Hevia Sacrificados Comprometidos lógica cultural burocracia salud

C U A D E R N O SMEDICO SOCIALES

ISSN 0716-1336

Cuadernos Médico Sociales2007; Vol 47, N°4

Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl

EditorialSalud Pública: el mayor patrimonio de Chile 219Dr. Guido Girardi Lavin, H. Senador de la República, Dr. Mariano Ruiz Esquide, H. Senador de la RepúblicaLa salud en Chile: año 2007 221Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Atención de SaludCausas de extracciones en el servicio de emergencia dental, 223Hospital Rancagua, año 2006Dr. Ricardo Muza CarocaEstado actual y perspectivas de los programas de formación de especialistas 229en medicina de urgencia. Chile - 2007Dr. Manuel Ipinza RiverosLos “sacrifi cados / comprometidos”: un sistema cultural al interior 239de los centros de salud antes de la reformaFelipe Hevia de la Jara

Epidemiología Identifi cación de causas atribuidas a condiciones de salud que originan denegación 246o restricción de licencias de conducir a contribuyentes que solicitan licencia en la Dirección de Tránsito y Transporte Público de la I. Municipalidad de La FloridaDr. David Peralta Castro, Int. Daniel Peralta AriasPrevalencia del fumar en las gestantes controladas en los consultorios 253municipalizados de la comuna de Quinta Normal (Región Metropolitana, Chile)Dr. Rodrigo Telgie Morales

All titles and abstracts are given in Spanish and English.Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores.

MedicamentosPrograma de Farmacovigilancia en Chile 258Dra. QF Cecilia Morgado Cádiz, Dra. QF Ximena González Frugone, Dr. QF Pablo Chávez Calderón

Salud Sexual y Reproductiva¿Es posible encontrar un fi toestrógeno para la terapia de reemplazo hormonal, 264que disminuya el riesgo de cáncer? – Tema de Proyecto Anillos de Investigación del Programa Bicentenario en Ciencia y TecnologíaDr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Rodrigo Bustamante, Dra. Silvia Erazo, Dr. Leonardo Gaete, Dr. Rubén García, Dr. Igor Lemus, Dr. Luis Quiñones, Dr. Iván Saavedra, Dr. Joan Villena

Reseñas Bibliográfi casPediatría diaria para el Bicentenario 277

Índice anual volumen 47 278

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Dr. Guido Girardi LavínDr. Mariano Ruiz Esquide

EditorialSalud Pública: el mayor patrimonio de Chile

La salud pública es el mejor negocio de Chile y en ese contexto debe ser una de las principales prioridades de las políticas públicas. Paradójicamente, Chile es el único país en el mundo que, con un gasto fi scal en salud de sólo 1,6% del PIB, el más bajo del planeta, y un gasto público total del 3,1% del producto, mantiene indicadores similares a los de países que gastan cifras inmensamente superiores, como Estados Unidos que destina un 15% de su PIB, equivalente a USD 5 500 per capita, a la atención de salud.Costa Rica, país de características socio-económicas parecidas a Chile, gasta en su Servicio Nacional de Salud, de cobertura universal, un 5,4% del PIB. El Reino Unido, también con un Servicio Nacional de Salud de cobertura universal, gasta en él un 6,4% del PIB. Chile debiera gastar no menos del 6,5% del PIB en su Sistema Público, lo que aún así estaría muy por debajo de lo que gastan países desarrollados e incluso latinoamericanos de igual nivel de desarrollo económico que el nuestro. El porcentaje del PIB que destina Chile está muy por debajo incluso del de las economías más liberales del planeta, las que con el esfuerzo fi scal van en ayuda de los mas débiles, representando una verdadera voluntad política y compromiso con la salud. Chile, como nunca antes en su historia, tiene hoy recursos económicos sufi cientes para fi nanciar progresivamente un mayor Gasto Público en Salud.A pesar de los escasos recursos públicos con los que cuenta nuestro sistema de salud, Chile ha logrado indicadores en muchos casos superiores a los de países que superan, en miles de millones de dólares, el presupuesto de esta área. El éxito de esos indicadores se basa en un modelo absolutamente progresista creado por una generación de visionarios que anticiparon, en casi 50 años, conceptos que hoy son considerados claves para el éxito de la gestión de la salud pública. Chile inició en 1952 un proceso de reforma de salud absolutamente innovador para su época y aún, incluso, para hoy; incorporó una estrategia de atención primaria que por primera vez aplicaba un enfoque eco sistémico en un territorio, innovando con la creación de equipos de salud multidisciplinarios, lo que devino en uno de los principales aportes del sistema: el equipo de salud familiar. Desde los consultorios se desarrolló un sistema integral de atención primaria que, ya desde esa época, hizo de la promoción y de la prevención una prioridad. Es precisamente este modelo y su experiencia, la más efi ciente a nivel planetario, uno de los principales patrimonios y aportes de Chile al sistema de salud mundial. De hecho países como Inglaterra y Francia están recién hoy, 50 años después de Chile, reformando sus sistemas de salud a uno más enfocado en la atención primaria integral y el establecimiento de equipos de salud familiar.A pesar de la construcción de un sistema pionero, visionario y multidisciplinario que constituye uno de los principales bienes intangibles de Chile, éste hoy está en crisis debido a la falta de visión de las políticas públicas que han subvalorado el patrimonio intrínsico de este sistema. Chile no puede continuar con un sistema de salud cuyo fi nanciamiento de atención primaria es de unos insufi cientes $1.400 mensuales per capita. Este monto, con el que se espera cancelar todos los servicios relacionados, es vergonzoso para un país como Chile. Estudios recientes de la Universidad Católica indican que el aporte mínimo debe ser $2.800 mensual, por lo que la actual nimia asignación de recursos no es más que consecuencia de una falta de visión sobre lo que el sistema público debe ser.A la escueta asignación de recursos fi scales se suma una las principales defi ciencias del sistema: faltan 1.000 médicos de atención primaria además de enfermeras, matronas, dentistas, nutricionistas, sicólogos etc. Y como si esto fuera poco, se le debe sumar un importante défi cit de infraestructura.

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Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (4): 219-222

Frente a esta realidad, con las leyes médicas vigentes y con los recursos económicos de los que dispone el país, se puede iniciar una verdadera reforma como la originada en 1952, dotando a las consultorios de Especialistas Básicos (Internistas, Pediatras, Gineco-Obstetras y Psiquiatras) a través de un programa especial de seis años de duración de formación de los mismos, así como de contratación de estos especialistas ya formados por jornadas de 22 horas semanales con una remuneración de un millón de pesos mensuales, y exigiendo que los médicos especialistas del sistema hospitalario tales como endocrinólogos, reumatólogos, neurólogos, cardiólogos, neumólogos, oftalmólogos, otorrinólogos, vuelvan a cumplir una jornada parcial en la atención primaria de al menos una mañana a la semana; y que entretanto los médicos de atención primaria realicen pasantías de perfeccionamiento, una mañana a la semana, en el servicio clínico y hospital de su interés. Estas medidas ayudarían a descompartamentalizar el actual sistema de salud volviendo a unir lo que nunca debió haberse separado.El inmediato aumento de la capacidad resolutiva de las necesidades de la población, el mejoramiento de la dignidad de la atención gracias a su implementación por especialistas, la disminución de las listas de espera y la consecuente disminución de consultas médicas de urgencia, de interconsultas y de hospitalizaciones innecesarias, fi nanciarían largamente esta inversión.Hoy está en curso una privatización silenciosa del sistema público de salud: si bien los médicos en Chile han aumentado desde 15.334 en 1995 a 23.934 en 2006, la proporción de ellos que trabaja en el sistema público ha bajado del 52,4% en 1995, al 36% en 2006, para atender al 75% de la población chilena. Esta alarmante disminución del porcentaje de médicos en el sector público está asociado a una importante pérdida de capital humano y experiencia: los especialistas con más de 10 años de antigüedad y remuneraciones de 400.000 pesos por media jornada, se han visto “obligados a privilegiar” el sistema privado por sobre el público, signifi cando una pérdida inconmensurable de recursos. Para revertir esta equivocada política se debe, entre otras soluciones, contratar a estos especialistas en jornadas de 44 horas semanales con una remuneración equivalente a 2 millones y medio de pesos mensuales.En 1985 el Sistema Nacional de Servicios de Salud disponía de 3 camas por cada mil benefi ciarios. El año 1996 el número de camas aumentó a 3,4 por mil benefi ciarios. El año 2006, para una población benefi ciaria de 11.479.384 personas, el número de camas disponibles es de 26.228 (3.485 camas menos que en 1985), lo que representa una razón de 2,3 camas por mil benefi ciarios. Los países desarrollados cuentan con 5 o 6 camas por mil habitantes; Chile debería aumentar de inmediato el número de camas disponibles a un nivel de al menos 4 por mil habitantes. A ello se suman las brechas de camas complejas UTI y UCI que además de ser un problema de salud y político, se plantea fundamentalmente como un problema ético. Esta defi ciencia y el défi cit de especialidades médicas es una realidad que se observa en todo el país haciéndose mas urgente aun la necesidad de formar, de una vez por todas, a aquellos especialistas que el país y las regiones necesitan. Sólo con la articulación de estas propuestas se podrá salir del esquema neoliberal que amenaza a la salud pública, al cual se suman las propuestas de las Isapres y sus funcionarios, que buscan establecer el subsidio a la demanda.Hoy es más imperioso que nunca que uno de los principales patrimonios y activos del país –que hoy está bajo amenaza de extinción y en una privatización silenciosa– se recupere y sea lo que fue en el pasado; uno de los principales pilares para construir una sociedad más igualitaria, justa y digna.

Dr. Guido Girardi LavínH. Senador de la República

Presidente de la Comisión de Salud del Senado

Dr. Mariano Ruiz EsquideH. Senador de la República

Miembro de la Comisión de Salud del Senado

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Dr. Carlos Montoya Aguilar

La salud en Chile: año 2007

Este año ha sido interesante y movido en materia de salud. Respecto al estado de salud de la población general, tenemos cifras positivas: por ejemplo, en el trienio 2003-2005 ha bajado la mortalidad en los grupos de adultos de 20 a 64 años de edad, es decir, aquellos que producen económicamente y que forman familias. Ha seguido bajando la mortalidad de este grupo en lo que se refi ere a enfermedades cardiovasculares, cáncer, traumatismos y cirrosis hepática. Han disminuido las notifi caciones de casos nuevos de enfermedades trasmisibles, como la tuberculosis, la hepatitis A, y la fi ebre tifoidea. Es menos clara la tendencia de la mortalidad infantil y de la mortalidad de adultos de 20 a 64 años por enfermedades respiratorias, si bien en este último grupo de causas hay avances que conciernen a los niños y a los adultos mayores y que se deben sin duda a los programas bien ejecutados para estos tramos de edad. Se está comprobando que en algunos temas de salud pesa negativamente la realidad rural y en otros, la realidad urbana.

Como ha advertido la Directora general de la OMS, es importante medir para saber si avanzamos, no sólo en atenciones sino en resultados de estado de salud; no sólo en ciertas patologías sino en todo el espectro de la morbilidad y del desarrollo físico y psicosocial y sus condicionantes. Además, los informes deben ser claros tanto para especialistas como para el público general.

La natalidad bajó en el trienio mencionado llegando a 14,9 nacidos vivos por cada mil habitantes. Se acepta la hipótesis de que este es un signo biológico-conductual de falta de optimismo en las expectativas económicas de la población. Y efectivamente, ello coincide con el menor crecimiento del producto y con una infl ación alta, que confi guran una amenaza real para la salud de la mayoría. El examen de los lugares y los grupos en que se produce la caída de la natalidad será de importancia práctica. Ya sabíamos que las mujeres de clase media que salen a trabajar tienen menos hijos y que la fecundidad nacional queda como tarea de las menos pudientes y de las más jóvenes. De hecho, los datos muestran un alza de la proporción de adolescentes entre las embarazadas en control, particularmente en las comunas urbanas pobres. Es urgente una política de planifi cación familiar que opere, más que en el tradicional sentido restrictivo de anticoncepción, en una forma positiva y en el marco de una política poblacional que hace falta; al respecto es de esperar que en el año 2008, se logre la prolongación a seis meses del subsidio maternal postnatal.

En materia de atención de salud se observó un grado de insatisfacción exacerbado por el relieve comunicacional de hechos como la congestión de pacientes (y de visitantes) en los hospitales y algún incumplimiento de las expectativas suscitadas por las “garantías explícitas”. Es importante explicar a la población y a los medios que el “atochamiento “ en los hospitales se debe más a las insufi ciencias de la atención en los Consultorios –posiblemente agravada por condiciones inadecuadas de vivienda y transporte– que a la ”falta de camas”. Esta última es real, sin embargo, en ciertos Servicios –el Metropolitano Sur-Oriente es un ejemplo clásico– y en lo concerniente a las plazas de pacientes en estado crítico. En suma, se requiere avanzar en todos los frentes de la atención en forma planifi cada, edifi cando sobre lo mucho ya realizado en los últimos años.

La atención de primera línea sigue débil por la insufi ciente motivación de los médicos chilenos para trabajar en los Consultorios urbanos de las comunas pobres, hecho que está potenciado por la falta de oportunidades de contrato y de formación. Una tarea urgente para el año 2008 es la defi nición y consolidación de una política integral del Ministerio y de las Universidades para dotar rápidamente a la atención primaria de equipos profesionales con capacidad resolutiva y en la proporción que las normas ofi ciales señalan, junto con plantas físicas y tecnología diagnóstica apropiada. Este debería ser uno de los sellos que marcara el paso de la actual administración.

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El personal del sector público ha tenido logros en sus condiciones laborales –nunca todo lo que se pide– con apoyo en la movilización sindical y en la apertura al diálogo de las autoridades. Esa movilización forma parte de una nueva realidad en que los trabajadores del país están asumiendo una participación más activa en nuestra historia social, historia en la cual se enmarca la evolución de la salud. La propia infl ación que se observa puede ser un signo de la competencia intensifi cada entre los actores sociales por conservar o aumentar su participación en el producto nacional.

En el subsector privado de la salud el año queda marcado por la expansión de las Isapres al ámbito latinoamericano, por el aumento de la concentración y de la integración vertical entre seguros y prestadores. Además han retornado las propuestas para introducir un fondo de compensación por riesgos entre Fonasa e Isapres, rechazado años atrás por las Isapres y otros; y para hacer “portable” para algunos afi liados individuales de Fonasa todo o una parte del aporte fi scal que se supone les correspondería y que podría permitirles afi liarse a Isapres. Será necesario, en esta nueva fase, volver a estudiar el tema y ver cómo afecta al objetivo central de la equidad en salud. En otra esfera de la interacción con lo privado, ha producido expectación el debate acerca de la concesión de la construcción, equipamiento y, tal vez, administración de algunos hospitales nuevos o que deben ser reemplazados.

Finalmente, en salud ambiental ha estallado por fi n el drama del calentamiento global atribuible al uso masivo de combustibles fósiles –carbón, petróleo, gas– y próximamente de los biocombustibles. Se está descorriendo el velo de la desinformación fl agrante de actores políticos y del público, a lo cual ha contribuido en nuestro país el Colegio Médico, en unión con otras organizaciones, a través de Cuadernos Médico Sociales y de Vida Médica. Aún debe sumarse abiertamente, en nombre de la prevención del daño a la vida, el Ministerio de Salud. Lo mismo vale para otros temas del entorno social y material, como los accidentes, la violencia, el abuso de drogas y del el alcohol, que deberían sumarse en la agenda del sector a lo que se hace con efi ciencia e impacto en materia de tabaquismo, vacunas, alimentación segura, tecnología apropiada y control del VIH-SIDA.

Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Causas de extracciones en el servicio de emergencia dental, Hospital Rancagua, año 2006

Causes of exodontias in the emergency dental service, Rancagua Hospital, year 2006

Dr. Ricardo Muza Caroca1

Resumen

El objetivo del presente trabajo es dar a conocer las causas de las extracciones dentales en el Servicio de Emergencia Dental, Hospital Rancagua. Durante 1 año se registraron todas las extracciones dentales realizadas en este servicio. Se registraron datos por cada extracción realizada. Se anotó la edad y sexo del paciente, y la causa de la exodoncia. Las causas que se consideraron fueron: periodoncia, caries, traumas, y otras. Se realizaron 1.731 extracciones; el 52.1% se efectuaron en hombres y el 47.9% en mujeres. Se extrajeron debido a caries el 82.9%, por causas periodontales el 13.3%, por trauma el 1.3%, por otras causas el 2.5%. No hubo diferencias estadísticamente signifi cativas en la distribución por sexos de las exodoncias. La edad media de las exodoncias por periodoncia fue mayor que por caries. El motivo predominante para buscar ayuda en el servicio de emergencia fue dolor dental. En conclusión, la caries dental fue la razón principal de las extracciones en los pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia Dental. Por lo tanto, para reducir el porcentaje de extracciones en esta población, los esfuerzos deben focalizarse en la prevención y tratamiento de las caries.Palabras clave: Extracción dental, caries, periodoncia.

Abstract

The aim of this paper is to show the causes of the dental extractions in the emergency dental service, Rancagua hospital. For one year all the dental extractions carried out in this service were registered. Data was registered for each extraction carried out. A note was made of the age and sex of the patient, and the cause of the exodontia. The causes considered were: periodontia, caries, traumas, and others. 1.731 extractions were carried out; 52.1% were on men and 47.9% on women. 82.9% of extractions were due to caries, 13.3% for periodontal reasons, 1.3% because of trauma, and 2.5% for other causes. There were not statistically signifi cant differences in the distribution by sexes of the exodontias. The average age of the exodontias due to periodontia, was greater than that for caries. Dental pain was the predominant motive for seeking attention at emergency service. In conclusion, dental caries was the main reason for extraction in patients attending the dental emergency service. Therefore, in order to reduce the rate of dental extractions in this population, effort should focus on prevention and treatments of caries.Key words: Dental extraction, caries, periodontal.

Recibido el 26 de julio de 2007. Aceptado el 15 de noviembre de 2007.1 Jefe Servicio Dental Hospital Regional Rancagua. Email: [email protected]

Dr. Ricardo Muza Caroca

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INTRODUCCIÓN

Los Servicios de Atención de Urgencia Dental fueron creados para aumentar la efi ciencia y racionalidad del sistema de salud, cuyo rol fundamental es la resolución de las patologías dentales urgentes, y referir los pacientes oportunamente cuando sea requerido, a centros de mayor especialización. Se ha afi rmado que la mayor parte de las consultas de urgencia corresponden a situaciones que pueden ser resueltas a un nivel primario de atención (1).

Urgencia odontológica es la aparición súbita de una condición patológica buco Máxilo Facial, principalmente motivada por dolor, que provoca una demanda espontánea de atención, cuyo tratamiento debe ser inmediato, impostergable, oportuno y efi ciente.

El Servicio de Emergencia del Hospital Rancagua cuenta con una Unidad de Urgencia Dental que fue creada a contar del 1 de agosto 1979, con 6 dentistas con 28 horas A. P, con atención de 24 horas permanentes de lunes a domingo. Actualmente solo cuenta con 1 dentista de 28 horas A. P., y 2 dentistas artículo 44 de la Ley 15.076, que realizan turnos de 12 horas, de 8 a 20 horas, liberados de realizar turnos nocturnos.

Las patologías orales más prevalentes en nuestro país son la caries dental y las enfermedades periodontales. Estas patologías poseen una alta prevalencia, alrededor de un 90% de la población tiene caries, y el 68% de la población tiene lesiones infl amatorias y traumáticas del periodoncio, el 18% de ellas son de tipo destructivo (13); comprometiendo la calidad de vida de las personas al deteriorar y mutilar las estructuras de la cavidad oral (2).

Estudios realizados en pacientes de 35 a 44 años y 65 a 74 años, de estratos socioeconómicos bajo y medio bajo, afi rman que la prevalencia de caries es del 100%, siendo ella la causa más frecuente de pérdida de dientes, donde el 87.38% de los pacientes se había extraído a lo menos un diente por caries. Por su parte, la prevalencia de Enfermedad Periodontal

en individuos de 35 a 44 años fue del 98.18% y del 100% en los individuos de 65 a 74 años (3).

El avance progresivo de las patologías antes mencionadas y la falta de tratamiento para las mismas, se traduce fi nalmente en cuadros clínicos de urgencia que constituyen el motivo de consulta en un importante número de los casos atendidos en Urgencia Dental del Hospital Rancagua.

La información epidemiológica de la atención de urgencia con que se cuenta es sesgada por la falta de unifi cación de criterios diagnósticos y por la omisión de un importante número de diagnósticos que no son incluidos en las hojas diarias de estadística de atención clínica, en base a lo cual se elaboran fi nalmente los informes regionales y nacionales con que cuenta el Ministerio de Salud.

La caries es una enfermedad oral que se manifi esta en los dientes (4) y que puede progresar hasta la necrosis pulpar y el absceso periapical agudo. Durante el proceso de su evolución puede llevar al paciente a que le extraigan el diente, principalmente, por el dolor originado por una pulpitis, por la fractura dentaria tras una gran caries, o por el proceso infeccioso originado tras la progresión de la infección por vía pulpar hasta más allá del ápice (5) entre otras causas.

Las enfermedades periodontales afectan, en cambio, los tejidos que rodean y sostienen al diente (6) y básicamente pueden originar la pérdida de dientes porque avanzada su evolución producen movilidad dentaria que hace dolorosa la función o porque ocasionan abscesos a través de las bolsas periodontales.

El objetivo general de la atención de urgencia es evaluar, tratar y prevenir toda lesión o enfermedad, que por su intensidad o gravedad de sus manifestaciones, requiere atención inmediata. La prioridad de una atención de urgencia es evaluada por el profesional considerando obviamente, eventos dolorosos, infecciosos, hemorrágicos, traumáticos, neoplásicos, etc. Es indiscutible que el paciente acude buscando alivio a su situación de salud, y no se conforma con


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un examen ni con una explicación o postergación; es decir requiere una acción y/o tratamiento inmediato.El limitado acceso que tiene la población a la atención de salud odontológica se constituye en un factor de riesgo debido a la escasa oportunidad de recibir acciones promocionales, preventivas, de pesquisa precoz, de recuperación del daño instalado, de rehabilitación integral, y a la falta de disponibilidad de horas ofrecidas en el Servicio Público.

Nos propusimos realizar este estudio para determinar las causas por las que se realizaban las extracciones dentarias en la población que acudía por urgencia dental, al Servicio de Emergencia del Hospital Rancagua.

