Het Pijn Formularium: een praktische leidraad

Het PijnFormulariumeen praktische leidraad

2eeditie

NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder deexclu sieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Vooruitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordtverwezen naar andere bronnen, zoals Het Farmaco therapeutischKompas.

onder redactie van

DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER, DR. M. VAN WIJHE,

DRS. L. VAN DIJK

met medewerking van

DRS. F.P.M. BAAR, DRS. A. CHIN, DRS. E.G.M. COUTURIER,

PROF.DR. B.J.P. CRUL, DR. R.T.M. VAN DONGEN, PROF.DR. J.H.B. GEERTZEN,

DR. Z. DE JONG-STRAKOVA, DRS. D. KEIZER, DRS. M.A.J.G. LEIJTEN,

M. LÖWIK, DRS. I. VAN MANSOM, DRS. E.G. ROELOFS, DRS. H.R. SCHIPHORST

PREUPER, DR. M.J.G. SIMON, DR. G.J. VERSTEEGEN, DR. C. P. VAN WILGEN

Het Pijn Formulariumeen praktische leidraad

2eeditie

De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in HetPijn Formularium mochten voorkomen.

Deze uitgave van Het Pijn Formularium 2e editie wordt u aangeboden door:

© 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij.Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, inenige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieënof opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijketoestemming van de uitgever.Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond vanartikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewij-zigd bij het Besluit van 23 augustus 985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912,dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan deStichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemenvan (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere com-pilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever tewenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig van bewust van hun taak eenbetrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheidaanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uit-gave voorkomen.

ISBN 978 90 313 5337 8NUR 870/871

Bohn Stafleu van LoghumHet Spoor 2Postbus 2463990 GA Houten

www.bsl.nl

REDACTEUREN

MW. DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER

anesthesioloog/consulent pijnbehandeling, Stichting Wonen Welzijn

Zorg, locatie Sint Elisabeth Gasthuishof, Leiden

DR. M. VAN WIJHE

anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

DRS. L. VAN DIJK

huisarts, Ederveen

MEDEWERKERS

DRS. F.P.M. BAAR

verpleeghuisarts, verpleeghuis Antonius-Laurens, IJsselmonde

Rotterdam

DRS. A. CHIN

radiotherapeut/oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum,

Rijnland Ziekenhuis, locatie Leiderdorp

DRS. E.G.M. COUTURIER

neuroloog, Medisch Centrum Boerhaave, Amsterdam

PROF.DR. B.J.P. CRUL

anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Nijmegen, St. Radboud

DR. R.T.M. VAN DONGEN

anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Nijmegen, St. Radboud

PROF. DR. J.H.B.GEERTZEN

hoogleraar revalidatiegeneeskunde, Centrum voor Revalidatie,

Universitair Medisch Centrum Groningen

MW. DR. Z. DE JONG-STRAKOVA

reumatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum

DRS. D. KEIZER

huisarts i.o. en arts-onderzoeker Pijncentrum, Universitair Medisch

Centrum Groningen

MW. DRS. M.A.J.G. LEIJTEN

anesthesioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

MW. M. LÖWIK, MANP

verpleegkundig specialist gynaecologie, project wondverzorging, Leids

Universitair Medisch Centrum

MW. DRS. I. VAN MANSOM

palliatief arts/verpleeghuisarts, Stichting Wonen Welzijn Zorg, locatie

Sint Elisabeth Gasthuishof, Leiden

MW. DRS. E.G. ROELOFS

huisarts, Leiden, en palliatief arts, Stichting Wonen Welzijn Zorg,

locatie Sint Elisabeth Gasthuishof, Leiden

DRS. H.R. SCHIPHORST PREUPER

revalidatiearts, Centrum voor Revalidatie, Universitair Medisch

Centrum Groningen

DR. M.J.G. SIMON

anesthesioloog/specialist pijnbestrijding, Leids Universitair Medisch

Centrum

DR. G.J. VERSTEEGEN

klinisch psycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

DR. C.P. VAN WILGEN

gezondheidspsycholoog/fysiotherapeut, Universitair Centrum voor

Sport, Beweging en Gezondheid, Universitair Medisch Centrum

Groningen

6 REDACTEUREN EN MEDEWERKERS

Inhoudsopgave

Redacteuren en medewerkers 5Voorwoord 9

DEEL 1: ACUTE PIJN

Postoperatieve pijn en pijn na trauma 11Hoofdpijn/migraine 18Herpes zoster 40Artritis urica en septische artritis 42Tendinopathie 46

DEEL 2: CHRONISCHE PIJN

Oncologische wondzorg 49Oncologische pijn 53Neuropathische pijn 61Pijnlijke spieren 66Artrose 73Chronische gewrichtsontstekingen, onder meer reumatoïde

artritis 77

DEEL 3: GENEESMIDDELEN/BEHANDELMOGELIJKHEDEN

Analgetica 80Adjuvantia bij de behandeling van pijn 98Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) 111Psychologische behandeling 113Acupunctuur 117Zenuwblokkades 119

DEEL 4: BIJLAGEN

Pijn bij kinderen 123Pijn bij ouderen 130Pijn bij zwangeren 139Procedure-gerelateerde pijn 145Pijnmeetmethoden 150Opioïdswitch en omrekentabellen 152

Medicatietoedieningswegen 161Het sensitisatiemodel 166Revalidatiegeneeskunde 170Relevante websites 176Verklarende woordenlijst 177Geneesmiddelenoverzicht 179Index 188

8 INHOUDSOPGAVE

Voorwoord redactie

Door pijn krijgt het lichaam een duidelijk signaal dat er een

beschadiging dreigt.

Pijn is in principe een nuttige sensatie met lijfsbehoud tot doel.

Echter, teveel nutteloze of langerdurende pijn sloopt mensen.

Bijna alle artsen komen in hun professionele activiteiten patiënten

tegen die behoefte hebben aan effectieve pijnstilling. Informatie

over Pijn en Pijnbestrijding is er volop. Google Ned levert in 0,16

seconden 631.000 referenties en Google Eng in 0,07 sec 525.000.000!

En ook indien u geschreven informatie of een wat uitgebreider

leerboek zoekt is er volop keuze. De redactie van dit formulari-

um heeft gemeend u slechts een paar selecte websites te noemen

en samen met auteurs praktische informatie samen te vatten in

overzichtelijke hoofdstukken. Het Pijn Formularium is bedoeld als

praktische leidraad, gebaseerd op diverse landelijke richtlijnen

en biedt een bondig overzicht van de behandelmogelijkheden

van pijnklachten.

U leest nu dit voorwoord en daarom danken wij u voor uw inte-

resse in het ‘probleem pijn’ met alle daaraan gerelateerde proble-

men. Deze tweede editie is aangepast aan de huidige kennis en

inzichten, en uitgebreid met de hoofdstukken ‘Het sensitisatie-

model’ en ‘Revalidatiegeneeskunde’.

Samen kunnen we hopelijk bijdragen om ‘leven met minder pijn’

mogelijk te maken. We houden ons van harte aanbevolen voor

opmerkingen en suggesties die een volgende editie kunnen ver-

beteren.

De redactie

Postoperatieve pijn en pijn na trauma

Dr. M. van Wijhe

Oorzaken, symptomen en diagnose

De anamnese, aangevuld met lichamelijk onderzoek, zal in het

overgrote deel van de pijnklachten op mechanische basis tot

een diagnose leiden.

Operatieve ingrepen zijn een veelvuldig voorkomend iatrogeen

soort trauma. Chronische pijn na een operatieve ingreep komt

veel voor: tot 40% na liesbreukherstel, tot 50% na ingrepen aan

de mamma, tot 60% na thoracotomie, tot 80% na amputatie.

Een jaar postoperatief bestaat er dan nog matige tot ernstige

pijn. Bijdragende factoren zijn: ernstige peri-operatieve pijn,

mate van pre-operatieve pijn, soort incisie, maligniteit, de uit-

gebreidheid van de ingreep en psychologische factoren.

De met een operatieve ingreep gepaard gaande pijn mobiliseert

het stresssysteem met gevolgen die bepaald worden door de

ernst en omvang van het trauma, de cardiopulmonale c.q. alge-

mene reserves van de patiënt en de mate van succes van de

analgetische therapie. De ernst van de pijn wordt door de pa -

tiënt aangegeven hetzij verbaal, hetzij door middel van een

visueel analoge (VAS) of numerieke schaal (NRS). Uit klinische

studies blijkt dat de individuele pijnbeleving bij eenzelfde

trauma of soort operatie verschilt tot een orde van grootte van

ongeveer 10. Na een cholecystectomie via een subcostale inci-

sie bijvoorbeeld heeft de minst verbruikende patiënt een tien-

de van de hoeveelheid analgeticum nodig van de hoeveelheid

van de meest verbruikende patiënt. Verder is de verspreiding

gelijkmatig verdeeld tussen de uitersten. Het is dus onjuist om

uit te gaan van een gemiddelde dosis pijnstiller voor een ieder;

het resultaat is ongeveer een derde tevreden patiënten, een

derde onderbehandeld met pijn en een derde overbehandeld

en misselijk. Adequate behandeling van pijn ten gevolge van

trauma vereist titratie van de juiste (combinatie van) analgetica.

12 DR. M. VAN WIJHE

In dit boekje worden enkele termen uit de ‘evidence based

medicine’ (EBM) gebruikt omdat die algemeen gangbaar zijn.

Een veel voorkomende is het begrip ‘number needed to treat’

(NNT), waarmee het aantal patiënten bedoeld wordt dat

behandeld moet worden om bij één patiënt 50% pijnverminde-

ring te bewerkstelligen.

Therapie

Adequate behandeling van pijn door een trauma of operatie

draagt ertoe bij dat pijn, nadat de weefsels genezen zijn, niet

voortduurt. ‘De juiste dosis pijnstiller is die hoeveelheid die

helpt …’. Titratie van het juiste middel naar de behoefte van

de indivi duele patiënt is het geheim van een succesvolle be -

han deling. Bij een ernstig trauma en in de beginfase zal er

behoefte zijn aan sterke opioïden met een snelle werking. Na

verloop van dagen kan afgebouwd worden naar zwakkere anal-

getica. Bij een geringer trauma voldoen zwakkere middelen, die

minder lang hoeven worden toegediend.

In afnemende sterkte zijn de mogelijkheden:

1 Epidurale toediening van een opioïd en een lokaal anestheticum(bijv. sufentanil en bupivacaïne), zoals bij multipele rib frac -

turen waarvan de pijn de ademhaling belemmert. Toepassing

is beperkt tot ziekenhuisafdelingen met intensieve bewaking

door speciaal opgeleid personeel.

2 Intraveneuze titratie met een sterk opioïd (bijvoorbeeld morfine),

met de mogelijkheid van een ‘patient controlled’ toediening als

er een stabiele situatie bereikt is. Deze ‘patient controlled anal-

gesia’ (PCA) geldt als de standaard waaraan alle andere analge-

tische regimes gemeten worden, daar tevredenheid van de

patiënt steeds het eindpunt is. De patiënt krijgt via een elektro-

nisch of mechanisch apparaat een vooraf vastgestelde hoeveel-

heid (bijvoorbeeld 1 mg morfine) waarna het apparaat op slot

gaat tot de bolus kans heeft gehad zijn effect te bereiken plus

een veiligheidsmarge (10 minuten). Er kan een maximale hoe-

veelheid per tijdseenheid ingevoerd worden (10 mg per 2 uur)

POSTOPERATIEVE PIJN EN PIJN NA TRAUMA 13

om het apparaat te laten waarschuwen als er een trendveran-

dering optreedt. Daarmee wordt de consumptie van het anal-

geticum een diagnostisch instrument voor dreigende

complicaties, het tegenovergestelde van de vroegere vrees dat

goede pijnstilling het de clinicus moeilijker zou maken om ver-

anderingen in de toestand van de patiënt te herkennen. Met

PCA is het beter mogelijk voor de patiënt om variaties in pijn-

intensiteit op te vangen. De instelling van de PCA-techniek

geschiedt in een bewaakte omgeving zoals een verkoeverka-

mer. Daarna kan de patiënt naar een gewone verpleegafdeling

of zelfs naar huis met een equivalente hoeveelheid oraal anal-

geticum.

3 Intramusculaire toediening van een sterk opioïd is bedoeld om

het effect snel op te laten treden (binnen 15-30 min.), of als

alternatief voor de orale weg. Een fundamenteel probleem

hierbij is dat dosering geschiedt op de inschatting van de

behandelaar en niet naar de behoefte van de patiënt. Artsen en

verpleegkundigen ronden naar beneden af bij twijfel over de

hoeveelheid. De angst voor ademdepressie is hier debet aan;

onvoldoende wordt er gerealiseerd dat pijn en ademdepressie

elkaars tegengestelden zijn die niet tegelijk op treden. Uit meta-

analyse blijkt dat tweederde van alle ziekenhuis patiënten rap-

porteren matige tot ernstige pijn gehad te hebbe n ondanks

intramusculaire opioïdtoediening. De NNT (numbers needed

to treat, het aantal patiënten dat behandeld moet worden om

bij één patiënt een bepaald effect te bereiken) van 10 mg morfi-

ne intramusculair blijkt 3,1 te zijn voor 50% pijnreductie. Dus

slechts één op de drie patiënten krijgt na zo’n injectie de helft

minder pijn. Bij een trauma waarbij er sprake is van shock is

het gevaar groot dat een intramusculair toegediend opioïd

veel trager dan gebruikelijk geresorbeerd wordt, waardoor het

aanvankelijk ineffectief kan lijken en later overgedoseerd kan

blijken. De intramusculaire toediening van een opioïd dient dus

een uitzondering te zijn (in tegenstelling tot de helaas nog

gebruikelijke ziekenhuispraktijk).

4 De subcutane toediening van een opioïd wordt gebruikt om de

orale weg te vermijden waarbij een trage resorptie geaccep-

14 DR. M. VAN WIJHE

teerd wordt. Continue toediening door middel van een pomp

wordt in de palliatieve zorg toegepast. De transcutane toedie-

ning van fentanylTTS en buprenorfineTDS is zeer effectief gebleken

als er behoefte is aan langdurige, stabiele analgesie, zoals in de

pallia tieve zorg, maar ook bij chronische ernstige pijn ten gevol-

ge van osteoartrose.

5 De orale route is de geprefereerde route voor opioïden. Er kan

redelijk vlot getitreerd worden (wachttijd tot de vol gen de dosis

voor morfine 1 uur) en er bestaat de voortreffelijke mogelijkheid

de dagdosis in twee ‘slow release’ (SR) doseringen toe te dienen

als er sprake is van langdurige (meer dan drie dagen) pijnbe-

handeling. Bij omzetting van parenterale naar orale toediening

dient rekening te worden gehouden met het ‘first pass-effect’:

van de orale dosis bereikt tweederde de circu latie niet, afhan-

kelijk van de soort opioïd. De orale dosis dient dus twee- tot

driemaal groter te zijn dan de parenterale. Het begin van de

behandeling met een opioï d bestaat uit de titratiefase, waarbij

de effectieve dosis gezocht wordt. In acute situaties ge schiedt

dit door de patiën t ieder uur een vaste hoeveelheid te laten

nemen, totdat er voldoende analgesie is. Daarna kan de dagdosis

be rekend worden, rekening houdend met de farmacokinetiek

van het betreffende middel. In het geval van morfine zal dat

ongeveer viermaal de ‘instellings’dosis zijn. Zo is het mogelijk

om te voldoen aan de eis van analgesie naar behoefte, waarbij

ook rekening wordt gehouden met ‘doorbraak’pijn: toegeno-

men analgesiebehoefte bij be paalde activiteiten, door een snel

werkend middel te geven naast de dagelijkse basishoeveelheid

in SR-vorm. Zo’n ‘escape’dosis snel werkend oraal opioïd dient

ten minste 10% van de dagdosering te be dragen. Een alternatie-

ve escape-medicatie is transmucosale fentanyl. Staafjes of tablet-

ten fentanyl geven een snelle opname via de wangmucosa of

sublinguaal. Het effect houdt een uur aan (zie ook het hoofdstuk

‘Procedure-gerelateerde pijn’). Jammer voor operatiepatiënten is

dat de tolerantie voor eventuele misselijkheid, maar ook voor

de sufheid, pas na een week ontstaat. Ongeveer een derde van

de patiënten ervaart hinder van misselijkheid en braken ten

gevolge van het toegediende opioïd. Mensen met een bekende

aanleg voor een bewegingsziekte (wa gen- of zeeziekte) of mis-


selijkheid bij eerder opioïd gebruik hebben een grotere kans op

deze bijwer king. Het is verstandig hiernaar te vragen en zo

nodig enige dagen een anti-emeticum bij te geven. Obsti patie is

een bijwerking waar vrijwel niemand tolerant voor wordt; aan-

dacht voor adequate laxatie is dus een vereiste.

Een opioïdvoorschrift bestaat dus altijd uit drie recepten:

a de dagdosis in twee slow release giften;

b de escapedosis, minimaal 1/10de van de dagdosis immediate

release;

c een laxans en eventueel een anti-emeticum.

6 De dosis opioïd via de rectale route is gelijk aan de dosis via

de orale route. Titratie naar behoefte blijft het leidend principe.

De rectale route is voor veel patiënten toch belastend. Slow-

release-tabletten kunnen bij uitzondering wel rectaal worden

ingebracht, maar de resorptie, en dus ook het effect van het

opioïd, wisselt per keer.

7 Er is een plaats voor zwak werkende opioïden zoals codeïne en

tramadol, met name als aanvulling van niet-opioïde analgetica

als paracetamol en NSAID’s. Uit meta-analyses blijkt het NNT

voor 50% pijnreductie van 1000 mg paracetamol van 3,8 te ver-

beteren tot 2,2 door toevoeging van 60 mg codeïne. Dit is het

best bereikte NNT-getal van alle analge tica. Met name bij trauma

en operaties waarbij de patiënt weer naar huis gaat is het zinvol

om een vaste dosering paracetamol of NSAID voor te schrijven

en het zwakke opioïd er als ‘escape’-medicatie naast te geven.

Dat is de beste garantie dat de analgesie op maat is. Van tramadol

zijn er vele slow release alsmede snel beschikbare vormen ver-

krijgbaar waar door een individuele afstemming goed mogelijk is.

Een vaste combinatie paracetamol/tramadol (325/ 37,5 mg) is

effectief met NNT voor tandheelkundige napijn van 2,6 (dosis

650/75 mg) en chirurgische napijn van 2,8 (dosis 975/ 112,5

mg) bij gelijke bijwerkingen als de afzonderlijke middelen.

Ofwel: hetzelfde effect kan bereikt worden bij een lagere dose-

ring. Uit meta-analyse blijkt dat de combinatiemiddelen supe-

rieur zijn, wijzend op synergisme. Dit is opmerkelijk, daar het

farmacotherapeutisch klimaat zich tot nu toe tegen combina-

tiepreparaten gekeerd heeft.

16 DR. M. VAN WIJHE

Opmerking: Van codeïne zijn de sterktes 10, 20 of 50 mg in

com binatie met paracetamol verkrijgbaar. Helaas heeft codeïne

als bijwerking zeer veel obstipatie en moet men dit afwegen

tegen het voordeel van een kortdurend paracetamol/co de ïne -

gebruik.

8 Het is mogelijk om niet steroïde anti-inflammatoire geneesmidde-len (NSAID’s) parenteraal toe te dienen; indicaties komen voor

in de acute geneeskunde (koliekbehandeling) en in postoper-

atieve situaties als tijdswinst belangrijk is, of om de hoeveel-

heid opioïd te verminderen.

9 NSAID’s zijn op basis van hun werkingsmechanisme voor de

hand liggende middelen bij de behandeling van traumatische

en postoperatieve pijn. Er zijn vele op de markt; ze verschillen

afhankelijk van de dosis in effectiviteit, werkingsduur, veilig-

heid en prijs. De middelen waarvan voldoende studies bekend

zijn, hebben NNT van: diclofenac 50 mg 2,3, naproxen 440 mg

2,3, ibuprofen 400 mg 2,4, celecoxib 200 mg 2,8, paracetamol

1000 mg 3,8 (vergelijk tramadol 100 mg 4,8 en codeïne 60 mg

16,7) voor 50% pijn reductie.

De werkingsduur is belangrijk in de praktijk; hoe lang duurt het

voordat de pijn terugkeert? Bijv. ibuprofen 400: 7 uur. Daar -

entegen blijkt het effect van een placebo, indien aanwezig,

waar bij patiënten het als vergelijkingsmiddel kregen, 2 uur te

bedragen.

NSAID’s zijn relatief gevaarlijk voor ouderen. Bloedingen uit

het maag-darmkanaal kunnen ernstige gevolgen hebben: zie-

kenhuisopname, spoedoperaties en overlijden. Men schat dat in

de VS nu evenveel mensen per jaar overlijden aan de gevolgen

van NSAID-gebruik als aan aids. Het gevaar op maag-darmbloe-

dingen c.q. overlijden neemt twintig vou dig toe bij patiënten

ouder dan 70 jaar.

Andere risicofactoren met betrekking tot gastro-intestinale bloe-

dingen zijn: ul cuslijden in de anamnese, gelijktijdig gebruik

van anticoagulantia, corticosteroïden, selectieve serototineher-

opnameremmers en Helicobacter pylori-infectie. Bij patiënten

met een verhoogd risico is het dus verstandig een COX-2-rem-

mend NSAID voor te schrijven of gastro-intestinale bescher-


ming te bieden met een protonpomp remmer of misoprostol.

Verder moet niet uit het oog verloren worden dat de renale en

circulatoire bijwerkingen van coxibs gelijk zijn aan die van de

klassieke NSAID’s. De keuze van een NSAID zal afhangen van

de toepassing, acute of chronische klachten, de aanwezigheid

van boven genoemde risicofactoren en de vergoedingsregeling.

Het advies luidt: zo kort mogelijk toepassen in een zo laag

mogelijke dosering; d.w.z. maximaal 2 weken. Dan is het risico

zeer klein.

10 Paracetamol is het meest gebruikte en veiligste analgeticum.

Door de vrije verkrijgbaarheid wordt de effectiviteit wel eens

onderschat. Voor nociceptieve pijn zonder ontsteking (de

peroxiden aanwezig bij een ontstekingsreactie inacti veren pa -

ra cetamol) is het een effectief en veilig middel. De NNT voor

1500 mg is 3,7, voor 1000 mg 3,8 en voor 500 mg 3,5. Het moet

viermaal daags genomen worden. De combinatie met een

(zwak) opioïd doet de effectiviteit toenemen tot een NNT van

2,2-4,2. Het is dus zinvol om pijn ten gevolge van een trauma

en operaties te behandelen met een combinatie van paraceta-

mol of NSAID en een opioïd, waarbij het opioïd weer het eerst

afgebouwd kan worden.

11 Toediening van NSAID’s via de huid in de vorm van crème

blijkt effectief voor pijn bij artrose (NNT 3,1). Door de geringe

systemische opname betekent de crème een mogelijkheid voor

sommige patiënten met een oppervlakkig gelegen pijnlijk

gewricht. Deze uitkomst van een meta-analyse is verrassend

en in tegenspraak met het advies in het Far maco the ra peutischKompas.

12 Opmerkelijk is dat uit meta-analyse blijkt dat 6% van de

patiënten die kleine orthopedische ingrepen ondergingen geen

behoefte hadden aan analgetica. Aandacht voor adequate anal-

gesie hoeft dus niet altijd tot medicatie te leiden.

Zie ook hoofdstuk ‘Analgetica’.

Hoofdpijn/migraine

Drs. E.G.M. Couturier

De belangrijkste vormen van hoofdpijn, te weten migraine,

spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn en hoofdpijn veroorzaakt

door overgebruik van medicatie, worden in dit hoofdstuk

besproken. Tabel 1 geeft een overzicht van de epidemiologie,

symptomen en begeleidende verschijnselen van deze vier vor-

men van hoofdpijn. Verder is er een paragraaf over menstruele

migraine.

Tabel 1: Hoofdpijn: overzicht symptomen en begeleidende verschijnselen

Migraine Clusterhoofdpijn

man : vrouw = gem. 1 : 3 man : vrouw = 4 : 1

Karakteristieken

– hoofdpijn in aanvallen in aanvallen

– duur 4-72 uur 15 minuten-3 uur

– frequentie ≤ 6-8/maand ≤ 8/dag

Hoofdpijnkenmerken 2 of meer

– locatie vaak eenzijdig strikt eenzijdig

(49% van aanvallen (peri)orbitaal/temporaal

– aard kloppend/pulserend) borend

– gedrag patiënt neemt rust (bed) onrustig

– verergert bij spanning + –

Begeleidende verschijnselen 1 of meer

– misselijkheid ++ –

– overgeven + –

– foto-/osmo-/sonofobie + –/+

– aura (10-60 minuten) + –(20% van de aanvallen)

– extra tranend oog/neus

HOOFDPIJN/MIGRAINE 19

Therapiemogelijkheden

Alvorens tot de therapiemogelijkheden over te gaan, is de

anamnese naar de hoofdpijn de belangrijkste pijler. Daarna

biedt het stellen van de juiste diagnose en het uitsluiten van

andere oorzaken de voornaamste informatie om tot behandeling

over te kunnen gaan. De behandeling van chronisch recidiveren-

de hoofdpijn berust op vier stappen, te weten 1) geruststellen,

uitleggen en voorlichten, 2) conservatieve behandelmethoden,

3) medicamenteuze therapie en 4) vervolgen met behulp van

een hoofdpijndagboek.

Spanningshoofdpijn Medicatieovergebruiks

hoofdpijn

man : vrouw = 6 : 7 man : vrouw = 2 : 7

in periode - continu continu

30 minuten-dagen, maanden in aanvallen

variabel/chronisch dagelijks

2 of meer

vaak dubbelzijdig diffuus

drukkend/klemmend kloppend/dof

beïnvloedt dagelijks functioneren nauwelijks onrustig

– +

3 of meer

–/+ –/+

–/– –/+

–/– –/+

– –

afname hoofdpijn

bij medicatie-inname

20 DRS. E.G.M. COUTURIER

1 Geruststellen, uitleggen en voorlichtenDe belangrijkste reden waarvoor een patiënt met migraine

naar de dokter komt is gerustgesteld te worden. Ruimte-inne-

mende processen (RIP’s), zoals hersentumoren, worden door

patiënten het meest gevreesd. RIP’s komen echter zelden voor:

bijvoorbeeld in een populatie van 10.000 in 2004/5 hadden

8000 patiënten hoofdpijn, waarvan 470 migraine en 1 een RIP.

Meestal dient een RIP zich anders aan en worden bij neurolo-

gisch onderzoek al afwijkingen gevonden.

2 Conservatieve behandelingsvormen‘Conservatieve’ maatregelen bestaan in eerste instantie uit een

groot aantal adviezen met als belangrijkste het veranderen van

levensstijl, regelmatig slapen en eten, dieetmaatregelen en het

vermijden van bekende uitlokkende factoren (‘triggers’). Ook

kunnen ontspannings- en biofeedbacktechnieken, fysio the rapie

en houdingsverbetering door Mensendiecktherapie, hypno se en

yoga eventueel worden toegepast. Bij spannings hoofdpijn geniet

relaxatietraining de voorkeur. Als deze training niet werkt, kan

EMG-biofeedback of cognitieve therapie gekozen worden.

3 Medicamenteuze therapie (zie ook hieronder)

De beslissing om al dan niet aanvalsonderbrekende of profy-

lactische medicatie voor te schrijven en de eventuele keuze

van het middel hangt onder meer af van de gestelde diagnose

en de individuele patiënt (met eventueel de wens om het eerst

zonder medicijnen te proberen) en/of van het wel of niet effec-

tief zijn van stap 2.

4 Vervolgen met behulp van een hoofdpijndagboekHet hoofdpijndagboek is een zeer nuttig en nogal onderschat

hulpmiddel bij het stellen van de diagnose en bijhouden van

therapieresultaten. Het hoofdpijndagboek kan worden aange-

vraagd bij het servicenummer van de Nederlandse Vereniging

van Hoofdpijnpatiënten: 0900-202 05 90. Verder is goede infor-

matie te verkrijgen op: www.hoofdpijncentra.nl


Consultatie en verwijzing

VolwassenenConsultatie van of verwijzing naar een in hoofdpijn deskundi-

ge neuroloog moet worden overwogen bij de volgende alarm-

signalen en twijfel aan de diagnose:

– plotselinge verandering van de migrainekarakteristieken;

– plotselinge duidelijke toename van de aanvalsfrequentie van

migraine;

– een eerste migraineaanval boven de leeftijd van 40 jaar;

– het niet in een keer kunnen stoppen met medicatie bij mid-

delengeïnduceerde hoofdpijn ondanks begeleiding van de

huisarts;

– voor het instellen op een preventieve behandeling van

migraine als metoprolol of propranolol onvoldoende werkt;

– vermoeden van clusterhoofdpijn;

– instellen van een preventieve behandeling van clusterhoofd-

pijn.

KinderenConsultatie van of verwijzing naar een in hoofdpijn deskundi-

ge (kinder)neuroloog of kinderarts moet worden overwogen

bij twijfel aan de diagnose:

– onvoldoende reactie op paracetamol bij migraine;

– instellen op triptanen;

– profylactische behandeling van migraine.

Medicamenteuze therapie

Migraine

Aanvalsbehandeling van migraine

Voor de aanvalsbehandeling zijn twee benaderingswijzen:

1 Symptoombestrijding (gericht op de hoofdpijn, de misselijk-

heid en het braken) en

2 Bestrijding van het pijnveroorzakende mechanisme.


1. Symptoombestrijding met behulp van niet-specifieke

middelen

Eenvoudige analgetica (paracetamol, acetylsalicylzuur);

– Anti-emetica (metoclopramide, domperidon). Zij versterken

ook de peristaltiek van het proximale deel van het maag-

darmkanaal en bevorderen zo de maaglediging. Bij wer -

kingen van metoclopramide zijn slaperigheid, obstipatie,

diarree en extrapiramidale verschijnselen bij een specifieke

gevoeligheid; domperidon kan voorbijgaande darmkrampen

veroorzaken; 30 min voor de aanval innemen;

– NSAID’s (naproxen, diclofenac, ibuprofen, ketoprofen) in -

dien eenvoudige analgetica onvoldoende effectief blijken.

Deze niet-specifieke middelen zijn waarschijnlijk effectiever bij

rectale dan bij orale toediening. Toediening in een vroeg stadium

van de aanval is wel noodzakelijk voor een optimaal effect.

1. Symptoombestrijding met behulp van specifieke middelen

Triptanen of 5-HT1B/1D-receptoragonisten

Triptanen zijn serotonine 5-HT1B/1D-receptoragonisten. De

wer king van triptanen bij migraine wordt toegeschreven aan

constrictie van gedilateerde craniale extracerebrale bloedvaten,

waarschijnlijk via 5-HT1B-receptoren. Uit dierproeven blijkt dat

triptanen constrictie van de arterioveneuze anastomosen van

het carotisgebied veroorzaken, waardoor de bloedtoevoer van

extra- en intracraniale weefsels vermindert; tevens remmen ze

de neurogene durale perivasculaire ontstekingsreacties. De kli-

nische werkzaamheid is hiermee echter niet geheel verklaard.

Contra-indicaties voor triptanen zijn symptomen of tekenen van

ischemische hartaandoeningen of ernstige hypertensie en

ongecontroleerde milde tot matige hypertensie; doorgemaakt

CVA of TIA; perifere vasculaire aandoeningen; gelijktijdige

toediening met lithium, ergotamine(derivaten) en andere trip-

tanen; ernstige leverfunctiestoornissen.

Bijwerkingen zijn min of meer vergelijkbaar en van voorbijgaande

aard: een tintelend gevoel, warmtesensaties, zwaar gevoel, dui-

zeligheid, slaperigheid, misselijkheid, braken en vermoeidheid

(incidentie per bijwerking verschilt per triptaan). Na subcutane

injectie kan een pijnlijk brandend gevoel op de injectieplaats ont-


staan (ca. 33%). Een drukkend gevoel op de borst treedt wel eens

op; dit blijkt een onschuldige bijwerking te zijn.

Tips bij gebruik van de triptanen:

– laat een triptaan pas tijdens de hoofdpijnfase gebruiken,

niet reeds tijdens het aura;

– herken het fenomeen van ‘terugkomen’ van de hoofdpijn

binnen 24 uur;

– probeer bij ontevredenheid over de werkzaamheid van een

triptaan in ieder geval de hoogst mogelijke dosering;

– stap bij onvoldoende werkzaamheid of ontevredenheid van

de patiënt over de bijwerkingen over op een ander triptaan;

– probeer bij vermeende onwerkzaamheid van orale

triptanen ten minste één keer sumatriptan subcutaan;

– waarschuw de patiënt vooraf voor de soms indrukwek-

kende, maar onschuldige en kortdurende bijwerkingen van

de subcutane toediening van sumatriptan.

Enkele praktische adviezen zijn te vinden in figuur 1. Het is

van groot klinisch belang te onthouden dat de effectiviteit deels

afhankelijk is van de werkingssnelheid van de verschillende toe-

dieningsvormen: subcutaan (10 min) < neusspray (15 min) <

(smelt)tablet, suppositorium (30 min). Verder is het belangrijk te

onthouden dat bij ‘ongevoeligheid’ voor het ene triptaan deze

mogelijk niet bestaat voor een ander. Bij patiënten met gevoe-

ligheid voor de bijwerkingen is overstappen op een ander trip-

taan te overwegen; ook kan wellicht gekozen worden voor

halvering van de dosering (cave: minder effectiviteit) of nara-

triptan (minste bijwerkingen, niet meest effectieve).

Ten slotte bestaat er ook van een aantal triptanen een dosisaf-

hankelijk effect. Dat wil zeggen: de eigenschappen van patiën-

ten en hun voorkeuren variëren en de individuele respons op

een triptaan kan niet goed worden voorspeld. Het vinden van

de meest werkzame triptaan kan een kwestie zijn van ‘trial en

error’; als een eerste triptaan niet goed werkt of te veel bijwer-

kingen geeft kan mogelijk met succes worden overgeschakeld

op een ander. Meerdere triptanen in het arsenaal is daarom

van belang.


Ergotamine

Gedurende meer dan honderd jaar waren ergotalkaloïden,

ergotamine en dihydro-ergotamine (DHE) de enige beschikba-

re middelen om aanvallen van migraine te behandelen.

Hierdoor werden ze tot standaardtherapie verheven. De werk-

zaamheid is echter sterk wisselend (zowel van verschillende

aanvallen bij één patiënt als tussen verschillende patiënten) en

nog nooit volgens de huidige wetenschappelijke maatstaven

aangetoond.

Profylaxe

Profylactische behandeling bij migraine wordt voorgeschreven

wanneer de patiënt twee of meer aanvallen per maand heeft en

deze aanvallen ernstig interfereren met het dagelijks leven,

onvoldoende reageren op aanvalsbehandeling of als hierbij

onacceptabele bijwerkingen optreden. Uiteraard moet dit nooit

worden voorgeschreven aan patiënten met medicatie overge-

bruikshoofdpijn. De behandelduur kan gesteld worden op vier

Figuur 1: Uitgaande van de mate van misselijkheid/braken en de ernstvan de hoofdpijn kan er een keuze gemaakt worden

• sumatriptan neusspray

• sumatriptan suppositorium

• sumatriptan s.c.

• naratriptan

• analgetica/pro-kineticum

• almotriptan• eletriptan• frovatriptan• rizatriptan• sumatriptan• zolmitriptan

misselijk-

heid/

braken

hoofdpijn


tot zes maanden of langer, waarna naar vermindering van de

dosering kan worden gestreefd, afhan kelijk van de frequentie

van het optreden van aanvallen. Gekozen kan worden uit de vol-

gende medi camenten, in volgorde van voorkeur: bèta-adrenerge

antagonisten (propranolol, metoprolol, atenolol); natriumvalpro-

aat, topiramaat, pizotifeen, methysergide en flunarizine.

(lees verder op pagina 26)

(Pijn)behandeling bij migraine

generieke naam dosering

Aanvalsbehandeling

EENVOUDIGE ANALGETICA

paracetamol: volw.: 2-6 dd 500 of 2-3 dd 1.000 mg oraal

of rectaal

kind: oraal: 3-6 jr: 120 mg,

6-12 jr: 240 mg,

> 12 jr: 500 mg (4 tot 6 dd)

rectaal: 3-6 jr: 240 mg,

6-12 jr: 500 mg,

> 12 jr: 1000 mg (2 tot 3 dd)

acetylsalicylzuur: volw.: 2-6 dd 500 mg oraal of rectaal


6-12 jr: 240 mg,

> 12 jr: 500 mg (4 tot 6 dd)

rectaal: 3-6 jr: 240 mg,

6-12 jr: 500 mg,

> 12 jr: 1000 mg (2 tot 3 dd)

Bij kinderen zijn salicylaten relatief gecontra-indiceerd wegens

de associatie met het syndroom van Reye.



Vervolg (pijn)behandeling bij migraine


ANTI-EMETICA

metoclopramide volw.: 20 mg/aanval oraal of rectaal

kind: rectaal: > 12 jr: 20 mg(!),

niet bij jonge kinderen

vanwege kans op dystonie

oraal: > 12 jr: 10 mg,

max. 0,5 mg/kg/dag

domperidon volw.: 60 mg/aanval oraal of rectaal


6-12 jr: 240 mg,

> 12 jr: 500 mg (4 tot 6 dd)

rectaal: 3-6 jr: 240 mg

6-12 jr: 500 mg,

> 12 jr: 1000 mg (2 tot 3 dd)

Een combinatie van analgetica en anti-emetica (acetylsalicyl-

zuur en metoclopramide) kan ook oraal gegeven worden in de

vorm van sachets.

NSAID’s (bij onvoldoende effectiviteit van analgetica) per dag

in 2 à 3 doses.

diclofenac 50-200 mg oraal of rectaal

ibuprofen 600-1200 mg oraal

ketoprofen 100-200 mg rectaal



TRIPTANEN

sumatriptan oraal: 50-100 mg, zo nodig herhalen

na min. 2 uur, max. 3

doses/24 uur

intranasaal: 1 dosis (20 mg/dosis) in

1 neusgat, max. 2 doses/

24 uur

rectaal: 25 mg; max. 2 doses van

25 mg/24 uur

subcutaan: 6 mg, zo nodig na 1 uur herh;

max. 12 mg/24 uur

zolmitriptan 2,5 mg, zo nodig herhalen

na min. 2 uur of 5 mg; max.

10 mg/24 uur

naratriptan 2,5 mg, zo nodig herhalen na

min. 4 uur; max. 5 mg/24 uur

rizatriptan 10 mg, zo nodig herhalen na


almotriptan 12,5 mg, zo nodig herhalen na

min 2 uur; max. 25 mg/24 uur

eletriptan 40 mg, zo nodig herhalen na


frovatriptan 2,5 mg, zo nodig herhalen na


ergotamine: volw.: 1-2 mg oraal of rectaal

(max. 1 dag/week)





Profylaxe

In verband met de therapietrouw verdient het aanbeveling de

middelen zo mogelijk eenmaal daags te doseren.

propranolol volw.: 160 mg/24 uur

(grenzen 40-240 mg)

kind: < 12 jr: 20 mg, > 12 jr: 40 mg

(2-4dd of 1 à 2 dd 80 mg)

metoprolol volw.: 150-200 mg/24 uur

atenolol volw.: 50-100 mg/24 uur

natriumvalproaat volw.: 1000 mg/24 uur

(grenzen 900-1500 mg)

topiramaat volw.: 100 mg/24 uur

vitamine B2 volw.: 400 mg/24 uur

candesertan cilexetil volw: 8-16 mg/24 uur

pizotifeen volw.: 1,5 mg per dag

(grenzen 0,5-3 mg)

kind: < 12 jr: 2 dd 0,5 mg, > 12 jr:

3dd 0,5 mg of 1,5 mg

’s avonds; cave: agitatie

methysergide volw.: 3 mg per dag

(grenzen 2-6 mg)

NB medicatie vrije periode bijv.

om de 5 maanden!

flunarizine: volw.: 10 mg/24 uur

(grenzen 5-10 mg)

kind: gezien ernstige extrapirami-

dale bijwerkingen uitsluitend

als derde keuze


Leidraad therapie migraine

(Ontleend aan de gegevens in de NHG-Standaard en de

Richtlijn van de Nederlandse Ver eni ging voor Neurologie.)

Onderbreking van de aanvalStap 1: een eenvoudig analgeticum of een NSAID, het liefst in

zetpilvorm, voorafgegaan door een prokineticum in zet -

pilvorm. De meeste patiënten hebben reeds een uitgebreid

assortiment analgetica uitgeprobeerd (cave medicatie overge-

bruikshoofdpijn) hetgeen de keuze voor stap 2 rechtvaardigt

indien stap 1 onvoldoende effect sorteert.

Stap 2: een van de triptanen (zie opsomming), bij onvoldoende

effect een van de parenterale toedieningswijzen kiezen. Het

kiezen van een andere triptaan kan, bij onvoldoende effect of

bij ontevredenheid van de patiënt over de bijwerkingen, bij

een individuele patiënt beter uitpakken.

Zie verder het overzicht hierboven.

ProfylaxeStap 1: propranolol 160 mg per dag (grenzen 40-240 mg).

Stap 2: natriumvalproaat 1000 mg per dag (grenzen 900-1500 mg).

Deze middelen zijn vaak afdoende. Zie verder het overzicht

hierboven.

De huisarts moet in de volgende gevallen doorverwijzen naar

de neuroloog:

– bij genoemde alarmsymptomen (zie onder Consultatie en

verwijzing, Volwassenen);

– bij therapieresistentie;

– bij clusterhoofdpijn;

– bij kinderen en migraine;

– bij ongerustheid.

Van recenter datum is de in veel hoofdpijncentra toegepaste

methode van ‘Stratified Care’ in plaats van de hierboven

beschreven ‘Step Care’. De ‘Stratified Care’-methode gaat uit

van de ernst van de aanvallen die volgens de patiënt en de

behandelend arts gewoonlijk optreden; op deze voorspelde en

gewogen ernst wordt de behandeling afgestemd. Hierdoor


wordt een aantal onnodige en onvoldoende werkende stappen

overgeslagen en meteen het therapeuticum met de juiste

zwaarte ingezet. Deze methode wordt nog niet algemeen toe-

gepast en is nog in ontwikkeling.

Spanningshoofdpijn (tension-type headache)

Medicamenteuze behandeling wordt alleen voorgeschreven

wanneer maatregelen zoals uitleg, adviezen en geruststelling,

veranderingen in levensstijl, en de niet-medicamenteuze be han -

deling van spanningshoofdpijn geen effect sorteren. Ami trip ty -

line kan hiertoe worden voorgeschreven in een dosering van 25

mg a.n.; pas na zes weken kan het effect worden beoordeeld en

de dosering zo nodig worden verhoogd tot maximaal 100 mg.

Een periode van drie tot zes maanden is vaak voldoende; zo

nodig kan het middel langer worden voorgeschreven.

Clusterhoofdpijn

De behandeling bij clusterhoofdpijn moet zo snel mogelijk

worden gestart na het stellen van de diagnose gezien de hef-

tigheid van het klachtenpatroon. Er zal derhalve zowel voor

profylaxe als aanvalsbehandeling gekozen worden. Indien

de patiënt aanvalsvrij is kan de profylaxe weer worden afge-

bouwd.

Leidraad behandeling clusterhoofdpijn

In tegenstelling tot de behandeling van migraine wordt bij

clusterhoofdpijn meestal de profylaxe meteen gestart en aange-

houden gedurende de verwachte duur van de clusterhoofdpijn-

periode. De behandeling hoort idealiter thuis bij de neuroloog.

Tot de patiënt bij de neuroloog terechtkan, kan alvast met aan-

valsonderbreking en verapamil worden begonnen.

A: Onderbreking van de aanval:Stap 1: 100% zuurstof per kapje, 7 liter/min ged. 15 min.

Stap 2: sumatriptan (6 mg sc).

B: Profylaxe:Stap 1: verapamil: 3 dd 80 mg tot 2 dd 240 mg

Stap 2: lithiumcarbonaat (1200 mg 1x per dag) 3 dd 300 à 400

mg lithiumcarbonaat op geleide van de dalbloedspiegel 0,8-1,2

mmol/l.

Stap 3: (alleen bij episodische clusterhoofdpijn): stootkuur

prednison.

Zie verder het overzicht hierna.

Profylactische behandeling clusterhoofdpijn


Episodische clusterhoofdpijn (duur 7 dagen tot één jaar)

verapamil 3dd 80 mg tot 2dd 240 mg

lithiumcarbonaat (1200 mg 1x per dag) 3 dd 300 à 400 mg

op geleide van de dalbloedspiegel

0,8-1,2 mmol/l

methysergide 3dd 1 mg, max. 5 maanden,

daarna 1 maand staken

pizotifeen 1dd 1,5 mg

ergotaminetartraat (1-2 mg voor de nacht)

stootkuur

prednison

Chronische clusterhoofdpijn (duur langer dan één jaar)

verapamil 3dd 80 mg tot 2dd 240 mg

lithiumcarbonaat (1200 mg 1x per dag)

3dd 300 à 400 mg lithiumcarbonaat

op geleide van de dalbloedspiegel

0,8-1,2 mmol/l

pizotifeen 1dd 1,5 mg



Hoofdpijn veroorzaakt door overgebruik vanmedicatie

Aan patiënten met chronische hoofdpijn dient men niet alleen

te vragen welke, maar ook hoe vaak zij pijnstillers gebruiken.

Indien een patiënt aangeeft twee of meer migraineaanvallen

per week te hebben, moet men aan analgetica-afhankelijke

hoofdpijn denken. De behandeling bestaat uit het staken van

de analgetica, bij voorkeur poliklinisch. De eerste twee weken

zijn meestal het zwaarst voor de patiënt. Soms wordt als on -

dersteuning amitriptyline als comedicatie voorgeschreven.

Frequente follow-up, motivering en ondersteuning zijn nood-

zakelijk. Na deze eerste periode is het van belang om, met

behulp van aantekeningen uit het hoofdpijndagboek, opnieuw

de oorspronkelijke vorm van hoofdpijn te diagnosticeren en

daarna gerichte behandeling in te stellen. Strikte adviezen ten

aanzien van gerantsoeneerd medicatiegebruik blijven noodza-

kelijk om recidieven te voorkomen.

De regel van 2 op 7Raad patiënten aan om zo nodig gedurende hooguit 2 aaneen-

sluitende dagen en in een vroeg stadium van een aanval hun

aanvalsonderbrekende medicatie te gebruiken en daarna 7

dagen in het geheel niet. Deze restrictieve vuistregel biedt de

mogelijkheid tot adequate behandeling en voorkomt het pro-

bleem van medicatiestapeling, het begin van medicatie overge-

bruikshoofdpijn.

Tips

– Vraag naar frequent (dagelijks) gebruik van pijnstillers,

ergotamine, koffie, thee en cola.

– Bij frequent gebruik van bovengenoemde stoffen dit

gebruik staken; niet andere medicijnen erbij geven.

– Pas de regel van ‘2 op 7’ toe.

(Pre-)menstruele migraine

De term menstruele migraine wordt door patiënt en arts nogal

snel gegeven aan iedere vorm van hoofdpijn die een of andere

relatie heeft met de menstruatie. Kenmerkend voor menstruele

migraine zijn ernstige, langdurige en lastig behandelbare aan-

vallen die vaak gepaard gaan met misselijkheid en braken,

meer dan bij gewone migraine. Het merendeel van de aanvallen

treedt op in de twee dagen die voorafgaan aan de menstruatie of

op de eerste dag, gewoonlijk steeds op hetzelfde tijdstip. Komt

een aanval ook op andere momenten van de cyclus voor, dan

heet dit menstruatiegerelateerde migraine.

