Hội Tim Mạch Việt Nam 2011vnha.org.vn/upload/hoinghi/A2_9_VTE_guide_Gs Phuoc.pdf · 7 Thuyên...
Transcript of Hội Tim Mạch Việt Nam 2011vnha.org.vn/upload/hoinghi/A2_9_VTE_guide_Gs Phuoc.pdf · 7 Thuyên...
1
Hương dân chân đoan, điêu tri va
dư phong
Thuyên tăc-huyêt khôi tinh mach
Hôi Tim Mach Viêt Nam 2011
2
Thuât ngư va đinh nghia
• Thuyên tăc-huyêt khôi tinh mach:
Các rối loạn có đặc điểm là sự hiện diện của huyêt khôi
trong tuần hoan tinh mach với những biên chứng có
thể gây tử vong
– Gặp ơ nhiêu chuyên khoa khác nhau (nôi khoa, san
khoa, ung bướu, ICU, ngoại khoa, chân thương chinh
hinh, chân thương...) thương bi xem nhe và không
chu y để chân đoán cho đên khi xay ra các biên cố
quan trong (thuyên tăc phôi, tư vong)
3
Loet chân TT phôi man
Thuyên tăc phôi
Thuyên tăc-huyêt khôi tinh mach
Huyêt khôi tinh mach sâu
H/chứng hâu huyêt khôi Tử vong
Suy tinh mach
sâu
Tăng ap ĐM phôi
4
TTHKTM : kẻ sat nhân yên lặng
80% Không có
triệu chứng 1,2
• Gần 80% TTHKTM không
có triệu chứng 1,2
(asymptomatic)
• Trên 70% tư vong do TT
phôi chi được xác đinh
sau khi tư thiêt 2,3
1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9 2 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
3Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
5
Tỷ lê tích lũy tăng ap đông
mach phôi có triêu chứng sau
TT phôi :
– 1,0% sau 6 tháng
– 3,1% sau 1 năm
– 3,8% sau 2 năm
Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004;350:2257-64.
Biên chứng dai lâu của TTHKTM
Thuyên tăc phôi
7
Thuyên tăc huyêt khôi tinh mach
Tỷ lê mơi măc hang năm của TTHKTM ơ Hoa Ky:
• Khoang 600.000 ca mới bi TTHKTM1,2
• Dự đoán 180.000 ca tư vong do HKTMS/TTP1
Sô BN có nguy cơ TTHKTM hang năm ơ cac BV tai
Hoa Ky:
• 7,7 triệu ngươi năm viện vi bệnh nôi khoa 3
• 4,3 triệu ngươi năm viện vi phâu thuât 3
• 2/3 các ca TTHKTM và tư vong măc phai trong BV1
1. US Dept of Health and Human Services. The Surgeon General’s Call to Action to Prevent
Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Bethesda, MD: September 2008.
2. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991;151(5):933-938.
3. Anderson FA Jr, et al. Am J Hematol. 2007;82(9):777-782.
4. Geerts WH, et al. Chest. 2008;133:381S-453S.
TTP la nguyên nhân gây tử vong trong BV có thể
phong ngưa đươc 4
31% of US hospital discharges
8
TTHKTM trên BN nhâp viên
Đo không chi la vân đê cua ngoai khoa
50%-70% TTHKTM có triệu chứng xay ra ơ BN không
phai ngoại khoa 1
70%-80% tư vong do TTP xay ra ơ BN không ngoại
khoa 1
Môt nghiên cứu tầm soát 8-tháng cho thây: HKTMS
phát hiện băng siêu âm được tim thây ơ 33% BN nôi
khoa năm trong ICU 2
TTP: là nguyên nhân gây tư vong trong BV hay gặp
nhât nhưng có thể dự phong được 1
1. Geerts WH, et al. Chest. 2008;133:381S-453S.
2. Hirsch DR, et al. JAMA. 1995;274:335-337.
9
Thuyên tăc huyêt-tinh mach không hiêm gặp
ơ cac nươc Châu A
Cac nghiên
cưu trên
dân sô
Châu A
Nghiên
cứu/đôi
tương nghiên
cứu
Tac gia Sô BN Tỷ lê
TTHKTM
Tỷ lê tai cac
nươc
Phương Tây
Bênh nôi
khoa
INCIMEDI/Bn
nôi khoa câp
tính
Đặng Van
Phươc va
cs, 2008
503 22% 10-26%
-
BN nhũn nao
Deidre A. De
Silva, 2006
111 30-45% 11-75%
Sau phâu
thuât
chinh hinh
AIDA/phâu
thuât CTCH
Piovella,
2005
837 41%
SMART/phâu
thuât CTCH
A.