OBJETIVO

Evaluar las causas de las extracciones en el Servicio de Emergencia Dental del Hospital Rancagua, en el año 2006.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo de la atención de urgencia dental realizada en el Servicio de Emergencia del Hospital Rancagua durante el año 2006, analizándose los datos de los 2.517 ingresos de pacientes durante ese año según la información contenida en las hojas diarias de registro clínico entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2006. Los pacientes se estudiaron de acuerdo a las siguientes variables: se registraron todas las extracciones dentales que se realizaron en dientes permanentes. Se anotó el sexo y la edad del paciente y la causa de la exodoncia. Si se realizaban diversas extracciones en la misma sesión se contabilizaban los datos por cada extracción realizada. Las causas por las que se realizaron las extracciones se agruparon en 4 apartados distintos: periodoncia, caries, traumas, y otras.

La causa que se registraba era la determinante en el momento de la extracción. Se registraban como “periodoncia” las extracciones hechas a causa de enfermedad periodontal, normalmente avanzada, que producía cierta movilidad, sensibilidad o dolor

dentario. Como “caries” se anotaba cuando la extracción se debía al avance de la enfermedad cariosa y originaba cavitación, dolor y otras patologías producidas por su desarrollo, así como la extracción realizada a un resto radicular o producido por una decapitación dentaria de origen carioso. Se trataba de extracciones por “trauma” las realizadas a dientes fracturados por causas distintas a la caries, es decir, por traumatismos externos o internos como la oclusión. Y en el grupo “otras” se registraban las restantes causas que no se habían registrado en los apartados anteriores: protésicas, atrición, malposición, indicación de ortodoncia, impactación, problemas de erupción, entre otras. Estas anotaciones se hacían por cada diente extraído, es decir, en una misma visita se podían extraer diversos dientes y cada uno de ellos llevaba su anotación, pudiendo variar la causa, se repetirían el sexo y la edad del paciente. El diagnóstico de la causa lo hacía el dentista que atendía al paciente. Además, se registró el motivo de la consulta, con cinco variables, fue por: “hemorragia”, “infección”,”traumatismo”, “dolor”, “otros”.

Resumen de las variables consideradas, sexo del paciente; determinado como “femenino”, y “masculino”. Edad del paciente; variable cuantitativa contínua de tres categorías; de 20 y menos años; de 21 a 64 años; de 65 y más años. Causa de la exodoncia; variable agrupadas en 4 categorías. Motivo de la consulta, agrupadas en cinco categorías.

Los datos fueron introducidos en una hoja de cálculo Excel y posteriormente tratados estadísticamente.

RESULTADOS

En el periodo indicado del año 2006, se atendieron 2.517 paciente, y se realizaron 1.731 extracciones, en la Unidad de Urgencia Dental del Servicio de Emergencia del Hospital Rancagua. De ellas, 902 (el 52.1%) se realizaron en pacientes masculino, mientras que las restantes 829 (47.9%) se llevaron a cabo en mujeres. En el grupo de edades de 20 y menos años se registraron 297 extracciones (7.2%); de 65 y más años, 53 extracciones (3%); siendo el más numeroso el grupo de 21 a 64 años, con 1381 extracciones (79.8%) (Fig. 1).


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* el grupo de menores de 20 años, incluye a los pacientes de 20 años

FIGURA 1Número de extracciones por grupo etáreo.

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Encontramos que el 82.9% (1.435 casos) fueron extracciones realizadas por causas cariosas, seguido de las causas periodontales que fueron el 13.3% (231 casos), las causas por traumas representaron el 1.3% (22 casos), y las extracciones realizadas por otras causas fueron el 2.5% (43 casos) (Fig. 2).

FIGURA 2 Extracciones según las causas

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Estos datos repartidos por sexos y causa de las extracciones (Tabla 1) dan siempre un mayor número de casos en pacientes varones que en pacientes mujeres

TABLA 1Distribución de las extracciones por causa y sexo.

Causa Masculino Femenino Total

Caries 747 688 1435

Periodontal 120 111 231

Traumas 12 10 22

Otras 22 21 43

Los resultados en la Tabla 2, nos presentan los resultados de las extracciones realizadas por grupos etáreos y por causa.

TABLA 2 Distribución de las extracciones por causa

y grupo etáreo.

Grupo etáreo (años) Caries Periodontal Trauma Otros

20 y menos años 249 14 6 28

21 a 64 años 1166 184 16 15

65 y más años 20 33 0 0

total 1435 231 22 43

Al agrupar las 1731 extracciones por causas y grupos de edades observamos que las realizadas por periodoncia son más frecuentes entre los 21 y los 64 años; las caries son causa de extracción dentaria en un abanico más amplio de edades, pero mayoritariamente en grupo etáreo de 21 a 64 años; los traumas dentarios fueron pocas; y por otras causas predominan en el grupo etáreo de 20 y menos años, y luego entre los 21 y los 64 años.”

Los resultados encontrados, por lo que motivó la consulta de urgencia, fueron los siguientes: por hemorragia 0.8%; por infección 9.5%; por traumatismo 7.9%; por dolor 73.7%; por otros motivos 8.1%.

DISCUSIÓN

El período del estudio es de un año, y esta realizado en el servicio público, que refl eja el perfi l de paciente que acude a esa realidad; que pudiese ser diferente del servicio privado. El número de dentistas que determinaron la causa de extracción fueron tres, y de edades similares; lo que hace menor diversidad de opiniones. No se pudo realizar un estudio comparativo con el año anterior debido a que el número de dentistas no fue el mismo. Existe la imperiosa necesidad de tener una Hoja Diaria Nacional de registro única, con criterios diagnósticos similares, que se utilice en todos los Servicio de Urgencia dental del país que permita realizar estudios comparativos con otros Servicios que entreguen las mismas prestaciones; actualmente cada Servicio utiliza su propia Hoja Diaria; lo que lleva


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a que no exista un informe epidemiológico nacional confi able.

No existen mayor diferencias de género de los pacientes que acuden a este servicio; fueron hombres 52.1% y mujeres 47.9%.

Como era de esperar, la mayor cantidad de extracciones se realizaron en el grupo etáreo de 21 a 64 años; que es el que más acude al servicio de emergencia dental. También, era lo esperado, en lo referente a la edad, el grupo mayoritario de extracciones por causa periodontal, es en el grupo de 21 a 64 años, siendo muy menor en el grupo de 20 años y menos.

En lo relacionado a las extracciones de causa por caries, que fue altísima (82.9%), la distribución es en todos los grupos etáreos, siendo mayoritario en el grupo de menores de 21 a 64 años; información que es relevante a considerar en la planifi cación de conductas a seguir. En un Estudio Epidemiológico de la Atención Odontológica Primaria de Urgencia en la Comuna de Las Condes, sector oriente de Santiago, realizado en 1996 por el Dr. Rodrigo Oyonarte W.(14), se determinó “que el 59.9% de las consultas fueron realizadas a causa de patologías derivadas de la caries dental, que el 48.7% de los tratamientos efectuados fueron exodoncias, y la caries fue causa de pérdida de dientes en el 73.2% de los pacientes sometidos a exodoncias”; pero son realidades y metodología diferentes.

En opinión del autor de este trabajo, se esperaría una disminución de las exodoncias en la población más joven si se implementara un programa con énfasis en prevención y restauración. De tratarse la caries dental en forma oportuna en la Atención Primaria, disminuiría fuertemente la indicación real de extracción, que es una acción mutilante; y que para su rehabilitación posterior requiere mayores recursos económicos.

Los resultados encontrados en este estudio, indican a la caries como principal causante de la perdida de piezas dentarias, que son coincidentes con múltiples estudios publicados sobre las causas por las que se realizan las extracciones dentarias. Como

principal etiología de las extracciones dentales, algunos autores (7,8,9,10,11,12) indican que es la caries dental. La segunda causa de las extracciones realizadas en este estudio fue “periodontal” con 13.3%. Estos resultados nos permiten deducir que es necesario tomar medidas conducentes a prevenir y tratar las caries y la enfermedad periodontal; para evitar o reducir que las piezas dentarias terminen en extracciones.

El motivo de consulta para acudir al servicio de emergencia dental mas repetido por los pacientes fue, por dolor (73.7%). Al intentar defi nir la justifi cación de la demanda por atención, surge la difi cultad para clasifi car una situación como urgente. Al no poder eliminar la subjetividad, creemos que todos los análisis sobre su justificación, incluyendo los resultados de este trabajo; deben valorarse con prudencia, incluyendo factores psicológicos y sociológico que condicionarían la demanda.

A contar del 1 Julio 2007 se contrató un dentista con 44 horas, para la atención odontológica ambulatoria en el Servicio de Emergencia dental; se espera que ello mejore la accesibilidad de la población a la atención aludida.

CONCLUSIONES

En conclusión, la caries y sus consecuencias fueron la causa etiológica principal de la pérdida de dientes en los pacientes que acudieron en al Servicio de Emergencia Dental del Hospital Rancagua, siendo el grupo etáreo de 21 a 64 años el que más acude a dicho servicio. Para reducir el porcentaje de extracciones en esta población, los esfuerzos deben focalizarse en la educación, prevención y tratamiento de las caries; aumentando la oferta de horas odontológicas en la Atención Primaria.

Lo que motiva mayoritariamente a los pacientes para acudir al servicio de emergencia dental es el dolor dental, en un 73.7%.


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Estado actual y perspectivas de los programas de formación de especialistas en medicina de urgencia. Chile-2007

Post graduate training in emergency medicine; current state and perspectives

Dr. Manuel Ipinza Riveros1

Resumen

Este trabajo da cuenta de los orígenes, en el año 1992, con motivo de la crisis de los Servicios de Urgencia de los hospitales del Sistema Público de Atención de Salud del país, situación que fuera denunciada por el Colegio Médico de Chile en una Mesa Redonda realizada en la sede de esa institución el 25 de marzo de ese año, de una propuesta para iniciar un nuevo programa de formación de médicos especialistas en medicina de urgencia, inédito en Chile, el que parte en el año 1994 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. A partir del año 2004 y tras un nuevo acuerdo, ahora entre las Universidades de Chile, Católica y de Santiago y el Ministerio de Salud, se reimpulsa este programa.Dado que aún persisten problemas en la implementación del mismo, principalmente por incumplimiento de los compromisos contraídos por parte del Ministerio de Salud, este artículo, con la opinión favorable de todas las partes involucradas, pretende reponer el tema entre los actores involucrados para un futuro fortalecimiento y desarrollo del mismo.Palabras clave: Atención médica de urgencia; educación médica; política de recursos humanos

Abstract

This article provides information about the origins of the new, for the country, post graduate medical education program in Emergency Medicine.The start of this program in 1994, is related with the severe crisis of the Emergency Units of the main metropolitan hospitals in 1992, a situation that was reported in due time to the Ministry of Health by the Chilean Medical Association.In 2004, the program was updated through a new agreement between the Ministry of Health and the University of Chile, the Catholic University and the University of Santiago on the other hand.In spite of this agreement, many problems remain. This article contains a new proposal, addressed to the relevant parties, and intended to bring about a future reinforcement and development of the program.Key words: Medical emergency care; medical education; health manpower policy.

Recibido el 21 de noviembre de 2007. Aceptado el 10 de diciembre de 2007.1 Profesor Adjunto de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Coordinador General, Programa de Formación de Médicos

Especialistas Básicos para la Atención Primaria de Salud.

Dr. Manuel Ipinza Riveros

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1. ANTECEDENTES GENERALES

Un informe resumido acerca del tema se elaboró en septiembre de 2007 por parte del autor de este artículo a petición de las autoridades académicas superiores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile con el propósito de contribuir a la redefi nición de una Política de Fortalecimiento y Desarrollo del Programa de Formación de Especialistas en Medicina de Urgencia, en ejecución por esta institución desde el año 1994 y asimismo el fortalecimiento de la estructura académica que sustenta este Programa, esto es el Departamento de Medicina de Urgencia de la Facultad (1).

El autor ha estado ligado al tema, a través de los diferentes cargos que ejerció en el Ministerio de Salud entre 1990 y 2004, desde la crisis de los Servicios de Urgencia del Sistema Nacional de Servicios de Salud el año 2002, la que diera lugar a un amplio movimiento gremial de los médicos que trabajaban en dichos servicios, el que fi nalmente se resolvió con la aceptación prácticamente íntegra de las demandas laborales y salariales de dichos médicos por parte del primer Gobierno de la Concertación de Partidos por la Democracia y que culminara con la renuncia al cargo del Ministro de Salud de la época.

Dicha crisis fue denunciada responsablemente por el Colegio Médico de Chile y por los Directores de los Servicios de Urgencia de la Región Metropolitana de la época y debatidos en una histórica Mesa Redonda realizada en la sede de la institución el 25 de marzo de 2002, la que fuera moderada por el Dr. Ricardo Peña, médico de la Asistencia Pública y Consejero General del Colegio en representación del Consejo Regional Santiago de la Orden. Las conclusiones y propuestas de esta reunión fueron puestas en conocimiento de las autoridades superiores del Ministerio de Salud sin que hubiera una respuesta a las mismas (2;3;4;5;6;7;8;9).

Siete meses después se desencadenaría una gran movilización de los médicos de urgencia y este movimiento si conseguiría lo que no se obtuvo por la vía del diálogo en el mes de marzo (10;11;12;13;14;15;16;17;18;19;20;21).

Entre otras de las reivindicaciones planteadas, se estableció la necesidad de revisar la composición y competencias de los médicos de urgencia y la formulación de nuevos planes y programas de formación y capacitación (21).

2. MATERIAL Y MÉTODO

1.1 Reuniones con informantes claves

Para la elaboración del Informe solicitado por la Facultad de Medicina, el autor recibió, en una primera reunión, directamente de parte del Director Clínico de la Facultad las instrucciones específi cas respecto a los objetivos del mismo. En una segunda reunión, con participación del Profesor Dr. José Amat, Director del Departamento de Medicina de Urgencia de la Facultad, se reiteraron los objetivos del trabajo solicitado y se concordó la plena cooperación de todas las partes con el mismo.

A continuación de estas dos primeras reuniones de orientación general, el autor procedió a elaborar y ejecutar un calendario de entrevistas personales con los siguientes informantes claves:

a) Profesor Dr. José Miguel Mardonez, Director del Programa de Formación de Especialistas en Medicina de Urgencia de la Pontifi cia Universidad Católica de Chile, la que se realizó el día 27 de julio en la ofi cina del Programa.

b) Profesor Dr. Ricardo Peña, Director de Postgrado de la Universidad de Santiago de Chile, la que se realizó el día 3 de agosto en la ofi cina de dicha institución.

c) Profesor Dr. José Amat, la que se realizó el día 16 de agosto en la ofi cina del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

d) Dr. Pablo Granata, Académico del Departamento de Medicina de Urgencia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, reunión que


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se efectuó el día 22 de agosto en la sede del Colegio Médico de Chile.

e) Dr. Carlos Castillo, Encargado del Ciclo de Destinación y Formación de la División de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, las que se realizaron en su ofi cina en varias oportunidades a lo largo de la segunda quincena de agosto.

f) Dr. Jorge Carabantes, Jefe de la División de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, la que se realizó el día viernes 24 de agosto en su ofi cina.

g) Dr. Alberto Estevez, Director de Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, reunión de entrega formal del Informe Final a la Facultad de Medicina, la que se realizó en el local de su ofi cina el día 5 de octubre.

1.1 Revisión y análisis de documentos.

En el transcurso del mes de agosto de 2007, el suscrito revisó la totalidad de la abundante documentación originada en el ex Servicio Nacional de Salud y en el actual Ministerio de Salud sobre la materia en los últimos 40 años, copias que obran en poder del autor en virtud de los cargos ejercidos en el MINSAL entre 1990 y 2004, así como de su interés personal sobre la materia. Revisó además documentos elaborados por el Colegio Médico de Chile a comienzos de los años 90 y por las Universidades de Chile, Católica y de Santiago en lo últimos años y referidos específi camente a los Programas de Formación de Especialistas en actual ejecución. Finalmente, revisó material periodístico de distintas fuentes de los últimos 17 años, relacionados con materias específicas referidas a la atención de urgencia en el país. Dada la cantidad y heterogeneidad del material impreso revisado, sólo se mencionan como referencias en este artículo aquellos más importantes y pertinentes (22;23;24;25;26;27;28).

3. ALGUNOS ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Chile pasó a ser líder en el mundo en varios aspectos de la atención de urgencia de su población, cuando bajo la inspiración del Dr. Alejandro del Río se crea la Asistencia Pública de Santiago en el año 1914, ubicada en la vieja casona, hoy inexistente, de la calle San Francisco.

En los años sucesivos y siguiendo el mismo modelo, se crean nuevos establecimientos descentralizados, conocidos con el nombre de Postas de Urgencia y posteriormente se crean Servicios de Urgencia adosados a los grandes hospitales regionales (29;39;31;32;33;34;35;36;37;38;39).

En septiembre de 1966, mediante el Ofi cio Circular Nª 20867, se defi ne la organización de los Sistemas para la Atención de Urgencia al interior del Servicio Nacional de Salud, recientemente creado en agosto de 1952 (22). Un año más tarde, mediante la Resolución Nª 272 del 13 de enero de 1967, se implementa dicha organización, estableciéndose el sistema de atención de urgencia que corresponderá a cada uno de los hospitales que componen la red del SNS (23).

Dicha organización, que contempla 4 niveles de complejidad, para los cuales se establecen los estándares de plantas físicas, de equipamiento, de insumos y de personal,, con las debidas actualizaciones propias del desarrollo del conocimiento científi co y tecnológico acaecidos en este largo período de 40 años, en esencia continúa siendo la misma que hoy exhiben las Unidades de Emergencia hospitalarias del sistema público de atención chileno.

Al igual que lo que aconteció con el conjunto de establecimientos que componían el SNS y posteriormente después de 1979 el SNSS, las Unidades de Emergencia hospitalarias y las Postas descentralizadas sufrieron un gravísimo deterioro estructural y de operación, con especial impacto en su personal en general y en los profesionales médicos en particular.

Al iniciarse en 1990 el Gobierno del Presidente Aylwin y durante la gestión del Ministro de Salud de


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la época, Dr. Jorge Jiménez de la Jara, se constituye un Grupo de Trabajo liderado por el Director de la Asistencia Pública Dr. Raúl Feliú, el que tuvo por propósito actualizar las normas de organización y funcionamiento del Sistema Público de Atención de Urgencia, tomando en consideración el grave estado de deterioro en que quedó después de los 17 años de la dictadura (24).

Si bien algunas de las propuestas elaboradas por este Grupo fueron implementadas por el Ministerio de Salud, persistieron serias defi ciencias estructurales, de dotación de personal, de condiciones de trabajo y de remuneraciones, que condujeron, como ya dijéramos antes, a fi nes de octubre del año 1992 a una gran movilización gremial de los Médicos de Urgencia, los que amenazaron en última instancia con renunciar a sus cargos, de no accederse por parte del Gobierno a su petitorio de reivindicaciones.

Después de una semana crítica de negociaciones, al fi nal de las cuales renunció a su cargo el Ministro de Salud, el viernes 6 de noviembre se fi rma el acuerdo entre el Gobierno y el Colegio Médico, que prácticamente acogió la totalidad de las peticiones de los Médicos de Urgencia, incluido un incremento sustantivo de casi el 100%, de las remuneraciones de los mismos en el régimen de contratación especial de 22-28 horas semanales.

En dicho acuerdo se contempla un plan de inversiones inmediatas por 1 mil 500 millones de pesos, a ejecutarse antes del 31 de diciembre de 1992, orientadas a mejorar las residencias y las condiciones de trabajo en las Unidades de Emergencia y otras a mediano plazo, por 4 mil millones de pesos, a iniciarse en el transcurso de 1993 para mejorar y fortalecer las unidades de apoyo diagnóstico y de tratamiento, así como las interrelaciones con los otros servicios clínicos de los hospitales (17). En esta tarea le correspondió al autor de este artículo una función específi ca como coordinador del Grupo de Trabajo que se constituyó para tal fin, en su calidad de Ejecutivo de los Proyectos de Inversión, los cuales fueron ejecutados en su totalidad en los plazos establecidos y de acuerdo a los compromisos contraídos (32).

En una declaración del Gobierno, fechada el 31 de octubre de 1992, se establece que la Atención Médica de Urgencia constituye una especialidad en falencia y que se tomarán las medidas para dar cuenta de esta situación (21).

Lo acordado con motivo de esta crisis, que en gran medida fuera cumplido por el Gobierno, sienta las bases, en conjunto con el “Informe Final Estudio Técnico de Salud” de la Consultoría ejecutada por el Equipo Académico de la Universidad de California del Sur, entregado en enero de 1994, en sus capítulos referidos a la Atención de Urgencia en el Sistema Público de Atención chileno, para la aprobación por parte del Ministerio de Salud de la puesta en marcha de un “Programa de Formación de Especialistas en Medicina de Urgencia”, en conjunto con la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y el respaldo del Colegio Médico (33).

En 1994 se constituye en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile una Comisión, presidida por la Dra. Cristina Palma, Directora de la Escuela de Posgrado, cuya tarea es formular el “Programa de Formación de Especialistas en Medicina de Urgencia” que incluye la identifi cación de la estructura académica y del director de la misma, responsables de la implementación del programa, así como de sus fundamentos, propósitos, contenidos, metodología, docentes y campos clínicos y requisitos para postular al mismo (34).

Ese mismo año se inicia el programa con un total de 4 becados, los que constituyen la primera promoción de egresados en el año 1997.

En los años siguientes y hasta 2001, continúan ingresando al programa dos becados por año. Entre el 2000 y el 2003 no hay ingresos y el año 2004 hay sólo 1 que egresa en 2007 pero aún no rinde su examen. Cabe hacer notar que de los 16 Especialistas egresados entre 1994 y2007, 11 han rendido su examen y 5 no. Tres becados han renunciado al programa y 4 han sido eliminados (35;36). Un total de 10 becados, entre los años 1997 y 2007, han realizado estadías en el extranjero, 6 de los cuales lo han sido


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con fi nanciamiento de la Universidad de California del Sur – USC (37).

Lo más importante de destacar de esta experiencia pionera, es que ella la lleva a cabo la Universidad de Chile al inicio con mínimo apoyo del Ministerio de Salud, pese al compromiso contraído con esta casa de estudios y con el Colegio Médico en 1992, cuando se puso fi n al grave confl icto gremial anteriormente descrito.

