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Enfermedad celiaca

Cuando comer es una amenaza...

�Fisiopatologia

ENFERMEDAD CELÍACA

DEFINICIÓN:Es una Enfermedad que afecta el intestino (delgado) en niños y adultos y que luego se expresa en otras partes del cuerpo.Es desencadenada por la ingestión de alimentos que contienen GLUTEN.

Enfermedad Celíaca

Enteropatía del intestino delgado mediada por linfocitos T

Inducida por la ingestión de gluten

En individuos genéticamente predispuestos

.

Enfermedad Celíaca hoyCambio de Imagen

S. Gee 1888

Heterogeneidad clínica

Síntomas digestivos.

Síntomas generales.

Enfermedad insospechada

¡ Suspicacia clínica !

PARA EL CELÍACO

GLUTEN =

TÓXICO

2

.¿Qué es el gluten ?

� Fracción PROTEICA de las harinas de TRIGO, CEBADA, CENTENO y AVENA.

GLUTEN

GluteninaGliadina

α, β, γ, ϖ

Secuencia de AA (8 de 12)

A. Genéticos� Herencia ligada a complejo de histocompatibilidad

(HLA) localizado en el cromosoma 6.� Sólo menos de 0.5% de individuos portadores de

genes susceptibles llegan a padecer la enfermedad.

B. Ambientales:� Incidencia de E.C.:

� España: 1/ 1.500 vivos.(1/100 datos mas recientes)� Irlanda: 1/ 300 vivos.

Enfermedad Celíaca Otros factores aparte del gluten

� Varios genes implicados

� Lo mas comprobado es la implicacion de genes del sistema HLA HLA (DQ2 o DQ8)

� Otros genes (aun no identificados) suponen un 60% del componente genetico de la enfermedad (Poligenia)

� HLA DQ2 o DQ son necesarios pero no suficientes para el dearrollo de la enfermedad.

HLA

?? ?

?

Gluten

Celiaquia

+

Genes

Genetica

Hay PREDISPOSICÍON GENETICA(mas de 1 caso en la Familia)

� Familiares de 1er grado(Padres , Hermanos, Hijos)Riesgo: 1 posibilidad en 10

� Familiares de 2do grado(Tíos, Primos, Sobrinos)Riesgo: 1 posibilidad en 39

� Hermanos GemelosRiesgo: 1 posibilidad en 2

Prevalencia en Grupos de Riesgo

� Parientes de primer grado (10%) � Síndrome de Down (12%) � Enfermedad tiroidea autoinmune (5%) � Anemia Ferropenica Refractaria (5%)� Diabetes mellitus tipo 1 (5-10%) � Dermatitis Herpetiforme (100%) � Epilepsia con calcificaciones Intracraneales

(72%) � Síndrome de intestino irritable (3-11%)� Ataxia Autinmune(> 40%)� Déficit IgA (8%)

DBT

Digestion Peptidos Toxico33-mer

PEP

PEP

Shan L. et alScience 2002

Matysiak-Budnik et alGastroenterology 2003

3

APC

Submucosa

TTG

T

Lumen Intestinal Lumen Intestinal

Submucosa

TTG

TAPC

Lumen Intestinal

Submucosa

T

BAGA, EMA,ααααTTG

Citoquinas (IL-15)Tk

P APC

5

Submucosa

T

BAGA, EMA,atTG

Citokinas (IL2, IL15)Tk

P

TTG3

47APC

21

6b

6a

8

2a

2b

8

Mecanismo de acción zonulina

Fasano, J. Ped. Gastroenterol. Nutr., Vol. 26: 520- 532, 1998

DIAGNÓSTICO

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Marcadores serológicos de celiaquía

En uso� Anticuerpos antigliadina IgA e IgG� Anticuerpos antitransglutaminasa IgA� Ac antiendomisio IgA e IgG

En desuso� AC antirreticulina

Marcadores serológicos de celiaquíaTest rápidos

Sospecha Clínica

Serología de Celiaquia

Cuantificación IgA

Serología (+) Serología (negat.)

Déficit IgA

Serología (negat.)

IgA normal

Serologia IgG

AGA (+)

EMA (+)

AT (+)

AGA (+)

EMA/AT (negat.)

AGA (negat.)

EMA/AT(+)

BIOPSIA

LIE

HLA – DQ2

+ Negat.

Seguimiento

Algoritmo diagnóstico

GRUPOS DE RIESGO

Familiares en 1º grado

Otros

Serología de Celiaquía

Cuantificación IgA sérica

HLA – DQ2

Serología negat.

HLA – DQ2 (+)

Serología (+)

HLA – DQ2 (+)

Serología (+)

HLA – DQ2 negat.

Serología neg.

HLA – DQ2 neg.

Sequimiento

Biopsia

LIE

Serología de Celiaquía

Cuantificación IgA sérica

Algoritmo diagnóstico

!HLA es un apoyo, no

certeza¡

* Diagnóstico y tratamiento de la diarrea crónica del niño

•Caso clinico

•Niño de 20 meses, curva de peso estancada desde los 14, eritemas gluteosfrecuentes. Pliegues cutaneos bajo los gluteos. Abdomen distendido y timpanizado. Vómitos frecuentes tras el desayuno.

