HidratacinSi se infunde en los vasos sanguneos una solucin cristaloide (agua y iones) con osmolaridad similar a la del plasma, sta solamente se repartir en el espacio extracelular, en proporcin de 75% intersticial y 25% intravascular. En contraste, si lo infundido es una solucin de agua con solutos de alto peso molecular (coloides, por ejemplo), este compuesto permanecer preferencialmente en el espacio vascular y no ocupar ni siquiera el espacio intersticial. DE ACUERDO CON SU COMPOSICIN y propiedades fsicas, las soluciones para administracin endovenosa se pueden clasificar en cristaloides y coloides: un cristaloide es una solucin de apariencia homognea formada por un solvente y un soluto, que tienela caracterstica de atravesar libremente una membrana dada. Un coloide tiene tambin una apariencia homognea, pero su soluto no puede atravesar dicha membrana. La barrera de referencia en el ser humano es la membrana vascular, que es poco o nada permeable a los solutos que componen las soluciones coloidales, los cuales son generalmente protenas, azcares u otros productos sintticos de altopeso molecular y que superan el tamao de las porosidades que se encuentran en esta barrera anatmica. Bsicamente las de mayor utilidad en el paciente quirrgico son de tres tipos diferentes a saber: la dextrosa en agua destilada a diferentes concentraciones, la solucin salina y la solucin de lactato de Ringer o solucin de Hartman. A su vez los cristaloides se pueden subdividir en soluciones isosmolares, hiposmolares e hiperosmolares cuando se comparan con el plasma y dependen bsicamente de su composicin. Las soluciones de dextrosa en agua destilada se componen nicamente de agua y azcar en diferentes concentraciones y de acuerdo con esto tienen una osmolaridad similar o superior a la del plasma, pero una vez aplicadas en el organismo el rpido metabolismo y utilizacin de la dextrosa las convierte bsicamente en agua, haciendo que su distribucin abarque todos los compartimentos corporales como si se tratara de agua destilada. En general, estas soluciones pueden utilizarse para reponer estados de dficit celular de agua como, por ejemplo, en las deshidrataciones crnicas o para reemplazar prdidas de agua solamente, como en el caso de los lquidos de sostenimiento o cuando se requiera mejorar el soporte energtico como en pacientes con hipoglicemia. La solucin salina al 0.9% tiene osmolaridad similar a la del plasma, por lo cual una vez aplicada al espacio vascular se distribuir en un 75% en el intersticio y un 25% en el torrente sanguneo, lo cual ocurre aproximadamente entre 20 y 30 minutos; por eso es muy til en el reemplazo del sangrado y de otras prdidas de lquidos en ciruga y otros estados patolgicos. La solucin salina est compuesta nicamente de agua y cloruro de sodio. La solucin de lactato de Ringer o Hartman tiene una osmolaridad levemente inferior a la del plasma; sin embargo, su comportamiento y distribucin son similares a los del suero salino al 0.9%; por lo tanto, tiene igual utilidad en casos de reanimacin y reposicin de lquidos. El Hartman se compone de

agua, cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro de calcio y lactato de sodio. Las soluciones salinas hipertnicas o hiperosmolares estn compuestas por agua y cloruro de sodio en concentraciones que oscilan entre 3% y 7.5%, con osmolaridades hasta cinco veces mayores que la del plasma. Una vez en el torrente sanguneo estas soluciones tienen la propiedad de atraer agua del espacio intersticial, mejorando el volumen plasmtico y recuperando transitoriamente la hemodinamia del paciente hipovolmico. Adems tienen una propiedad vasodilatadora coronaria, renal y esplcnica y un efecto inotrpico positivo, lo que globalmente se traduce en una mejora del gasto cardaco, representada en elevacin de la presin arterial al cabo de 10 a 15 minutos de aplicar una dosis de hasta 4 ml/kg de peso como mximo, con un efecto que durar aproximadamente entre 20 y 30 minutos. En el paciente en choque hipovolmico, las soluciones salinas hipertnicas tienen su mxima utilidad en los casos en que la reanimacin plena con cristaloides isotnicos no ha logrado estabilizar hemodinmicamente al paciente y se necesita recuperar agua del espacio intersticial y mejorar temporalmente la funcin cardaca mientras se asume una conducta teraputica definitiva como, por ejemplo, la contencin quirrgica del sangrado. Las soluciones