Por su parte, la Universidad de Santiago, siendo Decano de la Facultad de Medicina el Profesor Francisco Mardones Restat, pone en marcha un programa de formación en 1996 y en el período que va de ese año al 2000, forma 4 becados, dos de los cuales han rendido examen y dos no. En el año 1999 se formula un “Programa de Formación de Médicos Especialistas en Medicina de Urgencia”, que al igual que el de la Universidad de Chile de 1994, establece la estructura académica, los docentes y campos clínicos, propósitos y objetivos, contenidos, metodología y requisitos de ingreso al programa (38).

En el año 1997 la División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial del Ministerio de Salud publica la: “Guía de Planifi cación y Diseño Unidades de Emergencia Hospitalaria” (25).

Este documento normativo representa un salto cualitativo de la mayor trascendencia, en términos de establecer las características arquitectónicas, de equipamiento, de dotación de personal y de interrelación de estas unidades con los demás componentes de un establecimiento hospitalario, según los niveles de complejidad tecnológica de los mismos.

De hecho, con el respaldo del Programa Médico Arquitectónico sancionado en esta Guía, se han construido todas las Unidades de Emergencia de los nuevos hospitales entregados con posterioridad a esa fecha.

En septiembre de 1999, la misma División anteriormente mencionada, elabora un documento denominado: “Plan de Desarrollo de la Red de

Urgencia Regional. Fase 1: Componente Territorial (39).

Este documento complementa al anteriormente citado, en cuanto defi ne la Red de Urgencia en su estructuración nacional, regional y comunal con sus distintos componentes y funciones.

En el año 2004 se completa por parte del MINSAL este proceso de decisiones de políticas y de elaboración de instrumentos normativos, con una serie de propuestas que apuntan a implementar un nuevo “Modelo de Atención” en las Unidades de Emergencia de mayor nivel de complejidad.

Con el patrocinio y financiamiento del Consejo Regional Santiago del Colegio Médico de Chile y tomando como base de referencia los documentos ministeriales anteriormente señalados, los que para efectos concretos pasan a constituirse en “Normas” de organización y funcionamiento de las Unidades de Emergencia Hospitalarias, el suscrito llevó a cabo en el año 2002 un “Estudio de la Red Pública de Atención de Urgencia de la Región Metropolitana”, trabajo que fuera publicado el año 2005 en la Revista Cuadernos Médico Sociales (40). Este estudio utilizó como referentes normativos, para establecer las brechas entre lo debido y lo existente, los documentos del MINSAL, anteriormente citados. El resultado mostró que si bien ha habido importantes mejorías en cuanto a plantas físicas y equipamiento, no ocurre lo mismo con las dotaciones de personal y con el cumplimiento de las nuevas normas de atención del modelo. Lo que es más grave, dada la muy baja resolutividad de los Consultorios Generales bajo administración municipal, el número de consultas médicas se han más que duplicado entre 1989 y 2005, siendo alrededor del 80% no urgencias o urgencias leves que deberían resolver esos establecimientos de primera línea. Por otra parte, el défi cit de camas en los servicios clínicos de medicina, cirugía, traumatología, tratamiento intermedio y cuidado intensivo en los hospitales 1, impide la hospitalización oportuna de aquellos pacientes graves o críticos que requieren ser internados, debiendo permanecer por días hospitalizados en camillas en las Unidades de Emergencia.


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En este contexto, el Subsecretario de Salud de la época, decide reimpulsar el Programa de Formación de Especialistas en Medicina de Urgencia, para lo cual invita a representantes de las Universidades de Chile, Católica y de Santiago, vinculados al programa, así como a los Jefes de la Unidades de Emergencia de Adultos de los Hospitales 1 de la Región Metropolitana y a los profesionales del MINSAL relacionados con el tema, entre los que me conté, con el fi n de elaborar una propuesta conjunta de un nuevo Programa (41).

Esta decisión tuvo impacto en la prensa de la época (42).

Como resultado de esta decisión, se elaboró el: “Perfi l Ocupacional del Médico de Urgencia”, documento que serviría de base para la formulación de un Programa de Formación común para las tres Universidades (43).

4. LA SITUACIÓN ACTUAL DE LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN

Con posterioridad al acuerdo establecido en 2004 entre el Subsecretario de Salud, Dr. Antonio Infante y los Profesores José Amat, José Miguel Mardonez y Ricardo Peña, en representación de las Universidades de Chile, Católica y de Santiago, respectivamente, estas instituciones elaboran un Programa de Formación común que se empieza a aplicar a partir del año 2005 en la Universidad de Chile y en el año 2007 en las otras dos (44;45).

Se elabora, asimismo, un protocolo común de “Convenio” entre el MINSAL y cada una de las tres Universidades, que da cuenta de los acuerdos alcanzados en cuanto al Programa de Formación común, el fi nanciamiento por parte del Ministerio del 50% de las becas, lo referido a los campos clínicos, los docentes, las remuneraciones y la carrera funcionaria pos beca de los especialistas formados (46). Este Convenio no ha sido fi rmado hasta hoy por ninguna de las instituciones participantes y por la información recogida por el suscrito en las reuniones sostenidas con los funcionarios ministeriales

aludidos al comienzo de este informe, varios de los compromisos ministeriales no han sido cumplidos, en particular lo referido al destino post beca de estos especialistas y a su régimen laboral y de remuneraciones.

De un total de 20 becados correspondientes al período 2005-2010, la Universidad de Chile tiene a la fecha 18 becados en formación, de los cuales 7 corresponden al período 2005-2008, 6 al período 2006-2009 y 5 al período 2007-2010. Dos becados correspondientes a los dos primeros períodos han renunciado al programa.

El programa utiliza numerosos campos clínicos de acuerdo a las necesidades derivadas de los contenidos de formación del mismo, incluyendo el propio Hospital Clínico, establecimientos del SNSS de la Región Metropolitana y de Viña del Mar, clínicas privadas y de las mutuales de seguridad.

Cuenta con la participación de 36 docentes, de los cuales sólo 4, con 11 horas semanales cada uno, tienen un contrato funcionario como tal en el Departamento de Medicina de Urgencia de la Facultad de Medicina, lo que da un total de 44 horas académicas semanales.

La mitad de los becados en formación tiene fi nanciamiento del Ministerio de Salud.

En el caso de la Universidad Católica, el programa se inició este año con 5 becados, de los cuales 2 están en misión de estudios fi nanciados por los Servicios de Salud correspondientes a los hospitales donde trabajan, uno está fi nanciado por una clínica privada y dos por la propia universidad.

La PUC no tiene un Departamento de Medicina de Urgencia en su estructura organizacional y este funciona como un Programa, con una jefatura con 44 horas académicas semanales y otros 6 académicos con otras 44 horas semanales cada uno, lo que da un total de 308 horas.

Al igual que la Universidad de Chile, utiliza numerosos campos clínicos además del de la propia universidad,


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la mayoría de ellos del SNSS y de clínicas particulares. Muchos son compartidos con las otras dos universidades, con las cuales existe una buena relación de colaboración. En estos campos clínicos cuentan con el apoyo académico de los profesionales médicos propios de cada uno de ellos, al igual que en el caso de la Universidad de Chile.

La Universidad de Santiago inició su nuevo programa este año, con 3 becados, uno totalmente autofi nanciado y dos con medias becas de la propia universidad.

El programa está radicado en una Unidad de Medicina de Urgencia, cuenta con 9 académicos propios de la unidad, 1 con un contrato de 44 horas semanales, 2 con contratos de 33 horas y 6 con contratos de 11 horas, lo que da un total de 176 horas.

Al igual que las otras dos universidades utilizan numerosos campos clínicos de acuerdo a las necesidades del programa, varios de el los compartidos con las otras dos y también cuentan con la colaboración académica de los profesionales médicos de esos campos.

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones

En reunión conjunta con el Dr. Alberto Estévez, Director Clínico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile a la fecha y realizada el día 05 de octubre de 2007, se llegó a las siguientes conclusiones y recomendaciones, las cuales tenían por propósito ser entregadas formalmente a la Decana de dicha Facultad, en respuesta a su solicitud al suscrito de elaborar un Informe sobre la materia.

La primera y más importante conclusión es, que el Programa de Formación de Especialistas en Medicina de Urgencia, reimpulsado por el Dr. Antonio Infante en el año 2004 en su calidad de Subsecretario de Salud, constituye una Política de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, de la más alta importancia y trascendencia para el Sistema Público de Atención de Salud chileno.

La segunda, que si bien, a pesar del no cumplimiento a cabalidad por parte del Ministerio de Salud de los acuerdos y compromisos contraídos por este con las tres Universidades, estas están formando Especialistas con un Programa común y compartiendo docentes y campos clínicos, en un esfuerzo encomiable de colaboración.

Tercero, tanto las autoridades académicas como ministeriales consultadas, expresaron su intención de superar los inconvenientes existentes y fortalecer y desarrollar el Programa a futuro.

En cuarto lugar, de no mediar la implementación de las recomendaciones aquí sugeridas, se corre el riesgo, hoy ya presente, de que al igual de lo que ocurre con otros especialistas médicos altamente califi cados formados con recursos del Estado, estos terminen emigrando a otros servicios públicos con mayores recursos (CODELCO por ejemplo), o a servicios privados que no han gastado nada en su formación y que prestan atención a una proporción minoritaria de la población chilena que está en condiciones de retribuir bien económicamente a estos profesionales.

Quinto, la fuerza de trabajo académica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile para este programa, frente a una carga docente muchas veces superior a la de sus contrapartes de la Universidad Católica y de Santiago, es 8 veces menor que la primera y cuatro veces menor que la segunda.

5.2 Recomendaciones

Se recomienda que la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile contribuya al fortalecimiento conjunto de los tres programas universitarios en desarrollo, para lo cual debería ejercer un cuidadoso liderazgo que permita:

- Fortalecer y desarrollar el Programa Común de Formación de Especialistas, con una colaboración aún más estrecha, efi caz y efi ciente en el uso de los campos clínicos y la cooperación entre los docentes involucrados.


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- Para el cumplimiento de esta función y específi camente la de ejecutar el programa propio de formación, con un Departamento de Medicina de Urgencia fuerte y desarrollado, ampliar sustantivamente la dotación académica, hoy evidentemente insufi ciente, para ponerla al menos en condiciones cercanas a los programas o unidades respectivas de las otras universidades.

- Presentarse unidos ante el Ministerio de Salud, a objeto de obtener el cumplimiento de los acuerdos y compromisos contraídos, entre otros:

i) Que se creen las condiciones laborales apropiadas, esto es, régimen de turnos diferentes a los actuales y remuneraciones sufi cientes par una dedicación exclusiva al ejercicio de la especialidad en el Sistema Público.

ii) Que el Ministerio de Salud pague a las tres Universidades los aranceles apropiados al costo de formación de estos especialistas.

iii) Que estos especialistas sean contratados en servicios de urgencia de hospitales 1 y no en unidades de pacientes críticos.

iv) Que los nuevos egresados de los programas de las tres universidades se concentren en un solo Servicio de Urgencia, para los efectos de conformar una masa crítica que permita validar el modelo y transformas estas unidades en campos clínico-docentes y de investigación.

v) Aumentar a partir del año 2009 el número de becas fi nanciadas por el MINSAL (50% de los especialistas en formación), en calidad de becas primarias.

Finalmente y con el propósito de destacar que hoy existen, en opinión del autor, condiciones favorables para la implementación por parte del Gobierno de las recomendaciones anteriormente señaladas, se agregan los siguientes antecedentes adicionales:

- A principios de septiembre se constituyó una Comisión asesora de la Ministra de Salud, la que

por intermedio de esta entregó a la opinión pública una serie de acuerdos respecto al fortalecimiento del Sistema Público de Atención de Salud, entre los que se hacía mención a los graves défi cit de médicos especialistas en los hospitales del país, incluidos los de los Servicios de Urgencia.

- Los especialistas de Medicina Intensiva y los de Medicina de Urgencia, se reconocen diferentes y se respetan mutuamente. En general han convivido armoniosamente y reconocen un espacio de integración natural entre ambas especialidades, hecho de la mayor importancia técnica y organizacional.

En resumen. La formación de Médicos Especialistas en Medicina de Urgencia representa una clara decisión de Política de Formación de Recursos Humanos en Salud por parte del Ministerio de Salud de Chile y no obstante las defi ciencias e insufi ciencias en su implementación, que las universidades han tratado de superar con sus propios medios, el Programa está en ejecución y por lo estudiado y analizado por el autor de este artículo, lo que ha tratado de exponer en el mismo, las perspectivas a futuro parecen promisorias y deberán tener un impacto positivo en la organización y funcionamiento de las Unidades de Emergencia de los hospitales de alta complejidad en el mediano y largo plazo, para benefi cio de la población más pobre y necesitada del país que es la que se atiende en estos servicios.

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Los “sacrifi cados/comprometidos”: un sistema cultural al interior de los centros de salud antes de la reformaSacrifi ce and commitment: a cultural system inside health centers (previous to the current health system reform)

Felipe Hevia de la Jara1

Resumen

El presente ensayo propone una interpretación antropológica sobre la cultura existente en los Centros de Salud y consultorios de la atención primaria en zonas urbanas de Chile antes de los procesos de Reforma de la Salud implementados en el gobierno de Ricardo Lagos. Se plantea la existencia de un sistema cultural que posibilita una buena o una mala atención. Para que exista una buena atención, los usuarios deben seguir una serie de normas, donde la principal es subordinar su tiempo al de los funcionarios, junto con no reclamar, tener paciencia y obedecer las órdenes. Estas normas se explican por la existencia de una ideología muy profunda que se basa en el sacrifi cio y el compromiso que implica atender y resolver problemas en condiciones precarias de trabajo. “Los funcionarios, porque son comprometidos, se sacrifi can para que el usuario tenga atención”. Esta ideología justifi ca acciones positivas y negativas. Bajo este sistema se da muy mal trato a quienes no sigan las normas y permite redes informales que castigan a los funcionarios que se alejan de la misma, lo que funciona como mecanismo de control. Este sistema permite a los funcionarios controlar y manejar su propio tiempo, la situación con los usuarios y la justifi cación de acciones negativas como el mal desempeño o mala atención.Palabras clave: Atención en salud, atención primaria, cultura, trabajadores de salud.

Abstract

The present document proposes an anthropological interpretation of the prevailing culture in the primary health care Centers (Centros de Salud) of the urban zones of Chile before the Health Service reforms applied by the President Lagos administration came into effect. The existence of a cultural system that infl uences the quality of care is set forth for consideration. In order to receive good care, the users must follow certain norms, of which the main one is the subordination of its time availability to that of the staff, along with patience and submissiveness. These norms arise from a very deep ideology that is based on the recognition of the sacrifi ce and commitment implied in health care work that is performed under precarious conditions. “The staff sacrifi ce themselves in order to provide service, because they are committed to their functions”. This ideology justifi es positive and negative consequences. Those users who the do not follow the norms are mistreated and informal networks are generated among the staff, whereby the employees who deviate from those norms are punished; this amounts to a control mechanism. This system allows the health personnel to control and to handle its own time, as well as their relationship with the users; and to justify any inadequate performance.Key words: Health care, primary care, culture, health workers

Recibido el 07 de marzo de 2006. Aceptado el 15 de noviembre de 20071 Doctor en Antropología Social en el Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS), México.

Email: [email protected]. Agradezco los comentarios de los lectores anónimos que enriquecieron este documento, del que asumo cualquier responsabilidad por sus omisiones y errores.

Felipe Hevia de la Jara

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INTRODUCCIÓN

En los procesos de reforma en que se encuentra el sector salud, donde la Atención Primaria de Salud (APS) surge como un espacio estratégico para mejorar las condiciones de salud de los chilenos, es imprescindible incorporar la variable cultural al análisis. A pesar que se han hecho grandes avances en lo que respecta a la dignifi cación del trato (como reducir las colas o la ley de derechos del paciente) aún queda mucho por hacer, sobretodo pensando en la implementación de cambios importantes en el sector salud.

La cultura desde la antropología social se ha estudiado (y defi nido) de múltiples maneras2 (1,2,3). Pero la mayoría de estas definiciones coinciden en que existe un conjunto de “ideas” (valores, normas, actitudes, ideologías) y de “acciones” que son socialmente construidas y compartidas por una comunidad en particular.

Siguiendo la teoría social clásica, las “acciones” (conductas, comportamientos) son sustentadas por todo el conjunto ideológico, valórico/normativo (las ideas) que les da sentido y signifi cado3 (4,5). De ahí que cuando las ideas cambian, cambian también las acciones. El comportamiento responde a actitudes, normas y valores que son culturales y es difícil cambiar comportamientos si no se dan cambios a nivel cultural. Si nuestro objetivo es mejorar la calidad de la atención, y si para eso deben modifi carse conductas al interior de los Centros de Salud y consultorios en Chile (CS), entonces es necesario conocer y describir cuál es el sistema cultural presente en su interior.

El modelo que presentamos a continuación describe el sistema cultural existente en los CS antes de la implementación de los procesos de Reforma en Chile

2 El concepto de Cultura es distintivo de la Antropología, aunque es un concepto que se utiliza en general en todas las ciencias sociales. Para una discusión contemporánea recomendamos Kuper (1999) Duranti (1998) Para una discusión de la cultura desde las ciencias políticas, ver Fukuyama (1996).

3 Inclusive en propuestas teóricas antiparsonianas como la etnometodología, la acción social se define desde el conocimiento y la expectativa normativa de los actores sociales (Garfinkel 1967; Heritage 1990).

que sirva de referente “base” para medir los cambios e intenta avanzar en las respuestas de algunas preguntas como las siguientes:

¿Por qué existe una contradicción entre las evaluaciones (generalmente positivas) de los usuarios y las del propio sistema (generalmente negativas) cuando se mide la “calidad de la atención” ?4 (6,7,8,9) ¿Cómo es posible que la atención sea al mismo tiempo el aspecto muy bien y muy mal evaluado?5 (10,11) ¿Cómo es posible que el personal se “contagie” tan rápido de las malas prácticas y los vicios del sector salud a los ojos de las administraciones del sistema? ¿Por qué los usuarios temen reclamar para que en su fi cha no aparezca el temido VDM6 o “misteriosamente” se pierda la fi cha o termine al último? ¿Cómo es capaz el personal de salud reaccionar de manera tan efi ciente ante las epidemias y urgencias y al mismo tiempo ser criticado por mal trato o mala atención? ¿Por qué escuchamos que es necesario tener “pituto” (apoyo de una persona infl uyente) para recibir una mejor o más rápida atención? Intentaremos responder algunas de estas preguntas.

La tesis es la siguiente: Los usuarios acceden a un buen trato y una buena atención cuando poseen la sufi ciente “competencia cultural” que implica conocer y acceder a esta cultura. Ellos efectivamente reciben una buena atención y un buen trato, pero sólo lo reciben si cumplen las reglas, si manejan los códigos, es decir, si son competentes en este sistema cultural. Si no son competentes, reciben un mal trato, son “castigados” para que la próxima vez que vengan se comporten “como es debido”.

4 Esta paradoja se encuentra muy bien analizada por LAVADOS y col.:1991 pero es común a la literatura en RMP. Sobre la importancia de la evaluación rescatamos la unidad de atención primaria y la división de Atención de las Personas del MINSAL. 1998a; 1998b y 1998c

5 En la evaluación usuaria de 1994 en La Florida, frente a la pregunta abierta “lo mejor/lo pero del consultorio” el 71% calificó lo mejor del consultorio a la atención, y el 22% responde que lo peor del consultorio es la atención. En 1998 también en La Florida, el 23% calificó entre mala y regular la atención del personal y sólo un 76% la calificó de buena o muy buena (COMUDEF 1994 1998)

6 VDM significa “vieja de mierda”


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En el presente ensayo, presentamos este complejo cultural describiendo primero las acciones y después las ideas que sustentan y dan sentido a estas.

METODOLOGÍA

La metodología de investigación es cualitativa. En particular se utilizó el enfoque etnográfico, característico de la antropología social. La etnografía es una descripción (un texto) que intenta responder sistemáticamente una pregunta teóricamente signifi cativa por medio del trabajo de campo, con técnicas como la observación participante, las entrevistas en profundidad y grupos de enfoque (19).

El trabajo de campo como lo entiende la antropología como “la comunicación directa con la gente y la observación consiguiente de las actividades diarias, in situ” (20:27 énfasis en el original)

La observación etnográfi ca se llevó a cabo entre 1998 y 2001, en diferentes Centros de Salud y consultorios de la zona sur oriente y oriente de Santiago, mientras me desarrollaba en diversos puestos administrativos en la Corporación Municipal de la Florida (COMUDEF) y el Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), por lo que su análisis no incorpora el efecto de los cambios de la reforma de salud, tanto hacia los funcionarios (como los incentivos al desempeño) como en la relación con los usuarios, con la implementación del AUGE. Presenta, sin embargo, un punto basal de observación para poder comparar, en una dimensión cultural, la profundidad de dichos cambios.

LAS IDEAS

Las ideas son lo distintivo de la Cultura, no sólo porque son estas las que defi nen y dan sentido a las acciones, sino que además explican y permiten predecir las acciones futuras. Las Ideas se componen de una ideología que sustenta al sistema, normas, mecanismos de control y benefi cios:

1. La ideología del sistema se basa en los valores de sacrifi cio y compromiso.

Este sistema se sustenta en una ideología donde predomina el valor del sacrifi cio. Escuchando a los funcionarios, escuchamos que hay múltiples problemas que difi cultan el trabajo: alta demanda, mucho estrés, mala paga, poca participación en la toma de decisiones, malas condiciones de trabajo, exigencia de cumplir las metas antes de dar atención de calidad, trabajo meramente asistencial, poco reconocimiento de la comunidad y del sistema, ambiente de trabajo poco sano, y usuarios críticos, aprovechadores, irrespetuosos, groseros.

Aún así, los funcionarios se sacrifi can en pos del compromiso que tienen con la Salud Pública y resuelven los problemas de la población, cumpliendo las metas y dando un buen trato. Los funcionarios se “mueven” para que los pacientes mejoren, se preocupan y angustian para que los tiempos de espera disminuyan, se comprometen con la salud de la población, aunque esto implique un enorme sacrifi cio.

Teniendo en cuenta esta ideología, el discurso de “con lo que me pagan, agradezcan lo que hago” o “a veces, para hacer avanzar más rápido la cola, le explicamos poco a los pacientes”, el conocimiento de que existen funcionarios excepcionales o la gran cantidad de licencias médicas por problemas de estrés cobran sentido; las efi cientes campañas o la reacción ante las emergencias también.