Leizorovicz,
2007
387 36,5%
Deidre A. De Silva. Cerebrovasc Dis 2006;22:245–250
Piovella et al. J Thromb Haemost 2005; 3: 2664–70
A. Leizorovicz. Haematologica 2007; 92:1194-1200
10
NGHIÊN CỨU INCIMEDI
KÊT QUA THEO TIÊU CHÍ ĐANH GIA CHÍNH
Tỷ lê huyêt khôi chân đoan bằng siêu âm Duplex
Có huyêt khối tĩnh
mạch sâu, n (%)
Không có huyêt khối
tĩnh mạch sâu, n (%)
Siêu âm lần 1
(n=503)
82 (16%) 421 (84%)
Siêu âm lần 2
(n=419)
25 (6%) 394 (94%)
Tỷ lê phat hiên huyêt khôi tinh mach sâu
sau 2 lần siêu âm: 22%
Đặng Vạn Phước và cs- Huyêt khôi tinh mach sâu: chân đoan băng siêu âm Duplex trên bênh nhân nôi khoa câp
nhâp viên. Tap chi Tim Mach hoc, 2010, 56:24-36
11
Nghiên cứu DVT-FREE: thơi gian tư luc phâu thuât
gần nhât đên khi có chân đoan HKTMS theo tinh
trang của BN
Reprinted with permission from Goldhaber SZ, Tapson VF; for the DVT FREE Steering
Committee. Am J Cardiol. 2004;93:259-262.
40
35
30
25
20
15
10
0
0-5
Sô
BN
, %
Thơi gian, ngay
BN ngoại tru (n=718)
BN năm viện (n=1351)
6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 >31
5
12 Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Cac yêu tô nguy cơ của TTHKTM • Phâu thuât
• Chân thương (chân thương nặng hay vêt thương chi dưới)
• Bât đông, liệt 2 chi dưới
• Ung thư (hoạt đông hay ân)
• Điêu tri ung thư
• Chen ep tĩnh mạch
• Tiên sư TTHKTM
• Tuôi càng lớn
• Có thai/sau sinh
• Hut thuốc
• Thuốc ngưa thai uống/hoặc thuốc
thay thê hormone có chứa Estrogen
• Tác nhân kich thich sinh Erythropoi
• Bệnh ly nôi khoa câp tinh
• Bệnh ly đại tràng viêm
• Hôi chứng thân hư
• RL tăng sinh tuy
• Tiểu hemoglobin kich phát vê đêm
• Beo phi
• Catheter trong TM trung tâm
• Giam TC tiên thiên hay măc phai
Cơ sơ khoa hoc của Hương Dân Chân Đoan,
Điêu tri va Dư Phong TTHKTM
Tỷ lệ hiện mắc thuyên tắc huyết khôi tĩnh mach cao
• Phần lơn bênh nhân nhâp viên có ít nhât môt hay
nhiêu hơn môt trong các yêu tô nguy cơ TTHKTM
• HKTMS hay gặp trên nhiêu nhóm bênh nhân nhâp
viên khác nhau
• HKTMS hay thuyên tăc phôi măc phai trong bênh
viên thương yên lặng trên lâm sàng
• Khó dư đoan đươc bênh nhân có nguy cơ có bi
biên chứng TTHKTM hay không
• Tầm soát TTHKTM trên BN có nguy cơ bằng cách
khám lâm sàng hay dùng các xét nghiêm không xâm
lân đêu không có hiêu qua hoặc không kinh tê
13
Cơ sơ khoa hoc của Hương Dân Chân Đoan,
Điêu tri va Dư Phong TTHKTM
Hậu quả TTHKTM khi không dự phòng
• HKTMS không triêu chứng hay thuyên tăc phôi (TTP)
• TTP gây tử vong
• Chi phí để tầm soat BN có triêu chứng
• Nguy cơ va chi phí khi điêu tri TTHKTM trên BN không dư
phòng
• Tăng nguy cơ tai phat TTHKTM trong tương lai
• Hôi chứng hâu huyêt khôi man tính
Hiệu quả va hiệu lực cua dự phòng TTHKTM
• Dư phong huyêt khôi có hiêu qua cao trong dư phong
HKTMS và HKTMS đoan gần nói riêng
• Dư phong huyêt khôi có hiêu qua cao trong dư phong
TTHKTM có triêu chứng va TTP gây tử vong
• Dư phong HKTMS cũng giup dư phong TTP
14
16
Tiêp cân chân đoan HKTMS / TT phôi
Cac thanh phần của phac đồ chân đóan
• Xác suât xay ra trên lâm sàng
• Siêu âm/ hinh anh trực tiêp
• D-dimer
Cơ sơ khoa hoc
• Các dâu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT phôi là không đặc
hiệu chủ yêu là dùng sơ đồ hướng dân chân đóan
• Đa số TT phôi câp có kêt hợp với HKTMS; tuy nhiên, những
BN bi TT phôi lại có thể không có triệu chứng rõ rệt của ca TT
phôi lân triệu chứng của HKTMS
Goldhaber SZ. In: Braunwald E, ed. Heart Disease.