� Hemograma

� Equilibrio Ac Base e iones� Orosomucoide

(α1glicoproteína ácida)

� Ac celiaquía:1. Ac antigliadina IgA2. Ac antigliadina IgG3. Ac antiendomisio IgA4. Ac antiendomisio IgG5. Ac antitransglutaminasa IgA

� IgA total

� IgE proteínas vacunas : 1. Leche entera

2. Caseina, lactoalbumina, lactoglobulina

� Hemograma: HGB 9.8 gr/dl, VCM 74, HCM 24

� Orosomucoide :195(α1glicoproteína ácida)

� Ac celiaquía:1. Ac antigliadina IgA: 1252. Ac antigliadina IgG.:893. Ac antiendomisio IgA.positivo4. Ac antiendomisio IgG:positivo5. Ac antitransglutaminasa IgA: 50

IgAtotal

Condiciones asociadas

ASOCIACIONES DEFINIDAS

• Dermatitis Herpetiforme

• Déficit IgA sérica.

• Diabetes tipo I.

• Enferm. Tiroidea Autoinmune.

• Síndrome de Sjögren.

• Síndrome de Down.

• Nefropatia IgA.

• Artritis Reumatoide.

POSIBLES ASOCIACIONES

• Pericarditis recurrente.

• Sarcoidosis.

• F.Q.

• E.E.I.I.

• Cirrosis Biliar Primaria.

• Sarcoidosis.

• Enferm. Addison.

• L.E.D.

• Vasculitis.

• Esquizofrenia.

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Formas clínicas

1. CLASICA:� En niños menores de 3-4 años.

2. Pauci o Monosintomáticas:� En niños mayores.� Retraso de crecimiento, retraso puberal, anemia ferropénica,

artritis, hepatitis, alteraciones del esmalte dental, alteraciones neurológicas.

3. Silente:� Asintomáticos.� Familiares en 1º grado, enfermedades asociadas.

4. Latente:� La enfermedad existe pero no se manifiesta.

La celiaquía en el mundo

La celiaquia tiene una distrubución mundial

El numero de aefectados en la poblacion varía entre 1/100 y 1/1000

Prevalencia de la Enf. CELÍACA

En ESPAÑA se calcula que 1 de cada 100 personas es celíaca (habría aproximadamente 450.000 celíacos en España).

Por lo tanto 450.000 familias deben adaptarse al estilo de vida del integrante celíaco.

Prevalencia de la enfermedad celíaca según diagnóstico clínico (DDCC)

o según marcadores serológicos (MMSS)

1:3001:1.500España **

1:4001:5001:1301:5001:1841:1981:2501:701:5501:1901:1121:1111:266

?1:10.0001:1.0001:2.3001:1.0001:4.5001.675

??

1:3301:300

1:10.0001:3.345

BrasilDinamarcaFinlandiaAlemaniaItaliaHolandaNoruegaSaháraEsloveniaSueciaReino UnidoEstados UnidosMedia Mundial

MMSSDDCCÁrea geográfica

* Fasano A. : Gastroenterology 2001; 120:636-651

** Maluenda C.: Monografias Pediatría 2002; 138:285-2 92

Enfermedad Celíaca

Duodeno

Estómago

Yeyuno

Luz intestinal

Vellosidad

Enfermedad Celíaca

Lamina propia

InflamaciónEnterocito

Linfocitos

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INTESTINO NORMAL = VELLOSIDADES NORMALES INTESTINO NORMAL = VELLOSIDADES NORMALESEnfermedad Celíaca.Diagnóstico

• La BIOPSIA INTESTINAL ES LA PRUEBA

DE ELECCIÓN

•Las PRUEBAS DE DESPISTAJE

NO EXCLUYEN REALIZAR LA BIOPSIA.

Enfermedad Celíaca.Biopsia

Capsula de Watson-Crosby Tipo 0: Mucosa normal con menos de 40 LIE/100 células epiteliales (CE).

Tipo 1 (Tipo Infiltrativo): Normal arquitectura de vellosidades, una normal altura de criptas, y un aumento en el nº de Linfocito Intraepiteliales(LIE)

Tipo 2 (Tipo Hiperplásico): Normal arquitectura vellositaria, un aumento de LIE superior a 40 LIE/100 CE

Tipo 3 (Tipo Destructivo): Dividido en 3 subgrupos:

Tipo 4 ( Muy rara lesión hipoplásica) con aplanamiento de la mucosa con normal tamaño de criptas y normal cuantificación de LIE

BIOPSIA YEYUNALClasificación de Marsh modificada

( Oberhuber G, The histopathology of celiac disease: tim e for a standardized report sceme for patologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1185-1194

Enfermedad Celíaca Bases para el diagnóstico

� Niños menores de 2 años:� 3 biopsias seriadas.

� 1ª al sospechar diagnóstico y sin retirar el gluten� 2ª tras dieta sin gluten ( 4-6 años).� 3ª tras introducir gluten ( meses- años).

� Niños mayores de 2-3 años:� 1 sola biopsia, si ésta es típica y se evidencia una respuesta

inequívoca al tratamiento.

� En formas silentes se recomienda 2 biopsias para confirmar la respuesta histológica al tratamiento.

ESPGAN 1989