Pero el sacrificio y el compromiso de atender problemas serios, aliviar a los enfermos, recibir una gran cantidad de gente al mismo tiempo, preocuparse más allá de la dolencia, termina justifi cando también malos tratos, resistencia a los cambios, mala atención y no cumplimiento de metas. Es decir esta ideología justifi ca múltiples acciones, desde las más positivas y loables, como trabajar sin descanso durante muchas horas, no tener todos las herramientas técnicas para hace mejores diagnósticos, trabajar con personas que están alteradas producto de sus problemas de salud, hasta justifi car muchos de los problemas de la atención: el manejo arbitrario del tiempo del paciente, el citar a toda la gente a la misma hora, las altas tasas de estrés, la prioridad del cafecito o la reunión respecto a la atención.


241

Esta ideología de que “a pesar de todo, mi compromiso por la atención hace que me sacrifique por el paciente”, limita también las posibilidades de los últimos para poder exigir mejoras. Si a mí como usuario me explicitan constantemente el gran esfuerzo que hacen al atenderme (sobretodo en términos de remuneraciones) tengo pocas posibilidades de reclamar sin quedar como desagradecido o irrespetuoso7 (12). Es frecuente encontrar esta explicitación en el discurso de los usuarios -sobretodo en los dirigentes o en los Consejos Locales de Salud- donde son ellos los que piden mejoras salariales para los funcionarios.

Es decir, existe un sacrifi cio y un compromiso que sostiene y justifi ca las acciones (el buen y el mal trato). Como vimos arriba, una de las características de la cultura es su carácter de compartida. Esta ideología no sólo se conoce entre los funcionarios, sino que ellos también la difunden a los usuarios, los que quedan comprometidos al saberse la causa del sacrifi cio.

Una pregunta que surge es la gran facilidad y “naturalidad” con que funcionarios y usuarios funcionan bajo esta ideología sin siquiera cuestionarla. La hipótesis que puede explicar esto, es que este modelo del sacrifi cio se reproduce también en otras esferas y en el contexto mayor y tiene que ver con la representación que se tiene de la “mujer pobre sacrifi cada”8. La lógica de que la mujer, la madre llena de problemas que se sacrifi ca por su familia es parte de nuestro “ethos cultural”, es decir, de nuestra identidad cultural mayor. La mujer sola que se sacrifi ca, que prioriza las necesidades del otro frente a las suyas es valorada socialmente por la comunidad. En este sentido, la ideología del sacrifi cio/compromiso es también coherente con el contexto mayor al que pertenece, la cultura urbano popular (13).

7 En este sentido los mecanismos de la reciprocidad en sistemas de gratuidad son dignos de estudio. El que el paciente reciba algo (medicamentos, atención, etc.) sin dar nada a cambio (al menos de manera directa) limita sus posibilidades de reclamo y determina que su único capital (que en este caso es el tiempo y/o el “derecho a reclamar”) se vea seriamente afectado. Para un análisis de la reciprocidad ver Godeliere (1996).

8 Agradezco las útiles ideas de Estrella Arancibia en el desarrollo de esta idea.

2. Las normas que los pacientes deben cumplir para recibir una atención adecuada son, al menos, cuatro: Subordinarse a los tiempos de los funcionarios. No reclamar, sino agradecer el sacrifi cio. Obedecer las órdenes. Tener paciencia.

Los usuarios deben cumplir estas normas, estas “reglas del juego”(4,5)9 Al cumplirlas acceden al sistema. Si no se cumplen, se arriesgan a recibir mal trato y “castigo”. La primera norma incluye a las demás. En los CS, el tiempo lo administran los funcionarios: el tiempo de llegada (“llegue temprano o llame temprano para obtener número”); el tiempo de espera (las horas las eligen según la disponibilidad de médicos, no según las preferencias del usuario); el tiempo entre la hora de citación y el momento en que el paciente entra efectivamente al box (se cita a los cinco pacientes a una misma hora aduciendo problemas administrativos).

Si el usuario comprende que los tiempos en el CS los administran los funcionarios y que no estén en relación con sus propios tiempos, en esos términos tendrán una buena atención. Los largos tiempos de espera han sido el principal problema de la mala atención. Nosotros creemos que los usuarios desligan este tema de los tiempos del tema del trato. En las encuestas que aplicamos en Centros de Salud de La Florida hace unos años los tiempos de espera seguían siendo el aspecto peor evaluado y el trato el mejor evaluado10 (11).

El tener que esperar a los profesionales si justo los llamaron a una reunión, o si tuvieron que ir a la dirección a llamar por teléfono, el ser citados cinco pacientes a la misma hora en curaciones o en control, son sólo ejemplos de acciones que determinan esta norma. Muchas de estas medidas que no benefi cian al tiempo de los usuarios son decididas con la justifi cación que así se administran mejor los recursos. Los usuarios deben subordinarse a esto

9 Aquí nos adscribimos al concepto etnometodológico de expectativa normativa y a la explicabilidad normativa que los actores llevan a cabo para interpretar las acciones sociales (Garfinkel 1967 Heritage 1990)

10 COMUDEF 1998 Lamentablemente no logramos tener acceso a posteriores mediciones


242

para recibir atención, por eso son capaces de perder días laborales para tener el tiempo necesario que implica atenderse en un consultorio11.

Si el usuario no cumple con esta subordinación, llegando más tarde, reclamando por el largo tiempo de espera, puede ser severamente castigado, tratándolo de irrespetuoso, irresponsable, dejándole la fi cha al último, contestándole de mala forma, o clasifi cándolo de “problemático”.

El reclamar por situaciones que se consideran injustas también reviste un castigo severo a los usuarios y un “premio” a los que, lejos de reclamar, agradecen constantemente el sacrifi cio en frases como “pucha, que hacen hartas cosas ustedes, tanta gente que atienden”. Si uno reclama es considerado como altanero, tirado para la punta, son los que “revuelven el gallinero”. Y ellos son los que reciben el mal trato. Si uno no reclama y “comprende” el sacrifi cio y el compromiso que tienen los funcionarios por ellos, debería agradecer constantemente el favor que hacen de atenderme bien y no a las patadas.

El obedecer órdenes y el tener paciencia son elementos que confi rman lo que estamos diciendo. Las órdenes además son o se consideran arbitrarias porque nunca se explica su racionalidad. El esperar aquí y no allá, el tener que venir a esta hora y no a la otra, el cambiar el médico o el horario independientemente de la conveniencia del paciente son algunas órdenes que deben ser obedecidas. El no hacerlo implica mal trato, mala atención, problemas.

Hay que obedecer las normas para recibir buen trato, y para obedecerlas se tienen que conocer, quien las conoce posee una “competencia cultural”12 (14,15). Como estas normas son implícitas, se traspasan de múltiples formas, como rumor o consejo en las salas de espera, o en base al ensayo error. Los usuarios conocen las expectativas y los comportamientos

11 Conviene reconocer los esfuerzos que se han realizado en los últimos años sobre este tema, al ampliar los horarios y días de atención

12 Este concepto lo recogemos de la “Competencia comunicativa” lo propone Dell Hymes(1972, 1983) sobre la base de la competencia lingüística de N.Chomsky. Aquí lo recogemos con el mismo sentido de Hymes, herramientas para desenvolverse bajo códigos sociolingüísticos.

que les aseguran un buen trato y saben qué hacer y qué no hacer frente a uno u otro funcionario13 (17). Frases como “no, a esta tienes que tratarla así y con esta otra tienes que hacerte la grave” o el “hacerle caritas” a las funcionarias son manifestaciones es esta competencia cultural.

La competencia cultural es adquirida en base a la experiencia, quienes más permanecen en el sistema saben más cómo comportarse para recibir buena atención, saben que deben “perder” el día para “ganar” la atención. Esto explica porqué las madres y los ancianos evalúan mejor la atención y el trato y son considerados pacientes menos confl ictivos, y que los adultos y jóvenes y, crecientemente, las mujeres trabajadoras, se tornen más confl ictivos a los ojos de los funcionarios. Son los trabajadores los que menos van al Centro, y por lo tanto quienes menos conocen el sistema. Además la subordinación de su tiempo implica costos muy altos, como perder un día de trabajo. Es entonces por esta falta de competencia que reciben peor atención.

Un elemento que molesta mucho a los usuarios es que, aún siguiendo las normas, reciban un trato inadecuado. Sienten que existe incertidumbre aún cuando sigan las reglas: la afi rmación “los funcionarios deberían dejar fuera del trabajo sus problemas personales”, frase común en las salas de espera, debería entenderse desde esta arbitrariedad del trato que es un benefi cio más de estar arriba en esta relación asimétrica de poder y como una retribución al sacrificio que por los usuarios se hace. Esta incertidumbre es baja –el grueso recibe una atención adecuada si sigue las normas– pero existe.

3. Los mecanismos de control son el mal trato explícito y la existencia de redes informales que difi cultan los cambios

Como todo sistema cultural, el existente en los CS posee mecanismos de control que asegura su reproducción en el tiempo, refuerza los valores y las normas culturales y regula las acciones.

13 Siguiendo a Petermann (1999:167) esto además es un claro destructor de la confianza al presentar acciones amenazantes para el otro.


243

Este complejo cultural posee dos mecanismos de control importantes, uno hacia adentro y uno hacia fuera.

Hacia fuera, es decir hacia los usuarios, los mecanismos de control aseguran que las normas se cumplan. El dar un mal trato al paciente que no sigue las reglas, y que se percibe como insolente, no cumple solo una función represiva sino que pedagógica: “a los insolentes se los trata mal, así que ya saben, a portarse bien”. Como mecanismo de control, funciona la lógica del garrote y la zanahoria: si te comportas como yo quiero, te doy una buena atención, si te pones insolente, te respondo con la misma moneda.

Esto tiene algunas restricciones, como el hecho que de que ante los pacientes que reclaman muy alto, porque poseen un nivel educacional mayor, son dirigentes vecinales o tienen otro elemento de poder, los mecanismos de control merman su efectividad; pero igualmente se les percibe de forma muy negativa por los funcionarios y se les castiga, pero menos evidentemente que a los “hijos de vecino”. Es decir, algunas veces, cuando el reclamo es muy fuerte o cuando el que reclama posee niveles educacionales mayores, el mal trato es menos fuerte.

La efectividad de dar un mal trato como control para que se cumplan las reglas es alta, la gente posee una competencia cultural porque los que no son competentes en este sistema reciben una atención inadecuada: si llegan tarde no obtienen hora de atención o los retan; si reclaman los tachan de irrespetuosos y criticones, de “esos que llegan reclamando al consultorio”.

Hacia adentro, existe otro mecanismo muy efectivo de control: las redes informales14 (16). Estas redes ejercen un control muy estricto para que se mantenga este sistema, que les reporta muchos benefi cios a los funcionarios. Dichos controles van desde “enseñar” al funcionario nuevo el sistema, ejerciendo sanciones como no hacerlo parte del equipo, recargarlo de trabajo, mostrándole las “bondades” del sistema, hasta

14 Sobre redes sociales en ciencias sociales ver Adler (2001)

lograr que las evaluaciones y críticas al desempeño se traten como críticas o rencillas personales entre evaluador y evaluado. Esto implica también que una de las difi cultades percibidas en los funcionarios más nuevos del sistema sea la imposibilidad que tienen de llamar la atención a sus colegas por mal desempeño, por miedo a que esto se considere como algo personal. Este problema existe hasta en la relación que se establece con la dirección.

Estas redes se encargan también de alimentar y reproducir la ideología del sacrifi cado, comunicándolo constantemente a la administración de salud y a los propios usuarios.

4. El sistema cultural se defi ende y refuerza porque representan benefi cios directos a los funcionarios de salud.

Estos controles, aseguran la continuidad de este sistema que trae, entre muchos, los siguientes benefi cios:

- Poder controlar y manejar la situación. Una buena parte del personal de los CS pertenece a la misma comunidad que los usuarios, fuera del centro son vecinos. La capacidad de ejercer poder por parte del personal en el centro es real, lo que supone un elemento de estatus y reconocimiento por parte de los usuarios a sus vecinos funcionarios.

- Bajo la ideología del personal sacrifi cado, puede justifi carse una gran cantidad de licencias médicas, de mal desempeño, de eventual no cumplimiento de metas y de un reconocimiento constante por parte de la comunidad sobre el trabajo que realizan.

- Pueden efectivamente controlar su propio tiempo, dentro del horario establecido, con todos los benefi cios que ello supone: dejar de trabajar antes del horario, tener una carga intensa de trabajo que justifi que y nutra la ideología del sacrifi cio, o tener la posibilidad de cambiar horas médicas según su conveniencia.


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DISCUSIÓN

La visión expuesta hasta aquí parece ser negativa en relación con los trabajadores de los consultorios. Ese no es nuestro punto de vista: este sistema sin dudas genera también benefi cios sociales que son importantes rescatar: el compromiso con la salud pública no es fi cticio. En procesos de presión (como los inviernos), en campañas de vacunación o de promoción de la salud, en emergencias sanitarias (como el cólera) y en logros importantes del país (como la baja incidencia de muertes maternas) el compromiso genuino de los trabajadores de la salud con su población es uno de los factores culturales clave de éxito de estas experiencias.

En este sentido, es necesario también subrayar que el mal trato en los centros de salud es la excepción, no la regla. Tomando en cuenta el volumen de atenciones diarias en los CS, el número de malas atenciones no es signifi cativo. Lo que queremos hacer notar aquí es que estos malos tratos poseen una dimensión cultural sistemática.

Lo que quisimos subrayar es que los usuarios acceden a este sistema por medio de su “competencia cultural”. Esto les permite recibir una buena atención, siempre y cuando cumplan las normas y reglas. La adquisición de esta competencia no es difícil porque ellos conocen y comparten la ideología de la madre/mujer sacrifi cada descrita arriba; de ahí la relativa rapidez con que se integran al sistema y la invisibilidad que contiene este sistema cultural.

Queremos terminar apuntando que es necesario realizar mayor investigación sobre los cambios culturales, en apoyo al diseño e implementación de las reformas y políticas en el sector, y sobre la manera cómo esté cambiando el sistema cultural descrito en el nuevo contexto institucional.

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Identifi cación de causas atribuidas a condiciones de salud que originan denegación o restricción de licencias de conducir a contribuyentes que solicitan licencia en la Dirección de Tránsito y Transporte Público de la I. Municipalidad de La Florida

Identifi cation of causes assigned to health conditions that generated refusal or restriction of driving licenses to taxpayers seeking a permit at the Dirección de Transito y Transporte Público of the I. Municipalidad de La Florida

Dr. David Peralta Castro1

Int. Daniel Peralta Arias2

Resumen

Se realiza un estudio sobre 1000 contribuyentes atendidos en el departamento de Licencias de conducir de la I. Municipalidad de La Florida para identifi car las enfermedades que causan denegación o restricción de la licencia de conducir y conocer, además la disposición de estos para la donación de órganos. En base a este universo, se detectó un alto porcentaje de contribuyentes, que estando autorizados para conducir vehículos motorizados, se debe emitir licencia de conducir restringida, siendo las dos causas principales, las alteraciones de la vista e hipertensión arterial, respectivamente.En cuanto a la donación de órganos se encontró que el género femenino está más dispuesto a donar que el género masculino.Palabras clave: Licencia de Conducir, restricción, denegación, donación de órganos.

Abstract

A study was conducted on 1000 taxpayers served in the Driving License Department of the I. Municipalidad La Florida, in order to identify the diseases that cause denial or restriction of the driver’s license and to learn, in addition about, the willingness to donate organs. we detected a high percentage of taxpayers who are allowed to drive motor vehicles with restriction. The two main causes of these restrictions were alterations of hearing and high blood pressure. As for the donation of organs it, was found that women are more willing to donate than men.Key words: Driver´s Licence, restriction, denial, donation or organs.

Recibido el 02 de octubre de 2007. Aceptado el 29 de noviembre de 2007.1 Urólogo, Diplomado en Gestión de Instituciones de Salud, Universidad de Chile. Médico Sicotécnico del Departamento de Licencias de Conducir de

la I. Municipalidad de La Florida.2 Interno de Medicina de la Universidad de Santiago de Chile


246

INTRODUCCIÓN

El Reglamento(1) para que las Municipalidades obtengan autorización para otorgar Licencias de Conductor, publicado en el Diario Ofi cial el 12 de Septiembre de 1984, en su artículo primero, señala que las Municipalidades podrán ser autorizadas por el Ministerio de Transportes y Telecomunicaciones para tal efecto, cuando cumplan con los requisitos señalados en el Reglamento y cuando cuenten con los elementos reglamentarios y tengan cubiertas las necesidades de personal.

La I. Municipalidad deberá contar con Departamento de Tránsito y Transporte Público; uno o más médicos cirujanos con título expedido por alguna Universidad reconocida por el Estado y un Gabinete Técnico para el examen de los postulantes.

Los Gabinetes Técnicos deben practicar a los postulantes exámenes para verifi car su idoneidad física y síquica y sus conocimientos teóricos y prácticos sobre conducción y legislación de tránsito.

En el artículo quinto y sexto de dicho Reglamento, se señala que el personal médico o personal municipal califi cado bajo su directa supervisión, practicará los exámenes necesarios para evaluar las condiciones físicas y síquicas de los postulantes.

Los exámenes a que se refi ere y los instrumentos necesarios son:

A.- Exámenes físicos (sensométricos)1. Agudeza visual (optotipos de escala de décimas

o escalas equivalentes).2. Perimetría (perímetro horizontal)3. Visión de profundidad (evaluador de distancia)4. Visión nocturna (nictómetro)5. Encandilamiento (nictómetro)6. Recuperación de encandilamiento (nictómetro)7. Visión de colores (tablas seudoisicromáticas)8. Audiometría (audiómetro)

B.- Exámenes síquicos (sicométricos)1. Tiempos de reacción.

- reactímetro para reacciones simples (automático o manual) o

- reactímetro para reacciones compuestas.2. Coordinación motriz.

- test punteado.- test de manivela y palanca o palanca.

C.- Otros instrumentos médicos de tipo general1. Fonendoscopio2. Esfi gmomanómetro.

Tanto el examen teórico y el examen práctico de conducción no corresponden a la supervisión médica.

El Reglamento para el Otorgamiento de Licencias de Conducir(2) (publicado en el Diario Ofi cial del 2 de enero de 1986), considera “carentes de aptitudes para conducir vehículos motorizados” a aquellas personas “que presentan alteraciones físicas y psíquicas, como las que se describen a continuación”:

A) Para todo tipo de licencias:

1. Todas aquellas enfermedades que produzcan crisis de compromiso de conciencia, cualquiera sea su causa;

2. Todas aquellas enfermedades que produzcan una incapacidad de efectuar movimientos voluntarios que impidan actuar con la rapidez y precisión que la conducción, manejo o control físico de un vehículo requiera;

3. Todas aquellas enfermedades que se caractericen por movimientos involuntarios detectados, que interfi eran seriamente con la habilidad de conducir;

4. Personas con defectos de tipo anatómico o funcional, que con la mejor corrección les imposibiliten la conducción, manejo o control físico de un vehículo, aunque sea especialmente adaptado a tales efectos;

5. Capacidad ventilatoria funcional igual o menor de 40%;

Dr. David Peralta CastroInt. Daniel Peralta Arias

247

6. Insufi ciencia cardiaca permanente CF (capacidad funcional) III y IV;

7. Insufi ciencia coronaria crónica con capacidad de esfuerzo menor de 6 METs o su equivalente;

8. Hipertensión arterial maligna;9. Cardiopatías congénitas que condicionan

insufi ciencia cardiaca o respiratoria;10. Prótesis cardiacas valvulares, mitrales o

aórticas;11. Diabetes Mellitus tipo I;12. Insufi ciencia renal crónica grado IV;13. Diplopia no corregida;14. Toxicómanos (a drogas, alcohol o ambos) sin

tratamiento, y aquellos que estándolo, no cuenten con la autorización del médico del Gabinete; y

15. Personas que estén bajo los efectos de sustancias que produzcan uno o varios de los siguientes efectos: alteraciones en el nivel de conciencia, en la percepción, en la habilidad motriz, en la estabilidad emocional y en el juicio.

No obstante lo anterior, se podrá otorgar licencia de conductor restringida, conforme al Art. 21 de la Ley de Tránsito, en el caso de postulantes a licencia no profesional Clase B y C cuando presente el correspondiente informe del médico tratante, en que certifi que bajo su responsabilidad y acompañado de los exámenes correspondientes, que la defi ciencia está compensada y que el postulante se encuentra en condiciones de salud normal y en control periódico.

B) Para Licencias Clase A1, A2, A3, A4, A5 y C:

1. Capacidad ventilatoria funcional igual o menor de 66%;

2. Insufi ciencia cardiaca permanente grados I y II;3. Insufi ciencia coronaria crónica estable con

capacidad de esfuerzo mayor de 6 METs o su equivalente;

4. Hipertensión arterial sistémica mayor de 95 mm de mercurio para la diastólica y mayor de 160 mm de mercurio para la sistólica;

5. Arritmia cardiaca;6. Pacientes portadores de marcapaso;7. Diabetes Mellitus tipo II; e8. Insufi ciencia renal crónica grado III.

OBJETIVOS - Identifi car las enfermedades que causan

denegación o restricción en la emisión de Licencia de Conducir en la Municipalidad de La Florida.

- Conocer la disposición para donar sus órganos, de los contribuyentes que concurren a solicitar Licencia de Conducir en la I. Municipalidad de La Florida.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudian 1.000 exámenes psicotécnicos realizados en los meses de septiembre, octubre, noviembre y diciembre de 2005, a contribuyentes que solicitan Licencia de Conducir en la Municipalidad de La Florida.

De ellos 711 (78,04%) son hombres y 200 (21,96%) son mujeres.

Dos funcionarios del servicio son los encargados de realizar los exámenes sicométricos. El examen sensométrico y entrevista médica fue realizada por un médico del Departamento de Licencias de Conducir.

Para ello se fi jó un protocolo para ser aplicado por igual a los contribuyentes examinados.

Protocolo examen sicométrico:

1. Reacciones simples (pedales de aceleración y freno).a) Explicación de la prueba. Acelerar con pie

derecho con luz verde. Frenar cuando aparezca la luz roja.

b) Permitir hasta un máximo de 5 ejercicios antes de comenzar a registrar resultados.

2. Test punteado.a) Explicación de la prueba.b) Permitir realizar ejercicios antes de registrar

resultados.