A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th edition; W.B. Saunders Company;1997:1582-603.
Tapson VF et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66.
17
HUYEÁT KHOÁI THUYEÂN TAÉC TM
CHAÅN ÑOAÙN HKTMS
Chaån ñoaùn döïa vaøo :
- Nguy cô bò HK
- Tính chaát 1 beân cuûøa caùc trieäu chöùng laâm saøng
- Chaån ñoaùn hình aûnh hoïc :
+ kyõ thuaät xaâm laán (tónh maïch ñoà)
+ kyõ thuaät khoâng xaâm laán (Sieâu aâm Doppler)
18
HUYEÁT KHOÁI THUYEÂN TAÉC TM
CHAÅN ÑOAÙN HUYEÁT KHOÁI TM SAÂU
1- Kyõ thuaät xaâm laán:
Tónh maïch ñoà (Venography): laø “tieâu chuaån vaøng” ñeå chaån ñoùan
HKTM
-Cho ta hình aûnh cuûa heä tónh maïch chi döôùi caû ôû ñoaïn gaàn vaø xa
Hình aûnh vuøng khuyeát hay thuoác döøng laïi (daïng cheùn)
-Öu ñieåm: coù giaù trò nghieân cöùu khoa hoïc
Cho ta” baûn ñoà huyeát khoái “
Giuùp ta theo doõi dieãn bieán huyeát khoái sau nhieàu laàn chuïp
-Nhöôïc ñieåm : laø moät kyõ thuaät “xaâm laán”
Khoâng giuùp phaân bieät HK trong TM vôùi ñeø eùp TM töø ngoøai
Chaát caûn quang coù theå gaây suy thaän, dò öùng
19
HUYEÁT KHOÁI THUYEÂN TAÉC TM
CHAÅN ÑOAÙN: HUYEÁT KHOÁI TM SAÂU
2- Kyõ thuaät khoâng xaâm laán:
Sieâu aâm Doppler (Doppler ultrasonography)
-laø kyõ thuaät “ khoâng xaâm laán”, reû tiền , theo doõi doøng maùu chaûy moät
caùch khaùch quan vôùi aâm thanh vaø hình aûnh.
-Coù khaû naêng phaân bieät ñöôïc vaät chöôùng ngaïi trong/ ngoaøi TM
-Daáu hieäu HK: Hình aûnh ngoïai vaät, TM khoâng ñeø eùp ñöôïc.
-Nhöôïc ñieåm : Khoâng cho “baûn ñoà huyeát khoái”, chæ coù ñoä nhaïy vaø
ñaëc hieäu cao cho nhöõng tröôøng hôïp HK TM ñoïan gaàn (töø goái trôû leân),
ít coù giaù trò chaån ñoùan HK TM ñoïan xa nhaát laø nhöõng tröôøng hôïp HK
TM khoâng T/chöùng
20
HKTMS – kham lâm sang
• Các triệu chứng và dâu hiệu kinh điển = đau băp chân, cam giác nặng chân, sưng, đo, đau doc theo đương đi của tĩnh mạch và dâu hiệu Homan
– Đô nhạy và đô đặc hiệu = 3-91%
– Không tin cây để ra quyêt đinh chân đoán
– 50% BN không có các dâu hiệu/triệu chứng này
• Dựa trên các khao sát so sánh giữa khám lâm sàng và các xet nghiệm chân đoán, Wells đưa ra mô hinh đánh giá xác suât kha năng măc HKTMS
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.
