Hidrosefalus TBC

download Hidrosefalus TBC

of 19

Transcript of Hidrosefalus TBC

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    1/19

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Meningitis TBC merupakan masalah yang masih sering dijumpai pada anakanak di

    Negaranegara !erkem!ang" C#nt#hnya di India $alaupun telah didapatkan penurunan

    insidensi meningitis TBC% diperkirakan m#rtalitasnya adalah &%'(&))"))) pada p#pulasi"

    Hidr#se*alus adalah salah satu k#mplikasi yang terjadi pada meningitis TBC" +#mplikasi

    terse!ut hampir selalu mun,ul pada pasien yang menderita meningitis TBC yang le!ih dari -

    . minggu" +#mplikasi dirasakan le!ih parah pada anak dan !isa terjadi pada stadium a$al

    penyakit ini"

    Hidr#se*alus adalah k#mplikasi yang paling umum dari meningitis TBC dimana

    terjadi pada hampir /'0 dari anak yang mengidap penyakit terse!ut" Penyakit ini dilap#rkan

    menim!ulkan mani*estasi yang le!ih !erat pada anakanak di!andingkan #rang de$asa"

    Hidr#se*alus yang dapat ditim!ulkan !isa !erupa tipe k#munikan atau n#nk#munikans

    1#!strukti*2" 3istem grading atau klasi*ikasi yang !isa digunakan adalah sistem 4ell#re untuk

    klasi*ikasi klinis meningitis TB dimana pr#gn#sis ter!aik didapatkan pada grade I dan

    diagn#sis ter!uruk pada grade I4"

    Penatalaksanaan pada hidr#se*alus karena meningitis TB termasuk terapi medis!erupa agen dehidrasi dan penggunaan ster#id pada grade yang !aik dan hidr#se*alus

    k#munikans" Tetapi penatalaksanaan #perati* tetap di!utuhkan pada hidr#se*alus #!strukti*

    dan pada hidr#se*alus yang memiliki grade yang !uruk" Tindakan #perati* !isa !erupa

    ,entri5ul#perit#neal shunt 14P shunt2 atau end#sk#pi ,entrikul#st#mi ,entrikel III 1ET42"

    +#mplikasi dari pem!uatan shunt pada pasien dengan hidr#se*alus karena meningitis

    TB sering sekali tim!ul" +#mplikasi terse!ut adalah #!struksi dan in*eksi dari shunt yang

    sering memerlukan re,isi ulang dari shunt" ET4 mem!erikan tingkat ke!erhasilan yang le!ih

    tinggi pada pasienpasien ini% tetapi tidak !isa dilakukan pada pasien yang !erada di stadium

    akut" m#rtalitas dari pemantauan jangka panjang dilap#rkan !er,ariasi pada kisaran &)%'0

    '6%&0" Tindakan #perati* yang dilakukan pada pasien dengan grade 4ell#re I4 sering terkait

    dengan tingkat ke!erhasilan yang rendah dan m#rtalitas yang rendah% sehingga keuntungan

    dari tindakan #perati* pada pasienpasien terse!ut masih diperde!atkan"

    1

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    2/19

    BAB II

    TIN7AUAN PU3TA+A

    8"& Anat#mi dan 9isi#l#gi

    Meningen terdiri dari tiga lapis% yaitu :

    &" Pia mater merupakan selaput jaringan penyam!ung yang tipis yang menutupi

    permukaan #tak dan mem!entang ke dalam sulkus% *isura dan sekitar pem!uluh darah

    di seluruh #tak" Piamater juga mem!entang ke dalam *isura trans,ersalis di !a$ah

    5#rpus 5all#sum" Di tempat ini piamater mem!entuk tela 5h#r#idea dari ,entrikel

    tertius dan lateralis% dan !erga!ung dengan ependim dan pem!uluhpem!uluh darah

    5h#r#ideus untuk mem!entuk pleksus 5h#r#ideus dari ,entrikel,entrikel ini" Pia dan

    ependim !erjalan di atas atap dari ,entrikel keempat dan mem!entuk tela 5h#r#idea di

    tempat itu"

    8" Ara5hn#id merupakan selaput halus yang memisahkan pia mater dan durameter"

    ;" Dura mater merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras !erasal dari jaringan

    ikat yang te!al dan kuat" Dura kranialis atau pa5hymenin< adalah struktur *i!r#sa

    yang kuat dengan lapisan dalam 1meningen2 dan lapisan luar 1peri#steal2" Duramater

    lapisan luar melekat pada permukaan dalam 5ranium dan juga mem!entukperi#steum" Di antara kedua hemispher terdapat in,aginasi yang dise!ut *al< 5ere!ri

    yang melekat pada 5rista galli dan meluas ke 5rista *r#ntalis ke !elakang sampai ke

    pr#tu!erantia #55ipitalis interna% tempat dimana duramater !ersatu dengan tent#rium

    5ere!elli yang meluas ke kedua sisi"

    2

    3truktur Menin ens dari Luar

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    3/19

    8"8 Meningitis TBC

    8"8"& De*inisi

    Meningitis tu!erkul#sis adalah peradangan selaput #tak atau meningen yang

    dise!a!kan #leh !akteri Mycobacterium tuberculosis" Meningitis tu!erkul#sis merupakan

    hasil dari penye!aran hemat#gen dan lim*#gen !akteri Mycobacterium tuberculosis dari

    in*eksi primer pada paru"