248

c) Registrar una segunda prueba, en caso de que en la primera prueba registrada no se alcancen los valores mínimos permitidos.

3. Test manivela. a) Explicación de la prueba.

Protocolo examen sensométrico:

Marcar si corresponde: uso de lentes (ópticos o de contacto), uso de audífonos.

Agudeza visual:

A1, A2, A3, A4, A5, C, F- Medir cada ojo por

separado.- 0.8 ó más en cada ojo,

con la mejor corrección.(Ver perfectamente Línea 6).

B- Basta medir visión

binocular.- 0.6 ó más, con ambos

ojos a la vez (línea 4 sin errores).- 0.7 ó más con mejor o

único ojo. (línea 5 sin errores).- 0.6 binocular o 0.7

monocular deben usar lentes correctores.

D y E- 0.5 ó más binocular (línea 4 con 2 errores). - 0.6 ó más monocular

(línea 4 sin errores).- 0.5 binoc. y 0.6 monoc

deben usar lentes correctores.

Perimetría:- Igual o superior a 70º

cada ojo - Igual o superior a 120º

binocular o con mejor o único ojo (monocular)

V. Profundidad:

- (80%) 2 señales de tránsito o

- 4 aciertos en 5 pruebas rombos.

- (60%) 1 señal de tránsito o

- 3 aciertos en 5 pruebas de rombos.

V. nocturna: - 3 de 12 letras o - 2 fi guras de tres.

- 2 de 12 letras o- 1 fi gura de tres

Encandilamiento: - 3 de 12 letras o reconocer fi gura única.

Rec. Encandilamiento: - Reconocer letra o fi gura en tiempo máximo de 5 segundos.

V. de colores: - Reconocer colores verde, rojo y amarillo.

Audiometría:

- Mínimo, 40 db o menos en Frec. 500, 1.000, 2.000 c/seg. En oído derecho, no importando la audición del oído izquierdo Se acepta audición corregida.

- Mínimo, 80db o menos en Frec. 500, 1.000, 2.000 c/seg.

- Si no aprueba es defi ciencia no grave

- Audición que permita relacionarse

Fhoria lateral: - Máxima desviación aceptada entre 6 y 10

b) Permitir realizar una vuelta antes de registrar resultados.

c) Registrar una segunda prueba, en caso de que en la primera prueba registrada no se alcancen los valores mínimos permitidos.


249

Protocolo entrevista médica:

1. Información general.1.1. Observación de la marcha. Registrar lo que

corresponda y describir.1.2. Actitudes en la entrevista. Marcar lo que

corresponda.1.3. Defectos corporales. Describir. Describir observaciones de la entrevista si

corresponde.

2. Anamnesis próxima.2.2. Enfermedades. Marcar lo que

corresponda.2.2.1. Registrar nombre de medicamentos

que consume.2.2.2. Si es hipertenso: controlar presión

arterial.2.2.3. Controlar presión arterial a todo

contribuyente mayor de 50 años, que solicite licencia clase A, C y F.

2.3. Registrar enfermedades, intervenciones quirúrgicas y accidentes ocurridos en los últimos 12 meses.

2.4. Medicamentos y drogas. Marcar donde corresponda.

2.5. Hábitos alcohólicos. Marcar donde corresponda.

3. Informe médico especialista.

En caso que se hubiese solicitado informe de otro médico debe registrarse:

Nombre del médico, especialidad, Nº Registro Colegio Médico, diagnóstico.

Procedimiento:Se realizó un estudio prospectivo y transversal a todo contribuyente que por azar le correspondiera ser examinado por el médico realizador del estudio, durante los meses de septiembre a diciembre del 2005.

Se creó una planilla Excel donde se registra la información obtenida durante la realización del

examen al contribuyente. El estudio de los datos registrados en la planilla se realiza durante el mes de enero del 2006.

RESULTADOS

CUADRO 1Distribución por género

TOTAL DE EXAMINADOS 1000HOMBRES 780 (78%)MUJERES 220 (22%)

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CUADRO 2Causas de citación a segundo control

CAUSAS CANTIDADTEST SICOMÉTRICO 53PATOLOGÍA VISUAL 41

OTRAS PATOLOGIAS 27

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250

CUADRO 3Causas de restricción

CAUSAS DE RESTRICCIÓN

1 Alteraciones de la VISION 418

Vicios de Refracción 340 Visión monocular 10

Visión

estereoscópica defi ciente

31

Visión nocturna defi ciente 29

Alt. en tiempo de

recuperación al encandilamiento

8

2 Alteraciones de la AUDICION 7

3 Compromiso de conciencia 2

4Presencia de movimientos involuntarios

7

5 Insufi ciencia Renal 0

6 Insufi ciencia Respiratoria 2

7 Insufi ciencia Cardiaca 1

8 Insufi ciencia Coronaria 3

9 Prótesis valvular cardiaca 1

10 Hipertensión Arterial 1611 Diabetes Mellitus 912 Drogas 0

13Uso de Medicamentos que alteren la conducción

3

14 Alteraciones Anatómicas 4

15Pruebas Psicoméricas alteradas

69

Prueba de pedales 15 Prueba de Palanca 25 Prueba Punteado 29 542*

*Algunos contribuyentes con más de una causa de restricción.

CUADRO 4Tipo de restricción aplicada

TIPO DE RESTRICCIÓN APLICADA1 USO DE LENTES 3402 USO DE AUDIFONOS 73 SOLO CONDUCCION DIURNA 544 USO DE VEHICULO PARA LISIADO 4

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CUADRO 5Causas de denegación

CAUSAS DE DENEGACION

1 Alteraciones de la VISION 82 Alteraciones de la AUDICION 03 Compromiso de conciencia 04 Presencia de movimientos involuntarios 05 Insufi ciencia Renal 06 Insufi ciencia Respiratoria 07 Insufi ciencia Cardiaca 08 Insufi ciencia Coronaria 09 Prótesis valvular cardiaca 0

10 Hipertensión Arterial 111 Diabetes Mellitus 012 Drogas 0

13 Uso de Medicamentos que alteren la conducción 0

14 Alteraciones Anatómicas 015 Pruebas Psicoméricas alteradas Prueba de pedales 5 Prueba de Palanca 1 Prueba Punteado 2 17


251

CUADRO 6Disposición a donar órganos

De los 711 hombres aprobados:

SI 402 56.54%.

NO 309 43.46%.

De las 200 mujeres aprobadas:

SI 125 62.5%.

NO 75 37.5%.

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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

1. Los resultados de la investigación muestran un alto porcentaje de contribuyentes que estando autorizados para conducir vehículos motorizados, se les debe emitir una Licencia de Conducir restringida por una o más causas de salud: 542 causas diferentes en 405 tipos de restricciones.

2. Estos datos permiten aseverar que se debe aplicar un riguroso protocolo que permita detectar

patologías que impidan o limiten la autorización para conducir vehículos motorizados.

3. La gran cantidad de contribuyentes con patologías limitantes de la conducción, detectadas o no detectadas, conduciendo vehículos motorizados por las calles del país, pudiesen ser un factor relevante en la elevada tasa de accidentes de tránsito y la morbimortalidad a causa de estos.

4. La participación en la investigación de un solo funcionario del Departamento de Licencias de la I. Municipalidad de La Florida, dice de la falta de interés del equipo médico y de las autoridades locales por aplicar protocolos únicos y criterios comunes en el otorgamiento de la Licencia de Conducir. Mientras no se desvincule el ingreso fi nanciero del número de contribuyentes atendidos pudiese mantenerse esta situación.

5. En cuanto a la donación de órganos, el estudio arrojó una mayor predisposición a la donación por parte del género femenino, dando pie a próximas investigaciones para identifi car la razón de esta tendencia.

Referencias:

1. Reglamento para Obtener Autorización De Otorgar Licencias De Conductor, publicado en el Diario Ofi cial de 12 de Septiembre de 1984.

2. Reglamento para el Otorgamiento de Licencias de Conductor, publicado en el Diario Ofi cial de 2 de enero de 1986.


252

Prevalencia del fumar en las gestantes controladas en los consultorios municipalizados de la comuna de Quinta Normal (Región Metropolitana, Chile)

Smoking prevalence among pregnant women under control in the municipal clinics of Quinta Normal commune (Metropolitan Region, Chile)

Dr. Rodrigo Telgie Morales1

Resumen

Se describe la prevalencia e intensidad del fumar durante la gestación, registrado en las fi chas de control prenatal de los consultorios de una comuna urbana de Santiago, en el año 2006. Se halló un nivel de 31,46%. Este nivel fue mayor en las mujeres menores de 20 años (p=0.07) y en las que no tenían una educación superior (p=0.04). El dato no estaba registrado en el 19,1% de las fi chas.Se destaca la factibilidad de la obtención de esta información, a partir de registros de rutina, acerca de un determinante de salud importante y se recomienda generalizar su captación y su uso como parte de una batería de indicadores para el monitoreo continuo de las prioridades y desigualdades locales de salud.Palabras clave: prevalencia del fumar en gestantes; indicadores para el monitoreo de determinantes de la salud.

Abstract

The prevalence and intensity of smoking during pregnancy, as registered in the antenatal care fi les of three public clinics in one of the urban communes of Santiago (2006), were measured. The prevalence level was 31,46%; it was lower in women 20 years of age and over (p=0.07) and in those with higher education (p=0.004). Registration omission was 19,1%.I note the feasibility of capturing, from routine registers, such an important datum on one of the main health determinants. The procedure should be generalized and the information should be included in a set of indicators designed for continuous monitoring of priorities and disparities in health at the local level.Key words: smoking prevalence in pregnant women; indicators for monitoring of health determinants.

Recibido el 17 de noviembre de 2007. Aceptado el 04 de diciembre de 2007.1 Médico, Magister en Salud Pública, Unidad de Estudios Comuna de Quinta Normal, [email protected]

Dr. Rodrigo Telgie Morales

253

INTRODUCCIÓN

El tabaco constituye una de las principales causas de muerte. Se le atribuyen 4 millones de defunciones anuales en el mundo, y 14 000 en Chile. Según la OMS, el hábito afectaría al 30% de la población global. La Comisión Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE) estima que la prevalencia del fumar se ha mantenido entre 1994 y 2004, en un 43,3 a 44,4% de los hombres chilenos, y que ha subido desde el 35% al 40% de las mujeres. El crecimiento es explosivo en las mujeres de 19 a 25 años de edad: de 42,5% en 1994 a 55% en 2004. Muchas de las mujeres continúan fumando durante la gestación (1).

A pesar de que los efectos deletéreos del tabaco durante la gestación y para la salud en general son conocidos, no existe una información sistemática acerca de su uso, la cual pudiera servir de base para programas universales y continuos de control y para la evaluación de los mismos.

OBJETIVOS

1. Determinar la prevalencia del fumar durante la gestación, y algunas características del hábito, en mujeres que se atienden en consultorios de atención primaria. municipalizada en la comuna de Quinta Normal, Región Metropolitana de Chile (2006).

2. Demostrar la posibilidad y conveniencia de obtener este dato a partir de registros de rutina, para su utilización regular como indicador del problema en la población general.

MATERIAL Y MÉTODOS

La investigación se llevó a cabo en los Consultorios de atención primaria municipalizada de la Comuna de Quinta Normal: Garín, Lo Franco, y Catamarca. No se incluyó al consultorio público no municipalizado de esta comuna: Consultorio Andes.

En el año 2006 la población residente de la comuna era de 95 957 habitantes (estimación del Instituto Nacional de Estadísticas), de los cuales la cobertura

por el Fondo Nacional de Salud es del 84,1%, en el caso de las mujeres. En el mismo año hubo 1 560 partos en dicha población. A mediados del año 2006, 550 gestantes se encontraban en control en los consultorios mencionados. La totalidad de las fi chas respectivas fue revisada, entre agosto y septiembre 2007 en corte transversal, para los fi nes se este trabajo. Los datos pertinentes fueron transferidos a un archivo Excel.

El dato central para este trabajo es la presencia de tabaquismo y su intensidad. En la fi cha de control prenatal existe la pregunta, realizada por la profesional matrona ¿fuma Usted?. Ante una respuesta positiva, se continúa con ¿cuántos cigarrillos diarios?Según las respuestas se distinguió un grupo de no fumadoras y uno de fumadoras; y dentro de este último, se identifi có el subgrupo que declara fumar entre uno y cuatro cigarrillos diarios, que denominamos “fumadoras moderadas” y el subgrupo que consume cinco o más cigarrillos diarios, al cual hemos llamado “fumadoras intensas”. Estos grupos y subgrupos se han expresado como porcentajes del total de gestantes observadas, sin dejar de registrar la existencia de personas sin dato.

En el análisis se ha relacionado el fumar, como variable dependiente, con las características de las gestantes, que pueden ser consideradas variables independientes o factores posibles del hábito y de su intensidad.

Cuando se han encontrado diferencias entre grupos, éstas se han sometido a la respectiva prueba de signifi cación estadística.

RESULTADOS

1. Prevalencia e intensidad del fumar.

El dato del tabaquismo faltó en el 19,1% de las fi chas (Cuadro 1).


254

CUADRO 1Distribución de las gestantes, según hábito de fumar

No Fuma Si Fuma Sub-Total S/dato Fuma Total

Nº 305 140 445 105 550

% 55,5% 25,5% 81,0% 19,0% 100,0%

Entre las 445 gestantes con dato conocido, el 31,46% declaró fumar estando ya en control de su embarazo. La mayor parte de éstas, el 22,92% del total, eran fumadoras moderadas (Fmo) y otro 8,54% del total eran fumadoras intensas (Fint) (Cuadro 2)

CUADRO 2Distribución de las gestantes, según intensidad

del hábito de fumar

No Fuma Fumadora Moderada

Fumadora Intensa Total

Nº 305 102 38 445

% 68,54% 22,92% 8,54% 80,91%

2. Variaciones del fumar según las características de las gestantes.

En los casos en que se conocen los datos, se comprobó que la edad inferior a 20 años se asocia con una proporción significativamente mayor de fumadoras: 38,04%, en comparación con 29,91% en las mujeres de 20 y más años (p=0.07).

Además, entre las fumadoras, en el grupo de menor edad se da una proporción mayor de fumadoras intensas: 31,43%, en contraste con un 25,71% en el grupo de las mayores (ver Cuadro 3).

CUADRO 3Distribución de las gestantes según edad

y hábito de fumar

Edad No Fuma

Fumadora Moderada

Fumadora Intensa Sub-Total

S/dato de

FumarTotal

<20 años 57 24 11 92 19 111

>=20 años 246 78 27 351 81 432

Subtotal 303 102 38 443 100 543

Ignorado 2 0 0 2 5 7

Total 305 102 38 445 105 550

En cuanto al nivel educacional de las madres, cuando se conoce el dato, se observa que, de 179 que tenían menos de doce años aprobados (no completaron la enseñanza media) fumaba el 34,64% y de entre ellas el 30,65% lo hacía con intensidad.

Para las 210 gestantes con 12 años de escolaridad aprobados, las cifras correspondientes fueron: 32,38% y 23,52%. La diferencia con el grupo anterior no alcanza a ser signifi cativa.

En cambio, en el grupo de 54 madres con educación superior, sólo el 16,67% fumaba, y de ellas el 33,33% lo hacía con intensidad. La primera de estas cifras es signifi cativamente inferior a la proporción de 33,42% de fumadoras en los dos grupos anteriores (p= 0.004) (Ver el Cuadro 4).

CUADRO 4Distribución de gestantes según años de estudio y

hábito de fumar

Años Estudio

No Fuma

Fumadora Moderada

Fumadora Intensa Sub-Total

S/dato de

FumarTotal

<12 años 117 43 19 179 36 21512 años 142 52 16 210 38 248>12años 45 6 3 54 19 73Sub-Total 304 101 38 443 93 536Ignorado 1 1 0 2 12 14

Total 305 102 38 445 105 550


255

DISCUSIÓN

Los resultados muestran lo que se pudo obtener en determinados Consultorios de la comuna de Quinta Normal a partir de lo registrado rutinariamente en las fi chas de control prenatal, sin un esfuerzo previo tendiente a optimizar el llenado de los datos.

Con un 19% de omisión en las preguntas sobre tabaquismo ¿pudiera la frecuencia real del fumar en esta población ser diferente de la encontrada? La que se encontró, de 31,5%, fue mayor que la comunicada para la Maternidad de El Pino – 28% - (1) y en un trabajo anterior en medio rural de la Región de O´Higgins – 9,5% - (2). Se encuentra también por encima del rango de las prevalencias constatadas en gestantes de varios países industrializados (1). Para pensar que el porcentaje hallado sea una sobreestimación, habría que suponer que el dato se omite de preferencia en las mujeres no fumadoras; no tenemos antecedentes que apoyen esta suposición.

El exceso del hábito en las mujeres más jóvenes podría ser un artefacto en caso de haber un sobreregistro relativo en dicho grupo. Sin embargo, la proporción de casos sin dato es similar en los dos grupos de edad examinados (Cuadro 3). No puede decirse lo mismo con respecto a la relación entre educación y fumar: el porcentaje de omisión del dato “fumar” es mayor en el estrato de educación superior (Cuadro 4).

La completación de los datos podría mejorar si se señalara su importancia a las matronas; si se les hiciera ver que ellos se utilizan efectivamente; y si se efectuara regularmente una auditoría de las fi chas de control prenatal. Sin embargo, hay que tener presente que otros indicadores utilizados en planifi cación y evaluación en el sector también suelen adolecer de un algún grado de subregistro. Es más importante contar con cierta estabilidad en la calidad de los datos, sin agregar el costo y la discontinuidad que pueden suponer los esfuerzos especiales para su mejoramiento.

Sería de interés conocer la asociación que pudiera existir entre el fumar de la gestante y las características del embarazo y del recién nacido. Estos datos se

conocen de manera natural en las Maternidades. En el estudio ya citado de la Maternidad de El Pino no se encontró correlación signifi cativa entre el fumar durante el embarazo y el Apgar, edad gestacional, peso y talla al nacer del niño; sí hubo relación con el fumar anterior al embarazo (1). En las fi chas del Consultorio estos datos se conocen sólo para el grupo restringido de madres que acuden a control puerperal.

El dato obtenido de rutina en la fi cha prenatal del consultorio es de importancia insustituible como indicador de la situación del tabaquismo – factor del estado de salud – en la población general del país A NIVEL DE AREAS GEOGRÁFICAS DE RESIDENCIA. Se le puede medir en cada localidad anualmente y se pueden hacer comparaciones entre áreas, lo cual permite relacionar el hábito con otras variables conocidas a nivel de área – por ejemplo, comuna -tales como ingreso económico, educación, escolaridad, atención de salud y otros. Lo más importante es que así se puede orientar la lucha contra el tabaquismo hacia areas y grupos proritarios al interior de cada Servicio de Salud.

En segundo lugar, el dato de la fi cha prenatal da una orientación para la educación de la madre por la matrona y el equipo del consultorio, pudiendo esperarse ya algún efecto en esta gestación, con benefi cio para ella, el hijo y la familia, considerando que hay evidencia internacional acerca del daño que produce “el tabaco sobre las estructuras vasculares del complejo útero-placenta-feto” (1).

Las relaciones que se han encontrado aquí entre la prevalencia e intensidad del fumar con la edad temprana y la menor educación de las gestantes, de ser confi rmadas en nuevos estudios comparables, deberían ser útiles para focalizar la educación pertinente hacia estos grupos algo más vulnerables.


256

CONCLUSIONES

Se demuestra la factibilidad de obtener un indicador del factor tabaquismo, a nivel poblacional, desde las fi chas de control prenatal de los consultorios de atención primaria.Se recomienda generalizar la obtención, análisis y publicación de tal indicador por el Ministerio de Salud, para niveles locales y regionales, y con una periodicidad regular.

Agradecimientos

A las matronas de los Consultorios, quienes facilitaron enormemente mi trabajo, y al Director de Salud de Quinta Normal Dr. Julio Dupont.

Referencias

1. Banco Mundial,OPS/OMS, 2000, La epidemia de tabaquismo. Los gobiernos y los aspectos económicos del control del tabaco, Publicación Científi ca Nº 577, Washington, D.C.

2. Mallol J, Brandenburg D, Madrid R, Sempertegui F, Ramírez L, Jorquera D, Prevalencia de tabaquismo durante el embarazo en mujeres chilenas de bajo nivel socoeconómico, Rev Chil Enf Respir 2007; 23:17-22.

3. Herrera J, Céspedes M, Romero M, Valenzuela M, Leyton M, Pérez M, El hábito de fumar en embarazadas de tres comunas rurales, Cuad Med Soc 1987; 38/3: 122-26

4. Montoya-Aguilar C. (ed.), 2006, Medición y monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005, Ministerio de Salud, Santiago, Chile. (Capítulo II, Sección 5.7, La selección de indicadores).


257

Programa de Farmacovigilancia en Chile

Pharmacovigilance Programme in Chile

Dra. QF Cecilia Morgado Cádiz1

Dra. QF Ximena González Frugone2

Dr. QF Pablo Chávez Calderón3

Resumen

Considerando la necesidad de conocer los efectos de los medicamentos en nuestra población, el Instituto de Salud Pública, creó el Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia–CENIMEF, responsable de planifi car, evaluar y desarrollar el Programa Nacional de Farmacovigilancia (FV), que fue aceptado en programa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1996. Adopta el sistema de notifi cación espontánea de RAM en una fi cha tipo, pueden notifi car todos los profesionales de la salud y utiliza las defi niciones de la OMS sobre la materia. Se hace extensivo a todos los hospitales del país en 1998. Los resultados del Programa señalan un aumento continuo de las notifi caciones de RAM, lo que se refl eja internacionalmente en la publicación Uppsala Reports April 2006, que analiza estadísticamente la base de datos del the Uppsala Monitoring Centre de la OMS, mostrando que Cuba y Chile están entre los 20 países mejores notifi cadores del Programa de FV de la OMS, en número de casos correctos en el año 2005, por 100.000 habitantes. El desafío del Programa es mantener y aumentar la promoción de la FV para contar con una base de datos de RAM lo sufi cientemente grande, de modo que no se vea afectada por eventos puntuales, permita detectar riesgos en forma oportuna, lograr un uso racional de los medicamentos por los profesionales de la salud, introducir la FV en la malla curricular de pre-grado de las profesiones de la salud y crear conciencia respecto a que notifi car una reacción adversa es su obligación moral y profesional.Palabras clave: Farmacovigilancia, Reacciones adversas, OMS, UMC, CENIMEF.