Dâu hiệu Homan: giá tri
thâp trong chân đoán
HKTMS
22
Mô hinh tiên đoan măc HKTMS Mô hinh lâm sang tiên đoan xac suât măc phai HKTMS chi dươi
Điểm sô Well Điểm sô
Yếu tô nguy cơ
Ung thư đang hoạt đông (đang điêu tri hoặc trong vong 6 tháng trước hoặc điêu tri tạm thơi)
Liệt, yêu cơ hoặc gần đây phai bât đông chi dưới
Gần đây năm liệt giương hơn 3 ngày hoặc đại phâu trong vong 4 tuần trước
+ 1
+ 1
+ 1
Dâu hiệu lâm sang*
Đau khu tru doc theo đương đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn bô chi dưới
Băp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù ân lõm ơ chân có triệu chứng
Nôi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
Chân đoán khác nhiêu kha năng hơn là chân đoán HKTMS
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
- 2
Tông điểm Kha năng HKTMS Tần suât hiên măc
< 2 Ít có kha năng 5,5% (95% KTC: 3,8 to 7,6%)
≥ 2 Có kha năng 27,9% (95% KTC: 23,9 to 31,8%)
Nguy cơ thâp Nguy cơ trung binh Nguy cơ cao
< 1 1-2 > 2
5,0%
(KTC 95%: 4,0 - 8,0%)
17%
(KTC 95%: 13 - 23%)
53%
(KTC 95%: 44 - 61%)
23
Cac khuyên cao chính vê chân đoan
HKTMS • Nên phôi hơp kham lâm sang, tiên sử, bênh sử va cac yêu tô nguy cơ
trong chân đoan HKTMS. Sử dụng sơ đồ chân đoan HKTMS bao gồm
phôi hơp cac thanh phần: xac suât lâm sang, xet nghiêm D-Dimer và siêu
âm Duplex để chân đoan xac đinh HKTMS
• Xac suât nguy cơ gặp TTHKTM có gia tri đinh hương chân đoan va dư
phòng TTHKTM
• Xet nghiêm D-Dimer có gia tri chân đoan loai trư cao TTHKTM bao gồm
HKTMS và TTP.
• Kỹ thuât siêu âm Duplex tinh mach có đè ep có gia tri chân đoan cao
HKTMS. Trong luc thưc hiên, chu ý đặt đầu do doc theo chiêu tinh mach
để tăng cương kha năng phat hiên huyêt khôi.
• Khi siêu âm Duplex âm tính trên BN có xac suât măc TTHKTM thâp, loai
trư HKTMS
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
24
Sơ đồ chân đoan HKTMS Nghi ngơ HKTMS
Lâp lai siêu âm Duplex
Xac suât lâm sang
trung binh hoặc cao Xac suât lâm sang thâp
Siêu âm Duplex tinh mach chi dươi
Xac suât lâm sang*
Loai trư HKTMS
Âm tính
Xet nghiêm D-dimer/huyêt thanh
Dương tính
Loai trư
HKTMS
Âm tính Dương tính
Xet nghiêm D-dimer/huyêt thanh
Dương tính Âm tính
Siêu âm Duplex
tinh mach chi dươi
Âm tính Dương tính
Âm tính Dương tính
Loai trư HKTMS
Chân đoan xac
đinh có HKTMS**
Chân đoan xac
đinh có HKTMS** Loai trư HKTMS
* Mô hinh đanh gia cua Wells
** Tiên hanh điêu tri HKTMS băng khang đông
Chân đoan xac
đinh có HKTMS**
25
CHAÅN ÑOAÙN: THUYEÂN TAÉC ÑM PHOÅI
Bieán chöùng naëng nhaát cuûa HKTMS, coù theå gaây töû vong
Ñoâi khi laø trieäu chöùng ñaàu tieân giuùp phaùt hieän HKTMS
Coù theå khoâng trieäu chöùng (50%)
Caùc daáu hieäu LS gôïi yù: nhòp tim nhanh, ñau ngöïc, khoù thôû, ho
ra maùu…. Naëng -> tím taùi, haï HA, daáu hieäu suy tim phaûi treân
ECG
Phaûi tìm coù thuyeân taéc ÑM phoåi ôû moïi beänh nhaân HKTMS
26
Phân loai TTP câp
• TTP diện rông (Massive) kem sốc và ngât
• TTP nặng kem RL chức năng thât phai
• TTP nặng kem chức năng thât phai binh
thương
• TTP nhe
Goldhaber, 1999
Nass et al, 1999
28
Tăng ap ĐM phôi
Hinh anh X quang- trươc-sau
Đoan ĐM phôi lồi lên Thât phai gian rông, nhưng có
Hinh anh ĐM phôi gần bi “xen”
29
Tương quan kha năng măc TTP dưa trên kêt
qua chụp thông khí-tươi mau vơi phân loai
xac suât măc lâm sang của Wells
Xác suât măc lâm sàng TTP
Kêt qua chup TK-TM Cao Trung binh Thâp
Cao 95 86 56
Trung binh 66 28 15
Thâp 40 15 4
Binh thương 0 6 2
Value of the VQ scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of
pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990 May 23-
30;263(20):2753-9.