hipertnicas pueden llevar a estados de hipernatremia e hiperosmolaridad severas con deshidratacin celular y compromiso del sistema nervioso central. En general, la reanimacin con soluciones cristaloides puede llevar a sobrecarga de volumen con la presencia de edemas en mltiples sitios tales como piel, conjuntivas, pulmones, intestino, corazn, cerebro, etc., enmascarando a veces el estado patolgico del paciente. La mayora de las veces estos edemas se resuelven en forma espontnea, aunque en ocasiones requieren un manejo ms agresivo con base en diurticos y otras medidas de soporte especfico segn el rgano afectado. Coloides EL PROTOTIPO DE ESTAS SOLUCIONES es la albmina humana y podra decirse que en cierta forma los coloides sintticos tratan de remedar su accin fisiolgica sobre la dinmica del agua, es decir, ejercer una presin onctica en el espacio vascular para retener agua y, si es posible, atraerla del espacio intersticial. Adems de la albmina los coloides ms utilizados para el reemplazo de lquidos son los dextranes, los almidones y las gelatinas; de ellos, y en breve, se har mencin seguidamente: Albmina exgena: este coloide se obtiene de la donacin humana y se comercializa en concentraciones del 5% y el 25% en solucin salina isotnica. Su peso molecular aproximado es de 69.000 daltones. La presentacin al 25% es capaz de arrastrar del intersticio al espacio vascular hasta cinco veces el volumen infundido, siempre y cuando este volumen se encuentre disponible en el espacio intersticial; de lo contrario, como en las situaciones de deshidratacin crnica, dicho volumen debe reponerse con solucin salina en forma concomitante con la albmina. La presentacin de albmina al 5% viene

ya preparada con la solucin salina necesaria. Una vez infundida, permanece hasta 16 horas en el espacio vascular y gradualmente se distribuye tambin en el intersticial. A pesar de sus ventajas, la albmina no se utiliza en la actualidad como expansor de volumen de primera lnea y se reserva para el manejo de otros trastornos como desnutricin crnica, cirrosis, quemaduras, etc. Una de sus limitantes es su altsimo costo de produccin, por lo que es preferible el reemplazo de volumen con otros coloides o con cristaloides. Almidones: estas soluciones coloidales sintticas estn constituidas por partculas similares al glicgeno, con un peso molecular promedio de 69.000 daltones, en un rango que oscila entre 1.000 y 1.000.000 de daltones. Se comercializa en solucin al 6% en suero salino, con osmolaridad de 310 meq/l que ejerce una presin onctica de 30 mm de Hg. La gran variedad de tamao de sus partculas dificulta predecir su dinmica intravascular, as como su metabolismo y eliminacin. En general, los almidones pueden aumentar hasta una vez el volumen infundido, a expensas del espacio intersticial y por un mecanismo similar al de la albmina; permanecen en el espacio vascular entre 3 y 24 horas. Las partculas de menos de 50.000 daltones se eliminan por la va renal y las ms grandes a travs del sistema retculo-endotelial. La recomendacin en cuanto a la dosis es no sobrepasar los 20 ml/kg de peso en 24 horas, para evitar que se altere la funcin plaquetaria y de otros factores de la coagulacin, lo cual representa su mayor efecto secundario. Otros efectos indeseables, pero con una mnima incidencia, son las reacciones anafilcticas y la disfuncin renal. Dextranes: estos coloides consisten en la mezcla de polmeros de glucosa de diversos pesos moleculares. Comercialmente se presentan como dextrn 70 y dextrn 40. El dextrn 70 tiene un peso molecular promedio de 70.000 daltones, que oscila entre 25.000 y 125.000, y se presenta en solucin al 6% en suero salino. El dextrn 40 tiene un peso molecular promedio de 40.000 daltones, que flucta entre 10.000 y 80.000, y se comercializa en solucin al 10% en suero salino o en dextrosa al 5%. Una vez infundidos en el torrente sanguneo, los dextranes tienen la propiedad de mantenerse all por un mnimo de 3 horas y en un alto porcentaje hasta por 24 horas. Pueden recuperar lquido del espacio intersticial, promoviendo el aumento del volumen vascular entre 1 y 1.5 veces lo infundido. El metabolismo de los dextranes depende tambin del tamao de sus molculas; las pequeas se eliminan por el rin y las grandes por el sistema retculo-endotelial. Los dextranes pueden producir como efectos secundarios insuficiencia renal aguda, reacciones anafilcticas y trastornos de