Hormonen spelen een belangrijke rol in het ontstaan of uitlok-

ken van migraine. Vóór de puberteit komt migraine vrijwel

even vaak voor bij jongens als bij meisjes. Na de puberteit

neemt de frequentie bij vrouwen echter sterk toe en bereikt een

bijna driemaal zo hoge frequentie rond het veertigste levens-

jaar. In het climacterium kan het patroon van de migraine weer

sterk veranderen: de aanvalsfrequentie wordt onregelmatig en

de aanvallen worden ‘rommelig’. Na de menopauze neemt de

migraine vaak sterk af, om bij een groot deel van de vrouwen

totaal te verdwijnen. Tijdens de zwangerschap, waarin de oestro -

geenconcentratie geleidelijk stijgt, met name in de laatste zes

maanden, zijn vrouwen nogal eens totaal aanvalsvrij. Heel soms

treden echter juist alleen tijdens zwangerschap aanvallen op.

Pathofysiologie

Een vermoedelijke oorzaak is een verhoogde gevoeligheid

voor de normale schommelingen in de hormoonhuishouding.

Onderzoek heeft zich vooral gericht op de afnemende concen-

traties van oestrogeen en progestageen in de luteale fase van

de cyclus, die samengaat met het begin van de menstruatie.

Het meest overtuigende mechanisme is dat van de plotselinge

oestrogeenonttrekking vlak voor het begin van de menstruatie.

Deze hypothese wordt thans algemeen aanvaard.

Behandeling

Menstruele migraineaanvallen blijken zeer therapieresistent te

zijn. De te verwachten periodieke terugkeer van de aanvallen



maakt, naast aanvalsbehandeling, profylactische behandeling

mogelijk in een korte perimenstruele periode (kortdurende

profylaxe of ‘miniprofylaxe’).

Aanvalsbehandeling: menstruele migraine wordt behandeld als

iedere andere vorm van migraine. Triptanen met een wat lan-

gere halfwaardetijd (zoals frovatriptan) zijn een goede keuze.

‘Miniprofylaxe’: hiermee wordt bedoeld het gebruik van medi-

catie slechts een paar dagen voor de geanticipeerde trigger

(hormoonverandering rond de menstruatie). Bij menstruele

migraine zou men de medicatie kunnen nemen vanaf drie à

vijf dagen vóór het begin van de menstruatie en hiermee door-

gaan zo lang als de duur van de kwetsbare periode. Alle

bekende migraineprofylactica zijn hiervoor uitgeprobeerd,

maar nooit in gecontroleerde trials.

Hormonale behandeling: is te overwegen in therapieresistente

gevallen. Progesteron alleen is niet effectief gebleken. De

behandeling beoogt een constante (hoge of lage) serumconcen-

tratie van oestrogenen te bewerkstelligen, zoals met oestradiol-

pleisters of -gels. De pleister brengt men aan twee à drie dagen

voor het begin van de menses en vervolgens verwisselt men

deze één dag voor en ten slotte één dag na het begin van de

menstruatie (dus drie pleisters per menstruatie).

Migraineaanvallen kunnen onder invloed van orale anti con cep -

tiva (OAC) van karakter veranderen, erger of milder worden, of

onveranderd blijven. Er zijn geen significante verschil len aange-

toond wat betreft het optreden van migraine tussen de diverse

OAC’s, ook niet bij uiteenlopende samenstelling of sterkte.

Veelvuldig wordt het ‘doorslikken’ van de pil toegepast bij vrou-

wen die iedere keer in de stopweek een aanval hebben. Vrouwen

blijven dan gedurende een aantal cycli de pil innemen; ook tij-

dens de gebruikelijke stopweken moet inname doorgaan.

Meest al is een periode van 4 tot 6 maanden voldoende. Hier -

door wordt het ‘oestrogeenonttrekkings effect’ voorkomen.


Migraine tijdens de zwangerschap en lactatie

In 60-70% van de zwangerschappen wordt een frequentieafna-

me van de aanvallen van migraine waargenomen, vooral in het

tweede en derde trimester. Bij een klein percentage van de

zwangerschappen blijft migraine toch een groot probleem of

lijkt zelfs toe te nemen. De zwangerschap legt beperkingen op

aan de behandeling van migraine. In principe willen we geen

medicatie geven aan een vrouw die zwanger is. Het gebruik

van medicatie in de verschillende zwangerschapsperiodes

wordt in de tabellen samengevat (tabel 1 en 2).

Het blijkt dat de meeste medicijnen in het eerste trimester wor-

den gebruikt. Alhoewel de therapeutische doseringen van de

meeste antimigrainemedicijnen het risico op foetale malforma-

tie of miskraam niet boven het normale risicopercentage ver-

hogen, is het verstandig de veiligste opties te adviseren. Voor

de acute behandeling is paracetamol veilig gedurende de gehe-

le zwangerschap. Aspirine en NSAID’s zijn ook veilig, maar

het is het beste deze te vermijden na dertig weken. NSAID’s

kunnen tijdens de lactatie worden ingenomen, aspirine echter

niet. Prochloorperazine en domperidon worden verkozen bo -

ven metoclopramide, maar deze kunnen alle worden gebruikt

tijdens de zwangerschap en lactatie. Hoewel het voorschrijven

van triptanen tijdens de zwangerschap niet wordt aangeraden,

kunnen vrouwen die deze tijdens de zwangerschap per onge-

luk toch hebben genomen, gerustgesteld worden; er is bewijs

dat er slechts een minimaal of geheel geen risico bestaat. Su -

ma triptan kan tijdens de lactatie worden genomen; hetzelfde

geldt waarschijnlijk voor triptanen met een lage biologische

beschikbaarheid en lage absorptie door de baby, zoals zolmi-

triptan, rizatriptan en eletriptan (tabel 3). Afkolven gedurende

vier uur na inname zal de kans op absorptie door de baby nog

verder verkleinen. Voor aanhoudende frequente aanvallen

heeft propranolol het beste veiligheidsprofiel voor profylaxe

zowel tijdens de zwangerschap als de lactatie.


In het kort

– Bij 60-70% minder aanvallen tijdens zwangerschap en lacta-

tie

– Tijdelijke toename in 1ste trimester

– Gemiddelde tijd na bevalling tot 1ste ovulatie:

• 189 dagen bij borstvoeding

• 45 dagen bij flesvoeding

– Migraine komt terug in de 1ste maand postpartum:

• 100% bij flesvoeding

• 44% bij borstvoeding

– Afname migraine in 2de trimester zwangerschap als de eerste

3 maanden postpartum

– Lactatie en zwangerschap ‘beschermt’ tegen migraine

Menopauze en migraine (‘omgekeerde puberteit’)

Terwijl de prevalentie van migraine afneemt bij het stijgen van

de leeftijd, neemt deze vaak weer toe in de periode net voor of

tijdens de menopauze en verbetert meestal hierna. Vrouwen

lijken soms opnieuw de puberteit door te maken in omgekeer-

de volgorde wat betreft de migraine. De verbetering post me -

no pauzaal wordt waarschijnlijk verklaard door de lagere

oestrogeenspiegels en hoge follikelstimulerende hormoonspie-

gels. Deze teleurstelling moet worden uitgelegd met bena-

drukking van het meestal tijdelijke karakter; het kan nodig zijn

opnieuw tijdelijk de bekende specifieke acute en preventieve

medicatie voor te schrijven.

– Migraine neemt af in 65%, neemt toe in 10% en blijft onver-

anderd in 25% menopausaal.

– Perimenopausale verergering van migraine


Baarmoederverwijdering als behandeling vanmigraine?

Het verwijderen van de baarmoeder geeft geen enkele verbete-

ring in de behandeling van hormonale migraine. Vrouwen die

lijden onder dit probleem vragen hier vaak naar. De normale

menstruele cyclus is het resultaat van het precieze samenspel

van de verschillende organen van het ingewikkelde systeem

van hormoonafscheidingen door de hersenen en het gehele

lichaam. Het weghalen van één orgaan uit dit gehele systeem

heeft weinig invloed op de hormonale schommelingen van de

menstruele cyclus, ook al stopt het vloeien erdoor.

Tabel 1: Acute medicatie: gebruik tijdens zwangerschap en

borstvoeding

Medicament 1ste 2de 3de borstvoeding

trimester trimester trimester

paracetamol √ √ √ √

codeïne (√) (√) (√) √

aspirine (√) (√) vermijden vermijden

diclofenac (√) (√) vermijden √

ibuprofen (√) (√) vermijden √

naproxen (√) (√) vermijden √

domperidon (√) (√) (√) √

metoclopramide (√) (√) (√) (√)

prochloor- (√) (√) (√) (√)

perazine

ergotamine CI CI CI CI

almotriptan OD OD OD OD

eletriptan OD OD OD (√)

frovatriptan OD OD OD OD

naratriptan ?(√) ?(√) ?(√) (√)

rizatriptan ?(√) ?(√) ?(√) (√)

sumatriptan ?(√) ?(√) ?(√) √

zolmitriptan OD OD OD (√)

CI: gecontraïndiceerd; OD: onvoldoende data; ?(√): onvoldoende data, waarschijn-

lijk veilig; (√):schade onwaarschijnlijk; √: geen bewijs voor schade


Tabel 2: Profylactische medicatie: gebruik tijdens zwanger-

schap en borstvoeding

Medicament 1ste 2de 3de borstvoeding

trimester trimester trimester

amitriptyline (√) (√) (√) (√)

aspirine, (√) (√) vermijden vermijden

lage dosis

atenolol vermijden vermijden vermijden (√)

gabapentine ?(√) ?(√) ?(√) OD

methysergide CI CI CI CI

metoprolol (√) (√) (√) √

pizotifen OD OD OD OD

propranolol (√) (√) (√) √

topiramaat OD (√) (√) OD

valproaat CI OD OD √

verapamil (√) (√) vermijden √

CI: gecontraïndiceerd; OD: onvoldoende data; ?(√): onvoldoende data, waarschijn-

lijk veilig; (√): schade onwaarschijnlijk; √: geen bewijs voor schade

Uitgebreidere informatie over de diagnostiek en therapie van

hoofdpijn en migraine is te lezen in Het Hoofd pijn/MigraineFormularium – 2e editie 2006 (ISBN 978 90 313 4676 9).

Tabel 3: Farmacokinetiek triptanen

Parameters

Orale biologische T1/2 (uren) Tmax (uren)

beschikbaarheid (%)

almotriptan 69 3,5 2-3

eletriptan 50 5 1,5-3

frovatriptan 24-30 25 3

naratriptan 63-74 5-6,3 2-3

rizatriptan 40 2 1

sumatriptan 14 2 2-2,5

zolmitriptan 40 3 2-4

Herpes zoster

Dr. M. van Wijhe

Acute herpes zoster

Pijn kan voorafgaan aan de huidverschijnselen van acute herpes

zoster. Door de ontsteking en zwelling is de pijn nociceptief van

aard.

In de acute fase kunnen de vesikels worden behandeld met zink -

oxidesmeersel. Later, als de vesikels ingedroogd en de korsten af -

gevallen zijn kunnen allodynie en hyperalgesie behandeld wor den

met capsaïcinecrème 0,075%, lidocaïne/prilocaïne (EM LA®), men-

tholcrème of plaatselijke koude.

Antivirale therapie is geïndiceerd bij alle patiënten ouder dan 55

jaar, bij lokalisatie rond het oog of oor, bij immuunsuppressie, en

als er sprake is van ernstige (prodromale) pijn. Inname moet bij

voorkeur beginnen binnen 3 dagen nadat de huidverschijnselen

zich geopenbaard hebben: valaciclovir 1000 mg 3dd of famciclo-

vir 500 mg 3dd gedurende 7 dagen.

Tegen de pijn kan naast de lokale therapie paracetamol 500-1000

mg 3dd, eventueel met tramadol 25-100 mg 3dd (of als combina-

tiepreparaat paracetamol 325 mg en tramadol 37,5 mg) gegeven

worden. Daarnaast eventueel: prednisolon 15-20 mg 3dd gedu-

rende 7 dagen, of een epidurale depotinjectie met corticosteroï-

den. Dit laatste kan de eerste maand aanvullende pijnverlichting

geven; het voorkomt het optreden van postherpetische neuralgie

echter niet.

Postherpetische pijn

Nadat de acute fase genezen is, kan de betrokken zenuw bescha-

digd zijn, waardoor er neuropathische pijn ontstaat.

Als er sprake is van een postherpetische neuralgie is amitripty -

line 25-75 mg 1dd voor de nacht het eerst aangewezen middel,

mits er geen cardiale contraïndicatie bestaat (ritmestoornissen).

Indien dit onvoldoende werkzaam blijkt na een maand proberen,

of als er sprake is van onacceptabele bijwerkingen, kan pre gabaline

75-300 mg 2dd gegeven worden; de dosering langzaam verhogen

om de kans op slaperigheid en andere bijwerkingen te verminde-

ren. Voor symptomatische behandeling van ernstige allodynie kan

plaatselijk gebruik gemaakt worden van een lidocaïne 5% pleister.

Deze heeft nauwelijks systemisch effect. Het is in het buitenland

reeds langer verkrijgbaar, naar verwachting binnenkort ook in

Nederland (nu alleen op artsenverklaring, Versatis®).

Alhoewel bewijzen ontbreken lijkt een optimale behandeling in

de acute fase de ernst van de symptomen in de chronische fase

gunstig te kunnen beïnvloeden.

Pijnbehandeling bij herpes zoster

geneesmiddel dosering

ACUTE FASE

virostatica

valaciclovir 3dd 1000 mg ged. 7 dgn

famciclovir 3dd 500 mg ged. 7 dgn

Lokaal

zinkoxide emulsie FNA enkele malen daags

EMLA® (= lidocaïne/ 4dd pleisters of tube

prilocaïne 5% crème) onder plastic/tegaderm

capsaïcine-crème 4dd; als huiderupties genezen

0,05-0,75% zijn!

Analgetica

paracetamol 3dd 500-1000 mg

tramadol1 3dd 25-100 mg of combinatie

paracetamol/tramadol

prednisolon 3dd 15-20 mg ged. 7 dgn

depot corticosteroïd in de epidurale ruimte

Bij hevige pijn sterke opioide analgetica!

POSTHERPETISCHE NEURALGIE

amitriptyline2 25-75 mg a.n.

gabapentine 3dd 300-900 mg

pregabaline 2dd 75-300 mg; zeer langzaam

dosering verhogen

1) Cave bijwerkingen bij ouderen2) Cave cardiale contra-indicaties, orthostatische hypotensie

HERPES ZOSTER 41

Artritis urica en septische artritis

Dr. Z. de Jong-Strakova

Artritis is over het algemeen een pijnlijke aandoening. Tot de

pijnlijkste vormen van artritis horen artritis urica (acute jicht) en

septische artritis. Reumatoïde artritis en overige ‘inflammatoire’

artritiden zoals artritis bij spondylartropathie, SLE of reactieve

artritis veroorzaken ook veel pijn maar de pijn is dan doorgaans

minder heftig.

Artritis urica

Symptomen en diagnostiek

Artritis urica (acute jicht) is een metabole aandoening en is het

gevolg van een neerslag van de urinezuurkristallen in het ge -

wricht. Artritis urica hoort daarom bij de groep van kristal syno -

vitiden.

In haar meest klassieke vorm presenteert artritis urica zich als

een acute monoartritis ter hoogte van het MTP-I-gewricht. Maar

ook andere gewrichten (tarsus, enkel, knie, pols, elleboog) kun-

nen worden aangedaan; dit wordt ook jicht genoemd. Overigens

kunnen zelfs meerdere gewrichten tegelijk of kort na elkaar ont-

stoken raken. Het gewricht toont dan alle klassieke tekenen van

een artritis (warmte, functiebeperking, hevige pijn). In tegenstel-

ling tot andere artritiden – behoudens septische artritis – is het

aangedane gewricht bij jicht fel rood.

Minder vaak komt de huisarts de zogenoemde chronische artritis

urica tegen. Deze vorm presenteert zich met name bij ouderen en

wel als een symmetrische polyartritis. De aangedane gewrichten

zijn dan zelden rood en zijn minder pijnlijk dan bij acute jicht.

Daar dit beeld veel lijkt op reumatoïde artritis (RA) wordt het

soms per abuis voor RA aangezien en, uiteraard zonder resul-

taat, als RA behandeld. Dit illustreert eens te meer het belang

van een (eenmalige) diagnostische punctie bij elke gewrichtsont-

steking.

Bij beide vormen van artritis urica kunnen stapelingen van uri-

nezuur voorkomen, zogenoemde tophi. Deze tophi kunnen door

hun ligging (tegen het gewricht aan) de gewrichten beschadigen.

Het oplossen van deze depots door middel van uricosurica of

xanthineoxidaseremmers is geïndiceerd.

Pijnbehandeling

Eerste keuze in de pijnbehandeling van jicht (acute en chroni-

sche) in de huisartsenpraktijk (NHG-standaard) is een NSAID.

Men start met een NSAID in de maximale dosering en ver -

mindert op geleide van de pijn. Begin bij voorkeur met ibupro-

fen (4 dd 600 mg en vervolg met 3 dd 400 mg) of diclofenac (100

mg ineens en vervolg met 3 dd 50 mg). Ter preventie van maag-

schade kan omeprazol 1 dd 20 mg worden voorgeschreven,

zeker bij een symptomatisch ulcus of maagcomplicaties in de

voorgeschiedenis, of bij patiënten ouder dan zeventig jaar

(Advies in Farmacotherapeutisch Kompas). Overweeg bij bezwaren

tegen meerdere medicamenten (NSAID en preventie van maag-

klachten) of bij onvoldoende reactie op de eerste keuze bijvoor-

beeld een COX-2-remmer, bijvoorbeeld etoricoxib 1dd 90 mg

(tenzij de patiënt bekend is met hart- en vaatziekten); zie voet-

noot b op pagina 45. De behandeling wordt over het algemeen

gestopt zodra de aanval over is (Cave: nierfunctiestoornissen).

NB: In de reumatologiepraktijk is colchicine vaak de eerste keu -

ze in de behandeling van een jichtaanval. De behandeling moet

wel zo snel mogelijk worden ingezet. Daar colchicine een leukocy-

tenmigratieremmer is, is die minder werkzaam als de ontsteking al

in volle gang is. Colchicine is geen pijnstiller en het pijnstillende

effect treedt op doordat de ontsteking geremd wordt. Het heeft

over het algemeen minder bijwerkingen dan een NSAID en kan

daarom ook bij patiënten met hart- en vaatziekten en patiënten

met een nierfunctiestoornis worden gebruikt. Startdosering van

colchicine is 1 mg, vervolgen met 2 tot 3 tabletten van 0,5 mg tot

de pijn verdwenen is of de patiënt maag-darmklachten krijgt

(diarree). De volgende dag 3 dd 0,5 mg en dan geleidelijk terug-

brengen tot 0. Geef de patiënt met recidiverende aanvallen van

jicht een recept voor colchicine mee en adviseer om bij een nieu-

we aanval tijdig met de tabletten te beginnen!

ARTRITIS URICA EN SEPTISCHE ARTRITIS 43

44 DR. Z. DE JONG-STRAKOVA

Overigens kan jicht ook behandeld worden met een intra-articu-

laire corticosteroïdeninjectie of prednison per os, maar het initia-

tief voor deze behandeling ligt meestal niet bij de huisarts.

Wanneer doorverwijzen?

Verwijs de patiënt naar de reumatoloog indien er twijfel is over

de diagnose (septische artritis?), voor een diagnostische punctie,

bij mannen jonger dan dertig jaar en vrouwen voor de menopau-

ze (onderliggend lijden, secundaire jicht?), bij een slechte reactie

op de ingestelde therapie of een gecompliceerde jicht (jicht met

vorming van tophi of jicht die ondanks de ingestelde therapie

vaak recidiveert).

Septische artritis

Diagnostiek (diagnostische punctie met grampreparaat en

kweek) en behandeling (intraveneuze antibiotica) van de septi-

sche artritis horen om deze redenen niet in de huisartsenpraktijk

thuis. Indien er een vermoeden bestaat op bacteriële artritis (cave

diabetes mellitus, gebruik van prednison en/of immunosuppres-

siva en/of biologicals zoals antiTNFa, een cytokine) is een snelle

doorverwijzing naar een ziekenhuis geïndiceerd. Septische artri-

tis kan ernstige gevolgen hebben voor het aangedane gewricht!

ARTRITIS URICA EN SEPTISCHE ARTRITIS 45

Pijnbehandeling bij jicht


NSAID’sa

ibuprofen 600 mg 4dd, vervolgen met

400 mg 3dd

diclofenac 100 mg ineens, vervolgen met

50 mg 3dd

COX-2-remmer

etoricoxib 90 mg 1ddb

colchicine 1 mg, vervolgen met 2-3

tabletten van 0,5 mgc;

de volgende dag 0,5 mg 3dd

en terugbrengen tot 0

corticosteroïden (intra-articulaire injectie)d

prednison (per os)

a Ter preventie van maagschade, omeprazol 1 dd 20 mg.b Risico op met hypertensie samenhangende bijwerkingen; niet voor-

schrijven aan patiënten met hypertensie bij wie de bloeddruk aanhou-dend hoger is dan 140/90 mmHg en die niet afdoende onder controlezijn. Bij alle patiënten die starten met etoricoxib-behandeling, moet debloeddruk binnen twee weken na starten worden gecontroleerd enregelmatig daarna (aanvulling 1B tekst!).

c Tot de pijn verdwijnt of de patiënt maag-darmklachten (diarree) krijgt.d Initiatief voor deze behandeling ligt meestal niet bij de huisarts.

Tendinopathie

Dr. M. van Wijhe

Tendinopathe is pijn bij overbelasting van een pees(aan hech -

ting). Het probleem wordt enerzijds veroorzaakt door pijn en

functieverlies, anderzijds door een verkeerde ge woonte of acti-

viteit. Doorgaans betreft het aanhechtingen die zijn gaan opspe-

len bij een plotseling opvoeren van de be las ting door sport,

werk of vrijetijdsbesteding. Rust doet de pijn afnemen, bij

belasting neemt deze weer toe. Het onderliggende probleem

wordt ge vormd door de matige vascularisatie van de peesaan-

hechting, waardoor deze zich trager aanpast dan de bijbeho-

rende spier bij toegenomen gebruik. Palpatie en kenmerkende

pijnuitstraling bevestigen de diagnose.

Tendinopathie komt zowel acuut als chronisch voor. Meestal is

de uitlokkende activiteit (sport, werk of ongebruikelijke arbeid)

wel duidelijk. Bij lichamelijk onderzoek is de insertie pijnlijk bij

palpatie en de bijbehorende spiercontractie of -rekking roept

de pijn op. De veel gebruikte term ‘tendinitis’ is juist in die zin

dat er sprake is van activiteit van de ontstekingsmediatoren-

cascade (zie figuur 1) op lokaal niveau, met als gevolg perifere

sensitisatie (toegenomen respons op dezelfde prikkel), centrale

gewaarwording en doorgaans vermijdings - (antalgisch) gedrag.

Toch is het beter de term ‘ontsteking’ te vermijden, daar het

klinisch beloop van deze beelden er een is van de gevolgen

van overbelasting. Indrukwekkend kan de invalidering zijn ter-

wijl bij toepassing van de juiste behandeling, enige tijd rust voor

het betrokken lichaamsdeel en aanpassing van de belasting, de

klachten spontaan geheel kunnen verdwijnen.

Tendinopathie is een fraai voorbeeld van de nuttige waarschu-

wingsfunctie van het lichaam, en dient niet in termen van een

ziektemodel beschreven te worden. Veel voorkomende tendi-

nopathiebeelden zijn:

Tenniselleboog: de aanhechting van de m. extensor carpi radialis

aan de epicondylus lateralis van de elleboog, provocatie door

dorsiflexie van de pols.

Fosfolipiden

Fosfolipasetrauma +steroïden –paracetamol

Cyclogenase (COX 1,2)

Isomerase/synthetase

Arachidonzuur

Endopiroxiden

Prostaglandinen

Thromboxane

Prostacycline

NSAID’s

maagwand, nierglomeruli thrombocyten effecten

Figuur 1: Ontstekingscascade: neurotransmitters en aangrijpingspunt

medicamenten

TENDINOPATHIE 47

48 DR. M. VAN WIJHE

Het Syndroom van Quervain: m. extensor pollicis brevis en ab -

duc tor pollicis longus veroorzaken pijn ter hoogte van de taba-tière anatomique bij een vuist maken met de duim in de vuist.

De laterale condyl van de knie is pijnlijk bij trap of berg op lo -

pen bij tendinitis iliotibialis. De overbelaste tibiale aanhechting

van de patella pees wordt pijnlijk vooral bij springen.

Bijzondere vormen van tendinopathie komen voor bij de beoe-

fenaren van specifieke sporten en beroepen; balletdansers,

hardlopers, zwemmers, iedere activiteit waarbij een onderdeel

van het lichaam disproportioneel belast wordt.

Therapie

De behandeling bestaat uit rust, eventueel aangevuld met een

NSAID voor korte tijd en lokale fysiotherapeutische behan -

deling, met als doel de circulatie te verbeteren. In de acute fase

kunnen koude pakkingen of mentholcrème de ontstekingsver-

schijnselen verminderen. Later kan warmte de doorbloeding

bevorderen. Injectie met een corticosteroïd-depotpreparaat

wordt afgeraden vanwege het na delige effect op de kwaliteit

van het collageen in de pees. Bovendien geeft de evidence aan

dat er geen langere termijn effect aantoonbaar is van corticoste-

roïdinjecties. Als het beeld tot rust is gekomen, kan de patiënt

voorzichtig de functie van de betrokken pees opvoeren zodat

de gewenste prestaties geleverd kunnen worden zonder pijn-

klacht.

Oncologische wondzorg

M. Löwik, MANP

Oncologische ulcera zijn huiddefecten ontstaan door een

tumorproces. Een oncologisch ulcus vertoont geen neiging tot

genezing en kan ontstaan door:

– een tumor primair uitgaande van de huid of oppervlakkige

slijmvliezen, bijv. een melanoom of cutaan lymfoom;

– een onder de huid gelegen tumor, bijv. een mammacarci-

noom of hoofd/halstumor;

– metastasen in de huid, bijv. van het mammacarcinoom of

een melanoom.

Het doel van de wondzorg c.q. behandeling is het bieden van

comfort en algemeen welbevinden aan de patiënt en zijn

naasten en indien mogelijk genezing van het ulcus.

De mogelijkheden tot behandeling van een ulcus wordt in ster-

ke mate bepaald door de gevoeligheid van het ulcus voor

tumorgerichte therapie. Door het vaak palliatieve karakter van

de behandeling zal de behandeling meestal zoveel mogelijk in

de eigen omgeving van de patiënt plaatshebben. De behande-

ling van het oncologisch ulcus is daarom bij uitstek multidisci-

plinair en transmuraal, waarbij een goede afstemming tussen

medische en verpleegkundige zorg essentieel is.

De WCS (Woundcare Consultant Society)-classificatie ‘zwart

geel rood’ is niet zonder meer van toepassing op oncologische

ulcera. Deze indeling is te gebruiken bij de analyse van het

ulcus, echter niet bij de behandeling

Bij een ‘zwarte’ wond die niet is ontstaan door een maligniteit

wordt een necrotomie verricht. Dit is echter bij een oncologisch

ulcus ten zeerste af te raden in verband met de kans op bloe-

ding. Bij een wond met de classificatie ‘geel’ is een schone wond

het streven. De veelal slechte doorbloeding van het ulcus geeft

een matige inwerking van de wondverzorgingsproducten en

daardoor minder resultaat. Het rode weefsel bij een oncolo-

gisch ulcus is bijna altijd tumorweefsel en duidt niet op gene-

zing, in tegenstelling tot het rode granulatieweefsel in wonden

die niet door een maligniteit veroorzaakt zijn.

Behandeling

De behandeling van oncologische ulcera zal door gebrek aan

tumorgerichte therapie vaak bestaan uit symptoombehandeling.

Geur

De groei van een tumor verstoort de bloedvoorziening met als

gevolg weefselversterf door het dichtdrukken van de haarvaten.

In een vochtig milieu is weefselversterf een uitstekende voe-

dingsbodem voor anaerobe bacteriën. Om het geurprobleem te

bestrijden moet men allereerst de bacteriële infectie wegnemen.

Anaerobe bacteriën zijn gevoelig voor metronidazol. Vooral

lokale toepassing van metronidazol 1% toegevoegd aan carbo-

meer watergel of een kant-en-klare gel in de vorm van Rozex®

is bij oncologische ulcera effectief. De gel in een dunne laag

direct op de wond aanbrengen en afdekken met een verband.

Spoelen met een metronidazol-infuusvloeistof 5 mg/ml bij

tumorlokalisaties in rectum of vagina kan effectief zijn.

Als aanvulling op de antibacteriële therapie kan een koolstof-

bevattend verband gebruikt worden.

Bloeding

Oncologische ulcera bloeden snel door het beschadigende

effect van de tumor op de bloedvaten: door ingroei wordt de

wand van het bloedvat aangetast en verdwijnt de mogelijkheid

tot vasoconstrictie. Een bloeding kan ook ontstaan door ver-

wijdering van verband dat verkleefd is met het ulcus of ver-

bandmateriaal dat stug en niet goed gefixeerd is. Behandeling

van een oncologisch ulcus is meestal palliatief: daarom is men

geneigd het bloedverlies voor lief te nemen. Radiotherapie of

embolisatie kan echter een effectieve behandeling zijn voor een

snel bloedend oncologisch ulcus.

Exsudaat

Oncologische ulcera kunnen veel exsudaat produceren. Een

goede productkeuze is voor het comfort van de patiënt van

belang. Bij een rode wond met veel exsudaat kan gekozen wor-

den voor een hydrofiber- en/of schuimverband. Bij een gele

wond is een alginaat het meest geschikt vanwege het reinigen-

50 M. LÖWIK, MANP

ONCOLOGISCHE WONDZORG 51

de effect. Bij overmatig exsudaat is het belangrijk om macera-

tie en irritatie van de wondranden te voorkomen. Zinkoxide is

gecontra-indiceerd omdat het afgepoetst moet worden. Dat is

pijnlijk voor de patiënt en bovendien kan beschadiging van de

toch al gevoelige huid ontstaan.

Pijn

Voor een adequate pijnbestrijding is belangrijk de oorzaak van

de pijn te kennen.

Wanneer het een klein wondgebied betreft kan gekozen wor-

den voor het lokaal aanbrengen van lidocaïnegel. Lokale toe-

diening van morfine in de vorm van een gel of rechtstreeks in

de wond gedruppeld kan ook een effectieve vorm van pijnbe-

strijding zijn bij oncologische ulcera.

De verzorging van het ulcus kan in een aantal gevallen het

pijnprobleem oplossen:

– zorg voor een vochtig wondmilieu bijvoorbeeld met een

watergel waaraan lidocaïne of morfine is toegevoegd; uit-

droging van het wondbed kan de pijn veroorzaken;

– voorkom verkleving van verbandmateriaal aan het ulcus en

daarmee een pijnlijke verwijdering;

– voorkom verschuiving van het verbandmateriaal;

– plak geen pleister in het gebied met huidmetastasen of waar

eerder bestraling heeft plaatsgevonden, maar fixeer het ver-

band bijvoorbeeld met een buisverband. Het verwijderen

van pleisters veroorzaakt pijn en er is een groot risico dat de

huid stukgaat. Let wel: een huiddefect in dat gebied geneest

niet meer.

Jeuk

Wanneer jeuk optreedt bij een oncologisch ulcus is dit bijna

altijd het gevolg van de druk die het ulcus op de omringende

huid uitoefent. De reactie op jeuk is veelal krabben, maar

onrust en slapeloosheid komen ook voor. Bij oncologische

ulcera blijft de jeuk meestal beperkt tot de intacte huid rondom

het ulcus.

In het algemeen geldt dat een droge huid de jeuk zal verer -

geren.

52 M. LÖWIK, MANP

Lokale interventies:

– bestrijd de droogheid van de huid met een vette zalf, bij-

voorbeeld cremor lanette/vaseline;

– kies bij lichte jeuk voor levomenthol 1-2 % carbomeerwater-

gel;

– breng de zalf drie of vier keer per dag aan, hoewel de fre-

quentie kan verschillen op geleide van de klachten.

Ga na of de jeuk niet veroorzaakt wordt door een allergie voor

geneesmiddelen of verbandmateriaal.

Consultatie

Zoals in de inleiding gezegd moet de behandeling van een

oncologisch ulcus plaatsvinden in een multidisciplinaire trans-

murale setting. In alle IKC (Integraal Kanker Centrum)-regio’s

zijn palliatieve teams actief die geconsulteerd kunnen worden

bij vragen en problemen.

Oncologische pijn

Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, dr. M.J.G. Simon

Kanker is een progressieve aandoening en de situatie van de

patiënt kan in korte tijd veranderen. Echter, ook na behandelin-

gen, dus als de patiënt ‘genezen’ is, kunnen pijnklachten blijven

bestaan, zoals zenuwletsel of perifere neuropathieën.

De behandeling van pijn als gevolg van een maligne aandoening

maakt deel uit van de totale palliatieve zorg voor de patiënt.

Andere symptomen, zoals obstipatie, misselijkheid en dyspnoe,

naast de psychische, sociale en geestelijke problemen, zijn min-

stens zo belangrijk. Angst, onzekerheid over het verdere beloop,

depressie, gevoelens van hulpeloosheid en eenzaamheid, en

angst voor het achterlaten van gezinsleden kunnen allesover-

heersend zijn. Als het door die factoren niet lukt om pijn te ver-

minderen, zullen woede en frustratie, zowel bij de patiënt, de

familie als bij de behandelend arts, het resultaat zijn. Communi-

catie over deze aspecten vormt de basis van de behandeling.

De pijn

Wanneer een patiënt de diagnose kanker krijgt te horen, gaat dit

gepaard met gevoelens van onzekerheid en angst. Een van de

meest gevreesde symptomen is pijn. Naast andere klachten en

symptomen vormt pijn nog steeds een groot probleem in de zorg

voor oncologische patiënten. De prevalentie van pijn bij kanker

is hoog. Een recente systematische review over de prevalentie

van pijn bij kanker in de afgelopen veertig jaar laat zien dat 33%

van de patiënten die een curatieve behandeling hebben onder-

gaan tot 64% van de patiënten met een terminale, uitgebreide

en/of gemetastaseerde ziekte pijn heeft. Een derde van deze pa -

tiën ten geeft matige tot ernstige pijn aan. In een groot Neder-

lands onderzoek onder 1429 kankerpatiënten was de totale pre-

valentie van pijn respectievelijk matige tot ernstige pijn 57% res-

pectievelijk 43% voor patiënten onder curatieve behandeling,

56% respectievelijk 43% voor patiënten onder palliatieve anti-

kankerbehandeling en 75% respectievelijk 70% voor palliatieve

patiënten die niet langer een behandeling ondergingen. Daar-

naast was in 42% van de patiënten de analgetische behandeling

inadequaat. Deze gegevens hebben mede geleid tot het tot stand

komen van de landelijke en multidisciplinaire richtlijn ‘Pijn bij

kanker’ in het begin van 2008 (www.cbo.nl/product/richtlijnen),

waarin aanbevelingen staan ten aanzien van de diagnostiek en

behandeling van pijn bij kanker.

Bij veel vormen van kanker komt pijn voor gedurende de gehele

ziekteperiode, vooral bij oesofaguscarcinoom en ossale metastasen.

Bij andere tumoren, bijvoorbeeld in de longen, maligne lymfomen

en wekedelentumoren, is er pas sprake van pijn in een later sta -

dium. In de loop van het ziekteproces kan de pijn fors toe nemen

door aantasting van andere structuren, zoals een zenuw(plexus),

viscera, enzovoort.

Om pijn(ervaring) te begrijpen, wordt onderscheid gemaakt tusse n

nociceptieve pijn, die wordt veroorzaakt door weef sel bescha diging

(bijvoorbeeld door tumorinfiltratie van weke delen) en neuropathi-

sche pijn als gevolg van beschadiging van het perifere of centrale

zenuwstelsel (door ingroei of compressie). Een derde vorm van

pijn is de viscerale pijn.

In 70% van de gevallen waarin pijn bij een maligne aandoening

wordt aangegeven, is deze direct het gevolg van de tumor zelf:

ingroei in viscera, zenuwweefsel of skelet.

In 30% van de gevallen is de therapie de oorzaak van de pijn, dus

operaties (fantoompijn), bestraling (beschadiging of bindweefsel-

vorming) of chemotherapie (de sluipend ontstane polyneuropathie

door vincristine en cisplatine), of wordt deze veroorzaakt door

andere aandoeningen (comorbiditeit), die al of niet indirect met

de lichamelijke situatie te maken hebben: herpes zoster en ande-

re infecties. Dus ook na ‘geslaagde’ behandelingen van de tumor

komen pijnklachten voor. Regelmatig (22%!) komen klachten voor

die niet in relatie staan met de maligne aandoening, zoals een her-

nia nuclei pulposi.

54 DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER, DR. M.J.G. SIMON

ONCOLOGISCHE PIJN 55

Doorbraakpijn als begrip

Doorbraakpijn wordt gedefinieerd als ‘een tijdelijke exacerbatie van

pijn optredend in patiënten waarbij de persisterende basispijn sta-

biel en onder controle is’. Bij een en dezelfde patiënt kan dus acute,

tijdelijk toegenomen pijn bestaan, naast chronische, aanhoudende,

stabiele pijn. Doorbraakpijn is gerelateerd aan specifieke momen-

ten of handelingen (incidentele pijn, procedure-gerelateerde pijn),

of kan spontaan optreden (spontane pijn). De ‘ein de-van-dosis-

pijn’, dus gerelateerd aan de doseringsfrequentie van een analge-

ticum, is geen ‘doorbraakpijn’ in de zin van de definitie. De

anamnese omvat vragen naar het verband tussen het optreden

van de pijn en de inname van de analgetica, bewegen, bezoeken

aan ziekenhuis, enzovoort, en tevens vragen naar mogelijke andere

(soorten) pijn die gerelateerd zou kunnen zijn aan tumorprogressie

of niet-kankergebonden soorten pijn. Zie ook het hoofdstuk

‘Procedure-gerelateerde pijn’.

De behandeling van pijn

In dit formularium wordt voorbijgegaan aan de behandeling van

de ziekte zelf, en ook aan de reductie van de tumor, zoals door

ra diotherapie, chemotherapie en chirurgie (zie de richtlijn ‘Pijn

bij kanker’).

De diverse soorten behandelingen kunnen tot zes verschillende

groepen worden herleid:

– wijzigen van de pathologische processen, met behulp van bij-

voorbeeld een chirurgische ingreep, chemotherapie of radio -

the rapie;

– moduleren van de pijntransmissie:

• medicatie: analgetica, de zogenoemde ‘adjuvantia’; zo nodig

kunnen antibiotica een rol spelen, maar ook corticoste -

roïden, zoals bij wervelmetastasen en hersenmetastasen, om

de druk op het omringende weefsel te verminderen;

• stimulatietechnieken, zoals transcutane elektrische zenuw-

stimulatie (TENS), acupunctuur, contrastimulatie door wrij-

ven, enzovoort.

– onderbreking van pijngeleidende systemen: lokale anesthetica,

neurolytica, thermolaesies (de zogenoemde blokkadetechnie-

ken);

– psychologische benaderingen: cognitieve gedragstherapie, maar

eveneens hypnose en ontspanningstechnieken;

– aanpassen c.q. wijzigen van de dagelijkse activiteiten, eventu-

eel begeleid door een ergotherapeut;

– immobiliseren met behulp van rust, orthesen en andere me -

tho den.

Een combinatie van de genoemde behandelingen is uiteraard

mogelijk.

Radiotherapie is een effectieve behandeling van pijn gebleken in

circa 80% van de gevallen. Het resultaat van een radiotherapeuti-

sche behandeling hoeft niet meteen na de bestralingsserie op te

treden; het kan nog vier tot zes weken nadien worden verwacht.

Dit betekent dat pijnstillende medicatie NIET gestaakt moet wor-

den bij aanvang van de therapie; de pijn kan door celdestructie in

eerste instantie zelfs toenemen!

Een vermindering van ossale pijn klachten kan bij geselecteerde

pa tiëntengroepen, zoals het gemetastaseerde mamma- en pros -

taatcarcinoom en de ziekte van Kahler, bereikt worden door het

gebruik van bisfosfonaten.

Chirurgische ingrepen kunnen leiden tot verbetering of verdwij-

nen van pijnklachten. Voorbeelden hiervan zijn: wervelchirurgie

bij pathologische wervelfracturen, resectie van de tumor of een

ge deelte hiervan en osteosynthese bij pathologische fracturen van

de lange pijpbeenderen.

RF (radiofrequentie)-ablatie wordt toegepast bij solitaire meta-

stasen in bijvoorbeeld een rib, de lever, enz.

Chemotherapie kan overwogen worden bij tumoren die gevoelig

zijn voor chemotherapie, zoals maligne lymfomen, ovariumcarci-

nomen en kiemceltumoren.

In het kort

Symptomatisch kan pijn behandeld worden met:

– medicatie;

– een invasieve behandeling, zoals een coeliacusblokkade bij een

bovenbuikstumor of een percutane chordotomie bij in groei in



een plexus; voor overleg over indicaties en moment van uitvoe-

ren in het ziekteproces kan met een anesthesioloog uit de regio

worden overlegd; overweeg echter eveneens de eerder ge -

noemde mogelijkheden van radiotherapie en chirurgie;

– verschillende andere methoden zoals TENS, fysiotherapie, er -

go therapie, verpleegkundige interventies zoals ontspannings-

oefeningen, goede wonden mondverzorging en dergelijke.

Voor een bespreking van de verschillende behandelmogelijk he -

den wordt ook naar de desbetreffende hoofdstukken verwezen.

Hoewel momenteel diverse andere methoden van pijnbestrijding

voorhanden zijn, is de medicamenteuze behandeling van pijn die

optreedt bij een maligne aandoening toch de belangrijkste metho-

de gebleken. Er is meestal geen opname in een ziekenhuis nodig

en de patiënt kan vaak beter zijn of haar autonomie behouden.

Medicatie in de thuissituatie is gemakkelijk te verwezenlijken en

kan eenvoudig door huisarts en patiënt worden aangepast. Uit

onderzoek blijkt dat medicamenteuze pijnbehandeling voor 90%

van de patiënten voldoende is. Een deel van de overige patiënten

komt in aanmerking voor andere technieken zoals spinale anal-

gesie, plexusblokkade en dergelijke.

De orale en transdermale toedieningsweg hebben de voorkeur

(zie hoofdstuk ‘Medicatietoedieningswegen’). Medicatie dient al -

tijd op vaste tijden gegeven te worden op grond van de pijnanam -

nese. Het doseerinterval is afhankelijk van de farmacokinetische

eigenschappen c.q. de halfwaardetijd van het geneesmiddel. Voor

chronische pijn is een onderhoudsdosering van een analgeticum

onvermijdelijk. Het ‘zo nodig’ voorschrijven is belangrijk als het

gaat om piekpijnen (doorbraakpijn) bij bijvoorbeeld (wond)ver -

zorging. Bij de behandeling van langer durende pijn leidt het uit-

sluitend ‘zo nodig’ doseren bijna altijd tot pijnlijke perioden

omdat de volgende dosering te laat wordt ingenomen en geen

rekening wordt gehouden met de tijd die nodig is om effect te be -

werkstelligen. Dit betekent dat dan vaak in totaal hogere dagdo-

ses noodzakelijk zijn, meestal met bijwerkingen en onvoldoende

effect.

Valkuilen in de bestrijding van oncologische pijn

Vaak blijkt pijn niet het grootste probleem te zijn bij de patiënt

met een maligne aandoening, maar heeft de patiënt veel meer

zorgen omtrent braken, spierpijn, transpireren, vermoeidheid,

slaapstoornissen, rusteloosheid, stemmingswisselingen en angst

voor de dood. Andere problemen die veel oncomfortabele situa-

ties veroorzaken zijn: urineretentie, coprostase, hik, en voor de

omgeving het reutelen, waarvan de patiënt zelf niet altijd last

hoeft te hebben. Onrust wordt soms door de naasten als pijn

gezien, terwijl hypoxie (cardiaal en/of pulmonaal) en cerebrale

metastasen deze onrust kunnen veroorzaken. Een verhoging van

de dosering opioïden geeft dan eerder een toename van de pro-

blemen. Haloperidol kan overwogen worden bij onrust. Bedenk

dat onrust een teken van delier kan zijn, naast de andere prodro-

men zoals desoriëntatie, angstige stemming, rusteloosheid, slape-

loosheid, nachtmerries/agitatie, verhoogde gevoeligheid voor

licht en geluid, moeite met begrijpen van wat er gebeurt en wordt

gezegd.

Zo langzamerhand is duidelijk geworden dat te lang wachten

met een sterker middel uit angst voor de bijwerkingen of een mo -

gelijke afhankelijkheid volstrekt zinloos is en adequate pijnstil-

ling uitputting van de patiënt voorkomt.

De volgende vragen kunnen helpen:

– Wat was het doel van de behandeling? Uitsluitend verminde-

ring van pijn, of mogelijk compleet herstel van fysieke en soci-

ale func ties (verwachtingen)?

– Was de keuze van de behandeling juist?

– Neemt de patiënt de geadviseerde/voorgeschreven middelen

wel in of is er angst voor de bijwerkingen?

– Waren de keuze van het middel en de dosering wel voldoen-

de?

– Was de toedieningsroute wel goed, vond er geen opname in

de circulatie plaats?

– Spelen andere factoren soms een rol bij het persisteren van de

pijn?

Openheid tussen alle betrokkenen kan helpen om daarna juiste

keuzes te maken.


Korte samenvatting van de behandeling van pijnbij oncologische aandoeningen

1 Is de oorzaak van de pijn bekend en welke soort pijn betreft het

(nocigeen, neuropathisch)? Evalueer bij elk bezoek opnieuw de

pijn en het effect van de behandeling. Dit kan met behulp van

een numeric rating scale (0-10) of visual analogue scale (zie hoofd-

stuk ‘Pijnmeetmethoden’).

2 Analgetica volgens de WHO-ladder:

a. Stap I: paracetamol, eventueel met een NSAID;

b. Stap II: ‘zwakke’ opioïde analgetica zoals codeïne en trama-

dol. Bij patiënten met een maligne aandoening wordt deze

stap meestal overgeslagen vanwege verlies van kostbare tijd

in een poging de pijn te bestrijden! (richtlijn `Diagnostiek en

behandeling van pijn bij patiënten met kanker’). Codeïne

dient voor de behandeling van oncologische pijn als obsoleet

te worden beschouwd. Tramadol heeft eveneens een sero -

tonine- en noradrenaline-heropname-remmend effect, waar -

door de werking sterker is dan op grond van de binding aan

de opioïd-receptor kan worden verwacht, en is in een dose-

ring van 100 tot 400 mg ook geschikt bij neuropathische pijn.

Bij een niet-te-snelle doseringsverhoging zijn bijwerkingen

te voorkomen.

Indien een snelle toename van pijn wordt verwacht, zoals bij

sommige vormen van oncologische pijn, is het verstandig

stap II over te slaan in verband met het bestaan van een

zogenoemd ‘plafond-effect’, dus maximale dosering;

c. Stap III: een ‘sterk’ opioïd toevoegen

• Kortwerkende (IR= immediate release) preparaten wor-

den gebruikt voor de behandeling van acute pijn, vaak

voor het ‘instellen naar een gewenste adaequate dosering’

en bij ‘doorbraakpijn’ (zie eerder). Slow-release (SR) pre-

paraten worden gebruikt bij langerdurende pijn vanwege

een relatief stabiele bloedspiegel.

• In alfabetische volgorde zijn op dit moment in Nederland

be schikbaar (zie hoofdstuk ‘Analgetica’ voor keuzes en bij -



werkingen): buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, metha-

don, morfine en oxycodon. Pethidine wordt voor de be -

handeling van langerdurende pijn niet toegepast, omdat

het middel slechts twee tot drie uur werkt. De metaboliet

norpethidine veroorzaakt convulsies.