    Meningitis sendiri di!agi menjadi dua menurut pemeriksaan Cerebrospinal Fluid

    1C392 atau dise!ut juga Liquor Cerebrospinalis 1LC32% yaitu: meningitis purulenta dengan

    penye!a! !akteri selain !akteri Mycobacterium tuberculosis% dan meningitis ser#sa dengan

    penye!a! !akteri tu!erkul#sis ataupun ,irus" Tanda dan gejala klinis meningitis hampir selalu

    sama pada setiap tipenya% sehingga diperlukan pengetahuan dan tindakan le!ih untuk

    menentukan tipe meningitis" Hal ini !erkaitan dengan penanganan selanjutnya yang

    disesuaikan dengan eti#l#ginya" Untuk meningitis tu!erkul#sis di!utuhkan terapi yang le!ih

    spesi*ik dikarenakan penye!a!nya !ukan !akteri yang !egitu saja dapat diatasi dengan

    anti!i#tik spektrum luas" World Health Organization 1=H>2 pada tahun 8))? menyatakan

    meningitis tu!erkul#sis terjadi pada ;%80 kasus k#mplikasi in*eksi primer tu!erkul#sis% /;0

    dise!a!kan #leh k#mplikasi in*eksi primer pada paru"

    8"8"8 Epidemi#l#gi

    Meningitis tu!er5ul#sis 1TB2 merupakan penyakit yang paling sering ditemukan di

    negara yang sedang !erkem!ang% salah satunya adalah Ind#nesia% dimana insidensi

    tu!erkul#sis le!ih tinggi terutama !agi >rang dengan HI4(AID3 1>DHA2 1&/%&?%8)2"

    Meningitis tu!er5ul#sis merupakan penyakit yang mengan5am ji$a dan memerlukan

    penanganan tepat karena m#rtalitas men5apai ;)0% sekitar ':&) dari pasien !e!as meningitis

    TB memiliki gangguan neur#l#gis $alaupun telah di !erikan anti!i#tik yang adekuat"

    Diagn#sis a$al dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan untuk mengurangi resik#gangguan neur#l#gis yang mungkin dapat !ertam!ah parah jika tidak ditangani"

    Meningitis TB merupakan salah satu k#mplikasi TB primer" M#r!iditas dan m#rtalitas

    penyakit ini tinggi dan pr#gn#sisnya !uruk" +#mplikasi meningitis TB terjadi setiap ;))

    kasus TB primer yang tidak di#!ati" Centers for Disease Control 1CDC2 melap#rkan pada

    tahun &??) m#r!iditas meningitis TB .%80 dari seluruh kasus TB ekstrapulm#nal" Insiden

    meningitis TB se!anding dengan TB primer% umumnya !ergantung pada status s#si#

    ek#n#mi% higiene masyarakat% umur% status gi@i dan *akt#r genetik yang menentukan resp#n

    imun sese#rang"

    3

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    4/19

    9akt#r predisp#sisi !erkem!angnya in*eksi TB adalah malnutrisi% penggunaan

    k#rtik#ster#id% keganasan% 5edera kepala% in*eksi HI4 dan dia!etes melitus" Penyakit ini dapat

    menyerang semua umur% anakanak le!ih sering di!anding dengan de$asa terutama pada '

    tahun pertama kehidupan" 7arang ditemukan pada usia di!a$ah . !ulan dan hampir tidak

    pernah ditemukan pada usia di!a$ah ; !ulan"

    Tu!erkul#sis yang menyerang 33P 13istem 3ara* Pusat2 ditemukan dalam tiga !entuk%

    yakni meningitis% tu!erkul#ma% dan arakn#iditis spinalis" +etiganya sering ditemukan di

    negara endemis TB% dengan kasus ter!anyak !erupa meningitis tu!erkul#sis" Di Amerika

    3erikat yang !ukan merupakan negara endemis tu!erkul#sis% meningitis tu!erkul#sis meliputi

    &:&)) dari semua kasus tu!erkul#sis" Di Ind#nesia% meningitis tu!erkul#sis masih !anyak

    ditemukan karena m#r!iditas tu!erkul#sis pada anak masih tinggi" Penyakit ini dapat

    menyerang semua usia% termasuk !ayi dan anak ke5il dengan keke!alan alamiah yang masih

    rendah" Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur . !ulan sampai dengan - atau .

    tahun% jarang ditemukan pada umur di!a$ah . !ulan% hampir tidak pernah ditemukan pada

    umur di!a$ah ; !ulan"

    Meningitis tu!erkul#sis menyerang )%;0 anak yang menderita tu!erkul#sis yang

    tidak di#!ati" Angka kematian pada meningitis tu!erkul#sis !erkisar antara &)8)0" 3e!agian

    !esar mem!erikan gejala sisa% hanya &/0 pasien yang akan kem!ali n#rmal se5ara

    neur#l#gis dan intelektual" Angka kejadian TB paru di Ind#nesia dilap#rkan terus meningkat

    setiap tahun dan sejauh ini menjadi negara dengan urutan ketiga dengan kasus TB paru

    ter!anyak% pada tahun 8))&% dilap#rkan peru!ahan dari tahun se!elumnya% penderita TB paru

    dari 8& #rang menjadi -; #reng per &))"))) penduduk% dan pasien BTA akti* didapatkan /;

    #rang per &))"))) penduduk"

    Di seluruh dunia% tu!erkul#sis merupakan penye!a! utama dari m#r!iditas dan

    kematian pada anak" Di Amerika 3erikat% insidens tu!erkul#sis kurang dari '0 dari seluruh

    kasus meningitis !akterial pada anak% namun penyakit ini mempunyai *rekuensi yang le!ih

    tinggi pada daerah dengan sanitasi yang !uruk% apa!ila meningitis tu!erkul#sis tidak di#!ati%

    tingkat m#rtalitas akan meningkat% !iasanya dalam kurun $aktu tiga sampai lima minggu"

    Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya jumlah pasien tu!erkul#sis de$asa"