30
Cac khuyên cao chính vê chân đoan TTP Nhóm 1:
• Nên phôi hơp kham lâm sang, tiên sử, bênh sử va cac yêu tô nguy cơ
trong chân đoan TTP. Sử dụng sơ đồ chân đoan TTP bao gồm phôi hơp
cac thanh phần: xac suât lâm sang (bang bên dươi), CT scan và siêu âm
Duplex chi dươi để chân đoan xac đinh TTP
• Xac suât nguy cơ gặp TTHKTM có gia tri đinh hương chân đoan va dư
phòng TTP
• Không nên tri hoan điêu tri TTP để chơ đơi kêt qua cac xet nghiêm hinh
anh hoc va siêu âm trên BN có cac triêu chứng gơi ý rât rõ TTP
• Khi D-Dimer âm tính đi kèm vơi xac suât măc trên lâm sang thâp có thể
giup loai trư TTP
Nhóm 2:
• Chụp thông khí/tươi mau chân đoan TTP đươc dùng cho bênh nhân có
chông chi đinh dùng thuôc can quang (ví dụ như suy thân) hoặc di ứng
đa biêt vơi thuôc can quang. Xac suât thông khí-tươi mau cao mơi có gia
tri chân đoan xac đinh TTP. Vơi xac suât thâp hoặc trung binh, cần phôi
hơp vơi cac xet nghiêm cân lâm sang khac (D-Dimer, siêu âm Duplex tinh
mach chi dươi…)
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
31
Mô hinh tiên đoan kha năng măc TTP
Triêu chứng va Dâu hiêu Điểm sô
Các triệu chứng & dâu hiệu lâm sàng của HKTMS (tối thiểu là
sưng chân và đau khi sơ năn tĩnh mạch sâu)
Chân đoán khác it có kha năng xay ra hơn là chân đoán thuyên
tăc phôi
Nhip tim trên 100 lần/phút
Bât đông hoặc phâu thuât trong vòng 4 tuần trước
Tiên sư HKTMS/thuyên tăc phôi
Ho ra máu
Bệnh ác tinh (đang điêu tri, đã điêu tri trong vòng 6 tháng trước
hoặc điêu tri tạm thơi)
3,0
3,0
1,5
1,5
1,5
1,0
1,0
Xác suât cao Xác suât trung bình Xác suât thâp
>6 2 - 6 <2
Có kha năng TTP >4 Không có kha năng TTP < 4
32
Sơ đồ chân
đoan TTP
Sơ đồ này có thể thêm
chup thông khi-tươi mau
(V/Q scan)
Xét nghiệm
D-Dimer
Nghi ngờ TTP
Đanh gia lâm sàng (theo
mô hinh sac suât)
Chup CTscan
mạch mau phổi
Siêu âm Doppler
mạch mau
Có khả năng TTP
và D-Dimer (+)
Lập lại siêu âm
sau 1 tuần
Loại trừ TTP Điều trị TTP
Ít khả năng TTP
hay D-Dimer (-)
Có khả năng Ít khả năng
Dương tinh
Dương tinh
Dương tinh
Dương tinh Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
34
Vi sao chi cần điêu tri ban đầu TTHKTM
trong vong 5 ngay?
Tai phat TTHKTM
Dùng heparin
Dùng warfarin
Tông công
trong thơi gian điêu tri
Ngăn
(4 ngay)
3.6%
3.3%
6.9%
Dai
(9,5 ngay)
4.7%
1.6%
6.3%
Ngăn
(5 days)
0%
7.1%
7.1%
Dai
(10 ngay
0%
7.0%
7.0%
Gallus 1986 (266 pts) Hull 1990 (199 pts)
35
Chon lưa đích INR khi điêu tri khang
vitamin K (3 thang)
Regimen
INR 3.0–4.0
INR 2.0–3.0
Tần xuât tai phat
TTHKTM
2%
2%
Tần xuât
Biên chứng
Xuât huyêt
22%
4%
Hull et al, 1982
Warfarin
36
Khuyên cao khi suy thân
Xem xet chức năng thân khi quyêt đinh dùng và/hay liêu của LMWH, fondaparinux và các thuốc kháng đông khác thai qua thân (Nhóm 1)
– Đặc biệt quan trong ơ BN già, BN đái tháo đương hay BN nguy cơ cao bi xuât huyêt
Tuy theo tinh huống, các chon lựa bao gồm (Nhóm 1):
– Tránh dùng các kháng đông có tich luy sinh hoc khi bi suy thân
– Dùng liêu thâp
– Theo dõi nồng đô thuốc hay tác dung khángd 9ông của chung
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
37
Điêu tri ban đầu HKTMS Điêu tri ngăn hạn băng LMWH TDD, IV UFH, hay fondaparinux
TDD (nhóm 1)
– LMWH TDD 1 hay 2 lần/này hơn là dùng UFH (Nhóm 1), trư khi có suy thân (Nhóm 2)
– IV UFH: truyên TM liên tuc có theo dõi aPTT (nhóm 1)
Nêu có nghi ngơ HKTMS trên LS, điêu tri ngay mà không chơ các kêt qua xet nghiệm chân đoán (Nhóm 2)
Điêu tri it nhât 5 ngày với LMWH, UFH, hay fondaparinux cho đên hiệu qua của kháng vitamin dùng song song đạt đich INR ≥2,0 sau 24 giơ (Nhóm 2)
Khơi đông dùng kháng vitamin K tư ngày đầu tiên dùng LMWH, UFH, hay fondaparinux (Nhóm 1)
Kearon C, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):454S-545S.