la coagulacin tanto plaquetarios como del factor VIII. Por estos efectos, que se presentan con mayor frecuencia que con los almidones, tienen hoy poca utilidad clnica. Gelatinas: estos coloides sintticos se obtienen a partir del colgeno bovino, el cual una vez procesado da como resultado grandes polmeros con un peso molecular homogneo entre 30.000 y 35.000 daltones. Una vez en el torrente sanguneo, las gelatinas permanecen por espacio aproximado de 3 horas. Su ventaja en la reanimacin radica en que, por lo homogneo del tamao de sus partculas, su dinmica y eliminacin son bastante predecibles. La principal va de eliminacin es renal. Existe la posibilidad de que se presenten reacciones

anfilcticas, pero su incidencia es menor del 0.15%. No ocurren falla renal ni trastorno de la coagulacin aun cuando se utilicen en grandes volmenes. En general, las gelatinas son los coloides de eleccin por su fcil manejo, sus mnimos efectos secundarios y lo predecible de sus beneficios fisiolgicos. Se recomienda usarlas en dosis de 1 a 1.5 veces el volumen del sangrado que se va a reponer. En conclusin, los coloides son una buena alternativa a los cristaloides en el manejo de las prdidas agudas de sangre, a pesar de que, en general, son ms costosos y tienen mayor posibilidad de dar efectos indeseables y a veces fatales, principalmente con los dextranes y en menor proporcin con los almidones. La albmina, as como el plasma, se reservan para objetivos teraputicos muy especficos, no relacionados con la reposicin de volumen. CLCULO DE LQUIDOS PERIOPERATORIOS EL PACIENTE QUE VA A SER LLEVADO A CIRUGA tiene altas probabilidades de sufrir trastornos en el equilibrio del agua corporal. Las causas pueden ser la ciruga, los dficits previos al acto quirrgico, el ayuno o las enfermedades que impliquen la prdida anormal del agua. Antes de iniciar cualquier procedimiento quirrgico o anestsico, se debe planear el manejo de los lquidos endovenosos en el transoperatorio teniendo en cuenta los siguientes aspectos: sostenimiento, ayuno, prdidas patolgicas, prdidas por tercer espacio y sangrado. Lquidos de sostenimiento: se entiende por lquidos de sostenimiento o mantenimiento a los que buscan compensar las prdidas acuosas que se producen como consecuencia del metabolismo normal y que estn representadas por la orina y las prdidas insensibles de agua, o sea las de la respiracin y la transpiracin. Estas prdidas son proporcionales al gasto metablico y en promedio se necesita la administracin de 1 ml de agua por calora consumida; por lo tanto, es mayor el consumo mientras mayor sea el metabolismo; tal es el caso de los nios que tienen una tasa metablica inversamente proporcional a la edad. Existen varias formas de calcular esta prdida del agua; una de las ms acertadas es la del 4-2-1 que tiene la virtud de ser til para cualquier tipo de paciente independientemente de la edad o del peso corporal. Su forma de aplicacin es la siguiente: Pacientes con peso menor de 10 kg: se administran 4 ml de agua por kilogramo de peso por hora. Pacientes con peso entre 10 y 20 kg: 4 ml de agua por kg de peso por hora para los 10 kilos iniciales, o sea 40 ml, y se le suman 2 ml de agua por cada kilo de peso que sobrepase los 10 kg, por hora. Pacientes de ms de 20 kg de peso: 60 ml de agua por hora para los primeros 20 kg ms 1 ml de agua por hora por cada kilo que sobrepase los 20 kg. Ejemplos: Paciente de 6 kg de peso: 24 ml de agua por hora de sostenimiento. Paciente de 18 kg de peso: 40 ml (los 10 primeros kg) ms 16 ml (8x2), o sea 56 ml por hora de sostenimiento. Paciente de 76 kg de peso: 60 ml (los primeros 20 kg) ms 56 ml (56 x1), o sea 116 ml por hora de sostenimiento. Los lquidos de sostenimiento se pueden reponer con soluciones cristaloides