Om tijdens opioïde medicatie een motorrijtuig te mogen

besturen dient de patiënt minstens twee weken een stabiele

dosering van een opioïd te gebruiken. Dit is niet toegestaan

tijdens het ‘intitreren’ naar een juiste dosering en gedurende

de eerste twee weken van gebruik.

d Stap IV: sterke opioïde analgetica toedienen met behulp van

een pompje, subcutaan, intraveneus en spinaal (meestal in -

tra thecaal); zie ook hoofdstuk over toedieningswegen.

3 Behandel bijwerkingen zoals obstipatie, misselijkheid, enzo-

voort. Zie ook Het Palliatief Formularium.

4 Overweeg adjuvantia bij een neuropathische component van

de pijn: antidepressiva, anti-epileptica, overige (zie hoofdstuk

‘Adjuvantia’).

5 Overweeg andere opties, zoals radiotherapie, enzovoort.

Bronnen:

– www.cbo.nl/product/richtlijnen

– Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kan-ker, CBO.

Neuropathische pijn

Dr. M. van Wijhe

Symptomen en oorzaken

Neuropathische pijn is ‘een beschrijvende naam voor een

klacht over pijn die verondersteld wordt te zijn veroorzaakt

door druk op een zenuw of beschadiging daarvan, of een

beschadiging in het centrale zenuwstelsel’. De primaire laesie

is dus gelegen in het perifere of centrale zenuwstelsel.

De arts denkt aan de mogelijkheid van neuropathische pijn bij

symptomen die anders zijn dan bij ‘gewone’ (nociceptieve) pijn.

De pijnklachten bestaan al langer, de pijn is steeds aan wezig en

is door de patiënt vaak moeilijk te beschrijven. Eventueel voor-

geschreven analgetica hebben niet het gewenste effect gehad.

Soms is er sprake van een schietende pijn, die als zeer onaange-

naam geduid wordt, vaak door de onvoor spel baarheid. Bij ver-

der doorvragen blijkt nogal eens dat er behalve van spontane

pijn ook sprake is van een gestoorde sensibiliteit in het aangeda-

ne gebied: er is overgevoeligheid voor aanraking, druk en warm-

te of koude (hyperalgesie). Prikkels die normaal gesproken niet

pijnlijk zijn, worden wel als (extreem) pijnlijk ervaren (allody-

nie). Bij nog verder doorvragen geeft de patiënt aan dat de pijn

veel gevolgen heeft voor het geestelijk en sociaal functioneren.

Duidelijk is dat het een ernstige klacht betreft.

Als er sprake is van bekende schade aan het zenuwstelsel –

herpes zoster, diabetes mellitus, typische aangezichtspijn, cere-

brovasculair accident of perifeer zenuwletsel – zal de relatie

tussen de klachten en de veroorzakende aandoening duidelijk

zijn. Dit hoeft echter niet het geval te zijn: bij het complex

regionaal pijnsyndroom type 1 (CRPS 1, voorheen reflex-

dystrofie geheten) kan de aanleiding onbeduidend zijn. Een

gering perifeer zenuwletsel, dat alleen met gedetailleerd licha-

melijk on derzoek te objectiveren valt, is de patiënt zelf vaak

niet als zodanig opgevallen. Verschillende behandelingen

(operaties, radiotherapie, chemotherapie) kunnen tot beschadi-

ging van perifeer of centraal zenuwweefsel leiden. Als gevolg

62 DR. M. VAN WIJHE

van sensitisatie kan het pijnlijke gebied zich naar distaal uit-

breiden. Onduidelijk is waarom bij sommige patiënten een

gering letsel tot ernstige klachten leidt, terwijl bij andere een

veel omvangrijker letsel nauwelijks pijnklachten veroorzaakt.

Voor patiënten is het moeilijk klachten te verdragen waarvoor

de arts geen goede verklaring heeft. Veel patiënten met neuro-

pathische pijn geven te kennen dat zij het gevoel hebben niet

serieus genomen te worden; dat wordt enerzijds veroorzaakt

door een late diagnosestelling en anderzijds door de beperkte

therapeutische mogelijkheden. Het verdient aanbeveling hier

rekening mee te houden.

Therapie

De behandeling van neuropathische pijn is moeilijk. De beste

middelen hebben bij slechts een aantal van de patiënten vol-

doende effect. Van genezen is al helemaal geen sprake. Neu ro -

pathische pijn moet dus gezien worden als een chronische

ziekte, waarvoor verlichting van de symptomen het beste is

wat de geneeskunde te bieden heeft.

Behandeling kan bestaan uit geneesmiddelen oraal of lokaal en

soms fysische methoden zoals transcutane elektrische zenuw-

stimulatie (TENS) of acupunctuur. Psychosociale bijkomende

oorzaken en gevolgen dienen passende aandacht te krijgen.

Geneesmiddelen waarvan vaststaat dat ze effectief zijn, zijn

tricyclische antidepressiva, anti-epileptica en lokale middelen

zoals capsaïcine en lidocaïne.

Amitriptyline is een effectief middel met NNT 2,3 (1 op de 2,3

patiënten ervaart 50% pijnreductie), maar wordt door velen met

moeite verdragen. De problemen beginnen er al mee dat de

behandelaar zeer duidelijk moet uitleggen dat het bedoeld is

tegen pijn, en niet, zoals de bijsluiter uitvoerig vermeldt, tegen

depressie. Patiënten met glaucoom of prostaathypertrofie kun-

nen acuut in problemen komen; zij dienen het níet te krijgen.

Ritmestoornissen en onvoldoende gecontroleerde angina pectoris

zijn ook redenen om de voorkeur te geven aan een ander middel.

Zelfs bij geleidelijk opvoeren van de dosis, te beginnen met 10

of 25 mg voor de nacht en per een tot twee weken stapsgewijs

NEUROPATHISCHE PIJN 63

te verhogen tot maximaal 75 mg, hebben veel patiënten last

van sedatie in de ochtenduren. Dit gaat voorbij; bij ernstige

pijnklachten dient de behandelaar de patiënt te motiveren zich

door deze periode heen te werken. Voor velen is de verbeterde

kwaliteit van de nachtrust echter juist een voordeel. Pas na

vier weken kan de balans opgemaakt worden. Andere hinder-

lijke bijwerkingen kunnen zijn: droge slijmvliezen, obstipatie,

accommodatiestoornis, orthostatische hypotensie, gewichts -

toename en verstoord seksueel functioneren. Allemaal redenen

voor patiënten om af te zien van verdere behandeling met ami-

triptyline. Soms valt dan een ander tricyclisch antidepressi-

vum (nortriptyline of imipramine) te proberen.

Carbamazepine is ongeveer even effectief als de tricyclische

antidepressiva, vooral als de pijn een schietend karakter heeft.

De begindosering is 100 mg 2-3 dd, geleidelijk te verhogen tot

maximaal 400 mg 3 dd. Het is een middel met een geringe thera-

peutische breedte, met belangrijke interacties met veel andere

middelen. Voorzichtigheid is dus geboden. Bijwerkingen zijn

sedatie, duizeligheid, dubbelzien, misselijkheid en fotosensiti-

viteit van de huid. Leukopenie, trombocytopenie en gestoorde

leverfunctie komen voor; daar dient op gecontroleerd te worden.

Gabapentine (NNT 2,6) wordt de laatste jaren veel voorge-

schreven voor neuropathische pijn, alhoewel het als anti-epi-

lepticum geregistreerd is. Het wordt beter verdragen dan de

eerder genoemde middelen. Ook hier is voorbijgaande sedatie

het meest voorkomende ongewenste effect. Verder hebben

sommige patiën ten last van duizeligheid, vermoeidheid en

ataxie. Geleidelijke dosisverhoging is de beste manier om pro-

blemen te omzeilen. Het lijkt even effectief als amitriptyline,

terwijl vooral ouderen het beter verdragen. De begindosering

is 300 mg 3 dd, op te hogen tot maximaal 1200 mg 3 dd.

Pregabaline (NNT 2,6) is geregistreerd voor de behandeling

van perifere neuropathische pijn, zoals ten gevolge van post-

herpetische neuralgie en diabetische polyneuropathie. De wer-

king en bijwer kingen lijken op die van gabapentine. De

dosering is 75-300 mg 2 dd, langzaam te verhogen, om de kans

op slaperigheid en andere bijwerkingen te verminderen.

64 DR. M. VAN WIJHE

Duloxetine wordt toegepast bij de behandeling van diabe -

tische polyneuropathie. De dosering is 60-120 mg per dag; er

moet nog ervaring mee opgedaan worden.

Opioïde analgetica zijn op zichzelf niet effectief voor de be -

handeling van neuropathische pijn. Bij zeer ernstige pijnklach-

ten met grote gevolgen voor het functioneren van de patiënt

wordt wel een synergistisch effect verwacht van morfine, oxy -

codon, fentanyl, buprenorfine of tramadol met gabapentine.

Metha don heeft eveneens een plaats bij de behandeling van de

neuropathische component van pijn bij kanker. Voor nadere bij-

zonderheden wordt verwezen naar het hoofdstuk over analgeti-

ca.

Capsaïcinecrème 0,025%-0,075% (0,25-0,75 mg/g) veroorzaakt

een warm branderig gevoel in het aangedane en behandelde

gebied, dat na twee weken afneemt. Het is even effectief geble-

ken als amitriptyline bij neuropathische pijn ten gevolge van

diabetische polyneuropathie, en als er hyperalgesie is op basis

van gesensitiseerde huidnociceptoren. De effectiviteit (50%

pijnreductie) is NNT 3,2 bij postherpetische neuropathie. Een

voordeel is dat het geen systemische bijwerkingen heeft. In

verband met de aanvankelijke branderigheid kan het eerst in

zwakkere sterkte voorgeschreven worden. Als de hyperalgesie

berust op centrale sensitisatie, zoals bij postherpetische neural-

gie, kan lidocaïne lokaal toegediend (2-5% crème, of lido caïne/

prilocaïne EMLA®) effectief zijn; houdt rekening met de maxi-

male dosering in verband met bijwerkingen. Het aanbrengen

kan het best met een wegwerphandschoen geschieden; ook

moet contact met de slijmvliezen vermeden worden.

Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) is een sim pe le

behandelwijze die veelal via de fysiotherapeut voor geschreven

kan worden. Het werkingsprincipe berust op modulatie van de

sensorische input, zodat de patiënt minder pijn ervaart. Het te

behandelen gebied dient niet te uitgebreid te zijn. Kennis van

de dermatomale-sensorische anatomie verhoogt de kans op

succes. Vanwege het ontbreken van centrale bijwerkingen is

het geschikt om te proberen bij patiënten die geneesmiddelen

slecht verdragen.

NEUROPATHISCHE PIJN 65

Psychologische behandeling Als neuropathische pijn ernstige

psychosociale gevolgen heeft dienen die zo nodig door des-

kundigen onderzocht en medebehandeld te worden.

Concluderend: de behandeling van neuropathische pijn vereist

een goede patiënt-artsrelatie en een geduldig gezamenlijk zoe-

ken naar het best haalbare effect.

Geneesmiddelen bij neuropathische pijn

geneesmiddelen dosering

amitriptyline 10 of 25 mg an, stapsgewijs

verhogen per 1-2 weken tot max. 75 mga

carbamazepine 100 mg 2-3dd, geleidelijk verhogen tot

max. 400 mg 3dd

gabapentine 300 mg 3dd, verhogen tot max. 1200 mg 3dd

pregabaline 75-300 mg 2ddb

duloxetine 60 mg 1-2dd

tramadol 3-4 dd 50-100 mg (IR-tablet);

2dd 100-200 mg of 200-300 mg/dag (SR);

bij ouderen: 3dd 25 mg(druppels:

2,5 mg/druppel of ½ tablet tramadol 50 mg)

oxycodon 2dd 5 mg bij opioïdnaïeve patiënten, anders

2dd 10 mg

morfine 2dd 30 mg (SR-preparaat);

bij ouderen 2dd 10 mg

fentanyl TTS 12 μg/uur, eventueel 25 μg/uur pleister

buprenorfine 2-3dd 0,2 mg s.l.; na verhoging van de dosis

kan worden overgegaan naar de

buprenorfineTDS 35 mg/uur pleister

methadon 3dd 5-10 mg, soms 4dd voor 2 dgn

capsaïcinecrème 0,025%-0,075% (0,25-0,75 mg/g)

lidocaïnecrème 2-5% of lidocaïne/prilocaïne EMLA®

a Let op: veel patiënten hebben last van sedatie in de ochtenduren. Hinderlijke bij-

werkingen zijn mogelijk. Niet te gebruiken bij patiënten met glaucoom, prostaa-

thypertrofie, of onvoldoende gecontroleerde angina pectoris.

b Langzaam verhogen om kans op bijwerkingen te verminderen.

Pijnlijke spieren

Dr. M. van Wijhe

Myofasciale pijn

Myofasciale pijn is voor velen een onbekend begrip. Het wordt

gekenmerkt door pijnlijke strengen in spieren met pijnervaring

op afstand. Het is opmerkelijk dat het weefsel met de grootste

massa (meestal) in het menselijk lichaam, het dwarsgestreept

spierweefsel, niet tot het hoofddomein van enig specialisme

gerekend is. Hier door is de kennis over de eigenschappen

ervan verbrokkeld en verspreid. Artsen die patiënten zien op

de zogenaamde pijn poli’s, doen dat vaak nadat vele orgaan-

specialisten al zijn bezocht. ‘U bent mijn laatste hoop,’ zeggen

patiënten dan bij het eerste bezoek. Zeer zelden zal er nog een

nieuwe diagnose gesteld worden in dat stadium, behalve op

het gebied van de myo fasciale pijn. Wellicht dat daarom juist

vanuit de pijnliteratuur het begrip myofasciale pijn opkomst

maakt, terwijl er elders nog veel controverse over is.

Pathogenetisch wordt gehypothetiseerd dat een trauma, acuut

of chronisch, aanleiding geeft tot veranderingen in de spierve-

zels en de segmentale efferente en afferente neuromusculaire

neu ro gene controle. De lokale spierveranderingen uiten zich in

de vorm van zogenoemde triggerpoints, pijnlijke strengen in

overigens normaa l spierweefsel, die bij druk in gerekte toestand

pijnlijk kunnen zijn (passief triggerpoint) danwel op afstand een

pijn (gerefereerde pijn) -gewaarwording oproepen (actief trigger-point). Bij de helft van de gezonde bevolking zijn bij systema-

tisch lichamelijk onderzoek passieve triggerpoints te vinden. Bij

ongeveer 10% zijn er op enig moment actieve triggerpoints te

vinden. Het is dus niet mogelijk om te spreken van een patholo-

gisch proces; kennelijk is myofasciale pijn, met de mogelijkheid

van gerefereerde pijn, een extreme uiting van een normaal feno-

meen. Hinderlijk wordt het als de gerefereerde pijn langdurig

op de voorgrond treedt zonder dat het oorzakelijk triggerpoint

in de spier, en de overige onderhoudende factoren duidelijk

zijn. Referred pain is dus pijn die ervaren wordt op een andere

PIJNLIJKE SPIEREN 67

plaats, meestal distaal, vanwaar het gegenereerd wordt. Bekend,

ook bij leken, is het referentiepatroon van viscerale nociceptieve

pijn, bijvoorbeeld ten gevolge van angina pectoris of appendicitis

acuta. Willekeurige spieren hebben allen vergelijkbare vaste en

voorspelbare referentiepatronen.

Myofasciale pijn is een ander fenomeen dan de zogenoemde

fibro myal gie, dat als een syndroom gekenmerkt wordt door

chroniciteit, gegeneraliseerd voorkomend in alle spieren en aan-

hechtingen en gepaard gaande met aspecifieke symptomen zoals

vermoeidheid, slaapstoornissen en hoofdpijn. De pathogenese

van fibromyalgie is vooralsnog onduidelijk. Onderscheid met

fibromyalgie en bevestiging van het bestaan van myofasciale

pijn is on mid del lijk duidelijk voor zowel patiënt als behandelaar

als uitschakeling van het triggerpoint leidt tot het verdwijnen

van de (gerefereerde) pijn. De patiënt is doorgaans dan ook

zeer gemotiveerd om uw adviezen ten aanzien van de verdere

behandeling op te volgen.

Differentiële diagnosen van myofasciale pijn zijn:

– myopathie: polymyositis, dermatomyositis, lokale bacteriële

infectie;

– artritis, tendinitis, bursitis;

– (entrapment) neuralgie;

– gerefereerde viscerale pijn;

– virale/bacteriële systemische infectie;

– neoplasmata;

– gedragsbepaalde pijn (somatoforme stoornis).

Als de verdenking op het bestaan van myofasciale pijn gerezen

is, dan kan er met zorgvuldig lichamelijk onderzoek, waarbij

de spier die vermoedelijk het verantwoordelijke triggerpoint

herbergt strak gehouden wordt, het actieve triggerpoint gepal-

peerd worden. De patiënt herkent dan de toename van de pijn

in het referentiegebied. Dit dient herhaalbaar te zijn.

Bij het onderzoek kan er met een huidpen een streepje over het

triggerpoint gemaakt worden, zodat de activiteit aan het eind

van het systematisch onderzoek herhaald kan worden ter

bevestiging. Soms treedt er een spontane korte spiertrekking

68 DR. M. VAN WIJHE

(‘twitch’) op van een deel van de onderzochte spier. De dia-

gnostiek is volledig als aanprikken van het triggerpoint met

een dunne naald met een korte bevel (= korte, wat stomp

geslepen punt) leidt tot zo’n twitch en inspuiting van 5 ml

lidocaïne 0,25% (2,5 mg/ml) het triggerpoint en de gerefereerde

pijn doet verdwijnen. Fraaiere diagnostiek bestaat vrijwel niet.

Klinisch wordt myofasciale pijn gekenmerkt door:

1.De aanwezigheid van triggerpoints, pijnlijke strengen in de

betreffende spier, provocatie van de pijn bij palpatie van het

triggerpoint.

2.De pijn wordt constant en consistent op afstand waargeno-

men en er is verergering bij druk op het triggerpoint; de pijn

verdwijnt bij uitdoven van het triggerpoint.

3.Bijkomende symptomen kunnen zijn tinnitus, duizeligheid,

dysesthesie in het gerefereerde gebied, buikpijn en regionale

autonome ontregeling.

4.Vaak is myofasciale pijn een onderdeel van een groter symp-

tomencomplex van het houdings- en bewegingsapparaat.

Therapie

Duidelijk moet zijn welke spieren betrokken zijn bij het pijn-

lijke proces. Meestal zijn het er meerdere in een functionele

eenheid, dat wil zeggen: die bij dezelfde beweging betrokken

zijn. Het is belangrijk om de triggerpoints duidelijk te beschrij-

ven, liefst op een tekening in de aantekeningen (een uitdaging

voor volledig geautomatiseerde praktijken), omdat de patiënt

vaak pas verbetering ervaart als er kritische triggerpoints ge ïn -

activeerd zijn. De meeste behandelingen beslaan meerdere ses-

sies; een maat voor progressie of het gebrek daaraan, is

nood zakelijk.

Indien er onderhoudende of bijdragende factoren zijn dienen

die zo mogelijk causaal behandeld te worden. Het is onwaar-

schijnlijk dat er geen onderhoudende factoren zouden zijn dus

een zorgvuldig zoeken daarnaar loont.

Veel patiënten hebben al jaren pijnklachten als het mechanisme

van hun klachten onderkend wordt. Hierdoor zijn alle mechanis-

men van chronisch pijnlijden, zoals eerder beschreven, poten -

tieel aanwezig. Een multimodale aanpak ligt dan voor de hand.

De behandeling moet dus beginnen met voorlichting aan de

patiënt. Een hindernis daarbij kunnen de cognities zijn die de

patiënt heeft opgebouwd in zijn carrière als patiënt met pijn.

Daar zal dus naar geïnformeerd moeten worden en duidelijk

zal zijn, dat als de behandeling mede gegeven wordt door een

fysio- of oefentherapeut, die gelijke inzichten zullen moeten

delen om de patiënt niet in verwarring te brengen. Het is ver-

standig patiënten erop te wijzen dat niet alles dat gezegd

wordt letterlijk genomen hoeft te worden, en dat als behande-

laars elkaar tegen lijken te spreken zij die behandelaars daarop

moeten wijzen, zodat dat recht gezet kan worden.

De behandeling van myofasciale pijn berust in belangrijke

mate op het inzicht en de motivatie van de patiënt; hij zal

speci fieke (rek)oefeningen moeten uitvoeren, eventueel onder-

steund door een fysiotherapeut. De strengen/triggerpoints

TrP1

TrP1

TrP2

TrP2

TrP3

TrP3

Figuur 1a en 1b: Voorbeelden van gerefereerde pijnpatronen (stippel -

patronen) en hun triggerpoints (X)

1a 1b


70 DR. M. VAN WIJHE

moeten door aanhoudend rekken, met geleidelijk progressieve

mate van rekking, binnen de pijngrens, geredresseerd worden.

Dat gaat niet snel, maar geleidelijk; net zo geleidelijk als de

verbetering van de conditie van iemand die in training is voor

sportieve prestaties. Dat is een begrijpelijke uitleg, die door-

gaans goed geaccepteerd wordt.

Indien het rekken bemoeilijkt wordt door de ernst van de pijn

kan het zinvol zijn de triggerpoints uit te schakelen door middel

van ‘koude’ of een injectie met een verdund lokaal anestheti-

cum.

De ‘koude’, toegediend door middel van twee seconden sprayen

met chloorethyl op het toepasselijke dermatoom, dient ervoor

de segmentale hypertone reflexboog te onderbreken en de

overdracht van nociceptieve prikkels op het achterhoorn-

neuron te blokkeren. Dit blokkerende effect duurt slechts 20-30

seconden. Het rekken dient dus direct aansluitend te geschie-

den. In het gunstige geval is het mogelijk een adequate rek uit

te voeren zonder a priori beperking door pijn.

De spier wordt tweemaal achtereenvolgens gerekt, tweemaal

per dag. De tijdsinvestering is dus gering. In plaats van chloor -

ethyl kan de koude prikkel ook toegediend worden door enige

ijsblokjes in een dun plastic zakje te doen en daarmee snel over

het dermatoom van de gerefereerde pijn te strijken. Het is de

bedoeling dat er een koudesensatie optreedt, niet dat de huid

gekoeld wordt. In tegendeel, na de rekoefeningen mag er

warmte toegediend worden in de vorm van een pakking of de

dagelijkse douche/bad.

Indien dit ‘koude’-beleid niet slaagt vanwege extreem pijnlijke

triggerpoints kunnen deze uitgeschakeld worden met een

injectie met bijvoorbeeld 5 ml lidocaïne 0,25%. De techniek is

als volgt: het triggerpoint wordt geïdentificeerd en gefixeerd

tussen twee gespreide vingers. Dat kan zowel in de lengterich-

ting als dwars op de vezelrichting zijn. Met een dunne naald,

liefst met korte bevel, wordt het triggerpoint gezocht. Het trig-

gerpoint heeft ongeveer de grootte van een erwt en kan op

enige centi meters diep liggen. Het is dus niet verwonderlijk

dat er enig geduldig zoeken nodig kan zijn. Een pijnreactie van

de patiënt of een korte heftige contractie van een deel van de


spier (‘twitch’) geeft aan dat het triggerpoint gevonden is. Er

wordt 5 ml lidocaïne 0,25% ingespoten. Dit wordt vaak als

onaan genaam ervaren, maar wordt echter volledig gecompen-

seerd door het feit dat de (gerefereerde) pijn op slag verdwijnt

en het triggerpoint niet meer te activeren is, zelfs niet passief.

Het is ‘verdwenen’. In een typische sessie met injecties worden

er tot 6 verschillende triggerpoints behandeld. De hoeveelheid

lidocaïne (2,5 mg/ml; 12,5 mg per triggerpoint, ten hoogste 75

mg bij 6 injecties), ligt ver onder de toxiciteitdrempel die op

600 mg per keer wordt gesteld. Het effect van de behandeling

berust vermoedelijk op het mechanische effect van de vloeistof

in het spierweefsel; de lidocaïne is bedoeld om de bijkomende

pijn te onderdrukken. In het verleden werd procaïne voor het-

zelfde doel gebruikt om myogelosen te behandelen. Er wordt nu

geen bijzondere betekenis aan de aard van de injectievloeistof

gegeven. Overigens is procaïne als esterverbinding potentieel

gevaarlijk door de mogelijke anafylaxie. Lidocaïne als amide-

verbinding heeft dat gevaar niet.

Als patiënten beweren allergisch te zijn voor lokale anesthetica

berust dat vrijwel altijd op een ervaring bij de tandarts. Een

vagale reactie of de gevolgen van een gedeeltelijk intravasale

injectie worden dan verklaard als ‘overgevoeligheid’ en ‘al -

lergie’. Tandartsen gebruiken articaïne 4% (= 40 mg/ml) met

adre naline 1:80.000 (13 mcg/ml), genoeg om een cardiale res-

pons uit te lokken bij onverhoopt gedeeltelijk intravasale injec-

tie of snelle resorptie. Uiteraard is zorgvuldig vooronderzoek

op zijn plaats; een intracutane injectie (als bij de reactie vol-

gens Mantoux) 0,2 ml lidocaïne 1% en een controle-injectie

fysiologisch zout op dezelfde wijze, geeft uitkomst. Een ery the -

matheuze jeukende plek duidt op een mogelijke allergie; geen

jeukende plek of een gelijk aan die op fysiologisch zout, wijst

erop dat lidocaïne wèl verdragen wordt.

Na de triggerpointinjecties voert de patiënt de toepasselijke

rekoefeningen uit en continueert zijn eigen programma. Even -

tuele herhaling, soms zit er nog een hardnekkige of gemist

triggerpoint, is zinvol na twee weken. Rekken, ondersteund

met een koude prikkel kan uiteraard ook volgen op de behan-

deling met injecties. In de praktijk zullen slechts enkele patiën-

ten een dergelijke herhaling van injectietherapie nodig hebben.

72 DR. M. VAN WIJHE

Ongewenst is het een corticosteroïd- of adrenalinehoudend

lokale anestheticum te gebruiken vanwege de plaatselijke prik-

keling en het effect op de nociceptoren.

Een ander doel kan injectietherapie hebben als hulpmiddel bij

de diagnostiek. Indien het een niet te complex beeld betreft,

kan uitschakeling van het triggerpoint ertoe dienen de diagnose

rond te hebben, met als groot voordeel dat de patiënt geneigd

zal zijn de uitleg en de adviezen te accepteren.

Het doel van de behandeling is de patiënt inzicht te geven in

het hoe en waarom van zijn pijnklacht, zodat hij zelf kan werken

aan de onderhoudende factoren.

Samenvattend kan myofasciale pijn aan de differentiaal dia -

gnose toegevoegd worden als de oorzaak van de pijn niet

direct duidelijk is.

Artrose

Dr. M. van Wijhe

Artrose wordt gekenmerkt door het slijtageproces van gewrich-

ten, waarbij pijn bij belasting kan optreden.

Symptomen en oorzaken

Osteoartrose is het lot van de ouder wordende mens, waarbij de

daarbij behorende afwijkingen gezien bij röntgendiagnos tiek,

een geringe relatie hebben met de klachten van de patiënt. Zeer

succesvol zijn de resultaten van de gewrichtsvervangende

operaties van de heup en de knie. Minder is het resultaat bij

andere gewrichten, en in het geval van de wervelkolom zijn de

mogelijkheden zeer beperkt. De biopsychosociale situatie van

de patiënt bepaalt het soort en de intensiteit van de klachten

waarmee de patiënt de arts bezoekt. Oorzaak van de pijnklach-

ten is het kraakbeenverlies op het gewrichtsoppervlak met als

gevolg vrijliggende nociceptoren en soms activering van de

ontstekingscascade lokaal. Indien dit lang duurt kunnen perifere

en centrale sensitisatie, het fenomeen dat de pijndrempel van

de nociceptoren lager wordt, optreden. Het mechanisme van

de pijnbeleving wordt dan gekenmerkt door een lokaal ontste-

kingsproces, toegenomen lokale perceptie, toegenomen centrale

gewaarwording en wellicht een bemoeilijkte verwerking. Ou -

deren die graag zelfstandig blijven en plezier hebben aan acti-

viteiten zien dat bedreigd door verminderde mobiliteit en

bedorven levensvreugde.

Therapie

Niet-medicamenteus

De behandeling bestaat uit aandacht voor het houdings- en

bewegingsapparaat rondom het gewricht waarover geklaagd

74 DR. M. VAN WIJHE

wordt. Is de spierconditie voor verbetering vatbaar? Vaak is de

deconditionering geleidelijk verlopen en moet de patiënt er

nadrukkelijk op gewezen worden dat een voldoende sterk spier -

stelsel noodzakelijk is om de gewrichten te ontzien bij belasting.

De opvattingen wat ‘voldoende lichamelijke activiteit’ precies

behelst zijn dermate ruim en rekbaar dat de clinicus er goed

aan doet dit zorgvuldig gespecificeerd na te vragen. Tegen de

tijd dat er advies gevraagd wordt zit de patiënt vaak al in een

gevaarlijke neerwaartse spiraal van inactiviteit – pijn – decon-

ditionering. Vermindering van overgewicht kan in belangrijke

mate bijdragen aan klachtenreductie.

Medicamenteus

Geneesmiddelen kunnen slechts voor een deel een rol spelen bij

de vermindering van de pijnklacht. Indien de patiënt deze

brede aanpak zich niet eigen maakt dreigt de behandeling te

blijven steken in pijnklachten en vruchteloze medicamenteuze

behandelpogingen.

Daar de ernst van de klachten wisselend neigt te zijn, moet er in

eerste instantie naar gestreefd worden alleen medicamenteus te

behandelen als ondersteuning van oefentherapie gedurende

een beperkte tijd (bijv. een maand). Paracetamol in voldoende

dosering en voldoende vaak genomen kan uitstekende dien-

sten bewijzen. Als het vaak innemen bezwaarlijk is, of het effect

onvoldoende, kan een NSAID volgens hetzelfde principe gege-

ven worden. Nadelen van NSAID’s zijn de toxiciteit, vooral bij

ouderen, en de (on)verenigbaarheid met de overige medicatie. Er

zijn aanwijzingen dat NSAID-bevattende crèmes bij artrose van

de handen effectief kan zijn. Indien voldoende in acht nemen

van verstandige leefregels, optimalisering van de spierconditie,

en NSAID’s niet leiden tot een aanvaardbare toestand valt het te

overwegen de patiënt een (zwak) opioïd te geven. Opioïden zijn

voor ouderen minder toxisch dan NSAID’s, hebben minder hin-

derlijke interacties met veel gebruikte medicatie, zoals anti -

hypertensiva, en richten zich op een deel van het mechanisme

van de pijn: nociceptief, langdurig met sensitisatie. Ook hier

geldt dat de dosis die effectief is, volstaat. Belangrijk is de mo -

gelijke ongewenste bijwerkingen toe te lichten, met name dat er

tolerantie op treedt voor sufheid en misselijkheid. Het is zeer de

ARTROSE 75

moeite waard een proefbehandeling af te spreken in een gun-

stige tijd, waarin de patiënt welbewust de tijd neemt aan zich-

zelf te werke n. In die periode is begeleiding belangrijk; het kan

het verschil tussen succes en mislukking betekenen. Gelei de -

lijke ophoging van de dosis totdat er voldoende effect is, is een

deel van het geheim. Aanvankelijk is het gewenst de NSAID

door te geven, later kan bekeken worden of die weggelaten kan

worden. Er is geen reden rekening te houden met tachyfylaxie:

het blijkt zich zeer traag te ontwikkelen zodat de dosis in de tijd

in principe gelijk blijft. Als toegenomen analgesiebehoefte zich

voordoet is dat reden om de patiënt opnieuw te onderzoeken,

mogelijk is er een nieuw substraat (bijv. inzakkingswervelfrac-

tuur). Wat patiënten onder verslaving verstaan is meestal ondui-

delijk; men is bang te worden als een verslaafde. De maat-

schappelijk zichtbare en hinderlijke gevolgen van het recreatief

gebruik van opioïden maakt angst hiervoor begrijpelijk. Uitleg

dat opioïdgebruik als behandeling van ernstige pijn niet tot

verslaving leidt, is belangrijk. Het is goed onderzocht, dat ver-

slaafden zieke mensen zijn die ook andere stoffen, bijv. alcohol

misbruiken, en dat er dus geen reden is om bang te zijn om ver-

slaafd te raken. Misleiding in de trant van ‘gelukkig zit er in die

fentanylpleister geen morfine! …’ is niet juist. Ook bij codeïne

(per slot van rekening een prodrug van morfine) en tramadol

gaat het om het werkingsmechanisme: opioïd receptoragonist.

Het is contraproductief daarin misleidend te zijn; de behande-

ling dient juist het karakter van een overeenkomst te hebben:

een plan, voornemens, zo nodig ondersteund door therapeuten

en medicamenten.

Definities

Fysieke afhankelijkheid is een fysiologisch fenomeen gekenmerkt

door het optreden van ontwenningsverschijnselen na abrupt

stop pen van de behandeling, een substantiële dosisreductie of

het toedienen van een antagonist.

Psychische afhankelijkheid (= verslaving) is een chronische stoor nis

gekarakteriseerd door een drang het middel te gebruiken en het

verlies van controle daarover ondanks psychische, fysieke, socia-

le, economische of juridische schade.

76 DR. M. VAN WIJHE

Over pseudoverslaving wordt gesproken als een patiënt versla-

vingsgedrag vertoont als resultaat van iatrogene onderbehan-

deling van pijn.

Misbruik is een complex van factoren, zoals biochemisch, gene-

tisch, sociaal, omgeving, psychologisch en economisch, maar

daarnaast inherent aan de eigenschappen van het middel zelf.

Vaak is er sprake van afhankelijkheid van alcohol of andere

middelen.

Zenuwblokkades

Bij ernstige pijn ten gevolge van osteoartrose van de wervelko-

lom (facetgewrichten) kan de anesthesioloog een radiofrequente

laesie van de sensibele zenuwen van de gewrichtskapsels uitvoe-

ren, nadat een proefbehandeling met een lokaal anestheticum een

‘positief’ effect op de pijn heeft aangetoond. Naast andere maat-

regelen (tegen overgewicht, bevorderen van voldoende spiercon-

ditie) kan dit effectief zijn.

Chronische gewrichtsontstekingen,onder meer reumatoïde artritis

Dr. Z. de Jong-Strakova

Een artritis is over het algemeen een pijnlijke aandoening. Tot

de pijnlijkste vormen van artritis behoren septische artritis en

artritis urica (acute jicht). Reumatoïde artritis (RA) en overige

‘inflammatoire’ artritiden zoals artritis bij spondylartropathie,

SLE of reactieve artritis veroorzaken ook veel pijn maar die is

doorgaans minder heftig.

Reumatoïde artritis (RA) wordt hier als voorbeeld gebruikt

voor de behandeling van pijn bij inflammatoire artritis (zoals

ook artritis psoriatica, reactieve artritis, artritis bij SLE of spon-

dylartropathie). Het gewricht bij deze artritiden is meestal

minder pijnlijk dan bij septische artritis of artritis urica en is

zelden rood. De oorzaak (trigger) van inflammatoire artritiden

is niet bekend. Wel is duidelijk dat er sprake is van een auto-

immuunreactie. Gewoonlijk worden deze aandoeningen al in

een vroege fase behandeld met zogenoemde Disease-Modifying

Antirheumatic Drugs (DMARD’s) om de ontstekingsreactie te

remmen en gewrichtsschade te voorkomen. Zoals bekend

duurt het meestal enkele weken voordat een DMARD effectief

is. Door afname van de ontsteking is er dan ook meestal ver-

mindering van pijn. Dit is echter niet altijd het geval. Door

persisterende, soms (sub)klinische, ontsteking en door de scha-

de aan de gewrichten blijft de patiënt last houden van pijn.

Pijnbehandeling

Hiertoe wordt meestal gebruikgemaakt van de NSAID’s. Ener -

zijds wordt de keuze van een NSAID bepaald door kenmerken

van de voorschrijver zoals zijn ervaring met diverse NSAID’s,

anderzijds door kenmerken van de patiënt zoals medische

voorgeschiedenis, gebruik van andere medicatie, leeftijd en

ervaringen met eerder gebruik van een specifiek NSAID. De

meest gebruikte NSAID’s zijn ibuprofen (bijv. 2dd 800 mg),

naproxen (bijv. 2dd 500 mg) of diclofenac (2dd 75 mg). Deze

‘klassieke’ NSAID’s zouden de minste aanleiding geven tot

ernstige gastro-intestinale bijwerkingen bij langdurig gebruik.

Langwerkende preparaten hebben de voorkeur omdat ge -

streefd wordt naar een gelijkmatige bloedspiegel. Door sterke

individuele verschillen in werking en bijwerkingen is het aan

te bevelen om, indien het pijnstillende effect niet voldoende is,

na enkele weken op een ander middel over te stappen. Ter ver-

mindering van de kans op gastro-intestinale bijwerkingen kan

bij aanwezigheid van risicofactoren (leeftijd vanaf zeventig

jaar (advies in Farmacotherapeutisch Kompas), een ulcus, perfo-

ratie of gastro-intestinale bloeding in de voorgeschiedenis, ge -

lijktijdig gebruik van anti stolling of corticosteroïden) een

selectieve COX-2-remmer overwogen worden.

Als de RA in een stabiele fase is (de ontstekingen zijn onder

controle) wordt de patiënt geadviseerd om geleidelijk met de

NSAID te stoppen en zo nodig te vervangen door paracetamol,

paracetamol/codeïne of tramadol of paracetamol/tramadol.

Overigens kunnen deze laatste geneesmiddelen ook voorge-

schreven worden in combinatie met NSAID’s indien er sprake

is van onvoldoende pijnstilling met monotherapie. Een andere

reden kan zijn dat er sprake is van een absolute contra-indica-

tie voor een NSAID. Daar er bij reumatoïde artritis sprake is

van chronische pijn wordt over het algemeen geadviseerd om de

pijnstilling gelijkmatig over dag te verdelen. Is er sprake van een

vaste periode van meer last (bijv. ’s nachts), dan wordt geadvi -

seerd voor het slapengaan een extra pijnstiller in te nemen zoals

tramadol 50 mg of een combinatie van paracetamol/tramadol.

Wanneer overleggen?Veruit de meeste patiënten zijn onder behandeling van een

reumatoloog en gebruiken een DMARD. In die gevallen is de

reumatoloog primair verantwoordelijk voor de behandeling

van de patiënt. De taak van de huisarts is in de eerste plaats

het signaleren van bijwerkingen.

Soms is het echter nodig om de medicatie tussen de controles

bij de reumatoloog door aan te passen. Hiervoor is een overleg

met de behandelaar uiterst zinvol!

78 DR. Z. DE JONG-STRAKOVA

CHRONISCHE GEWRICHTSONTSTEKINGEN 79

De behandelaar heeft immers ervaring opgebouwd wat betreft

effectiviteit en bijwerkingen van diverse pijnstillers in eerdere

situaties bij de patiënt. Als de pijn veroorzaakt wordt door een

tussentijdse exacerbatie van de artritis kan een bijsturing van

de DMARD’s, ‘bridging’ met prednison of intra-articulaire toe-

diening van corticosteroïden door de reumatoloog een betere

optie zijn dan aanpassing van de pijnstilling alleen.

Pijnbehandeling bij RA


NSAID’s

ibuprofen 800 mg 2dd

naproxen 500 mg 2dd

diclofenac 75 mg 2dd

COX-2-remmer

etoricoxib 90 mg 1dd

(bij aanwezigheid van risico-

factoren)

tramadol 50 mg voor het slapengaan

ged. korte periode met meer

klachten

Analgetica


Bij nociceptieve pijn wordt gebruik gemaakt van analgetica, die

voor behandeling van pijn zijn geregistreerd. De analgetische

ladder van de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) werd in

1986 ontwikkeld door Vittorio Ventafridda en Robert Twycross

als ‘handvat’ om beschikbare analgetica te gebruiken in relatie

tot de ernst van de pijn. Om effectief te kunnen zijn is een on -

derhoudsdosering vereist. Dit wil zeggen dat de frequentie van

de inname, dus ‘de klok rond’, samenhangt met de farmaco -

kinetische eigenschappen van het desbetreffende middel. Het is

vaak moeilijk een patiënt te doen geloven dat een onderhouds-

dosering paracetamol een zeer goede pijnstilling kan bewerkstel-

ligen. Het ‘zo nodig’ voorschrijven leidt tot pijnlijke periodes

omdat de volgende dosering te laat wordt ingenomen; bo vendien

wordt vaak onnodig de dosering per keer verhoogd omdat men

meent dat deze ontoereikend is. ‘Zo nodig’ medicatie (bij voor-

beeld 15% van de totale dagdosering opioïde analgetica!) wordt

gebruikt voor doorbraakpijn, procedure-gerelateerde pijn, en zo -

voort (zie de hoofdstukken ‘Oncologische pijn’ en ‘Pro ce dure-

gerelateerde pijn’). Bij de beschrijving van de verschillende

middelen is geen rekening gehouden met individuele pa tiënt-

gebonden reacties, berustend op genetische kenmerken (poly-

morfisme) en andere variabelen.

Op deze analgetische ladder wordt een niet-opioïd analgeticum

als eerste stap aangegeven.

Niet-opioïde analgetica

Paracetamol

Paracetamol is het middel van eerste keuze. Vaak kan 3000 mg

per dag worden gebruikt, bijvoorbeeld 6 dd 500 mg of 3 dd

1000 mg oraal of rectaal. Alleen bij een zeer slechte leverfunctie

is het verstandig geen paracetamol te gebruiken. In acute pijn-

lijke situaties kan een dosering van 4000 mg en soms wel 5000

mg per dag worden gebruikt; bij chronisch gebruik wordt een

maximale dosering van 2000 mg per dag geadviseerd in ver-

band met toename van de kans op leverschade en beïnvloeding

van de stolling. In combinatie met opioïden neemt het analge-

tisch effect toe.

Acetylsalicylzuur wordt niet aanbevolen als analgeticum vanwe-

ge bijwerkingen, zoals maagpijn, misselijkheid, braken, zuur-

branden en dyspepsia, gastro-intestinale ulcera, (soms fatale)

perforaties of bloedingen (vooral bij ouderen). Ook overgevoe-

ligheidsverschijnselen (urticaria, huiduitslag, angio-oedeem, ri -

n itis, bronchospasmen en anafylactische shock) zijn beschreven,

maar ook vanwege interacties met onder andere orale anticoa-

gulantia (verhoogde bloedingsneiging), prostaglandinesynthe-

taseremmers, SSRI's en corticosteroïden. Hoge doses kunnen tot

toename van nieren leverfunctiestoornissen leiden.

NSAID’s

NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs = niet-steroïde

ontstekingsremmers) geven een reversibele blokkering van het

enzymen cyclo-oxygenase, zodat de vorming van onder andere

prostaglandines wordt geremd. Er bestaat geen kruis(on)ge -

voeligheid tussen de verschillende NSAID-groepen, zodat bij

bijwerkingen of onvoldoende effect een NSAID uit een andere

groep kan worden geprobeerd. Ze worden met goed resultaat

toegepast bij pijn ten gevolge van ossale metastasen of een frac-

tuur of zwelling, hoewel de literatuur deze mening niet altijd

ondersteunt. De meer selectieve COX-2-remmers (COX = het

enzym cyclo-oxygenase) hebben in de aanbevolen dosering op

korte en middellange termijn minder bijwerkingen, maar

beschermen niet afdoende bij patiënten met een ‘belaste’ tractus

digestivus- of nierfunctie in de anamnese. Er zijn geen verschil-

len in effectiviteit tussen de klassieke NSAID’s onderling en

evenmin tussen de klassieke NSAID’s en de COX-2-selectieve

NSAID’s. Combinaties van niet-steroïde ontstekingsremmende

middelen of een combinatie met steroïden kunnen een toename

van de bijwerkingen veroorzaken; tevens zijn er geen gecontro-

leerde klinische studies die aantonen dat combinaties een beter

analgetisch effect bewerkstelligen dan elk middel afzonderlijk.

Bij gebruik van een ‘klassiek’ NSAID en bij aanwezigheid van

ANALGETICA 81


risicofactoren, zoals het gebruik van anticoagulantia of cortico-

steroïden of gastro-intestinale problemen in het verleden, dient

een protonpompremmer aan de medicatie te worden toege-

voegd.

Bijwerkingen/contra-indicaties. Het gebruik van NSAID’s

wordt beperkt door contra-indicaties, zoals slechte nierfunctie

(vermindering van de GFR = glomerulusfiltratiesnelheid) en

chemotherapeutica zoals methotrexaat en platinumderivaten.

De bijwerkingen en contra-indicaties van NSAID’s zijn bekend,

zodat het advies luidt: ‘Gebruik in een zo laag mogelijke dose-

ring gedurende een zo kort mogelijke periode en liefst niet lan-

ger dan 14 dagen.’

Interacties. NSAID’s antagoneren het effect van ACE-remmers

en diuretica bij hypertensie en verhogen het risico op hartfalen

en nierfalen. Dit kan ook optreden met de COX-2-remmers.

Verder zijn interacties beschreven met anticoagulantia, anti -

hypertensiva, methotrexaat en diuretica. Het is echter interes-

sant hoe in de toekomst de plaatsbepaling binnen de oncologie

voor deze COX-2-remmers zal uitvallen gezien hun effect op de

zo genoemde EGFR-receptor (epidermal growth factor-recep-

tor) van de tumor. In principe zou dit voor de oncologische pa -

tiënt een voordeel kunnen opleveren. De resultaten van weten-

schappelijk onderzoek moeten worden afgewacht. Tot op he -

den lijken zij bij oncologische pijn geen meerwaarde te hebben

boven de klassieke NSAID’s (zie de richtlijn ‘Pijn bij kanker’).

De NSAID’s geven een reversibele blokkering van het enzym

cyclo-oxygenase op de thrombocyten en hoeven slechts een à

twee dagen voor een onderzoek of ingreep (biopsieën, operatie)

te worden gestaakt. Vanwege het irreversibele effect zijn salicy-

laten pas uitgewerkt als de thrombocyten worden afgebroken

en dienen dan ook minstens een week voor een ingreep niet

meer te worden ingenomen. Indien een lage dosering zoals 80

of 100 mg om cardiale redenen wordt gebruikt, is overleg met

de chirurg over het staken van het salicylaat aangewezen; er

hoeft namelijk niet altijd mee gestopt te worden.

Het effect van paracetamol en NSAID’s op neuropathische pijn is

gering. Er kan bij artrose een NSAID-crème geprobeerd worden.

Let op: een corticosteroïd heeft wel zin in een acute situatie! Een

NSAID kan aan paracetamol worden toegevoegd gezien de ver-

schillende aangrijpingspunten voor analgesie.

ANALGETICA 83

Opioïde analgetica

De tweede trede van de analgetische ladder wordt gevormd door

toevoeging van een ‘zwak werkend’ opioïd in een oplopen de

dosering, zoals codeïne en tramadol. Eigenlijk is het onderscheid

tussen ‘zwakke’ en ‘sterke’ opioïde analgetica kunstmatig, omdat

het plafondeffect meer gebaseerd is op het feit dat eenzelfde

effect wordt bereikt met een lagere dosering van een sterker opi-

oïd dan met dosisverhoging van een zwak opioïd.

Zwakke opioïden

Codeïne

Codeïne is een prodrug die voor 10% gedemethyleerd wordt in

morfine (10% van de mensen mist het enzym CYP 450 2D6 hier-

voor), en het obstiperende effect is sterk. Codeïne heeft een

hoge, maar eveneens variabele, biologische beschikbaarheid. In

een lage dosering is het wel effectief tegen hoesten, nauwelijks

tegen matige tot hevige pijn. De dosering is 4-6dd 10-20 mg.