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
38
Điêu tri bằng LMWH vs UFH
• LMWH vs UFH1
(dựa trên phân tich tông hợp)
– LMWH hiệu qua hơn UFH trong điêu tri ban đầu TTHKTM
– LMWH giam có y nghĩa XH nặng trong điêu tri ban đầu và giamt
tư vong chung khi theo dõi lâu dài
• Sử dụng LMWH dê dang hơn nêu BN vê nha 2
(dựa trên phân tich tông hợp)
– Ty lệ tái phát TTHKTM thâp hơn so với điêu tri tại BV
– Ty lệ tư vong thâp hơn
– Ty lệ XH nặng thâp hơn
1. van Dongen CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD001100.
2. Othieno R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD003076.
39
Khơi đầu điêu tri TTP
• TTP đã được xác đinh, điêu tri ngay băng LMWH TDD, IV UFH, hay fondaparinux TDD (Nhóm 1)
• Với TTP không lớn (nonmassive), nên sư dung LMWH TDD hơn là IV UFH (Nhóm 1)
• Nêu lâm sàng nghi ngơ TTP rât cao, nên điêu tri ngay băng thuốc kháng đông mà không cần chơ kêt qua xet nghiệm chân đoán (Nhóm 2)
• Nên điêu tri it nhât 5 ngày băng LMWH, UFH, hay fondaparinux và đên khi INR ≥2,0 sau khi đã điêu tri gối đầu kháng vitamin K it nhât 24 giơ 24 giơ (Nhóm 1)
• Khơi đông điêu tri băng warfarin cùng luc vào ngày đầu tiên điêu tri băng LMWH, UFH, hay fondaparinux (Nhóm 1)
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
Liệu phap Khang đông
40
Chon lưa cach tiêp cân điêu tri TTP
• TTP diện rông kem sốc hay ngât – Tiêu cuc máu đông hay phâu thuât, kem
– Kháng đông toàn thân sau khi đã dùng tiêu huyêt khối
• TTP nặng + RL chức năng thât phai – Kháng đông toàn thân (Dalen) – Tiêu huyêt khối (Goldhaber)
• TTP nặng không kem RL CN thât phai – Kháng đông toàn thân
• TTP nhe – Kháng đông toàn thân
Hyers et al, 1998 Goldhaber, 1999 Goldhaber, 1998
Dalen et al, 1997 Nass et al, 1999
42 Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Chiên lươc dư phong TTHKTM
• Dươc lý
– LMWH (VD: enoxaparin, dalteparin)
– UFH liêu thâp
– Fondaparinuxa
– Kháng Vitamin K (VD: warfarin, acenocoumarine)
• Cơ hoc
– Ep hơi ngăt quãng
– Vớ đàn hồi áp lực tăng dần
aFondaparinux chưa được FDA chuân thuân dự phong TTHKTM trên BN nôi khoa.
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2010
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
43
Cac khuyên cao chính của HTMH VN
2011 trong thưc hanh dư phong TTHKTM
• Ở mỗi bệnh viện đa khoa lân chuyên khoa, khuyên cáo nên có môt chiên lược chinh thức và chủ đông trong việc dự phong thuyên tăc huyêt khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nhâp viện có nguy cơ. (nhóm 1)
• Không nên dùng Aspirin như là môt liệu pháp dự phong đơn đôc cho bât ky BN nào (Nhóm 3)
• Các biện pháp cơ hoc dùng dự phong chi nên sư dung đầu tiên cho BN có nguy cơ xuât huyêt cao (nhóm 1) hay có kha năng là liệu pháp dự phong phu trợ cho dự phong băng kháng đông (nhóm 2)
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
44
Nguy cơ thâp
Nguy cơ vưa
Nguy cơ cao
NMCT = nhồi máu cơ tim; ĐTĐ = đái tháo đương; XH: xuât huyêt
Nguy cơ xuât huyêt
Xuât huyêt nặng
2%
5%
23%
3%
12%
48%
3 thang 12 thang
(0)
(1 hay 2)
(3 hay 4)
Tuôi 65 t. Tiên sư đôt quy Tiên sư XH dạ dày-ruôt NMCT Thiêu máu (Hct <30%)
Suy thân (Cr >1,5 mg/dL)
ĐTĐ
Beyth et al, 1998
Cac YTNC
45
Khuyên cao dư phong TTHKTM cho BN trong BV
— Cân bằng nguy cơ XH
aBN nguy cơ cao bao gồm BN bi chân thương nặng hay tôn thương tuy sống, PT kháng gối/háng
hay PT lớn trên BN ung thư.