hipotnicas, ya que la prdida por orina, transpiracin y respiracin es bsicamente agua; sin embargo, para fines prcticos de clculos, se acepta tambin reponerlos con soluciones cristaloides isotnicas. Ayuno: el dficit acumulado de lquidos como consecuencia del ayuno previo al acto quirrgico, se calcula simplemente multiplicando las horas de ayuno por el valor del sostenimiento por hora del paciente y se repone tambin con soluciones cristaloides isotnicas o hipotnicas. Salvo situaciones especiales en las que el ayuno ha sido tan prolongado que ha llevado al paciente a una deshidratacin, el tiempo mximo de ayuno para calcular la reposicin de lquidos se hace con base en 6 horas. En caso de deshidratacin, sta se maneja como una prdida patolgica de lquidos. Dado que el ayuno es una prdida acumulada en varias horas, su reposicin se hace de la siguiente manera: primera hora de ciruga: 50% de los lquidos calculados por ayuno; segunda hora de ciruga: 25% de los lquidos calculados por ayuno; tercera hora de ciruga: 25% de los lquidos calculados por ayuno. Si se calcula que la ciruga durar menos de tres horas, la reposicin del ayuno se har durante todo el transcurso de sta y en forma proporcional. Prdidas patolgicas: este concepto alude a las prdidas que ocurren como consecuencia de una alteracin de las condiciones fisiolgicas tales como el vmito, la diarrea, las fstulas de intestino a piel, las colostomas, las sondas a trax, etc. La reposicin de estos lquidos se hace preferiblemente antes de comenzar el acto anestsico o durante la primera hora de ste, con soluciones cristaloides de acuerdo con la tonicidad del lquido perdido, teniendo en cuenta que hay lquidos corporales como la saliva que son hipotnicos y que la cuantificacin de estas prdidas se hace en forma subjetiva pero lo ms aproximada posible con el fin de compensar adecuadamente al paciente antes del acto operatorio. Prdidas por tercer espacio: se denominan as las prdidas que se presentan en el transcurso de la ciruga, principalmente como consecuencia de la intervencin en las cavidades abdominal o torcica y que son producto de la evaporacin del agua del organismo una vez expuestas las vsceras, o secundarias al edema que se produce cuando stas son manipuladas por el cirujano. El tipo y localizacin de la ciruga determinarn la magnitud de estas prdidas, las cuales en general oscilan entre 0 y 10 ml por kilogramo de peso y por hora de ciruga. Aunque el clculo de estas prdidas tambin es subjetivo, se tiene una referencia sobre su reposicin de acuerdo con el tipo de ciruga, as: laparotoma: 10 ml por kg de peso por hora de ciruga; toracotoma: 5 a 10 ml por kg de peso por hora de ciruga; esternotoma: 10 ml por kg de peso por hora de ciruga; ciruga abdominal baja: 3 a 5 ml por kg de peso por hora de ciruga; las cirugas oftalmolgica, otorrinolaringolgica, ortopdica menor y otras no requieren reposicin de prdidas por tercer espacio. En general, el mdico encargado har un anlisis objetivo previo al procedimiento quirrgico y durante l dictaminar el valor asignado a esta prdida, la cual se puede reponer con soluciones cristaloides isotnicas.

Prdidas sanguneas: en general todo procedimiento quirrgico implica la prdida de sangre, generalmente secundaria a la diseccin de tejidos que hace el cirujano o al sangrado anormal como consecuencia de accidentes vasculares intraoperatorios o por un estado anormal de la coagulacin. La reposicin de estas prdidas con lquidos debe hacerse de acuerdo con las consecuencias hemodinmicas y de oxigenacin que tenga el sangrado; si es necesario se corrigen con transfusiones de productos sanguneos especficos. Las prdidas sanguneas intraoperatorias se pueden reponer con soluciones cristaloides o coloides. Las soluciones cristaloides isotnicas como el suero salino normal o el lactato de Ringer se distribuyen proporcionalmente en el compartimiento extracelular; al cabo de 20 a 30 minutos solamente permanece en el espacio intravascular entre el 25 y el 30 % de la cantidad infundida, lo cual implica que para compensar en forma adecuada una prdida sangunea se debe reponer con tres a cuatro veces su volumen en soluciones cristaloides isotnicas. Las soluciones hipotnicas tales como las compuestas por agua y dextrosa tienen poca utilidad para este fin, ya que aproximadamente un 66% de ellas se distribuyen en el espacio intracelular en el espacio vascular y queda, luego del equilibrio, menos del 10% de la cantidad infundida. Las soluciones salinas hipertnicas tienen utilidad en el manejo agudo del choque hipovolmico, pero no en el caso de reposicin del sangrado normal intraoperatorio. Los coloides como las gelatinas, los dextranes y los almidones pueden utilizarse tambin para reponer prdidas sanguneas del acto quirrgico, pero en volumen igual al de la sangre perdida, ya que por su tamao molecular permanecen en una alta proporcin en el espacio vascular. Comparativamente, las soluciones cristaloides y coloides ofrecen iguales beneficios en el momento de reponer las prdidas de volumen secundararias al sangrado quirrgico.