Hogere doses, zoals 50 mg per keer, worden soms voorgeschre-

ven, maar een lage dosis van een sterker opioïd is effectiever en

veroorzaakt minder bijwerkingen, met name minder obstipatie.

Codeïne is het meest effectief bij pijn in combinatie met parace-

tamol.

Tramadol

Tramadol is een selectieve mu-agonist en remt bij voorkeur de

serotonine-heropname, daar waar (-)-tramadol voornamelijk de

noradrenaline-heropname remt. Door de serotonine- en noradre-

naline-heropnameremming in het gebied van de achterhoorn van

het ruggenmerg is de werking van tramadol groter dan verwacht

mag worden op basis van de binding aan de mu-opioïdreceptor

en is het middel ook geschikt bij neuropathische c.q. neurogene

pijn.

Tramadol, in IR-vorm (immediate release) en SR-vorm (slow

release), geeft beduidend minder obstipatie dan codeïne. De

bio logische beschikbaarheid is hoog: 80-90%.

De IR-vorm is gewenst naast de SR-vorm voor incidentele/

door braakpijn. De IR-vorm, (bruis)tabletten, wordt gedoseerd


3-4dd 50-100 mg, de SR-vorm 2dd 100-200 mg; de ‘once daily’-

vorm 1 dd 200-300 mg. Bij oudere mensen dient met een voor-

zichtige dosis te worden begonnen, bijvoorbeeld 3dd 25 mg

(druppels: 2,5 mg per druppel, of halve tabletten tramadol 50

mg), in verband met mogelijke duizeligheid als bijwerking.

Codeïne en tramadol gelijktijdig gebruiken is niet zinvol. NB:

De WHO gaf in 1996 aan dat tramadol door het specifieke effect

en het bijwerkingenprofiel in een dosering van 100 tot 400 mg

het meest bruikbare is van de verschillende ‘zwakke’ opioïden,

zeker bij neuropathische pijn. De vaste combinatie paraceta-

mol/tramadol is een optie.

Voor de behandeling van ernstige pijn bij patiënten met kanker

wordt het toepassen van zwak werkende opioïden niet aanbe-

volen vanwege verlies van kostbare tijd in een poging de pijn te

bestrijden (Richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiën-ten met kanker)! Er is geen meerwaarde gebleken om als stap 2

de zwakke opioïden te handhaven boven het starten van een

lage dosering van een sterk werkend opioïd. Codeïne dient

voor de behandeling van oncologische pijn als obsoleet te wor-

den beschouwd.

Om tijdens opioïde medicatie een motorrijtuig te mogen bestu-

ren dient de patiënt minstens twee weken een stabiele dosering

van een opioïd te gebruiken. Dit is niet toegestaan tijdens het

‘intitreren’ naar een juiste dosering en gedurende de eerste

twee weken van gebruik.

Sterke opioïden

Op de derde trede van de analgetische ladder bevinden zich de

sterkere opioïden, dus in lage dosering relatief sterk werkend.

Angst voor een sterker opioïd verhindert helaas vaak dat bij-

tijds een keuze wordt gemaakt uit de derde stap van de ladder,

bij voorkeur in een lage startdosering. Het voorschrijven of toe-

dienen van een opioïd wordt nogal eens onnodig uitgesteld

door misverstanden:

– ‘verslavende werking’; verslaving (psychische afhankelijk-

heid) komt praktisch niet voor indien de juiste indicatie voor

ANALGETICA 85

het gebruik van opioïde analgetica wordt gesteld, dus ver-

mindering van pijn;

– ‘levensverkorting’; van levensverkorting is geen sprake, mo -

gelijk zelfs eerder van verlenging door een goede pijnsymp-

toombestrijding en dus meer rust;

– ademhalingsproblemen met de dood als gevolg: komt niet

voor zolang de sterke opioïden als pijnstiller worden ge -

bruikt omdat pijn ‘een natuurlijke antagonist’ van opioïden

is; de snelle ademhaling als gevolg van de pijn zal slechts wat

rustiger worden;

– ‘vermindering van kwaliteit van leven’; ook hiervan is geen

sprake; de eventuele slaperigheid die optreedt, is van voor-

bijgaande aard en wordt bovendien ook veroorzaakt door

een goe de pijnbestrijding na een periode van ernstige pijn;

– ‘negatieve invloed op de leveren nierfunctie of op de maag-

wand’; dit is evenmin waar, maar het omgekeerde (voor

leveren nierfunctie) geldt wel.

Bespreking van deze misvattingen met patiënt en familie neemt

veel vooroordelen weg.

Tolerantie voor opioïden is in de praktijk geen probleem.

Fysieke afhankelijkheid ontwikkelt zich bij de meeste patiënten

die gedurende enkele weken regelmatig opioïden innemen,

maar geeft nooit moeilijkheden. Mocht de pijn minder worden,

bijvoorbeeld door een andere behandeling, dan is het geen pro-

bleem de dosering geleidelijk te verlagen en met de medicatie

te stoppen.

De begindosering hangt af van de eerder gebruikte medicijnen

en de ernst van de pijn. Een maximale dosering bestaat niet; een

eventuele maximale dosering wordt bepaald door mogelijke bij-

werkingen. Bij een hoge dosering kan een hyperalgesie ontstaan

(OIH = opiod induced hyperalgesia), vermoedelijk door ‘upregu-

latie van compensatoire ze nuwbanen’; dit betekent dat de pijn

toe- in plaats van af neemt als de dosis verhoogd wordt. Het is

niet be kend of een dergelijk ‘omslagpunt’ bij alle patiënten

voor komt en bij welke dosering. Bij toename van de pijn on -

danks verhoging van de dosering dient men zich dit mecha-

nisme dus af te vragen en de dosering te verlagen of een opi-

oïdswitch te overwegen.

De verschillen in effecten van verschillende opioïden berusten


vooral op verschillende binding aan de opioïdreceptoren, zodat

er sprake is van een partiële kruistolerantie; ook de genspecifi-

citeit van de patiënt ten opzichte van het opioïd speelt hierbij

een rol. Het is belangrijk om een opioïd in voldoende dosering,

dus individueel bepaald, en in voldoende frequentie te geven,

dus conform de farmacokinetische eigenschappen, zoals de

werkingsduur van het voorgeschreven middel.

Indien een middel onvoldoende werkzaam is of te veel, per-

sisterende, bijwerkingen veroorzaakt, kan een opioïdswitch

wor den overwogen, bijvoorbeeld bij sedatie, hallucinaties,

myoclonieën of orthostatische hypotensie (zie hoofdstuk

‘Opioïdswitch en omrekentabellen’).

In alfabetische volgorde behoren buprenorfine, fentanyl, hydro-morfon, methadon, morfine en oxycodon tot de groep van de ster-

ke opioïden, maar ze zijn verschillend van structuur en aan-

grijpingspunt. In principe hebben alle opioïden dezelfde bij-

werkingen, maar deze kunnen van persoon tot persoon ver-

schillen; dit berust mogelijk op genspecificiteit.

Zowel buprenorfine als fentanyl, methadon en oxycodon heb-

ben enig effect op neurogene pijn, dit wil zeggen op de uitstra-

lende pijn zoals deze voorkomt bij druk op zenuwen of plexus.

Ze hebben minder effect op neuropathische pijn, dus pijn die

veroorzaakt wordt door beschadiging van zenuw of plexus, en

die brandend van karakter is. Een combinatie met een anti-epi-

lepticum is dan te overwegen. Van de opioïde analgetica lijkt

methadon in de praktijk het meeste effect op neuropathische

pijn te hebben, hoewel de literatuur deze mening niet altijd even

sterk ondersteunt. Naast de bekende bijwerkingen komt delier

helaas frequent voor. ‘Een delier is een toestandsbeeld dat in

korte tijd ontstaat (uren tot dagen); de patiënt is er vaak verward

en angstig bij. Daarnaast bestaat onrust of, in geval van een stil

delier, juist apathie en verlies van initiatief. Het bewustzijn is

wisselend gestoord. Vaak zijn er hallucinaties en/ of wanen. Er is

per definitie een onderliggend somatisch lijden.’ De verschijnse-

len kunnen zijn: hallucinaties, slapeloosheid, slaperigheid over-

dag, nachtmerries, rusteloosheid, geagiteerdheid, overgevoelig-

heid voor licht en geluid, angst, emotionele labiliteit, geheugen-

stoornissen, enzovoort. Er kan dus een geagiteerde of hypo -

actieve situatie bestaan, zelfs afwisselend het een na het ander.

ANALGETICA 87

Het is dus van belang om te differentiëren tussen angst, depres-

sie, boosheid, dementie en psychose. Het delier kan veroor-

zaakt worden door interne problemen zoals metabole stoornis-

sen (hypercalciëmie, hyperglykemie, uremie), ondervoeding,

dehydratie, hypoxie, koorts, infectieziekten, ongecontroleerde

pijn of leverfalen, primaire hersentumor en hersenmetastasen.

Medicatie, in het bijzonder opioïden, NSAID’s en hoge doses

corticosteroïden dragen vaak bij aan het ontstaan van een de -

lier. Soms is sedatie gewenst in verband met delier, overgevoe-

ligheid voor aanraken, myoclonus, enzovoort. Zoals met alle

medicatie is het van belang om effect, bijwerkingen en poten -

tiële interacties van de verschillende analgetica te kennen,

zodat er ‘op maat’ voor de patiënt een analgetisch schema kan

worden opgesteld.

Bespreking van de middelen in alfabetische volgorde:

Buprenorfine, een partiële agonist, heeft evenals andere opi -

oïde analgetica geen ‘plafond’-dosering. Het wijzigen van een

buprenorfinemedicatie in een opioïd met een volledige mu-

agonistische werking leidt niet tot problemen zolang er binnen

de geadviseerde doses wordt gebleven. De doseringsfrequentie

is: sublinguaal 2-4dd of transdermaal (TDS) 1 patch per 4 da -

gen. Er zijn aanwijzingen dat buprenorfine een lagere kans

geeft op ademdepressie dan andere opioïden en minder obsti-

patie.

FentanylTTS (transdermaal therapeutisch systeem), oromucosaal

als ‘escape’-medicatie en in injectievorm. De actieve stof fenta-

nyl is 80-100 maal sterker dan morfine.

Het middel kan transdermaal, oromucosaal, sublinguaal, sub-

cutaan, intraveneus of spinaal worden toegediend.

Stabiele concentraties bij gebruik van de pleister worden na

12-24 uur bereikt, de concentraties zijn dan relatief constant

gedurende 72 uur, zo ook de werkingsduur. De biologische

beschikbaarheid is 90%. De t½ bedraagt 22-24 uur, vanwege het

ontstaan van een depot in de huid. Een aantal studies toont

minder obstipatie en misselijkheid dan bij andere opiaten. De

gebruikelijke startdosering is de 12 of 25 mg/uur pleister. Voor

acute en snel veranderende pijn moet voor dosistitratie en

doorbraakmedicatie nog gebruik worden gemaakt van morfine

IR of oxycodon IR.

Oromucosaal fentanyl citraat (OTFC)

De oromucosale toediening van fentanyl is beschikbaar in

resp. 200, 400, 600, 800, 1200 en1600 mg fentanyl. De dosering

moet individueel worden getitreerd, te beginnen met 200 mg

totdat de optimale dosering is bereikt. Wanneer na vijftien mi -

nuten onvoldoende pijnstilling is bereikt kan nogmaals 200 mg

worden gebruikt, echter nooit meer dan 2 zuigpastilles per

keer. Maximaal mag de patiënt de uiteindelijke dosering 4 keer

per dag gebruiken. Er is geen relatie tussen de benodigde dosis

van OTFC en de hoogte van de dosering van de onderhouds-

behandeling. De OTFC moet niet gebruikt worden bij opioïd-

naïeve patiënten (vanaf equipotente dosering van 60 mg oraal

morfine of fentanylTTS 50 mg/uur). Een mogelijk voordeel van

OTFC is het snelle effect op doorbraakpijn (zie ook hoofdstuk

‘Procedure-gerelateerde pijn’). Daarnaast is oromucosaal fenta-

nylcitraat (OTFC) mogelijk effectiever dan kortwerkende mor-

fine voor de behandeling van doorbraakpijn bij patiënten met

kanker. De zuigpastille moet langs het wangslijmvlies worden

gehaald, waarbij tegelijkertijd een draaiende beweging met de

applicator wordt uitgevoerd. De innameduur bedraagt vijftien

minuten. Op deze manier wordt 25% van het oromucosaal fen-

tanylcitraat geabsorbeerd door het mondslijmvlies, waarna het

snel in de circulatie komt. De rest van de fentanyl wordt door-

geslikt en wordt langzamer uit het maagdarmkanaal geabsor-

beerd. Circa 25% hiervan komt beschikbaar in de circulatie.

Hydromorfon

Hydromorfon is verkrijgbaar in capsules, IR en SR. Hydro mor -

fon heeft geen actieve metabolieten die kunnen cumuleren bij

nierfunctiestoornissen zoals morfine. De biologische beschik-

baarheid is 60-80%. De gebruikelijke startdosering is 2 dd 4 mg

SR, meestal gecombineerd met 1,3 mg IR, zo nodig. De poten-

tie van hydromorfon is ongeveer het zevenvoudige van die

van morfine en het is veel hydrofieler, waardoor het zeer ge -

schikt is voor continue subcutane toediening. Deze capsules


ANALGETICA 89

kunnen worden geopend en over voedsel worden gespren-

keld. De injectievloeistof kan echter uitsluitend in enkele zie-

kenhuisapotheken worden bereid.

Methadon

Methadon is beschikbaar in de vorm van drank, tabletten,

door apotheker op sterkte gemaakte zetpillen en oplossing

voor intraveneus gebruik. Subcutane toediening is mogelijk,

maar geeft zeer sporadisch lokaal een toxische reactie. In dat

geval is de intraveneuze route te verkiezen.

Methadon is een alternatief indien andere opioïde analgetica

onvoldoende effectief zijn, onacceptabele bijwerkingen verto-

nen of als er sprake is van ernstige neuropathische pijn omdat

methadon naast mu-agonistische een antagonistische werking

heeft op de NMDA- (N-methyl-D-aspartaat-)receptoren in het

ruggenmerg die ook een belangrijke rol spelen bij de pijngelei-

ding. Methadon wordt zowel oraal als rectaal uitstekend opge-

nomen en het heeft geen actieve metabolieten die ongewenst

kunnen stapelen in geval van een nierfunctiestoornis. Het is

dus geschikt voor gebruik bij nierfalen en dialyse. Methadon

heeft een biologische beschikbaarheid van 40-90% en een wer-

kingsduur van 4 tot 6 uur, maar kan bij langduriger gebruik 1

à 3 dd worden gedoseerd. De plasmahalfwaardetijd bedraagt,

niet voorspelbaar, 15 tot 72 uur, waardoor accumulatie binnen

enkele dagen optreedt. De variabiliteit in de farmacokinetiek

van methadon wordt waarschijnlijk veroorzaakt door poly-

morfisme in de genen die coderen voor de m-receptor en de

enzymen betrokken bij de afbraak van methadon.

Individuele aanpassing van dosis en doseerinterval is dus ver-

eist. Vanwege de onduidelijkheid over de relatieve analgeti-

sche sterkte, de werkingsduur en dosistitratie en de lange,

niet-voorspelbare halfwaardetijd wordt methadon slechts aan-

geraden indien een zorgvuldige begeleiding van de dosering

kan plaatsvinden. Bij aanvang van de therapie dient frequent

gedoseerd te worden (bijv. 3dd 5-10 mg, soms zelfs twee dagen

4dd) omdat er in het begin herdistributie naar het vetweefsel

plaatsvindt. Na ongeveer een week kan volstaan worden met

een doseerfrequentie van 1 tot 3dd. De halfwaardetijd neemt

dan toe na verzadiging van het vetweefsel. Indien men hier-


mee geen rekening houdt kan stapeling optreden met als

gevolg sufheid en verwardheid.

Interacties. Methadon wordt in de lever gemetaboliseerd door

CYP3A4 en CYP2B6. Aangezien de functie van deze enzymsy-

stemen wordt beïnvloed door verschillende stoffen zijn vele

drug-druginteracties mogelijk, zowel door enzyminhibitie als

inductie. Belangrijke interacties bestaan er met o.a. anti-epilepti-

ca, antidepressiva, glucocorticoïden en antibiotica. Bij gebruik

van deze middelen in combinatie met methadon is het verstan-

dig om het Farmacotherapeutisch Kompas te raadplegen of met

de apotheker te overleggen.

Daarnaast kan methadon het QT-interval op het ECG verlen-

gen, waardoor de kans op aritmieën is verhoogd, in het bijzon-

der de kans op het potentieel letale ‘torsade de pointes’. Het

risico op aritmieën is vooral verhoogd bij gelijktijdig gebruik

van tricyclische antidepressiva, diuretica, antipsychotica, elek -

trolietstoornissen, congestief hartfalen en natuurlijk bij een

congenitaal verlengd QT-syndroom. Het instellen van een pa -

tiënt op methadon vereist dus ervaring.

Morfine

Morfine is beschikbaar als SR-preparaat en als IR-preparaat,

zodat bij doorbraakpijn en incidenteel optredende pijn 10-15%

van de 24-uursdosering in IR-vorm kan worden gegeven. De

biologische beschikbaarheid is 30-75%; er bestaat kans op

accumulatie bij oudere mensen en bij nieren/of leverfunctie-

stoornissen. Met behulp van een kortwerkend (IR-)preparaat,

zoals een drank (Oramorph® of morfinedrank FNA; let op:

Oramorph® bevat 2 mg morfine/ml, de FNA-drank 1 mg/ml!)

of een zetpil (vervaardigd door apotheek) kan een werkzame

dosering worden bepaald, waarna een onderhoudsdosering

mogelijk is met een SR-preparaat. De meeste SR-morfineprepara-

ten hebben een werkingsduur van 8 tot 12 uur; Kapanol® 12 tot

24 uur. De SR-vormen mogen niet gekauwd of gedeeld worden.

Het is belangrijk om een opioïd in voldoende dosering en vol-

doende frequentie te geven. Een gebruikelijke startdosering van

een morfinepreparaat SR is 2dd 30 mg. Bij ouderen en patiën ten

met een nierinsufficiëntie wordt een lagere dosering geadvi-

seerd, bijvoorbeeld 2dd 10 mg. Tegen incidentele pijn, bijvoor-

ANALGETICA 91

beeld gedurende de verzorging of een speciale activiteit, kan

zo vaak als nodig is morfine IR genomen worden. Als de dose-

ring en/of de frequentie te laag is, zal de doorbraakmedicatie

herhaaldelijk worden genomen en moet de dosering dus wor-

den bijgesteld. Toch blijken bewegingsgerelateerde pijn en

incidentele pijn het moeilijkst behandelbaar, omdat het vaak

korte momenten betreft en de middelen nogal eens niet snel

genoeg werken. Zie ook het hoofdstuk ‘Procedure-gerelateerde

pijn’ over o.a. de Rapid Onset Opioids (ROO’s).

De Kapanol-capsule mag geopend worden (uiteraard niet

gemalen of gekauwd), daar de bolletjes zelf een SR- werking

hebben. Vaak is de diameter van een maagsonde of PEG-ka -

theter echter niet groot genoeg om de bolletjes door te laten en

kan beter een drank worden gebruikt (meestal 6dd).

Morfine kan bij leverinsufficiëntie of geleidelijk ontstane nier-

insufficiëntie gewoon worden gedoseerd. Bij een acute nierin-

sufficiëntie is wel een aanpassing van de dosis vereist.

Morfinesulfaat SR-tabletten kunnen eventueel rectaal worden

toegediend. De resorptie is echter bij elke toediening verschil-

lend, zodat de pijnstilling niet goed voorspelbaar is.

Oxycodon

Oxycodon is verkrijgbaar in een ‘sustained release’-vorm die

snel werkt én langdurig (SR), en in een ‘immediate release’-

vorm (IR), als drank en in injectievloeistof. Door de snelle wer-

king hoeft er bij het instellen van de patiënt met acute en snel

veranderende pijn geen kortwerkend preparaat gebruikt te

worden. De startdosering is 2dd 5-10 mg. Oxycodon heeft min-

der opioïdgerelateerde bijwerkingen dan bijvoorbeeld morfine,

zoals hallucinaties en delier, en het is vaak effectief bij neuro-

gene, mogelijk ook neuropathische en viscerale pijn. De bio -

logische beschikbaarheid bij orale toediening is 60-80%.

Aan passing van de dosering is niet nodig bij oudere patiënten

en bij matige leveren nierfunctiestoornissen. Bij acute pijn is

het analgetische effect even sterk als intramusculair morfine

met een NSAID.

Continue subcutane, intraveneuze en spinale toediening is

mogelijk.


Pethidine

Pethidine, een m-agonist met anticholinerge eigenschappen,

werkt slechts 2 tot 3 uur en is dus niet geschikt voor onder-

houdsmedicatie; verslaving komt veel voor. De metaboliet nor-

pethidine veroorzaakt convulsies. Voor chronische pijn, al of

niet als gevolg van een maligne aandoening, is het obsoleet.

Opioïdswitch (zie ook hoofdstuk ‘Opioïdswitch en omreken-

tabellen’)

Het begrip ‘opioïdswitch’ werd al enige malen genoemd. Om dat

de opioïden vermoedelijk verschillende aangrijpingspunten

hebben in het receptorengebied, bestaan er individuele ver-

schillen in effect (genetisch bepaald), zowel wat de pijnstilling

als wat de bijwerkingen betreft. Bij onvoldoende effect of veel

bijwerkingen is het advies: de dosis verlagen en eventueel een

‘adjuvans’ (zie hoofdstuk ‘Adjuvantia’) toevoegen of switchen

naar een ander opioïd. Bij het vervangen van het ene opioïd

door het andere dient hiermee rekening te worden gehouden

om een mogelijke overdosering te voorkomen. Deze kans is het

grootst bij switchen naar methadon in verband met de lange half-

waardetijd ervan (kan oplopen tot 72 uur), waardoor cumulatie

optreedt. Door titratie met behulp van een kort werkend opioïd

kan de juiste dosering worden bereikt, veelal zonder veel bijwer-

kingen;

Redenen voor een opioïdswitch zijn dus:

– onvoldoende effect;

– bijwerkingen, onafhankelijk of samenhangend met de hoog-

te van de dosering

• centraal zenuwstelsel: sedatie, hallucinaties, enzovoort;

• gastro-intestinaal: misselijkheid, braken, enzovoort;

• cardiovasculair: orthostatische hypotensie;

– wijzigingen in fysieke conditie (oraal innemen niet mogelijk,

slechte perifere circulatie, bijvoorbeeld bij cachexie

– slechte transdermale opname); of hoge dosering gewenst die

oraal, rectaal of transdermaal niet praktisch is.

ANALGETICA 93

Bronnen:

– www.cbo.nl/product/richtlijnen

– Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten metkanker, CBO.

Overzichtstabel analgetica


NIET-OPIOIDE ANALGETICA

paracetamol1 oraal/rectaal 3000 mg/dag (6x 500 mg of

3x 1000 mg)

– acute pijn 4000-5000 mg/dag

– chronische pijn 2000 mg/dag

NSAID’s2

Klassiekaceclofenac oraal 2dd 100 mg po

(>16 jr)

ibuprofen oraal 3-4dd 200-400 mg (dagdos.

1200-1600 mg)

max. (3-4 wkn) 4dd

800 mg (dagdos. 2400 mg)

retard: 2dd 600 mg, evt.

3dd 600 mg

rectaal: 3-4dd 500 mg

(dagdos. 1500-2000 mg)

max. 3000 mg

dexibuprofen oraal 2-3dd 200-400 mg po

diclofenac oraal 3dd 25-50 mg po


Vervolg overzichtstabel analgetica


diclofenac 50 mg oraal 2-3dd 1 tablet

+ misoprostol

200 mcg

diclofenac 75 mg oraal 2dd 1 tablet

+ misoprostol

200 mcg

flurbiprofen oraal 2-4dd 50 mg

150-200 mg/dag in

2-4 doses

oraal/rectaal 1 dd 200 mg SR (na

avondmaaltijd)

indometacine3 oraal start 25 mg 2-3dd of

1dd 75 mg SR,

evt. verhogen met 25 mg

iedere 2 dagen of 2dd

75 mg.

max. 200 mg/dag

rectaal 1-2dd 100 mg of 2-4dd

50 mg

ketoprofen3 oraal 1dd 200 mg (gereguleer-

de afgifte)

bij nierfunctiestoornissen

en ouderen: 1dd 100 mg

dexketoprofen oraal 3dd 25 mg; max. 75 mg/

dag

bij nier-/leverfunctie-

stoornissen, ouderen max.

50 mg/dag



nabumeton oraal 1dd 1 gram a.n. Acuut:

1,5-2 gram per dag in

2 doses

ouderen max. 500-1000 mg

nierfunctiestoornissen

(creatinineklaring 30-60

ml/min): 500 mg/dag

meloxicam oraal/rectaal 1dd 7,5-15 mg; bij ouderen

en nierinsufficiëntie 7,5 mg

naproxen oraal oplaaddosis: 500 mg (10

mg/kg) p.o.

onderhoudsdosis: 2dd

250-500 mg (5 mg/kg) po

2-3dd 225-250 mg

piroxicam oraal/rectaal 1dd 20 mg

sulindac oraal 1-2dd 200-400 mg

tiaprofeenzuur oraal 600 mg/dag in 2-3 doses

COX-2-selectief4

celecoxib oraal 1-2dd 100-200 mg, bij

ouderen starten met max.

200 mg

bij matig gestoorde lever-

functie (serumalbumine

25–35 g/l) starten helft

dosering

etoricoxib oraal 1dd 60-120 mg, bij lichte

60 mg/dag; bij matige

leverinsufficiëntie (Child-

Pugh-score 7-9) maximaal

60 mg om de dag

ANALGETICA 95




parecoxib iv/im 40 mg, gevolgd door

20-40 mg elke 6-12 uur, max.

80 mg/dag, ouderen

(lichaamsgewicht < 50 kg)

of matige leverfunctiestoor-

nissen (Child-Pughscore

7-9): starten helft dosering;

max. 40 mg/dag

OPIOIDE ANALGETICA5

Zwakke opioïdencodeïne6 oraal obsoleet in de behandeling

van oncologische pijn

(zie tekst)

tramadol oraal 3-4dd 50-100 mg (IR-tablet);

2dd 100-200 mg of

200-300 mg/dag (SR);

bij ouderen: 3dd 25 mg, evt

3dd 10 mg

(druppels: 2,5 mg/druppel

of 1/2 tablet tramadol

50 mg) max. 400 mg per dag

combinatiepreparaat para-

cetamol/tramadol

Sterke opioïden (in alfabetische volgorde)buprenorfine sublinguaal 2-4dd 0,2-0,4 mg sl

transdermaal 35 mg/uur, 1 pleister per 3-4

dagen

(2 pleisters per week)

fentanylTTS transdermaal 12 mg/uur

fentanyl oromucosaal zie tekst

ANALGETICA 97



hydromorfon oraal 2dd 4 mg (SR), meestal

gecombineerd met 1,3 mg IR

zo nodig

methadon oraal 3dd 5-10 mg, soms 4dd voor

2 dgn (zie tekst) gedurende

de eerste 2 dagen cave

cumulatie!

morfine oraal 2dd 30 mg (SR-preparaat);

bij ouderen 2 dd 10 mg

oxycodon oraal 2dd 5-10 mg

pethidine im uitsluitend 1-2 x incidenteel

in verloskunde en bij nier-

koliek (zie tekst)

1 Niet te gebruiken bij zeer slechte leverfunctie.

2 Gebruik beperkt door aantal contra-indicaties, zie tekst.

3 Capsules of tabletten heel innemen tijdens de maaltijd of met een ruime hoeveel-

heid melk of water.

4 Deze middelen zijn gecontra-indiceerd bij aangetoonde ischemische hartziekte,

perifeer arterieel en/of cerebrovasculair lijden. De kortst mogelijke behandelings-

duur en de laagst effectieve dagdosering toepassen vanwege het risico op cardio-

vasculaire bijwerkingen.

5 Hier worden alleen de begindoseringen gegeven; de maximale dosis van een opi-

oïd wordt bepaald door de bijwerkingen. Voor codeïne, tramadol, pethidine en bu -

pre norfine geldt wel een maximale dosering. Zie tekst.

6 Meest effectief in combinatie met paracetamol. Werkt zeer obstiperend. Mogelijk

andere bijwerkingen, zie tekst.

Adjuvantia


Naast de behandeling van pijn met analgetica, zowel de niet-

opioïde als de opioïde, wordt een aantal middelen gebruikt,

waarvan pijn niet tot het officieel geregistreerde indicatiegebied

behoort, maar waarmee ervaring is opgedaan bij de bestrijding

van pijn. Een aantal recentelijk beschikbaar gekomen middelen

is inmiddels geregistreerd als ‘antineuropathicum’ (zie ook

hoofd stuk ‘Neuropathische pijn’).

Veelgebruikte adjuvantia zijn anti-epileptica en tricyclische

antidepressiva. Bij het voorschrijven van deze middelen is het

belangrijk om de patiënt de zin van het middel uit te leggen,

evenals het langzaam verhogen van de dosering om bijwerkin-

gen te beperken en bovendien te benadrukken dat het optimale

effect niet binnen enkele dagen te verwachten is, maar meestal

één tot twee weken op zich laat wachten. De ‘steady state’ van

deze middelen wordt pas na zesmaal de halfwaardetijd van

een medicament bereikt.

Ze kunnen na elkaar geprobeerd worden, doch elk middel

moet gedurende een voldoende periode (meestal een week of

drie) in een voldoende dosering gebruikt worden om het effect

te kunnen beoordelen. Extra middelen om de ‘inwerktijd’ te

overbruggen veroorzaken alleen maar extra bijwerkingen.

Eigenlijk kan elk middel dat tegen pijn wordt gebruikt een

adjuvans worden genoemd; ook de spierrelaxantia bij hyperto-

ne musculatuur en een corticosteroïd bij hoofdpijn als gevolg

van een hersenmetastase.

Van een aantal middelen is ‘evidence based’ vastgesteld dat ze

effectief zijn bij neuropathische pijn.

Voorbeelden van adjuvantia:

– anti-epileptica, zoals carbamazepine, gabapentine, prega-

baline, duloxetine, enz.;

– antidepressiva, zoals amitriptyline, nortriptyline;

– corticosteroïden;

– NMDA-(= N-methyl-D-aspartaat)-receptorantagonisten,

zoals methadon, ketamine;

– spierrelaxantia, zoals diazepam, baclofen;

– spasmolytica; zoals metoclopramide, butylscopolamine;

– bisfosfonaten;

– klasse-I-anti-aritmica, zoals lidocaïne, flecaïnide.

Hierna worden enkele adjuvantia toegelicht.

Anti-epileptica

Al vanaf de jaren zestig worden anti-epileptica zoals carbama -

zepine, clonazepam en valproïnezuur toegepast bij de behan-

deling van chronische zenuwbeschadigingspijn wanneer die

vooral kloppend of schietend van karakter is. Het gebruik van

carbamazepine, gabapentine en pregabaline is ‘evidence-based’.

Ze werken door stabilisering van de neuronale membranen,

mogelijk door werking op natrium-(carbamazepine) of calci-

umkanalen (gabapentine, pregabaline).

Sommige deskundigen adviseren een combinatie van een anti-

epilepticum en een antidepressivum omdat ze additief zouden

werken, mogelijk zelfs synergistisch. Wel dient dan rekening te

worden gehouden met de bijwerkingen van beide middelen.

Ditzelfde geldt voor de combinatie van een calciumkanaal

blokkerend anti-epilepticum (gabapentine of pregabaline) en een

natriumkanaalblokker (carbamazepine of oxcarbamazepine).

In alfabetische volgorde, dus niet in volgorde van voorkeur(!),

zijn beschikbaar:

Carbamazepine en oxcarbamazepine

Hoewel carbamazepine het middel van keuze is voor behande-

ling van trigeminusneuralgie, is de plaats bij de bestrijding

van andere vormen van neuropathische pijn onduidelijker.

ADJUVANTIA 99


Carbamazepine heeft veel interacties met andere geneesmid-

delen door inductie van leverenzymen (CYP2C9 en CYP3A).

Andere middelen kunnen de plasmaspiegel van carbamazepi-

ne beïnvloeden door de activiteit van CYP3A4 te verhogen of

te remmen. Daarnaast komen milde bijwerkingen, zoals slape-

righeid, dubbelzien, wazig zien en misselijkheid en braken

relatief vaak voor en kan carbamazepine ernstige, potentieel

letale, bijwerkingen geven, zoals huidreacties (bij 10-15% van

de patiënten!) , thrombocytopenie en hyponatriëmie, en gelei-

dingsstoornissen bij ouderen. De bijwerkingen die in het begin

optreden worden veroorzaakt door enzymauto-inductie, waar -

door het eigen metabolisme versterkt wordt. Carbama zepine

veroorzaakt soms leukopenie; controle hierop is dus gewenst.

Clonazepam

Bij de behandeling van patiënten met myoclonieën ten gevolge

van hoge doses opioïden heeft dosisverlaging of opioïdswitch

de voorkeur. Een symptomatische behandeling kan plaatsvin-

den met behulp van Clonazepam of een ander spierverslap-

pend middel. Dit middel kan sedatie geven waardoor het

wordt toegepast bij terminale sedatie (zie landelijke richtlij-

nen). Het kan buccal worden toegepast als orale inname moei-

lijk wordt.

Gabapentine

Gabapentine en pregabaline binden aan de a2-d subunit van

voltage-gated calciumkanalen, waardoor er een verminderde

uitstoot is van glutamaat, noradrenaline en substance P. Wer -

king is aangetoond bij verschillende neuropathische aandoe-

ningen, zoals postherpetische neuralgie, pijnlijke diabetische

polyneuropathie, fantoompijn, perifere neuropathische pijn,

Guillain-Barré syndroom, neuropathische pijn bij kanker en het

centraal pijnsyndroom bij acute en chronische ruggenmergbe-

schadiging. Het verbetert de slaap, stemming en kwaliteit van

leven. Het effect zou niet beter zijn dan van carbamazepine,

maar het heeft relatief weinig bijwerkingen of interacties met

andere middelen. Tweederde van de patiënten die gabapentine

of carbamazepine nemen, kunnen een goed effect ervan ver-

wachten. De capsule gabapentine kan geopend worden om de

inhoud met water of vruchtensap in te nemen. De bijwerkin-

gen zijn dosis-gerelateerd en bestaan uit slaperigheid en duize-

ligheid, die meestal binnen twee à drie weken verdwijnen, en

perifeer oedeem. Titratie van de middelen kan de bijwerkingen

beperken. Zowel gabapentine als pregabaline worden renaal

geklaard, waardoor de dosis aangepast moet worden aan de

nierfunctie. Doseringen van gabapentine dienen te worden

getitreerd naar effect en bedragen tussen 1800 en 3600 mg/

dag, verdeelt in drie doses. Effect op de pijnklachten is te ver-

wachten na de tweede week bij snelle titratie, maar de piek is

twee weken na het bereiken van de therapeutische dosering.

Antacida die aluminium of magnesium bevatten, reduceren de

biologische beschikbaarheid van gabapentine met 10-25%.

Pregabaline

Werking is aangetoond bij postherpetische neuralgie, pijnlijke

diabetische polyneuropathie en het centraal pijnsyndroom bij

acute en chronische ruggenmergbeschadiging. Het heeft ook

anxiolytische effecten. Pregabaline is veilig, vertoont milde bij-

werkingen en heeft geen belangrijke interacties met andere

geneesmiddelen. De bijwerkingen, die vooral optreden bij een

snelle dosisverhoging, zijn gelijk aan die van gabapentine.

Startdosering: 75 mg/dag in drie doses. Titratie naar 300 mg/

dag aan het einde van week twee is mogelijk. Therapeutische

dosering: 300-600 mg/dag in twee doses. Meer dan 90% wordt

onveranderd door de nieren uitgescheiden, zodat cumulatie

optreedt bij een verminderde nierfunctie

De anti-epileptica lamotrigine en topiramaat worden niet toe-

gepast bij neuropathische pijn. Het effect lijkt aanwezig, maar

het ongunstiger bijwerkingenprofiel beperkt het gebruik.

Antidepressiva

Tricyclische antidepressiva (TCA’s)

Studies hebben aangetoond dat TCA’s effectief zijn bij de

bestrijding van neuropathische pijn, vooral bij postherpetische

neuralgie en pijnlijke diabetische polyneuropathie. Voordelen

ADJUVANTIA 101


van de TCA’s zijn de prijs en de (meestal) eenmaal daagse toe-

diening. Secundaire amine TCA’s, zoals nortriptyline en des-

ipramine, worden in het algemeen beter getolereerd dan de

tertiaire amine TCA’s, zoals amitriptyline en imipramine. De

meest voorkomende bijwerkingen zijn sedatie en anticholiner-

ge verschijnselen, zoals droge mond, urineretentie, obstipatie

en gewichtstoename. In verband met mogelijke slaperigheid

worden deze middelen meestal ‘voor de nacht’ (ante noctem,

a.n.) genomen. Patiënten met chronische pijn hebben vaak

slaapstoornissen en een eenmalige dosering van een TCA voor

de nacht geeft vaak binnen enkele dagen een opvallende ver-

betering van de nachtrust.

Wel moet rekening worden gehouden met mogelijke cardio-

vasculaire bijwerkingen, zoals sinustachycardie, hartblok en

verhoging van de kans op plotselinge hartdood bij doseringen

boven 100 mg/dag. TCA’s moeten vermeden worden bij herstel-

fase van een myocardinfarct. Terughoudendheid is geboden bij

epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, pros -

taathyperplasie, pylorusstenose, hart- en vaataandoeningen,

hyperthyroïdie, leveren nierfunctiestoornissen. Daarnaast is

voorzichtigheid geboden bij patiënten met suïcidale neigingen

(overdosering) en bij ouderen (verhoogde kans op cognitieve

stoornissen, evenwichtsstoornissen en orthostatische hypoten-

sie). Het gebruik van een lage dosering van een TCA in verge-

lijking tot de gebruikelijke antidepressieve dosering kan bij

patiënten die neigen naar een depressie een vitale depressie

maskeren (vooral van belang bij patiënten met chronische

pijn)! Prostaathypertrofie en prostatisme vormen een (relatie-

ve) contraïndicatie. Gelijktijdig gebruik van TCA’s en SSRI’s,

tramadol, venlafaxine, andere TCA’s en Sint-Janskruid kan de

serumconcentratie van TCA’s met een factor 2 of 3 verhogen.

Dit kan leiden tot het serotonerg syndroom met cognitief-ge -

dragsmatige verschijnselen (agitatie, verwarring, hypomanie),

autonome disfunctie (zweten, diarree, koorts, trillen, hyperten-

sie) en neuromusculaire dysfunctie (hyperreflexie, coördinatie-

stoornissen, myoclonus, tremor). Ernstige verschijnselen zijn

insulten, hypertensie, hallucinaties en delier. Het effect van

TCA’s op pijn kàn na 48 tot 72 beginnen. Meestal wordt het opti-

male effect verwacht binnen drie weken.

ADJUVANTIA 103

Vermoedelijk werken de TCA’s door stabilisering van de natri-

umkanalen en verhoging van de monoamineconcentratie in de

afdalende banen in de dorsale hoorn van het ruggenmerg en

een gecombineerde noradrenaline- en serotonineheropname-

remming. De anti-neuropathische-pijndosering is een derde tot

de helft van de antidepressieve dosering en de bijwerkingen

zijn dosisgerelateerd.

Amitriptyline is het prototype tertiair aminotricyclisch antide-

pressivum en wordt het meest gebruikt. Van de bijwerkingen

zijn vooral de anticholinerge, cardiovasculaire en sedatieve

eigenschappen van belang. De startdosering is 10-25 mg a.n.

en wordt langzaam verhoogd tot 50-75 mg. Bij oudere mensen

kan beter worden begonnen met 10 mg a.n. Er is geen evidente

dosis-effectrelatie, zodat ook met een lagere dosering een goed

effect kan worden bereikt. De secundaire aminotricyclische anti-

depressiva (zoals nortriptyline, een metaboliet van amitriptyli-

ne) werken via de remming van de noradrenaline-heropname.

Ze zijn even effectief als de tertiaire TCA’s. De dosering van

nortriptyline wordt op dezelfde manier en in dezelfde hoeveel-

heid opgebouwd als amitriptyline.

Overige (derde generatie) antidepressiva, zoals de selectieve

serotonine reuptake inhibitors (SSRIs) en atypische antide -

pressiva. Slechts enkele hiervan kunnen een rol spelen in de

behandeling van pijn, zoals het paroxetine en citalopram. De

bij werkingen van de SSRI’s, zoals asthenie, transpireren,

maag-darmstoornissen, slaperigheid, duizeligheid en ejacula-

tiestoornissen, geven nogal eens aanleiding tot voortijdig stop-

pen met de medicatie.

Van de SSRNI’s (selectieve serotonine norepinefrine receptor -

remmers) is duloxetine vanaf 2004 geregistreerd voor onder

andere pijn als gevolg van een perifere neuropathie bij diabe-

tespatienten en is ook effectief gebleken bij postherpetische

neuralgie. Het is voor pijn bij kinderen geschikter dan bij voor-

beeld venlafaxine, dat angst, slapeloosheid, vertraagde groei,

hypercholesterolemie en mogelijk hypertensie kan veroorza-

ken. Duloxetine lijkt een veiliger antidepressivum dan de

TCA’s, heeft een milder bijwerkingenprofiel en hoeft eenmaal


per dag gedoseerd te worden. Het kan vermoeidheid en slape-

loosheid veroorzaken, maar geeft geen gewichtstoename zoals

de tricyclische antidepressiva; soms remt het juist de eetlust.

De opbouw is snel: de eerste week 1 dd 30 mg, en in de tweede

week 1 dd 60 mg. Pijnvermindering kan binnen een week bij

therapeutische dosering worden verwacht. Venlafaxine is

eveneens een SSNRI met bewezen werking bij pijnlijke diabeti-

sche polyneuropathie en verschillende andere polyneuropa-

thieën in een dagdosering van 150-225 mg/dag. De resultaten

bij andere vormen van neuropathische pijn waren inconsistent

of negatief. Bij 5% van de patiënten die venlafaxine gebruiken,

treden ECG-veranderingen op. Titratie tot een werkzame dose-

ring duurt ongeveer twee tot vier weken. Het middel moet

geleidelijk worden afgebouwd, wanneer het middel wordt

gestopt. Fluoxetine is niet werkzaam tegen neuropathische

pijn. Buproprion, een noradrenaline en dopamine heropname -

remmer, was effectief in verschillende perifere en centrale

neuropathische pijnsyndromen. Citalopram, paroxetine en

buproprion kunnen als derdelijns middel worden ingezet.

Andere adjuvantia

op alfabetische volgorde; NIET op belangrijkheid!

– Anxiolytica en antipsychotica kunnen door het effect op

depressie, angst en spanning afname van pijn geven.

– Cannabinoïden zijn opnieuw in de belangstelling gekomen

na de ontdekking van het cannabinoïdreceptorsysteem, dat

een rol speelt bij de transmissie en modulatie van pijn, zoals

de CB1 en CB2 receptoren. Door het bijwerkingenprofiel,

met name de dissociatieve psychotrope effecten, is het po -

tentiële therapeutisch gebruik beperkt. Als dosering wordt 1

mg nabilon of 2,5 mg dronabinol aangehouden. Het laatste is

in Nederland op artsenverklaring verkrijgbaar. Meestal wordt

cannabis in de vorm van thee gebruikt. De cannabinoïden

kunnen effectief zijn bij pijn als gevolg van multipele sclero-

se, een maligne aandoening, bij misselijkheid en braken

(door chemo-, radio- en HIV-combinatietherapie), chroni-

sche pijn en het syndroom van Gilles de la Tourette. (Een

commissie van de Gezondheidsraad heeft deze indicaties

ADJUVANTIA 105

‘officieel’ aangegeven, zodat prescriptie hiervoor soms door

verzekeraars wordt vergoed.)

– Capsaïcinecrème is een optie bij neuropathische pijn, zeker

als deze brandend van karakter is. Het bestaat uit het actie-

ve enzym uit rode pepers en veroorzaakt een depletie van

‘substance P’, een peptide dat in de dorsale ganglia een rol

speelt en bij pijn wordt getransporteerd naar primaire affe-

rente vezels. Pijnimpulsen worden hierdoor verminderd. De

gebruikelijke concentratie is 0,025-0,075%, geleidelijk in 1-2

tot 3 dd verhoogd. De eerste dagen kan er sprake zijn van

een brandende gewaarwording, in 30% van de gevallen een

reden om te stoppen. Het kan zeer effectief zijn; er zijn ech-

ter geen gecontroleerde studies. Topische NSAID’s en aspiri-

ne in chloroform of aspirine in diethylether lijken niet beter

te werken dan capsaïcine.

– Clonidine, een a-2-adrenerge agonist, wordt zowel oraal als

intrathecaal bij neuropathische pijn gebruikt. Het verhoogt

de effecten van gamma-amino-boterzuur (GABA). Contra-

indicaties zijn: lage bloeddruk, heriditaire problemen met

galactose intolerantie, lactasedeficiëntie of glucose-galactose

malabsorptie. Voorzichtigheid is dus geboden bij ouderen.

Interactie van clonidine: mirtazapine. Omdat mirtazapine a-

2-receptor blokkerende eigenschappen heeft, kan het de a-2-

receptor gemedieerde werking van clonidine teniet doen

(mirtazapine wordt vaak bij slapeloosheid gegeven!).

– Corticosteroïden, zoals dexamethason, bij botpijn, zwelling,

druk op zenuwen, zwelling in het hoofd/halsgebied of bekken,

en bij leveren hersenmetastasen. Het werkings mechanisme

berust op een vermindering van de pros tag landine-release en

een anti-oedemateuze werking. Bij werkingen: candidiasis

(mond, keel, oesofagus, vagina, blaas), oedeem, slapeloosheid,

proximale myopathie. Hoge dagdoseringen kunnen aritmieën

veroorzaken.

– Ketamine kan oraal of intraveneus bijdragen aan het behan-

delen van neuropathische pijn en wordt voornamelijk door

specialisten zoals anesthesiologen en neurologen voorge-

schreven.

– Klasse-I-anti-aritmica. Lidocaïne intraveneus en flecaïnide

per os zijn membraanstabiliserende middelen. Ze worden

met succes bij neuropathische pijn toegepast. Het werkings-

mechanisme is niet duidelijk. Lidocaïne heeft een hoog ‘first

pass’-effect, waardoor het uitsluitend intraveneus kan wor-

den toegepast. Ook deze middelen hebben twee weken nodig

om een merkbaar effect te geven. Flecaïnide wordt toe gepast

in een dosering van 2 dd 50-200 mg. Omdat anti-arit mica

onder bepaalde omstandigheden pro-aritmisch kunnen wor-

den, wordt geadviseerd om flecaïnide niet ge lijktijdig met

tricyclische antidepressiva toe te dienen; een combinatie met

anti-epileptica kan wel. Beide middelen worden in de be -

handeling van ‘oncologische pijn’ relatief weinig toegepast.

Lidocaïne, in de vorm van patches of gel (2,5%), kan bij

gebieden met een hevige neuropathische pijn, zoals wel

optreedt na radiotherapie of een herpes-zosterinfectie, op de

huid worden aangebracht. Indien de pijn in een beperkt

gebied aanwezig is, is deze behandeling bij oudere mensen

te prefereren vanwege het veilige werkingsprofiel. Bij uitge-

breide gebieden gaat de resorptie van lidocaïne een pro-

bleem vormen. Het mengsel van lidocaïne en prilocaïne

(EMLA) kan eveneens bij pijn en allodynie in een beperkt

gebied worden toegepast.