Nguy cơ XH Nguy cơ TTHKTM Khuyên cao
Thâp Vưa LMWH hay LDUH
Thâp Caoa LMWH và/hay
fondaparinux, có kem
hay không GCS hay
IPC
Cao Vưa GCS hay IPC, LMWH
hay LDUH khi nguy
cơ XH giam đi
Cao Caoa GCS hay IPC, LMWH
khi nguy cơ XH giam
đi
Adapted from Geerts WH, et al. J Crit Care. 2002;17:95-104.
46
Cac khuyên cao chính của HTMH VN 2010
trong thưc hanh dư phong TTHKTM (tt)
BN nhâp viện vi môt bệnh nôi khoa câp tinh, khuyên
cáo điêu tri dự phong băng LMWH, UFH liêu thâp,
hay fondaparinuxa (Nhóm 1)
Khi nhâp vào khoa ICU, tât ca BN nên được đánh
giá nguy cơ TTHKTM và phần lớn BN se cần phai
điêu tri dự phong TTHKTM (Nhóm 1)
Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
aFondaparinux chưa được FDA chuân thuân sư dung dự phong TTHKTM trên BN nôi khoa.
47
Khuyên cao dư phong TTHKTM trên BN
nôi khoa
• BN nôi khoa nhâp viện do môt bệnh ly câp tinh :1,2,3
– Suy tim ứ huyêt hay suy hô hâp nặng
– Hoặc BN phai năm liệt giương có thêm ≥1 YT nguy cơ, bao gồm ung thu đang hoạt đông, tiên sư TTHKTM, bệnh thần kinh câp (như nhun não), nhiêm trùng huyêt hay bệnh đại tràng do viêm
• LMWH (Nhóm 1; enoxaparin 40 mg 1 lần/ngày hay dalteparin 5000 1 lần/ngày)
• UFH liêu thâp (nhóm 1; 5000 IU x 3/ngày)
• Fondaparinux (nhóm 1)*
* Fondaparinux chưa được FDA chuân thuân dùng trong dự phong TTHKTM trên BN nôi khoa.
1. Khuyên cáo chân đoán, điêu tri, dự phong TTHKTM. Hôi tim mạch VN, 2011
2. International Consensus Statement. Int Angiol. 2006;25:101-161.
3. Geerts WH, et al. Chest. 2008;133:381S-453S.
Khuyên cao của HTM VN 2011
48
Dư phong TTHKTM trên BN nôi khoa câp Hiêu qua theo tiêu chí chính :
Ứng dụng vao thưc hanh lâm sang
1. Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341(11):793-800. 2. Leizorovicz A, et al. Circulation. 2004;110(7):874-879. 3. Cohen AT, et al. BMJ. 2006;332(7537):325-329.
# NNT
10
45
20
Ngh/cứu TTHKTM RRR
MEDENOX1 HKTMS đoạn gần 63%
và xa trên chup TM
+ TTHKTM t/chứng
+ TTP tư vong
PREVENT2 Csiêu âm HKTMS n 45%
có đe ep
+ TTHKTM t/chứng
+ TTP tư vong
ARTEMIS3 HKTMS đoạn gần 47%
và xa trên chup TM
+ TTHKTM t/chứng
+ TTP tư vong
NNT: số BN cần điêu tri để
giam 1 biên cố
49
Dư phong TTHKTM sau đôt quy do thiêu mau
cục bô câp (nhũn nao) : ngh/cứu PREVAIL
NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale.
Reprinted with permission from Sherman DG, et al. Lancet. 2007;369:1347-1355.
