Het astma formularium: Een praktische leidraad

Het Astma Formularium

Het Astma Formularium

een praktische leidraad

2e editie

dr. J.C.C.M. in ’t Veen

prof. dr. N.H. Chavannes

Houten 2016

� 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer MediaAlle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden ver-veelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand,of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elek-tronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op enigeandere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming vande uitgever.Voor zover het maken van kopieen uit deze uitgave is toegestaan opgrond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb.351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 enartikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigdevergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051,2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uitdeze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken(artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taakeen betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geenaansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuisthe-den die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 368 1057 9NUR 870/871

Ontwerp omslag: Designworks, Oud GastelOntwerp binnenwerk: Studio Bassa, CulemborgAutomatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist

Bohn Stafleu van LoghumHet Spoor 2Postbus 2463990 GA Houten

www.bsl.nl

Inhoud

Over de auteurs 7

Voorwoord 9

1 Pathofysiologie en etiologie 1 11.1 Wat is astma? 1 11.2 Pathologie 1 21.3 Pathofysiologie 1 31.4 Etiologie 1 6

2 Epidemiologie 23

3 Diagnostiek 283.1 Anamnese 283.2 Lichamelijk onderzoek 303.3 Longfunctie 3 13.4 Reversibiliteit 333.5 Provocatietests 353.6 Niet-invasieve technieken om luchtweginflam-

matie vast te stellen 363.7 Aanvullend onderzoek 373.8 Differentiaaldiagnose en overlap COPD 383.9 Astma en COPD 39

4 Ziekteclassificatie en behandeldoelen 4 14.1 NHG en GINA: controle 4 14.2 Perifere inflammatie 444.3 Fenotype 46

5 Behandeling 495.1 Niet-medicamenteus 495.2 Medicamenteus 53

5.3 Behandelstrategieen ICS 645.4 Inhalatorkeuze 655.5 Behandeling van een exacerbatie: longaanval 655.6 Zwangerschap en astma 705.7 Zelfmanagement 705.8 Experimenteel 735.9 Ernstig astma 75

6 Monitoring, controle, verwijzing 786.1 Monitoring 786.2 Controlefrequentie en spirometrie 796.3 Verwijzing naar de tweede lijn 80

7 Organisatie van zorg 8 17.1 Verantwoordelijkheden en samenwerking 8 17.2 Consultatie of verwijzing 8 17.3 De rol van de praktijkondersteuner of longver-

pleegkundige 827.4 De rol van de apotheker 837.5 Aandachtspunten voor bespreking/afstemming

in de regio 837.6 Zorgstandaard Astma 84

Gebruikte literatuur 86

Geneesmiddelenoverzicht 93

Het Astma Formularium6

Over de auteurs

dr. j.c.c.m. in ’t veen

Longarts, Afdeling Longziekten, STZ Expertisecentrum Astma &COPD, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam

prof. dr. n.h. chavannes

Huisarts, Hoogleraar eHealth Toepassingen in Disease Manage-ment, Afdeling Public Health en Eerstelijns Geneeskunde, LeidsUniversitair Medisch Centrum, Leiden

Voorwoord

Astma is een veelvoorkomende aandoening, in alle leeftijdscate-gorieen. Astma staat op de zesde plaats van redenen waarommensen de huisarts bezoeken. De helft van de patienten metastma heeft ook contact met een specialist. Er is dus meer danvoldoende reden om Het Astma Formularium aan u te presenteren.Het boekje is vooral bedoeld als bondig naslagwerk in de dage-lijkse praktijk, in zowel de eerste als de tweede lijn. Gezien deopzet van het boekje, kan de inhoud nooit volledig alle facettenvan de ziekte astma bronchiale dekken. Toch hopen wij dat we erin grote lijnen in geslaagd zijn om alle domeinen te benoemen.Bij de samenstelling van het boek hebben de NHG-standaard2015 en de GINA-richtlijn nadrukkelijk als basis gediend.

Hans in ’t VeenNiels Chavannes

1 Pathofysiologie en etiologie

1.1 Wat is astma?

Astma is een aandoening van de luchtwegen, gekarakteriseerddoor een chronische luchtweginflammatie die op den duur leidttot structurele veranderingen, de zogeheten luchtwegremodelle-ring. Deze ontstekingsreactie uit zich in nog niet geheel opge-helderde pathofysiologische fenomenen, waaronder een over-matige prikkelbaarheid van de luchtwegen; hierdoor ontstaan deklachten van kortademigheid en piepen.

In verband met de genoemde vraagtekens is de definitie vanastma vooralsnog een beschrijvende:

Astma is een chronische inflammatoire aandoening van deluchtwegen waarbij vele cellen en hun producten een rol spelen.De chronische ontstekingsreactie wordt gekarakteriseerd dooreen bronchiale hyperreactiviteit met een aanvalsgewijs optre-dende bronchusobstructie, met als gevolg klachten van kortade-migheid, piepende ademhaling, sputumproductie en hoesten.

De bronchiale hyperreactiviteit is de eigenschap van de luchtwe-gen om met een versterkte bronchusobstructie te reageren opprikkels waarop gezonde mensen niet of nauwelijks reageren.Hierbij is er een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voorallergische (IgE-gemedieerde) en/of niet-allergische prikkels (in-spanning, rook, fijn stof, mist, kou, virale infecties). Deze wis-selende obstructie, doorgaans meer uitgesproken in de vroegeochtend, is in de regel reversibel of met medicatie te verhelpen.

1.2 Pathologie

De ontstekingsreactie bij patienten met astma is persisterend vankarakter, zelfs al zijn de symptomen episodisch, en is aanwezig inde diverse klinische presentatievormen van astma. De inflamma-tie beperkt zich in de regel niet tot de longen, maar is ook in hetneusslijmvlies terug te vinden. Bij zestig tot zeventig procent vande patienten met allergisch astma komt allergische rhinitis voor.Bij blootstelling aan een allergeen kan een vroege en/of latereactie ontstaan. Bij de vroege reactie vindt degranulatie van demestcellen plaats, waardoor mediatoren vrijkomen die broncho-spasme, oedeem en hypersecretie veroorzaken. Bij de late reactiespelen ontstekingscellen een essentiele rol. Van alle astmapa-tienten met een allergie vertoont de meerderheid of een vroegereactie of een combinatie van een vroege en een late reactie.Klassiek werd hierbij de (geactiveerde) eosinofiele granulocyt alsde belangrijkste ontstekingscel gezien. Daarnaast zijn anderecellen in toegenomen aantallen aanwezig in de luchtwegen,zoals de geactiveerde mestcel en de T-lymfocyt (waaronder deTh2-helpercel). De dendritische cel is van belang bij antigeen-presentatie en Th2-activatie (zie paragraaf 1.4). Macrofagen, ge-activeerd door allergenen, zijn in aantal toegenomen in deluchtwegen van patienten met astma. Hoewel de rol van deneutrofiele granulocyt onduidelijk is in het ontstekingsproces,wordt deze cel teruggevonden bij patienten met ernstig astma.Niet alleen primair-inflammatoire cellen spelen een rol, ookluchtwegcellen zelf (epitheelcel, gladde spiercel, fibroblast enzenuwcel) lijken van belang in het ontstekingsproces (zie figuur1). Hierbij ontstaat een ingewikkelde interactie tussen alle cellen,waarbij vele inflammatoire stoffen een aandeel hebben (zie tabel1). Corticosteroıden zijn zeer krachtig en effectief in het remmenvan de ontsteking, met verbetering van klachten en spirometrie.Dit medicament heeft zijn aangrijpingspunt niet op een speci-fieke cel of stof, maar juist op de gehele cascade bij astma. Geender betrokken mediatoren heeft voor zover bekend een zodanigdoorslaggevende rol dat selectieve blokkade hiervan het inflam-matoire proces kan opheffen. Alleen specifieke leukotrienen-blokkade geeft verbetering van symptomen en longfunctie.Naast het inflammatoire proces pur sang, spelen ook structureleveranderingen een rol. Oedeem is het gevolg van de toename aancellen en de bijkomende ontstekingsreactie en vasodilatatie/


vaatlekkage. Er is hypertrofie en hyperplasie van de gladdespierlaag en klieren in de mucosa, wat vaak wordt vergezeld doortoegenomen productie van kleverig sputum met mucus plugging.Het loslaten van epitheel leidt ook tot vermindering van de mu-cociliaire klaring. De reticulaire laag onder het basaal membraanis verdikt. Dit wordt meestal als luchtwegremodellering be-noemd. De rol hiervan is nog onduidelijk, maar er lijkt een relatiemet ernstiger ziektestadia.

1.3 Pathofysiologie

Bronchiale hyperreactiviteit, gerelateerd aan de luchtweginflam-matie, staat bij astma centraal als klinisch fenomeen. Deze hy-perreactiviteit leidt tot een wisselende luchtwegvernauwing enbijbehorende klachten van kortademigheid. De hyperreactiviteitduidt op een overmatige prikkelbaarheid van de luchtwegen,waarbij iedere blootstelling aan een agonist leidt tot luchtweg-vernauwing.

Tabel 1 Diverse mediatoren die een rol spelen in depathofysiologie van astma (NHG-standaard Astma bijvolwassenen, 2015).

Mediator Belangrijksteproducent

Rol

Histamine Mestcel BronchoconstrictieInflammatie

Leukotrienen MestcelEosinofiele gra-nulocyt

BronchoconstrictiePro-inflammatoir

Nitric Oxide(NO)

Epitheelcel Vasodilator

Cytokines Vele celtypes,Th2-cel

Regie inflammatoire respons (IL-1ß,TNFa); overleving eosinofiel (GM-CSF); differentiatie lymfocyt (IL-4) eneosinofiel (L-5); IgE-vorming (IL-13)

Chemokines Epitheelcel Aantrekken ontstekingscellen, bijv.eosinofiel (eotaxin)

Prostaglandi-ne D2

Mestcel BronchoconstrictieTh2-activatie

1 Pathofysiologie en etiologie 13

Vele antigenen kunnen een luchtwegvernauwing uitlokken. In-ademing van dit antigene materiaal, bij aanwezigheid van eenallergie voor dit materiaal, kan tot een ontstekingscascade in deluchtwegen van atopische individuen leiden. Luchtwegen vanniet-astmatici vertonen geen reactie op zulke agentia. Ze verto-nen echter wel een reactie op ‘niet-specifieke’ prikkels, maarminder sterk en pas bij hogere doses dan bij astmatici. De

TLR

virusallergeen

regionale

lymfklier

contractie van

glad spierweefsel

antigeen

presentatie

antigeen transport

door dendritische-

cellen

dendritische cel

aantrekking

van celllen

aanvoer van

inflammatoire

cellen en voor-

lopercellen

T-cellen en

mediators

door inflammatie

veranderde

luchtweg

secondaire

Th2-respons

n aanvoer van

re inflammatoi

or-ocellen en vo

lopercellenlopercellen

inflammatie

nderde

weg

ekkiing

cellleen

T-cellen en

mediators

secondaire

Th2-respons

door T-cel

gestimuleerde

eosinofiele

granulocyten

dooor T-cel

geestimuleerde

eoosinofiele

ngrranulocytenn

luchtweglumen

epitheel

lamina propria

gladspier-weefsel

distributie van

antigeenspecifieke

T-cellen

systemische processen

mestcel

Figuur 1 Bij de pathofysiologische reactie bij astma zijn luchtwegepitheel,glad spierweefsel, circulerende bloedcellen, regionale lymfklieren en been-merg betrokken. Inflammatoire cellen als mestcellen, dendritische cellen enonder andere eosinofiele granulocyten bepalen in combinatie met ontste-kingsfactoren als cytokines en chemokines de ontstekingsreactie.

(Bron: DM Murphy et al. Recent advances in the pathofysiology of asthma.Chest 2010.137.1417-26)


bronchiale hyperreactiviteit is in het laboratorium ook te testenmet een provocatietest (zie paragraaf 3.5). De niet-specifiekereactiviteit op niet-specifieke prikkels komt, zoals gezegd, bijiedereen voor: astmatici reageren echter op een veel lagere dosis,en meestal is de maximale luchtwegvernauwing groter dan bijgezonde personen.

De mechanismen waarlangs de hyperreactiviteit ontstaat, zijn nietvolledig opgehelderd. Bij astma is de gladde spier niet alleenverhoogd prikkelbaar, er is ook een vergrote contractiekracht vanhet spierweefsel ten opzichte van gezonde personen. Tegen-woordig wordt echter aangenomen dat niet alleen contractie vangladde spier, maar ook andere componenten in de luchtwegwanden het longparenchym belangrijke determinanten zijn van dehyperreactiviteit (zie figuur 2). Zo nemen bij astma gladde spierenen bronchiale klieren door hypertrofie en hyperplasie meerruimte in. De dikte van de weefsellaag binnen de gladde spierenis van invloed op het lumen van de luchtweg. Voor dezelfde

ontspannen contractie

gladde spier

normaal

binnenwand

hypertrofie vanglad spierweefsel

inflammatie

verdiktebinnenwand

Figuur 2 Bij een reeds vernauwd lumen geeft een verdere obstructie eenexponentiele verkleining van de doorgankelijkheid. Hierbij speelt zowel devernauwing door de binnenwand als de verdikte buitenwand een rol.