– Methylfenidaat wordt overwogen als sedatie blijft bestaan

naast een goede pijnstilling door bijvoorbeeld opioide anal-

getica. Mogelijke bijwerkingen van methylfenidaat zijn hal-

lucinaties, delirium of psychose; binnen 2 dagen is effect te

verwachten. Meestal is 10 mg om 12.00 uur ‘s middags vol-

doende; soms 5 of 10 mg om 10.00 uur en 14.00 uur; bij uit-

zondering kan deze tweede dosering om 16.00 uur worden

gegeven. Indien een psychostimulans zoals methylfenidaat

of het alternatief modafinil later op de dag wordt ingeno-

men, kunnen slaapproblemen het gevolg zijn en kunnen ’s

nachts hallucinaties optreden. Contra-indicaties zijn: cardio-

vasculaire aandoeningen, zoals hypertensie, aritmieën en

angina pectoris; ook glaucoom. Het methylfenidaat heeft

nogal wat interacties met andere middelen: zie Farmaco the ra -peutisch Kompas! Het methylfenidaat wordt eveneens bij ver-

moeidheid geadviseerd omdat vermoeidheid een significant

probleem bij het hebben van kanker is, zowel door bijwer-

kingen van de behandeling als de ziekte zelf. Het heeft een


ADJUVANTIA 107

enorme impact op de kwaliteit van leven.

– Spierrelaxantia, zoals baclofen of diazepam, worden soms

tijdelijk toegepast bij een sterke myogene component. Sla -

perigheid als bijwerking kan zowel positief als negatief wor-

den ervaren. Het baclofen geeft van beiden het minste

slaperigheid. Dit activeert selectief zowel pre- als postsynap-

tische GABA-b-receptoren in ruggenmerg en hersenstam.

Metoclopramide (dopamineantagonist) wordt toegepast bij

‘spastische’ pijn van gladde musculatuur. Een goed alterna-

tief is butylscopolamine subcutaan of intraveneus. De twee

middelen niet combineren!

Opmerkingen

De hierboven genoemde veelgebruikte middelen zijn uiteraard

niet volledig omdat er voortdurend zowel in de literatuur als

op de internetsites ‘case-reports’ verschijnen met goede resul-

taten met middelen, waarbij pijn niet tot de indicatiegebieden

behoort. Echter, ook adjuvantia hebben toxische bijwerkingen

die door accumulatie worden bevorderd, maar tevens interacties

met nogal wat andere farmaca. Het is uiteraard altijd nood -

zakelijk de leveren nierfuncties in de keuze te betrekken.

‘Off-label-use’

Gebruik van middelen tegen pijn die geen registratie hebben

als analgeticum of via een andere route worden gebruikt,

wordt in de behandeling van pijn en ‘aanverwante klachten’

veel toegepast. De verantwoordelijkheid van dit voorschrijven

ligt bij de behandelend arts. De voorschrijver moet de moge-

lijke positieve effecten afwegen tegen te verwachten bijwerkin-

gen en dit met de patiënt bespreken. Tevens moet de reden en

de uitleg in de gegevens van de patiënt worden vermeld.

Overzichtstabel adjuvantia


ANTI-EPILEPTICA

carbamazepine 3dd 100-400 mg

oxcarbazepine 2-3dd 300-600 mg

clonazepam 2dd 1-4 mg

gabapentine 3dd 300-1200 mg

pregabaline 2dd 75-300 mg

ANTIDEPRESSIVA (tricyclische)

amitriptyline 25 mg a.n., langzaam verhogen

naar 50-75 mg

bij ouderen 10 mg a.n., langzaam

verhogen

nortriptyline zie dosering amitriptyline

clomipramine 10-25 mg a.n.

imipramine 10-25 mg a.n.

paroxetine 10 mg bij ontbijt

citalopram 20 mg bij ontbijt


ADJUVANTIA 109

Vervolg overzichtstabel adjuvantia


SSRNI’s (selectieve serotonine- en noradrenaline

heropnameremmers)

duloxetine startdosering: 30 mg 1dd,

gemiddeld: 60 mg 1dd, evt.

60 mg 2dd (max. 120 mg/dag)

venlafaxine startdosering 37,5 mg 1-2dd,

elke week verhogen met 75 mg,

max. dosering 225 mg/dag

SPIERRELAXANTIA

baclofen 1-3dd 5-25 mg

diazepam 1-3dd 5-10 mg

KLASSE-I-ANTI-ARITMICA

flecaïnide 2dd 50-150 mg po

lidocaïne patch of gel 2,5%

lidocaïne + prilocaïne crème 5%

of patch

OVERIGE

butylscopolamine iv 20 mg, z.n. herhalen

oraal 10-20 mg 3-5dd

rectaal 10-20 mg 3-5dd

capsaïcinecrème 3-4dd 0,025-0,075


Vervolg overzichtstabel adjuvantia


clonidine 2dd 0,025-0,075 mg

dexamethason 2-4dd 0,25-2 mg

medicinale cannabis 200 mg/dag

metoclopramide 2dd 10 mg

prednisolon 5-100 mg in 1-4 doses

scopolamine transdermaal 1 pleister/3 dagen

Transcutane elektrischezenuwstimulatie (TENS)


Bij transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) wordt

gebruik gemaakt van ‘stroom’, die door een batterij wordt op -

gewekt in een apparaatje dat aan de rok-/broekband kan wor-

den meegedragen. De patiënt plaatst elektroden in het gebied

van de pijn.

De methode werd aan het einde van de negentiende eeuw al

toegepast met elektriseermachines, raakte daarna in de verge-

telheid en werd opnieuw toegepast in de jaren zeventig van de

vorige eeuw, toen kleine batterijen en vorderingen in de elek -

tronica kleinere apparaatjes mogelijk maakten. Het leek een

goed alternatief voor een behandeling van chronische pijn

door middel van medicatie. Sedertdien zijn er diverse appara-

ten beschikbaar met verschillende stimulatiemodaliteiten. On -

danks de veelvuldige toepassingen is de effectiviteit van TENS

nog steeds controversieel.

Het exacte werkingsmechanisme is niet bekend; de poorttheo-

rie van Melzack en Wall, maar ook een extra release van de

endorfinen en stimulatie van het inhiberende descenderende

systeem in de achterhoornen zijn mogelijke verklaringen.

Er wordt onderscheid gemaakt in ‘hoogfrequente’ stimulatie

(90-130 Hz), waarbij er een ‘blokkade’ van het ascenderende

systeem zou optreden en een ‘laagfrequente’ stimulatie (2-5

Hz), waarbij de endorfineproductie zou toenemen en voor ver-

mindering van de pijn zorgt. Er bestaan verschillende soorten

TENS-behandelingen gebaseerd op verschillende combinaties

van frequentie, pulseduur en –intensiteit. Behalve de soort

applicatie maken ook de plaats van de elektrodenapplicatie, de

behandelduur en de stimulatieparameters vergelijkende stu-

dies praktisch onmogelijk. Goede vergelijkende onderzoeken

met een evidence-based uitkomst zijn niet beschikbaar. De

behaalde effecten verschillen per klacht, bijvoorbeeld:


– chronische rug-/nekklachten: redelijk goed;

– zenuwletsels zoals na operaties: +/- 50%;

– fantoompijn: +/- 50%;

– gordelroospijn: +/- 50%;

– artrose van de knie: > 50%

– neuropathische pijn als gevolg van letsel van ruggenmerg en

hersenen: 10-25%;

– fibromyalgie: wisselend;

– angina pectoris: redelijk tot goed.

TENS lijkt dus een redelijke optie voor een aantal soorten pijn,

in het bijzonder myogene pijn, maar is zeker geen panacee

voor elke soort pijn. Bij neuropathische pijn kan TENS een

ondersteunend effect hebben. TENS is een goedkoop, veilig en

eenvoudig toe te passen behandelmethode. Het biedt een goed

bruikbare extra mogelijkheid voor het behandelen van pijn. Het

heeft vrijwel geen bijwerkingen en geeft een gevoel van zelfcon-

trole. TENS kan ook tegelijk met medicijnen gebruikt worden,

bijvoorbeeld als deze wel effect hebben, maar niet afdoende zijn.

Een juiste elektrodeplaatsing is belangrijk. Dit betekent dat huid-

afwijkingen in het gebied waar de elektroden geplaatst moeten

worden een contra-indicatie zijn. Als door zenuwbeschadiging

de sensibiliteit verminderd is, zoals bij het postmastectomie-

pijnsyndroom (PMPS), kan beschadiging van de huid optreden

en moet gezocht worden naar een behandelplaats buiten dit

huidgebied. Het gebruik van TENS tijdens de eerste (drie) maan-

den van de zwangerschap is beslist af te raden in verband met

kans op een abortus, maar ook in de laatste maand om contrac-

ties van de uterus te voorkomen. Als TENS met goed resultaat

wordt toegepast maar bijvoorbeeld allergie voor de uitwendige

elektroden het gebruik beperkt, kan stimulatie van het ruggen-

merg een optie zijn. Hierover kan een anesthesioloog informatie

geven. Andere indicaties voor ruggenmergstimulatie worden

hier niet besproken.

TENS wordt afgeraden als de patiënt een ‘on-demand’ pacema-

ker gebruikt, maar ook bij andere ritmestoornissen wordt voor-

zichtigheid geadviseerd. Ook epilepsie is een contra-indicatie.

TENS wordt toegepast door pijnspecialisten, revalidatieartsen,

neurologen en fysiotherapeuten. Na aanvraag door de behan-

delend arts wordt het apparaatje door de zorgverzekeraar in

bruikleen verstrekt.

Psychologische behandeling

Dr. G.J. Versteegen

Psychologische behandelingen worden soms opgevat als alter-

natief voor medische pijnbestrijdingsmethoden. Psycho lo gi -

sche interventies zijn echter – in een multidisciplinaire aanpak

– onlosmakelijk met somatische interventies verbonden. Van

de verschillende psychologische behandelmethoden zijn ge -

dragstherapie en cognitieve therapie de meest gebruikte voor

patiënten met pijn.

Gedragstherapie

De gedragstherapie is gebaseerd op leertheorieën en de experi-

mentele psychologie die in het begin van de vorige eeuw tot

ontwikkeling kwamen. De leertheorie vat (chronisch) pijnge-

drag op als aangeleerd gedrag. Gedrag bestaat uit observeer-

bare verschijnselen. Veel van het gedrag leert het individu

onbewust aan. Dit gebeurt via een proces van belonen, nege-

ren en straffen. Pijngedrag kan gezien worden als het resultaat

van leerprocessen waarin vooral de ziekteaspecten van het

gedrag systematisch beloond worden. De gedragscomponent

wordt dus voor een groot deel bepaald door leerprocessen en

niet zozeer door de (ernst van) de onderliggende lichamelijke

aandoening.

In principe zou aangeleerd gedrag afgeleerd kunnen worden.

In de gedragstherapie zijn daar verschillende methoden voor.

Op basis van de psychologische diagnostiek kan een functie-

analyse gemaakt worden waarin in kaart wordt gebracht wat

de uitlokkende factoren zijn (in de tuin gewerkt, met als resul-

taat rugpijn), de emotionele reactie (boos, omdat het weer niet

goed ging), het vermijdingsgedrag (ik kan niet meer in de tuin

werken) en onderhoudende factoren (zoals stress op het werk)

van de pijn en het pijngedrag. Verder wordt in kaart gebracht

wat de ‘beloning’ is (aangepaste werktijden, meer aandacht

van partner) en wat de ‘straf’ (niet meer kunnen sporten).

114 DR. G.J. VERSTEEGEN

Vaak is dit een ingewikkeld schema, met als doel het pijnpro-

bleem zo inzichtelijk mogelijk te maken, voor zowel de patiënt

als de behandelaar(s), en biedt het aanknopingspunten voor

behandeling. In de gedragstherapie wordt min of meer onge-

acht de oorzaak van de pijn verondersteld dat pijngedrag te

wijzigen is. Behandeling richt zich dan ook op het afleren van

buitensporig en invaliderend gedrag. Dit wordt gedaan door

gebruik te maken van de leerprincipes shaping (op graduelewijze leert de patiënt nieuw gedrag met de bedoeling het pijn-

gedrag weg te drukken uit zijn repertoire) en extinctie (uitdo-

ving). Pijngedrag wordt afgeleerd door negeren en straffen en

tegelijkertijd wordt gezond gedrag stap voor stap aangeleerd

door belonen.

Cognitieve therapie

Rond 1960 kwam de cognitieve therapie tot ontwikkeling,

onder meer als tegenreactie op ‘pure’ gedragstherapie waarin

alleen het uiterlijk waarneembare gedrag focus van behande-

ling was. Cognitieve therapie richt zich op cognities: dat wat

we denken en weten over de wereld en onszelf. Bekende voor-

beelden van cognitieve therapie zijn rationeel-emotieve thera-

pie (RET) van Albert Ellis en cognitieve therapie volgens Beck.

Heel algemeen kan gesteld worden dat cognitieve therapie tot

doel heeft cognities te herstructureren. Daarbij gaat het om het

veranderen van irrationele cognities. Niet alleen kan een cogni-

tie inhoudelijk irrationeel zijn, maar ook qua emotionele la -

ding (bijv. veel te kwaad reageren op een knullig incident).

Het leren van nieuwe cognities als reactie op pijn zal het

gevoel van controle vergroten en daarmee negatieve emoties

en gedachten over pijn verminderen. Het leren van nieuwe

cognities is een ingewikkelde weg. De psycholoog zal er eerst

achter moeten komen wat eraan ten grondslag ligt, de zoge-

noemde basisassumpties. Deze basisassumpties (welke globale

opvattingen heeft iemand over de wereld, over mensen en

over zichzelf) zijn bepalend voor de automatische, vaak nega-

tieve gedachten. Zo kan de patiënt een verkeerde betekenis

geven aan pijn (verkeerd etiketteren) of er een verkeerde oor-

zaak aan toeschrijven (verkeerd attribueren). Cognitieve thera-

PSYCHOLOGISCHE BEHANDELING 115

pie helpt dus de patiënt het denken te herstructureren.

Daarvoor moet die zich eerst bewust zijn van zijn gedachten.

Dat is niet zo eenvoudig omdat mensen veel automatische

gedachten of denkgewoonten hebben waar zij zich nauwelijks

van bewust zijn.

De laatste jaren zijn gedragstherapie en cognitieve therapie

niet meer zo strikt gescheiden. In de praktijk lopen de twee

behandelvormen door elkaar en zijn veel gedragstherapeuten

cognitief georiënteerd (en vice versa). Men heeft het dan ook

over cognitieve gedragstherapie.

Bij een multidisciplinaire aanpak, een kader van samenwer-

king met somatische behandelingen, is cognitieve gedragsthe-

rapie niet meer weg te denken.

Er kan een aantal redenen zijn om te verwijzen naar een psy -

cho loog:

– het is een vast onderdeel van de multidisciplinaire dia-

gnostiek en behandeling;

– de patiënt zelf vraagt erom;

– de behandelaar stelt een discrepantie vast tussen objecti-

veerbare klachten en het (pijn)gedrag van de patiënt;

– stagnatie in de (somatische) behandeling;

– hoge lijdensdruk ten gevolge van de klachten.

Er kan dan een aantal vragen aan de psycholoog worden ge -

steld:

– Zijn er psychologische factoren die de klacht in stand houden en/ofverergeren en zo ja, welke?De wisselwerking tussen gedrag, emoties en gedachten

wordt onderzocht in relatie tot de klachten en de invloed

daarvan op het psychosociaal functioneren. Daarvoor wor-

den verschillende methoden gebruikt: dossieronderzoek,

(semi)gestructureerd interview, observatie en psychologi-

sche vragenlijsten.

– Is er een indicatie voor psychologische behandeling? Zo ja, wiedient deze dan te stellen? Is de patiënt gemotiveerd, worden devastgestelde psychologische factoren veranderbaar geacht?Als dat het geval is moet bekeken worden of de psycholoog

verbonden aan het ziekenhuis deze behandeling zal uitvoe-

ren of dat verwezen moet worden naar een psycholoog in

een andere instelling.

– Is er een contra-indicatie op psychologisch gebied voor medischeen/of psychologische behandeling?Een psychologische behandeling is gecontra-indiceerd als

een patiënt niet in staat wordt geacht tot zelfreflectie of

gedragsverandering, of wanneer een patiënt niet gemoti-

veerd is. Wanneer deze ongemotiveerdheid berust op angst

is het van belang dit nader te exploreren met de patiënt. Als

deze angst serieus genomen wordt en goede uitleg wordt

gegeven (bijv. ‘Het gaat erom dat u leert omgaan met de

gevolgen die de klachten voor u hebben’) kan de patiënt zijn

ongemotiveerdheid meestal laten varen. Een andere overwe-

ging om niet te behandelen is betrokkenheid van een patiënt

in een juridische procedure.

De psycholoog houdt zich niet bezig met de vraag of de klach-

ten veroorzaakt worden door psychologische factoren. De psy -

choloog is gericht op de consequenties van de klacht, niet zozeer

op de pathogenese of oorzaak.

De huidige mening is dat cognitieve gedragstherapie een

goede behandelmethode is bij patiënten met pijnklachten.

116 DR. G.J. VERSTEEGEN

Acupunctuur

Drs. A. Chin

Acupunctuur is een symptomatische behandeling. Door acu-

punctuur kan de pijndrempel worden verhoogd zonder dat

een totale onderdrukking van de pijnperceptie optreedt.

Uit studies is gebleken dat analgesie door acupunctuur berust

op activering van het ruggenmerg, de grijze stof en het hypo -

thalamus-hypofysesysteem, waardoor remming van nocicep-

tieve prikkels optreedt.

Stimulering van de juiste acupunctuurpunten kan zowel op

klassieke (manuele) als op moderne (elektrische) manieren

plaatsvinden. Uit empirische observatie is gebleken dat door

stimulatie van acupunctuurpunten en de zogenoemde wester-

se triggerpunten dezelfde effecten kunnen worden verkregen,

waarschijnlijk gebaseerd op hetzelfde neurale mechanisme.

Bij de behandeling van pijn met behulp van acupunctuur wor-

den goede resultaten gezien bij onder andere:

– postoperatieve pijn;

– hoofdpijn;

– pijn ten gevolge van spieren skeletaandoeningen;

– gewrichtspijnen, zowel acuut als chronisch;

– tenniselleboog;

– lage-rugklachten;

– schouderpijn;

– menstruatiepijn;

– zenuwaandoeningen.

Een voorbeeld van dit laatste is facialisparese door oedeem-

vorming na een trauma of spontaan optredend zonder duide-

lijke oorzaak. Lijsten met de gangbare indicaties zijn opgesteld

door de Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur, de WHO

en de Amerikaanse NIH.

In het algemeen geldt ook hier dat hoe eerder met behandeling

wordt begonnen des te beter het resultaat, met name bij neuro-

logische indicaties.

Patiënten die al het hele gangbare westerse behandelingsarse-

naal hebben doorlopen, inclusief het gebruik van opioïde anal-

getica, reageren in het algemeen minder goed op acupunctuur.

Dit geldt echter eveneens voor andere monotherapieën zoals

zenuwblokkades. De multifactoriële aspecten van de pijn in

combinatie met de veranderingen in het zenuwstelsel (sensi -

tisatie; zie elders) zijn debet aan dit matige resultaat.

De selectie van acupunctuurpunten, het aantal punten, de

techniek, de duur per behandeling, de combinatie met andere

modaliteiten (moxa, elektriciteit, enz.), het aantal behandelin-

gen en de frequentie zijn sterk afhankelijk van de ervaring en

de ‘school’ (Chinees, Duits, Engels, enz.) van de betrokken

acu puncturist.

Acupunctuur is geen wondermiddel maar kan wel een positie-

ve bijdrage leveren aan de behandeling van pijn.

118 DRS. A. CHIN

Zenuwblokkades

Dr. M. van Wijhe

In sommige situaties is het geïndiceerd dat de huisarts/ver -

pleeghuisarts voor pijninterventie naar de anesthesioloog ver-

wijst. Alvorens tot een (proef)verdoving over te gaan zal de

anesthesioloog de patiënt een keer willen zien op de polikli-

niek. Er kan dan een indicatie tot de ingreep worden gesteld,

voorlichting aan de patiënt worden gegeven en de urgentie

van de behandeling worden bepaald.

Acute situaties

Pijn bij kanker

Pijn bij kanker is waarschijnlijk de belangrijkste reden om pa -

tiënten met voorrang te verwijzen. Als de derde trap van de

WHO-pijnladder, de sterke opioïden, met toevoeging van

paracetamol of NSAID en eventueel nog comedicatie voor de

neuropathische component, onvoldoende effectief blijkt, dan is

overleg over de mogelijkheid van een invasieve behandeling

op zijn plaats. Soms is het niet kunnen verdragen van medica-

tie een reden om eerder te overleggen.

Voorbeelden van effectieve neurolytische blokkades zijn:

– intercostale blokkade (meestal op meerdere niveaus) door

middel van fenol bij ernstige thoraxwandpijn; eventueel met

een thermolaesie;

– blokkade van de plexus coeliacus met alcohol bij malignitei-

ten in de bovenbuik;

– blokkade van de plexus hypogastricus met alcohol bij malig-

niteiten in de onderbuik;

– ‘lower end block’-fenolisatie van de 4e en 5e sacrale wortels

bij perineale pijn;

– percutane chordotomie, bij ernstige eenzijdige pijn, bijvoor-

beeld door ingroei in een zenuwplexus.

120 DR. M. VAN WIJHE

Bovengenoemde blokkades zijn bij 75% van de patiënten zeer

effectief; de duur van het effect ligt tussen drie en zes maan-

den, zodat zelden een herhaling nodig is. Een percutane chor-

dotomie kan in principe niet worden herhaald.

Voor deze ingrepen gelden algemene en relatieve contra-indi-

caties: te ernstige verzwakking, antistolling, infectie of tumor

in het traject van de naald. De procedures kunnen in beginsel

met of zonder sedatie uitgevoerd worden, afhankelijk van de

omstandigheden. Vaak is een korte opname prettig voor alle

betrokkenen, maar ook dit is individueel te bespreken. Het

wordt sterk aanbevolen dat de behandelaar die geconfronteerd

wordt met een patiënt met ondraaglijke pijn onverwijld over-

legt met een anesthesioloog of met een consulent van het

Integrale Kanker Centrum in de regio.

In tegenstelling tot neurolytische blokkades zijn invasieve

behandelingen langs de epidurale of intraspinale weg reversi-

bel en stuurbaar nadat de behandeling begonnen is. Een kathe-

ter wordt op het juiste niveau geplaatst, dit kan onder sedatie

of algehele anesthesie om de patiënt niet onnodig te belasten

met de procedure, die 15 tot 45 minuten kan duren. Een opi-

oïd, een lokaal anestheticum en een adrenergicum kunnen met

behulp van een pomp toegediend worden. De voor- en tegen-

argumenten, sterk afhankelijk van de situatie van de patiënt,

zijn niet in algemene zin samen te vatten. Het heeft zeker zin

in het geval van ernstige, onvoldoende behandelbare pijn te

overleggen met een anesthesioloog omtrent de mogelijkheden.

De thuiszorgorganisaties en de apothekers in geheel Neder -

land zijn uitstekend toegerust om deze behandelwijze in de

thuissituatie toepasbaar te maken. Onbekendheid mag geen

reden zijn een patiënt met de ergste pijn een mogelijk zinvolle

behandeling te onthouden. Deze invasieve methode kan ge -

zien worden als een andere route van toediening van parente-

rale analgetica en adjuvantia.

Herpes zoster

Zie ook het hoofdstuk ‘Herpes zoster’.

De in Nederland uitgevoerde PINE-studie heeft aangetoond

dat men terughoudend dient te zijn in het optimisme ten aan-

ZENUWBLOKKADES 121

zien van het effect van een interventie. Bij acute, zeer pijnlijke,

herpes zoster kan een eenmalige epidurale corticosteroïd-

depotinjectie verlichting geven in de erop volgende maand.

Hierbij dient rekening gehouden te worden met antistolling en

anatomische afwijkingen aan de rug of wervelkolom. Post her -

pische neuralgie wordt er niet mee voorkomen.

Acute uitstralende pijn in arm of been

Radiculaire pijn, zonder motorische uitval, bijvoorbeeld door

een vermoedelijke hernia nuclei pulposi: een epidurale injectie

met corticosteroïd-depotpreparaat kan het beloop verkorten.

Of de kans op de noodzaak van een operatieve behandeling

hierdoor verkleind wordt is nog onduidelijk, het lange-ter-

mijnresultaat wordt er niet door beïnvloed.

Chronische situaties

In het geval van chronische pijn, veelal ook complex en ern-

stig, is de verleiding groot het somatisch medische model toe

te passen. Later blijkt vaak dat er sprake is van een biopsycho-

sociaal complex dat alleen met een multidisciplinaire aanpak

kans op herstel heeft. Te lang voortgezette somatische behan-

delingen kunnen dan het ongewenste effect krijgen de ziekte

en het ziektegedrag in stand te houden. Het is belangrijk dat

de behandelaar in de eerste lijn de patiënt duidelijkheid ver-

schaft over de mogelijkheden, om verkeerde verwachtingen te

voorkomen.

In veel gevallen van chronische pijn blijkt dat er sprake is van

een diagnostisch probleem: vooraleerst zal duidelijk moeten

worden welke mechanismen verantwoordelijk zijn voor de

pijn en het gedrag van de patiënt. Pas daarna kan bekeken

worden welke behandelopties in aanmerking komen.

Lage-rugpijn en nekpijn

Indien de pijn mechanisch van aard lijkt, dat wil zeggen dat de

klachten zijn op te roepen of te beïnvloeden door bewegingen

van de wervelkolom, kan het zinvol zijn, als onderdeel van de

verdere aanpak van de klachten, facetgewrichten, het poste-

122 DR. M. VAN WIJHE

rieure ligament van het sacro-iliacale gewricht of een segmentale

zenuw op proef te verdoven. Verdere behandeling kan de om -

standigheden voor revalidatie van de klachten, die vrijwel altijd

complex zijn, begunstigen. Het is een veel voorkomend, wel

begrijpelijk, maar onjuist, gedachtepatroon dat ingewikkelde

problemen toch op een simpele wijze op te lossen zouden zijn,

en wel door anderen. Bovengenoemde (proef)blokkades worden

poliklinisch uitgevoerd onder röntgendoorlichting. Indien het

effect gunstig lijkt kan met behulp van radiofrequente thermi-

sche laesies een langer durend effect verkregen worden. De pa -

tiënt wordt dan gewezen op datgene wat hem of haar zelf nog te

doen staat, zoals vermindering van lichaamsgewicht, conditie-

verbetering, coördinatieoefeningen, enzovoort.

Als een patiënt een of meer keer aan de rug geopereerd is en er

is sprake van pijnklachten die in stand worden gehouden door

adhesies in het wervelkanaal, zal de chirurg veelal verdere chi-

rurgische interventies als potentieel gevaarlijk en ongewenst

afwijzen. In sommige gevallen is het mogelijk om deze adhe-

sies met of zonder direct zicht (adhesiolyse volgens Racz of

epiduroscopie) losser te maken.

Aangezichtspijn

Typische aangezichtspijn (tic douleureux) kan, indien onvol-

doende reagerend op medicamenteuze behandeling met carba-

mazepine, behandeld worden met percutane radiofrequente

warmtelaesies van het ganglion van Gasser. Een alternatief is

een neurovasculaire decompressieoperatie volgens Janetta

door de neurochirurg. Zeker bij jongere patiënten loont het

vanwege het geringe operatierisico; de kwaliteit van leven na

de operatie neemt enorm toe. Bij ouderen zal eerder gekozen

worden voor de percutane techniek, die ook het voordeel heeft

poliklinisch uitvoerbaar te zijn. Over een mogelijke volgorde

van deze behandelingen bestaan verschillende opinies.

Atypische aangezichtspijn heeft een heel ander karakter: conti-

nu, vaak begonnen na een operatie of trauma, eventueel met

allodynie in een bepaald gebied, maar zonder de ‘triggerzones’

die hevige, scherpe pijnscheuten kunnen provoceren. Omdat

deze vorm van aangezichtspijn geen duidelijk somatisch sub-

straat kent is de behandeling medicamenteus en psychologisch

ondersteunend.

Pijn bij kinderen1

Prof.dr. B.J.P. Crul, dr. R.T.M. van Dongen

Pijnbehandeling in de kindergeneeskunde richt zich op een sterk

uiteenlopende populatie. Anatomie, fysiologie en de reactie op

geneesmiddelen verschillen al naargelang de leeftijd. De situatie

bij een (premature) neonaat is nauwelijks vergelijkbaar met die

van een twaalf- of veertienjarige. Om deze redenen wordt in dit

overzicht uitgegaan van drie leeftijdscategorieën:

– categorie 1: prematuur geborenen;

– categorie 2: à terme geborenen-3 maanden post partum;

– categorie 3: 3 maanden en ouder.

Duidelijk zal zijn dat deze indeling enigszins arbitrair is. Tussen

de kinderen van de ene categorie en de andere bestaat een gelei-

delijke, ‘glijdende’ overgang.

De meest op de voorgrond staande verschillen bij de kinderen

uit categorie 1 ten opzichte van de andere groepen zijn een lagere

tolerantie voor geneesmiddelen en daarmee ook voor analgetica.

Oorzaken zijn onder andere een nog onvoldoende ontwikkelde

leveren nierfunctie, de mogelijkerwijs nog onvolledig ontwik-

kelde bloed-hersenbarrière, de verminderde eiwitbinding van

farmaca en de daardoor grotere vrije, effectieve, fractie en een

relatief grotere hoeveelheid lichaamswater in verhouding tot het

lichaamsvet. De optimale dosering wordt uiteindelijk dan ook

bepaald door de reactie van de patiënt en de subjectieve klachten

bij het oudere kind. Vanwege de resultaten uit diverse onderzoe-

ken waarbij ook bij jonge kinderen langdurige (aan behandeling

gerelateerde) pijn tot een negatief effect op de psychosociale ont-

wikkeling kan leiden is een adequate behandeling van groot

belang.

Algemene principes

Idealiter wordt een pijnbehandeling gestart na een beoordeling

van de pijnintensiteit in relatie tot het oorzakelijke pijnmecha-

1. Overgenomen uit: Het Pediatrisch Formularium – 4e editie. Bohn Stafleu

van Loghum, 2006 (ISBN 9789031344048).

nisme. Bij jonge preverbale kinderen moet gebruik worden

gemaakt van (een van de vele) observatieschalen. Naarmate het

kind ouder is kan vanaf de leeftijd van ongeveer acht jaar ge -

bruik worden gemaakt van een pijnmeetinstrument zoals de

Visual Analogue Scale (VAS). Vitale parameters (bloeddruk,

polsfrequentie, ademhaling) zijn behalve bij kortdurende acute

pijn onvoldoende specifiek voor pijnklachten bij kinderen.

Vastleggen van de uitgangssituatie en het herbeoordelen van de

pijnklacht na een interventie is daarbij van belang.

Acute pijn (bijv. na operatie) en pijn bij kanker hebben doorgaans

een continu karakter en vereisen daarom een doorlopend vol-

doende hoge spiegel van het analgeticum in het lichaam. Evenals

bij volwassenen moeten analgetica bij kinderen op vaste tijden

en in voldoende hoge dosering worden toegediend. Dit voor-

komt het optreden van ‘doorbraak’pijn. Het te kiezen tijdsin -

terval hangt af van de werkingsduur van het desbetreffende

analgeticum. Intraveneuze analgetica geeft men bij voorkeur via

een continue infusie. Het op ‘zo nodig’-basis voorschrijven is

alleen zinvol indien er sprake is van incidentele pijn.

Pijn wordt naargelang de oorzaak onderverdeeld in musculoske-

letale (somatische) pijn, viscerale pijn en neuropathische pijn.

Deze laatste vorm van pijn hangt samen met beschadiging van

zenuwweefsel en is bij kinderen veelal gerelateerd aan een trau-

ma, of aan een neoplasma. Men dient te beseffen dat neuro -

pathische pijn vaak matig gevoelig is voor opioïden en dat

psychotrope farmaca in de groep van de (tricyclische) anti -

depressiva en anti-epileptica in dit opzicht beter voldoen. Ook

emotionele com ponenten (angst, boosheid, verdriet, enz.) kun-

nen een negatief effect hebben op de pijnbeleving en zijn vaak op

niet-farma cologische wijze te beïnvloeden. Bij langdurige pijn-

klachten (chronische pijn, pijn bij kanker) moet hier ook psycho-

logische beoordeling en ondersteuning overwogen worden.

Pijn bestaat vaak uit een combinatie van de verschillende pijn -

typen. Het is dan ook in die gevallen raadzaam om analgetica uit

verschillende groepen voor te schrijven en de dosering dienover-

eenkomstig aan te passen. Bij onvoldoende pijnstilling met een

licht analgeticum wordt een sterker analgeticum toegevoegd

zonder dat het lichte analgeticum wordt gestopt. In grote lijnen

wordt de indeling van de analgetica in drie groepen gehanteerd,

overeenkomstig de richtlijnen van de WHO. Als basis gelden de

124 PROF.DR. B.J.P. CRUL, DR. R.T.M. VAN DONGEN

PIJN BIJ KINDEREN 125

niet-opioïde analgetica in stap 1 gevolgd door de zwakke opioï-

den in stap 2 al of niet gecombineerd met stap 1. In stap 3 wordt

overgegaan op opioïde analgetica (meestal een morfineprepa-

raat). Bij prematuren en kinderen beneden het eerste levensjaar

is de ervaring met middelen uit stap 2 beperkt.

Bij kleine kinderen geldt in het algemeen dat de orale toedie-

ningsweg weinig betrouwbaar is. Problemen zijn de onaangena-

me smaak en wisselende resorptie. De meeste artsen geven dan

ook de voorkeur aan rectale of eventueel parenterale (meestal

subcutane of intraveneuze) toediening.

Bij oudere kinderen wordt meestal de orale vorm voorgeschre-

ven, de rectale toediening alleen indien er slikproblemen zijn.

Meest gebruikte analgetica

De in het overzicht opgenomen doseringen gelden in het alge-

meen voor kortdurend gebruik (maximaal 72 uur) bij acute pijn.

Bij langdurig voorschrijven van deze medicamenten kan overleg

met een specialist raadzaam zijn. Paracetamol is het analgeticum

van eerste keuze. De werking verloopt voornamelijk via een cen-

traal effect. Pijnstilling zou deels plaatsvinden door een remmende

invloed op de prostaglandinesynthese binnen het centraal zenuw-

stelsel en deels door invloeden op de centrale pijntransmissie.

Voordat paracetamol door de nier wordt uit gescheiden vindt eerst

glucuronidering en sulfatering (vooral bij prematuren) plaats in de

lever. De risico’s zijn bij het in acht nemen van de aanbevolen

maximale doseringen zeer gering. Grootste risico is de accidente-

le auto-intoxicatie. De onaangename smaak zorgt ervoor dat ook

dit risico beperkt is. Een parenterale (i.v.) vorm (100% biologi-

sche beschikbaarheid) is beschikbaar.

Opioïde analgetica bij voorkeur combineren met paracetamol of

een NSAID. De dosering in de postoperatieve fase wordt mede

bepaald door de reactie op de hoeveelheid preoperatief toege-

diende morfinomimetica. Bij chronische pijnstilling bij kankerpa-

tiëntjes kan morfine als preparaat met gereguleerde afgifte

worden voorgeschreven. Ook bij kortdurend gebruik zijn laxan-

tia (bijv. lactulose of lactitol) veelal noodzakelijk en dienen zij

gedurende de gehele behandeling te worden voortgezet. Bij som-

mige kinderen is sublinguale toediening van buprenorfine een

optie. Bij overdosering (sedatie, miosis, ademdepressie, brady-

cardie, hypotensie) naloxon 10 μg/kg intraveneus.


Overzicht van de behandeling van pijn bij kinderen

CATEGORIE 1: PREMATUREN

Stap 1: paracetamol rectaal max. 60-90 mg/kg/dag rectaal in 3

doses

dosering afhankelijk van gestatieperiode, leveren

nierfunctie

speciale doseervorm via apotheek bereiden

kortdurend gebruiken: max. 3 dagen

Stap 2: morfine i.v. 5-10 μg/kg/uur als continu infuus

intensive care: monitoring ademhalingsfrequentie en

zuurstofsaturatie

bij overdosering antagoneren met naloxon (Narcan)

10 μg/kg i.v. (na enige tijd evtueel herhalen)

CATEGORIE 2: À TERME NEONAAT-3 MAANDEN

Stap 1: paracetamol rectaal/oraal

60-90 mg/kg/dag oraal/rectaal

rectaal in 3 doses, oraal in 4-6 doses

cave nierfunctiestoornissen

Stap 2: paracetamol + codeïne rectaal

60-90 mg/kg/dag in 3 doses rectaal + 3-6

mg/kg/dag in 3 doses rectaal

meestal gecombineerd paracetamol + codeïne

obstipatie, wisselend effect codeïne (codeïne wordt

steeds minder vaak gebruikt om deze reden)

Stap 3: morfine i.v./s.c. (eventueel gecombineerd met para-

cetamol)

oplaaddosis 50 μg/kg in 3-4 min iv/sc

onderhoud: infuus 10-40 μg/kg/uur iv/sc of inter-

mitterende bolusinjectie 25-50 μg/kg /iv (max. 1000

μg/kg/dag)

intensive care/zuurstofsaturatie monitoring

bij overdosering antagoneren met naloxon (Narcan)

10 μg/kg i.v. (na enige tijd eventueel herhalen)


Vervolg overzicht van de behandeling van pijn bij kinderen

CATEGORIE 3: 3 MAANDEN EN OUDER

Stap 1: paracetamol oraal/rectaal

60-90 mg/kg/dag

oraal/rectaal

oraal in 4-6 doses, rectaal in 3 doses

ibuprofen

kinderen van:

6 mnd. -1 jr: 50 mg 3 dd

1-2 jr: 50 mg 3-4dd

2-7 jr: 100 mg 3-4dd

7-18 jr: 200 mg 3-4dd

cave allergische reacties, trombocytenaggregatie,

slijmvliesirritatie

diclofenac

3-6 mg/kg/dag in 3 doses oraal/rectaal

bij koliekpijn: 1 mg/kg i.m. (eenmalig) idem

Stap 2: paracetamol + codeïne

60-90 mg/kg/dag in 3 doses rectaal of in 4-6 doses

oraal + 3-6 mg/kg/dag in 4-6 doses oraal/rectaal

alternatief voor NSAID’s

tramadol

1-2 mg/kg/dag oraal, rectaal of langzaam i.v. (2-4

min) max. 8 mg/kg/dag vanaf 1 jaar

combinatie met paracetamol is zinvol

langzaam insluipen tot de gewenste dosering kan

veelal ongewenste bijwerkingen (misselijkheid, dui-

zeligheid) voorkomen; hoewel minder uitgesproken

zijn bijwerkingen vergelijkbaar met die van andere

morfinomimetica

buprenorfine

20-40 μg/kg/dag sublinguaal

vanaf 7 jaar



Stap 3: morfine oraal

0,6-1,2 mg/kg/dag p.o. in 2 doses (R)

bij chronische pijn afhankelijk van behoefte en

bijwerkingen

geen expliciete maximumdosering

cave interactie sedativa/obstipatie

morfine i.v./s.c.

oplaaddosis 50-100 μg/kg (in 3-5 min.).

onderhoud: continu infuus 20-40 μg/kg/uur i.v./s.c.

of

intermitterende bolusinjecties 25-50 μg/kg i.v.

(max. 1000 μg/kg/dag)

dosering afhankelijk van klinische omstandigheden

vanaf 4 jaar mogelijk via continue epidurale of intra -

thecale infusie

bij overdosering antagoneren met naloxon (Narcan),

10 μg/kg i.v. (na enige tijd evtueel herhalen)

Transdermaal fentanyl in een dosering van 12 microgram/uur; (vergelijk-

baar met 30-60 mg oraal morfine per dag) is beschikbaar voor oudere

kinderen die vanwege de bijwerkingen van morfine dit middel niet ver-

dragen. Van belang is dat er een zekere mate van gewenning aan morfine

aanwezig is en de start van dit middel met de nodige instructies omtrent

misselijkheid, braken en mogelijke sedatie gepaard gaat.

Lokaal anaestheticum

lidocaïne-/prilocaïnezalf (EMLA®)

neonaten: max. 1 g

3-12 mnd.: max. 2 g

> 1 jaar: max. 5 g

crème en pleister, van tevoren appliceren

lidocaïnegel FNA

6-12 jaar: 2-5 ml (max. 6-15 ml/dag)

> 12 jaar: 5-10 ml (max. 30 ml/dag)



Adjuvante medicatie bij neuropathische pijn

carbamazepine

3-10 mg/kg in 2-4 doses oraal

neuropathische pijn; geleidelijk ophogen op

geleide van pijnintensi teit

fenytoïne

4-7 mg/kg in 2 doses oraal

deze groep: cave lever-nierfunctie: bloedbeeld

amitriptyline/nortryptiline

in overleg met pijnteam, neuroloog/ psychiater

gabapentine

idem

esketamine (NMDA-antagonist)

in de (klinische) situatie te over wegen bij ernstige

neuropathische pijnklachten

infusie s.c. of i.v. (continu) 25-100 μg/kg/uur

in overleg met pijnteam

Pijn bij ouderen1

Drs. F.P.M. Baar

Pijn is bij ouderen vaak een complex probleem. De pijn kan

uiteraard acuut zijn, maar meestal is pijn bij ouderen een

gevolg van een of meer chronische ziekten die niet te genezen

zijn. De (meestal chronische) pijn heeft vaak directe gevolgen

voor het algemeen functioneren van de oudere. Pijn die niet is

te verhelpen kan gevoelens van verdriet, angst en onmacht

oproepen. Gevoelens die mensen onzeker maken, die de vraag

doen stellen naar de zin van deze periode van het leven.

Boosheid, omdat de ziekte ondanks alle mooie verhalen over

moderne pijnbestrijding toch niet meer genezen en verlicht

kan worden, eenzaamheid omdat deze pijn de kwetsbaarheid

en de eindigheid van het bestaan benadrukt. Dit alles kan lei-

den tot een vicieuze cirkel waarin de patiënt, diens naasten en

de hulpverleners gebukt kunnen raken onder een toenemend

gevoel van machteloosheid.

Oorzaken en etiologie

Pijn komt met het toenemen van de jaren vaker voor en neemt

duidelijk toe in het laatste levensjaar. Vaak is er sprake van

multipele pathologie en daardoor meestal van verschillende

pijnen. De pijn kan acuut en incidenteel zijn, intermitterend of

chronisch. Acute pijn heeft meestal een makkelijk te achter -

halen oorzaak en houdt op wanneer de oorzaak is behandeld.

De oorzaak en de behandeling van chronische pijn zijn vaak

moeilijker aan te geven. Chronische pijn zou bij 70-80% van de

ou deren voorkomen. Net als bij jongeren kunnen oorzaken van

pijn benigne, maligne en iatrogeen zijn. Ook door algehele

achteruitgang kan pijn ontstaan, bijvoorbeeld pijn bij decu -

bitus, contracturen en obstipatie.

De pijndrempel kan lager worden door:

– slapeloosheid door bijvoorbeeld pijn, andere symptomen,

angst en depressie;

– angst voor medicamenten of voor het verloop van de ziekte;

– gebrekkige communicatie met de naasten en met de (vaak

meerdere) hulpverleners;

– depressie als gevolg van de chronische pijn of door verlies-

ervaringen;

– opeenstapeling van problemen;

– onnodige onderzoeken;

– gebrek aan doelen en hoop.

Diagnostiek

Voordat met de pijnbehandeling wordt gestart, moet er altijd

een diagnose worden gesteld. Bij patiënten met chronische pijn

moet dezelfde gedragslijn worden gevolgd, indien een eerste

behandeling geen verlichting van de pijn geeft. Het kan ook bij

ouderen wenselijk en noodzakelijk zijn onderzoek en behande-

ling door een multidisciplinair pijnteam te laten plaatsvinden.

Anamnese

In de anamnese moeten de volgende elementen aan de orde

komen:

– Hoeveel pijn en waar?

– Aard, intensiteit, plaats, uitstraling?

– Duur van de pijn?

– Uit recent wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat het

ook bij ouderen zeer zinvol is om de pijn te meten. Hierbij

kan gebruik worden gemaakt van de NRS (Numeric Rating

Scale). Bij patiënten met cognitieve stoornissen of andere

oorzaken waardoor zij hun pijn niet goed kunnen uiten, kan

gebruik gemaakt worden van recentelijk beschikbaar geko-

men ob servatieschalen zoals de REPOS (Rotterdam Elderly

Pain Obser vation Scale; een dvd met instructie is op te vra-

gen bij [email protected]).

– Waardoor erger en waardoor minder erg?

– Slaappatroon?

PIJN BIJ OUDEREN 131

– Welke pijnen eerder in het leven?

– Reeds gebruikte medicamenten, hun werking, bijwerkingen

en hun interacties?

– Het is van groot belang om inzicht te krijgen hoe de pijn het

leefpatroon beïnvloed heeft: welke activiteiten worden nog

ondernomen, hoe praat de patiënt er met zijn omgeving

over en hoe reageert die?

– Welke onderzoeken en behandelingen zijn reeds gegeven, en

wat was hun resultaat?

– Hoe zijn de cognitieve functies?

– Hoe is het geheugen?

– Heeft de patiënt pijn of ‘is hij pijn geworden’?

– De hetero-anamnese kan vooral bij chronische pijn en bij

patiënten met cognitieve stoornissen van belang zijn, deze

geeft onder meer inzicht in de medicatie en in de omgang

met pijn en met elkaar.

Essentieel is om ook na te gaan of de patiënt aanwijzingen ver-

toont van een (beginnend) delier. Dit aspect is met name relevant

voor patiënten met een uitingsbeperking. Bij hen ontstaan

vaak onduidelijkheid en interpretatieproblemen over de aard

en ernst van hun pijn. Symptomen voor een delier zijn: stoor-

nissen in het slaap/waakritme, wisselend bewustzijn, bemoei-

lijkte aandachtsconcentratie, verward spreken en denken,

angst/achterdocht en abnormale waarnemingen (hallucina-

ties). Het beeld van een delier is vaak wisselend en niet alle

genoemde symptomen hoeven aanwezig te zijn. Oorzaken zijn

naast (medicijn)intoxicaties, onttrekkingsverschijnselen, hoge

koorts, relatieve cerebrale ischaemie, ruimte innemende pro-

cessen, elektrolytstoornissen, hypercalciaemie, hypo- en hy -

per natriaemie, uremie en ten slotte terminale onrust.

NB: Ook verwarde patiënten met een uitingsbeperking hebben

recht op adequate pijnen andere symptoomverlichting!

132 DRS. F.P.M. BAAR


Lichamelijk onderzoek

Een goed lichamelijk onderzoek kan veelal differentiëren tus-

sen een delier en pijn. Dit lichamelijk onderzoek bestaat uit

zorgvuldig lichamelijk en neurologisch onderzoek gericht op

het pijnpatroon en mogelijke oorzaken, eventueel aangevuld

met gericht laboratorium- en/of röntgenonderzoek.

NB: Onderzoek kan nadelig zijn: een MRI-onderzoek kan bij

verwarde patiënten bedreigend overkomen

Therapie

Oorzakelijke behandeling wordt afhankelijk van de dia-

gnostiek gegeven. Steeds is het van belang om een begripvolle

houding naar de patiënt en naar de naasten te hebben en te

houden. Regelmatig terugkerende aandacht en steun zijn

essentieel.

– Altijd zal de behandeling gericht moeten zijn op de individu-ele behoeften van de desbetreffende patiënt. Er is geen stan-

daardbehandeling. De behandeling is wellicht complex door

de verschillende soorten pijn en hun oorzaken. Met het oog

op de verschillende geneesmiddelen en hun bijwerkingen

zal de patiënt regelmatig gecontroleerd moeten worden.