    4

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    5/19

    8"8"; Mani*estasi +linis

    ejala tu!erkul#sis paru yang paling umum adalah !atuk pr#dukti* yang persisten%

    sering disertai gejala sistemik seperti demam% keringat malam% dan penurunan !erat !adan"

    ejala lain yang dapat ditemukan adalah !atuk darah% sesak napas% nyeri dada% malaise% serta

    an#reksia" Lim*aden#pati dengan TB paru juga dapat ditemukan% terutama pada pasien

    dengan in*eksiHuman Immunodeficiency irus 1HI42"

    =alaupun ke!anyakan pasien dengan TB paru memiliki gejala !atuk% gejala terse!ut

    tidak spesi*ik untuk tu!erkul#sis" Batuk dapat terjadi pada in*eksi saluran napas akut% asma%

    serta Penyakit Paru >!strukti* +r#nis 1PP>+2" =alaupun !egitu% !atuk selama 8; minggu

    merupakan kriteria suspek TB dan digunakan pada guideline nasi#nal dan internasi#nal%

    terutama pada daerah dengan pre,alensi TB yang sedang sampai tinggi" Pada negara dengan

    pre,alensi TB yang rendah% !atuk kr#nik le!ih mungkin dise!a!kan k#ndisi selain TB"

    Dengan mem*#kuskan terhadap de$asa dan anak dengan !atuk kr#nik% kesempatan

    mengidenti*ikasi pasien dengan TB paru dapat dimaksimalkan" 3elain gejala !atuk% pada

    pasien anak penting menge,aluasi !erat !adan yang sulit naik dalam kurun $aktu 8 !ulan

    terakhir atau gi@i !uruk" Be!erapa studi menunjukkan !ah$a tidak semua pasien dengan

    gejala respirat#ri menerima e,aluasi yang adekuat untuk TB" +egagalan ini terjadi karena

    kurangnya deteksi dini TB sehingga menye!a!kan meningkatnya keparahan penyakit padapasien dan meningkatnya kemungkinan transmisi Mycobacterium tuberculosis ke #rang

    #rang di sekitarnya"

    Pada pemeriksaan *isik pasien dengan TB paru% kelainan yang didapat tergantung luas

    kelainan" Pada a$al perkem!angan penyakit sulit ditemukan kelainan" Pada umumnya

    kelainan paru terletak di l#!us superi#r terutama apeks dan segmen p#steri#r% serta daerah

    apeks l#!us in*eri#r" Temuan yang !isa didapatkan antara lain suara napas !r#nkial% am*#rik%

    suara napas melemah% r#nki !asah% tandatanda penarikan paru% dia*ragma% dan mediastinum"

    Pada pleuritis TB% apa!ila 5airan di r#ngga pleura 5ukup !anyak% dapat ditemukan

    redup atau pekak pada perkusi" Pada auskultasi suara napas melemah sampai tidak terdengar

    pada sisi yang terdapat 5airan" Pada lim*adenitis TB terdapat pem!esaran kelenjar getah

    !ening% tersering di daerah leher"

    Dari urutan terjadinya% tu!erkul#sis ekstrapulm#ner paling !anyak terjadi di n#dus

    lim*a% pleura% sistem genit#urinaria% tulang dan sendi% meningen% perit#neum% dan

    perikardium" 3e5ara singkat tu!erkul#sis ekstrapulm#ner diterangkan se!agai !erikut:

    5

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    6/19

    Lim*adenitis tu!erkul#sis di5irikan dengan pem!esaran kelenjar getah !ening yang

    tidak nyeri 1pada umumnya ser,ikalis p#steri#r dan suprakla,ikular2"

    Tu!erkul#sis pleura dapat !ermani*estasi mulai dari e*usi yang ke5il% hingga e*usi

    !esar sehingga menim!ulkan nyeri pleura dan dispnu" Pemeriksaan *isikmenunjukkan e*usi pleura 1redup pada perkusi% suara napas menghilang2" 7enis e*usi

    perlu ditentukan dengan melakukan pungsi pleura" Dapat pula terjadi empiema

    tu!erkul#sis yang le!ih jarang% pada umumnya dise!a!kan #leh ruptur ka,itas"

    Tu!erkul#sis saluran napas atas merupakan k#mplikasi dari tu!erkul#sis paru dengan

    ka,itasi" Tu!erkul#sis jenis ini meli!atkan laring% *aring% dan(atau epigl#tis sehingga

    memun5ulkan gejala serak% dis*#nia% dan dis*agia disertai dengan !atuk pr#dukti*"

    Tu!erkul#sis genit#urinaria dapat menim!ulkan gejala *rekuensi% disuria% n#kturia%

    hematuria% serta nyeri a!d#men"

    Tu!erkul#sis sistem muskul#skeletal mengenai tulang dan sendi% dan pat#genesisnya

    terkait dengan reakti,asi dari *#kus hemat#gen dan penye!aran melalui n#dus lim*a

    para,erte!ra" Dapat pula mengenai ,erte!ra sehingga terkena tu!erkul#sis spinal

    1P#tts disease atau sp#ndilitis tu!erkul#sis2"

    Tu!erkul#sis meningitis dan tu!erkul#ma

    Tu!erkul#sis perikardial aki!at ekstensi langsung n#dus lim*a mediastinal atau hilus"

    +ejadian tu!erkul#sis ekstrapulm#ner dapat terjadi sekitar &'8)0 pada p#pulasi yang

    pre,alensi HI4nya rendah" +ejadian ini akan semakin meningkat dengan tingginya

    pre,alensi in*eksi HI4" 3e!agaimana yang diketahui !ah$a tu!erkul#sis merupakan in*eksi

    p#p#rtunistik tersering pada >DHA di Ind#nesia" Tu!erkul#sis paru adalah jenis tu!erkul#sis

    yang paling !anyak ditemukan pada >DHA% sedangkan tu!erkul#sis ekstrapulm#ner sering

    ditemukan pada >DHA dengan hitung CD- yang le!ih rendah"