Abstract

National Drug Information and Pharmacovigilance Centre (CENIMEF) is part of the Public Health Institute, the offi cial regulatory agency on medicines. Chilean Pharmacovigilance Programme was established in April 1995 and was accepted in the WHO Drug Monitoring Centre in March 1996. Is on a voluntary basis by a reporting form/card, reporters are all health care professionals. WHO causality terms and defi nitions are used for adverse drug reaction (ADR) evaluation. From 1998 CENIMEF has organized and dictated workshops on pharmacovigilance for hospitals health care professionals all over the country.The challenge is keep improving the promotion of ADR reporting from health care professionals and include the pre-grade Pharmacovigilance teaching.Key words: ADR, WHO, CENIMEF, Pharmacovigilance.

Recibido el 26 de octubre de 2007. Aceptado el 05 de diciembre de 2007.1 Químico- Farmacéuticos del Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia –CENIMEF. Instituto de Salud Publica de Chile.

E mail: [email protected] E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]


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INTRODUCCIÓN

El potencial de riesgos de la terapia con medicamentos es conocida, no existe ningún medicamento absolutamente seguro, aunque se prescriba en las dosis terapéuticas establecidas. La Farmacovigilancia permite detectar, evaluar y prevenir los efectos adversos y otros problemas que se derivan del uso de los medicamentos en cada país, ya que hay diferencias entre países e incluso regiones en la manifestación de reacciones adversas a medicamentos y otros problemas relacionados con los medicamentos (1).

Los medicamentos no son completamente seguros, además del efecto terapéutico, pueden ejercer una serie de efectos adicionales en el organismo, que pueden ser la causa potencial de las reacciones adversas. Las reacciones adversas pueden provocar desde un inconveniente menor hasta incapacidad permanente o la muerte del paciente (2).

Considerando la necesidad de conocer los efectos de los medicamentos en nuestra población se creó el Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia–CENIMEF, entidad que depende del Instituto de Salud Pública de Chile, organismo autónomo dependiente del Ministerio de Salud, que es el responsable de planifi car, evaluar y desarrollar el Programa Nacional de Farmacovigilancia.

Los concep tos y té rm inos u t i l i zados en Farmacovigilancia en nuestro país, son los establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Farmacovigilancia: Es la ciencia y actividades relacionadas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos y otros problemas relacionados (2).

Reacción adversa a medicamentos es una respuesta a un medicamento que es nociva y no intentada a las dosis habitualmente utilizadas en humanos para la profi laxis, diagnóstico o terapia de una enfermedad o para la modifi cación de una función fi siológica ( 2).

El Programa Chileno de Farmacovigilancia (FV), se inicia en abril de 1995, adoptando el sistema de comunicación voluntaria o espontánea de sospecha de reacciones adversas a medicamentos en una fi cha tipo (hoja amarilla). En diciembre de 1995 se enviaron las primeras notifi caciones al the Uppsala Monitoring Centre (UMC) Centro Coordinador de Monitorización de Reacciones Adversas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en marzo de 1996, nuestro país fue aceptado como miembro integrante del Programa OMS, siendo Chile el quinto país sudamericano en ser aceptado por el organismo internacional.

El Programa Chileno de Farmacovigilancia se ha efectuado en las siguientes etapas:

I) PLAN PILOTO (1995- 1997): Se inició en 5 hospitales de Santiago, incluyendo dos hospitales clínicos universitarios de las Universidades de Chile y Católica, un hospital pediátrico, uno de adultos y una clínica privada

I I ) P R O M O C I Ó N D E L P R O G R A M A D E Farmacovigilancia (1998- 2005): Difusión del sistema a otros establecimientos hospitalarios de Santiago y en hospitales de las principales regiones del país, mediante estrategias educativas como charlas, talleres, seminarios y cursos sobre Farmacovigilancia.

I I I) REGULACIÓN: La Polít ica Nacional de Medicamentos de la Reforma de Salud del Ministerio de Salud, establece en el año 2004 un sistema de vigilancia de la seguridad de los medicamentos, con notificación de las reacciones adversas a medicamentos al CENIMEF, por los fabricantes, importadores y profesionales de la salud. Entre los proyectos a corto plazo, el CENIMEF ha considerado necesario reglamentar las actividades de farmacovigilancia mediante un reglamento cuyos objetivos serían regular y armonizar dichas actividades a nivel nacional, establecer la obligatoriedad de la notifi cación por parte de la Industria Farmacéutica y señalar las obligaciones y deberes de los profesionales de la salud sobre este tema.

Dra. QF Cecilia Morgado CádizDra. QF Ximena González FrugoneDr. QF Pablo Chávez Calderón

259

IV) NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA: En la actualidad se deben reportar, en forma obligatoria las reacciones adversas a medicamentos de los productos farmacéuticos que contengan Clozapina, Drospirenona-, Antiinflamatorios inhibidores de ciclooxigenasa-2 (COX-2) y los antiinfl amatorios no esteroidales (AINEs), entre otros.

V) ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS: El Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia – CENIMEF, trabaja con un Comité Asesor de Farmacovigilancia, que colabora en el proceso de análisis y evaluación de las reacciones adversas recibidas. Este Comité está conformado por un (¿Cuántos?) profesor de Farmacia Clínica de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de la Universidad de Chile y por tres Médicos Farmacólogos Clínicos del Departamento de Farmacología de la Universidad de Chile.

Existe una comunicación permanente del CENIMEF con el Centro Colaborador de Monitorización de Reacciones Adversas de la OMS, the Uppsala Monitoring Centre de Suecia (UMC) y además el compromiso de enviarle las reacciones adversas evaluadas y codifi cadas, a lo menos, cuatro veces al año.

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DEL PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA (3)

Desde 1998 hasta la fecha los profesionales del CENIMEF han desarrollado actividades de FV, dictando charlas, cursos (dos cursos latinoamericanos de Farmacovigilancia años 1998 y 2002), talleres, clases para alumna(o)s de Farmacia de las Universidades de Chile, Pontifi cia U. Católica, Austral de Chile, de Valparaíso, Andrés Bello, como asimismo cursos a enfermeras.

En la promoción de la Farmacovigilancia se utilizan folletos que incluyen, entre otras, la información que a continuación se señala:

¿PORQUÉ SE DEBEN REPORTAR LAS REACCIONES ADVERSAS?

- El contar con datos en el programa de Farmacovigilancia, permitirá conocer la realidad local de las reacciones adversas a medicamentos en nuestros pacientes.

- La Autoridad Sanitaria podrá detectar en forma oportuna algún problema con medicamentos y tomar las medidas pertinentes que permitan un tratamiento seguro y efi caz a la población.

- Se pueden detectar reacciones adversas graves, no conocidas previamente (Señales).

- Ayudan a establecer el perfi l riesgo/benefi cio de los medicamentos maximizando el benefi cio y previniendo los riesgos (4).

- Fortalecer la seguridad, el uso racional y más efectivo de los medicamentos incluyendo costo-efectividad (4).

¿QUE SE DEBE REPORTAR?

- Cualquier sospecha de reacción adversa por el uso de medicamentos, incluidas vacunas y productos biológicos, productos fi tosanitarios (herbáceos), falta de efi cacia, y sobredosis.(5)

- Todas las sospechas de reacciones adversas que sean graves para el paciente es decir que provocan la muerte; son de riesgo vital; provocan hospitalización o la prolongan; dejan secuelas; requieren intervención para prevenir un daño permanente.

- Las sospechas de reacciones adversas que se detectan en medicamentos de reciente incorporación al mercado (menos de 10 años)

- Reportar aún si no está seguro que el producto causó la reacción adversa (todas las sospechas) y no cuente con todos los datos.


260

¿QUÉ PASA CON LA INFORMACIÓN ENTREGADA AL CENIMEF?

- La información de reacciones adversas se maneja en forma estrictamente confi dencial.

- Los datos son revisados y evaluados periódicamente por el Comité de Farmacovigilancia, que asesora al CENIMEF.

- Este Comité asesor al revisar los datos evalúa la causalidad, gravedad y tipo de reacción adversa. Posteriormente, puede sugerir medidas a la Autoridad Sanitaria, sobre algún medicamento, que puede consistir en la inclusión de advertencias, precauciones, destacar reacciones adversas a medicamentos graves, en los folletos destinados a los profesionales de la salud y al paciente.

- Se responde al notifi cador enviando información relacionada con la reacción adversa notifi cada.

¿DÓNDE Y CÓMO REPORTAR?

Al Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia –CENIMEF por los siguientes mecanismos:

- En la fi cha amarilla para notifi car reacciones adversas a medicamentos, la que se puede enviar por correo electrónico o postal gratuito, y enviándola al FAX: 239 8760

- La fi cha amarilla se puede pedir por teléfono a los profesionales del CENIMEF, al fono 239 8769 u obtenerla de la página Web del Instituto: www.ispch.cl

RESULTADOS DEL PROGRAMA

En el total de reacciones adversas a medicamentos recibidas (fi gura 1), se observan dos períodos en que se notan aumentos marcados del número de notifi caciones, el primero entre los años 1999 y 2001, el que probablemente fue en respuesta al programa de promoción de Farmacovigilancia efectuado a los profesionales de la salud de los hospitales del país y el segundo entre los años 2004 y 2006, que puede relacionarse con la promoción de la Farmacovigilancia

a las carreras de la salud de las universidades del país y a eventos puntuales de aumento de frecuencia de reacciones adversas de determinados fármacos.

Cabe señalar que según OMS el número de reportes debiera ser de 100 a 200 por millón de habitantes/año. (1500 a 3000 reportes/año para Chile) (Figura 1).

FIGURA 1

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En relación al profesional de la salud que reporta reacciones adversas a medicamentos desde 1995 al 2005 (fi gura 2), el mayor porcentaje corresponde a médicos, seguido por químico farmacéuticos que han manifestado un considerable aumento desde el inicio del Programa, igualmente y por las enfermeras, quienes a pesar de reportar menores cantidades de RAM, lo han hecho en forma progresiva en el tiempo.

FIGURA 2

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Respecto de los establecimientos notifi cadores de reacciones adversas a medicamentos (figura 3), los establecimientos asistenciales públicos son


261

los que han notifi cado en mayor número. aspecto que podría explicarse dado que la promoción de la Farmacovigilancia ha estado dirigida principalmente a los profesionales de la salud de ese tipo de establecimiento.

La notifi cación por parte de la Industria Farmacéutica ha aumentado en la medida que las casas matrices de los laboratorios internacionales exigen la notifi cación de reacciones adversas a medicamentos a la autoridad sanitaria local, al conocimiento por parte de la industria de la existencia y actividades del CENIMEF y por exigir notifi cación obligatoria para algunos medicamentos.

FIGURA 3

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En relación a los medicamentos sospechosos de provocar reacciones adversas a medicamentos más reportados entre los años 1995 y 2006 (fi gura 4), se encuentran los antipsicóticos, con el mayor número sobre el total de reportes; Esto probablemente se deba a la farmacovigilancia obligatoria que tiene el antipsicótico Clozapina. Los grupos farmacológicos que se ubican a continuación (antimicrobianos, antineoplásicos, AINEs y anticonvulsivantes), en general están acorde a las tendencias mundiales al respecto.

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*Productos Leponex (Clozapina) Yasmin (Drospirenona) AINES e inhibidores de ciclooxigenasa-2 (COX-2), tienen Farmacovigilancia obligatoria.

**Profesionales de consultas privadas.

Como logro del Programa de Farmacovigilancia nacional se puede señalar que en la publicación Uppsala Reports April 2006, revista informativa del the Uppsala Monitoring Centre (UMC), se efectúa un análisis estadístico de la base de datos del UMC de la OMS, donde uno de los gráfi cos muestra que Cuba y Chile están entre los 20 mejores países notifi cadores del Programa de Monitorización de Reacciones Adversas de la OMS, en términos de número de casos correctos en el año 2005, por 100 000 habitantes.

DESAFÍOS

- Mantener y mejorar la promoción de la Farmacovigilancia para contar con una base de datos de reacciones adversas a medicamentos lo sufi cientemente grande, de modo que no se vea afectada por eventos puntuales que puedan producirse.


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- Reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes a través de la detección temprana de los riesgos de los medicamentos, por el reporte de las reacciones adversas y lograr un uso racional de los medicamentos por los profesionales de la salud.

- En la etapa de formación de los profesionales de la salud es importante la difusión del concepto de que la seguridad de los medicamentos es responsabilidad de todos, del profesional de la salud, del paciente, de la industria farmacéutica y de las autoridades sanitarias (5, 6), para lo cual sería importante introducir la Farmacovigilancia en la malla curricular de estos profesionales.

El profesional de la salud debería asumir que el notifi car una reacción adversa es su obligación moral y profesional (5).

Referencias

1. Safety Monitoring of Medicinal Products. Guidelines for setting up and running a Pharmacovigilance Centre. The Uppsala Monitoring Centre, WHO 2000.

2. The Importance of Pharmacovigilance. Safety Monitoring of Medicinal Products. The Uppsala Monitoring Centre, WHO 2002.

3. Erice Declaration, September 1997, International Conference on Developping Effective Communications in Pharmacovigilance.

4. The Safety of Medicines in Public Health Programmes: Pharmacovigilance an Essential Tool. The Uppsala Monitoring Centre, WHO 2006.

5. Safety of Medicines A Guide to detecting and reporting adverse drug reactions WHO 2002.

6. Farmacovigilancia una Responsabilidad Compartida. Churchill Livingstone Sección Médica de Longman Group UK Ltd., Alhambra Longman, S.A., 1992.


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¿Es posible encontrar un fi toestrógeno para la terapia de reemplazo hormonal, que disminuya el riesgo de cáncer? – Tema de Proyecto Anillos de Investigación del Programa Bicentenario en Ciencia y Tecnología

¿Is it possible to fi nd a phytoestrogen for hormone replacement therapy, decreasing cancer risk? – Subject of Research Team Grant in Science and Technology from the Bicentennial Program in Science and Technology

Dr. Andrei N. Tchernitchin1

Dr. Rodrigo BustamanteDra. Silvia Erazo

Dr. Leonardo GaeteDr. Rubén García

Dr. Igor LemusDr. Luis QuiñonesDr. Iván Saavedra

Dr. Joan Villena

Resumen

Se describe una nueva línea de investigación que tiene como objetivo investigar principios activos presentes en especies vegetales chilenas, para identifi car alguna(s) que produzcan los efectos farmacológicos deseables para su uso como terapia de reemplazo hormonal en mujeres peri o postmenopáusicas, pero que no aumenten, o incluso disminuyan, el riesgo de desarrollar cáncer mamario o endometrial. Esta posibilidad se basa en el hallazgo previo de nuestro equipo de investigadores de un nuevo tipo de receptores estrogénicos responsables de respuestas estrogénicas no genómicas y de nuestro hallazgo de diferencias entre los receptores estrogénicos citosólico-nucleares clásicos de los diferentes tipos celulares uterinos. Si existiera, como anteriormente se creía, un solo tipo de receptor de estrógenos, no sería posible el desarrollo de este nuevo fármaco estrogénico selectivo que buscamos, pues todos los receptores tendrían la misma afi nidad por este agente, el que en consecuencia, induciría todas las respuestas a la estimulación estrogénica (incluyendo aquellas que deseamos prevenir, como las que presentan riesgo de desarrollo de cáncer), o que actuaría como antiestrógeno, antagonizando todas las respuestas a los estrógenos en el útero. La existencia de múltiples receptores estrogénicos, diferentes entre sí, permite la posibilidad de disociar las diversas respuestas, es decir, inducir aquéllas que se busca con fi nes

Recibido el 15 de noviembre de 2007. Aceptado el 27 de noviembre de 2007.1 Presidente, Departamento de Salud y Medio Ambiente del Consejo Regional Santiago, Colegio Médico de Chile, Director Científico del Secretariado

Ejecutivo, Consejo de Desarrollo Sustentable de Chile (Comisión Asesora Presidencial) y Profesor Titular, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Dirección postal: Casilla 21104, Correo 21, Santiago, Chile; direcciones electrónicas: [email protected], [email protected]


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terapéuticos, pero no aquellos efectos adversos o respuestas que presenten riesgo. Si se llega a descubrir un principio activo con estos requisitos, sería patentable. En esta eventualidad, nosotros tenemos la intención de compartir la patente (y los royalties que devengan) entre las universidades en donde se realiza la investigación (incluyendo al equipo de personas involucrado en ésta), y quienes desarrollaron el conocimiento etnomedicinal sin el cual no se podría haber realizado este trabajo: los pueblos originarios. La idea del benefi cio económico compartido se basa en el derecho de propiedad intelectual de los pueblos originarios, propuesto por uno de los autores (ANT) al Consejo de Desarrollo Sustentable de Chile, donde fue aprobado por unanimidad y luego presentado al Senado para la dictación de la ley correspondiente. Estos recursos económicos deberían fi nanciar la promoción y desarrollo de los pueblos originarios de nuestro país, por ejemplo, escuelas bilingües, centros de investigación de productos etnomedicinales, o acciones que tiendan a mejorar su calidad de vida. Esta línea de investigación ha sido fi nanciada por un Proyecto Anillos de Investigación “Disociación de respuestas estrogénicas uterinas por fi toestrógenos con fi nes terapéuticos y de prevención de cáncer” del Programa Bicentenario de Ciencia y Tecnología, que se enmarca en las nuevas políticas de Gobierno de apoyar temas de investigación científi ca que contribuyan al desarrollo económico de nuestro país o a mejorar la calidad de vida de sus habitantes.Palabras clave: Fitoestrógenos, útero, protección contra el cáncer, investigación científi ca en Chile, patentes, royalties, pueblos originarios.

Abstract

A new research line aimed at the investigation of active agents from Chilean plant species is described. The purpose is to indentify those agents inducing expected pharmacological effects in a hormone replacement therapy in peri- or post-menopausal women, but not increasing, or even decreasing, the risk for development of mammary or endometrial cancer. This possibility is based on previous fi ndings from our research team of a new kind of estrogen receptors, responsible of non-genomic responses to estrogen, and our fi nding of differences between the classical cytosol-receptor estrogen receptors from the different uterine cell-types. If there exists one kind of estrogen receptors only in the uterus, as it was formerly accepted, then it is not possible to develop the selective estrogenic drug we search for, because all receptors would display the same affi nity for this agent;, therefore, it would induce all responses to estrogen stimulation (including those we wish to prevent, such as those presenting risk of cancer development), or would act as antiestrogen, antagonizing all responses to estrogen in the uterus. The existence of multiple and different estrogen receptors, allow the possibility of a dissociation of the various responses, that is, inducing those necessary for therapeutic purposes, but not those adverse effects or responses presenting risk. If a compound with this attributes is found, it allows the possibility of a patent. In this event, our team has the purpose to share the income from the patent (and royalties), between the institutions where this research was performed (including the research team), and those developed the etnomedicinal knowledge without which this research would not be possible, the originary populations. The idea of shared economic benefi t is based on the intellectual property right of the originary peoples, proposed by one of us (ANT) at the Sustainable Development Council of Chile, approved unanimously, and sent to the Chilean Senate for law dictation on this matter. These resources should fi nance promotion and development of the originary people from our country, for instance bilingual schools, research centers for entomedicinal products, or actions to improve their quality of life. This research line was fi nanced by a Research Team Grant in Science and Technology “Dissociation of responses to estrogen in the uterus by phytoestrogens, aimed at therapeutics and cancer prevention”, from the Bicentennial Program in Science and Technology, and is in context in the new Government politics to support research subjects contributing to Chilean economical development or to improve trhe quality of life if its population.Key words: Phytoestrogens, uterus, cancer protection, research in Chile, patents, royalties, originary peoples

Dr. Andrei N. TchernitchinDr. Rodrigo BustamanteDra. Silvia ErazoDr. Leonardo GaeteDr. Rubén García

Dr. Igor LemusDr. Luis QuiñonesDr. Iván SaavedraDr. Joan Villena

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INTRODUCCIÓN

La menopausia es un período de la mujer en la cual los ovarios cesan la producción cíclica de niveles importantes de hormonas sexuales (estrógenos y progesterona, entre los primeros, los principales son estradiol-17β, estrona y estriol). Entre las manifestaciones que se producen, irregularidad y luego el cese defi nitivo de los ciclos menstruales, disfunción neurocognitiva incluyendo estados depresivos, inestabilidad vasomotora, enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y fracturas óseas, atrofi a génitourinaria y en general, de órganos blanco de la acción de los estrógenos, la que a su vez afecta la función sexual de la mujer y su calidad de vida.

Con el objeto de paliar los síntomas derivados de la menopausia, las pacientes suelen someterse a terapia de reemplazo hormonal, que ha sido tradicionalmente de una terapia combinada de estrógenos y gestágenos, y más recientemente, considerando el riesgo de los gestágenos en el desarrollo de cáncer mamario, se han recomendado terapias con sólo estrógenos de diverso tipo.

Más adelante se analizan las características que debe tener un estrógeno ideal a usar en una terapia de reemplazo hormonal para la mujer postmenopáusica, que no presente los riesgos de los tratamientos actuales.

¿ES POSIBLE DESARROLLAR UN ESTRÓGENO “IDEAL” PARA LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS, EXCENTO DE RIESGOS Y DE EFECTOS ADVERSOS?

Por mucho tiempo, la comunidad científi ca aceptó la existencia de un solo mecanismo de acción de los estrógenos, y la existencia de un tipo de receptores único, que explicaba todas las respuestas de los estrógenos en el útero y en otros órganos blanco de la acción de la hormona. Es el mecanismo genómico de acción de hormonas esteroidales (1), mediado por los receptores estrogénicos “citosólico-nucleares”, antes conocidos como receptores “8S-5S”, “estrofi linas”, etc. (1). De acuerdo a este mecanismo, la hormona

se liga a un receptor localizado bioquímicamente en el citosol, y de constante de sedimentación 8S (receptor citosólico); el complejo hormona receptor se trasloca al núcleo, en donde se transforma en el receptor nuclear, de menor peso molecular y constante de sedimentación 5S; ese receptor 5S se une a un sitio “aceptor” en la cromatina en donde “activa” (en realidad, desreprime) algunos genes respondedores a los estrógenos, los que sirven de modelo para la copia en ácido ribonucleico de la secuencia de nucleótidos de los genes, lo cual codifi ca para la síntesis de proteínas estructurales y de enzimas. Es decir, es el mecanismo genómico de acción de los estrógenos (Figura 1). La fi gura 2 muestra la localización radioautográfi ca de 3H-estradiol-17β en los núcleos de los diversos tipos celulares uterinos en rata.

