HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZOCONGRESO MEXICANO DE ANESTESIOLOGA.CAN CUN Q.R.SEPTIEMBRE 2012Dra. Bernardette Casillas S.

OBJETIVOSDEFINICIN.EPIDEMIOLOGA.ETIOLOGA.CUADRO CLNICO.DIAGNSTICO.TRATAMIENTO.

Los babilonios y los chinos crean que el alma se asentaba en el hgado.

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA.Entre el 3 al 5% de las embarazadas sufren anomalas en las pruebas de funcin heptica, y el desenlace vara entre la curacin al 100% y la muerte.El HGAE es una complicacin rara: 1: 7-10,000 (100,000?) embarazos. Se asocia con infiltracin grasa microvesicular de los hepatocitos, insuficiencia heptica y encefalopata. MORTALIDAD DEL 10%Pan, C. Clin Liver Dis: 01-feb-2011; 15: (1): 199-208.

3EL HGAGEs ms frecuente en:PRIMIGESTAS.EMBARAZOS MLTIPLES.EMB. CON FETO VARN.La mitad de estas pacientes presentan preeclampsia.

Hay, JE. Liver disease in pregnancy. Hepatology 2008; 47: 1067-76. Knight M, et al. Gut 2008; 57: 951-6. Davidson KM, et al. Obstet Gynecol 1998; 91: 806-8.

ETIOLOGA Slo existen 4 causas de anormalidades en la funcin heptica durante la gestacin: Cambios fisiolgicos del embarazo. Enfermedad heptica pre-existente. Enf. heptica de reciente adquisicin, y Enf. heptica producida por el embarazo.

Pan, C. Clin Liver Dis: 01-feb-2011; 15: (1): 199-208.

5EN EL EMBARAZOAUMENTANDISMINUYENFosfatasa alcalina (de 2 a 4 veces), FibringenoFetoprotena Glbulos blancosCeruloplasminaColesterol (2 veces)Alfa y beta globulinas Triglicridos. Bilirrubinas (o no cambian) Gama globulinas Hemoglobina (por dilucin).OTRAS CAUSAS DE PFH ALTERADASENFERMEDADES PREEXISTENTES

HEPATOPATAS NUEVASColestasis crnica. Hepatitis autoinmune. Enfermedad de Wilson. Hepatitis viral crnica. Hepatitis por drogas.Hepatitis viral. Colelitiasis. Hepatitis por drogas. PATOLOGAPRESENTACINHIPEREMESIS GRAVDICA.1er trimestreCOLESTASIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO.2 trimestrePREECLAMPSIA.3er trimestreHELLP.3er trimestre

HGAE3er trimestre

ETIOLOGA Deficiencia fetal de las enzimas encargadas de la beta-oxidacin de los cidos grasos. Sobre todo de la enzima de cadena larga deshidrogenasa 2-hidroxiacil-coenzima A (LCHAD) El defecto se encuentra en la subunidad alfa de la protena mitocondrial, por mutaciones de G1528C E474Q. Yang Z, et al: Am J Obstet Gyne- col 2002;187:71520.

FISIOPATOLOGALa LCHAD funciona en la boxidacin de los ac. grasos, y su deficiencia permite la formacin de ac. grasos de cadena larga.En el hepatocito se transforman en triglicridos y forman depsitos microvesiculares.La funcin mitocondrial se deteriora, lo que causa falla heptica.

PERONo todos los casos de HGAE se relacionan con deficiencia del LCHAD. Otros defectos genticos?Deficiencia de LCHAD: defecto autosmico recesivo. La madre frecuentemente es heterocigota y un feto homocigoto causara la acumulacin de ac. Grasos de cadena larga.Se postula el papel importante de otro estresor, como la preeclampsia.PRESENTACIN CLNICAPrdromos por 1 2 semanas: molestias generalizadas, disconfort del cuadrante superior derecho del abdomen, dolor abdominal que se agrava, anorexia, nuseas, vmitos.En el 50% que presentan preeclampsia, la hipertensin y proteinuria son moderadas.PFH: transaminasa (3-10 veces) y de fosfatasa alcalina.Aparece ictericia, con o sin ascitis.Un sntoma muy comn de presentacin es la sed, y se conoce la asociacin del HGAE con la D. inspida.

TAMBIENHipoglicemia importante.Trastornos de la coagulacin--- CID.Aumento en niveles de amonio, lipasa y amilasa.

DIAGNSTICOCRITERIOS DE SWANSEA:SEIS O MS DE LOS DATOS SIGUIENTES:VmitosDolor abdominal Polidipsia/poliuria Encefalopata Hiperbilirrubinemia Hipoglicemia Hiperuricemia Leucocitosis

Ascitis o hgado brillante al ultrasonido. Transaminasas > 42 UI/l Amonio elevado. Creatinina elevada. TP y TPT elevadas. Esteatosis microvesicular en biopsia heptica.

Dx DIFERENCIALLa hipoglicemia no aparece en HELLP.Las transaminasas se elevan mucho ms en hepatitis viral.Historia cuidadosa para descartar drogas.Las bilirrubinas (sin hemlisis) se elevan ms que en HELLP.Standard de oro es la biopsia, pero

TRATAMIENTO Corregir trastornos de coagulacin (FVII a). Monitorear y corregir hipoglicemia. Balance cuidadoso de lquidos. Finalizar el embarazo.

En los casos ms severos se recomienda trasplante heptico.

.CASOS DE TRASPLANTE HEPTICO DURANTE EL EMBARAZO No.AutorRevistaE.G.DiagnsticoResultado1Laifer, et al. J. Mat.-Fet Med. 1997

23 sHepatitisObitofetal2Z. Jankovic, et al. Online 2007. marrese@med.puc.cl

15.5 sCirrosis biliar criptognica familiar.Ambos bien3Jarufe, et al.Liver Intnl. : 26; 2006.22 sInsuf. Heptica criptognica fulminante.Ambos bien.4Sequeira , et al.J Med Case Rep. 2011 Sep 19;5:461.17 sToxicidad severa por propiltiouraciloMadre bien, hijo con secue. neonatal5Remiszewski et al.Ann Transpl 2003 8 (3= 8-1133 sHgado graso agudo del emb.Obito fetal El mtodo de nacimiento puede ser parto o cesrea, dependiendo de la edad gestacional y si de se inici o no el trabajo de parto.

Monitorear cuidadosamente la glicemia, pruebas de coagulacin, recuento plaquetario, hemoglobina y estado mental, y corregir los defectos encontrados con los elementos adecuados (glucosa, sangre, plaquetas).

Si existe encefalopata heptica debe tratarse adecuadamente. Usualmente las pruebas funcionales hepticas de los hijos de estas mujeres son normales, pero pueden presentar hipoglicemia, que debe tratarse adecuadamente

TRATAMIENTO ANESTSICOEl aporte inadecuado de 02 al hgado es el factor dependiente del anestesilogo ms importante en causar o agravar el dao heptico.Los mecanismos de aporte inadecuado: hipoxia, hipovolemia, hipotensin.Otros factores: estrs anest-quirrgico, toxicidad medicamentosa, transfusiones e infeccin. Casillas B. Anestesia Obsttrica. Canto. 2001.

Por lo tanto debemos proporcionar suficiente 02 durante y despus del acto anestsico. No N20. Evitar hipotensin. En el embarazo existe una disminucin del % de perfusin del hgado.

MUCHAS GRACIAS

GRACIASGRACIAS