    Untuk mendiagn#sis tu!erkul#sis ekstrapulm#ner% sampel perlu didapakan dari tempat

    tempat yang 5enderung sulit% sehingga k#n*irmasi !akteri#l#gis tu!erkul#sis ektrapulm#ner

    menjadi le!ih sulit di!andingkan tu!erkul#sis paru" 3elain itu terdapat ke5enderungan jumlah

    mikr##rganisme M! tuberculosis pada situs ekstrapulm#ner le!ih sedikit sehingga

    pemeriksaan mikr#sk#pis !asil tahan asam 1BTA2 menjadi le!ih sulit" 3e!agai 5#nt#h%

    pemeriksaan 5airan pleura pada pleuritis tu!erkul#sis hanya !erhasil menemukan BTA pada

    sekitar '&)0 kasus% dan temuan sama rendahnya pada meningitis tu!erkul#sis" Mengingat

    *akta ini% kultur dan pemeriksaan hist#pat#l#gi terhadap jaringan 1misal: !i#psi jarum halus

    n#dus lim*a2 menjadi penting se!agai alat diagn#stik" Pemeriksaan *#t# t#raks juga se!aiknya

    6

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    7/19

    silakukan untuk mengetahui adanya TB paru atau TB milier !ersamaan dengan TB

    ekstraparu" Pada pasien anak% !ila memungkinkan dilakukan pemeriksaan dahak"

    8"8"- Diagn#sis dan 3uspek Meningitis Tu!erkul#sa

    Diagn#sis ataupun suspek meningitis TB memerlukan gejala dan tanda meningitis

    yang disertai klinis yang mengarahkan ke in*eksi tu!erkul#sa dan pada hasil *#t# r#ntgen

    t#raks serta 5airan sere!r#spinalis menunjukkan in*eksi #leh Mycobacterium tuberculosis"

    Meningitis tu!erkul#sa dapat terjadi melalui 8 tahapan" Tahap pertama adalah ketika !asil

    My5#!a5terium tu!er5ul#sis masuk melalui inhalasi dr#plet menye!a!kan in*eksi

    terl#kalisasi di paru dengan penye!aran ke lim*#n#di regi#nal" Basil terse!ut dapat masuk ke

    jaringan meningen atau parenkim #tak mem!entuk lesi metastatik kase#sa *#5isu!ependimal

    yang dise!ut rich foci" Tahap kedua adalah !ertam!ahnya ukuran ri5h *#5i sampai kemudian

    ruptur ke dalam ruang su!ara5hn#id dan mengaki!atkan meningitis"

    Meningitis tu!erkul#sa merupakan !entuk tu!erkul#sis paling *atal dan menim!ulkan

    gejala sisa yang permanen% #leh karena itu% di!utuhkan diagn#sis dan terapi yang segera"

    Penyakit ini merupakan tu!erkul#sis ekstrapulm#ner kelima yang sering dijumpai dan

    diperkirakan sekitar '%80 dari semua kasus tu!erkul#sis ekstrapulm#ner serta )%60 dari

    semua kasus tu!erkul#sis" ejala klinis saat akut adalah de*isit sara* kranial% nyeri kepala%

    meningismus% dan peru!ahan status mental" ejala pr#dr#mal yang dapat dijumpai adalah

    nyeri kepala% muntah% *#t#*#!ia% dan demam"

    7

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    8/19

    Berdasarkan ta!el di atas% diagn#sis kemungkinan meningitis TB 1probable2 adalah

    apa!ila didapatkan sk#r antara &) sampai &8" Diagn#sis mungkin !isa meningitis TB

    1possible2 jika sk#r di atas . di !a$ah &)" Penilaian 5airan sere!r#spinalis pada pasien

    dengan meningitis TB dapat menunjukkan $arna yang jernih% pleocytosis sedang dengan

    peningkatan pada lim*#sit% peningkatan kandungan pr#tein dan k#nsentrasi gluk#sa yang

    sangat rendah" Penemuan ini sangat !er!eda jika di!andingkan dengan penemuan meningitis

    !akterial lain% yaitu pada meningitis !akterial tipikal penemuan pada 5airan sere!r#spinalis

    8

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    9/19

    adalah !er$arna keruh putih% pleocytosis yang sangat tinggi dan dengan peningkatan pada

    neutr#*il"

    Pada meningitis TB% sering ditemukan gluk#sa pada 5airan sere!r#spinalis di !a$ah '

    mg(dl dengan $arna yang jernih% hitung jenis sel darah putih menunjukkan peningkatan

    lim*#sit se!esar ')0 atau le!ih pada ') sampai ')) per L sel darah putih di dalam 5airan

    sere!r#spinalis" +andungan pr#tein di atas & g(L dan gluk#sa kurang dari 8"8 mm#l(L"

    Namun pada !e!erapa kasus !isa ditemukan hasil penemuan la!#rat#rium yang !er!eda"

    Untuk meyakinkan diagn#sis meningitis TB% tes 5airan sere!r#spinalis lain !aru!aru ini telah

    dikem!angkan" 3alah satunya adalah e,aluasi adenosine deaminase acti"ity 1ADA2%

    pengukuran interferongamma 1I9N 2 yang dikeluarkan #leh lim*#sit% deteksi antigen dan

    anti!#di !akteriM!tuberculosis dan immunocytochemical staining of mycobacterial antigens

    1I3MA2 pada sit#plasma makr#*ag C39"

    Tes akti,itas ADA merupakan rapid test yang menampilkan pr#li*erasi dan

    di*erensiasi lim*#sit se!agai hasil dari akti,asi imunitas yang diperantarai sel 1cell#mediated

    immunity2 terhadap in*eksi !akteri M"tuberculosis 18;%8-2" Akti,itas ADA tidak dapat

    mem!edakan meningitis TB dengan meningitis !akterial lainnya% tapi akti,itas dari ADA

    dapat menjadi in*#rmasi tam!ahan yang !erguna untuk menyingkirkan diagn#sis meningitis

    yang diaki!atkan selain !akteri" Nilai ADA dari & sampai - U(L 1sensiti,itas ?;0 dan

    spesi*itas /)02 dapat mem!antu eksklusi diagn#sis meningitis TB" Nilai / U(L

    1sensiti,itas '?0 dan spesi*itas ?.02 dapat mem!antu menegakkan diagn#sis meningitis