(Bron: www.spirexpert.com)


spierverkorting wordt bij astma de luchtweg meer vernauwd enneemt de luchtwegweerstand sterker toe dan bij gezonde perso-nen. Chronische ontstekingsprocessen en verhoogde prikkel-baarheid van de zenuwuiteinden in de wand dragen verder bij aanafname van de luchtwegdoorgankelijkheid door vasodilatatie enoedeem. Er is verminderde mechanische steun van het longpa-renchym, doordat bij de gezwollen adventitia extern van despierschil via de alveolaire aanhechtingen de luchtweg minderwordt opengetrokken. Het fenomeen waarbij door inflammatoireveranderingen in de luchtwegen een maximale luchtwegvernau-wing kan optreden, wordt wel ‘ontkoppeling’ genoemd.

1.4 Etiologie

Astma heeft een complexe genetische achtergrond. Behalve ge-netische factoren spelen ook omgevingsfactoren een belangrijkerol bij het ontwikkelen van astma, zoals de sensibilisatie voorinhalatieallergenen. Allergisch astma en allergische rhinitis ko-men vaak in combinatie voor. Bij beide aandoeningen spelendezelfde pathofysiologische en immunologische mechanismeneen rol.Het onderliggend immunologisch proces is verre van helder, envele cellen spelen een rol. Een belangrijke theorie rond de ont-wikkeling van astma en met name allergie betreft de differentia-tie van de T-helpercel in de vroege jeugd. In de pathogenese staatde type 2-T-helper (Th2-)lymfocyt centraal. De Th2-cel wordtgekarakteriseerd door productie van cytokines als IL-4, IL-5, IL-9en IL-13, die van belang zijn bij IgE-productie, mestcelprolifera-tie en uitrijping van de eosinofiele granulocyt. De Th1-cel wordtwel als de tegenhanger gezien van de Th2-cel: er is uitrijpingvanuit de naıeve Th0-lymfocyt in de richting van de Th1- of Th2-cel. Waarschijnlijk staat de dendritische cel aan het begin van deketen, waarbij ze de differentiatie van de Th0-lymfocyt orkes-treert. Een goede balans tussen beide wordt gezien als essentieelvoor de homeostase van het immuunsysteem. Een disbalans meteen overmatige Th1-productie kan leiden tot auto-immuunaan-doeningen; een overschot aan Th2-cellen tot astma en allergie.Inmiddels blijkt ook uitrijping van de Th-17-lymfocyt van belang,waarbij een tekort mogelijk bijdraagt aan de ontwikkeling vanallergisch astma (zie figuur 3).


naïeve Th-lymfocyt / Th0-lymfocyt IL-12

Th1-lymfocyt IFNγ intracellulaire pathogenen auto-immuunziekten

IL-4

T-bet

GATA3

Th2-lymfocyt IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 extracellulaire pathogenen allergie en astma

IL-1-ß/IL-6

ROR-gt

Th-17-lymfocyt TGF-ß IL-17A, IL-17F, IL21, IL-22 extracellulaire bacteriën en schimmels auto-immuunziekten

TGF-ß

TGF-ß

FOXP3

regulatoire T-lymfocyt TGF-ß, IL-10 homeostase immuunsysteem onderdrukking immuniteit

Figuur 3 Uitgroei van naıeve T-helper (Th)-lymfocyten (Th0) wordtbeınvloed door de cytokines die aanwezig zijn tijdens de activering van deTh-cel door de antigeenpresenterende/dendritische cel. Afhankelijk van deaanwezige cytokines kan de Th-lymfocyt uitgroeiden tot Th1-, Th2- ofTh 17-effectorcel of tot regulatoire T-helpercel, Treg). Deze subsets wordenieder gekarakteriseerd door productie van een subsetspecifiek cytokinepro-fiel. Hierdoor is iedere subset in staat specifieke functies uit te voeren (vooraldoor het laten uitrijpen of het activeren van andere cellen van hetimmuunsysteem). Hiermee zijn de verschillende effectorsubsets van Th-cellen betrokken bij specifieke afweerreacties. De Treg-subset remt de uitgroeien activiteit van de effector-Th-subsets, en is zo in staat immuunreacties teonderdrukken.

IFN = interferon, IL-interleukine, TGF = ‘tumor growth factor’

(Bron: Nawijn, Th. 17-lymfocyten in allergie en Astma. NTvA 2009;9:61-6 enLambrecht BN, Hammad H, The role of dendritic and epithelial cells as masterregulators of allergic airway inflammation, Lancet 2010-376;835-843)


1.4.1 gastheerfactoren

Bij de ontwikkeling van astma speelt een genetische aanleg zekereen rol. Er is vooralsnog echter niet een enkelvoudig gen aan tewijzen dat specifiek het ontwikkelen van astma regisseert.Meerdere genen zijn van belang, waarbij de overerving complexis. Genotype, blootstelling aan prikkels en toevalsfactoren bepa-len het uiteindelijke fenotype.Er is aandacht voor genetisch materiaal dat codeert voor:– allergeenspecifieke IgE-productie (c.q. atopie);– aanleg voor bronchiale hyperreactiviteit;– cytokine/chemokine en groeifactorproductie;– balans in Th1- versus Th2-respons (zie figuur 3).

Daarnaast zijn gen-geninteracties alsook gen-omgevinginterac-ties mede bepalend. Hierbij speelt niet alleen het type interactieeen rol, maar ook het moment van interactie. Grofweg kan ge-zegd worden dat indien geen van de ouders astma en allergieheeft, de kans voor het kind op het ontwikkelen van een aller-gisch astma nog geen vijf procent bedraagt. Indien een van deouders wel een allergisch astma heeft, bedraagt de kans voor eenkind vijftig procent, en als beide ouders een allergisch astmahebben maar liefst zeventig procent. Daarbij dient gezegd dat bijgenetisch onderzoek op epidemiologische basis er altijd een biasbestaat door socio-economische en omgevingsfactoren.Ook bestaan er genen die gerelateerd zijn aan de reactie op be-handeling. Zo coderen er genen voor de mate van respons opbeta-2-agonisten, maar ook inhalatiesteroıden en medicatie dieingrijpt op de leukotrienenproductie.Het geslacht speelt een rol in de prevalentie van astma. Opjongere leeftijd komt astma vaker voor bij jongens; dit verschilnormaliseert op latere leeftijd en uiteindelijk komt astma zelfsmeer voor bij het vrouwelijk geslacht. Als oorzaak hiervoor wordtgesuggereerd dat bij de geboorte de longcapaciteit bij jongensaanvankelijk kleiner is dan bij meisjes.Astma komt vaker voor bij ernstig overgewicht; mogelijk spelenmediatoren als leptine hierbij een gemeenschappelijke rol.

1.4.2 omgevingsfactoren

Bij het ontstaan van astma spelen omgevingsfactoren een rol,waarbij naast het soort prikkel ook de timing van belang lijkt.


AllergenenOver het algemeen wordt aangenomen dat blootstelling aan al-lergenen in de eerste levensjaren een verhoogde kans geeft opsensibilisatie voor de betreffende allergenen. Daarbij is sensiti-satie voor een allergeen in de eerste drie levensjaren een onaf-hankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van astma. Om dezereden wordt als advies gegeven om in de eerste levensjarenhuisdieren te mijden. Er is een relatie tussen het hebben van eenhuisdier en de expositie aan het specifieke allergeen. Ook bij eenhuisdiervrije thuissituatie blijkt het echter geen eenvoudige op-gave om relevante blootstelling te voorkomen: het is namelijkbewezen dat allergenen van kat en hond constant om ons heenzijn en er dus vrijwel niet aan blootstelling te ontkomen is.Studies die het effect hebben onderzocht naar allergeenvermij-ding van huisdieren geven een niet-eenduidig resultaat, waarbijer ook verschil mogelijk is in het soort huisdier. Daarbij lijkt hetvermijden van met name kattenallergenen in de eerste levens-jaren een gunstig effect te hebben op het niet-ontwikkelen vaneen allergie en astma.Voor met name de huisstofmijt is er een directe relatie tussenallergeenexpositie en het ontwikkelen van een sensibilisatieaangetoond. Het is aanlokkelijk om primaire preventie van al-lergisch astma bij kinderen te bevorderen door reductie inblootstelling aan huisstofmijtallergenen. De eerste prospectief-gecontroleerde studie hiernaar liet aanvankelijk ook een verbe-tering in astma en eczeem zien bij kinderen in de groep waarbij,naast dieetmaatregelen, ook huisstofmijtwerende maatregelengetroffen werden. Het effect op het voorkomen van astma gingechter na verloop van tijd weer verloren. Een meta-analyse vanVan Schayk laat zien dat primaire preventie geen plaats heeft inhet voorkomen van het ontwikkelen van allergisch astma.

InfectiesVanuit de observatie – overigens al in 1873 genoteerd – datkinderen die op een boerderij opgroeiden een lager risico haddenop het ontwikkelen van een atopie, ontstond de zogehetenhygienehypothese. Deze veronderstelt dat een toename aanhygienebevorderende maatregelen het risico op het ontwikkelenvan allergisch astma verhoogt. Deze hypothese past in de ge-dachte van de isotypeverschuiving van een Th1- naar een Th2-helperlymfocyt bij afwezigheid van infectiedruk. Omgekeerd


zouden recidiverende infecties beschermen door ontwikkelingvan het immuunsysteem in de Th1-richting (zie figuur 3).Bij het verminderen van het risico op allergisch astma bij hetopgroeien op een boerderij lijkt vooral de blootstelling aan en-dotoxines van niet-infectieuze microbiele agentia een rol te spe-len. Het lijkt zelfs dat het drinken van niet-gepasteuriseerdeboerenmelk een beschermende werking heeft ten opzichte vangepasteuriseerde ‘fabrieksmelk’. De beschermende blootstellingvan endotoxines is niet geheel met de Th1-/Th2-hypothese teverklaren; meest waarschijnlijk interfereren de toxines met (an-dere) regulerende T-cellen. Daar waar deze endotoxines be-schermen tegen de ontwikkeling van allergisch astma bij kinde-ren, zou een hoge blootstelling op latere leeftijd kunnen bijdra-gen aan het krijgen van een niet-allergisch astma.De (overigens niet-consistente) observatie dat zogenoemdecrechekinderen en kinderen uit grotere gezinnen minder kanshebben op het ontwikkelen van astma, zou in de hygienehypo-these kunnen passen. Recidiverende virale luchtweginfecties metbijvoorbeeld het respiratoir syncytiaal virus (RSV), humane rhi-novirussen en para-influenzavirus lijken geassocieerd met meerastma-achtige klachten, in ieder geval tot in de adolescentie.Sommige theorieen spreken van een wisselwerking tussen dezeinfecties en de blootstelling aan tabaksrook. Daarnaast spelenvirale infecties (veelal rhinovirussen) een belangrijke rol bij hetontstaan van longaanvallen.

Sensitiserende stoffenEr zijn meer dan 300 stoffen bekend die een rol spelen bijwerkgerelateerd (occupational) astma. Zo zijn er kleine moleculenals isocyanaten die hyperreactiviteit induceren, en immunomo-dulerende stoffen als platinumzouten en complexe biologischestoffen (bijvoorbeeld gebruikt in bloementeelt en tuinbouw) dieIgE-productie induceren (www.bohrf.org.uk). Zeer hoge bloot-stelling aan bijvoorbeeld isocyanaten kan leiden tot een lastig tebehandelen ‘irritantia-geınduceerd astma’ (voorheen ReactiveAirways Dysfunctional Syndrome (RADS) genoemd).Recent onderzoek laat zien dat blootstelling aan paracetamol inde vroege jeugd – en zelfs prenataal – een verhoogd risico geeftop de ontwikkeling van astma. Hoewel dit onderzoek retrospec-tief is, lijken de tot op heden gerapporteerde bevindingen con-


sistent. Een heel recent onderzoek nuanceert een en ander mo-gelijk.

LuchtvervuilingDe bijdrage van luchtverontreiniging aan het ontwikkelen vanastma blijft een punt van discussie. Mogelijk speelt de aanwe-zigheid van fijnstof (Particulate Matter < 2,5 microg) een rol in deontwikkeling van astma. Observationeel onderzoek suggereertdat de longfunctie van kinderen in gebieden met luchtverontrei-niging resulteert in een iets afgenomen longinhoud.

WerkBij circa 10-15% van de patienten is de astma werkgerelateerd(zie tabel 2). Niet alleen kan dit een allergeen betreffen, ooktoename van klachten door blootstelling aan aspecifieke prik-kels, denk aan de slager die de vriezer telkens in gaat, spelen eenrol. Bij verdenking op werkgerelateerd astma is vroegtijdige ver-wijzing naar longarts in samenspraak met de bedrijfsarts op zijnplaats. Rhinitis klachten zijn vroege symptomen, van waar uit deklachten steeds erger worden. Het risico op arbeidongeschikt-heid is groot, zeker omdat in de regel alleen vroegtijdige inter-ventie afdoende is.

Tabel 2 Sectoren waarin werkgerelateerde astma voorkomt

Beroepsgroep/sector

BakkerijChemische verwerkingBoerderij, tuinderij, bloemsierteeltVoedselverwerkingKapperTandheelkunde en gezondheidszorgLaboratoriumwerk (inclusief werken met laboratoriumdieren)VerfindustrieTextiel, plastic, rubberverwerkingLassen, solderen, metaalbewerkingHoutbewerkingAndere blootstelling aan schimmels en organische stof

(Bron: Braunstahl. NTVAA 2011, Fishwick. PCRG 2013)


TabaksrookHet roken tijdens de zwangerschap door de moeder beınvloedtde longontwikkeling van het ongeboren kind negatief. Boven-dien hebben kinderen van rokende moeders een vier keer groterekans op astma-achtige symptomen in het eerste levensjaar. Er isgeen bewijs voor allergeensensitisatie. Grote prospectieve on-derzoeken lieten zien dat rokende adolescenten twee- tot vier-maal vaker astma ontwikkelden dan niet-rokers. Eerdere bloot-stelling in utero aan tabaksrook verhoogde de kans op astma nogverder. Meeroken lijkt ook van belang: in een recente studie bijkinderen bleek dat de kans op een longaanval evident verhoogdwas bij ouders die roken.