– Uitleg is essentieel om de patiënt en zijn naasten duidelijk te

maken welke diagnose gesteld is en welke behandeldoelen

worden gesteld. Maak ook duidelijk dat zeker bij chronische

pijn een stapsgewijze benadering gevolgd zal worden en dat

meer medicamenten nodig kunnen zijn. Bespreek ook de bij-

sluitertekst (niet-vermelde indicaties voor analgetische

behandelingen bij bijv. corticosteroïden, antidepressiva, anti-

convulsiva).

– Doseer de pijnmedicatie regelmatig en voldoende hoog. Geef

geen ‘zo nodig’-medicatie. Deze laatste alleen geven voor

incidentele pijn (bijv. tijdens verzorging) of wanneer te ver-

wachten is dat de pijn zal toenemen. De pijnmedicatie struc-

tureel ophogen wanneer de ‘zo nodig’-medicatie regelmatig

ingenomen blijkt te worden.

– Volg de WHO-pijnladder (zie schema): eerst eenvoudige pijn-

middelen als paracetamol en NSAID‘s (cave bijwerkingen);

vervolgens opioïde analgetica (stap 2 met codeïne wordt

gezien de bijwerkingen bij ouderen tegenwoordig overgesla-

gen). Combineer opioïde analgetica met medicatie uit stap 1.

Bij neuropathische pijn (vaak in combinatie met nociceptieve

pijn) is behandeling met adjuvante medicatie zoals antide-

pressiva, anti-epileptica, sedativa, corticosteroïden en derge-

lijke vaak noodzakelijk.

– De dosis zal sterk verschillen per individu en zal getitreerd

moeten worden.

• Begin bij ouderen altijd met een lagere dosis, de halve

dosis als welke gebruikelijk bij jongere volwassenen.

• Wees extra voorzichtig bij mensen met een gestoorde

leveren/of nierfunctie.

• Het is aan te raden om niet te laat met opioïde analgetica

te beginnen.

• Wees u bewust van de bij het publiek nog steeds heersen-

de mythen rondom opiaten. Adequate uitleg en ‘monito -

ring’ in de directe periode na start zijn essentieel.

– Wees bewust van de bijwerkingen en de interacties van de

verschillende medicamenten.

– Besef dat niet alles wat pijn doet met analgetica behandeld

kan worden. Denk ook aan alternatieve pijnbehandelingen.

Bij ouderen is extra attentie noodzakelijk voor bijwerkingen

en interacties van gebruikte middelen.

– Palliatieve behandeling impliceert soms intensive care en

vereist mogelijk klinische opname in een ziekenhuis of een

verpleeghuis.

– Bij heftige ‘overweldigende’ pijn kan het noodzakelijk zijn

om met hoge dosering van de medicatie te starten, ook kan

het zelfs nodig zijn de patiënt te sederen, zodat deze de pijn

niet meer bewust mee maakt. Zoals hiervoor bij vermelden

van de pijndrempel gesteld: een goede nachtrust (en soms

ook dagrust) is de basis van pijnbestrijding.

– Het multidisciplinaire team dient interdisciplinair op te tre-

den, het moet uitgaan van een goed gecoördineerd zorgplan:

de centrale regie van één hulpverlener, bij voorkeur de huis-

arts of de verpleeghuisarts, is essentieel.



– Toon begrip voor de patiënt èn voor de omgeving.

– Regelmatig terugkerende aandacht en steun zijn essentieel.

Pijndrempel gaat omhoog door:

– goede nachtrust;

– begrip voor onmacht en verdriet;

– gezelschap;

– afleiding en activiteiten; zinvol dagritme;

– eigen inbreng in de behandeling;

– duidelijke doelen;

– goed inzicht in beloop en mogelijkheden;

– aandacht voor detail en regelmatige evaluatie.

Therapieschema (gebaseerd op WHO-pijnladder)

Indien mogelijk oorzakelijke behandeling met psychoso -

ciale begeleiding/behandeling in combinatie met

Stap 1: paracetamol 4-6dd 1000 mg

Eventueel in combinatie met een NSAID (cave bijwerkingen bij

ouderen: decompensatio cordis en nierfunctiestoornissen),

gastro-intestinale complicaties (bloeding, ulcus); komen vaker

voor bij gelijktijdig gebruik van antistolling en corticosteroï-

den. Bij voorkeur oraal, eventueel op indicatie rectaal (hoger

risico op bijwerkingen); zo nodig in combinatie met H2-anta-

gonist.

Stap 2: zwakke opioïden

– Tramadol wordt tegenwoordig vaak overgeslagen. Bij wer -

kingen misselijkheid en duizeligheid.

– Codeïne wordt niet meer gegeven in verband met verward-

heid en forse obstipatie, zeker bij ouderen die minder

lichaams beweging hebben; wordt omgezet in morfine.

Stap 3: opiaten oraal of rectaal

– snelwerkend:

• oraal

– oramorph 2 mg per ml


– morfine 1 mg/ml FNA-drank

– oxycodon IR à 5, 10 en 20 mg of oxycodondrank

10 mg/ml

– hydromorfon IR à 1,3 en 2,6 mg

– methadontabletten à 5 mg

– methadon 2 mg/ml FNA-drank

• rectaal

– morfinezetpillen à 10, 20 en 50 mg, morfinezetpillen

kunnen in elke sterkte door de apotheker worden ge -

maakt

• subcutaan/intraveneus

– morfine ampullen à 1 ml (10, 15 en 20 mg/ml) ; starten

met lage dosis 6 dd 2,5 mg; eventueel bij heftige pijn 6

dd 5 mg, let op risico sufheid en verwardheid zeker bij

afnemende nierfunctie.

– fentanyl ampullen à 2, 5 en 10 ml (0,05 mg/ml)

– sufentanil ampullen à 2 en 10 ml (5 mg/ml) (niet in eer-

ste lijn, eventueel wel na overleg met pijnteam of

Consultatief Palliatief team)

– sufentanil ampullen à 1, 5 en 20 ml (50 mg/ml)

– oxycodon ampullen à 1 ml en 2 ml (10 mg/ml) (halve

dosis van morfine!)

– methadon: gezien heftige bijwerkingen, alleen klinisch

instellen

– langwerkend:

• oraal

– morfine SR starten met 2dd 10 mg en geleidelijk staps-

gewijs ophogen

– oxycodon SR: idem; halve dosis van morfine.

– hydromorfon slow release capsules: 7x sterkere werking

dan morfine

• transdermaal

– fentanylTTS à 12, 25, 50, 75 en 100 μg/uur

– buprenorfineTDS 35, 52 en 70 mg/uur

NB: Fentanyl heeft een andere werking dan morfine, daarom is

het relevant om morfine en fentanyl eventueel te combineren.

NB: Opiaten altijd combineren met adequate dosis laxans, voor-

keur voor combinatie lactulose en Klean-praep (macrogol), gelij-

ke hoeveelheden in combinatiedrank, 2 dd 20 tot 30 ml.

NB: Wanneer de dosis snel omhoog moet of combinatie nodig

lijkt met ander opiaat: altijd contact opnemen met deskundige.

Stap 4: opiaten parenteraal, sc of iv

– Starten met lage dosis, 6dd 2,5 mg of bij heftige pijn met 6

dd 5 mg. Dosis uiteraard hoger indien voordien reeds oraal

opiaten gebruikt werden.

– Bij overweldigende pijn, slikstoornissen, altijd sc. Inter mit -

terend of continu via spuitenpompje. Intermitterend tot 4 ml

per dosis, continu tot 30 ml per uur (naaldje kan blijven zit-

ten).

– Intraveneus alleen noodzakelijk bij subcutane reacties en bij

abnormale grote hoeveelheden.

NB: Bij delier, terminale fase met bewustzijnsvermindering

combineren met haloperidol 2 mg sc, danwel met midazolam 6

dd 5 tot 15 mg per 24 uur. Indien niet voldoende: combineren

met levomepromazine 4dd 25-50 mg s.c.

Viscerale pijn

Als hierboven in combinatie met buscopan 4 dd 20 mg sc.

Neuropathische pijn

Stap 1: Als hiervoor

Stap 2: Stap 1 in combinatie met

– Antidepressiva (amitriptyline, lage dosis starten, analgetisch

effect meestal sneller dan stap 1 alleen).

– Anti-epileptica bij schietende pijnen (carbamazepine, gaba-

pentine en pregabaline).

– Corticosteroïden (bij zenuwcompressie).

– Baclofen bij spierspasmen (lage dosis starten, 2,5 mg per

dag, in kleine stappen per dag geleidelijk ophogen; cave hal-

lucinaties).

– Paroxetine bij neuropathie door diabetes mellitus.

– Gabapentine en pregabaline bij diabetes mellitus, zenuw-

compressie bij tumoringroei.



Stap 3: Stap 1 in combinatie met 2 en met

– Flecaïnide. Dit is een meer specialistisch medicament.

Stap 4: In combinatie met eerste stappen

– Invasieve technieken, zoals (neuro)chirurgische en anesthe-

siologische ingrepen.

– Fysiotherapie: TENS, warmte, massage, manuele therapie.

Pijn bij zwangeren

Drs. M.A.J.G. Leijten, dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer

Hoewel er veel bekend is over de behandeling van pijn tijdens

de baring is er in de literatuur weinig discussie over de behan-

deling van pijn tijdens de zwangerschap. Ook zwangeren kun-

nen zowel acute als chronische pijn ervaren als gevolg van

verschillende medische en chirurgische condities. Geen van de

gebruikelijke analgetica of adjuvante medicatie is echter bewe-

zen veilig voor de zich ontwikkelende foetus.

Het transport van middelen door de placenta wordt beïnvloed

door lipofiliteit, grootte, concentratie en metabolisme door het

placentaire cytochroom P-450. Doordat de placenta groten-

deels bestaat uit maternaal lipoproteïne is deze meer doorgan-

kelijk voor sterk vetoplosbare middelen, waardoor er diffusie

zal optreden tot er een evenwicht is bereikt tussen maternaal

en foetaal plasma. Als het vrije middel wordt gebonden door

foetale eiwitten zal de diffusie doorgaan tot het foetale plasma-

eiwit is verzadigd, dus leidend tot een relatief grote hoeveel-

heid van het geneesmiddel in de foetus. Een verminderde

bloedflow door de placenta leidt tot een verminderde passage

van vetoplosbare middelen.

De foetale lever bereikt een ‘volwassen enzymfunctie’ tussen

de elf en achttien weken, met uitzondering van de glucuronida-

tie, die echter een belangrijke functie heeft in het metabolisme

van lipofiele middelen. Door de hoge foetale albumineconcentra-

tie aan het einde van de zwangerschap zal er weinig vrij genees-

middel beschikbaar zijn.

Paracetamol

Paracetamol passeert de placenta, maar lijkt veilig bij kortdu-

rend gebruik.

NSAID’s (niet-steroïde ontstekingsremmende middelen)

NSAID’s worden veel voorgeschreven voor spieren ge -

wrichts pijnen, ook tijdens de zwangerschap, en tevens vaak

zonder recept aangeschaft. Bij een onderzoek in Michigan bij

101 pasgeborenen werd bij 49,5% van hen NSAID’s in het

meconium gevonden (22,8% positief voor ibuprofen, 18,8%

voor naproxen, 7,9% voor indometacine en 43,6% voor aspiri-

ne), een reden om toch meer voorlichting aan zwangeren te

geven en mogelijk een duidelijke waarschuwing op de verpak-

king te vermelden zoals bij tabak verplicht is. In een aantal

studies over het gebruik van analgetica door zwangeren is een

significante samenhang gezien tussen gevallen van gastroschi-

sis en het gebruik van de cyclo-oxygenaseremmers (COX-rem-

mers), aspirine en ibuprofen in het eerste trimester. Er leek

toch ook wel een associatie met het gebruik van paracetamol te

bestaan. Miskramen (1,5% tegen 1% van de niet-NSAID-ge -

bruikers!), foetale letaliteit, malformaties, lager geboortege-

wicht en vroegtijdige partus worden gemeld, zeker als het

gebruik langer dan een week was. Het is echter niet duidelijk

uit de studies of de pijn van de miskraam het gebruik van

NSAID’s bevordert of dat het middel zelf de miskraam veroor-

zaakt. Het is mogelijk dat bij vrouwen met bepaalde ziekten

gedurende de zwangerschap een hogere incidentie van mis-

kramen bestaat ongeacht geneesmiddelgebruik. De ernst van

reumatoïde artritis neemt tijdens de zwangerschap vaak af,

zodat geadviseerd kan worden om het gebruik van NSAID’s in

die periode volledig te staken.

Een algemene consensus die echter niet door iedereen gedeeld

wordt, is dat acetylsalicylzuur in een lage dosering (<3 g/d)

niet met deze risico’s wordt geassocieerd. In sommige bijdra-

gen wordt geadviseerd de NSAID’s zes tot acht weken voor de

partus te staken om een vroegtijdige sluiting van de ductus

Botalli en foetale pulmonaire hypertensie te voorkomen, even-

als intracraniële bloedingen en renale toxiciteit.

Indien mogelijk moeten NSAID’s dus gemeden worden, maar

op strikte indicatie zal een zo kort mogelijke behandelperiode

niet tot problemen leiden. Wel moet benadrukt worden dat het

risico laag is en de waarschuwingen niet moeten leiden tot

angst bij zwangeren die kortdurend (< 1 week) een NSAID

nemen bijvoorbeeld bij hoofdpijn (publicatie Zweedse genees-

middelenautoriteiten) of tijdelijk opvlammen van een ziekte

zoals SLE.

140 DRS. M.A.J.G. LEIJTEN, DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER

Opioïde analgetica

Informatie over de behandeling van pijn bij zwangeren wordt

bemoeilijkt door de veranderde fysiologische situatie tijdens

de zwangerschap die de farmacodynamische en farmacokineti-

sche processen beïnvloedt. Een eerste factor van de zwangere

is al de vertraagde gastro-intestinale motiliteit. Daarnaast is

het distributievolume toegenomen door toename van het plas-

mavolume en van het lichaamsvet, aanleiding gevend tot een

verminderd volume van een lipofiel geneesmiddel in het plas-

ma. Aan de andere kant bestaat er kans op een toename van

hoog eiwitgebonden middelen in het plasma door een daling

in het plasma-albumine.

Uit proefdierstudies blijken de effecten van verschillende opioï-

den in alle fasen van de zwangerschap. De aanwijzingen voor

invloeden van verschillende gebieden zoals de hypothalamus op

de opioïdreceptor-downregulatie zijn nog onvoldoende uitge-

kristalliseerd.

Opioïde analgetica worden in de literatuur in zes case reports

genoemd voor de behandeling van acute pijn voor specifieke

bestaande diagnoses in de zwangerschap zonder vervelende

effecten op de kinderen.

Methadon wordt sinds de jaren zestig aan methadonverslaaf-

den gegeven, zodat er dus veel kennis is over de hieraan bloot-

gestelde foetus. Het passeert de placenta. Hoewel neonaten

behandeling nodig kunnen hebben voor het neonatale absti-

nentiesyndroom secundair aan de onttrekking van het opioïd,

lijken de uitkomsten aan te tonen dat het middel veilig kan

worden gebruikt voor de behandeling van pijn. Het metabo-

lisme van methadon is tijdens de zwangerschap gewijzigd. Het

heeft een statistisch constant grotere eliminatie en een geredu-

ceerde halfwaardetijd.

Case reports en studies naar het gebruik van buprenorfine, een

partiële mu-agonist en morfine SR (‘slow release’) tonen geen

foetale afwijkingen aan en geen verschillen met de met metha-

don behandelde groep wat betreft de ernst van het neonatale

abstinentiesyndroom.

‘Adjuvante’ medicatie bij de behandeling van pijn

Er is weinig bekend over het gebruik van analgetica geduren-

de de zwangerschap. Case reports tonen enige samenhang tus-

PIJN BIJ ZWANGEREN 141


sen het gebruik van ergotamine, propranolol en salicylaten en

geboortedefecten zonder documentatie over dosis, toedie-

ningsduur en co-medicatie. Vergelijkbare informatie is beschik-

baar over de teratogene effecten van anti-epileptica.

Anti-epileptica

Fenytoïne, valproïnezuur, carbamazepine en fenobarbital ver-

oorzaken een foetaal anti-epileptica-syndroom, een duidelijk

omschreven spectrum van congenitale afwijkingen met onder

meer orofaciale, cardiovasculaire en handen teenmisvormin-

gen. Deze middelen moeten dus niet voor de behandeling van

pijn tijdens de zwangerschap worden gebruikt.

Vrouwen met epilepsie hebben een verhoogd risico op foetale

malformaties, dat toeneemt bij het gebruik van anti-epileptica.

Gedurende de zwangerschap zijn het distributievolume en het

levermetabolisme van anti-epileptica toegenomen. Omdat de

medicatie wat onzorgvuldig wordt ingenomen uit angst voor

beschadigingen van de foetus neemt het aantal insulten toe

(onderzoek toont dit bij 17-33% van de zwangeren aan). Voor -

zichtigheid met anti-epileptica is geboden, maar het risico op

insulten moet worden afgewogen tegen de risico’s van het

geneesmiddel. Uit de literatuur blijkt dat zelfs een eenmalige

dosering van een anti-epilepticum in het eerste trimester geas-

socieerd wordt met een twee- tot vijfvoudige kans op foetale

misvormingen. De kans neemt nog toe als er sprake is van het

gebruik van meerdere medicijnen.

Uit het voorgaande volgt dat ook de keuze van een anti-epi-

lepticum als adjuvans bij de behandeling van pijn moet wor-

den afgewogen tegen een mogelijk te verwachten positief

effect op de pijn. Als gedurende twee tot vijf jaar geen insulten

zijn opgetreden wordt geadviseerd het anti-epilepticum te sta-

ken en per dag 4 mg foliumzuur te geven om misvormingen te

voorkomen.

De effecten van de nieuwere anti-epileptica zoals gabapentine,

pregabaline, lamotrigine, felbamate, topiramaat en oxcarba -

zepine op het ontstaan van foetale afwijkingen zijn nog onvol-

doende bestudeerd. Het percentage afwijkingen, vooral de

grote misvormingen, lijkt niet hoger dan bij vrouwen die de

middelen niet gebruiken; naar latere (kleine?) effecten moet

PIJN BIJ ZWANGEREN 143

nog onderzoek worden uitgevoerd. Deze anti-epileptica hebben

een beter farmacokinetisch profiel en worden niet gemetaboli-

seerd tot stoffen die als teratogeen bekend staan. Ze passeren

wel de placenta en komen in de borstvoeding terecht.

Antidepressiva, zoals amitriptyline en nortriptyline

Van deze groep middelen is bekend dat ze foetale misvormin-

gen veroorzaken, vooral onderontwikkeling van de extremitei-

ten, maar ook van de hersenen. Ook voor de antidepressiva

geldt dat ze alleen tijdens de zwangerschap gebruikt moeten

worden als het effect op klachten van de vrouw het nemen van

potentiële risico’s voor het kind rechtvaardigt.

Andere adjuvantia, zoals clonidine

Ook voor dit middel zijn bijwerkingen en toxiciteit voor de

foetus beschreven en zijn er onvoldoende studies hiernaar uit-

gevoerd.

Conclusies

Er is niet veel informatie over het gebruik van de verschillende

pijnstillende middelen tijdens de zwangerschap

Van de niet-opioïden is paracetamol de beste optie; de NSAID’s

kunnen vanaf het einde van het eerste trimester tot aan het

derde trimester kortdurend (< 1 week) worden ge bruikt. Over

het gebruik van de COX-2-remmers gedurende de zwanger-

schap is onvoldoende bekend.

Ook over effecten van de anti-epileptica gabapentine en prega-

baline is onvoldoende informatie beschikbaar om aan te geven

dat deze veilig gedurende de zwangerschap kunnen worden

gebruikt.

Wat de opioïden betreft: er is veel ervaring met vrouwen die

een onderhoudsdosering methadon, buprenorfine en morfine

SR gebruiken die het veilig toepassen van deze middelen voor

acute en chronische pijn ondersteunt. Een opioïd lijkt de beste

optie tegen pijn. Het belangrijkste probleem is een afhankelijke

baby die echter in een paar dagen te detoxificeren is (website

‘Shawn & Leigh James’).


Er is echter meer onderzoek nodig om de doeltreffendheid van

deze pijnmedicatie en de effecten op foetus en pasgeborene te

evalueren.

Bij twijfel kan contact worden opgenomen met een apotheker

of kan de website www.safefetus.com/drug of het Teratologie

Informatie Service (TIS-RIVM; alleen voor beroepsgroepen:

030-2742017) nog de nodige informatie verschaffen.

Bronnen:

Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. Uitgave: Stichting

Health Base en Teratologie Informatie Centrum RIVM.

Procedure-gerelateerde pijn enandere ‘doorbraakpijn’

Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, drs. I. van Mansom,drs. E.G. Roelofs

Doorbraakpijn als begrip

Doorbraakpijn wordt gedefinieerd als ‘een tijdelijke exacerbatie

van pijn optredend in patiënten waarbij de persisterende basis-

pijn stabiel en onder controle is’. Bij een en dezelfde patiënt kan

dus acute, tijdelijk toegenomen pijn bestaan, naast chronische,

aanhoudende, stabiele pijn. Doorbraakpijn is gerelateerd aan

specifieke momenten of handelingen (incidentele pijn, procedu-

re-gerelateerde pijn), of kan spontaan optreden (spontane pijn).

Doorbraakpijn kan binnen drie minuten een piekintensiteit heb-

ben en duurt meestal niet langer dan dertig tot zestig minuten.

De ‘einde-van-dosis-pijn’, dus gerelateerd aan de doseringsfre-

quentie van een analgeticum, is geen ‘doorbraakpijn’ in de zin

van de definitie. De pijn komt langzamer op en houdt langer

aan. De anamnese omvat vragen naar verband tussen optreden

van de pijn en inname van de analgetica, relatie met bewegen,

bezoeken aan ziekenhuis, verzorging enzovoort, en tevens vra-

gen naar mogelijke andere (soorten) pijn die gerelateerd zou

kunnen zijn aan tumorprogressie of niet-kankergebonden soor-

ten pijn.

Doorbraakpijn komt in dezelfde mate voor bij chronische pijn als

gevolg van een maligne aandoening als bij pijn van een niet-

maligne aandoening.

De behandeling van doorbraakpijn vereist

– het in kaart brengen van pijn,

– het maken van een plan,

– uitleg aan de patiënt

met als doel de frequentie en de ernst van de doorbraakpijn te

verminderen en uiteindelijk het functioneren te verbeteren.

Doorbraakpijn moet onafhankelijk van de basispijn beoordeeld

en behandeld worden!

146 DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER ET AL.

Procedure-gerelateerde pijn

Bij patiënten worden frequent procedures uitgevoerd die pijn

kunnen veroorzaken – naast de pijn die er mogelijk al aanwezig

is – zoals het veranderen van positie, bijvoorbeeld om doorlig-

gen te voorkomen of het bed te verschonen of de patiënt te was-

sen. Ook het verwisselen van wondverbanden kan erg pijnlijk

zijn. Soms is een biopsie of ander onderzoek noodzakelijk.

Onderzoeken zoals CT- of MRI-scan kunnen door de ongemak-

kelijke houding erg vervelend zijn; ditzelfde geldt voor radiothe-

rapie.

Maar ook patiënten die normaliter relatief weinig pijn hebben

kunnen extra medicatie nodig hebben indien er een procedu-

re/handeling/onderzoek noodzakelijk is.

Het doel van de behandeling van procedure-gerelateerde pijn is

deze pijn te voorkomen zonder niet-wenselijke bijwerkingen. De

mogelijkheden hangen samen met de ernst van de reeds aanwe-

zige pijn, de medicamenteuze behandeling daarvan, dus de hui-

dige medicatie, duur van de procedure, maar ook de ervaring

van de patiënt met soortgelijke eerder uitgevoerde procedures.

In ieder geval is het belangrijk om tevoren uitgebreid met de

patiënt te praten:

– Is de procedure bekend of is er veel onzekerheid?

– Zijn er eerdere ervaringen met de procedure: zijn sommige

vervelende ervaringen te voorkomen? Werden andere effectie-

ve maatregelen getroffen?

– Is er door de onderzoeker of behandelaar rekening gehouden

met de wensen van de patiënt? Is het zelfs mogelijk op ver-

zoek de procedure te stoppen? Dit is bijvoorbeeld een veel

voorkomend probleem bij het behandelen van breuken bij kin-

deren met osteogenesis imperfecta.

– Is het mogelijk om tevoren ontspanning te bieden door middel

van relaxatietechnieken of mogelijk zelfs hypnose?

Kan er voor de behandeling lokaal iets bereikt worden met bij-

voorbeeld een lokaal anestheticum of een topisch middel zoals

een lidocaïne patch of capsaïcine?

Beoordeel de mogelijkheid van een extra analgeticum, zoals

paracetamol, tramadol of een combinatie van beide, morfine of

PROCEDURE-GERELATEERDE PIJN EN ANDERE ‘DOORBRAAKPIJN’ 147

ander opioïd analgeticum per os zestig minuten voor de procedu-

re; eventueel gecombineerd met een sedativum. Van een opioïd

wordt bij procedure-gerelateerde pijn 10-20% van de dagdosering

gebruikt. In plaats van of gelijktijdig kan diazepam 5 mg per os

of lorazepam 0,5-1 mg sublinguaal worden gebruikt. Een opioïd

analgeticum sublinguaal of subcutaan kan dertig minuten tevo-

ren toegediend worden en intraveneus vijf minuten. Subcutaan

5-10% van de orale dagdosering geven, dus de helft van wat oraal

extra nodig is.

Uiteraard zijn er andere mogelijkheden voor subcutane en intrave-

neuze toediening, zoals een pompje met een PCA (patient control-

led analgesia)-mogelijkheid zodat de patiënt zichzelf regel matig

een dosis kan toedienen. Meestal wordt deze mogelijkheid in het

ziekenhuis toegepast.

Samenvattend is het belangrijk om voor procedures met de pa -

tiënt te praten en duidelijke afspraken te maken, zodat vooral de

angst voor pijnlijke procedures reeds is afgenomen en er vertrou-

wen is in de manier waarop de procedure c.q. handeling zal wor-

den uitgevoerd.

Medicamenteuze behandeling van doorbraakpijn

De gebruikelijke analgetica zijn geschikt voor ‘voorspelbare’

pijn, dus procedure-gerelateerde pijn en NIET voor ernstige

onvoorspelbare incidentele doorbraakpijn. De inwerkingsduur is

veelal langer dan dertig minuten en de werkingsduur vele uren.

Hydromorfon, morfine en oxycodon kunnen dan 45 minuten

voor de betrokken gebeurtenis (procedure zoals onderzoek of

verzorging) worden gegeven. De conventionele strategie (richtlij-

nen!) was een vaste hoeveelheid ‘rescue’-medicatie te berekenen

op basis van een percentage van de totale dagelijkse dosering,

meestal 15%, doch in sommige adviserende publicaties wisse-

lend tussen 5 en 17%!

In 2008 vond Jeffrey A. Gudin bij onderzoek dat er geen relatie

bestaat tussen persisterende basispijn en doorbraakpijn. Door -

braakpijn varieert in oorzaak, ernst en duur. Bovendien bleek de

‘normale’ dosis van een analgeticum vaak geen effect of veel bij-

werkingen te hebben: de dosis was soms laag ondanks de hoge


dagdoseringen van het opioïd, terwijl anderen met een minimale

dagdosis een hogere dosering ‘rescue’-medicatie nodig hadden. De

effectieve dosis voor doorbraakpijn kan dus alleen door individue-

le titratie hiervan worden bepaald, op dezelfde manier als de dosis

van een opioïd getitreerd wordt als benodigde dosis voor de basis-

pijn. Een veelvoorkomende fout bij het gebruik van doorbraakme-

dicatie is de titratie niet voort te zetten tot een hogere/ effectieve

dosering en daardoor een adequate pijnstilling geen kans te geven.

Bij snel optredende pijn moeten dus een middel gebruikt worden

dat potent genoeg is om de pijn te bestrijden, zeer snel effectief is

en niet langer werkt dan noodzakelijk is, dus maximaal een half

uur zodat er geen bijwerkingen ontstaan als de doorbraakpijn

verdwenen is en bovendien geen kans op cumulatie bestaat.

In de late negentiger jaren werd het oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) geïntroduceerd dat binnen vijf tot hooguit vijftien

minuten werkzaam is en waarvan het effect ongeveer 45 minuten

aanhoudt, soms langer. Hoe meer lipofiel een middel is, hoe sneller

de absorptie in het centraal zenuwstelsel. De biologische beschik-

baarheid van fentanylOTFC is ongeveer 50%: 25% wordt geabsor-

beerd uit de orale mucosa en 25% via vertraagde gastro-intestinale

absorptie. De vetoplosbaarheid speelt een dermate grote rol in

absorptie en distributie dat transmucosaal toegediend fentanyl

zelfs net zo snel werkt als intraveneus toegediende morfine.

Dat OTFC was dus het eerste ROO (Rapid Onset Opioid) dat

beschikbaar kwam, als we de injecteerbare fentanyl uit de ampul-

len buiten beschouwing laten. Zie ook het hoofdstuk ‘Anal ge tica’.

De zuigpastille moet langs het wangslijmvlies worden gehaald,

waarbij tegelijkertijd een draaiende beweging met de applicator

wordt uitgevoerd. De innameduur bedraagt vijftien minuten. De

OTFC-pastilles bevatten resp. 200, 400, 600, 800, 1200 en1600 μg

fentanyl. De dosering moet individueel worden getitreerd, te

beginnen met 200 mg totdat de optimale dosering is bereikt.

Wanneer na 15 minuten onvoldoende pijnstilling is bereikt, kan

nogmaals 200 mg worden gebruikt, echter nooit meer dan twee

zuigpastilles per keer. Maximaal mag de patiënt de uiteindelijke

dosering vier keer per dag gebruiken. Er is geen relatie tussen de

benodigde dosis van OTFC en de hoogte van de dosering van de

onderhoudsbehandeling. De OTFC moet niet gebruikt worden

bij opioïd-naïeve patiënten (vanaf equipotente dosering van 60

PROCEDURE-GERELATEERDE PIJN EN ANDERE ‘DOORBRAAKPIJN’ 149

mg oraal morfine of fentanylTTS 50 mg/uur). Een nadeel is de

prijs (ongeveer € 10,- per zuigpastille, ongeacht de sterkte).

Er wordt momenteel op grote schaal onderzoek gedaan naar

deze Rapid-Onset-Opioids.

Met name het fentanyl wordt toegepast in een buccaal tablet,

waarbij de benodigde dosis nog lager is dan van OTFC, ook als

‘schijfjes’ die aan de wangmucosa blijven kleven en een biologi-

sche beschikbaarheid hebben van meer dan 65%, en als ‘inhaler’

zowel via neus als longen.

Cave: De ‘einde-van-dosis-pijn’, dus gerelateerd aan de dose-

ringsfrequentie van een analgeticum, is geen ‘doorbraakpijn’ in

de zin van de definitie. De frequentie van inname van een anal-

getium c.q. applicatie van een transdermaal analgeticum moet

dan verhoogd worden. Indien de patiënt aangeeft dat de pijnstil-

ling dan nog steeds niet optimaal is, terwijl rekening is gehou-

den met de bekende werkingsduur van het analgeticum, moet

voorschrijven of toedienen van dit analgeticum heroverwogen

worden en een pijnanamnese is hiervoor het aangewezen mid -

del, inclusief vragen naar psychologische afhankelijkheid of

‘medegebruik’ door anderen.

Conclusie

Doorbraakpijn is helaas een veel voorkomend probleem bij chro-

nische pijn, zowel bij een maligne als een niet-maligne aandoe-

ning. De behandeling vereist een nauwkeurige anamnese en

voorlichting met als doel de frequentie en de ernst van de door-

braakpijn te verminderen en uiteindelijk het functioneren te ver-

beteren. Er bestaat geen relatie tussen persisterende basispijn en

doorbraakpijn. De effectieve dosis voor doorbraakpijn kan dus

alleen door individuele titratie hiervan worden bepaald, waar -

door psychisch welbevinden, fysieke functies en vooral de ‘kwa-

liteit van leven zal’ verbeteren.

Het wachten is op een scala van mogelijkheden aan Rapid Onset

Opioids (ROO’s), waaruit voor de individuele patiënt dat middel

gekozen kan worden dat het beste bevalt, zoals dat op basis van

vele factoren, onder andere de genspecificiteit, met de huidige

opioïde analgetica gebeurt.

Pijnmeetmethoden

Dr. M. van Wijhe

Pijnmeting is zowel kwalitatief als kwantitatief mogelijk. De

aard en de intensiteit van de pijn op verschillende momenten,

in rust en bij activiteit, kunnen door de patiënt beschreven

worden. Om het effect van interventies beter te kunnen beoor-

delen wordt de patiënt verzocht de mate van pijn aan te geven

als cijfer van 0 tot 10 (NRS = numeric rating scale), of, en dat is

betrouwbaarder, op een liniaal met een schaal van ‘geen pijn’

tot ‘de ergst denkbare pijn’. Op de achterzijde van de liniaal

kan de bijbehorende waarde van 0 tot 100 afgelezen worden

(VAS = visual analogue scale). In de ziekenhuizen is deze

methode ingevoerd om de postoperatieve pijnbehandeling te

verbeteren. De overheid stelt als norm dat 72 uur na een ope-

ratie de VAS lager dan 4 dient te zijn. De ziekenhuizen gaan

hieraan gehouden worden, in de vorm van een prestatienorm.

Dat is een goede zaak. Maar ook in de eerste lijn en in het ver-

pleeghuis kan deze verplichting duidelijkheid scheppen voor

vervolghandelingen na het meten van pijn. Pijn wordt ook wel

het vijfde vitale kenmerk genoemd (na polsfrequentie, bloed-

druk, ademfrequentie en temperatuur).

De pijnmeetmethoden, met name de NRS, worden op ver -

schillende afdelingen met oncologische patiënten standaard

ge bruikt en genoteerd op hetzelfde formulier als pols en tem-

peratuur. Behalve een goede documentatie biedt het de ver-

pleegkundigen ook de mogelijkheid om pijn, angst en andere

gevoelens bespreekbaar te maken.

PIJNMEETMETHODEN 151

Figuur 1: Pijnliniaal. Voorbeeld numerieke beoordelingsschaal

Geen pijn ondraaglijk

Welke waarde zou u aan deze pijn toekennen wanneer 0 geen pijn is en 10 maximum isaan pijn (daggemiddelde)? Patiënten achten een pijnintensiteit van 4 lichte pijn, 4-7 matige pijn en > 7 ernstigepijn.

Figuur 2. De Nederlandse McGrath Gezichten Schaal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Opioïdswitch en omrekentabellen

Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, drs. I. van Mansom,drs. E.G. Roelofs

Er is een grote variabiliteit aan pijnsyndromen, zowel voorko-

mend bij een maligne als bij niet-maligne aandoeningen. Het

juiste middel in de juiste dosering op het juiste tijdstip zal bij

een groot deel van de patiënten effectief zijn. Een succesvol

pijnbeleid met behulp van opioïde analgetica hangt af van de

balans tussen de pijnstillende werking en de bijwerkingen. Een

switch van het ene opioïd naar het andere heeft een risico van

zowel over- als onderbehandeling.

Opioïden: zijn ze gelijk(waardig)?

Het effect van de opioïde analgetica berust op inhibitie van

pijnsignalen en modulatie van de pijnsignalen in het centraal

zenuwstelsel, ruggenmerg en sommige perifere organen als de

maag, darm en blaas. Het farmacologische effect van de opioï-

de analgetica is identiek aan dat van de endogene endorfines.

Alle μ-opioid-receptoragonisten voor de behandeling van pijn

hebben hetzelfde werkingsmechanisme, maar verschillende

fysicochemische en farmacokinetische eigenschappen. m-Re -

cep tor-subtypes zijn verspreid in de hersenen aanwezig (geno-

types) en elke receptorsubtype heeft een genetische controle

met ook daarin weer verschillen. Een bepaald opioïd bindt dus

aan bepaalde subtypes van de μ-receptor. Serum concentraties

van een opioïd voorspellen dus niet beslist het analgetische

effect. Bovendien zijn de serumconcentraties afhankelijk van

verschillende factoren, zoals leeftijd, medische conditie en eer-

der opioïdgebruik.

Nu blijkt dat ze niet gelijk(waardig) zijn dringt de vraag zich

op of het wijzigen van een bepaalde opioïdmedicatie aan een

patiënt in een ander opioïd een optie is. Maar zijn ze even

potent?

OPIOÏDSWITCH EN OMREKENTABELLEN 153

Equipotentie

Potentie is de mate waarin een middel zich aan een bepaalde

receptor bindt. Dit geeft informatie over de intensiteit van het

effect van een bepaalde dosis van dat middel. In het algemeen

geldt dat hoe lipofieler een middel hoe sneller het in het cen-

traal zenuwstelsel wordt geresorbeerd en hoe potenter het

middel is. In de praktijk wordt de potentie weergegeven in

informatie over de ernst van de bijwerkingen, de vergelijkbare

doses van andere middelen op pijn (VAS-scores) en de kans op

fysieke en psychologische afhankelijkheid.

Equi-analgesie: hetzelfde als equipotentie?

Equi-analgesie geeft aan dat dezelfde mate van pijnstilling kan

worden verkregen van twee specifieke middelen in een be -

paal de dosering. De literatuur geeft een veelheid van equi-

anal getische tabellen, meestal gebaseerd op een eenmalige

parenterale dosis en geen rekening houdend met verschillen

tussen de patiënten, de (kruis)tolerantie, de farmacokinetische

en farmacodynamische verschillen, enzovoort.

Patiënten, zijn zij vergelijkbaar?

Een succesvolle behandeling met opioïde analgetica hangt af

van de balans tussen effect en bijwerkingen. De metabolisering

van opioïden door onder andere het CYP2D6 wordt beïnvloed

door individuele genetische variatie, variërend van sterke tot

slechte metaboliseerders. Lever- en nierfuncties, maar ook

niet-medische factoren spelen een rol, zoals het stadium van

een ziekte, geslacht, etniciteit, enzovoort.

Samenvattend is de opioïdgevoeligheid van een mens net zo

persoonlijk als zijn/haar vingerafdruk, zodanig dat het in

kaart brengen van de verschillende bindingskenmerken aan

receptoren in de toekomst gebruikt kan worden om opioïd-

afhankelijke personen te identificeren.

Pijn: is alle pijn vergelijkbaar?

De verschillen die daarbij een rol spelen zijn: duur, opioïdge-

voeligheid. We zien echter het pijngedrag!

Studies naar het analgetische effect van middelen worden altijd

bij jonge vrijwilligers uitgevoerd met experimenteel geïnduceer-

de pijn, die dus niet extrapoleerbaar zijn naar patiënten.


Opioïdswitch

Opioïdswitch is een vervanging van het ene opioïd door een

ander in verband met gebrek aan effect, dosisbeperkende bij-

werkingen, de wens van c.q. noodzaak voor een andere toedie-

ningsweg of om een betere compliance te bereiken.

Gezien de bovenstaande factoren is het duidelijk dat tijdens

het switchen van het ene opioïd naar het andere sprake kan

zijn van onderdosering, maar zeer zeker ook van overdose-

ring. Om deze reden kan een ‘opioïdswitchtabel’ slechts met

‘de natte vinger’ ofwel met ervaring en de nodige beperkingen

worden gehanteerd.

Redenen voor een opioïdswitch kunnen zijn:

– Gebrek aan effect: toename van het onderliggende ziekte-

proces, ontwikkelen van tolerantie, optreden van een relatief

opioïd-ongevoelige pijn. In de laatste situatie kan een adju-

vans worden toegevoegd in plaats van een dosisverhoging

van het opioïd of een opioïdswitch. Psychosociale, spirituele

of existentiële problemen kunnen een rol spelen.

– Dosis-beperkende bijwerkingen. Bijwerkingen, zoals misse-

lijkheid en braken, verdwijnen vaak vanzelf binnen enkele

dagen. Men kan overwegen om deze te behandelen, bijvoor-

beeld met een anti-emeticum. Mochten de bijwerkingen aan -

houden, dan is inderdaad een switch naar een ander opioïd te

overwegen. In principe hebben alle opioïden dezelfde bijwer-

kingen, maar toch treden vaak verschillen op tussen individu-

en. Een bijwerking die niet afneemt is obstipatie.

Fentanyl zou minder obstipatie geven, de buprenorfinepatch

mogelijk ook. Oxycodon zou minder hallucinaties veroorza-

ken. De vraag is of deze bevindingen in studies als primair

eindpunt zijn genomen of secundair naast een effectiviteits-

onderzoek.

– Wijzigingen in de farmacologie door geneesmiddelinterac-

ties.

– Wens van een andere toedieningsweg door wijzigingen in de

fysieke conditie van de patiënt: slikproblemen, slechte peri-

fere vascularisatie, cachexie, enz. Indien orale intake niet

mogelijk is, is een switch naar een ander opioïd mogelijk,

zoals fentanylTTS, of naar een andere toedieningsweg, zoals


continu subcutaan. Bij cachexie of oedeem kan van transder-

male toediening (zoals van buprenorfine of fentanyl) of con -

tinue subcutane toediening geen voldoende effect meer

worden verwacht en is bijvoorbeeld continue intraveneuze

toediening een optie. Bij hogere doseringen die rectaal, trans-

dermaal of subcutaan niet praktisch zijn, kan geswitcht wor-

den naar een intraveneuze, eventueel een spinale toediening.

– Verbetering van de compliance, zoals de wens van een hoge

dosering, die voor oraal, rectaal of transdermaal gebruik

niet praktisch is, lagere kosten, lokale problemen met een

toedieningsweg, beschikbaarheid van een middel in de

naaste omgeving, enzovoort.

Opioïden en opioïdswitch

Vanwege de eerder genoemde verschillen tussen de opioïde

analgetica onderling en de patiënten zijn wij in de ‘gelukkige’

omstandigheden een keuze te kunnen maken uit een aantal

opioïden (zie hoofdstuk ‘Analgetica’). Onze keuze wordt be -

paald door eerdere ervaringen, het wel of niet bestaan van een

neuropatische component van pijn, sociale omstandigheden,

nieren leverfuncties, mogelijke interacties, enzovoort.

Alvorens te switchen dient men zich af te vragen of het opioï-

de analgeticum in voldoende dosering en voldoende lang is

geprobeerd! Het is zinloos om na een dag te concluderen dat er

sprake is van onvoldoende analgetisch effect. Elk middel dient

ten minste een aantal dagen te worden geprobeerd. Door de

mogelijkheid eens te switchen van het ene opioïd naar het

andere, blijkt een goede pijnstilling zonder al te veel bijwerkin-

gen gedurende langere tijd heel wel haalbaar. Het switchen

moet echter niet ontaarden in een soort ‘kangaroojumping’

door elke dag weer wat anders te proberen.

De praktijk

In de literatuur worden de volgende adviezen gegeven:

Eerst duidelijkheid brengen in:

– totale dagdosis opioïden, dus zowel de lang werkende (‘slow

release’, SR) als de kort werkende (‘immediate re lease’IR)

optellen;


– bij gebruik van verschillende soorten opioïden, de stan-

daardtabellen voor omrekening naar morfine gebruiken en

dan weer optellen;

– factoren die voor de keuze belangrijk zijn: route, eventuele

interacties, orgaanfuncties.

Indien bijwerkingen de redenen zijn om te switchen, is een

startdosering gelijk aan 75% van de ‘morfineberekening’ te

adviseren (Richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiën-ten met kanker, CBO), waarbij de eerder genoemde factoren dus

een rol moeten spelen. Afhankelijk van de eerder genoemde

factoren kan ook 33-50% reeds voldoende zijn; bij slaperigheid

moet men dan verdacht zijn op overdosering. Het is belangrijk

om de patiënt een kort werkend middel in eigen beheer te

geven voor het opvangen van een dosistekort en eventueel

doorbraakpijn (10-20% van de totale dagdosis). Indien onvol-

doende pijnstilling de reden is, kan met een hoger percentage

(meestal 100%) (Richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bijpatiënten met kanker, CBO) van de equipotente dagdosering

worden gestart.

In tabel 1 zijn de omrekeningsfactoren naar subcutaan en intra-

veneus vermeld. Aangezien de meeste pompen die patiënten

thuis gebruiken ook een zogenoemde PCA-mogelijkheid

(patient-controlled analgesia) hebben, kan dus een ‘veilige’

dosering per 24 uur gekozen worden met de mogelijkheid zo

nodig extra te nemen en daarna de dagdosering aan te passen.

Voorbeeld

Een patiënt gebruikt 3dd 90 mg morfinesulfaat SR en daar-

naast ‘zo nodig’ 4 x 5 mg morfine IR. De pijnstilling is ontoe-

reikend.

Mogelijkheden:

– De ‘z.n.’, dus de dosering bij doorbraakpijn, is onvoldoende.

Dat is bij een dagdosering van 270 mg morfine aannemelijk

gezien het feit dat veelal per keer 10-15% van de dagdose-

ring nodig is (zie hoofdstuk ‘Procedure-gerelateerde pijn').

– Een adjuvans kan gewenst zijn als er nu tevens sprake is van

een andere soort pijn, bijvoorbeeld neuropathische pijn.


– Een switch naar een ander opioïd kan gewenst zijn, bijvoor-

beeld naar oxycodon. Van dit opioïd is de dosering dan de

helft of iets meer, dus in ieder geval 150 mg. Rekening hou-

dend met een ‘partiële kruistolerantie’ zou gestart kunnen

worden met 2dd 50 mg, eventueel 2dd 70 mg. OxycodonSR

met zo nodig oxycodonIR. Op grond van de benodigde hoe-

veelheid oxycodonIR kan dan indien nodig na twee dagen de

dosering oxycodonSR worden aangepast.

– Een switch naar fentanylTTS is een andere mogelijkheid: mor-

fine per dag 60-90 mg per os komt overeen met 25 mg/uur

fentanylTTS. Bij de patiënt kan dus gestart worden met fenta-

nyl 100 mg/uur, eventueel 125 mg/uur. Rekening houdend

met eventuele kruistolerantie kan met een lagere dosering

worden begonnen met zo nodig morfineIR of oxycodonIR. Bij

deze switch dient rekening te worden gehouden met het feit

dat de fentanylTTS pas na 12-24 uur een stabiele bloedspiegel

bereikt en er tot die tijd dus regelmatig extra medicatie

noodzakelijk is.

– Een switch naar methadon is een andere mogelijkheid.

Vanwege de onduidelijkheid over de relatieve analgetische

sterkte, de werkingsduur en dosistitratie en de lange, niet-

voorspelbare halfwaardetijd wordt dit middel slechts aange-

raden indien een zorgvuldige begeleiding van de dosering

kan plaatsvinden. In de praktijk kan veelal gestart worden

met 40% van de berekende dosering. De halfwaardetijd

neemt na enkele dagen toe na verzadiging van het vetweef-

sel. Indien men hiermee geen rekening houdt kan stapeling

optreden met als gevolg sufheid en verwardheid (zie het

hoofdstuk ‘Analgetica’).

Er bestaan vele omrekentabellen van opioïden ten behoeve van

een opioïdswitch. De Richtlijn diagnostiek en behandeling vanpijn bij patiënten met kanker (CBO) geeft de volgende, aange-

vuld met methadon uit: adviezen FDA.

Overwegingen bij een opioïdswitch

– Kruistolerantie tussen twee middelen bestaat alleen als

beide middelen aan dezelfde receptorsubtype aangrijpen. Als

er een wijziging plaatsvindt naar een middel dat op een ander

subtype aangrijpt, zal er dus sprake zijn van een incomplete


kruistolerantie en is een lagere dosering gewenst. Bij hevige

pijn wordt een iets hoger percentage berekend. Om vergissin-

gen te voorkomen wordt geadviseerd om altijd dezelfde con-

versietabel te gebruiken zodat hiermee ervaring wordt

op gebouwd.