    TB 1p)"))&2" Namun% nilai diantara - dan / U(L insu*isien untuk meng#n*irmasi atau

    mengeksklusi diagn#sis meningitis TB 1pF)")62 18;2" Hasil p#siti* palsu juga !isa ditemukan

    pada pasien dengan in*eksi HI4"

    Pengukuran I9N yang dikeluarkan #leh lim*#sit yang terstimulasi #leh antigen

    !akteri M"tuberculosis telah diakui le!ih akurat di!andingkan dengan s$in#testing untuk

    mendiagn#sis in*eksi TB laten dan sangat !erguna untuk mendiagn#sis TB ekstrapulm#ner"

    Namun% sensiti,itas dan spesi*itas tes !er,ariasi menurut asal atau sum!er in*eksi primernya

    18'2" Telah dilap#rkan kegagalan tes pengukuran I9N ini diaki!atkan #leh kematian

    lim*#sit yang 5epat ketika distimulasi dengan antigen M"tuberculosis e< ,i,# sehingga hasil

    tes dapat ditemukan negati* meskipun sesungguhnya telah terdapat in*eksi TB"

    Penggunaan tes I3MA pada sit#plasma makr#*ag C39 !erdasarkan asumsi !ah$a

    pada stase inisial in*eksi terjadi *ag#sit#sis !asil TB #leh makr#*ag dan pada stase selanjutnya

    !asil TB terse!ut !erkem!ang dan !ertam!ah di dalam makr#*ag 1862" Hasil tes yang p#siti*

    mengindikasikan !ah$a terdapat is#lat !akteri TB di dalam C39" Pada studi ter!aru di

    9

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    10/19

    dapatkan sensiti,itas 6;"'0 dan spesi*itas ?)"60 dengan nilai prediksi p#siti* dan negati*

    se!esar '8"?0 dan ?.0 !erturutturut"

    Diagn#sis pasti meningitis TB dapat di!uat hanya setelah dilakukan pungsi lum!al

    pada pasien dengan gejala dan tanda penyakit di sistem sara* pusat 1de*isit neur#l#gis2% !asil

    tahan asam p#siti* dan atau atauM"tuberculosis terdeteksi menggunakan met#de m#lekular

    dan atau atau setelah dilakukan kultur 5airan sere!r#spinal 1C392 18)2" Namun segala met#de

    untuk memastikan se!uah diagn#sis meningitis TB ini memiliki resik# memperlam!at terapi

    inisiasi" +ultur memerlukan 8 sampai ; minggu untuk mendapatkan hasil" Deteksi

    mikr#sk#pik untuk !asil tahan asam dan is#lasi kultur memiliki sensiti,itas rendah" Met#de

    m#lekular yang paling !aru juga memiliki sensiti,itas dan spesi*itas yang rendah namun

    dapat digunakan untuk mengetahui k#nsentrasi !akteri yang !erada di C39 sehingga dapat

    menjadi pertim!angan untuk menge,aluasi resp#n terapi"

    8"8"' Penatalaksanaan Meningitis TB

    Penatalaksanaan meningitis TB !erdasarkan tiga k#mp#nen !er!eda: administrasi

    #!at anti TB% m#dulasi resp#n imun dan manajemen atau penatalaksanaan tekanan

    intrakranial yang meningkat" Berikut adalah guideline dan d#sis pem!erian #!at anti TB

    untuk infant dan anakanak !aik lini pertama dan lini kedua:

    10

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    11/19

    %uidelinepem!erian #!at anti TB untuk infant dan anakanak

    %uidelinepem!erian #!at anti TB untuk infant dan anakanak lini kedua

    11

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    12/19

    9lu#r#Guin#l#ne menam!ah akti,itas antitu!erkul#sis pada terapi standar% tetapi harus

    dimulai sesegera mungkin se!elum terjadi k#ma untuk mendapatkan outcome le!ih !aik"

    Meningitis tu!erkul#sa merupakan penyakit tu!erkul#sis ekstrapulm#ner yang si*atnya *atal

    dan harus segera didiagn#sis dan diterapi" +emungkinan !esar pasien meningitis tu!erkul#sa

    mendapatkan man*aat dari terapi *lu#r#Guin#l#ne"

    3edangkan rek#mendasi =#rld Health >rgani@ati#n 1=H>2 untuk lini pertama #!at TB

    adalah se!agai !erikut:

    Ta!el ek#mendasi d#sis #!at TB lini pertama dari =H>

    Fi&ed#dose drug combination 19DC2 adalah #!at yang mengandung dua atau le!ih

    jenis #!at di dalam satu ta!let atau kapsul" +euntungan dari penggunaan 9DC adalah

    menurunkan resik# pem!entukan resistensi terhadap #!at dan medication errors yang le!ih

    sedikit se!a! hanya sedikit #!at yang perlu diresepkan 1;&2" Anakanak di atas usia / tahun

    dengan !erat !adan le!ih dari ;) kg dapat di!erikan standard four#drug FDC atau 9DC yang

    memiliki kandungan - jenis #!at TB standar yang digunakan pada pasien de$asa selama *ase

    intensi* 1dua !ulan2 terapi"

    8"8". +#mplikasi Meningitis TBC

    Pada suatu penelitian yang dilakukan Anders#n et al didapatkan !e!erapa k#mplikasi

    yang sering didapatkan pada meningitis TBC% yaitu:

    &" Hidr#se*alus 1-802

    8" 3tr#ke 1;;02

    ;" Epilepsy 18/02

    -" Tu!erkul#ma

    '" +#mpikasi medulla spinalis

    ." Hip#natremi6" Dis*ungsi hip#talamus

    12

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    13/19

    8"8"6 Aspek Bedah 3ara*

    3elain dari sisi penegakan diagn#stik% dalam kasus ini disiplin ilmu !edah sara* juga

    memainkan peran dalam penatalaksanaan k#mplikasi jangka panjang dari meningitis TBC"

    Hidr#se*alus% a!ses tu!erkul#sus #tak 1TBA2% dan sp#ndylitis TBC dengan k#mpresi pada

    sara* spinal menjadi indikasi dari inter,ensi !edah sara*% $alaupun hidr#se*alus dan a!ses

    #tak dapat hanya ditangani dengan terapi medika ment#sa" Dengan demikian pengenalan

    a$al dari k#mplikasi dapat dilakukan untuk menghindari inter,ensi !edah" Tujuan dari

    tindakan #perati* adalah menurunkan ukuran dari lesi yang akan menempati ruangan

    intra5ranial dan meningkatkan TI+" Pem!erian >AT se!elum tindakan #perati* dapat

    menurunkan resik# meningitis p#st #perati*" Inter,ensi #perati* segera perlu dilakukan untuk

    kasuskasus lesi ekstradural yang menye!a!kan paraparesis"

    8"; Hidr#se*alus Meningitis TBC

    8";"& Pat#*isi#l#gi Hidr#se*alus pada Meningitis TBC

    Hidr#se*alus pada pasien dengan meningitis TBC !isa !erupa tipe k#munikan atau

    n#nk#munikans 1#!strukti*2" Pada kedua tipe terse!ut penye!a! utamanya adalah eksudat

    yang menempati ruang su!ara5hn#id atau aliran pada ,entrikel" Pada stadium a$al penyakit

    ini eksudat mirip gelatin yang te!al mem!l#kade ruang su!ara5hn#id pada !asal #tak1terutama pada interpendikular dan sisterna2 yang menye!a!lan hidr#se*alus k#munikans"

    Ekseudat menye!a!kan adanya pem!entukan skar yang te!al pada ruang su!ara5hn#id yang

    lagilagi !erujung pada hidr#se*alus k#munikans" Hidr#se*alus k#munikans yang terjadi !isa

    merupakan e*ek dari !l#5kade granular arakhn#id yang menghalangi a!s#rpsi dari liku#r

    sere!ri"

    In*lamasi dari pleksus kh#ridalis dan ependima juga menye!a!kan adanya pr#duksi

    yang !erle!ihan dari liku#r sere!ri pada stadium akut penyakit ini" Hal terse!ut juga terli!at

    dalam terjadinya hidr#se*alus dan peningkatan tekanan intra5ranial 1TI+2" Tipe #!strukti*

    atau n#nk#munikans terjadi saat aliran keluar ,entrikel I4 tersum!at #leh eksudat atau

    jaringat parut lept#meningeal atau adanya #!struksi pada akuaduktus atau adanya

    tu!erkul#ma su!ependimal" Tipe k#munikans le!ih sering ditemukan di!andingkan tipe

    #!strukti*" Dimana ditemukan /80 pada pasien meningitis TBC"

    8";"8 Insiden Hidr#se*alus

    13

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    14/19

    Penelitian yang dilakukan dengan m#dalitas ense*al#gra*i pada pasien meningitis

    TBC melap#rkan adanya hidr#se*alus pada .80 pasien" Pada pemeriksaan CT s5an

    dilap#rkan angka kejadian se!esar /;0 dari &?; anak dengan meningitis TBC" Pada suatu

    penelitian dengan m#dalitas CT s5an didapatkan hanya ; #rang anak dan #rang de$asa dari

    .) pasien dengan meningitis TBC yang memiliki ,entrikel #tak yang n#rmal dan

    mem!erikan angka insidensi se!esar ?'0" 3e5ara signi*ikan melap#rkan adanya /60 pasien

    anak pada penelitian terse!ut memiliki hidr#se*alus yang parah" Di!andingkan dengan

    insidensinya pada anak hanya &80 pasien de$asa yang mendapatkan k#mplikasi

    hidr#se*alus" Penelitian terse!ut menguatkan !ukti !ah$a k#mplikasi hidr#se*alus pada

    meningitis TBC le!ih !anyak terjadi pada anakanak" dan hidr#se*alus le!ih !anyak terjadi

    pada stadium atau *ase ahir penyakit terse!ut"

    8";"; Mani*estasi +linis

    ejala klinis yang menunjukan adanya hidr#se*alus !ersi*at n#nspesi*ik" Pada

    !e!erapa pasien meningitis TBC dengan gangguan sens#ris% ke!eradaan hidr#se*alus perlu

    di5urigai dengan adanya papilledema" Hidr#se*alus juga perlu di5urigai ada pada pasien yang

    gelisah dan mengeluhkan adanya nyeri kepala yang !ertam!ah parah dengan atau tanpa

    adanya mual dan muntah serta penurunan ,isus"

    8";"- rading pada Pasien

    Penentuan grading pada pasien sangatlah penting untuk memperikirakan pr#gn#sis

    pasien" =alaupun sidah ada grading untuk meningitis TBC yang se5ara luas digunakan

    seperti grading MC% !elum ada grading untuk pasien meningitis TBC dengan hidr#se*alus"

    rading 4ell#re digunakan !erdasarkan ada atau tidaknya de*i5it neur#l#gisdan le,el dari

    *ungsi sens#ris" 3istem grading ini !erguna pada penelitian retr#spekti* tetapi tetap memiliki

    sisi su!jeti* dalam penilaian *ungsi sens#ris" >leh karena itu sistem grading terse!ut

    dim#di*ikasi dengan meli!atkan tingkat lasg#$ C#ma 35ale 1C32" 3istem grading yang