VoedingEr is discussie of het huidige westerse voedingspatroon bijdraagtaan de ontwikkeling van astma. Mogelijk dat een verminderdeinname van antioxidantia en onverzadigde vetzuren een rolspeelt. Er zijn data die suggereren dat het voedingspatroon vande moeder tijdens de zwangerschap zelfs van belang zou kunnenzijn bij de ontwikkeling van astma bij het kind. Zo lijkt er eenrelatie tussen het eten van appels tijdens de zwangerschap en eenverminderde kans op astma bij het kind. Voor notenproductengeldt juist het omgekeerde, waarbij niet sensibilisatie doch eenTh1/Th2-balansverstoring een rol lijkt te spelen. Het geven van(uiteraard hypoallergene) borstvoeding heeft een klein maarsignificant beschermend effect ten opzichte van flesvoeding.

1.4.3 verergering bij reeds bestaand astma

Vele factoren kunnen een rol spelen bij toename van astma-klachten bij een reeds bestaand astma:– allergische prikkels, bijvoorbeeld door huisstofmijt, huisdie-

ren, pollen en beroepsgebonden allergenen;– niet-allergische prikkels, zoals (zeer frequent) virale infecties

(met name corona- en rhinovirussen), (tabaks)rook (zoweldirect als door verminderde werkzaamheid van inhalatieste-roıden), luchtvervuiling en lichamelijke inspanning (waar-schijnlijk door uitdroging van de luchtwegen);

– medicijnen, zoals acetylsalicylzuur (aspirine), NSAID’s, beta-blokkers – vooral de niet-selectieve (zowel oraal als in oog-druppels) – en ACE-remmers;

– voedselallergenen (zelden).


2 Epidemiologie

Astma bronchiale is een veelvoorkomende aandoening en debu-teert meestal op de kinderleeftijd, maar kan zich ook nog na hetvijftigste levensjaar voor het eerst manifesteren. De incidentie inde huisartsenpraktijk is ongeveer 6 op 1000 patienten. Circa4,5% van de jongeren tot veertien jaar heeft astma (prevalentie)en het is de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen.Astma komt op (zeer) jonge leeftijd (anderhalf keer) vaker bijjongens dan bij meisjes. Bij ruim twintig procent van de kinderengaat de astma na de puberteit over. Op latere leeftijd ligt deprevalentie bij vrouwen juist iets hoger. In 2007 was de astma-prevalentie 3-3,5% bij volwassenen, in totaal 541.943 patienten,waarvan 248.381 (45,8%) man en 293.562 (54,2%) vrouw. Daar

jaarprevalentie (per 1.000)

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 20070

2012

0-14 15-24 25-44 45 jaar en ouder

Figuur 4 Jaarprevalentie astma bronchiale in Nederland.

(Bron: www.rivm.nl)

waar de prevalentie bij jongeren daalt, lijkt ze in Nederland bijouderen toe te nemen (zie figuur 4). Over verschillen in preva-lentie van astma bij de autochtone bevolking en bij de verschil-lende allochtone groepen in Nederland is geen duidelijke uit-spraak mogelijk: gevonden verschillen berusten waarschijnlijkop sociaaleconomische factoren en niet op erfelijke predisposi-tie. Wereldwijd neemt de prevalentie in veel landen toe, waarbij ereen relatie lijkt met het stijgen van de welvaart. Het aandeel vanberoepsastma in de totale prevalentie van astma is onbekend;schattingen varieren van twee tot zelfs twintig procent.

Wales

Nieuw Zeeland

Ierland

Costa Rica

VS

Israel

Ecuador

Tsjechië

Colombia

Frankrijk

Japan

Thailand

België

Spanje

Estland

Singapore

Oezbekistan

Letland

Zuid-Korea

Denemarken

Russische Federatie

Griekenland

Albanië

Prevalentie en mortaliteit van astma

a)

0 5 10 15 20

Deel van de populatie met astma (%)

Figuur 5 Prevalentie (a) en mortaliteit (b) van astma wereldwijd (2004).


Hoewel astma in de regel een goed behandelbare aandoening is,kan een longaanval dodelijk verlopen. Wereldwijd overlijden on-geveer 250.000 mensen per jaar aan astma (zie figuur 5). Er isgeen duidelijke correlatie tussen prevalentie en mortaliteit. In2012 overleden in Nederland 71 mensen aan een astma-aanval.Dat lijkt weinig, doch in een recente analyse in de UK bleek dat

Wales

Nieuw Zeeland

Ierland

Costa Rica

VS

Israel

Ecuador

Tsjechië

Colombia

Frankrijk

Japan

Thailand

België

Spanje

Estland

Singapore

Oezbekistan

Letland

Zuid-Korea

Denemarken

Russische Federatie

Griekenland

Albanië

Prevalentie en mortaliteit van astma

b)

0 10 20 30 40

Aantal gevallen van overlijden per 100.000 patiënten

Figuur 5 Prevalentie (a) en mortaliteit (b) van astma wereldwijd (2004).

(Bron: Bull World Health Organ. 2005 Jul;83(7):548-54. The public healthimplications of asthma. Bousquet J, Bousquet PJ, Godard P, Daures JP)

2 Epidemiologie 25

bij de 195 onderzochte astmadoden in 2012 in 2/3 van de gevallener minimaal 1 ‘preventable factor’ aanwezig was.De morbiditeit bij astma is aanzienlijk. Zo voelt 26% van depatienten met astma zich niet gelukkig, ten opzichte van 12% inde algemene populatie. In 2009 werden er ruim 7500 patientenin verband met een longaanval opgenomen. Bijna de helft daar-van waren kinderen. In hoeverre er onderdiagnostiek dan welmisdiagnostiek voorkomt, is onduidelijk.Van de patienten houdt vijf tot tien procent astma-aanvallenondanks optimale medicamenteuze therapie. Het beloop is bijvrouwen frequenter ernstig dan bij mannen. De ziektelast wordtwel uitgedrukt in DALY’s (Disability Adjusted Life Year), als hetaantal gezonde jaren dat een populatie verliest door ziekte.Hierbij zijn aantal patienten, ernst van de ziekte, mortaliteit enbeginleeftijd belangrijke parameters. Wereldwijd draagt astmaeen procent bij aan de totale ziektelast. In Nederland (2007) geeftastma ongeveer 36.000 DALY’s (ter vergelijking: een veelvoor-komende invaliderende aandoening als diabetes is verantwoor-delijk voor 166.100 DALY’s).

Astma draagt ook aanzienlijk bij aan de zorgkosten in Neder-land. Ongeveer negentig procent van de patienten met astmakrijgt enige vorm van luchtwegmedicatie voorgeschreven. Hier-van staakt echter bijna negentig procent binnen een jaar deontstekingsremmende component. Dit heeft aanzienlijke gevol-gen: dagelijks gebruik van ontstekingsremmende medicatie re-duceert bijvoorbeeld de longaanvalfrequentie en het aantal zie-kenhuisopnames met tachtig procent. Astma is in frequentie dezesde reden waarom patienten de huisarts bezoeken. Bijna dehelft van de patienten (inclusief kinderen) bezoekt ook een spe-cialist. De totale zorgkosten voor astma bedroegen in het jaar2007 ongeveer 332 miljoen euro, waarbij de huidige schatting isdat deze kosten in 2025 minstens verdubbeld zullen zijn. Dezorgkosten omgerekend per patient bedragen 313 euro/jaar. Overde indirecte economische gevolgen in Nederland is minder in-formatie bekend. De arbeidsparticipatie van patienten met astma(gemiddeld 29,2 uur/week) is lager dan die van de gezondebevolking (35,2 uur/week), zie figuur 6.


2001 2002 2003 2005 2006 20070

20

40

60

80

100

astma COPD

Figuur 6 Arbeidsparticipatie van mensen met astma en mensen met COPDin de leeftijd van 15 t/m 64 jaar, 2001-2007.

(Bron: Nivel en Longziekten. Feiten en cijfers 2013. LAN)

2 Epidemiologie 27

3Diagnostiek

De diagnose astma bronchiale wordt overwogen bij patienten dieperiodiek klachten hebben van kortademigheid, piepen op deborst en/of (productief ) hoesten. Ook bij minder specifiekeklachten, zoals vermoeidheid of conditievermindering, kan dediagnose astma overwogen worden. De diagnose wordt gesteldop basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, ondersteunddoor spirometrie met reversibiliteit en, op indicatie, een bron-chiale provocatietest. De diagnose astma wordt veelal gesteld nameerdere consulten.

3.1 Anamnese

Bij een patient die zich meldt met mogelijke klachten van astma,is een goede anamnese een eerste vereiste. Er moet worden ge-vraagd naar duur/ernst/frequentie van klachten, hyperreactiviteit(kortademigheid of hoesten bij blootstelling aan prikkels zoalsrook, mist of parfum), nachtelijk ontwaken, huisdieren, aller-gieen (denk aan een allergietest!), seizoensinvloeden, medicatie,ziekteverzuim, familieanamnese (eerste graad), astma of bron-chitis op kinderleeftijd en roken (actief of passief ).Een meer systematisch overzicht ziet er als volgt uit:

Aanwijzingen voor allergische prikkels:– allergische rhinitis, zoals niezen, een loopneus, jeuk in neus

of ogen, of een (hardnekkig) verstopte neus (continu of in-termitterend);

– klachten in vochtige of stoffige omgeving (huisstofmijt), sei-zoensinvloed (pollen van bomen, grassen, onkruiden invoorjaar/zomer, huisstofmijt in herfst);

– verergering bij contact met dieren (katten, honden, knaag-dieren, vogels, paarden);

– voedselallergieen en overgevoeligheid voor voedseladditivazoals conserveermiddelen, geur- en smaakstoffen ennatriumglutamaat (let op: is zeldzaam en vergt moeizameanalyse).

Aanwijzingen voor niet-allergische prikkels:– persisterende klachten na virale luchtweginfecties;– klachten of verergering van klachten bij blootstelling aan

koude lucht, mist, (tabaks)rook, luchtvervuiling, baklucht,verflucht, parfumlucht;

– klachten van piepen, kortademigheid en hoesten tijdens of nalichamelijke inspanning.

Roken:– huidig of voormalig rookgedrag, aantal jaren dat men gerookt

heeft en ‘pakjaren’;– motivatie om te stoppen, aantal ondernomen stoppogingen;– op welke leeftijd men met roken is begonnen;– roken door anderen (gezinsleden, huisgenoten).

Werk en vrije tijd:– relatie van klachten met het werk, gevolg van klachten voor

het werk;– beroep (schilders, chauffeurs, kappers, bakkers, werknemers

in een omgeving met veel stof van bijvoorbeeld steen, metaal,graan);

– hobby’s (schilderen, duivenmelken).

Voorgeschiedenis:– frequente luchtweginfecties of periodes met hoesten, piepen

of ‘bronchitis’;– atopische aandoeningen: constitutioneel eczeem of allergi-

sche rhinitis;– interfererende geneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur (aspi-

rine induceert in 4-20% bronchospasme), NSAID’s, (metname niet-cardioselectieve) betablokkers (oraal of als oog-druppel), ACE-remmers (droge hoest!);

– eerder verricht allergologisch of longfunctieonderzoek;– in het verleden gebruikte medicatie voor de luchtwegen en het

effect daarvan;

3 Diagnostiek 29

– preventieve maatregelen die de patient heeft getroffen en heteffect daarvan.

Familie:– voorkomen van luchtwegproblemen of atopische aandoenin-

gen bij eerstegraads familieleden;– rookgedrag.

3.2 Lichamelijk onderzoek

Astma is een aandoening met een variabele luchtwegobstructie.Er zijn dus episoden waarin geen afwijkingen bij het lichamelijkonderzoek gevonden worden. Anderszins kan ook bij klachtenhet lichamelijk onderzoek soms weinig bijdragen aan de diag-nose.

Een lichamelijk onderzoek begint bij een algemene inspectie,met een inschatting van de mate van dyspneu. Hierbij wordt(vooral bij longaanval) gelet op de adem- en hartfrequentie, hetgebruik van hulpademhalingsspieren, het spreken in volzinnenen de inspiratiestand van de thorax. Bij auscultatie kunnen eenverlengd exspirium en expiratoir piepen aanwezig zijn.Bij een ernstige longaanval kan juist een verminderd ademgeruisen een zacht exspirium hoorbaar zijn. Dit is een alarmsignaal,suggestief voor een totale respiratoire insufficientie. Hierbijhanteert de GINA-richtlijn een ademhalingsfrequentie > 30 eneen pols > 120/min als grenswaarden voor een ernstige exacer-batie. De obstructie kan echter zo ernstig zijn dat de ademfre-quentie juist weer afneemt, wat wijst op een acuut levensbedrei-gende situatie.Bij een verlengd exspirium is de uitademing minstens even langhoorbaar als de inademing bij een normale, niet-geforceerdeademhaling. Rhonchi zijn bijgeruisen met een continu ‘muzi-kaal’ karakter. Ze worden onderscheiden in hoogfrequente(fluitende, piepende) en laagfrequente (brommende) rhonchi. Bijeen (piepend) verlengd exspirium (eventueel tijdens geforceerdeuitademing) is over het algemeen wel differentiatie mogelijktussen astma en COPD enerzijds en andere luchtwegklachtenanderzijds, maar niet tussen astma en COPD.Een tonvormige thorax, hypersonore percussie beiderzijds enlaagstaande (lager dan Th11) en weinig beweeglijke longgrenzen


(minder dan twee vingers) zijn aanwijzingen voor hyperinflatiezoals die voorkomt bij ernstig astma of emfyseem. Deze symp-tomen zijn echter weinig betrouwbaar vast te stellen. Anderlichamelijk onderzoek wordt verricht als de anamnese daartoeaanleiding geeft. Normale bevindingen bij lichamelijk onderzoeksluiten astma echter geenszins uit.