– Van oraal naar sc/iv wordt een ratio van 1:3 aangegeven

(Richt lijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met

morfine morfine oxycodon oxycodon

oraal sc/iv oraal sc/iv

mg/24 u mg/24 u mg/24 u mg/24 u

30 10 15 7,5

60 20 30 15

120 40 60 30

180 60 90 45

240 80 120 60

360 120 180 90

480 160 240 120

400-600

600 tot 1000

> 1000

Tabel 1: Enkele veel gebruikte equipotente doseringen

opioïd oraal (mg) rectaal (mg)

tramadol 100 100

morfine 10 10

oxycodon 5 –

hydromorfon 1,5 –

fentanyl – –

(12 mg/hTTS= 30 mg morfine p.o./dg)

methadon 10 10

buprenorfine 0,3 sl –

(35 mg/uurTDS = laagst beschikbare dosering)

kanker, CBO); dit betreft een continue toediening; bij een bo -

lustoediening is zowel het begineffect als het piekeffect snel-

ler bereikt.

– Bij een switch moet rekening worden gehouden met zowel

de soort pijn, de ernst van de pijn, als met de lichamelijke

conditie (o.a. leveren nierfuncties) van de patiënt.


fentanyl hydromorfon methadon (zie

tekst)

transdermaal oraal oraal

mcg/24u mg/24 u mg/24 u

12 4 niet toepasbaar 10-20 %

25 8 10-20 %

50 16 10-20 %

75 24 10-20 %

100 32 10-20 %

150 48 8-12 %

200 64 8-12 %

8-12 %

5-10 %

< 5 %

sc/iv (mg) epiduraal (mg) spinaal (mg)

100 – –

3-5 1-2 0,1-0,2

2,5 – –

0,5 0,05-1 0,005-0,1

0,1 0,1 0,01

5 – –

0,3 – –


Conclusie

Als er bij een patiënt sprake is van een inadequate pijnstilling

en/of niet te behandelen opioïd-gerelateerde bijwerkingen kan

een switch naar een ander opioïd de enige oplossing zijn om

wel een voldoende pijnstilling te verkrijgen. De meeste publi-

caties berusten op ervaringen en niet op evidence based onder-

zoek en geven bovendien geen duidelijkheid over de reden

van switchen, de doseringen van de verschillende opioïden en

andere factoren die mogelijk een rol in de hele situatie speel-

den. Het blijft puzzelen om samen met de patiënt tot een zo

optimaal mogelijk pijnstilling te komen met een minimum aan

bijwerkingen.

Medicatietoedieningswegen

Dr. M.J.G. Simon, dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer

Het effect van een middel is niet afhankelijk van de route; wel

kunnen bijwerkingen of innameproblemen een reden zijn voor

een andere toedieningsweg. Bij elke toedieningsvorm moet

altijd een mogelijkheid van extra inname aanwezig zijn in ge -

val van ‘doorbraakpijn’ of ‘incidentele pijn’. Beperkingen in de

verschillende toedieningsroutes kunnen worden gevormd

door het niet kunnen toedienen van alle geneesmiddelen of

incompatibiliteit tussen de middelen onderling en/of de

resorptieplaats. Voor het toedienen van de benodigde medica-

tie zijn verschillende wegen beschikbaar; die worden hier kort

besproken.

Oraal

Als route is de orale inname van medicatie het eenvoudigst.

Soms is er sprake van een groot ‘first-pass’-effect (dan is do -

sisaanpassing bij verandering van de route noodzakelijk).

Soms is orale toediening niet mogelijk, bijvoorbeeld door slik-

problemen, ileus, sufheid, depressie, anorexie, slechte resorp-

tie, misselijkheid en braken, stomatitis, pijn, enzovoort. Bij

toediening door een sonde is overleg met een apotheker nut-

tig. Niet alle medicatie heeft een toepasbare doseringsvorm; bij

darmobstructie, paralytische ileus, braken, diarree, gastro-

intestinale bloeding en gastro-intestinale fistels is adequate

opname nog maar de vraag. Tevens is het belangrijk of het

distale einde van de sonde niet voorbij de primaire absorptie-

plaats ligt, wat bijvoorbeeld belangrijk is bij antacida, fenytoïne

en andere anti-epileptica. Omdat door deze toediening dan het

‘first-pass’-effect geen rol speelt, zal er een toename van de

systemische effecten optreden, bijvoorbeeld bij opioïde analgeti-

ca, zoals morfine, bètablokkers en tricyclische antidepressiva.

162 DR. M.J.G. SIMON, DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER

Sublinguaal

Buprenorfine en sommige benzodiazepinen zijn voor deze toe-

dieningsweg geregistreerd. De absorptie is afhankelijk van pH

en vetoplosbaarheid.

Een aantal middelen wordt buccaal goed opgenomen, onder

andere oxycodon, fentanyl en clonazepam en methadon.

Bij sufheid, depressie, anorexie, slechte resorptie, misselijkheid

en braken, stomatitis en pijn lukt het soms ook sublinguaal of

buccaal niet om de medicatie toe te dienen.

Rectaal

Paracetamol en verschillende NSAID’s zijn voor rectale toedie-

ning beschikbaar. Van de opioïde analgetica kunnen morfine,

oxycodon en methadon worden toegepast c.q. door een apo-

theker worden vervaardigd. De SR-vorm van morfine wordt

wel rectaal toegediend, doch de absorptie is onvoorspelbaar en

wisselend.

Voordelen. De werkingsduur is hetzelfde, de middelen zijn over

het algemeen gemakkelijk toe te dienen en vaak in elke sterkte

te maken.

Nadelen. Individuele variabiliteit in absorptie; de absorptie is

afhankelijk van het preparaat (waterig, alcohol, enz.), van de

pH van de oplossing, de plaats van applicatie (hoog in het rec-

tum) en de aanwezigheid van feces in het rectum. Deze route

is niet mogelijk bij diarree, colostomie, bloedende hemor -

roïden, fissuren en neutropenie. De bijwerkingen worden niet

altijd vermeden, bijvoorbeeld van NSAID’s. Ons inziens is

deze toedieningsroute slechts in nood te gebruiken.

Topische analgetica

Voor toepassing op de huid zijn verschillende NSAID’s be -

schik baar. Capsaïcine en lidocaïne zijn beschikbaar bij lokale

pijn. Lidocaïne kan bij uitgebreide toepassing door systemi-

sche absorptie tot cardiale problemen leiden. Daarnaast wordt

morfine wel toegepast bij pijnlijke wonden; het is niet effectief

bij een intacte huid.

MEDICATIETOEDIENINGSWEGEN 163

Transdermaal

Met behulp van een pleister: bijvoorbeeld buprenorfine, fenta-

nyl en scopolamine.

Nadelen. Niet snel in te stellen door de stabiele dosis (duurt

langer dan 12 uur, veelal tot 72 uur), niet bruikbaar bij sterk

wisselende intensiteit van de pijn, evenmin bij oedeem en

cachexie. Bij doorbraakpijn dient van een andere toedienings-

weg gebruik te worden gemaakt.

Intramusculair

De injecties zijn pijnlijk. De absorptie, de inwerkingsduur, het

effect en de duur van de analgesie zijn afhankelijk van de

doorbloeding van de spier. Deze toedieningsvorm is onge-

schikt voor toepassing in de pijnbestrijding.

Subcutaan

Voor continue toediening in combinatie met een PCA (pa tient-

controlled analgesia) voor doorbraakpijn zijn morfine, me -

thadon, fentanyl, sufentanil, oxycodon en hydromorfon

beschikbaar. Redenen voor deze toedieningsweg kunnen slik-

klachten, braken, gastro-intestinale obstructie, resorptiestoor-

nissen of diarree zijn. Globaal wordt aangenomen dat voor een

continue subcutane toediening een derde tot de helft van de

orale dagdosering van morfine nodig is.

Nadelen. Niet bruikbaar bij gegeneraliseerd oedeem, de aanwe-

zigheid van erytheem, drukplekken en als er sprake is van een

slechte perifere circulatie. Een subcutane toediening is niet

wenselijk indien er sprake is van dehydratie (cachexie) of bij

hoge doseringen van het opioïde analgeticum. Het is raad-

zaam het volume minder dan 1 ml/uur zo te houden en de

subcutane naald elke vijf dagen te verplaatsen. De meeste

pompjes zijn via thuiszorgorganisaties eenvoudig en binnen

enkele uren te regelen.

Intraveneus

Continue intraveneuze toediening is gewenst als andere

wegen falen, als er om een andere reden een intraveneuze toe-

dieningsweg is (bijvoorbeeld voor cytostatica), bij oedeem,

stollingsstoornissen en slechte perifere circulatie. Globaal

164 DR. M.J.G. SIMON, DR. A.P.E. VIELVOYE-KERKMEER

wordt aangenomen dat voor een continue intraveneuze toedie-

ning een derde tot de helft van de orale dagdosering van mor-

fine nodig is. Uiteraard is dagelijkse controle van de dosering

belangrijk.

Deze toedieningsweg kan onder andere gebruikt worden voor

de toediening van diclofenac 150 mg/24 uur bij koliekpijn en

hydromorfon, fentanyl, sufentanil, methadon morfine en oxy-

codon. Hydromorfon kan als injectievloeistof voorlopig uit-

sluitend in enkele ziekenhuisapotheken worden bereid. Zie

ook het hoofdstuk ‘Opioïdswitch en omrekentabellen’.

Voor beschikbaarheid en compatibiliteit van de middelen kan

met een apotheker worden overlegd.

Spinale toediening

– epiduraal, d.w.z. buiten de dura mater toegediend,

– intrathecaal, d.w.z. in de ruimte met de liquor cerebrospina-

lis.

Deze toedieningswegen kunnen toegepast worden bij wijzigin-

gen in fysieke conditie, acute zeer ernstige regionale pijn, als

geen orale inname mogelijk is, als er sprake is van een slechte

perifere circulatie, bijvoorbeeld bij cachexie (slechte transder-

male opname) of als een hoge dosering gewenst is, die oraal,

rectaal of transdermaal niet praktisch is.

Voordelen. Minder bijwerkingen, lage doses, namelijk bij epidu-

rale toediening 10-20% van de orale dosering, bij intrathecale

toediening 1-2%.

Een subcutaan geplaatste connectiepoort, verbonden met een

externe pomp zorgt voor de geneesmiddelentoediening. Deze

toedieningsweg wordt het meest gebruikt bij zeer ernstige

oncologische pijn in het terminale palliatieve stadium, met

name ook in de thuissituatie, doch is ook wel gebruikt voor

chronische pijn van niet-maligne origine.

Deze toedieningswegen worden in het ziekenhuis ingesteld.

Behalve morfine wordt hiervoor ook wel gebruik gemaakt van

fentanyl en sufentanil, oxycodon en hydromorfon. Tevens kan

clonidine worden toegevoegd bij een neuropathische compo-

nent in de pijn. Vaak wordt eveneens een lage concentratie

bupivacaïne toegevoegd. Bij een geringe hoeveelheid bupiva-

caïne (10 mg/dag) is er geen sprake van motorische zwakte.

MEDICATIETOEDIENINGSWEGEN 165

Dit wordt juist graag vermeden in verband met mogelijke in -

continentie en het ontstaan van decubitus, omdat de patiënt

niet meer actief kan bewegen.

Bijwerkingen. Een enkele maal jeuk of urineretentie (meestal is

morfine de oorzaak), misselijkheid en braken (zelden).

Problemen: dislocatie en infectie. Beide toedieningswegen heb-

ben voor- en nadelen; tegenwoordig wordt meestal de intra-

thecale toedieningsweg gebruikt.

Samenvattend zijn er vele mogelijkheden om analgetica toe te

dienen, soms wel met andere nadelen dan de meest eenvoudi-

ge orale toediening. De transdermale toediening van medicatie

wint terrein bij patiënten met chronische klachten vanwege de

gebruiksvriendelijkheid.

Het sensitisatiemodel

Dr. C.P. van Wilgen

Chronische pijn

De prevalentie van chronische pijnklachten in Nederland is

hoog en wordt geschat tussen de 20-40%. Bij het overgrote deel

van deze pijnklachten is er geen sprake van een lichamelijke

beschadiging; het betreffen aspecifieke pijnklachten of (met de

huidige technieken van onderzoek) medisch onverklaarbare

klachten. Bekende diagnosegroepen die hier (deels) onder val-

len zijn: fibromyalgie, rugklachten, whiplash, buikpijn en

hoofdpijn. Voor patiënten (en hulpverleners) is het erg frustre-

rend een diagnose als aspecifieke pijnklacht of medisch onver-

klaarbare klacht te krijgen (stellen); patiënten hebben hierbij

vaak de beleving ‘niet serieus’ genomen te worden en de dia-

gnose geeft geen richting voor een behandeling. Het lijkt er

steeds meer op dat er bij vele chronische pijnsyndromen spra-

ke is van één gemeenschappelijke pathogenese: sensitisatie

van pijnmodulerende systemen in het centrale zenuwstelsel,

spinaal, maar ook supraspinaal. Sen si tisatie is de verklaring

hoe medische, psychologische en sociaal-maatschappelijke fac-

toren een pijnprobleem kunnen onderhouden. Door uit te leg-

gen aan een patiënt hoe sensitisatie werkt kan deze gaan

begrijpen hoe chronische pijnklachten kunnen bestaan, dit kan

geruststellend werken maar kan ook duidelijk maken hoe

psychologische en gedragsmatige mechanismen pijn mede

kunnen onderhouden.

Sensitisatie

De kern van chronische pijn is dat er pijn blijft bestaan zonder

somatische stoornis of beschadiging. Lang is gedacht dat er bij

pijn sprake moest zijn van een somatische stoornis. De laatste

jaren wordt echter duidelijker dat pijn aanwezig kan zijn zonder

somatische stoornis. De oorzaak van de pijn ligt in het verander-

de pijnmodulerende systeem van het centrale zenuwstelsel zelf.

Hierdoor komen pijndrempels lager te liggen waardoor pijn al

HET SENSITISATIEMODEL 167

kan optreden bij normaal niet pijnlijke prikkels zoals aanraken,

bewegen of zelfs spontaan. Sensitisatie is dus pijn die blijft

bestaan omdat het systeem overgevoelig is geworden. Het valt

onder de definitie van de neuropathische pijn waar ook dysre-

gulatie van het zenuwstelsel als oorzaak wordt gezien. Al in

1943 publiceerde Livingston over sensitisatie, maar vooral het

afgelopen decennium is er veel onderzoek verricht naar de

pathofysiologische mechanismen van vooral spinale sensitisa-

tie. Sensitisatie kan omschreven worden als veranderingen in

het centrale zenuwstelsel waardoor niet-pijnlijke prikkels als

pijnlijk worden ervaren; dit fenomeen wordt allodynie ge -

noemd. Allodynie komt veel voor bij patiënten met chronische

pijn, zowel bij aanraken, bewegen en zelfs ‘spontaan’. Sen si -

tisatie kan ontstaan als gevolg van langdurige of extreme noci-

ceptie, en ook genetische factoren spelen een rol bij de mate

waarin sensitisatie en/of irreversibele modificatie optreedt.

Nieuwe technieken waarmee hersenactiviteit zichtbaar kan

worden gemaakt, PET of functionele MRI-scans, hebben meer

duidelijkheid gegeven over de cerebrale verwerking van pijn

en pijnprikkels. Zo blijkt het limbische systeem (m.n. het ven-

tra le deel van de gyrus cinguli en de insula) overmatig geacti-

veerd te zijn bij mensen met chronische pijn. Overmatige

be trokkenheid van het limbische systeem suggereert een rela-

tief hoge contributie van emotionele en psychologische facto-

ren, zoals angst, onzekerheid en boosheid, die als gevolg van

langdurige pijn kunnen optreden, maar die ook zeker weer

van invloed kunnen zijn op de beleving van de pijn. Dit komt

overeen met de bevindingen uit psychologische onderzoeken

bij patiënten met chronische pijn.

Het biopsychosociale model

Het niet optreden van natuurlijk herstel c.q. het blijven bestaan

van pijnklachten wordt dus veroorzaakt door onderhoudende

factoren die sensitisatie in de hand werken. Het is zaak om dit

proces snel te onderkennen om modificatie van pijnmodule-

rende systemen en chroniciteit voor te zijn. Omdat er, bijna

altijd, sprake is van multidimensionele problematiek is een

biopsychosociaal model onontbeerlijk om een goede diagnose

te kunnen stellen. Hierbij wordt gekeken naar de specifiek

168 DR. C.P. VAN WILGEN

onderhoudende factoren van deze pijnklacht. Onderhoudende

factoren kunnen op verschillende terreinen liggen: cognities,

gedrag, sociaal-maatschappelijk, emotioneel en medisch. Bij

patiënten die al lang in het medische circuit zitten worden ook

factoren in de diagnostiek en behandeling belangrijk zoals:

tegenstrijdige diagnoses en adviezen en/of teleurstellende be -

handelingen. Het stellen van de diagnose volgens het biopsycho-

sociale model geeft een integraal beeld van een patiënt waarbij

ingeschat wordt welke factoren het meest bepalend zijn voor het

onderhouden van de klacht. Ook medisch-somatische factoren

hebben daarbij een plek, maar dienen net als de psychologische

en sociaal-maatschappelijke factoren gewogen te worden. Bio -

psychosociale diagnostiek is essentieel om sensitisatie uit te leg-

gen aan een patiënt; immers, uitleggen wat sensitisatie is zonder

aan te geven wat de onderhoudende factoren zijn, geeft weinig

richting aan een eventuele behandeling.

Educatie

Algemeen kunnen we stellen dat de aanwezigheid van chroni-

sche pijn en sensitisatie gepaard gaat met specifieke cognities

betreffende de oorzaak van de pijn. Educatie en overeenstem-

ming over de diagnose tussen hulpverlener en patiënt is een

essentiële eerste stap in een behandeling. Het primaire doel

van patiënteneducatie bij patiënten met chronische pijn is het

vergroten van de kennis en inzicht geven in de neurofysiologi-

sche mechanismen van chronische pijn. Op deze wijze kunnen

cognities worden bijgestuurd en kunnen patiënten mogelijk wor-

den gerustgesteld en hun gedrag veranderen, bijvoorbeeld weer

actiever worden, bewegen enzovoort. De effecten van educatie

zijn afhankelijk van de vorm en inhoud van de educatie, van de

patiënt maar ook van de hulpverlener die de educatie aanbiedt.

Educatie heeft niet alleen invloed op cognities, maar verandert

ook de gedragsmatige reacties en motoriek bij pijn. Bij educatie

is het te adviseren om metaforen te gebruiken die passen bin -

nen de belevingswereld van de patiënt.

HET SENSITISATIEMODEL 169

Uitleg sensitisatie aan een patiënte met rugklachten (sum-

miere versie)

Na ons gesprek van de vorige keer en het lichamelijk onder-

zoek dat ik bij u heb verricht ben ik tot een aantal conclusies

gekomen. Duidelijk is dat u veel klachten hebt en dat u veel

pijn hebt in uw rug. Deze pijn wordt niet verklaard doordat er

iets stuk is in uw rug. Veel mensen krijgen wel eens last van de

rug maar het alarmerende in uw geval is dat het na twee

maanden nog niet over is. Bij dit type klachten spreken we

over chronische pijn, chronische pijn zoals die bij rugklachten

vaak voorkomt; deze wordt niet verklaard door beschadigin-

gen maar door een overgevoeligheid van uw (pijn)zenuw -

stelsel. Het zenuwstelsel is in het geval van chronische pijn

voor te stellen als een te scherp afgesteld brandalarm. Het

zenuwstelsel moet normaal gesproken een pijnsignaal afgeven

als er sprake is van schade, zoals een brandalarm moet afgaan

als er sprake is van brand. Als echter het brandalarm om de

haverklap afgaat en u hebt al verschillende keren voor niets de

brandweer gebeld (de dokter) dan moeten we concluderen dat

het brandalarm niet goed is afgesteld. Het gaat af zonder dat

er brand is. In het geval van uw zenuwstelsel registreert het

pijn zonder dat er sprake is van schade.

Hoe komt het dat uw zenuwstelsel overgevoelig is geworden?

We weten dat veel verschillende factoren daar van invloed op

kunnen zijn. Ook weten we dat de overgevoeligheid niet zal

verdwijnen als deze lang bestaat; wel kan het minder worden

als u er beter mee om leert gaan. Een aantal elementen zijn

daarbij van belang: zo merk ik dat u erg gespannen bent in uw

rug. Ook een belangrijke onderhoudende factor is dat u erg

weinig beweegt in uw rug en u zegt dat u bang bent om uw

rug te bewegen omdat u het idee hebt dat u daarmee een

zenuw afknelt… (enzovoort).

Revalidatiegeneeskunde

Drs. H.R. Schiphorst Preuper, prof.dr. J.H.B. Geertzen

Epidemiologie

(A)specifieke pijnklachten van het bewegingsapparaat (zoals

aspecifieke lage rugklachten, nekklachten, fibromyalgie, klach-

ten in arm, nek en schouder, complex regionaal pijnsyndroom

type 1) komen veel voor en vormen een groot medisch en

maatschappelijk probleem. In 2003 onderzochten Picavet en

Schouten de prevalentie van deze klachten in de Nederlandse

bevolking. Van bijna vierduizend personen van 25 jaar en

ouder had 75% in het afgelopen jaar pijnklachten gehad van

het houdings- en bewegingsapparaat. De meest voorkomende

lokalisaties van de pijn waren de rug (27%), schouders (21%)

en de nek (21%). Bij 44% van deze personen bestonden de

klachten langer dan drie maanden. Meestal waren de klachten

mild, maar bij 15% van de personen was er sprake van ernstige

klachten. Ongeveer 30% was door de klachten beperkt in de

activiteiten in het dagelijks leven. Het meeste ziekteverzuim

werd gemeld door de mensen met lage rugklachten.

In een recente studie onder Nederlandse kinderen (nul tot

achttien jaar) wordt door 54% van de kinderen aangegeven dat

ze in de afgelopen drie maanden pijn hadden gevoeld en 25%

gaf zelfs aan chronische pijn te hebben. De meest geuite pijn-

klachten bij kinderen zijn pijnklachten van het houdings- en

bewegingsapparaat. De prevalentie neemt toe met de leeftijd;

aanvankelijk voor jongens en meisjes gelijk, maar vanaf het

begin van de puberteit meer bij meisjes dan bij jongens

Voor zowel volwassenen als kinderen die door chronische pijn-

klachten van het houdings- en bewegingsapparaat beperkingen

in het functioneren ervaren zijn multidisciplinaire pijnrevalida-

tieprogramma’s ontwikkeld. Er is sterk bewijs dat deze pro-

gramma’s effectief zijn.

REVALIDATIEGENEESKUNDE 171

Biopsychosociaal model

De complexiteit van chronische pijn lijkt eerder toe dan af te

nemen. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat de prevalentie toe-

neemt, nemen zowel de hoeveelheid ziekteverzuim als de

gemiddelde verzuimduur toe. De resultaten van diverse studies

maken aannemelijk dat de oorzaak hiervoor vooral gezocht

moet worden in psychosociale factoren en dat fysieke factoren

hierbij minder bepalend zijn. De mate waarin patiënten met

chronische pijn beperkt zijn in hun dagelijkse activiteiten lijkt

in belangrijke mate bepaald te worden door een complexe

interactie tussen biologische, psychologische en sociale varia-

belen. De biomedische factoren, die oorspronkelijk de pijn

bepaalden, spelen na verloop van tijd een ondergeschikte rol,

terwijl de beperkingen voor de patiënt in het dagelijks leven

toch verder kunnen toenemen.

Diagnostiek en behandeling van deze patiënten dienen dan

ook te geschieden volgens het biopsychosociale model in een

multidisciplinaire setting. Binnen de pijnrevalidatie vormt het

biopsychosociale model de state of the art. Dit model wordt

gebruikt in de International Classification of Functioning,

Disability and Health (ICF).

Figuur 1: Biopsychosociaal model

neurofysiologie,fysiologische dysfunctie(weefselbeschadiging)

ziektegedrag,beliefs, coping,

emoties, distress

cultuur,sociale interacties,

ziekterol

sociaal

participatie

psycho

bio

ICF

(WHO, 2000)

persoonlijke

factoren

beperkingen

lichaams-

structuren

en -functies

172 DRS. H.R. SCHIPHORST PREUPER, PROF.DR. J.H.B. GEERTZEN

Pijnrevalidatie is sterk gericht op de integratie van somatische

en psychologische strategieën waarbij intensief aandacht

wordt besteed aan het algeheel functioneren van de patiënt

(werk, huishouding, hobby’s, enz.).

Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland

In 1999 zijn door de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland, een

landelijke werkgroep van revalidatieartsen werkzaam binnen

de pijnrevalidatie, vier niveaus van complexiteit van aspecifie-

ke chronische pijnklachten van het houdings- en bewegingsap-

paraat gedefinieerd.

De mate van complexiteit wordt bepaald door de onderhou-

dende rol van maatschappelijke en psychologische factoren.

Op WPN-niveau 1 staat somatische problematiek op de voor-

grond en zijn er geen andere onderhoudende factoren anders

dan de aandoening op zich. Op niveau 2 spelen psychosociale

factoren een onderhoudende rol, maar deze zijn niet complex.

Op WPN-niveau 3 spelen deze factoren een belangrijke onder-

houdende rol en op niveau 4 de belangrijkste onderhoudende

rol; aan dit WPN-niveau worden diagnostiek, doel, inzet en

vorm van behandeling gekoppeld. Patiënten vallend onder

WPN-niveau 1 (en soms 2) zouden monodisciplinair behan-

deld kunnen worden, patiënten vallend onder WPN-niveau 2

tot 4 multidisciplinair. Complexe pijnproblematiek vraagt om

een meer gespecialiseerd pijnrevalidatieteam.

Pijnrevalidatieprogramma

Een pijnrevalidatieprogramma is een multidisciplinaire behan-

deling voor patiënten met chronische pijn zich uitend in het

houding- en bewegingsapparaat, bestaande uit een op elkaar

afgestemde combinatie van fysieke en psychosociale behandel-

methoden, welke plaatsvindt onder eindverantwoordelijkheid

van een revalidatiearts. Primair doel van de behandeling is

patiënten te leren zelfstandig om te gaan met pijn, en de gevol-

gen ervan voor het dagelijks functioneren zoveel mogelijk te

beperken. Pijnrevalidatie is een niet meer weg te denken thera-

pievorm binnen de behandeling van patiënten met chronische

pijn. Enkele jaren geleden was er nog sprake van een ‘eind van

de lijn’-positie, waarbij patiënten pas konden revalideren als


alle pijngerichte (para)medische behandelingen waren afgerond.

Tegenwoordig zien we dat revalidatie steeds vroeger ingezet

wordt in de behandeling van patiënten met pijnklachten. Aan -

gezien pijnklachten lang niet altijd curatief behandelbaar zijn en

het voorkomen van verder verlies van functioneren en kwaliteit

van leven belangrijk zijn, is dit een logische en goede ontwikke-

ling.

Verwijzing kan plaatsvinden door huisarts, bedrijfsarts en spe-

cialist. Inclusiecriterium is: aspecifieke pijnklachten van het

houdings- en bewegingsapparaat met als gevolg beperkingen

in functioneren. Exclusie-criteria zijn: ernstige comorbiditeit

met als gevolg verminderde belastbaarheid van de patiënt,

zwangerschap, verslavings- of psychiatrische problematiek,

onvoldoende leer- en trainbaarheid, of onvoldoende motivatie

voor een revalidatieprogramma.

Het behandelteam bestaat uit verschillende disciplines. De be -

trokken disciplines werken interdisciplinair samen; behandel -

inhoud en doelstelling worden voortdurend afgestemd met de

patiënt en binnen het team. Kerndisciplines van het behandel-

team zijn revalidatiegeneeskunde, fysiotherapie, ergotherapie,

psychologie en maatschappelijk werk. Bij klinische re vali da -

tieprogramma’s behoort ook de verpleegkundige daartoe.

Binnen een revalidatieprogramma worden vier fasen onder-

scheiden:

– screeningsfase: eerste beoordeling of pijnrevalidatie ge -

schikt is voor het pijnprobleem van de patiënt;

– observatiefase: inventarisatie pijnprobleem en opstellen

doelen en behandelplan;

– behandelfase: uitvoeren behandelplan; aanleren en toepas-

sen van vaardigheden;

– nazorgfase: begeleiden patiënt in het blijven toepassen van

aangeleerde vaardigheden op langere termijn.

De pijnrevalidatiebehandeling is doorgaans een individuele,

poliklinische behandeling. Zelden vindt klinische behandeling

plaats. De behandeling is gericht op het verbeteren van het

174 DRS. H.R. SCHIPHORST PREUPER, PROF.DR. J.H.B. GEERTZEN

functioneren met de pijnklachten met een tijdcontingente op -

bouw van activiteiten. De behandeldoelen worden afgestemd op

de hulpvraag van de patiënt en kunnen bijvoorbeeld zijn:

– reïntegratie in werk;

– weer hervatten van dagelijkse activiteiten in huishouding,

hobby en sport;

– afbouwen van pijnmedicatie, hulpmiddelen en hulp van

anderen;

– het vergroten van de zelfredzaamheid ten aanzien van de

klachten en gedragsverandering (gerelateerd aan de manier

waarop met de klachten wordt omgegaan).

Pijnvermindering is geen primaire behandeldoelstelling, maar

kan wel een gevolg zijn van de behandeling.

Vergelijkbare, maar specifieke behandelprogramma’s voor kin-

deren zijn ontwikkeld waarbij ook specifieke aandacht wordt

besteed aan het functioneren op school en het betrekken van

de ouders in de behandeling.

CRPS-I

Een diagnosegroep die ook in dit verband genoemd kan wor-

den is het Complex Regionaal Pijnsyndroom type I (CRPS-I).

CRPS-I is een tot op heden onbegrepen complex van sympto-

men, meestal ontstaan na een relatief klein trauma aan een

extremiteit. Dit ziektebeeld leidt meestal tot grote problemen

voor de behandelende artsen en paramedici en niet in de laat-

ste plaats voor de patiënt zelf. In de literatuur vinden we meer

dan vijftig benamingen terug en even veel therapieën. Een pre-

cieze definitie van een CRPS-I vindt men in de literatuur niet.

Als men de criteria van Goris en Veldman goed beschouwt

(meest gehanteerd in Nederland naast de IASP-criteria), behoren

bij de CRPS-I de symptomen van de klassieke ontstekingsver-

schijnselen, te weten: rubor, calor, tumor, dolor en functio laesa.

Alleen ‘dolor’ is niet obligaat. Er zijn overigens nog steeds geen

‘Gou den Standaard’-criteria.

Men is van mening dat toediening van pijnmedicatie volgens

de WHO-pijnladder tot en met stap 2 aan te bevelen is. Sterke

opioïden dienen bij deze patiëntengroep niet te worden toege-

past. Bij patiënten met het CRPS-I valt het gebruik van gaba-


pentine te overwegen. Indien een proefperiode van acht weken

geen duidelijke pijnklachtenreductie of vermindering van de

allodynie en hyperesthesie oplevert, dient het medicijn ge -

staakt te worden. Indien bij CRPS-I aanvalsgewijze neuropa-

thische pijn op de voorgrond staat, kan een proefbehandeling

met carbamazepine, pregabaline of andere anti-epileptica

over wogen worden.

Wanneer een continue neuropathische pijn aanwezig is, kan

een proefbehandeling met amitriptyline of nortryptiline over-

wogen worden. Er is geen plaats voor de behandeling met cap-

saicine bij de behandeling van CRPS-I.

Relevante websites

www.nvbp.nl

(Nederlandse Vereniging ter bestudering van Pijn)

www.pijn-hoop.nl

(Stichting Pijn-Hoop)

www.iasp-pain.org

(International Association for the Study of Pain)

www.revalidatie.nl/revalideren/soorten/mogelijkheden/

pijnrevalidatie

www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/

rl_crps_2006.pdf/view


richtlijnasl.pdf/view


rl_whiplash_08.pdf/view

Verklarende woordenlijst

allodynie een niet pijnlijke prikkel op normale huid

wordt als pijnlijk ervaren

analgesie pijnstilling

dermatoom huidgebied waarvan de zenuwvoor -

ziening van één ruggenmergsegment

afkomstig is

doorbraakpijn pijn ondanks analgetische behandeling,

vaak bij beweging of inspanning

fibromyalgie chronisch pijnsyndroom gekenmerkt

door gegeneraliseerde myalgie,

vermoeidheid en slaapstoornissen

first pass effect verminderde werking van een oraal

ingenomen geneesmiddel ten gevolge

van omzetting in de lever bij de eerste

passage via de portale circulatie

gerefereerde pijn pijn, waargenomen op een andere plaats

dan de oorsprong ervan

gewenning geleidelijke ontwikkeling van tolerantie

voor de effecten van een geneesmiddel

hyperalgesie een pijnlijke prikkel wordt als verhevigd

pijnlijk ervaren

IR immediate release

MFTP myofascial trigger point (vroeger

‘myegelose’) myofasciale pijn chronische pijn, vaak gerefereerd, ten

gevolge van abberante segmentale

neuronale feedback

myotoom spieren waarvan de zenuwvoorziening

van één ruggenmergsegment afkomstig is

neuropathische pijn pijn ten gevolge van beschadiging van

zenuwweefsel

NNT ‘number needed to treat’, term uit de

evidence based medicine; het aantal

patiënten dat behandeld moet worden

om bij één daarvan een bepaald effect

(50% pijnvermindering) te bereiken

178 VERKLARENDE WOORDENLIJST

nociceptie gewaarwording van (potentieel)

schadelijke prikkel

noxe schadelijke prikkel

NSAID ‘nonsteroidal antiinflammatory drug’

opioïd synthetisch middel dat bindt aan

specifieke opioïdreceptoren

PCA ‘patiënt controlled analgesia’, systeem

waarmee patiënten op een veilige wijze

zichzelf van analgeticum voorzien

pijn (on)bewuste onaangename prikkel die

(dreigende) weefsel beschadiging

aangeeft

sensitisatie verlaagde pijndrempel tengevolge van

perifere of centrale veranderingen in

het zenuwstelsel

sclerotoom deel van het skelet waarvan de

zenuwvoorziening van één ruggen -

mergsegment afkomstig is

SR slow releasetachyfylaxie progressief toenemende doses genees-

middel zijn nodig om hetzelfde effect te

bereiken in het begin van de behandeling

titratie opeenvolgende toediening van genees-

middel op geleide van effect

tolerantie eenzelfde dosis geneesmiddel geeft na

bepaalde tijd minder effect; kan zowel

gunstig als ongunstig zijn

trigger point gevoelige en pijnlijke plek in een spier,

bij activiteit leidend tot pijn op

afstand (gerefereerde pijn)

VAS visueel analoge schaal, doorgaans een

lijn van tien cm = 100 mm waarop de

mate van een subjectieve ervaring aan-

gegeven kan worden, van géén tot maxi-

maal

verslaving gedragsstoornis met compulsieve

behoefte aan en gebruik van een middel,

on danks schade aan lichaam en geest

Geneesmiddelenoverzicht

aceclofenac BIOFENAC [Almirall] Tablet, omhuld (100 mg)

acetylsalicylzuur ACETYLSALICYLZUUR TABLETTEN 500 mg [Div]

Tablet (500 mg) ALKA-SELTZER [Bayer] Bruistablet (324 mg) ASPÉGIC

[San-Syn] Poeder voor injectievloeistof (500 mg) ASPIRINE [Bayer]

Kauwtablet (500 mg) Tablet (100 mg, 500 mg) Bruistablet ‘C’ (400 mg)

ASPRO [Roche CH] Tablet (320 mg) Bruistablet ‘Bruis’ (500 mg)

acetylsalicylzuur/codeïne/coffeïne AC COD ZETPILLEN [Div] Zetpil

acetylsalicylzuur/metoclopramide: MIGRAFIN [San-Syn] Poeder

acetylsalicylzuur/paracetamol CHEFARINE [Chefaro] Tablet

acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne APC TABLETTEN [Div] Tablet

almotriptan: ALMOGRAN [Almirall] Tablet, omhuld (12,5 mg)

amitriptyline [Div] (hydrochloride) Tablet (10 mg, 25 mg)

atenolol [Div] (hydrochloride) Tablet (25 mg, 50 en 100 mg)

baclofen BACLOFEN TABLETTEN [Div] Tablet (10 mg, 25 mg)

LIORESAL [Novartis] Tablet (5 mg, 10 mg, 25 mg)

bupivacaïne BUPIVACAÏNE INJECTIES [Div] Injectievloeistof (2,5

mg/ml) Injectievloeistof (5 mg/ml) Injectievloeistof, epiduraal (7,5

mg/ml) MARCAINE [AstraZeneca] Injectievloeistof ‘0,25%’ (2,5

mg/ml) Injectievloeistof (met epinefrine 1:200.000) ‘0,25%’ (2,5 mg/ml)

Injectievloeistof ‘0,5%’ (5 mg/ml) Injectievloeistof (met epinefrine

1:200.000) ‘0,5%’ (5 mg/ml) Injectievloeistof voor intrathecale toedie-

ning ‘Spinaal’ (5 mg/ml)

bupivacaïne/glucose MARCAINE MET GLUCOSE [AstraZeneca] In jec -

tie vloeistof voor intrathecaal gebruik

buprenorfine TEMGESIC [Schering-Plough] Injectievloeistof (0,3 mg/

ml) Oromucosale tablet ‘SL’ (0,2 mg) TRANSTEC [Grünenthal] Pleister

met gereguleerde afgifte (35 microg/uur) Pleister met gereguleerde

afgifte (52,5 microg/uur) Pleister met gereguleerde afgifte (70 mi -

crog/uur)

bupropion WELLBUTRIN XR [GlaxoSmithKline bv] (hydrochloride)

Tablet met gereguleerde afgifte ('XR') 150 mg, 300 mg. ZYBAN [Glaxo

SmithKline bv] (hydrochloride) Tablet, omhuld met gereguleerde afgif-

te 'SR' 150 mg.

butylscopolamine BUSCOPAN TABLETTEN/ZETPILLEN [Boehringer

Ing] Tablet (10 mg) Zetpil voor kinderen (7,5 mg) Zetpil voor volwasse-

nen (10 mg) BUSCOPAN INJECTIES [Boehringer Ing] Injectievloeistof

(20 mg/ml)

candesartan ATACAND [AstraZeneca] Tablet (4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg)

capsaïcine CAPSAÏCINE CRÈME FNA [FNA] Crème (0,025%, 0,25

mg/g) Crème (0,075%, 0,75 mg/g)

carbamazepine CARBAMAZEPINE TABLETTEN/SUSPENSIE [Div]

Suspensie (suikervrij, 20 mg/ml) Tablet (100 mg, 200 mg) Tablet met

gereguleerde afgifte (200 mg, 400 mg) TEGRETOL [Novartis] Stroop

(suikervrij, 20 mg/ml) Tablet (100 mg, 200 mg) Tablet met gereguleerde

afgifte ‘CR Divitab’ (200 mg, 400 mg)

celecoxib CELEBREX [Pfizer] Capsule (100 mg, 200 mg)

citalopram CIPRAMIL [Div] Tablet, omhuld (20 mg, 40 mg) Druppel -

vloeistof (40 mg/ml) CITALOPRAM TABLETTEN [Div] Tablet, omhuld

(10 mg, 20 mg, 40 mg)

clomipramine ANAFRANIL [Novartis] Tablet, omhuld (25 mg) Deelbare

tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (75 mg) CLOMIPRAMINE

TABLETTEN [Div] Tablet, omhuld (10 mg, 25 mg) Deelbare tablet met

gereguleerde afgifte ‘Retard’ (75 mg)

clonazepam RIVOTRIL [Roche] Druppelvloeistof (2,5 mg/ml) Injectie -

vloeistof (1 mg/ml) Tablet (0,5 mg, 2 mg)

clonidine (bij migraine) CLONIDINE TABLETTEN [Div] Tablet, omhuld

(0,025 mg) DIXARIT [Boehringer Ing] Dragee (0,025 mg)

clonidine CATAPRESAN [Boehringer Ing] Injectievloeistof (0,15 mg/ml)

CLONIDINE TABLETTEN [Div] Tablet (0,15 mg) Tablet, omhuld (0,025

mg) DIXARIT [Boehringer Ing] Dragee (0,025 mg)

codeïne BRONCHICUM EXTRA STERK [Aventis Ph] Stroop (0,39 mg/

ml) CODEÏNE TABLETTEN [Div] Tablet (10 mg, 15 mg, 20 mg)

MELROSUM EXTRA STERK [Aventis Ph] Stroop (0,39 mg/ml)

colchicine COLCHICINE TABLETTEN [Div] Tablet (0,5 mg)

dexamethason DEXAMETHASON CAPSULES FNA [FNA] Capsule (10-

40 mg) DEXAMETHASON INJECTIES/TABLETTEN [Div] Tablet (0,5

mg, 1,5 mg) Injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie

(5 mg/ml) Injectievloeistof voor uitsluitend i.v. gebruik (20 mg/ml)

ORADEXON [Organon] Injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde

en s.c. injectie (5 mg/ml) Tablet (1,5 mg) DEXA-POS [Ursapharm]

Oogdruppels (0,1%, 1 mg/ml) DEXAMETHASON MONOFREE [Thea]

Oogdruppels (0,1%, 1 mg/ml) DEXAMETHASON OOGDRUPPELS

[Div] Oogdruppels (0,1%, 1 mg/ml) DEXAMETHASON OOG DRUP -

PELS FNA [FNA] Oog drup pels (0,1%, 1 mg/ml) Oogdruppels (0,1%, 1

mg/ml) Oogdruppels (0,1%, 1 mg/ml)

dexamethason/gentamicine DEXAGENTA-POS [Ursapharm] OOG -

DRUP PELS DEXA MYTREX [Tramedico] Oogdruppels, Oogzalf

dexamethason/neomycine/polymyxine DEXAMETHASON/NEO MY CI -

NE/POLYMYXINE B OORDRUPPELS FNA [FNA] Oordruppels

dexamethason/tobramycine TOBRADEX [Alcon] Oogdruppels (suspen-

sie), Oogzalf

dexibuprofen SERACTIL [Grünenthal] Tablet, omhuld (200 mg, 400 mg)

dexketoprofen STADIUM [Menarini] Tablet, omhuld (25 mg)

dextropropoxyfeen DEPRONAL [Pfizer] Capsule met gereguleerde afgif-

180 GENEESMIDDELENOVERZICHT

GENEESMIDDELENOVERZICHT 181

te (150 mg)

diazepam: DIAZEMULS [Alpharma] Injectievloeistof (o/w-emulsie) (5

mg/ml) DIAZEPAM INJECTIES/RECTIOLEN/TABLETTEN [Div]

Injectievloeistof (5 mg/ml) Rectiole (2 mg/ml) Rectiole (4 mg/ml)

Tablet (2 mg, 5 mg, 10 mg) STESOLID [Alpharma] Rectiole (2 mg/ml)

Rectiole (4 mg/ml) Tablet (2 mg, 5 mg, 10 mg) Zetpil (5 mg, 10 mg)

diclofenac NACLOF [Novartis] Oogdruppels (0,1%, 1 mg/ml) Oog drup -

pels (0,1%) ‘Unidose’ (1 mg/ml) DICLOABAK [Thea] Oogdruppels

(0,1%, 1 mg/ml)

diclofenac/misoprostol ARTHROTEC [Pfizer] Tablet, omhuld ‘50’,

Tablet, omhuld ‘75’

diclofenac CATAFLAM [Novartis] Dragee (50 mg) DICLOFENAC IN -

JEC TIES/TABLETTEN/ZETPILLEN [Div] Injectievloeistof (25 mg/ml)

Tablet, maagsapresistent (25 mg, 50 mg) Tablet met gereguleerde afgifte

‘Retard’ (75 mg, 100 mg) Zetpil (25 mg, 50 mg, 100 mg) VOLTAREN

[Novartis] Injectievloeistof (25 mg/ml) Tablet met gereguleerde afgifte

‘Retard’ (75 mg) VOLTAREN K [Novartis CH] Tablet (12,5 mg)

domperidon DOMPERIDON TABLETTEN/ZETPILLEN [Div] Zetpil

voor volwassenen (60 mg) Zetpil voor kinderen (30 mg) Zetpil voor

zuigelingen (10 mg) Tablet, omhuld (10 mg) Tablet (10 mg) GAS TRO -

CU RE [Taxandria] Tablet (10 mg) MAAG KLACH TEN/MISSE LIJK -

HEID TABLETTEN DOMPERIDON [Healthypharm] Tablet (10 mg)

MOTILIUM [McNeil] Suspensie (1 mg/ml) Zetpil voor volwassenen

(60 mg) Zetpil voor kinderen (30 mg) Zetpil voor zuigelingen (10 mg)

Tablet (10 mg)

droperidol DEHYDROBENZPERID OL [OTL Pharma] I.v. injectie vloei -

stof 2,5 mg/ml; ampul 1 ml.

duloxetine CYMBALTA [Eli Lilly] Capsule, maagsapresistent (30 mg, 60

mg)

eletriptan RELPAX [Pfizer] Tablet, omhuld (40 mg)

ergotamine/coffeïne ERGOCOFFEÏNE ZETPILLEN FNA [FNA] Zetpil

etoricoxib ARCOXIA [MSD] Tablet, omhuld (60 mg, 90 mg, 120 mg)

AUXIB [MSD] Tablet, omhuld (60 mg)

famciclovir FAMVIR TABLETTEN [Novartis] Tablet (125 mg, 500 mg)

fentanyl parenteraal FENTANYL INJECTIES [Div] Injectievloeistof (0,05

mg/ml)

fentanyl oromucosaal/transdermaal ACTIQ [Cephalon UK] Zuigtablet

voor oromucosaal gebruik (met integrale applicator, 200 microg, 400

microg, 600 microg, 800 MICROG) DUROGESIC [Janssen-Cilag] Pleis -

ter met gereguleerde afgifte ‘12’ (12 microg/uur) Pleister met geregu-

leerde afgifte ‘25’ (25 microg/uur) Pleister met gereguleerde afgifte ‘50’

(50 microg/uur) Pleister met gereguleerde afgifte ‘75’ (75 microg/uur)

Pleister met gereguleerde afgifte ‘100’ (100 MICROG/UUR) FEN TA -

NYL PLEISTERS [Div] Pleister met gereguleerde afgifte ‘12’ (12


microg/uur) Pleister met gereguleerde afgifte ‘25’ (25 microg/uur)

Pleister met gereguleerde afgifte ‘50’ (50 microg/uur) Pleister met gere-

guleerde afgifte ‘75’ (75 microg/uur) Pleister met gereguleerde afgifte

‘100’ (100 microg/uur)

fenytoïne DIPHANTOÏNE [Katwijk Farma bv] (Na-zout) Injectievloeistof

50 mg/ml; ampul 5 ml. DIPHANTOÏNE Z [Katwijk Farma bv] (zuur)

Tablet 23 mg, 46 mg, 69 mg, 92 mg. Overeenkomend met resp. 25 mg,

50 mg, 75 mg en 100 mg fenytoïnenatrium. EPANUTIN [Pfizer bv] (Na-

zout) Injectievloeistof 50 mg/ml; ampul 5 ml.

flecaïnide FLECAÏNIDE TABLETTEN [Div] Tablet (50 mg, 100 mg)

TAMBOCOR [3M Pharma] Injectievloeistof (10 mg/ml) Capsule met

gereguleerde afgifte ‘CR’ (50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg) Tablet (50

mg, 100 mg)

flurbiprofen FROBEN [Abbott] Capsule met gereguleerde afgifte ‘Sus -

cap’ (200 mg) Dragee (50 mg)

flunarizine FLUNARIZINE CAPSULES [Div] Capsule (5 mg, 10 mg)