    !aru di!uat dengan meli!atkan ekspertise dari !e!erapa disiplin ilmu ked#kteran sehingga

    dirasakan le!ih dapat diper5aya"

    14

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    15/19

    8";"' Pen5itraan

    +#ntras pada CT s5an adalah pilihan pen5itraan pada pasien yang sakit% terutama

    pada pasien anak karena dapat dilakukan tanpa anesthesia atau sedasi dan dapat dikerjakan

    dalam $aktu yang singkat di!andingkan dengan MI" Dimana MI !isa mem!utuhkan

    $aktu yang relati,e le!ih lama" In*#rmasi mengenai ukuran ,entrikel% keadaan su!ependima%

    ada tidaknya in*ark atau tu!erkul#ma% dan ke!eradaan eksudat pada daerah !asal dapat

    didapatkan dengan CT s5an k#ntras" =alaupun CT s5an dapat mem!edakan antara

    hidr#se*alus k#munikans dan n#nk#munikan in*#rmasi ini tidak selalu dapat didapatkan" CT

    sa5an juga tidak terlalu !erarti dalam menilai tingkat keparahan !l#5kade aliran liku#r pada

    meningitis TBC"

    Ense*al#gra*i adalah pemeriksaan ter!aik untuk menilai tingkat #!struksi aliran

    liku#r" 3e!agai 5#nt#h saat CT s5an menemukan adanya dilatasi ,entrikel lateran dan III

    tanpa adanya pele!aran ,entrikel I4 !isa mengindikasi adanya #!struksi pada akaduktus"

    Tapi saat ,entrikel !erdilatasi sulit ditentukan apakah #!struksi terjadi pada ,entrikel I4 atau

    pada ruang su!ara5hn#id% ke5uali terlihat adanya hu!ungan antara ,entrikel I4 dengan

    sisterna magna" Untuk menentukan per!edaan dari tipe hidr#se*alus di!utukan pemeriksaan

    dinamis seperti pneum#ense*al#gram dan ,entrikul#gram" Tetapi pemeriksaan ini merupakan

    tindakan yang in,asi,e untuk pasien"

    8";". Penatalaksanaan

    15

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    16/19

    Tatalaksana medikament#sa

    Penatalaksanaan medikament#sa adalah penatalaksanaan a$al yang di!erikan pada

    pasien hidr#se*alus k#munikans" Pem!erian ster#id dan diuretik seperti Manit#l ataupun

    9ur#semid dan A5eta@#lamid menurunkan pr#duksi dari liGu#r 5ere!ri" D#sis DeAT untuk

    menurunkan resp#n in*lamasi dari jalur liGu#r 5ere!ri" Pada penelitian% dilap#rkan

    A5eta@#lamid dan 9ur#semid le!ih e*ekti* untuk men5apai TI+ yang n#rmal% di!andingkan

    pem!erian >AT saja" 3e!uah penelitian melap#rkan% hidr#se*alus k#munikans di!erikan

    tatalaksana medikament#sa terle!ih dahulu untuk menghindari pem!uatan shunt" =alaupun

    pasien tetap harus dia$asi se5ara !aik !ila didapatkan penurunan *ungsi sens#ris ataupun

    tidak adanya per!aikan pada terapi medikament#sa" 7ika hal ini terjadi% pem!uatan shun harus

    segera dilakukan" Penggunaan Hyalur#nidase intratekal pernah di5#!a disamping

    pemasangan shunt dan mem!erikan !e!erapa keuntungan pada peningkatan *ungsi sens#ris"

    Tetapi tidak menunjukkan adanya kele!ihan di!andingkan insersi shunt% sehingga terapi ini

    sudah tidak dilakukan lagi"

    Tatalaksana #perati*

    Tatalaksana #perati* a$al yang dilakukan dengan pasien hidr#se*alus karena

    meningitis TBC adalah inter,ensi pada ,entrikel dengan penge!#ran% dek#mpresisu!#55ipital% #pen ,entri5ul#st#my lateral dan III serta 4P 3hunt"

    Indikasi tindakan #perati*

    Pasien dengan grade ,ell#re I dan II harus mendapatkan tindakan #perati* segera%

    karena mem!erikan pr#gn#sis yang le!ih !aik" Pada suatu penelitian di A*rika 3elatan%

    dimana dilakukan pem!erian terapi medikament#sa pada hidr#se*alus #!strukti* yang !iasa

    digunakan pada hid#se*alus k#munikans mem!erikan hasil yang kurang !aik jika

    16

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    17/19

    pemasangan(insersi shunt ditunda" Pem!erian terapi medikamen#sa saja juga meningkatkan

    peri#de pera$atan di rumah sakit dan tidak e*isien se5ara *inansial"

    Tidak semua pasien yang menjalani pemasangan(insersi shunt pada pasien

    hidr#se*alus karena meningitis TBC menunjukkan per!aikan klinis" Ense*alitis yang

    dise!a!kan #leh adanya pr#ses in*lamasi pada hemis*er #tak% iskemia yang dise!a!kan #leh

    arteritis terutama pada arteri ke5il di !asal #tak yang menunjukkan ketidak!erhasilan dari

    pe!aikan klinis pasien" Pasien yang memiliki grade yang le!ih rendah menunjukkan

    k#mplikasi !erupa in*ark pada ganglia !asalis% thalamus% dan !atang #tak"

    Pemasangan 3hunt

    4entrikul#Arterial 3hunt adalah pilihan a$al dari pr#sedur pemilihan shunt"