3.3 Longfunctie

Na de anamnese en het lichamelijk onderzoek, is het meten vande longfunctie met reversibiliteit aan de orde. Een normalelongfunctie op zich sluit astma niet uit, terwijl reversibiliteitindicatief is voor astma. Een obstructief gestoorde longfunctiezonder reversibiliteit duidt mogelijk op COPD, maar sluit (lang-durig onderbehandelde) astma niet uit. Overigens kan sprakezijn van gelijktijdig astma en COPD.De longfunctie kan ingezet worden voor diagnostiek en speeltook een rol bij monitoring van de ziekte. Vooral bij de groeppatienten met een slechte perceptie van hun luchtwegobstructieheeft de spirometrie meerwaarde tijdens de follow-up.

3.3.1 spirometrie

Het longfunctieonderzoek wordt bij voorkeur uitgevoerd metbehulp van spirometrie (piekstroommeting is minder sensitief enbetrouwbaar). In tabel 3 en 4 worden de criteria weergegeven.Hierbij moet worden voldaan aan de eisen van de ATS/ERS vooraccepteerbaarheid en reproduceerbaarheid. De verkregen waardewordt vergeleken met referentiewaarden (voorspelde waarden)die ontleend zijn aan gezonde niet-rokende populaties.De FEV1, de FVC en een flow-volumecurve alsmede een volume-tijd curve worden standaard bepaald. Hierna wordt bij een eersteonderzoek de meting altijd herhaald na bronchusverwijding,zeker bij aanwijzing voor een obstructie. Tot voor kort hanteer-den we als afkappunt de FEV/FVC-ratio (FER, Forced ExpiratoryRatio) < 70% voor obstructie. Bij het hanteren van 70% alsabsolute grens is er onderdiagnostiek op jonge leeftijd en over-diagnostiek bij ouderen. Daarom wordt vanaf nu gebruikt ge-maakt van de Z-score (< 1,64, figuur 7) ofwel 5% Lower Limit ofNormal (LLN).Het onderzoek wordt na drie tot zes weken herhaald bij lichtverlaagde waarden van FEV1 of FEV1/FVC-ratio, bij diagnostische

3 Diagnostiek 31

twijfel tussen astma en COPD of om het effect van de behande-ling te evalueren.Door de natuurlijke variabiliteit van de longfunctiewaarden endoor de aard van de aandoening (wisselende bronchusobstruc-tie) is het lang niet altijd mogelijk de diagnose op basis van eenlongfunctiemeting te objectiveren. Bij een blijvend vermoedenvan astma wordt dan geadviseerd in een periode met klachten hetspirometrisch onderzoek te herhalen, of bij klachten in speci-fieke situaties (werk, ’s nachts, bij inspanning) zelf piekstroom-meting te verrichten, eventueel aangevuld met een meting nabronchusverwijding. Het advies is om bij twijfel over de diagnoseeen histamineprovocatietest te laten verrichten door longarts oflongfunctielaboratorium.Spirometrie kan niet alleen in de tweede, maar ook veilig enbetrouwbaar in de eerste lijn worden uitgevoerd. Wel vereist diteen aantal kwaliteitsvoorzorgen qua kennis, personeel en appa-ratuur (NHG-Bouwsteen Spirometrie in de huisartsenpraktijk, 1999). Bijhet uitvoeren van een spirometrie in de eerste lijn in eigen beheeris scholing, bijvoorbeeld door het volgen van de CASPIR-cursus,een eerste vereiste. Afhankelijk van de plaatselijke mogelijkhe-

68%

-1,9

6

freq

uentie -1

,96

-1,6

4

-1,6

4

% waarnemingen

90%

95%

99,7%

-3 -2 -1 0 1 2 3

z-score = aantal standaarddeviaties

Figuur 7 Een FER met een Z score < 1,64 is te vergelijken met de LLN van5%: de ondergrens voor een normale FER bij een normale verdeling.


den en de deskundigheid in de huisartsenpraktijk om spirome-trie te verrichten en longfunctie-uitslagen te interpreteren, wordtgekozen voor spirometrie in de eigen praktijk of – op aanvraag –in een diagnostisch centrum of longfunctielaboratorium. Zo no-dig kan de huisarts ook kiezen voor een diagnostische verwijzingnaar de longarts. Indien de huisarts niet beschikt over een spi-rometer en waar eenvoudige toegang tot een longfunctielabora-torium ontbreekt, kan gebruik worden gemaakt van een piek-stroommeter. Voorkeur heeft dit echter niet.

3.4 Reversibiliteit

Een gouden standaard voor astma ontbreekt. De diagnose astmawordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek;longfunctieonderzoek in de vorm van spirometrie kan de diag-nose ondersteunen. In de loop van de tijd zijn verschillende

Tabel 3 Spirometrie: procedure en interpretatie (NHG-standaardAstma bij volwassenen, 2015).

Procedure – Laat patient 8 uur voorafgaand aan de test geenkortwerkende luchtwegverwijders, 12 uur geenlangwerkende luchtwegverwijders, 24 uur geenultralangwerkende luchtwegverwijders gebruiken.

– Bepaal de FEV1, de FVC en een flow-volumecurve.– Bij eerste longfunctie, en bij FEV1/FVC-ratio < 5%

LLN: bepaal reversibiliteit door inhalatie met eenluchtwegverwijder via een dosisaerosol en voorzet-kamer in vier afzonderlijke puffs (salbutamol 100 mgof eventueel > 60 jaar ipratropium 20 mg) met eeninterval van 30 seconden. Bij bekende diagnose kanoverwogen worden onder thuismedicatie te metenzonder verdere reversibiliteitstest.

– Herhaal de meting 10 tot 15 minuten na inhalatievan salbutamol of 30 minuten na ipratropium.

Interpretatie – Een toename van de FEV1 ten opzichte van dewaarde voor bronchusverwijding met � 12%(en � 200 ml absoluut) wijst op astma.

– Een FEV1/FVC-ratio < 0,7 na bronchusverwijdingwijst op COPD.

– NB: afwezigheid van reversibiliteit sluit astma nietuit; aanwezigheid van reversibiliteit sluit bijkomendCOPD niet uit (zie verder).

3 Diagnostiek 33

criteria voor reversibiliteit gehanteerd. Om aan te sluiten bij watinternationaal gebruikelijk is, is het criterium voor reversibiliteitvan de European Respiratory Society (FEV1-toename � 9% uitge-drukt als percentage van de voorspelde waarde) vervangen doorde criteria van de GINA-richtlijn (FEV1-toename � 12% en� 200 ml beiden ten opzichte van de prebronchodilatatoirewaarde). Deze criteria waren al langer elders (in de VerenigdeStaten) gangbaar. Een 20% verbetering in piekstroom na lucht-wegverwijding of een 20% dag-nachtvariatie zijn criteria bijpiekstroommeting die de diagnose astma bevestigen.

Tabel 4 Parameters spirometrie (NHG-standaard Astma bijvolwassenen, 2015).

Reversibiliteit nabronchusverwij-ding

Toename van de FEV1 met � 12% (en � 200 ml abso-luut) ten opzichte van de waarde voor bronchusver-wijding na toediening van een standaarddosis van eenluchtwegverwijder.

Volledige reversi-biliteit

Toename van de FEV1 en de FEV1/FVC-ratio, spontaanof na behandeling, tot binnen de referentiewaarden(FEV > 80% van de voorspelde waarde en FEV1/FVC-ratio > 5% LLN).

FEV1 (een-secondewaarde)

Ademvolume uitgeblazen in een seconde bij gefor-ceerde expiratie na volledige inspiratie.

VC (vitale capaci-teit)

Volumeverandering van de long tussen maximale in-ademing en maximale uitademing. De manoeuvre kanop verschillende manieren worden uitgevoerd (zie ookFVC).

FVC (geforceerdevitale capaciteit)

VC bepaald tijdens geforceerde expiratie; bij obstruc-tieve longaandoeningen is de FVC meestal wat lagerdan de VC die is bepaald tijdens rustige in- of uitade-ming.

FEV1/FVC-ratio(ook wel FER)

De FEV1 als ratio van de FVC. De ratio is de stan-daardindex in eerste lijn om bronchusobstructie op tesporen en te kwantificeren (FEV1 als percentage van deinspiratoire VC is de tiffeneau-index).

Piekstroom (PEF) Maximale volumestroom bij geforceerde expiratie navolledige inspiratie.

Normale spiro-metrie

Waarden van de FEV1, de (F)VC en de FEV1/FVC-ratiobinnen de referentiewaarden (veelal aangeduid met‘voorspelde’ waarden).


3.5 Provocatietests

Een bronchiale provocatietest kan ingezet worden om de prik-kelbaarheid van de luchtwegen, zoals die voorkomt bij astma,aan te tonen. De luchtwegen reageren hierbij abnormaal metluchtwegvernauwing na inhalatie van een agonist. Vroeger werdaangenomen dat deze respons met name bronchoconstrictiebetrof door contractie van de gladde spiercel. Meerdere anderemechanistische en geometrische componenten in de luchtwegenen parenchym spelen echter een mogelijk meer voorname rol indeze overmatige prikkelbaarheid dan alleen spiercontractie. Erzijn directe stimuli als methacholine en histamine die directeinvloed hebben op de effectorcel. Provocatietests met metha-choline en histamine hebben een hoge sensitiviteit, doch zijnniet specifiek voor astma, en kunnen ook afwijken bij onderandere taaislijmziekte, recidiverende luchtweginfecties en COPD.Indirecte stimuli, zoals hypertoon zout of mannitol, activeren deontstekingscellen, die dan door middel van afgifte van media-toren leiden tot luchtwegvernauwing. Deze stimuli zijn meerspecifiek voor astma en geven bovendien een indruk van de matevan inflammatie.In de dagelijkse praktijk wordt gebruikgemaakt van goed gevali-deerde en veilige tests met de indirecte stimuli, meestal hista-mine. Er wordt in opklimmende doseringen/concentraties ago-nist geınhaleerd, waarbij hierna telkens een FEV1 geblazen wordtom het effect te meten. Bij een 20%-daling in vooraf gedefini-eerde concentraties is er sprake van een verlaagde drempel,waarbij met behulp van de dosisresponscurve een ProvocatieveConcentratie gegeven kan worden: hierop daalt de FEV1 met20%: dit is de zogenoemde PC20-histamine. Hierbij sluit eennormale test astma vrijwel uit, terwijl een afwijkende test (bij eennormale longfunctie) duidt op astma. Gebruik van luchtwegver-wijders of antihistaminica zorgen voor een vals-negatieve test;ook kunnen inhalatiesteroıden de dosisresponscurve doen ver-schuiven tot normaal. De mate van luchtwegvernauwing bovende drempel wordt in de dagelijkse praktijk niet verder gebruikt.Het doordalen van de FEV1 geeft een indicatie van de neiging totmaximale luchtwegvernauwing, en daarmee van de mate vaninflammatie en ernst van de astma (zie figuur 8).

3 Diagnostiek 35

3.6 Niet-invasieve technieken om luchtweginflammatie vastte stellen

Sputum dat, spontaan of na inhalatie van een hypertone zout-oplossing, is opgehoest, kan worden geanalyseerd om zo eenindruk te krijgen van de aard van de luchtweginflammatie. Dezetechniek is complex en bewerkelijk, en derhalve ongeschikt voorde praktijk. Het meten van stoffen in de uitademingslucht is inde praktijk wel haalbaar. Het meest gebruikt is de bepaling vande concentratie Nitric Oxide (NO). De concentratie kan verhoogdzijn bij astma, maar is niet specifiek en niet bruikbaar bij dediagnosestelling. Alleen een sterk verhoogde waarde (> 50 ppb)met een passende anamnese is bijna bewijzend voor astma. Hetmeten van NO ter optimalisatie van anti-inflammatoire therapiein grote groepen patienten met astma bleek teleurstellend. Mo-

% daling FEV1

matig ernstig astma

mildastma

gezond

histamine (μM)

60

50

40

30

20

10

0

0,1 1 10 100 1000

Figuur 8 Verloop van daling in FEV1 bij histamineprovocatie: bij ernstigastma is er een neiging tot maximale luchtwegvernauwing, terwijl bijgezonden geen obstructie optreedt.

(Bron: www.spirexpert.com en O’Byrne PM et al. Provoked models of asthma:what have we learnt? Clin Exp Allergy 2009:39.181-192)


gelijk is de bepaling van NO wel in subgroepen van patientenmet astma bruikbaar.Ontwikkelingen staan echter niet stil. Zo kan mogelijk een in-schatting verkregen worden van de perifere luchtweginflammatiedoor sampling van de specifieke alveolaire fractie in de uitade-mingslucht ter bepaling van het NO-gehalte: het zogenaamdealveolair NO. Daarnaast zijn technieken in ontwikkeling die ka-rakteristieke patronen van kleine moleculen in de uitademings-lucht gebruiken om astma, maar waarschijnlijk ook COPD enandere aandoeningen, specifiek te benoemen. Mogelijk zal dezetechniek de komende jaren ook in de dagelijkse praktijk gebruiktgaan worden.