FIGURA 1

Esquema de los mecanismos de acción genómica de los estrógenos en una célula blanco

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Por bastante tiempo se ha considerado que el sistema receptor estrogénico citosólico-nuclear es el único existente, que no existen diferencias entre los receptores de los diversos tipos celulares uterinos o de otros órganos, y que el mecanismo propuesto por Elwood V Jensen es el único posible (1).

Frente a la pregunta “¿es posible desarrollar un nuevo fármaco, un “estrógeno ideal” para el tratamiento de reemplazo hormonal para la mujer postmenopáusica?, es decir, que produzca los efectos terapéuticos deseados, pero que no produzca los efectos adversos o de riesgo - si consideramos la existencia de un mecanismo único de acción de los estrógenos en el útero y la inexistencia de


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diferencias entre los receptores de estrógeno de los diversos tipos celulares - la respuesta es negativa, no es posible el desarrollo de este nuevo fármaco estrogénico selectivo porque todos los receptores tendrían la misma afi nidad por este agente, el que en consecuencia, induciría todas las respuestas a la estimulación estrogénica (incluyendo aquellas que deseamos prevenir, como las que presentan riesgo de desarrollo de cáncer), o que actuaría como antiestrógeno, antagonizando todas las respuestas a los estrógenos en el útero y otros órganos blanco.

FIGURA 2

Radioautograma de 3H-estradiol-17β en útero de rata

Ratas hembra fueron tratadas con la hormona tritiada (i.v.) y 1 hora después se obtuvieron quirúrgicamente las muestras de útero, las que fueron procesadas por la técnica radioautográfi ca seca para isótopo difusible. Coloración con verde de metilo-pironina. Se observa localización nuclear del isótopo en los núcleos de diversos tipos celulares uterinos.

Sin embargo, si los estrógenos actuaran a través de múltiples mecanismos de acción, y/o si existieran varios receptores estrogénicos diferentes entre sí, entonces sí sería posible encontrar agonistas o antagonistas selectivos que se unieran sólo a algunos de los receptores de la hormona y no a otros, y en consecuencia indujeran (o inhibieran) algunas de las respuestas a estrógeno. Esto, indudablemente, tendría importantes aplicaciones terapéuticas.

El descubrimiento (2-5) y estudio en profundidad (6, 7), en nuestro Laboratorio, de receptores de estrógeno en la superfi cie de los leucocitos eosinófi los - involucrados en el reconocimiento de éstos y su posterior migración al útero bajo estímulo estrogénico, nos ha permitido proponer (8-12); y luego demostrar (para revisión, ver 7, 13, 14) el primero de los mecanismos no genómicos de acción de hormonas esteroidales, el que está involucrado en diversas respuestas estrogénicas no-genómicas, tales como: eosinofi lia uterina inducida por estrógeno, edema endometrial, liberación de histamina, aumento de la síntesis de óxido nítrico, etc.

Los receptores clásicos “citosólico-nucleares” descritos por Jensen (1) están involucrados en las “respuestas genómicas” a los estrógenos (hipertrofi a de los diversos tipos celulares uterinos, síntesis de proteínas específi cas, respuesta proliferativa para diversos tipos celulares, etc.) mediante el mecanismo de activación (desrepresión) genómica.

Más tarde se han descrito otras clases de receptores de estrógeno, que presentarían características diferentes a los anteriores y que pueden estar involucrados en grupos separados de respuestas a la hormona (15-19).

Nuestros estudios permitieron demostrar la independencia de los diversos mecanismos de acción de los estrógenos en el útero, que están involucrados en la generación de grupos separados e independientes de respuestas a la hormona, mediante la interacción de ésta con diferentes clases de receptores estrogénicos (ver para revisión: 6, 7, 20, 21). Además, hemos descrito diferencias entre las afi nidades de los receptores citosólico-nucleares clásicos de los diversos tipos celulares de órganos blanco (6).

Lo anterior permite la disociación entre las diversas respuestas estrogénicas en los distintos tipos celulares, mediante compuestos agonistas o antagonistas estrogénicos que tengan alta afi nidad para algunos de los receptores involucrados pero no para los otros, o que actúen como agonistas para algunos de ellos y para otros como antagonistas. Esta disociación entre



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las diversas respuestas a los estrógenos ha sido corroborada en nuestro Laboratorio bajo diferentes condiciones, entre ellas, por el uso de compuestos estrogénicos como el estriol (22), estradiol-17α (7), dietilstilbestrol (23), clomifeno (24), nafoxidina (14,25), 2(OH)-estradiol-17β y 4(OH)estradiol-17 β (26). Varios fármacos (20) y tóxicos ambientales (21) también disocian respuestas estrogénicas. La disociación entre las diversas respuestas estrogénicas tiene indudables proyecciones terapéuticas, por cuanto permite la inducción selectiva de respuestas estrogénicas deseables sin que se desarrollen (o que se bloqueen) aquellas respuestas estrogénicas que sean inconvenientes, adversas o de riesgo, tales como proliferación celular – por el riesgo de favorecer el desarrollo de cáncer uterino o mamario.

Entre las posibles aplicaciones terapéuticas de la disociación de respuestas estrogénicas es necesario mencionar el tratamiento de mujeres climatéricas, con fármacos de acción estrogénica con el fi n de prevenir o tratar diversas patologías propias de este período, tales como, osteoporosis, atrofi a urogenital, inestabilidad vasomotra, disfunción neurocognitiva y enfermedades cardiovasculares, entre otras (27) sin inducir en ellas, proliferación celular en endometrio o mama, con la consecuente disminución del riesgo de desarrollar cáncer.

¿POR QUÉ BUSCAR ESTRÓGENOS EN ESPECIES VEGETALES Y NO SINTETIZARLAS EN EL LABORATORIO?

Los fi toestrógenos, o moléculas de acción estrogénica presentes en especies vegetales, no son hormonas de los vegetales. Probablemente ninguno de estos compuestos cumple alguna función reguladora en los vegetales, a diferencia de otras como las auxinas, giberelinas, etc. Se ha postulado que algunas de estas moléculas de acción estrogénica, así como numerosos compuestos bioactivos presentes en especies vegetales, se han generado por mutaciones y se han perpetuado por selección natural a través de millones de años. La presencia de estas moléculas habría otorgado ventajas comparativas tales como, interactuar con y controlar a las demás especies de su hábitat, defenderse de algunas de ellas o para

modifi car el desarrollo de aquellas que las favorecen, por ejemplo, insectos que las polinizan o aves que al ingerir sus frutos diseminan sus semillas (28).

Un ejemplo de esta selección natural evolutiva de especies que contienen determinados compuestos bioactivos, es la presencia en varias especies vegetales de California, Estados Unidos (Trifolium, Erodium, Montia, Lotus, Lupinus, Daucus and varias Graminae), de bajas concentraciones de los fi toestrógenos genisteína, formononetina y biochanina A (29). El predador natural de estas plantas es la codorniz de California, Lophortyx californicus. En condiciones de sequía, la concentración de estos fi toestrógenos aumenta en estas especies vegetales, que al ser consumidas causan en el predador un efecto anticonceptivo, mermando así su población en la época en que el crecimiento vegetativo de la plantas es más lento y por ende, su uso como alimento las pone en riesgo de extinción (29). Una vez terminada la sequía, su crecimiento vegetativo aumenta y la concentración de los fi toestrógenos disminuye (29). Esto permite el aumento de la población de codornices, lo que asegura la propagación de las plantas porque su consumo por éstas, permite la diseminación de sus semillas.

Los compuestos bioactivos de diversas especies vegetales interactúan con receptores hormonales o con enzimas de las otras especies para modifi car su función y para controlar su desarrollo. En la especie humana la mayoría de los receptores hormonales responden a los mismos ligandos de las especies animales “controladas” por los vegetales, de tal manera que estos compuestos bioactivos podrían ser utilizados como medicamentos para el tratamiento de diversas enfermedades.

En Asia, la baja mortalidad por cáncer de tipo hormono-dependientes, entre ellos el de mama, ha sido relacionada con el consumo de alimentos, principalmente soya (Glycine max), r ica en fi toestrógenos (30). Se ha sugerido que el mecanismo protector es el antagonismo de estos fi toestrógenos con el estradiol, presumiblemente por efecto competitivo por el receptor de estrógenos (31) en tumores hormono-dependientes (32, 33); lo que es


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confi rmado por la inducción de algunas respuestas estrogénicas en mama, pero no de proliferación celular por parte de algunos fi toestrógenos (34). Algunos autores han explicado de manera diferente el mecanismo protector, como por ejemplo, que los fi toestrógenos causan un descenso de los niveles de estrógenos en mujeres premenopáusicas (35, 36), inhiben la angiogénesis (37), inducen la diferenciación de células tumorales (38, 39), presentan actividad antiproliferativa para células tumorales MCF-7 (40-42) y células de Melanoma B16 (39).

Tomando en consideración los efectos descritos anteriormente, es importante mencionar que se han encontrado evidencias experimentales y clínicas para la aplicación terapéutica de varios fi toestrógenos en el tratamiento de diversas enfermedades del climaterio (27, 43-48).

Para la búsqueda e identifi cación de fi toestrógenos o de asociaciones de éstos, en los diversos extractos de origen vegetal que puedan inducir los efectos terapéuticamente esperados, y a la vez inhibir aquellos de riesgo, es necesario tomar en consideración los siguientes hechos: (1) La existencia de diversas clases de receptores estrogénicos en órganos blanco de mamíferos, que se diferencian entre sí, por su afi nidad por cada uno de los diversos compuestos estrogénicos agonistas o antagonistas existentes. (2) La diversidad de compuestos con acción estrogénica o antiestrogénica que existen en diversas especies vegetales, de los cuales algunos pueden ejercer actividad agonista, y otros antagonista, en forma selectiva en sólo algunos o todos los tipos celulares de órganos blanco (49).

En especies vegetales “superiores” se han descrito numerosas moléculas de acción estrogénica. Existen esteroides, por ejemplo estradiol-17α, estriol, estrona, β-sitoesterol. Entre las isofl avonas están: formonectina, daidzeína, equol, biochanina A, genisteína, calycosina, trihidroxyisoflavona, pseudobaptigenina, cabreuvina, retusina, puereanina, texacina, afrormosina, prunetina, orobol, fujikinina, irilina, irisolidona, luteona, pachyrrizina, sophorol, y muchos otros. Entre las fl avonas, encontramos a la metoxiflavona tricina. Entre los cumestanos

más relevantes están: cumestrol, metoxycumestrol, metilcumestrol, lucernol, repensol, sativol, trifoliol, wedelolactona, dimetilwedelolactona, medicagol, 6-hydroxy-7-O-metilmedicagol, sojagol y otros. Entre los metabolitos del lignano (Linum usitatissimum) están la enterolactona y el enterodiol. Existe un gran número de otras moléculas de acción estrogénica o antiestrogénica, entre ellas, a manera de ejemplo, colchicina (Figs. 3 y 4), reserpina y digoxina. Así como en el Reino Fungi, tenemos la zearolenona y el zearolanol, entre otros.

FIGURA 3

Efecto de la colchicina en la eosinofi lia uterina y edema inducidos por estrógeno (50)

EOSINÓFILOS / CORTE DE ÚTERO

PESO HÚMEDO UTERINO 6 h

CONTROL 0.013 17 ± 1.90 ESTRÓGENO 8.060 ± 0.99 82.6 ± 9.75 COLCHICINA 0.014 27 ± 2.62 COLCHICINA + ESTRÓGENO

0.095 30.38 ± 2.18

FIGURA 4

Efecto de la colchicina en la localización intravascular-extravascular

de los eosinófi los uterinos (50) EOSINÓFILOS

INTRAVAS-CULARES NO ADHERIDOS

EOSINÓFILOS INTRAVAS-CULARES ADHERIDOS

EOSINÓFILOS EXTRAVAS-CULARES

CONTROL 100 % ESTRÓGENO 8.6 % 13.4 % 77.9 % COLCHICINA 100 % COLCHICINA + ESTRÓGENO

17.6 % 61.7 % 20.6 %

En consecuencia, existen numerosas moléculas que no sólo tienen acción estrogénica, sino que, las especies vegetales portadoras fueron sometidas a selección natural para conservar aquéllas que cumplen determinados fi nes biológicos, protectores de la especie que los tienen y que se traducen en efectos específi cos para cada fi n (contraceptivos para predadores, por ejemplo) (29), por lo cual es



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muy posible que existan algunas que cumplan con el requisito de “estrógeno ideal”.

DESTINO DE LOS RECURSOS ECONÓMICOS POR PERCIBIR EN LA EVENTUALIDAD DE PATENTAMIENTO Y ROYALTIES

En la eventualidad del desarrollo de un principio activo con los requisitos de “estrógeno ideal”, este sería patentable.

En concordancia con los acuerdos suscritos por la mayoría de los países y ampliamente aceptados en materia de patentes farmacéuticas y royalties, el desarrollo de medicamentos nuevos, en los que las empresas farmacéuticas han realizado grandes inversiones, las patentes permiten recuperar la inversión y obtener lucro. Si tomamos lo anterior en consideración, y también aceptamos que para el inicio del desarrollo de diversos productos farmacéuticos es necesario basarse en el conocimiento etnomedicinal o popular, que nos informa en qué especies vegetales hay que buscar esos principios activos, tenemos que analizar las inversiones que los diversos pueblos originarios y otras culturas han realizado para obtener esta información.

Para desarrollar un nuevo conocimiento etnomedicinal – uno o varios principios activos presentes en alguna especie vegetal, utilizado con fines terapéuticos – una etnia ancestral, también ha tenido que realizar grandes inversiones, tanto en tiempo (cientos de años por miles de curanderos, chamanes, machi) como en vidas humanas (muertes por uso de especies vegetales tóxicas, por ejemplo). En consecuencia, por jurisprudencia, esta etnia ancestral debiera tener los mismos derechos que una empresa farmacéutica moderna para patentar sus productos y percibir ingresos por los royalties (28).

Los autores de esta investigación, en el eventual patentamiento del “estrógeno ideal” de origen vegetal, tenemos la intención de compartir la patente (y los royalties que devengan) entre las universidades en donde se realiza la investigación (incluyendo al equipo de personas involucrado en ésta, de acuerdo a normas vigentes en estas universidades), y quienes

desarrollaron el conocimiento etnomedicinal sin el cual, no se podría estar realizando este trabajo: los pueblos originarios. La idea del benefi cio económico compartido se basa en el derecho de propiedad intelectual de los pueblos originarios, propuesto por uno de los autores (ANT) al Consejo de Desarrollo Sustentable de Chile, donde fue aprobado por unanimidad y luego presentado al Senado para la dictación de la ley correspondiente (28). Estos recursos económicos deberían fi nanciar la promoción y desarrollo de los pueblos originarios de nuestro país, por ejemplo, escuelas bilingües, centros de investigación de productos etnomedicinales, o acciones que tiendan a mejorar su calidad de vida.

PROYECTO SOBRE FITOESTRÓGENOS CON FINES TERAPÉUTICOS Y DE PREVENCIÓN DE CÁNCER: NUEVAS POLÍTICAS DE FINANCIAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN EN CHILE QUE CONTRIBUYA A SU DESARROLLO Y MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE SUS HABITANTES

Esta línea de investigación ha sido fi nanciada por un Proyecto Anillos de Investigación “Disociación de respuestas estrogénicas uterinas por fi toestrógenos con fi nes terapéuticos y de prevención de cáncer” del Programa Bicentenario de Ciencia y Tecnología, que se enmarca en las nuevas políticas de Gobierno de apoyar temas de investigación científica que contribuyan al desarrollo económico de nuestro país o a mejorar la calidad de vida de sus habitantes.

Uno de los aspectos que diferencian a los países desarrollados de aquéllos que no lo son, es que en los primeros el desarrollo científi co ha permitido la elaboración de productos con alto valor agregado, la existencia de numerosas patentes tecnológicas, farmacéuticas y otras, que le permiten obtener ingresos desde otros países; en cambio en los países no desarrollados o “en vías de desarrollo” se comercializan productos con bajo valor agregado. Muchas veces, en estos últimos, los ingresos principales provienen de la exportación de materias primas poco elaboradas, siendo los habitantes del país, propietarios de muy pocas patentes, con


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lo cual todo adelanto tecnológico tiene que ser fi nanciado mediante el pago de royalties destinados al extranjero.

Hasta tiempos muy recientes, gran parte de la investigación científi ca que se realizaba en Chile, era fi nanciada por proyectos concursables en los cuales se privilegiaba, como antecedentes en la evaluación de los proyectos, el puntaje ISI (sigla que proviene de “Institute of Scientifi c Information” de Estados Unidos de Norteamérica) de las revistas en los cuales los científi cos publicaban sus trabajos. Aquellos trabajos que son de interés exclusivo para Chile o países vecinos, son poco citados a nivel internacional y obtienen un puntaje inferior debido a las revistas en que son publicados; aquellos que son de interés para todo el mundo y en los cuales se basan investigaciones (realizadas en otros lugares) destinadas a patentar productos, son más citados y son aceptados con mayor facilidad en revistas de mayor puntaje ISI. Ese tipo de trabajos, resultados de mano de obra científi ca de bajo costo realizados en el tercer mundo, que pueden ser aprovechados con fi nes de patentamiento y desarrollo en el primer mundo, son los que se privilegia desde las instituciones del mundo desarrollado; por ejemplo, constituyen puntaje para evaluar las Universidades de nuestros países. En consecuencia, un científi co joven que investigue una enfermedad endémica de Chile, sólo podría publicar sus resultados en una revista de bajo puntaje ISI, con lo cual limitaría sus antecedentes curriculares para ascenso en la carrera académica o para postular a un proyecto concursable. Es decir, estaría cometiendo un “suicidio académico”. En cambio, en los países desarrollados un porcentaje importante de las investigaciones son aplicadas y están destinadas a aumentar el valor agregado de sus productos y a la creación de patentes, que fi nanciarán con sus royalties el desarrollo de estos países.

Afortunadamente, una proposición aprobada por consenso en una Asamblea Plenaria del Consejo de Desarrollo Sustentable fue tomada en consideración; se refiere a la necesidad que se incremente el presupuesto destinado a aquella investigación científi ca y tecnológica que privilegie la solución de problemas del país, que favorezca la competitividad

de sus productos o servicios y que promueva el desarrollo económico del país y la calidad de vida de sus habitantes. Actualmente se han creado fondos adicionales para la investigación científi ca y tecnológica que tienen esos nuevos objetivos. Entre los cuales, por ejemplo, encontramos trabajos destinados a obtener productos patentables en nuestro país.

Con este cambio, es posible prever que nuestro país se estará acercando a las condiciones que permiten su paso al grupo de países del primer mundo.

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COMENTARIOS:

La proposición de compartir con los pueblos originarios los benefi cios económicos de las patentes o royalties de fi tofármacos (o derivados) encontrados en base a información etnobotánica, indudablemente será un tema polémico, porque los intereses creados por la industria farmacéutica pueden contraponerse a los intereses de los pueblos que crearon el conocimiento necesario para la investigación de estos fármacos, indudablemente será un tema polémico.

El tema del uso de las hormonas sexuales (estrógenos, gestágenos y otros) en la mujer (terapia de reemplazo hormonal, contraceptivos orales, contraceptivo de emergencia) ya es un tema polémico, por cuanto hay desacuerdo en la interpretación de la información publicada, las investigaciones fueron realizadas muchas veces en condiciones no comparables y con moléculas que son diferentes, y existen intereses económicos (empresas farmacéuticas), éticos (colegios profesionales, confesiones religiosas), políticos y fi losófi cos muchas veces contrapuestos.

Como ejemplo de la polémica sobre este tema, más abajo se transcribe una carta del Dr. Brantes, Secretario de la Sociedad de Climaterio de Chile, publicada en algunos medios de comunicación incluyendo el Boletín de la Facultad de Medicina, y la respuesta de uno de los autores (ANT) a esta carta.

Se invita a las personas y los sectores interesados en comentar y/o polemizar este trabajo y los conceptos vertidos en éste, en la forma de Cartas al Editor a la revista Cuadernos Médico Sociales (Chile).



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ANEXO 1. CARTA ENVIADA A DIVERSOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN POR EL DR. SERGIO BRANTES GLAVIC, SOCIEDAD CHILENA DE CLIMATERIO:

Estrógenos no producen cáncer

Estimado señor director:

En su edición del 27 de diciembre, página 232, se publica una nota sobre las investigaciones del Dr. Tchernitchin, cuyo trabajo en el campo de los fi toestrógenos lo ha hecho acreedor de un importante fondo CONICYT, para llevar adelante su investigación. Sin embargo es preciso corregir un concepto erróneo. En dicha nota dice que buscan un “sustituto natural del estrógeno, hormona usada para aliviar los síntomas de la menopausia, pero que aumenta el riesgo de aparición de cáncer de mama y endometrio”.

En primer término, ninguna molécula de origen vegetal es sustituto “natural” del estradiol, que es la hormona humana natural, por excelencia.

En segundo término, no es efectivo que el estrógeno cause cáncer de mama. Hasta el momento no existe ninguna prueba científi ca de ello. El uso de ciertos estrógenos ha mostrado aumento de detección de casos de cáncer al subir de una proporción de 30 casos a 38 por cada 10.000 mujeres por año, cuando se asocian a una determinada progestina, pero la proporción ha bajado a 23 cuando se usan estrógenos sin ella, ambos datos del estudio WHI de los Estados Unidos; en estudios europeos con otras fórmulas hormonales no ha habido diferencias estadísticas.

El uso de estrógenos puede aumentar el riesgo de cáncer de endometrio solamente cuando se utilizan en dosis altas, en ausencia de un mínimo conocido de ciclos asociados a progesterona o algunos de sus análogos, y ambas condiciones persisten por períodos prolongados. Las formulaciones adecuadas reducen el riesgo incluso al comparar con no tratadas, especialmente en pacientes obesas. De este modo, los fi toestrógenos conocidos, o por conocer, tienen escasa posibilidad de reducir más el riesgo de cáncer de endometrio de lo que consigue la buena práctica vigente.

Lo anterior no desmerece la investigación del Dr. Tchernitchin que es seguida con gran interés por nuestra sociedad, por el contrario, esperamos que de ella surjan importantes aportes en conocimientos y alternativas de tratamiento, pero es indispensable dejar en claro, que los argumentos enunciados en la nota no describen correctamente a los estrógenos, cuyo potencial como tratamiento es de extrema importancia en la salud femenina, y sus márgenes de seguridad son materia de constante evaluación por los diversos especialistas involucrados en su administración.