    +etakutan akan menye!arnya !akteri TBC melalui shunt dilap#rkan #leh Bhag$ati et al"

    yang juga melap#rkan ke!ehasilan 4A 3hunt pada pasien% $alaupun peneliti lain melap#rkan

    adanya penye!arluasan kuman melalui shunt" Pada tahun &?/)an% 4P 3hunt merupakan

    pilihan utama pada pasien hidr#se*alus karena meningitis TBC" =alaupun tetap ada risik#

    se5ara te#ritis akan adanya perit#nitis TBC" Teknik pemasangan shuntnya tidak !er!eda

    pada pemasangan shunt pada hidr#se*alus karena se!a! yang lain"

    End#s5#py 4entri5ul#st#my III 1ET42

    +arena kep#puleran ET4 pada tahun &??)% ada ke5enderungan menghindari

    pemasangan shunt dengan harapan meminimalisir insersi !enda asing pada tu!uh%

    menurunkan k#mplikasi dari pemasangan shunt 1in*eksi% !l#kade% pseud#kista a!d#minal%dan er#si kulit pada k#mp#nen shunt2" 3ingh et al" melap#rkan kesuksesan ET4 pada 660

    dari ;' pasien dengan hidr#se*alus karena meningitis TBC" +esuksesannya tidak

    !erhu!ungan dengan tipe hidr#se*alus% tetapi !erhu!ungan dengan adanya dasar dari

    ,entrikel III yang tipis dan transparan" +arena pada pasien dengan meningitis TBC% dasar dari

    ,entrikel III !iasanya te!al dan ruang ara5hn#id !iasanya tertutupi #leh eksudat yang

    menye!a!kan kesulitan dalam pengenalan struktur anat#minya" Hal terse!ut menye!a!kan

    kemungkinan adanya kesalahn pr#sedur yang menye!a!kan kerusakan pada arteri Basilar dan

    5a!ang5a!angnya" 3elain itu% ke!eradaan tu!erkel yang te!al pada dasar ,entrikel dan

    17

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    18/19

    jaringan granulasi yang mudah !erdarah menye!a!kan tindakan ini dihindari" Hal terse!ut

    dapat diatasi dengan pem!erian >AT dalam !e!erapa minggu 1- minggu2 se!elum dilakukan

    ET4"

    8";"6 +#mplikasi dari tindakan #perati*

    Pemasangan shunt

    Dilap#rkan k#mplikasi dari pemasangan shunt le!ih !anyak ditemukan pada pasien

    dengan meningitis TB di!anding dengan k#ndisi yang lain" Alasannya adalah !uruknya

    keadaan umum pasien dan peningkatan sel dan pr#tein pada liGu#r 5ere!ri yang

    menye!a!kan #!struksi pada shunt" +#mplikasi yang paling sering terjadi adalah in*eksi dan

    er#si kulit di atas pemasangan shunt"

    End#s5#pi5 Third 4entri5ul#st#my 1ET42

    +egagalan ET4 dengan !#5#rnya liGu#r 5ere!ri dan perdarahan selama #perasi

    adalah k#mplikasi yang paling sering terjadi" Husain et al" melap#rkan ; dari 8/ pasien yang

    mendapatkan tindakan ET4 pada hidr#se*alus karena meningitis TBC !erakhir dengan

    k#mplikasi" Pada penelitian !erikutnya% dilap#rkan 6 k#mplikasi dari 8. pasien" Tetapi tidak

    dilap#rkan adanya k#mplikasi lain pada pasienpasien terse!ut" isik# trauma pada atreriBasiler dan 5a!angnya se5ara te#ritis le!ih tinggi didapatkan pada pasien dengan meningitis

    TBC karena pene!alan dan #pasitas dari dasar ,entrikel III"

    18

  • 7/24/2019 Hidrosefalus TBC

    19/19

    DA9TA PU3TA+A

    &" Anders#n NE% 3#marante 7% Mas#n D9% H#lland D% Th#mas M" Neur#l#gi5al and

    systemi5 5#mpli5ati#ns #* tu!er5ul#us meningitis and its treatment at Au5kland City

    H#spital% Ne$ ealand" 7#urnal #* Clini5al Neur#s5ien5e &6 18)&)2 &&&-J&&&/"8" Chan +H% Cheung T9% 9#ng CK% Tsang +L% Mak =% H# 3L" Clini5al rele,an5e #*

    hydr#5ephalus as a presenting *eature #* tu!er5ul#us meningitis" 7 Med 8));

    ?.:.-;J.-/"

    ;" Ni5#la Prin5ipi% 3usanna Esp#sit#" Diagn#sis and therapy #* tu!er5ul#us meningitis in

    5hildren" Department #* Maternal and Pediatri5 35ien5es% Uni,ersit degli 3tudi di

    Milan#% 9#nda@i#ne ICC3 Ca randa >spedale Maggi#re P#li5lini5#" 4ia

    C#mmenda ?% 8)&88 Milan% Italy" Tu!er5ul#sis 8)&8: ?8 ;66;/;

    -" 3ait#h A% P#ng A% =ae5ker 7r N7% Leake 7A% Nespe5a MP% Bradley 73" Predi5ti#n #*neur#l#gi5 seGuelae in 5hildh##d tu!er5ul#us meningitis: a re,ie$ #* 8) 5ases and

    pr#p#sal #* a n#,el s5#ring system"Pediatr In*e5t Dis 78))'8-:8)6e&8"

    '" Tu!er5ul#sis C#aliti#n *#r Te5hni5al Assistan5e" Internati#nal 3tandards *#r

    Tu!er5ul#sis Care 1I3TC2" 8nd ed" The Hague: Tu!er5ul#sis C#aliti#n *#r Te5hni5al

    Assistan5e% 8))?"

    ." 9arinha N7% a@ali +A% H#l@el H% M#rgan % N#,elli 4M" Tu!er5ul#sis #* the 5entral

    ner,#us system in 5hildren: a 8)year sur,ey"7 In*e5t 8)))-&:.&e/

    19