3.7 Aanvullend onderzoek

Allergologisch onderzoekHet onderzoek naar een allergie vindt bij voorkeur plaats metbehulp van een bloedtest met screening op inhalatieallergenen.Indien positief, zal het laboratorium vaak direct het allergeen-specifieke IgE bepalen van de meest voorkomende inhalatieal-lergenen (huisstofmijt, gras-, boom- en kruidpollen, honden- enkattenepitheel, en schimmels). Is dat niet het geval, dan dientdeze uitsplitsing opgevraagd te worden. Een normaal totaal-IgEof een negatieve screening sluit een allergie voor andere aller-genen (bijvoorbeeld bloemen, cavia, konijn, paard of vogel) nietuit. Bij verdenking dienen deze te worden bepaald. Eventueelkunnen huidpriktests uitgevoerd worden, mits er voldoende er-varing mee is opgedaan (NHG-Standaard Allergische en niet-allergischerhinitis).

Ander onderzoekBij twijfel of discrepantie tussen klachten en longfunctieafwij-kingen (chronisch hoesten of dyspneu bij betrekkelijk geringelongfunctieafwijkingen) wordt een rontgenfoto van de longenverricht om andere longaandoeningen (infectie, bronchiecta-sieen, tbc, longcarcinoom, pneumothorax) op het spoor te ko-men. Bij recidiverende luchtweginfecties is het mogelijk eensputumkweek in te zetten. Daarnaast kan een saturatiemeterbehulpzaam zijn om de perifere zuurstofverzadiging te beoor-delen, vooral bij een longaanval. In een studie beınvloedde intwintig procent van de gevallen de uitkomst van de saturatieme-

3 Diagnostiek 37

ter het beleid. Meestal wordt de saturatiemeter ingezet bij COPD.In een meer specialistische setting kan gedacht worden aan uit-gebreidere KNO-evaluatie of kan 24 uurs pH-meting geındiceerdzijn, ter beoordeling van interfererende problematiek of fenoty-pering (zie figuur 9).

3.8 Differentiaaldiagnose en overlap COPD

Onder het motto ‘It’s not all asthma that wheezes’ dient de diag-nosticus oplettend te zijn voor de uitgebreide differentiaaldiag-nose van astma (zie hoofdstuk 4). Zo moet er aandacht zijn voorbijkomende andere oorzaken van hoesten en/of dyspneu, zoalsrinosinusitis, lokale of hoge luchtwegobstructie, corpusalienum, pneumonie, gastro-oesofageale reflux, hartfalen, long-embolie, een angststoornis of COPD (zie figuur 8).

pre

vale

ntie %

slaapapneu

psycho-pathologie

sinus-aandoening

gastrischereflux

terugkerendeinfecties

100

75

50

25

0

NS * * * *

Figuur 9 Prevalentie van interfererende aandoeningen bij een groeppatienten met ernstig astma.

* p < 0,05.

(Bron: Ten Brinke et al. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma, ERJ 2005;26:812)


3.9 Astma en COPD

Het onderscheid tussen astma en COPD is niet altijd duidelijk(zie ook tabel 5). Bij patienten met astma kunnen op middelbareleeftijd, door roken of door onvoldoende behandeling van deinflammatie, structurele veranderingen ontstaan waardoor deluchtwegvernauwing, naast een reversibele, ook een irreversibelecomponent krijgt. De internationale GINA en GOLD guidelineshebben een aparte paragraaf gewijd aan dit zogenaamde Astma-COPD-Overlap-Syndroom (ACOS). Bij deze ‘mengbeelden’ is de

Tabel 5 Verschillen tussen COPD en astma (NHG-standaardAstma bij volwassenen, 2015).

Astma COPD

Belangrijksterisicofactor

atopie roken

Pathofysiologie luchtwegobstructiedoor inflammatiebronchuswand

complex; luchtwegobstructiedoor ontsteking bronchus-wand en perifere luchtwegen,maar ook door irreversibelebeschadiging longparenchym

Voorkomen alle leeftijden meestal > 40 jaar

Beloop overwegend gunstigmet variabele symp-tomen

overwegend chronisch metgeleidelijk progressievesymptomen

Allergologischonderzoek

geındiceerd niet geındiceerd

Longfunctie-onderzoek

spirometrie (eventu-eel piekstroomme-ting)

spirometrie

Longfunctie overwegend normaal(of met reversibeleobstructie)

blijvend verminderd (irreversi-bele obstructie)

Levensverwach-ting

(vrijwel) normaal bijoptimale behande-ling

verminderd, ook bij optimalebehandeling

Inhalatiecortico-steroıd

meestal geındiceerd,behalve bij weinigklachten

geındiceerd bij frequente(twee of meer/jr) longaanval-len

3 Diagnostiek 39

diagnose astma bepalend voor het verdere medicamenteuze be-leid, waarbij echter specifieke met name niet-medicamenteuzeaspecten van COPD niet vergeten mogen worden (zie ook: Zorg-standaard COPD. Long Alliantie Nederland, 2010). Ook bij ernstigastma is, ondanks maximale behandeling, een irreversibele ob-structie soms niet te voorkomen. In het verleden werd doormiddel van een behandeling met systemische corticosteroıdengepoogd te differentieren tussen astma en COPD. Deze zoge-noemde prednisontest wordt hiervoor niet meer ingezet en isook niet bruikbaar als voorspeller voor de eventuele werkzaam-heid van inhalatiecorticosteroıd.In de meeste recente versie van de NHG-standaard is de termi-nologie ‘astma met persisterende obstructie’ en ‘COPD met hy-perreactiviteit’ vervallen. Ze is in de NHG-standaard vervangendoor de dubbeldiagnose astma en COPD. Dit zogenoemde over-lapsyndroom neemt met het stijgen der jaren toe tot mogelijkdriekwart van de patienten boven de 80 jaar met een obstructievelongfunctiestoornis. Het begrip dubbeldiagnose blijkt extra las-tig doordat de reversibiliteit in FEV1 na luchtwegverwijding alsmaat voor astma dan wel COPD ook in de tijd kan varieren.


4 Ziekteclassificatie enbehandeldoelen

4.1 NHG en GINA: controle

In het verleden werd het ziektebeeld astma ingedeeld naarklachten en longfunctiebeperking, vooral op het moment van dediagnosestelling. Het bleek echter slecht te voorspellen welkebehandeling nodig was en hoe een patient zou reageren op be-handeling dan wel of een patient de ziekte onder controle had. Inde huidige GINA-richtlijn wordt de ernst van astma ingedeeldnaar mate van controle op drie niveaus: optimale, matige enslechte instelling (tabel 6). De mate van astmacontrole wordtbeoordeeld aan de hand van de behandeldoelen zoals geformu-leerd door de NHG-standaard (tabel 7). Deze nieuwe indeling isnog niet gevalideerd.Voor de dagelijkse praktijk suggereert de NHG gebruik te makenvan een (overigens ook niet gevalideerde) tweedeling: optimaleen niet-optimale instelling. Bij een persisterende niet-optimaleinstelling dient verwijzing naar de tweede lijn overwogen teworden. Daarnaast onderscheidt de NHG intermitterend astma(symptomen � 2 keer per week) en persisterend astma (symp-tomen > 2 keer per week). Intermitterend astma, waarbij deklachten vooral optreden tijdens of na lichamelijke inspanning,wordt ook wel inspanningsastma genoemd.Hoewel bij het overgrote deel van de patienten een bevredigendesituatie te bereiken is, worden bij een aanzienlijke groep patien-ten de relevante behandeldoelen niet gehaald. Dit geldt nietalleen internationaal (zie figuur 9), maar ook in Nederland zijn erduidelijke aanwijzingen dat minstens de helft van de patienteneen onvoldoende tot slechte astmacontrole heeft. Deze matigecontrolestatus komt meestal pas aan het licht na doorvragen ofdoor kwantificering met vragenlijsten.Hiervoor is een aantal vragenlijsten beschikbaar, die gestructu-reerd items van slechte controle (zoals gebruik van noodmedi-

catie, longaanvallen en nachtelijk ontwaken) inventariseren.De Asthma Control Questionnaire (ACQ, www.qoltech.co.uk/asth-ma1.html) en Asthma Control Test (ACT, www.asthmacontrol.com)worden het meest gebruikt. Niet alle vragenlijsten maken ge-bruik van de longfunctiewaarden; deze dienen daarom naast devragenlijst beoordeeld te worden. Dit is vooral van belang indien

Tabel 6 Drie niveaus van astmacontrole volgens de meestrecente Global Initiative for Asthma (GINA)-richtlijn.

Gecontroleerd Gedeeltelijkgecontroleerd

Ongecontro-leerd

Klachten over-dag

geen(� 2/week)

> 2/week

Beperkingen geen wel 3 of meer van deitems van delinkerkolom

Nachtelijkeklachten

geen wel

Noodzaak voorb2-mimetica

geen wel gedeeltelijkecontrole inenige week

Longfunctie(PEF of FEV1)

normaal < 80% vanvoorspeldebest bekendewaarde

PEF: peak expiratory flow FEV1; forced expiratory volume in one second.

Tabel 7 Behandeldoelen (NHG-standaard Astma bij volwassenen,2015).

Symptomen overdag (vrijwel) afwezig (� 2 maal per week)

Functionele beperkingen afwezig

Nachtelijk symptomen afwezig

Gebruik van kortwerkende lucht-wegverwijders

(vrijwel) afwezig (� 2 maal per week)

FEV of piekstroom (PEF) normaal

Astma-longaanval (vrijwel) afwezig (< 1 maal per jaar)


bij de patient een slechte perceptie bestaat van zijn luchtwegver-nauwing. De ACQ heeft een variant met en zonder FEV1. Afkap-punten voor de ACQ zijn: < 0.75 goede controle; 0.75-1.5 matigecontrole; � 1.5 slechte controle. Een werkbaar schema voorastmacontrole wordt weergegeven in figuur 11.

Cro

ss-s

ectio

nal

phase

populatio

n

n=8024

n=3491

n=1446

n=3087

Patie

nts w

ith

contro

lled a

sthm

a

Patie

nts w

ith p

artly

contro

lled a

sthm

a

Patie

nts w

ith

uncontro

lled a

sthm

a

overall

p<0.05

7

Min

i A

QLQ

so

cre

(m

ean)

ACQ score ≥ 1.5

0.75 < ACQ score < 1.5

ACQ score ≤ 0.75

6

5

4

3

2

1

0

Figuur 10 Astmacontrole en kwaliteit van leven anno 2014. N = 8.178.

(Bron: Birano ERS 2014)

4 Ziekteclassificatie en behandeldoelen 43

4.2 Perifere inflammatie

In de pathofysiologie van astma nemen de kleine luchtwegen(< 2 mm) een bijzondere plaats in. Pas met de verbeterde moge-lijkheden in diagnostiek en behandeling is de interesse voor ditperifere compartiment van de luchtwegen bij astma meer op devoorgrond getreden. Het is inmiddels technisch mogelijk ommet geavanceerd longfunctieonderzoek, specifieke NO-bepalin-gen, beoordeling van invasief verkregen materiaal (bijvoorbeeldbronchoscopie) en radiologische methoden een betere indruk tekrijgen van de bijdrage van de kleine luchtwegen aan de aan-doening (zie figuur 10). In de dagelijkse praktijk blijft dit echterlastig.Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de perifere luchtwegen bij-dragen aan de toename van de luchtwegweerstand. Deze ob-structie lijkt daarbij gerelateerd aan de ernst van de inflammatie.Dit fenomeen is meer uitgesproken bij ernstiger astma. De be-handeling van astma is gericht op het bestrijden van deze on-derliggende inflammatie met inhalatiesteroıden. In de regel kandit uitstekend met de huidige inhalatiecorticosteroıden. Hierbij

Volledige controle

Gedeeltelijke controle

Onvoldoende controle

< 0,75 ≥ 0,75 en < 1,5 ≥ 1,5

0Longaanval afgelopen 12 mnd

0 ≥ 1

NormaalFER < 5% LLN < 5% LLN

ACQ

Figuur 11 Astma: vertaling van de NHG/GINA controle in praktischschema.

(Bron: ERS/ATS guidelines 2014. Smeele. H&W 2015)


long

vo

lum

e

stikstofconcentratie (%-N/L)

TLC

0

10

20

30

I

II

III

IV

CC

RV

CV

Nitro

gen w

asho

ut

test

long

functieo

nd

erz

oek

no

rmaal

air t

rap

pin

g

FV

C

RV

RV

FV

C

imag

ing

(H

RC

T)

inad

em

ing

uitad

em

ing

12 3

Figuur 12 Beoordeling van airtrapping door vroege luchtwegafsluiting.Afwijkingen in de kleine luchtwegen (1) geeft luchtwegafsluiting (2) metperifere airtrapping (3). Dit kan gemeten worden met longfunctie (bijvoor-beeld Residuaal Volume (RV) en Forced Vital Capacity (FVC)), Stikstofuit-wascurve ( fase III: dN2-helling; Closing Volume (CV) en Closing Capacity(CC)) en High Resolution Computer Tomografie (HRCT) (inhomogene ven-tilatie met hyperlucente gebieden tijdens expiratie, zie blauwe pijlen).