NIHSS Score <14 NIHSS Score ≥14
Tần xuât (95% CI) P Tần xuât (95% CI) P
TTHKTM
Enoxaparin 8.3% (5.90-10.70) .004 16.3% (10.53-21.97) .004
UFH 14.0% (10.91-17.02) 29.7% (22.94-36.49)
HKTMS
Enoxaparin 8.1% (5.73-10.48) .005 16.3% (10.53-21.97) .005
UFH 13.6% (10.54-16.58) 29.1% (22.41-35.88)
50
Dư phong TTHKTM BN trên ung thư
BN ung thư phai PT: dự phong thương quy tuy theo loại PT (Nhóm 1)
BN ung thư năm liệt giương do bệnh nôi khoa câp : dự phong thương quy như là BN nôi khoa có nguy cơ cao (Nhóm 1)
BN ung thư điêu tri hoá liệu pháp hay hormone liệu pháp: khuyên cáo không nên dự phong thương quy nguyên phát TTHKTM (Nhóm 3)
BN ung thư nói chung: không khuyên cáo dự phong thương quy TTHKTM như là môt liệu pháp đê keo dài sống con (nhóm 3)
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
52
Cac khuyên cao chính trên BN ngoai khoa
• BN nguy cơ thâp, PT nho không kem thêm YT nguy cơ : không
nên dự phong đặc hiệu mà chi cần khuyên khich BN vân đông và
đi lại sớm (Nhóm 1)
• BN nguy cơ trung binh, PT lớn vi bệnh lành tinh : LMWH, LDUH,
hay fondaparinux (Nhóm 1)
• BN nguy cơ cao, PT lớn do ung thư : LMWH,
LDUH 3 lần/ngày hay fondaparinux (Nhóm 1)
• BN có đa YT nguy cơ nguy cơ cao: LMWH, LDUH 3 lần/ngày
hay fondaparinux kem GCS và/hay IPC (Nhóm 2)
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
53
Cac khuyên cao chính trên BN ngoai khoa (tt)
• BN nguy cơ cao XH: GCS hay IPC (nhóm 1); thay thê cho dự
phong thuốc hay phối hợp thuốc với dự phong cơ hoc môt khi BN
có nguy cơ cao XH (Nhóm 1)
• BN PT lớn ngoại tông quát, tiêp tuc dự phong cho đên khi xuât
viện (Nhóm 1)
• BN nguy cơ chon loc bao gồm PT lớn do ung thư hay có tiên sư
TTHKTM, tiêp tuc dùng dự phong sau khi xuât viện, xem xet dùng
LMWH đên 28 ngày
Hương dân của Hôi Tim Mach Hoc Viêt Nam 2011
Chân đoan, Điêu tri, Dư phong Thuyên Tăc-Huyêt Khôi Tinh Mach
54
UFH vs LMWH trên BN PT đai-trưc trang :
phân tích tông hơp
• Phân tich tông hợp 19 NC ngâu nhiên có nhóm chứng hay NC đối chứng so sánh các biện pháp dự phong trên BN PT đại-trực tràng
– UFH = LMWH (4 NC), (POR 1.01)
– Kêt hợp GCS và LMWH tốt hơn LMWH đơn đôc (2 NC) (POR 4.17)
• Các nghiên cứu viên kêt luân răng GCS + UFH liêu thâp hay LMWH là dự phong ly tương trên BN PT đại-trực tràng
Borly L, et al. Colorectal Dis. 2005;7(2):122-127.
POR, Peto Odds ratio.
55
3
2
1
0
% I
ncid
en
ce
14 28 42 56 70 84
Ngay
Tỷ lê mơi măc TTHKTM sau PT thay
khơp hang va gôi
Thơi gian khơi phat HKTMS sau
thay khơp hang hoan toan1
1. Reprinted with permission from Sikorski JM, et al. J Bone Joint Surg. 1981;63(2):171-177.
2. Reprinted with permission from White RH, et al. Arch Intern Med. 1998;158(14):1525-1531.
Tỷ lê mơi mặc TTHKTM trong
vong 3 thang sau PT2
0
5
10
15
20
25
30
2 4 6 8 10 12 14 16
Ngay sau PT
Total
Proximal
Moi TTHKTM
Primary Hip
Primary Knee
Ty lệ mới măc TTHKTM tiêp tuc tăng cho đên
10 tuần sau PT thay khớp háng hoàn toàn
56
Dư phong TTHKTM sau PT thay gay
khơp hang
Tỷ lê mơi măc TTHKTM ngay 11
Eriksson BI, et al. N Engl J Med. 2001;345(18):1298-1304.
P<.001 cho moi so sánh fondaparinux vs enoxaparin
8.3 7.9
0.9
6.7
19.1 18.8
4.3
15
0
5
10
15
20
25
30
TTHKTM Bât ky
HKTMS
HKTMS
đoan gần
HKTMS đoan xa
Tỷ l
ê %
BN
Fondaparinux
Enoxaparin
57
KÊT LUÂN
• Khuyên cáo Chân Đoán, Điêu tri và Dự Phong TTHKTM của Hôi Tim Mạch Việt Nam nhăm giup keo giam nguy cơ măc phai môt bệnh ly đe doạ tinh mạng cho BN nhưng lại chưa được quan tâm đung mức
• TTHKTM là bệnh ly liên quan nhiêu chuyên khoa khác nhau cần có sự phối hợp đồng bô trong các phác đồ điêu tri và dự phong phù hợp
• Các BV nên xây dựng các phác đồ chân đoán-điêu tri-dự phong TTHKTM phù hợp với tinh hinh thực tê đia phương dựa trên Hướng dân này
• Hành đông thống nhât và tich cực se giup keo giam nguy cơ nguy hiểm có thể phong ngưa được