Lo saluda atentamente

Dr. Sergio Brantes GlavicSociedad Chilena de Climaterio

2 Diario La Tercera, 27 de diciembre de 2006, Santiago, Chile


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ANEXO 2. RESPUESTA DEL DR. TCHERNITCHIN A CARTA ENVIADA POR EL DR. BRANTES:

Dr. Tchernitchin responde

Respuesta a comentarios del Dr. Sergio Brantes, Secretario General de la Sociedad Chilena de Climaterio:

Considero muy interesantes los comentarios del Dr. Brantes, Secretario General de la Sociedad Chilena de Climaterio, y muy positivos en el sentido que éstos, también publicados en La Tercera, contribuyen a una discusión basada en información sustentada en publicaciones científi cas. Ojalá todas las discusiones que se realicen en los medios de comunicación de nuestro país se realicen de la misma manera, contribuyendo a la cultura de la población. Además, el acercamiento a la verdad se logra con la confrontación de los desacuerdos, basado en información científi ca.

A mayor abundamiento, debo plantear mi desacuerdo con las siguientes aseveraciones del Dr. Brantes:

(1) Los estrógenos naturales de la mujer son efectivamente aquellas sustancias químicas que su organismo sintetiza y que tienen acción estrogénica sobre órganos blanco de la hormona (útero, vagina, glándulas mamarias, sistema nervioso central, hipotálamo etc.). Entre éstos, están el estradiol-17ß, estriol, estrona y el estradiol-17α, usándose como medicamentos algunos de ellos (estradiol-17ß, estriol) o de sus metabolitos (estrógenos conjugados equinos). Los mismos estrógenos “naturales” de la mujer también se encuentran en algunas especies vegetales, entre ellas Phenix dactylifera (palmera datilera), Salix caprea, Oryza sativa (arroz) y Phaseolus vulgaris (porotos), en las cuales, no presentan ninguna acción hormonal conocida para el vegetal, sino que al parecer cumplen papeles de regulación sobre predadores, polinizadores y otras especies animales o vegetales que puedan contribuir o interferir con su desarrollo.

(2) Numerosas especies vegetales contienen diversas sustancias que, siendo en su mayor parte diferentes en su estructura a los estrógenos esteroidales “naturales” humanos, presentan diversas acciones similares a éstos, por lo que se denominan “fi toestrógenos”. Por ser productos “naturales” de las plantas, suelen ser denominados “fi tofármacos o productos naturales” (nomenclatura aceptada en la legislación chilena y en los reglamentos e informes sobre fi tofármacos del Instituto de Salud Pública de Chile), en contraposición a los fármacos alopáticos - sintetizados en el laboratorio. En ninguna parte del Boletín de la Facultad de Medicina3 se menciona “sustituto natural del estradiol”.

(3) Aún cuando existe controversia respecto si la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos (sin progestágenos) aumenta o no el riesgo de cáncer de mama, la mayor parte de la evidencia científi ca señala un aumento de riesgo al menos en tratamientos que se prolonguen por más de 5 años (Lyytinen H, Obstet Gynecol 108: 1354-1360, 2006). Numerosos estudios muestran la asociación de riesgo de cáncer de mama con la terapia hormonal de reemplazo después de los 5 años de tratamiento (Bergkvist L et al., New Engl J Med 321: 293-297, 1989; Collaborative group, Lancet 350: 1047-1058, 1997; Beral V, Lancet 362: 419-427, 2003); no obstante existen también estudios que no demuestran el aumento de riesgo (Bush T et al., Obstet Gynecol 98: 498-508, 2001). Actualmente la mayoría de los médicos recomiendan abstenerse del tratamiento de reemplazo hormonal en mujeres que han tenido cáncer de mama tratado y remitido. El aumento del riesgo no es muy alto, por lo cual, de acuerdo a mi opinión personal, el riesgo es compensado con las demás ventajas del

3 Una carta similar a la transcrita fue enviada por el Dr Brantes al Boletín de la Facultad de Medicina, en donde se publicó un reportaje sobre el proyecto de investigación del Dr. Tchernitchin



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tratamiento estrogénico (sin embargo, de acuerdo a los principios de la ética médica, las pacientes, informadas sobre ventajas y riesgos de la terapia de reemplazo hormonal, deben decidir por sí mismas la aceptación o no del tratamiento). No obstante lo anterior, sería importante disponer de una droga que no aumente o que disminuya el riesgo de cáncer, y que permita tratamientos más prologados.

(4) Habitualmente no se discute la posibilidad que los niveles de estrógenos propios de la mujer, durante el período fértil, también sean factores de riesgo para desarrollo de cáncer de mama más tarde en la vida (Cuzick J, Breast 12: 405-411, 2003). Se ha propuesto que factores que causan aumento de niveles de la hormona natural de la mujer (exposición prenatal “materna” a dietas hiperlipídicas durante el último trimestre de la gestación, por el mecanismo del imprinting) puedan favorecer el desarrollo del cáncer mamario en etapas posteriores de la vida de hijas de madres expuestas (ver análisis en: Tchernitchin AN et al., Acta Biol Hung 50: 425-440, 1999). En estos casos también sería útil disponer de una droga que disminuya dicho riesgo.

(5) En relación a la búsqueda de fi toestrógenos que disminuyan el riesgo de cáncer mamario, trabajos del suscrito y colaboradores han demostrado la existencia de diversos mecanismos de acción de los estrógenos, independientes entre sí, y de diversas clases de receptores hormonales (moléculas a las cuales se unen las hormonas para poder ejercer su función) (Tchernitchin A, Steroids 10: 661-668, 1967; Tchernitchin A et al., Nature 248: 142-143, 1974; Tchernitchin A, J Steroid Biochem 11: 417-424, 1979; Tchernitchin AN, J Steroid Biochem 19: 95-100, 1983; Tchernitchin AN et al., J Endocrinol 99: 123-130, 1983), y han demostrado la existencia de moléculas de acción estrogénica que se unan en forma selectiva a sólo algunos de los receptores, induciendo algunas respuestas a la hormona pero no todas (Tchernitchin AN et al., En: Localization of Putative Steroid Receptors, Vol. 1, Experimental Systems, Pertschuk LP, Lee SH, Eds. CRC Press, Boca Raton, Florida, U.S.A., 1985, pp. 5-37; Grunert G et al., J Endocrinol 110: 103-114, 1986; Tchernitchin AN et al. Med Sci Res 17: 5-10, 1989; Unda et al. Med Sci Res 27: 319-323, 1999). También se ha logrado la disociación de respuestas estrogénicas por otros mecanismos (Tchernitchin NN et al. Environ Toxicol 18: 268-277, 2003). En consecuencia, es perfectamente posible disponer de tratamientos que sólo produzcan los efectos deseados en la mujer postmenopáusica y no aquellos que son de riesgo.

(6) Existe información epidemiológica que pueblos orientales que consumen dietas ricas en algunos fl avonoides de acción estrogénica presentan menor mortalidad por cáncer de mama que descendientes de los mismos residentes en Estados Unidos de Norteamérica. Esto ha sugerido que en su dieta en los países asiáticos existen sustancias de origen vegetal protectoras contra el desarrollo de la enfermedad, un antecedente importante para nuestro proyecto de investigación.

(7) Considerando la existencia de moléculas de acción estrogénica que disocian respuestas a la hormona, es posible la existencia de compuestos estrogénicos que produzcan todos los efectos útiles para la mujer postmenopáusica (y quizás premenopáusica) pero no aquéllos que favorecen el desarrollo del cáncer mamario, nuestro proyecto ANILLO tiene el propósito de identifi car compuestos de origen vegetal que cumplan con estas características.

Prof. Dr. Andrei N. Tchernitchin


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Reseñas Bibliográfi cas

Pediatría diaria para el Bicentenario

Dr. Nelson A. Vargas Catalán, Editor3.000 ejemplares. Aguirre Impresores. Santiago de Chile. Octubre 2007

Los profesionales que atienden niños, en parte por la duración y buena calidad de la relación médico-paciente, se ven enfrentados, a menudo, a solicitudes de consejo o guía sobre problemas para los cuales no han sido entrenados. Surge, entonces, el riesgo de responder basándose en prejuicios o en creencias personales.

Este libro, escrito entre 2006 y 2007, producto del esfuerzo de profesores universitarios y profesionales ligados al cuidado de los niños tiene como propósito atenuar ese problema.

Los autores ya han logrado reconocimiento nacional y, en numerosos casos, han trascendido nuestras fronteras. Todos trabajaron en forma altruista y Nestlé Chile -como parte de su compromiso ciudadano- se ha hecho cargo de la impresión y difusión de la obra. Así, la suma de esfuerzos contribuye al progreso y bienestar de las personas.

En 446 páginas y 34 capítulos agrupados en 4 secciones, 36 autores de Argentina y Chile, de cinco universidades y nueve instituciones de salud, entregan experiencia, evidencias y opiniones de temas diarios de la atención de los niños y adolescentes, algunos de los cuales aportan enfoques técnicos y opiniones sobre materias nuevas en el ejercicio de la Pediatría.

Nelson A. Vargas Catalán es Profesor de Pediatría y Salud Pública en la Universidad de Chile y Magíster en Salud Pública de la Universidad de California en Berkeley, USA. Ex Presidente de la Sociedad Chilena de Pediatría, ha publicado otros tres libros y más de 140 artículos médicos, en Chile y el exterior. A mediados de 2006 se ideó la obra, se diseño su plan y se contactó a los autores, profesionales destacados de Argentina y Chile que, generosamente, aportaron su saber y trabajo. De esta forma, este libro llega a sus manos, sus ojos y su corazón. Ojalá sea útil a sus pacientes y a usted.

La tradición americana de solidaridad se ha concretado, una vez más, en el seno de un país que se prepara a cumplir 200 años de vida independiente. Este libro saluda al camino recorrido y los protagonistas de la ruta y se suma al inicio de las celebraciones del bicentenario pretendiendo estimular una Pediatría basada en los valores nacionales, que respete y atesore nuestra idiosincrasia, inserta en un mundo globalizado.

Nestlé Chile S.A. es partícipe de esta contribución y ha respaldado la edición y distribución gratuita en el país y, en alguna medida, en América del Sur.

Reseñas Bibliográfi cas

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CUADERNOS MEDICO SOCIALESÍNDICE ANUALVOLUMEN 47, AÑO 2007

ÍNDICE SEGÚN NÚMEROSPág.

Número 1 3 El conocimiento al servicio de la salud Dr. Carlos Montoya-Aguilar

4 Bondades de la Planifi cación Dr. Pedro Musalem

5 Calidad y atención integral de Salud: dos conceptos inseparables Dr. Manuel Ipinza Riveros

18 Cáncer de mama, epidemiología y factores de riesgoDr. Octavio Peralta Musre

31 Lugar e importancia del examen diagnóstico en el control del VIH/Sida: un modelo de integraciónDr. Carlos Montoya – Aguilar

39 Una política clara de energía para la supervivencia Dr. Carlos Montoya – Aguilar

48 El ingeniero Mauricio MorenoLos editores

49 Homenaje del “Hospital Carlos Van Büren” al Dr. Salvador Allende GossensDra. Dafne Secul Tahan

52 Noticias: Primer Congreso de Salud Pública. 19 y 20 de julio de 2007

Número 2

57 Pediatría ambiental: un desafío Dr. Enrique Paris Mancilla

58 Aspectos de salud y su relación con ruralidadDr. Carlos Montoya-Aguilar


278

68 Trastornos Musculoesqueléticos de espalda lumbar en trabajadores de la salud de la comuna rural de Til Til: Trabajo ganador del III Congreso Nacional de Médicos de Atención Primaria, Valdivia 2006Dr. Christian García Calavaro, Margarita Switt Riveros, Ana Ledesma Orellana

74 Salud y ciencias sociales: aportes teórico-metodológicos para la investigación y la enseñanza en salud públicaDr. Armando Arredondo, Sr. Emanuel Orozco, Sr. Gerardo Mora

88 Evolución del gasto público en salud y lo que el país debiera gastar. Chile 2007Dr. Manuel Ipinza Riveros

99 Grandes zonas sanitarias de chile: una defi nición preliminar basada en indicadores cuantitativos. Años 2004-2005Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Sr. José Villarroel de la Sotta

112 Alcances para el Análisis de la Equidad en los Sistemas de Salud Sr. Rafael Urriola

126 El profesor Benjamín Viel, su cátedra B de higiene y medicina preventiva, y el centro de demostración de medicina integralDr. Carlos Montoya-Aguilar

131 Temas destacados por la Directora General de la Organización Mundial de la SaludDr. Carlos Montoya Aguilar

133 Noticias: Artículos de Cuadernos Médico Sociales ahora podrán ir en inglés y portugués

Número 3

137 Alcances de un acuerdo histórico Dr. Juan Luis Castro G.

139 Propuesta para el desarrollo de la salud en el ámbito rural Yuri Carvajal B., Jaime Carvajal, Esteban, Figueroa O., Jaime Ibacache B., Fabiola Jaramillo C., Mónica Winkler R.

155 Evaluación de Impacto en Salud: Aspectos teóricos y metodológicos Francisca Florenzano V., Fabiola Marín G., Josefa Palacios N.

162 Cáncer en la región de Antofagasta, con especial referencia al cáncer vesical y al cáncer pulmonarDr. Carlos Montoya-Aguilar

Índice Anual

279

176 Energía, Clima y Salud: Las SolucionesDr. Carlos Montoya-Aguilar

191 Poliformismo Farmacéutico Prof. Maria Teresa Garland

200 El nacimiento del hospital mental de la Convalecencia: La primera respuesta social frente a la problemática de la Alienación. Buenos Aires 1700-1854

Dr. Pablo Juan Parés

209 Políticas referentes al aborto en el mundoNaciones Unidas. Departamento de asuntos económicos y sociales. División de población: políticas referentes al aborto en el mundo, año 2007

212 Importante reunión latinoamericana sobre historia y patrimonio cultural de la salud se realizó en ChileDr. Patricio Hevia Rivas

215 Presidenta Bachelet inauguró I Congreso de Salud PublicaSra. Daniela Araneda

Número 4

219 Salud Pública: el mayor patrimonio de ChileDr. Guido Girardi, H. Senador de la República, Dr. Mariano Ruiz Esquide, H. Senador de la República

221 La salud en Chile: año 2007Dr. Carlos Montoya-Aguilar

223 Causas de extracciones en el servicio de emergencia dental, Hospital Rancagua, año 2006Dr. Ricardo Muza Caroca

229 Estado actual y perspectivas de los programas de formación de especialistas en medicina de urgencia. Chile - 2007Dr. Manuel Ipinza Riveros

239 Los “sacrifi cados / comprometidos”: un sistema cultural al interior de los centros de salud antes de la reformaFelipe Hevia de la Jara

246 Identifi cación de causas atribuidas a condiciones de salud que originan denegación o restricción de licencias de conducir a contribuyentes que solicitan licencia en la Dirección de Tránsito y Transporte Público de la I. Municipalidad de La FloridaDr. David Peralta Castro, Int. Daniel Peralta Arias


280

253 Prevalencia del fumar en las gestantes controladas en los consultorios municipalizados de la comuna de Quinta Normal (Región Metropolitana, Chile)Dr. Rodrigo Telgie Morales

258 Programa de Farmacovigilancia en ChileDra. QF Cecilia Morgado Cádiz, Dra. QF Ximena González Frugone, Dr. QF Pablo Chávez Calderón

264 ¿Es posible encontrar un fi toestrógeno para la terapia de reemplazo hormonal, que disminuya el riesgo de cáncer? – Tema de Proyecto Anillos de Investigación del Programa Bicentenario en Ciencia y TecnologíaDr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Rodrigo Bustamante, Dra. Silvia Erazo, Dr. Leonardo Gaete, Dr. Rubén García, Dr. Igor Lemus, Dr. Luis Quiñones, Dr. Iván Saavedra, Dr. Joan Villena

277 Referencia Bibliográfi ca: Pediatría diaria para el Bicentenario Dr. Nelson A. Vargas Catalán, Editor

INDICE SEGÚN TEMAS

Pág. ATENCIÓN DE SALUD

Calidad y atención integral de Salud: dos conceptos inseparables (# 1) 5Dr. Manuel Ipinza Riveros

Trastornos Musculoesqueléticos de espalda lumbar en trabajadores de la salud de la comuna rural de Til Til: Trabajo ganador del III Congreso Nacional de Médicos de Atención Primaria, Valdivia 2006 (# 2) 68Dr. Christian García Calavaro, Margarita Switt Riveros, Ana Ledesma Orellana

Propuesta para el desarrollo de la salud en el ámbito rural (# 3) 139 Yuri Carvajal B., Jaime Carvajal, Esteban, Figueroa O., Jaime Ibacache B., Fabiola Jaramillo C., Mónica Winkler R.

Causas de extracciones en el servicio de emergencia dental, Hospital Rancagua, año 2006 (# 4) 223Dr. Ricardo Muza Caroca

Estado actual y perspectivas de los programas de formación de especialistas enmedicina de urgencia. Chile – 2007 (# 4) 229Dr. Manuel Ipinza Riveros

Los “sacrifi cados / comprometidos”: un sistema cultural al interior de los centrosde salud antes de la reforma (# 4) 239Felipe Hevia de la Jara

Índice Anual

281

BASES DE LA SALUD PÚBLICA

Salud y ciencias sociales: aportes teórico-metodológicos para la Investigación y la enseñanza en salud pública (# 2) 74Dr. Armando Arredondo, Sr. Emanuel Orozco, Sr. Gerardo Mora

Evaluación de Impacto en Salud: Aspectos teóricos y metodológicos (# 3) 155Francisca Florenzano V., Fabiola Marín G., Josefa Palacios N.

CRÓNICAS

Importante reunión latinoamericana sobre historia y patrimonio cultural de la salud se realizó en Chile (# 3) 212Dr. Patricio Hevia Rivas

Presidenta Bachelet inauguró I Congreso de Salud Publica (# 3) 215Sra. Daniela Araneda

ECONOMÍA DE LA SALUD

Evolución del gasto público en salud y lo que el país debiera gastar. Chile 2007 (# 2) 88Dr. Manuel Ipinza Riveros

EDITORIAL El conocimiento al servicio de la salud (# 1) 3Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Bondades de la Planifi cación (# 1) 4Dr. Pedro Musalem

Pediatría ambiental: un desafío (# 2) 57Dr. Enrique Paris Mancilla

Alcances de un acuerdo histórico (# 3) 137 Dr. Juan Luis Castro G.

Salud Pública: el mayor patrimonio de Chile (# 4) 219Dr. Guido Girardi Lavin, H. Senador de la República, Dr. Mariano Ruiz Esquide, H. Senador de la República

La salud en Chile: año 2007 (# 4) 221Dr. Carlos Montoya-Aguilar


282

EPIDEMIOLOGÍA

Cáncer de mama, epidemiología y factores de riesgo (# 1) 18Dr. Octavio Peralta Musre

Lugar e importancia del examen diagnóstico en el control del VIH/Sida: un modelo de integración (# 1) 31Dr. Carlos Montoya – Aguilar

Aspectos de salud y su relación con ruralidad (# 2) 58Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Grandes zonas sanitarias de chile: una defi nición preliminar basada enIndicadores cuantitativos. Años 2004-2005 (# 2) 99Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Sr. José Villarroel de la Sotta

Cáncer en la región de Antofagasta, con especial referencia al cáncer vesical y al cáncer pulmonar (# 3) 162Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Identifi cación de causas atribuidas a condiciones de salud que originan denegación o restricción de licencias de conducir a contribuyentes quesolicitan licencia en la Dirección de Tránsito y Transporte Público de la I. Municipalidad de La Florida (# 4) 246Dr. David Peralta Castro, Int. Daniel Peralta Arias

Prevalencia del fumar en las gestantes controladas en los consultoriosmunicipalizados de la comuna de Quinta Normal (Región Metropolitana, Chile) (# 4) 253Dr. Rodrigo Telgie Morales

EQUIDAD EN SALUD

Alcances para el Análisis de la Equidad en los Sistemas de Salud (# 2) 112Sr. Rafael Urriola

EVOLUCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA

El profesor Benjamín Viel, su cátedra B de higiene y medicina preventiva, y el centro de demostración de medicina integral (# 2) 126Dr. Carlos Montoya-Aguilar

MEDIO AMBIENTE

Una política clara de energía para la supervivencia (# 1) 39Dr. Carlos Montoya – Aguilar

Índice Anual

283

El ingeniero Mauricio Moreno (# 1) 48Los editores Energía, Clima y Salud: Las Soluciones (# 3) 176Dr. Carlos Montoya-Aguilar

MEDICAMENTOS

Poliformismo Farmacéutico (# 3) 191Prof. Maria Teresa Garland

Programa de Farmacovigilancia en Chile (# 4) 258Dra. QF Cecilia Morgado Cádiz, Dra. QF Ximena González Frugone, Dr. QF Pablo Chávez Calderón

NOTICIAS

Primer Congreso de Salud Pública. 19 y 20 de julio de 2007 (# 1) 52

Artículos de Cuadernos Médico Sociales ahora podrán ir en inglésy portugués (# 2) 133

RESEÑAS BIBLIOGRAFICAS

Pediatría diaria para el Bicentenario (# 4) 277Dr. Nelson A. Vargas Catalán, Editor

SALUD MENTAL

El nacimiento del hospital mental de la Convalecencia: La primerarespuesta social frente a la problemática de la Alienación. Buenos Aires 1700-1854 (# 3) 200Dr. Pablo Juan Parés

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Políticas referentes al aborto en el mundo (# 3) 209Naciones Unidas. Departamento de asuntos económicos y sociales. División de población: políticas referentes al aborto en el mundo, año 2007

¿Es posible encontrar un fi toestrógeno para la terapia de reemplazo hormonal, que disminuya el riesgo de cáncer? – Tema de Proyecto Anillos de Investigacióndel Programa Bicentenario en Ciencia y Tecnología (# 4) 264Dr. Andrei N. Tchernitchin, Dr. Rodrigo Bustamante, Dra. Silvia Erazo, Dr. Leonardo Gaete, Dr. Rubén García, Dr. Igor Lemus, Dr. Luis Quiñones, Dr. Iván Saavedra, Dr. Joan Villena


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Hevia Sacrificados Comprometidos lógica cultural burocracia salud

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