(Bron: Vrij naar P Contoli et al. The small airways and distal lung compartmentin asthma and COPD: a time for reappraisal. Allergy 2010;65:141-51.)


zijn de nieuwere dosisaerosolen met vertraagde uitdrijfsnelheiden kleinere deeltjes van waarde. Deze kunnen door de betereperifere depositie waar nodig ingezet worden ter bestrijding vande inflammatie in de kleine luchtwegen.

4.3 Fenotype

Er zijn diverse verschijningsvormen (fenotypen) van astma be-schreven waarnaar het ziektebeeld in te delen is (zie figuur 13).Deze indeling volgt voor de kliniek herkenbare patronen.

Ouder, ook aanvang op oudere leeftijd,

obese, minder atopie, licht verlaagde

FEV1, enige reversibiliteit, ≥ 2 onderhouds-

medicamenten, frequent prednison

stootkuur, sputum eosinofilie

Aanvang op jonge leeftijd, atopie, normale

longfunctie, ≤ 2 onderhoudsmedicamen-

ten, geringe zorgverbruik, geringe sputum

eosinofilie.

Cluster 3

Ernstiger astma, aanvang op oudere leeftijd

Meest voorkomend, aanvang op jonge

leeftijd, atopie, bijna normale longfunctie

en reversibel tot normaal, ≤ 2 onderhouds-

medicamenten, geringe zorgverbruik,

zelden prednison stootkuur, geringe

sputum eosinofilie

Aanvang op jonge leeftijd, atopie, fors

verlaagde FEV1, veel symptomen, veel

gebruik rescue medicatie, hoog

zorgverbruik, frequent prednison

stootkuur, sterk wisselende klinische

situatie, sputum eosinofilie

Ouder, langer bestaand, minder atopie,

ernstig verlaagde FEV1, weinig reversibili-

teit (COPD gelijkenis), veel symptomen en

veel gebruik rescue medicatie ondanks

systemisch steroïden, hoog zorgverbruik,

veel comorbiditeit, sputum eosinofilie en

neutrofilie.

Cluster 1

Mild allergisch astma

Cluster 2

Mild-matig allergisch astma

Cluster 4

Ernstig variabel allergisch astma

Cluster 5

Astma met ernstige gefixeerde obstructie

Figuur 13 Totaaloverzicht types van astma.


Fysiologisch fenotype– ernst gedefinieerd– frequente longaanvallen– chronische restrictie– obesitas– therapieresistent– leeftijdafhankelijk

Fenotype gerelateerd aan prikkels– aspirine/NSAID– omgevingsallergenen– beroepsallergenen en irritantia– menstruatie– inspanning

Fenotype afhankelijk van inflammatoir type– eosinofiele inflammatie– neutrofiele inflammatie– granulocyt-arme inflammatie

Er kunnen in principe verschillende behandelstrategieen voordiverse fenotypes ontwikkeld worden (zie ook paragraaf 4.4). Zovraagt een patient met een obesitas/non-eosinofiel astma (metdiscordant veel klachten) een andere medicamenteuze benade-ring en monitoring dan een late onset-astma met juist uitgespro-ken inflammatie zonder klachten. Juist die patient waarbij er eengoede correlatie is tussen klacht en inflammatie laat zich goed inde eerste lijn zonder overmatige monitoring behandelen (ziefiguur 14). Validering van deze fenotypen zal de komende jarenmoeten plaatsvinden om haar praktische nut in de praktijk vast testellen.


sym

ptom

en

ontsteking

Eerste lijn Tweede lijn

Concordant Symptoom behandeling voldoende

DiscordantVeel klachten, Atopie, late openbaring, overgewicht

DiscordantAc eve eosinophille ontsteking, vroege openbaring

Fenotype : wel of niet marineren in ICS

Figuur 14 Fenotypes in astma. Bij de patienten met een goede correlatietussen symptomen en klachten (concordant disease) is dosering van ICSgoed te titreren op basis van de kliniek.

(Bron: Haldar P et al. Cluster Analysis and Clinical Asthma Phenotypes,AJRCCM 2008:178;218)


5 Behandeling

De behandeldoelen zijn:– Symptomen overdag: (vrijwel) afwezig (� 2 maal per week);– Functionele beperkingen: afwezig;– Nachtelijk symptomen: afwezig;– Gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders: (vrijwel) af-

wezig (� 2 maal per week);– FEV of piekstroom (PEF): normaal;– Astma-exacerbatie: (vrijwel) afwezig (< 1 maal per jaar).

Daarnaast is er aandacht voor het persoonlijke streefdoel van depatient. Bij de meeste patienten met astma zijn deze behandel-doelen te bereiken; het merendeel van de volwassenen met astmakan dan ook in de eerste lijn behandeld worden. Bij een kleindeel van de patienten worden een of meer behandeldoelen nietbereikt, ondanks maximale behandeling. In dat geval spreektmen van niet optimaal in te stellen astma. Bij diagnostischeproblemen of bij moeilijk in te stellen astma is verwijzing naar detweede lijn geındiceerd (zie paragraaf 4.1, bijvoorbeeld indienACQ >1,5). Er zijn ook patienten met astma met langdurigeremissies na afbouw van de medicamenteuze behandeling. Delevensverwachting van patienten met astma is doorgaans nietverminderd.

5.1 Niet-medicamenteus

In eerste instantie zijn niet-medicamenteuze maatregelen ge-wenst, zoals op de patient toegesneden voorlichting, stoppenmet roken en voorkomen van meeroken, op indicatie vermijdenvan allergenen, verbeteren van lichamelijke conditie, saneren vanslechte woonomstandigheden (vooral vochtige woningen),stresshantering, en controleren/verbeteren van therapietrouw eninhalatietechniek (zie ook ABCDE(F)-schema, par. 5.9). Daar-

naast dient er oog te zijn voor interfererende medicatie en andereongunstige factoren, zoals obesitas.

VoorlichtingIedere behandeling, dus ook die bij astma, begint met adequateuitleg over de aandoening. Astma is een over het algemeen goedbehandelbare aandoening, waarbij de klachten uitgelokt kunnenworden door allergische prikkels (vooral van huisstofmijt enhuisdieren), door niet-allergische prikkels (zoals virale infecties,rook en fijn stof) of door inspanning. Sportbeoefening wordtnadrukkelijk aanbevolen. Inzicht in de manier waarop de patientmet zijn aandoening omgaat, is van groot belang. Belemmerin-gen in het functioneren door angst voor kortademigheid, ofschaamte voor het gebruik van medicijnen in gezelschap, moetenworden besproken.

Stoppen met rokenRoken leidt vaak tot een versnelde afname van de FEV1 en eenverkorting van de levensduur. Daarnaast verergert roken het be-loop van astma en zijn er duidelijke aanwijzingen dat het dewerkzaamheid van inhalatiecorticosteroıden doet afnemen.Stoppen met roken vertraagt een versnelde achteruitgang van delongfunctie. Stoppen met roken is op elke leeftijd zinvol enwaarschijnlijk de meest belangrijke stap in de behandeling. Ta-baksgebruik dient als verslavingsziekte gezien te worden. Hetverdient daarom aanbeveling om voor het stoppen met roken eengestructureerde aanpak te volgen, zoals een krachtig ‘stoppenmet roken’-advies door de arts, gevolgd door intensieve begelei-ding door een deskundige praktijkondersteuner of (specialis-tisch) verpleegkundige. Een gedragsmatige aanpak, ondersteunddoor medicamenteuze behandeling, verdubbelt de kans oplangdurige abstinentie. Motivational interviewing is een techniekdie gebruikt kan worden om het niveau van intrinsieke motivatiebij een roker in kaart te brengen en actief te ondersteunen. Bijdiegenen die niet gemotiveerd zijn of bij wie het stoppen metroken niet lukt, is het zinvol jaarlijks de motivatie om te stoppenen eventuele barrieres te bespreken. Een mislukte stoppoging isgeen reden voor defaitisme: meestal gaan meerdere misluktepogingen aan een uiteindelijk succesvolle actie vooraf. Uiteraardis het onwenselijk dat huisgenoten in aanwezigheid van depatient roken.


GriepvaccinatieGriepvaccinatie is niet effectief gebleken in het voorkomen vanlongaanvallen veroorzaakt door influenza-A (Cochrane). Omge-keerd is er geen concrete aanwijzing dat vaccinaties astma-longaanvallen zouden veroorzaken in de twee weken na devaccinatie. De NHG volgt voorlopig echter het advies van deGezondheidsraad om patienten met astma jaarlijks te vaccineren.

BewegenAngst voor bewegen dient te worden weggenomen: sport is goedmogelijk, tot en met beklimming van de Mount Everest of hetbehalen van een medaille op de Olympische Spelen. De behan-delaar adviseert de patient voldoende te bewegen (bijvoorbeelddagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwem-

Gedrag(sfase) en (stop)motivatie bij roken

Overweging:Stoppen 6-1 mnd

Actie

Stopdatum/recept

Weigering:Stoppen > 6 mnd

4x

1x

VolhoudenEx-roker

Voorbereiding:Stoppen < 1 mnd

Figuur 15 De gedragsfasen die de roker doormaakt bij een eventuelerookstop.

(Bron: JO Prochaska et al. Stages and processes of self-change of smoking:toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983Jun;51(3):390-5)

5 Behandeling 51

men of fitness). Als de patient daarin niet slaagt door aanhou-dende (angst voor) kortademigheid, wordt een beweegprogram-ma onder begeleiding van een gespecialiseerde oefentherapeutoverwogen. Bij de patienten met ernstig astma kan een uitge-breid tweede- of derdelijns revalidatieprogramma aan de ordezijn, tot zelfs behandeling in het hooggebergte (NederlandsAstmacentrum Davos).

SanerenBij een bewezen inhalatieallergie (huisstofmijt, kat, hond) kanworden geadviseerd te saneren. Hiertoe kan een specialistischverpleegkundige, eventueel werkzaam in de thuiszorg, om hulpgevraagd worden. Als er een specifieke allergie is voor een huis-dier, wordt het houden van deze huisdieren afgeraden. Indien ereen atopische constitutie is zonder allergie voor een specifiekhuisdier, bestaat het risico dat alsnog sensibilisatie optreedt bijregelmatige expositie aan dat dier. Bij een bewezen huisdieral-lergie wordt het houden van huisdieren thuis afgeraden. Probeerverblijf van huisdieren in slaapkamers te voorkomen. Het tijdelijk(enkele weken) uit huis doen van een huisdier is zinloos, omdatallergenen van huisdieren, vooral van katten, nog maanden na-dien in huis aantoonbaar zijn. Het saneren bij een huisstofmij-tallergie is minder eenvoudig en de effectiviteit van het saneren isbeperkt. Hoewel de expositie aan huisstofmijt aanzienlijk ver-laagd kan worden, heeft dat toch een teleurstellend klinischeffect als niet alle maatregelen consequent worden doorgevoerd.Saneren lijkt alleen zinvol als deze maatregelen als onderdeel vaneen groter geheel genomen worden:– vochtbestrijding in huis door regelmatige ventilatie (ook goed

tegen schimmelvorming);– glad slaapkamervloeroppervlak (gemakkelijk te reinigen);– aangepast schoonmaken (vochtig afnemen/stofzuigen met

dubbellaagsstofzuigerzak met HEPA-filter/ruimte drie uurdaarna niet betreden);

– beddengoed (wanneer geen allergeenwerende hoezen wor-den gebruikt) minstens eenmaal per twee weken wassen op608C;

– eventueel gebruik acaricideprodukten en dehumidifier;– knuffels eenmaal per een tot twee weken in wasmachine

(608C) of een nachtje in de vriezer;


– allergeenwerende hoezen voor matras, kussen en dekbed zijnalleen zinvol als onderdeel van een totaal pakket ‘verminde-ring huisstofmijtblootstelling’.

Ten aanzien van andere allergieen mag de werkgerelateerdeproblematiek niet onbenoemd blijven. Bij verdenking kan con-tact met de bedrijfsarts zinvol zijn.Behandeling van mogelijke voedselallergie is in de regel teleur-stellend en slechts zelden nodig. Ook eliminatiedieten ter voor-koming van blootstelling aan potentiele histaminevrijmakers iserg lastig, tijdrovend en brengt zelden verbetering.

5.2 Medicamenteus

Bij astma heeft toediening van medicatie door inhalatie in deregel de voorkeur, omdat zo een maximaal effect met minimalebijwerkingen verkregen wordt. Voor de behandelaar is het raad-zaam om met een beperkt arsenaal aan medicamenten te werkenom zodoende ervaring op te doen. Behandeling van de lucht-weginflammatie met inhalatiecorticosteroıden (ICS) is de hoek-steen van de behandeling van astma. Alleen bij incidenteleklachten wordt slechts een kortwerkende luchtwegverwijder ‘zonodig’ gegeven. Indien er frequentere klachten (> 2 keer perweek) zijn, wordt een onderhoudsbehandeling met een ICS ge-geven, met daarnaast ‘zo nodig’ een kortwerkende luchtwegver-wijder (Short Acting b2-agonist, SABA). Een langwerkend beta-2-sympathicomimeticum (Long Acting b2-agonist, LABA) wordt uit-sluitend gebruikt bij onderhoudsbehandeling naast een ICS. Be-handeling geschiedt volgens stappenplan; zie paragraaf 5.2.5.

Hieronder volgt een grofmazig overzicht van de beschikbaremedicamenten.