SIBELIUM [Janssen-Cilag] Capsule (5 mg) Tablet (10 mg)

frovatriptan FROMIREX [Menarini] Omhulde tablet (2,5 mg)

gabapentine GABAPENTINE CAPSULES/TABLETTEN [Div] Capsule

(100 mg, 300 mg, 400 mg) Tablet, omhuld (600 mg, 800 mg) NEURON -

TIN [Pfizer] Capsule (100 mg, 300 mg, 400 mg) Tablet, omhuld (600 mg,

800 mg)

haloperidol HALDOL [Janssen-Cilag] Druppelvloeistof (2 mg/ml)

Injectievloeistof (5 mg/ml) Tablet (1 mg, 5 mg, 10 mg) Injectievloeistof

‘Depot’ (50 mg/ml) Injectievloeistof ‘Depot’ (100 mg/ml) HALOPERI -

DOL TABLETTEN [Div] Tablet (1 mg, 5 mg)

hydromorfon PALLADON [Mundipharma] Capsule ‘IR’ (1,3 mg, 2,6 mg)

Capsule met gereguleerde afgifte ‘SR’ (4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg)

ibuprofen ADVIL [Wyeth CH] Capsule, zacht ‘Liquid-Caps’ (200 mg, 400

mg) Tablet, omhuld ‘Ovaal’ (400 mg) ANTIGRIPPINE IBUPROFEN

[GSK] Tablet (400 mg) BRUFEN [Abbott] Bruisgranulaat ‘Bruis’ (600

mg) Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (800 mg) Ibuprofen Dra -

gees/Tabletten 200/400 mg [Div] Dragee (200 mg, 400 mg) Tablet (200

mg, 400 mg) IBUPROFEN TABLETTEN 600 mg/ZETPILLEN [Div]

Tablet (600 mg) Zetpil (500 mg) NUROFEN [Boots] Bruisgranulaat

‘Orange’ (400 mg) Dragee (200 mg) Smelttablet (200 mg) Suspensie

‘voor kinderen’ suikervrij (20 mg/ml) Tablet (400 mg) Tablet ‘Ovaal’

(200 mg) Zetpil ‘voor kinderen’ (125 mg) Tablet, omhuld ‘Female’ (400

mg) SARIXELL [Bayer] Tablet, omhuld (400 mg) SPIDIFEN [Zambon]

Tablet, omhuld (400 mg) ZAFEN [Zambon] Granulaat (400 mg)

imipramine IMIPRAMINE DRAGEES/TABLETTEN [Div] Dragee (10

mg, 25 mg) Tablet, omhuld (10 mg, 25 mg)

indometacine INDOCID [MSD] Capsule (25 mg) Capsule ‘Forte’ (50 mg)

Zetpil (50 mg, 100 mg) INDOMETACINE CAPSULES/ZETPILLEN


[Div] Capsule (25 mg, 50 mg) Capsule met gereguleerde afgifte (75 mg)

Zetpil (50 mg, 100 mg)

indometacine INDOCID PDA [Ovation] Poeder voor injectievloeistof (1

mg) INDOCOLLYRE [Chauvin] Oogdruppels (0,1%, 1 mg/ml) Oog -

drup pels (0,1%) ‘Unidose’ (1 mg/ml) INDOMETACINE OOG DRUP -

PELS FNA [FNA] Oogdruppels (0,1%, 1 mg/ml) Oogdruppels (0,1%, 1

mg/ml)

ketoprofen KETOPROFEN CAPSULES [Div] Capsule met gereguleerde

afgifte ‘Retard’ (100 mg, 200 mg) ORUDIS [Aventis Ph] Tablet met gere-

guleerde afgifte ‘Retard’ (200 mg) OSCOREL [Aventis Ph] Capsule met

gereguleerde afgifte (150 mg, 200 mg)

levomenthol LEVOMENTHOL CRÈME/GEL/SCHUDSEL FNA [formu-

larium der Nederlandse Apothekers] Crème (1%) 10 mg/g. Basis: lanet-

tecrème I. Gel (1%) 10 mg/g. Basis: carbomeerwatergel. Schudsel (1%)

10 mg/g. Basis: zinkoxideschudsel.

levomepromazine LEVOMEPROMAZINE TABLETTEN [Div] Tablet (25

mg) NOZINAN [Aventis Ph] Injectievloeistof (25 mg/ml) Tablet (25

mg)

lidocaïne LIDOCAÏNE OORDRUPPELS [Div] Oordruppels (0,5%, 5

mg/g) OTALGAN [Vemedia] Oordruppels (6,3 mg/ml) LIDOCAÏNE

VASELINECRÈME FNA [FNA] Crème (3%), voor rectaal gebruik (30

mg/g) XYLOCAINE ZALF [AstraZeneca] Zalf (5%), hydrofiel, voor

rectaal gebruik (50 mg/g) XYLOCAINE SPRAY [AstraZeneca] Spray

(100 mg/ml)

lidocaïne/prilocaïne EMLA CRÈME [AstraZeneca] Hydrofiele crème

EMLA PLEISTER [AstraZeneca] Pleister (emulsie)

lithium CAMCOLIT [Norgine] Tablet (400 mg) LITAREX [Alpharma]

Tablet met gereguleerde afgifte (564 mg) LITHIUMCARBONAAT

CAPSULES FNA [FNA] Capsule FNA (100 mg, 150 mg, 225 mg, 300

mg) LITHIUMCARBONAAT TABLETTEN [Div] Tablet (200 mg, 300

mg, 400 mg) PRIADEL [San-Syn] Tablet met gereguleerde afgifte (400

mg)

meloxicam MELOXICAM TABLETTEN [Div] Tablet (7,5 mg, 15 mg)

MOVICOX [Boehringer Ing] Tablet (7,5 mg, 15 mg) Zetpil (15 mg)

methadon METHADON DRANK FNA [FNA] Drank (5 mg/ml) PINA -

DONE [Pinewood] Drank (suikervrij, 1 mg/ml) SYMORON [Astellas]

Tablet (5 mg)

methysergide DESERIL [Novartis] Tablet, omhuld (1 mg)

metoclopramide METOCLOPRAMIDE TABLETTEN [Div] Tablet (10 mg)

PRIMPERAN [San-Syn] Drank (1 mg/ml) Injectievloeistof (5 mg/ml)

Tablet (10 mg) Zetpil (10 mg, 20 mg)

metoprolol METOPROLOL TABLETTEN [Div] Tablet (50 mg, 100 mg)

Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (23,75 mg, 47,5 mg, 95 mg, 190

mg) SELOKEEN [AstraZeneca] Injectievloeistof (1 mg/ml) Tablet met


gereguleerde afgifte ‘ZOC’ (23,75 mg, 47,5 mg, 95 mg, 190 mg)

metronidazol FLAGYL [Sanofi-Aventis] Infusievloeistof (5 mg/ml)

Ovule (500 mg) Suspensie (40 mg/ml) METRONIDAZOL INJECTIES/

TABLETTEN [Div] Infusievloeistof (5 mg/ml) Tablet, omhuld (250 mg,

500 mg)

midazolam DORMICUM [Roche] Tablet (7,5 mg, 15 mg) Injectievloeistof

(5 mg/ml) MIDAZOLAM INJECTIE [Div] Injectievloeistof (1 mg/ml)

Injectievloeistof (5 mg/ml)

morfine MORFINE DRANK/INJECTIES/ZETPILLEN FNA [FNA]

Drank (1 mg/ml) Drank (5 mg/ml) Drank (20 mg/ml) Injectievloeistof

voor epidurale toediening (5 mg/ml) Injectievloeistof voor epidurale

toediening (20 mg/ml) Injectievloeistof voor epidurale toediening (20

mg/ml) Zetpil (10 mg, 20 mg, 50 mg) MORFINE INJECTIES [Div]

Injectievloeistof (10 mg/ml) Injectievloeistof (20 mg/ml) ORAMORPH

[Molteni] Drank (2 mg/ml) Drank ‘Unit-Dose’ (2 mg/ml) Drank (20

mg/ml) Drank ‘Unit-Dose’ (6 mg/ml) ORAMORPH: 2 mg/ml

morfine retard KAPANOL [GSK] Capsule met gereguleerde afgifte (20

mg, 50 mg, 100 mg) MORFINE RETARDTABLETTEN [Div] Tablet met

gereguleerde afgifte (10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg) MS CON -

TIN [Mundipharma] Tablet met gereguleerde afgifte (10 mg, 15 mg, 30

mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg)

nabumeton MEBUTAN [Tramedico] Tablet (500 mg, 1000 mg) Tablet

‘Dispers’ (1000 mg) NABUMETON TABLETTEN [Div] Tablet (500 mg)

naproxen ALEVE [Roche] Tablet, omhuld ‘Classic’ (220 mg) Tablet,

omhuld ‘Feminax’ (275 mg) NAPROXEN TABLET 220/275 mg [Div]

Tablet (220 mg, 275 mg) NAPROXEN TABLETTEN/ZETPILLEN [Div]

Tablet (250 mg, 500 mg) Tablet, maagsapresistent (250 mg, 500 mg)

Zetpil (250 mg, 500 mg)

naratriptan NARAMIG [GSK] Tablet, omhuld (2,5 mg)

nortriptyline NORTRILEN [Lundbeck] Tablet (10 mg, 25 mg, 50 mg)

oxcarbazepine TRILEPTAL [Novartis] Orale suspensie (60 mg/ml) Tablet

(300 mg, 600 mg)

oxycodon OXYCONTIN [Mundipharma] Tablet met gereguleerde afgifte

(5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 MG) OXYNORM [Mundipharma]

Capsule (5 mg, 10 mg, 20 mg) Drank (10 mg/ml) OXYNORM INJECTIE

[Mundipharma] Injectievloeistof (10 mg/ml)

paracetamol DARO PARACETAMOL VLOEIBAAR VOOR KINDEREN

[Heca] Stroop (24 mg/ml) KINDERPARACETAMOL TABLETTEN/

ZET PILLEN [Div] Kauwtablet (120 mg) Tablet (100 mg) Zetpil (120 mg,

240 mg) PANADOL [GSK CH] Tablet, omhuld ‘Gladde’ (500 mg)

Tablet, filmomhuld ‘Zapp’ (500 mg) Zetpil ‘Junior’ (voor kinderen, 125

mg, 250 mg, 500 mg) PANADOL ARTROSE [GSK CH] Tablet, omhuld

(1000 mg) PARACETAMOL SMELTTABLETTEN ‘ROTER’ [Imgroma]

Orodispergeerbare tablet ‘Junior’ (125 mg, 250 mg) Orodispergeerbare


tablet (500 mg) PARACETAMOL TABLETTEN/ZETPILLEN [Div]

Kauwtablet (120 mg) Tablet (100 mg, 500 mg) Zetpil (60 mg, 120 mg,

240 mg, 500 mg, 1000 mg) PERFALGAN [BMS] Infusievloeistof (10

mg/ml) SINASPRIL PARACETAMOL [Roche CH] Kauwtablet (60 mg,

120 mg) Stroop (24 mg/ml)

paracetamol/ascorbinezuur CITROSAN [Boots] Poeder HOT COLDREX

[GSK] Poeder PARACETAMOL/ASCORBINEZUUR DRANK [Div]

Poeder voor drank

paracetamol/codeïne PARACETAMOL-CODEÏNE TABLETTEN [Div]

Tablet, Tablet, TABLET PARACETAMOL-CODEÏNE ZETPILLEN FNA

[FNA] Zetpil, Zetpil, Zetpil, Zetpil, Zetpil ‘voor kinderen’

paracetamol/coffeïne FINIMAL [Roche CH] Tablet PANADOL PLUS

[GSK CH] Tablet, omhuld ‘Gladde’ PARACETAMOL COMP. [Div]

Tablet PARACETAMOL-COFFEÏNE CAPSULES/TABLETTEN [Div]

Capsule/Tablet PARACOF ROTER [Imgroma] Tablet WITTE KRUIS

[Viatris] Poeder

paracetamol/coffeïne/ambucetamide FEMERITAL [Interlogim] Tablet

paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur ANTIGRIPPINE [GSK] Tablet FI NI -

MAL C [Bayer] Bruistablet

paracetamol/propyfenazon/coffeïne DARO HOOFDPIJNPOEDER [He -

ca] POEDER PARA-DON [Healthypharm] TABLET SANALGIN [In ter -

logim] TABLET SARIDON [Bayer] Tablet

paracetamol/tramadol ZALDIAR [Grünenthal] Tablet, omhuld

parecoxib DYNASTAT [Pfizer] Poeder voor injectievloeistof (20 mg)

Poeder voor injectievloeistof (40 mg)

paroxetine PAROXETINE TABLETTEN [Div] Tablet (10 mg, 20 mg, 30

mg) Tablet (20 mg, 30 mg) Tablet (20 mg) SEROXAT [GSK] Suspensie (2

mg/ml) Tablet (20 mg, 30 mg)

pethidine PETHIDINE INJECTIES [Div] Injectievloeistof (50 mg/ml)

piroxicam BREXINE [Nycomed] Bruistablet (20 mg) Poeder (20 mg)

Tablet (20 mg) PIROXICAM CAPSULES/TABLETTEN/ZETPILLEN

[Div] Capsule (10 mg, 20 mg) Tablet, dispergeerbaar (10 mg, 20 mg)

Zetpil (20 mg)

pizotifeen SANDOMIGRAN [Novartis] Dragee (0,5 mg, 1,5 mg)

prednisolon DI-ADRESON-F AQUOSUM [Organon] Poeder voor injec-

tievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie en rectale toe-

diening (25 mg) PREDNISOLON CAPSULES/DRANK FNA [FNA]

Capsule (10-75 mg) Drank (1 mg/ml, 5 mg/ml) PREDNISOLON IN -

JEC TIES/TABLETTEN [Div] Tablet (5 mg, 20 mg, 30 mg) Poeder voor

injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie (25 mg)

PRED FORTE [Allergan] Oogdruppels (suspensie, 1%, 10 mg/ml)

PREDNISOLON MINIMS [Chauvin] Oogdruppels (0,5%, 5 mg/ml)

ULTRACORTENOL [Novartis] Oogzalf (0,5%, 5 mg/g)

prednison PREDNISON TABLETTEN [Div] Tablet (5 mg)


pregabaline LYRICA [Pfizer] Capsule (75 mg, 150 mg, 300 mg)

propranolol PROPRANOLOL CAPSULES/TABLETTEN [Div] Capsule

met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (80 mg, 160 mg) Tablet (10 mg, 40 mg,

80 mg)

rizatriptan MAXALT [MSD] Smelttablet (5 mg, 10 mg) Tablet (5 mg, 10

mg)

scopolamine SCOPODERM TTS [Novartis CH] Pleister met gereguleerde

afgifte (1,5 mg)

sufentanil SUFENTA [Janssen-Cilag] Injectievloeistof (5 microg/ml)

Injectievloeistof ‘Forte’ (50 microg/ml) SUFENTANIL INJECTIEVLOEI-

STOF [Div] Injectievloeistof (5 microg/ml) Injectievloeistof (50 mi -

crog/ml)

sulindac SULINDAC TABLETTEN [Div] Tablet (100 mg, 200 mg)

sumatriptan IMIGRAN [GSK] Injectievloeistof voor s.c. gebruik (12

mg/ml) Neusspray (10 mg/dosis) Neusspray (20 mg/dosis) ‘Ftab’, dis-

pergeerbaar (50 mg, 100 mg) Zetpil (25 mg) SUMATRIPTAN TA BLET -

TEN [Div] Tablet, omhuld (50 mg, 100 mg)

tiaprofeenzuur SURGAM [Aventis Ph] Tablet (200 mg, 300 mg)

topiramaat TOPAMAX [Janssen-Cilag] Tablet, omhuld (25 mg, 100 mg,

200 mg) Capsule ‘Sprinkle’ (15 mg, 50 mg)

tramadol TRADONAL [Meda Pharma] Smelttablet (50 mg) TRAMADOL

BRUISTABLETTEN/CAPSULES [Div] Bruistablet (50 mg) Capsule (50

mg) Capsule met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (50 mg, 100 mg, 150 mg,

200 mg) Druppelvloeistof (100 mg/ml) Tablet dispergeerbaar (50 mg,

100 mg) Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (100 mg, 150 mg, 200

mg) TRAMAGETIC [Nycomed] Capsule (50 mg) Tablet met gereguleer-

de afgifte ‘Retard’ (100 mg, 150 mg, 200 mg) Tablet met gereguleerde

afgifte ‘Once-Daily’ (200 mg, 300 mg) TRAMAL [Grünenthal] Capsule

(50 mg) Druppelvloeistof (100 mg/ml) Injectievloeistof (50 mg/ml)

Tablet met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (100 mg, 150 mg, 200 mg)

Zetpil (100 mg)

valaciclovir ZELITREX [GSK] Tablet (250 mg, 500 mg)

valproïnezuur DEPAKINE [San-Syn] Druppelvloeistof (300 mg/ml)

Poeder voor injectievloeistof (400 mg) Stroop, suikervrij (40 mg/ml)

Tablet, maagsapresistent ‘Enteric’ (150 mg, 300 mg, 500 mg) Tablet,

deelbaar met gereguleerde afgifte ‘Chrono’ (300 mg, 500 mg) Granulaat

met gereguleerde afgifte ‘Chronosphere’ (100 mg, 250 mg, 500 mg, 750

mg, 1000 mg) NATRIUMVALPROAAT DRANK/TABLETTEN [Div]

Drank (Mixtura natrii valproatis 60 mg/ml, 60 mg/ml) Tablet, maagsa-

presistent (300 mg, 500 mg, 600 mg) Tablet met gereguleerde afgifte

‘Retard’ (300 mg, 500 mg) Tablet met gereguleerde afgifte ‘Chrono’ (300

mg, 500 mg) ORFIRIL [Pharmachemie] Capsule met gereguleerde afgif-

te ‘CR’ (150 mg, 300 mg) Granulaat met gereguleerde afgifte ‘CR’ (500


mg) Granulaat met gereguleerde afgifte ‘CR’ (1000 mg) Oplossing voor

injectie (100 mg/ml) PROPYMAL [Katwijk] Capsule, maagsapresistent

(150 mg, 300 mg, 450 mg, 600 mg) VALPROÏNEZUUR ZETPILLEN

FNA [FNA] Zetpil (250 mg, 500 mg)

venlafaxine EFEXOR [Wyeth] Capsule met gereguleerde afgifte ‘XR’

(37,5 mg, 75 mg, 150 mg)

verapamil ISOPTIN [Abbott] Dragee (40 mg, 120 mg) Concentraat voor

infusievloeistof (2,5 mg/ml) Injectievloeistof (2,5 mg/ml) Tablet met

gereguleerde afgifte ‘SR’ (120 mg, 180 mg, 240 mg) VERAPAMIL

DRAGEES/INJECTIES/TABLETTEN [Div] Dragee (40 mg, 80 mg, 120

mg) Injectievloeistof (2,5 mg/ml) Tablet (40 mg, 80 mg, 120 mg) Tablet

met gereguleerde afgifte ‘Retard’ (120 mg, 180 mg, 240 mg)

zolmitriptan ZOMIG [AstraZeneca] Tablet, omhuld (2,5 mg) Smelttablet

‘ZIP’ (2,5 mg)

A aangezichtspijn 122aceclofenac 93, 179acetylsalicylzuur 81, 179- hoofdpijn 22, 26- tijdens lactatie 36, 38, 39- zwangeren 140acetylsalicylzuur/codeïne/coffeïne

179acetylsalicylzuur/metoclopramide

179acetylsalicylzuur/paracetamol 179acetylsalicylzuur/paracetamol/

coffeïne 179Actiq, zie fentanyl oromucosaal/

transdermaal acupunctuur 117- neuropathische pijn 62acute jicht 77ademdepressie 13adjuvantia 98 e.v.Advil, zie ibuprofen Aleve, zie naproxen Alka-seltzer, zie acetylsalicylzuur allodynie 167Almogran, zie almotriptan almotriptan 179- hoofdpijn 28- tijdens zwangerschap en lactatie

38, 39amitriptyline 179- adjuvans 102, 103, 108- chronische hoofdpijn 33- kinderen 129- neuropathische pijn 62, 65- ouderen 137- postherpetische pijn 40, 41- spanningshoofdpijn 31- tijdens zwangerschap en lactatie

39

- zwangeren 143amputatie 11Anafranil, zie clomipramine analgetica 80 e.v.analgetische crème 17antidepressiva, tricyclische 101anti-epileptica - adjuvans 99- orale inname 161- zwangeren 142Antigrippine, zie paracetamol/

coffeïne/ascorbinezuur Antigrippine ibuprofen, zie ibupro-

fen antipsychotica, adjuvans 104anxiolytica, adjuvans 104Arcoxia, zie ergotamine/coffeïne Arthrotec, zie diclofenac/misoprostol articaïne, tandartsen 71artritis 42, 77- urica 77artrose 73 e.v.Aspégic, zie acetylsalicylzuur Aspirine, zie acetylsalicylzuur Aspro, zie acetylsalicylzuur Atacand, zie candesartan atenolol 179- hoofdpijn 25, 29- tijdens zwangerschap en lactatie

39Auxib, zie ergotamine/coffeïne

B baarmoederverwijdering, bij migrai-

ne 38baclofen 179- adjuvans 107, 109- ouderen 137Beck, gedragstherapie 114behandeling

Index

Geneesmiddelen: cursief gedrukte paginanummers verwijzen

naar de vermelding in therapieschema’s en overzichtstabellen

(generieke naam plus dosering) en vetgedrukte paginanummers

naar vermelding in de bijlage Geneesmiddelenoverzicht (generie-

ke naam, dosering, handelsvormen, farmacologische gegevens).

- acute herpes zoster 40- artrose 73- clusterhoofdpijn 31- doorbraakpijn 147- gewrichtspijn 77- hoofdpijn 19- migraine 30- migraine, (pre)menstruele 34- neuropathische pijn 62- oncologisch ulcus 50- oncologische pijn 55- ouderen 133- pijn bij artritis urica 43- pijnlijke spieren 68- tendinopathie 48benzodiazepines, sublinguale inna-

me 162bewegingsapparaat, pijnklachten

170Biofenac, zie aceclofenac biopsychosociaal model 167, 171Brexine, zie piroxicam Bronchicum extra sterk, zie codeïne Brufen, zie ibuprofen bupivacaïne 14, 179- spinale toediening 164bupivacaïne/glucose 179buprenorfine 14, 86, 87, 96, 179- kinderen 125, 127- neuropathische pijn 64, 65- oncologische pijn 60- opioïdswitch 158- ouderen 136- pleister 163- sublinguale inname 162- zwangeren 141bupropion 179- adjuvans 104Buscopan, zie butylscopolamine butylscopolamine 179- adjuvans 109

C Camcolit, zie lithium candesartan 179candesertan cilexitil, hoofdpijn 29cannabinoïden, adjuvans 104, 110capsaïcine 179- acute herpes zoster 40, 41- adjuvans 105, 109- neuropathische pijn 64, 65- proceduregerelateerde pijn 146

- toediening via de huid 162carbamazepine 180- adjuvans 99, 108- kinderen 129- neuropathische pijn 63, 65- ouderen 137- zwangeren 142carbomeerwatergel - jeuk bij ulcus 52- oncologisch ulcus 50Cataflam, zie diclofenac Catapresan, zie clonidine Celebrex, zie celecoxib celecoxib 16, 95, 180checklist behandeling oncologische

pijn 58Chefarine, zie acetylsalicylzuur/

paracetamol chemotherapie, als pijnbehandeling

56chirurgie, als pijnbehandeling 56chronische gewrichtsontsteking 77

e.v.chronische hoofdpijn, door medica-

tiegebruik 33chronische pijn 121- na operatieve ingreep 11- sensitisatiemodel 166citalopram 180- adjuvans 104, 108Citrosan, zie paracetamol/

ascorbinezuur clomipramine 180- adjuvans 108clonazepam 180- adjuvans 99, 100, 108- sublinguale inname 162clonidine 180- adjuvans 105, 110- bij migraine 180- spinale toediening 164- zwangeren 143clusterhoofdpijn 18- behandeling 31codeïne 15, 83, 96, 180- oncologische pijn 59- ouderen 135- tijdens zwangerschap en lactatie

38cognitieve therapie 114colchicine 180- artritis urica 43, 45

INDEX 189

190 INDEX

Complex Regionaal Pijnsyndroomtype 1 (CRPS-1) 174

corticosteroïddepot, acute herpeszoster 40, 41

corticosteroïden - adjuvans 105- ouderen 137CRPS 1 61Cymbalta, zie duloxetine

D Daro - zie paracetamol - zie paracetamol/propy fenazon/

coffeïne Dehydrobenzperid OL, zie droperi-

dol delier, bij opioïde analgetica 86Depakine, zie valproïnezuur Depronal, zie dextropropoxyfeen Deseril, zie methysergide desipramine, adjuvans 102Dexa Mytrex, zie dexamethason/

gentamicine Dexagenta-pos, zie dexamethason/

gentamicine dexamethason 180- adjuvans 105, 110Dexamethason monofree, zie dexa -

methason dexamethason/gentamicine 180dexamethason/ neomycine/poly -

myxine 180dexamethason/tobramycine 180Dexa-pos, zie dexamethason dexibuprofen 93, 181dexketoprofen 94, 181dextropropoxyfeen 181Di-Adreson-F aquosum, zie pred-

nisolon Diazemuls, zie diazepam diazepam 181- adjuvans 107, 109- proceduregerelateerde pijn 147Dicloabak, zie diclofenac diclofenac 16, 93, 181- artritis urica 43, 45- gewrichtspijn 78, 79- hoofdpijn 22, 27- intraveneuze toediening 164- kinderen 127- tijdens zwangerschap en lactatie

38diclofenac/misoprostol 181Diphantoïne (Z), zie fenytoïne Dixarit, zie clonidineDMARD’s 77, 78domperidon 180- hoofdpijn 22, 27- tijdens zwangerschap en lactatie

36, 38Domperidon, zie domperidon doorbraakpijn - begrip 54- definitie 145Dormicum, zie midazolam droperidol 181duloxetine 181- adjuvans 103, 109- neuropathische pijn 64, 65Durogesic, zie fentanyl oromuco-

saal/transdermaal Dynastat, zie parecoxib

E educatie, chronische pijn 168Efexor, zie venlafaxine eletriptan 181- hoofdpijn 28- tijdens zwangerschap en lactatie

36, 38, 39Ellis, gedragstherapie 114Emla crème, zie lidocaïne/

prilo caïne Emla pleister, zie lidocaïne/

prilo caïne Epanutin, zie fenytoïne equi-analgesie 153equipotentie opioïden 153ergotamine - hoofdpijn 24, 28, 32- tijdens zwangerschap en lactatie

38- zwangeren 142ergotamine/coffeïne 181esketamine, kinderen 129etoricoxib 79, 95, 181- artritis urica 43, 45

F famciclovir 181- acute herpes zoster 40, 41Famvir, zie famciclovir felbamate, zwangeren 142

INDEX 191

Femerital, zie paracetamol/coffeïne/ambucetamide

fenobarbital, zwangeren 142fentanyl 14, 86, 87, 96- intraveneus 164- neuropathische pijn 64, 65- oncologische pijn 60- opioïdswitch 157, 158- oraal transmucosaal citraat

(OTFC) 148- oromucosaal/transdermaal 181- ouderen 136- parenteraal 181- pleister 163- spinale toediening 164- subcutane toediening 163- sublinguale inname 162fenytoïne 182- kinderen 129- zwangeren 142fibromyalgie 67Finimal, zie paracetamol/coffeïne Finimal C, zie paracetamol/

coffeïne/ascorbinezuur first pass effect, morfine 14Flagyl, zie metronidazol flecaïnide 182- adjuvans 106, 109- ouderen 138flunarizine 182- hoofdpijn 25, 29fluoxetine, adjuvans 104flurbiprofen 94, 182foliumzuur, zwangeren 142Froben, zie flurbiprofen Fromirex, zie frovatriptan frovatriptan 182- hoofdpijn 28- migraine, (pre)menstruele migrai-

ne 35- tijdens zwangerschap en lactatie

38, 39fysieke afhankelijkheid, definitie

75fysiotherapie, ouderen 138

G gabapentine 182- adjuvans 99, 100, 108- kinderen 129- neuropathische pijn 63, 65- ouderen 137

- postherpetische pijn 41- tijdens zwangerschap en lactatie

39- zwangeren 142GAS TRO-CURE, zie domperidon gedragstherapie 113gewrichtsontsteking, chronische 77

e.v.gezichtenschaal, pijnmeting 151

H Haldol, zie haloperidol 182- kankerpatiënten 58- ouderen 137herpes zoster 40 e.v.- zenuwblokkades 120hersenactiviteit meten 167hoofdpijn 18 e.v.- behandeling 19- doorverwijzing 21hoofdpijndagboek 20Hot coldrex, zie paracetamol/

ascorbinezuur hydromorfon 86, 88, 97, 182- intraveneuze toediening 164- oncologische pijn 60- opioïdswitch 158- ouderen 136- spinale toediening 164- subcutane toediening 163- voorspelbare doorbraakpijn 147

Iibuprofen 16, 93, 182- artritis urica 43, 45- gewrichtspijn 78, 79- hoofdpijn 22, 27- kinderen 127- tijdens zwangerschap en lactatie

38- zwangeren 140Imigran, zie sumatriptan imipramine 182- adjuvans 102, 108Indocid (PDA), zie indometacine Indocollyre, zie indometacine indometacine 94, 182- zwangeren 140interactie - analgetica 82- TCA’s 102

192 INDEX

intramusculaire medicatietoedie-ning 163

intraveneuze medicatietoediening163

invasieve pijnbehandeling 56Isoptin, zie verapamil

J jeuk, bij ulcus 51jicht 77

K Kapanol, zie morfine retard ketamine, adjuvans 105ketoprofen 94, 183- hoofdpijn 22, 27Ketoprofen, zie ketoprofen kinderen, pijn bij 123koudeapplicatie, acute herpes zoster

40koudetoepassing, pijnlijke spieren

70

L lactatie, migraine 36lage-rugpijn 121lamotrigine, zwangeren 142lanette/vaseline, jeuk bij ulcus 52levomenthol 183- jeuk bij ulcus 52levomepromazine 183- ouderen 137lidocaïne 183- acute herpes zoster 40, 41- adjuvans 105, 109- kinderen 128- neuropathische pijn 64, 65- oncologisch ulcus 51- proceduregerelateerde pijn 146- toediening via de huid 162lidocaïne/prilocaïne 183- kinderen 128- neuropathische pijn 64lidocaïne-injectie, pijnlijke spieren

70, 71liesbreuk 11Lioresal, zie baclofen Litarex, zie lithium lithium 183- clusterhoofdpijn 32lorazepam, proceduregerelateerde

pijn 147

Lyrica, zie pregabaline

M mamma-operatie 11Marcaine, zie bupivacaïne - met glucose, zie bupivacaïne/

glucose Maxalt, zie rizatriptan McGrath gezichtenschaal 151Mebutan, zie nabumeton medicatietoedieningswegen 161

e.v.meetmethoden, pijn- 150meloxicam 95, 183Melrosum extra sterk, zie codeïne menopauzale migraine 37menstruele migraine 34mentholcrème - acute herpes zoster 40- tendinopathie 48methadon 86, 89, 97, 183- intraveneuze toediening 164- neuropathische pijn 64, 65- oncologische pijn 60- opioïdswitch 157, 158- ouderen 136- rectale inname 162- subcutane toediening 163- sublinguale inname 162- zwangeren 141methylfenidaat, adjuvans 106methysergide 183- hoofdpijn 25, 29, 32- tijdens zwangerschap en lactatie

39metoclopramide 110, 183- hoofdpijn 22, 27- tijdens zwangerschap en lactatie

36, 38metoprolol 183- hoofdpijn 21, 25, 29- tijdens zwangerschap en lactatie

39metronidazol 184- oncologisch ulcus 50midazolam 184- ouderen 137Migrafin, zie acetylsalicylzuur/

metoclopramide migraine 18 e.v.- behandeling 30- behandeling (pre)menstruele 34

INDEX 193

- menopauzale 37- tijdens lactatie 36- tijdens zwangerschap 36misoprostol 17misselijkheid, bij gebruik opioïden

14misvattingen, sterke opioïde anal -

getica 84modafinil, adjuvans 106morfine 12, 86, 90, 97, 184- intraveneuze toediening 164- kinderen 125, 126, 128- neuropathische pijn 64, 65- oncologisch ulcus 51- oncologische pijn 60- opioïdswitch 158- ouderen 136- pijnstillingsvoorbeeld 156- proceduregerelateerde pijn 146- rectale inname 162- retard 184- slow release 14- spinale toediening 164- subcutane toediening 163- toediening via de huid 162- voorspelbare doorbraakpijn 147Motilium, zie domperidon Movicox, zie meloxicam Ms Contin, zie morfine retard myofasciale pijn 66 e.v.

N nabumeton 95, 184Naclof, zie diclofenac naloxon, bij overdosering morfino -

mimetica 125naproxen 16, 95, 184- gewrichtspijn 78, 79- hoofdpijn 22- tijdens zwangerschap en lactatie

38- zwangeren 140Naramig, zie naratriptan naratriptan 184- hoofdpijn 23, 28- tijdens zwangerschap en lactatie

38, 39natriumvalproaat. hoofdpijn 25, 29,

30nekpijn 121Neurontin, zie gabapentine neuropathische pijn 54, 61 e.v.

- kinderen 124nociceptieve pijn 54Nortrilen, zie nortriptyline nortriptyline 184- adjuvans 102, 108- kinderen 129- zwangeren 143Nozinan, zie levomepromazine NSAID’s 15, 16, 81- artrose 74- bij ouderen 16- gastro-intestinale bijwerkingen

16- gewrichtspijn 77- ouderen 135- rectale inname 162- tijdens zwangerschap en lactatie

36, 38- toediening via de huid 162- zwangeren 139number needed to treat (NNT),

definitie 12numerieke schaal 11Nurofen, zie ibuprofen

O observatieschalen, kinderen 124oefentherapie, pijnlijke spieren 69oestradiol, migraine, (pre)men -

struele migraine 35omeprazol, artritis urica 43oncologische pijn 53 e.v.- zenuwblokkades 119oncologische wondzorg 49 e.v.operatieve ingreep, pijn na 11 e.v.opioïde analgetica 83- kinderen 125- neuropathische pijn 64- zwangeren 141opioïden - artrose 75- oncologische pijn 59- toedieningswijzen 12opioïdswitch 92, 152 e.v.- definitie 154- doseringstabel 158opioïdvoorschrift 15Oradexon, zie dexamethason orale inname 161oramorph, ouderen 135Oramorph, zie morfine Orfiril, zie valproïnezuur

194 INDEX

Oscorel, zie ketoprofen osteoartrose, zie artrose Otalgan, zie lidocaïne ouderen 130 e.v.- NSAID’s 16oxcarbazepine 184- adjuvans 99, 108- zwangeren 142oxycodon 86, 91, 97, 184- intraveneuze toediening 164- neuropathische pijn 64, 65- oncologische pijn 60- opioïdswitch 157, 158- ouderen 136- rectale toediening 162- spinale toediening 164- subcutane toediening 163- sublinguale inname 162- voorspelbare doorbraakpijn 147Oxycontin, zie oxycodon Oxynorm, zie oxycodon

P Palladon, zie haloperidol Panadol, zie paracetamol Panadol artrose, zie paracetamol Panadol plus, zie paracetamol/

coffeïne paracetamol 15, 16, 17, 80, 93, 184- acute herpes zoster 40, 41- artrose 74- gewrichtspijn 78- hoofdpijn 21, 22, 26- kinderen 125, 126, 127- oncologische pijn 59- ouderen 135- proceduregerelateerde pijn 146- rectale inname 162- zwangeren 139- zwangerschapsmigraine 36, 38Paracetamol smelttabletten ‘Roter’,

zie paracetamol paracetamol/ascorbinezuur 185paracetamol/codeïne 15, 16, 185- gewrichtspijn 78- kinderen 126, 127paracetamol/coffeïne 185paracetamol/coffeïne/

ambucetamide 185paracetamol/coffeïne/

ascorbinezuur 185paracetamol/propyfenazon/

coffeïne 185paracetamol/tramadol 15, 16, 84,

185Paracof Roter, zie paracetamol/

coffeïne Para-don, zie paracetamol/

propyfenazon/coffeïne parecoxib 96, 185paroxetine 185- adjuvans 104, 108- ouderen 137patient controlled analgesia 12- proceduregerelateerde pijn 147patiënteneducatie, chronische pijn

168PCA, zie patient controlled anal -

gesia Perfalgan, zie paracetamol pethidine 92, 97, 185pijnbeleving, individuele verschillen

11pijndrempel, ouderen 131pijnrevalidatieprogramma’s 172Pinadone, zie methadon Pine-studies 120piroxicam 95, 185pizotifeen 185- hoofdpijn 25, 29, 32- tijdens zwangerschap en lactatie

39postherpetische pijn 40postoperatieve pijn 11 e.v.Pred forte, zie prednisolon Prednisolon minims, zie predniso-

lon prednisolon 110, 185- acute herpes zoster 40, 41prednison 185- artritis urica 44, 45- clusterhoofdpijn 32pregabaline 186- adjuvans 99, 101, 108- neuropathische pijn 63, 65- ouderen 137- postherpetische pijn 41- zwangeren 142premenstruele migraine 34prevalentie, oncologische pijn 53Priadel, zie lithium prilocaïne - acute herpes zoster 40- adjuvans 106, 109

INDEX 195

Primperan, zie metoclopramide proceduregerelateerde pijn 146 e.v.prochloorperazine, tijdens zwanger-

schap en lactatie 36, 38profylaxe, hoofdpijn 24, 30, 31progesteron, migraine,

(pre)menstruele migraine 35propranolol 186- hoofdpijn 21, 25, 29, 30- tijdens zwangerschap en lactatie

36, 39- zwangeren 142Propymal, zie valproïnezuur protonpompremmer 17pseudoverslaving 76psychologische behandeling 113

Q Quervain, syndroom van 48

R radiculaire pijn 121radiotherapie, als pijnbehandeling

56Rapid Onset Opioid (ROO) 148rationeel-emotieve therapie 114rectale inname 162referred pain 66reflexdystrofie, zie CRPS Relpax, zie eletriptan reumatoïde artritis 77 e.v.revalidatiegeneeskunde 170 e.v.RF-ablatie, als pijnbehandeling 56Rivotril, zie clonazepam rizatriptan 186- hoofdpijn 28- tijdens zwangerschap en lactatie

36, 38, 39rugklachten, uitleg sensitisatie aan

patiënt 169

S salicylaten, zwangeren 142Sanalgin, zie paracetamol/

propyfenazon/coffeïne Sandomigran, zie pizotifeen Saridon, zie paracetamol/

propyfenazon/coffeïne Sarixell, zie ibuprofen Scopoderm tts, zie scopolamine scopolamine 186- adjuvans 110

- pleister 163Selokeen, zie metoprolol sensitisatiemodel 166septische artritis 44Seractil, zie dexibuprofen Seroxat, zie paroxetine Sibelium, zie flunarizine Sinaspril paracetamol, zie paraceta-

mol somatische pijn, kinderen 124spanningshoofdpijn 19, 31Spidifen, zie ibuprofen spieren, pijnlijke 66 e.v.spinale medicatietoediening 164spondylartropathie 77SSRI’s 103SSRNI’s, adjuvans 103Stadium, zie dexketoprofen step care, migraine 30Stesolid, zie diazepam stratified care, migraine 30subcutane medicatietoediening 163sublinguale inname 162Sufenta, zie sufentanil sufentanil 12, 186- intraveneuze toediening 164- ouderen 136- spinale toediening 164- subcutane toediening 163sulindac 186sumatriptan 186- clusterhoofdpijn 31- hoofdpijn 28- tijdens zwangerschap en lactatie

36, 38, 39Surgam, zie tiaprofeenzuur Symoron, zie methadon syndroom van Quervain 48

T Tambocor, zie flecaïnide TCA, zie tricyclische Tegretol, zie carbamazepine Temgesic, zie buprenorfine tendinitis iliotibialis 48tendinopathie 46 e.v.tenniselleboog 46TENS 111- neuropathische pijn 62, 64- ouderen 138tharacotomie 11tiaprofeenzuur 95, 186

196 INDEX

Tobradex, zie dexamethason/tobramycine

Topamax, zie topiramaat topiramaat 186- hoofdpijn 25, 29- tijdens zwangerschap en lactatie

39- zwangeren 142topische analgetica, toedieningswe-

gen 162Tradonal, zie tramadol tramadol 15, 79, 83, 96, 186- acute herpes zoster 40, 41- gewrichtspijn 78- kinderen 127- neuropathische pijn 64, 65- oncologische pijn 59- opioïdswitch 158- ouderen 135- proceduregerelateerde pijn 146Tramagetic, zie tramadol Tramal, zie tramadol transcutane elektrische zenuwsti-

mulatie, zie TENS transdermale medicatietoediening

163Transtec, zie buprenorfine trauma 11 e.v.triggerpoints, pijnlijke spieren 66Trileptal, zie oxcarbazepine triptanen - hoofdpijn 22, 28- tijdens zwangerschap en lactatie

36

U ulcus, oncologisch 49Ultracortenol, zie prednisolon

V valaciclovir 186- acute herpes zoster 40, 41valproaat, tijdens zwangerschap en

lactatie 39valproïnezuur 186- adjuvans 99- zwangeren 142venlafaxine 187- adjuvans 104, 109verapamil 187- clusterhoofdpijn 31, 32

- tijdens zwangerschap en lactatie39

Verapamil, zie verapamil verbandmiddelen, oncologisch

ulcus 50verslaving 75viscerale pijn, kinderen 124visueel analoge schaal 11vitamine B12, hoofdpijn 29Voltaren, zie diclofenac

W websites, relevante adressen 176Wellbutrin XR, zie bupropion werkgroep pijnrevalidatie

Nederland 172Witte kruis, zie paracetamol/

coffeïne wondzorg, zie ook oncologische

wondzorg

X Xylocaine, zie lidocaïne

Z Zafen, zie ibuprofen Zaldiar, zie paracetamol/tramadol Zelitrex, zie valaciclovir zenuwblokkade 119 e.v.- artrose 76zinkoxide, herpes zoster 40, 41zolmitriptan 187- hoofdpijn 28- tijdens zwangerschap en lactatie

36, 38, 39Zomig, zie zolmitriptan zwangeren 139 e.v.zwangerschap, migraine 36‘zwart-geel-rood’-classificatie 49Zyban, zie bupropion

Refs. 1. Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-blind placebo-controlled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain. Pain 2004; 109: 250-257. 2. Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001;48(3): 79-81. 3. Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: indivi- dual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. J Pain Symptom Manage. 2002; 23(2):121-130. 4); S143-S144. 4. Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirincar-diovascular drugs, analgesics and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. European Jour-nal of Gastroenterology & Hepatology; 2003; 15; 173-178. 5. Whelton A. Renal and related cardiovascular effects of conventional and COX-2-specific NSAIDs and Non-NSAID analgesics. American Journal of Therapeutics; 2000; 7; 63-74. 6. Radbruch L, Grond S, Lehmann KA. A Risk-Benefit Assessment of Tramadol in the Management of Pain. Drug Safety 1996, Jul; 15(1): 8-29. 7. Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharma-cology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): 879-923.

Productinformatie Zaldiar® 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mg tramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsuf-ficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten- antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoenin-gen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veran- derd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscen-trum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde in-tracraniale druk. Interac-ties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistami-nica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, ba-clofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 rem-men, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheden, slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornis-sen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatu-lentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig ver-goed. Datering IB tekst: april 2006.

Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst.Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik, 030 – 24 11 735. www.grunenthal.nl

BestelformulierFormularia

Met dit bestelformulier kunt u ook andereexemplaren uit de Formulariumreeks losbestellen. Wilt u een abonne ment op een ofmeerdere delen dan is dat ook mogelijk. U krijgt dan elke nieuwe editie van dedesbetreffende titel(s) in de toe komstautomatisch toe gestuurd, tegen 20% korting.

Van een aantal titels is ook een PDA-versiebeschikbaar. De prijs van de PDA-versie is gelijk aan de prijs van het boek.

Titel Editie Los Abonnement PDA

Het Allergie Formularium 4e ed., 2008 □€ 20,00 □€ 16,00(9789031353415)

Het Cardiovasculair Formularium 6e ed., 2007 □€ 25,00 □€ 20,00 □ PDA(9789031337729)

Het Diabetes mellitus Formularium 2e ed., 2008 □€ 15,00 □€ 12,00 (9789031361076)

Het Gastro-enterologie Formularium 2e ed., 2005 □€ 25,00 □€ 20,00(9789031344888)

Het Geriatrie Formularium 2e ed., 2007 □€ 30,00 □€ 24,00 □ PDA (9789031350032)

Het Gynaecologisch Formularium 4e ed., 2008 □€ 25,00 □€ 20,00(9789031344055)

Het Hoofd-Hals Formularium 1e ed., 2008 □€ 20,00 □€ 16,00 (9789031329724)

Het Hoofdpijn-Migraine Formularium 2e ed., 2006 □€ 15,00 □€ 12,00 (9789031346769)

Het Insuline Formularium 1e ed. 2008 □€ 15,00 □€ 12,00 (978903130858)

Het Kinderallergie Formularium 1e ed., 2008 □€ 20,00 □€ 16,00(9789031360284)

Het Mechanische Pijn Formularium 1e ed., 2003 □€ 15,00 □€ 12,00(9789031341412)

Het Multipele Sclerose Formularium 1e ed., 2008 □€ 15,00 □€ 12,00 (9789031351572)

Het Osteoporose Formularium 1e ed., 2008 □€ 15,00 □€ 12,00 (9789031351866)

Het Palliatief Formularium 3e ed., 2007 □€ 20,00 □€ 16,00 □ PDA (9789031350124)

Het Pediatrisch Formularium 4e ed., 2006 □€ 30,00 □€ 24,00 □ PDA (9789031344048)

Het Psychiatrisch Formularium 6e ed., 2006 □€ 25,00 □€ 20,00 □ PDA (9789031337736)

Het Pijn Formularium 2e ed., 2008 □€ 20,00 □€ 16,00 (9789031336203)

Het Pulmonaal Formularium 5e ed., 2008 □€ 25,00 □€ 20,00 (9789031350100)

Het Restless Legs Formularium 1e ed., 2008 □€ 15,00 □€ 12,00(9789031351053)

Het Sport-Medisch Formularium 3e ed., 2005 □€ 30,00 □€ 24,00 □ PDA (9789031340736)

Het Urine-Incontinentie Formularium 1e ed., 2008 □€ 15,00 □€ 12,00(9789031351441)

Ik bestel de navolgende titels(s):✃

□ Ik neem een abonnement op de gehele Formulariumreeks en ontvang elke nieuwe editie direct na verschijnen. Ik heb aan-gekruist welke bestaande delen ik alvast wil ontvangen.

Voorletters: Titulatuur:

Naam: M/V

Functie:

Soort Instelling:

Afdeling:

Adres:

Postcode en Plaats:

Telefoon: privé/zakelijk

E-mail:

Onze leveringsvoorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl. Tenzij anders vermeld, zijn alle prijzeninclusief BTW, en exclusief verzend- en administratiekosten. Prijswijzigingen voorbehouden. Ookverkrijgbaar via de boekhandel. Uw gegevens kunnen door Springer/Bohn Stafleu van Loghum wordengebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten. Indien u hier bezwaar tegen heeft,kunt u contact met ons opnemen.

Stuur dit formulier in een envelop zonder postzegel naar:

Bohn Stafleu van Loghumt.a.v. R. Veuger Antwoordnummer 27473990 TC Houten

✃

Het Pijn Formularium: een praktische leidraad

Documents

Transcript of Het Pijn Formularium: een praktische leidraad