Luchtwegverwijders1 kortwerkend:

– b2-agonisten (SABA): o.a. terbutaline of salbutamol– anticholinergica: ipratropium bromide

2 langwerkend:– b2-agonisten (LABA): formoterol en salmeterol– anticholinergica: tiotropium bromide

5 Behandeling 53

Ontstekingsremmers1 inhalatiecorticosteroıden (ICS): o.a. beclometason, budeso-

nide, ciclesonide, fluticason2 leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA): montelukast3 systemische corticosteroıden: o.a. predni(so)lon,

di-adreson-F, kenacort, dexamethason

Combinatiepreparaten (ICS + LABA)Andere medicamenteuze opties– (cromoglycaat/nedocromil)– immunotherapie– theofylline– omalizumab

5.2.1 kortwerkende luchtwegverwijders

Kortwerkende luchtwegverwijders (beta-2-sympathicomimetica,ipratropium; zie tabel 8) komen ‘zo nodig’ in aanmerking bijintermitterend astma als monotherapie, of in combinatie met ICSbij persisterend astma. De voorkeur gaat hierbij uit naar eenbeta-2-sympathicomimeticum. Luchtwegverwijders hebben geenanti-inflammatoire werking. Bijwerkingen van beta-2-sympathi-comimeticum zijn tremoren, hoofdpijn, perifere vaatverwijding,stijging van de hartfrequentie en hypokaliemie. Van de kortwer-kende anticholinergica is alleen ipratropium als inhalatiemiddelbeschikbaar; dit veroorzaakt ook in hoge doseringen vrijwel geenbijwerkingen. Er bestaan combinatiepreparaten van een beta-2-sympathicomimeticum met een kortwerkend anticholinergicum.

5.2.2 langwerkende luchtwegverwijders

Langwerkende beta-2-sympathicomimetica (LABA; zie tabel 9)hebben geen klinisch relevante anti-inflammatoire werking en

Tabel 8 Kortwerkende luchtwegverwijders.

Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag

Ipratropiumi 4 dd 40 mg 4 dd 20 mg 320 mg

Salbutamolii 4 dd 100-400 mg 4 dd 100-200 mg 1600 mg

Terbutalineii 4 dd 250-500 mg - 4000 mg

i Anticholinergicum; ii beta-2-sympathicomimeticum.


Tabe

l9M

edic

atie

astm

abi

jvol

was

sene

n*

Mid

del

Inha

lati

epoe

der

Dos

isae

roso

lM

axim

um/d

ag

Kor

twer

kend

elu

chtw

egve

rwijd

ers

(sho

rtac

ting

beta

-2-a

goni

sts;

SAB

A)

Salb

utam

ol1-

4dd

100-

400

mic

rog

1-4

dd10

0-20

0m

icro

g80

0-16

00m

icro

g,af

hank

elijk

van

deto

edie

ning

svor

mTe

rbut

alin

e1-

4dd

500

mic

rog

–40

00m

icro

g(1

000

mic

rog/

keer

)

Inha

lati

ecor

tico

ster

oıde

n(I

CS;

star

tdos

is)

Becl

omet

ason

{2

dd20

0m

icro

g2

dd25

0m

icro

g16

00m

icro

gBu

deso

nide

2dd

200

mic

rog

2dd

200

mic

rog

1600

mic

rog

Flut

icas

onpr

opio

naat

2dd

100

mic

rog

2dd

125

mic

rog

1000

mic

rog

Cic

leso

nide

-1

dd16

0m

icro

g64

0m

icro

g(m

ax.

12w

eken

)

Lang

wer

kend

elu

chtw

egve

rwijd

ers

(lon

gac

ting

beta

-2-a

goni

sts;

LAB

A)(n

iet

gebr

uike

nzo

nder

ICS)

Form

oter

ol1-

2dd

6-12

mic

rog

2dd

12m

icro

g48

mic

rog

Salm

eter

ol2

dd50

mic

rog

2dd

2m

aal2

5m

icro

g10

0m

icro

g

Com

bina

tiep

repa

rate

n(I

CS/

LAB

A)

Becl

omet

ason

/form

oter

ol{

2dd

1-2

‘100

/6’m

icro

g2

dd1-

2‘1

00/6

’mic

rog

800/

48m

icro

g**

Bude

soni

de/f

orm

oter

ol{

2dd

‘100

/6’-

‘400

/12’

mic

rog

–16

00/4

8m

icro

gSa

lmet

erol

/flu

ticas

on2

dd‘5

0/25

0’-‘

50/5

00’m

icro

g2

dd2

‘25/

125’

-‘25

/250

’mic

rog

100/

1000

mic

rog

Leuk

otri

eenr

ecep

tora

ntag

onis

t(L

TRA

)

Mon

telu

kast

tabl

et1

dd10

mg

*Ve

rmin

der

het

risi

coop

loka

lebi

jwer

king

endo

orna

inha

lati

ede

tand

ente

poet

sen

en/o

fde

mon

dte

spoe

len.

**Be

tref

tde

max

imal

edo

seri

ngva

nde

becl

omet

ason

/form

oter

oldo

sisa

eros

ol.

{Bi

jbec

lom

etas

onex

traf

ijnge

lden

lage

redo

seri

ngen

(max

.10

00m

icro

g/da

g);d

itm

idde

lis

anno

2015

rela

tief

duur

.{

Bijo

nder

houd

sdos

isbe

clom

etas

on/f

orm

oter

ol‘1

00/6

’dos

isae

roso

lof

bude

soni

de/f

orm

oter

ol‘1

00/6

’:zo

nodi

gex

tra

inha

lati

esda

arva

n,m

axim

aal8

inha

lati

espe

rda

g.

5 Behandeling 55

veroorzaken dezelfde bijwerkingen als kortwerkende beta-2-sympathicomimetica. Tegenwoordig is tiotropium (Long ActingMuscarine Antagonist, LAMA) geregistreerd voor ernstig astma enis daarmee bij astma een tweedelijnsmedicament. LABA mogenalleen in combinatie met ICS worden gebruikt. Formoterol is eensnelwerkende luchtwegverwijder en kan daarmee, in tegenstel-ling tot het trager werkende salmeterol, ook als noodmedicatieingezet worden.Er is discussie over de veiligheid van LABA’s als monotherapie bijastma. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heefteen aantal waarschuwingen doen uitgaan ten aanzien een zeergeringe maar significant verhoogde mortaliteit door gebruik vanLABA’s. Derhalve dienen LABA’s als monotherapie bij astma nietvoorgeschreven te worden. Het lijkt waarschijnlijk, maar is nietgeheel zeker dat dit effect door gelijktijdig gebruik van ICS vol-ledig geneutraliseerd wordt. Gezien dit kleine absolute risico ende nog niet beslechte controverse hierover, suggereert de NHGals eerste keus bij behandeling van astma een ICS aangevuld metSABA, en LABA als de behandeldoelen niet worden gehaald.Hierbij hebben LABA praktische voordelen (vooral bij nachtelijkeklachten) en worden ze, zoals eerder genoemd, uitsluitend ge-geven als aanvulling op ICS. Bij patienten die met een matigedosis ICS symptomen houden, is de combinatie van LABA en ICSin vergelijking met een verdubbelde dosis ICS werkzamer watbetreft longfunctie, symptomen, extra gebruik van luchtwegver-wijders en longaanvallen. De FDA adviseert om in stabiele situ-aties te beoordelen of LABA opnieuw vervangen kan wordendoor SABA. Deze aanbeveling lijkt echter niet evidence based en deliteratuur is hierover niet eenduidig.

5.2.3 ontstekingsremmers

Een inhalatiecorticosteroıd (ICS; zie tabel 10) wordt voorge-schreven bij persisterend astma. ICS zijn de meest werkzameanti-inflammatoire middelen met betrekking tot symptomen,longfunctie en exacerbaties. Er zijn aanwijzingen dat ICS minderwerkzaam zijn als de patient rookt. Dit geldt vooral voor delagere doseringen ICS. ICS dienen als onderhoudsbehandeling teworden gebruikt, waarbij pas na een aantal weken tot zelfsmaanden een optimaal effect wordt bereikt (zie figuur 16). DeNHG standaard stelt dat de diagnose astma met redelijke zeker-heid gesteld moet zijn voordat met ICS gestart wordt. Therapie-


Dagen

nachtelijke symptomen

FEV1PEF am Rescuemedicatie

BHR

Weken Maanden Jaren

Figuur 16 Tijdspad waarop ICS effect sorteren.

(Bron: Woolcock AJ. What are the important questions in the treatment ofasthma? Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-4)

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%0 50 100 150 200 250 300 350 in dagen

Cholesterolverlagers

Antihypertensiva

Antidepressiva

Inhalatiecorticosteroïden

Anti-osteoporose middelen

Figuur 17 Stakingspercentages van chronische farmacotherapie in heteerste jaar na de start van de behandeling. Het stakingspercentage isberekend als 1-therapietrouw.

(Bron: Breekveldt-Postma NS et al. Treatment with inhaled corticosteroids inasthma too often discontinued. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008Apr;17(4):411-22)

5 Behandeling 57

trouw is door het niet direct voelbare effect een veelvoorkomendprobleem (zie figuur 16). Na staken kan er in enkele weken eenevidente terugval zijn. Voor onderhoudsbehandeling met syste-mische corticosteroıden is zelden een noodzaak en het verhoogthet risico op ernstige bijwerkingen aanzienlijk. Uitgebreide ana-lyse dient plaats te vinden voordat hiertoe wordt overgegaan (ziehoofdstuk 4 en paragraaf 5.9). Het is van belang dat langdurighoge doses ICS zo mogelijk vermeden dienen te worden.De meest voorkomende lokale bijwerking is orofaryngeale can-didiasis; dit komt voor bij vijf tot dertien procent van de volwas-senen. Door goede inhalatie, mond spoelen of eten na inhalatie,wordt de kans hierop kleiner. Ook gebruik van een voorzetka-mer, lagere doseringsfrequentie en de keuze voor een ICS metkleinere deeltjes kan deze bijwerking doen afnemen. Heesheid iseen andere relatief frequente lokale bijwerking, die overgaat nastaken ICS.Bij hogere doses ICS (zie tabel 10) neemt het risico op systemi-sche bijwerkingen toe. Relevante bijniersuppressie wordt alleengezien bij extreem hoge doses ICS. Toch is waakzaamheid ge-boden en dient gestreefd te worden naar een lagere dosis indiende controle van het astma dat toelaat. Cataract en huidatrofie zijn

Tabel 10 Inhalatiecorticosteroıden (ICS).

Middel Lagedosis(per dag)

Matigedosis(per dag)

Hogedosis(per dag)

Beclometason inhalatiepoeder(100, 200, 400 mg) of dosis-aerosol (100, 250 mg)

200-400 mg > 400-800mg

> 800-1600mg

Beclometason extra fine dosis-aerosol (100 mg)

200 mg 400 mg 800 mg

Budesonide inhalatiepoeder(100, 200, 400 mg) of dosis-aerosol (50, 200 mg)

200-400 mg > 400-800mg

> 800-1600mg

Fluticason inhalatiepoeder(100, 250, 500 mg) of dosis-aerosol (50, 125, 250 mg)

100-250 mg > 250-500mg

> 500-1000mg

Ciclesonide dosisaerosol(80-160 mg)

80-160 mg 160-320 mg > 320 mg


geassocieerd met langdurig ICS-gebruik. Probleem is dat bij degroep patienten met ICS vaak ook stootkuren prednison gegevenzijn in het verleden. In theorie is er bij gebruik van ICS een lichtmaar niet relevant verhoogd risico op botfracturen door vermin-derde botdichtheid. Daarnaast is er discussie over een licht ver-hoogd risico op longontsteking.Toevoeging van LABA aan een onderhoudsbehandeling met ICS– in plaats van dosisverhoging – komt in aanmerking als met destart dosis ICS geen optimale instelling wordt bereikt. Dit iswerkzamer dan het eerst verhogen van de dosis ICS.

5.2.4 leukotrienenreceptorantagonisten

Leukotrienenreceptorantagonisten (LTRA) als montelukast heb-ben een luchtwegverwijdend en ontstekingsremmend effect,maar zijn daarin minder krachtig dan SABA en ICS. Daaromwordt monotherapie met montelukast in Nederland niet aange-raden. De combinatie ICS en montelukast heeft een potentierendeffect op de ontstekingsremming, maar geeft zeker geen betereastmacontrole dan een combinatie LABA en ICS. Montelukastkan ingezet worden bij aspirineovergevoelige astma. Daarnaastgeeft een toevoeging van een LTRA verbetering in rhinitispro-blematiek. Een LTRA is geındiceerd bij personen met persiste-rende lokale bijwerkingen van een ICS of met bijwerkingen vaneen LABA. Daarnaast wordt LTRA ingezet als add on-therapie bijernstiger astma bovenop een ICS-LABA-combinatie.Bijwerkingen van LTRA’s vallen in de regel mee. Af en toe wordthoofdpijn of slecht slapen gemeld: het zeldzame syndroom vanChurg-Strauss (systemische eosinofiele vasculitis) dat gerappor-teerd is bij LTRA-gebruik, lijkt eerder gerelateerd aan de ernstvan het astma dan aan de medicatie.

5.2.5 stappenplan

Dosering van medicatie wordt stapsgewijs ingevoerd (zie ookfiguur 18). Hierbij wordt telkens zowel verhoging als verminde-ring van medicatie overwogen.

Stap 1 – Intermitterend astma: weinig frequente symptomen (� 2 keer perweek)– kortwerkende luchtwegverwijder ‘zo nodig’;– SABA, eventueel (> 60 jaar) ipratropium;

5 Behandeling 59

Reg

elm

atig

her

beo

ord

elen

Co

ntr

ole

Sp

iro

metr

ie o

f exp

irato

ire p

iek fl

ow

Inh

ala

tie t

ech

nie

k

Nale

vin

g

Trig

gers

Co

mo

rbid

iteiten

Pas

thera

pie

aan o

m c

ontr

ole

te b

ere

iken e

n te h

andhave

n

Pre

dnis

on

Anti-I

gE

≥

12 jaar

: vo

eg

LT

RA

to

e6-1

1 jaar:

voeg L

AB

A o

f LT

RA

toe

≥ 1

2 jaar:

vo

eg

LA

BA

to

e6-1

1 jaar:

verh

oo

g IC

S

Geco

ntr

ole

erd

Nie

t g

eco

ntr

ole

erd

Do

sis

(µg

dag

elijk

s): h

ydro

fluo

roal

kane

bec

lom

etas

on

of

equi

vale

nt

Laag

M

idd

en

Ho

og

≥ 1

2 jaar

251-5

00

> 5

00

6-1

1 jaar

201-4

00

> 4

00

Sne

l wer

kend

e b

ronc

husv

erw

ijder

ind

ien

nod

ig

Om

gev

ing

sco

ntro

le, e

duc

atie

en

schr

iftel

ijk a

ctie

pla

n

Bev

estig

dia

gno

se

Figuur 18 Voorstel Astma-stappenplan voor kinderen ouder dan zes jaaren volwassenen.

(Bron: Lougheed et al. Can Respir J. 2010;17:15-24)


– inspanningsastma: SABA tien tot vijftien minuten voor deinspanning;

– meer dan tweemaal per week klachten: stap 2.

Stap 2 – Persisterend astma: frequente symptomen (> 2 keer per week)– onderhoudsbehandeling met lage of matige dosis ICS;– start met een lage dosering;– niet behalen behandeldoelen: verhoog naar matige dosis ICS;– behandeldoelen behaald: overweeg dosisreductie ICS na drie

maanden;– verergering van de astmasymptomen: SABA ‘zo nodig’ tot

maximaal acht dd.;– lokale bijwerkingen van ICS: overweeg veranderen inhalator-

type of ICS;– persisterende lokale bijwerkingen: LTRA als minder werk-

zaam alternatief;– behandeldoelen niet behaald: stap 3.

Stap 3 – Onderhoudsbehandeling met lage-matige dosis ICS en LABA– heroverweeg de diagnose astma en interfererende factoren

(zie hoofdstuk 4);– bijwerkingen LABA: overweeg dosisverhoging ICS in plaats

van LABA, eventueel LTRA;– verergering van de astmasymptomen: SABA ‘zo nodig’ tot

maximaal 8 dd.;– indien onderhoud budesonide/formoterol: geen SABA doch

verhoog tot maximaal 1600/48 mg;– bij kinderen lijken LABA’s minder effectief en is dosisverho-

ging ICS een optie;– behandeldoelen behaald: overweeg dosisreductie ICS na drie

maanden;– behandeldoelen niet behaald: stap 4.

Stap 4 – Consultatie longarts– behandeldoelen niet behaald: verwijzing longarts;– heroverweeg de diagnose astma en interfererende factoren

(zie hoofdstuk 4);– optimaliseer huidige therapie, voeg alternatieven toe (zie

overige medicamenteuze therapie);– zelden, en slechts na uitgebreide analyse: onderhoudsbehan-

deling met systemische corticosteroıden.

5 Behandeling 61

5.2.6 andere medicamenteuze opties

Cromoglycaat/nedocromilCromoglicinezuur-inhalatietherapie is minder werkzaam danICS en wordt niet meer geadviseerd. Nedocromil wordt gebruiktbij allergisch en niet-allergisch astma en bij inspanningsastma;het middel is vooral onderzocht bij kinderen met licht astma. Eris geen vergelijkend onderzoek met ICS bij volwassenen endaarom wordt nedocromil bij volwassenen niet aanbevolen.

ImmunotherapieVoor bepaalde subgroepen patienten met astma in combinatiemet een mono-allergie is subcutane immunotherapie (hyposen-sibilisatie) een optie. Nadeel is de langdurige behandeling, metrisico op anafylaxie. Belangrijke voorwaarde is dat het astmastabiel is.

TheofyllineTheofylline (tablet/infuus) heeft luchtwegverwijdende eigen-schappen en (in reeds subtherapeutische doseringen) anti-in-flammatoire eigenschappen. De therapeutische bandbreedte isechter gering en bij toediening dient de serumspiegel beoordeeldte worden, Bij hogere serumspiegels (> 20 mg/ml) is het medi-cament echter cardiotoxisch en kan het convulsies geven. Der-halve heeft dit medicament alleen een plaats in specialistischesetting voor een kleine groep patienten met ernstig astma.

Monoclonale antilichamenIn figuur 19 is te zien welke mediatoren een rol spelen bij astma.Tegenwoordig is steeds meer focus om specifieke deze stoffenmet monoclonale antilichamen te blokkeren, zoals bij IgE, in-terleukine (IL)4, IL5 en IL13. Specifiek is hier anti IgE en anti IL5te noemen. Anti IL4 en IL13 volgen.

OmalizumabIn stap 4 van het behandelplan wordt omalizumab (als mono-clonaal anti-IgE) uitsluitend gebruikt als aanvullende behande-ling bij patienten van zes jaar en ouder met ernstig allergischastma (bewezen allergie) en verminderde longfunctie of fre-quente longaanvallen ondanks bestaande hoge dosis ICS plusLABA. Omalizumab kan een steroydsparend effect hebben. Be-handeling met omalizumab is erg kostbaar maar bewezen kos-


teneffectief. Het medicament wordt eenmaal per twee tot vierweken subcutaan toegediend op geleide van de IgE-serumspie-gel. Effect is pas na vier maanden te beoordelen. Bijwerkingenzijn in de regel gering en voornamelijk lokaal. Nieuwere IgEmonoclonalen zijn in ontwikkeling.

MepoluzimabInterleukine 5 staat centraal in de eosinofiele ontsteking bijastma. Aanvankelijk leek een monoclonaal niet voldoende werk-zaam. Inmiddels blijkt anti IL5, Mepoluzimab met andere mo-nocolonalen in ontwikkeling, succesvol bij het juiste fenotypevan ernstig (prednison afhankelijk) eosinofiel astma. Registratiewordt begin 2016 verwacht.

Figuur 19 Mediatoren en mogelijke aangrijpingspunten voor monoclonaleblokkade.

(Bron: Nature Medicine 2013 Volume:19, Pages: 977-979)

5 Behandeling 63

5.3 Behandelstrategieen ICS

Er is veel onderzoek gedaan naar de optimale timing en doseringvan ICS; zie ook het stappenplan in paragraaf 5.2.5. Er dient nietalleen aandacht te zijn voor dosisverhoging, maar ook vooreventuele dosisverlaging indien een stabiele situatie bereikt is.In het algemeen is er geen verschil tussen het starten met ICS inlage opbouwdosering versus een hoog startende afbouwstrate-gie. Het uiteindelijke behandelresultaat lijkt vergelijkbaar. Mo-gelijk treedt het effect in hogere dosering iets sneller op.Titratie van ICS dient vooral te geschieden op geleide van klach-ten, zodat astmacontrole (zie ook ACQ en ACT) geoptimaliseerdwordt. In researchsetting is aangetoond dat dosering van ICS teroptimalisatie van de bronchiale hyperreactiviteit en ter minima-lisatie van de eosinofiele inflammatie, ook leidde tot een opti-male astmacontrole met een reductie in longaanvallen. Dit isvoor de dagelijkse praktijk vooralsnog niet haalbaar.Van belang te vermelden, is dat optimalisatie van de fractie NO inde uitademingslucht in een grote aselecte populatie geen verbe-tering gaf van de astmacontrole. Mogelijk dat bij specifieke fe-notypes deze strategie wel kan werken.Bij een longaanval is er geen wetenschappelijke basis om dedosering ICS te verdubbelen. Een verviervoudiging gaf in eenaantal studies wel afname van de longaanvalfrequentie. In te-genstelling tot het verdubbelen van de dosis ICS, lijkt het MART(Maintenance And Reliever Therapy)-principe wel effectief bij begin-nende longaanvallen. Dit wordt mogelijk verklaard door devroege timing van de ICS: al bij de eerste klachten gebruikt depatient naast de luchtwegverwijder ook een ICS. Dit geldt vooralbij patienten met een matig ernstig astma. Zowel beclometason/formoterol 100/6 dosisaerosol als budesonide/formoterol 100/6en 200/6 poederinhalator zijn geregistreerd voor de behandelingvan astma volgens het MART-principe. Er zijn geen onder-zoeksgegevens over de werkzaamheid van fluticason/formoterolen fluticason/salmeterol ‘onderhoud + zo nodig’. Daarbij moetgezegd dat salmeterol zich minder leent voor een ‘zo nodig’-doseringsstrategie, gezien de relatief trage werking en geringeretherapeutisch breedte.


5.4 Inhalatorkeuze

Bij de behandeling van astma wordt gebruikgemaakt van inha-latiemiddelen. Hierbij is de voornaamste keuze tussen dosisae-rosolen en droogpoederinhalatoren. Aangezien een groot deelvan de patienten een of meer fouten maakt bij het gebruik vaninhalatoren, is goede begeleiding en controle van belang. Bijieder bezoek is hiervoor aandacht nodig. Hierbij kan een apo-thekersassistente, praktijkondersteuner of specialistisch ver-pleegkundige behulpzaam zijn.De toedieningsvorm hangt af van een aantal factoren, waaronderde coordinatie en de inhalatiekracht van de patient (zie figuur20). Er is een grote variatie in inhalatoren en medicamenten metalle andere karakteristieken. Type inhalator (poeder- versusdosisaerosol), deeltjesgrootte en afgiftesnelheid zijn bepalendvoor de depositie in de mondkeelholte (bijwerking) en luchtwe-gen (werking). Met name de nieuwe inhalatiesteroıden met tra-gere afvuursnelheid en kleinere deeltjes slagen erin diep in deluchtwegen door te dringen. Bij dosisaerosolen wordt de long-depositie voornamelijk bepaald door de hand-longcoordinatie.Dit coordinatieprobleem kan worden ondervangen door gebruikvan een inhalatiekamer of een inademinggestuurde (breath actu-ated) dosisaerosol. Bij poederinhalatoren wordt de longdepositievooral bepaald door de inspiratoire luchtstroomsterkte en inter-ne weerstand. Voor een rationele keuze wordt verwezen naarfiguur 20.Het verdient aanbeveling om te streven naar uniformiteit in detoedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen. Bijernstige dyspneu kan meestal worden volstaan met een dosis-aerosol met inhalatiekamer. Slechts bij patienten die uitgeputzijn, bij patienten met een zeer ernstige obstructie, of bijpatienten die een dosisaerosol met inhalatiekamer niet kunnenhanteren, verdient een vernevelaar de voorkeur.

5.5 Behandeling van een exacerbatie: longaanval

Onder een exacerbatie verstaat men een periode van toegenomendyspneu, soms met hoesten of slijm opgeven. In de meeste ge-vallen gaat het om lichte of matig ernstige longaanvallen waarbijgeen dyspneu in rust of respiratoir falen optreedt. Voor de be-handeling van milde longaanvallen kan veelal worden volstaan

5 Behandeling 65

Patiën

t

• D

osis

-aëro

so

l-

inh

ala

tor

+ v

oo

rzetk

am

er

• P

oed

erin

hala

tor

• A

dem

gestu

urd

e

do

sis

-aëro

so

l

• S

oft

mis

t in

hala

tor

• D

osis

-aëro

so

l-

inh

ala

tor

+/-

vo

orz

etk

am

er

• A

dem

gestu

urd

e

do

sis

-aëro

so

l

• S

oft

mis

t in

hala

tor

• D

osis

-aëro

so

l-

inh

ala

tor

+ v

oo

rzetk

am

er

• A

dem

gestu

urd

e

do

sis

-aëro

so

l

• S

oft

mis

t in

hala

tor

• V

ern

evela

ar

• D

osis

-aëro

so

l-

inh

ala

tor

+/-

vo

orz

etk

am

er

• P

oed

erin

hala

tor

• A

dem

gestu

urd

e

do

sis

-aëro

so

l

• S

oft

mis

t in

hala

tor

• D

osis

-aëro

so

l-

inh

ala

tor

+ v

oo

rzetk

am

er

• V

ern

evela

ar

Co

örd

inatie g

oed

Co

örd

inatie n

iet

go

ed

Co

örd

inatie g

oed

Co

örd

inatie n

iet

go

ed

Onvo

ldo

end

e insp

irato

ire

luchts

tro

om

ste

rkte

Bew

uste

in

hala

tie

nie

t m

og

elij

k*

Bew

uste

in

hala

tie

mo

gelij

k

Vo

ldo

end

e insp

irato

ire

luchts

tro

om

ste

rkte

* in

cl. o

nverm

og

en

ad

em

vast

te h

ou

den

of

die

p u

it t

e a

dem

en

Figuur 20 Beslisboom voor de keuze van een inhalator bij volwassenenmet astma en COPD.

(Bron: Dekhuijzen PNR et al. NTvG 1998; 142: 1369-74 aangepast)


met het starten met een kortwerkend beta-2-sympathicomimeti-cum of het verhogen van de dosis daarvan, zo nodig tot demaximale dagdosis. Een kortwerkend beta-2-sympathicomime-ticum kan ook (tijdelijk) naast een LABA worden gebruikt. Bijeen longaanval is er geen wetenschappelijke basis om de dose-ring ICS te verdubbelen. Een verviervoudiging gaf in een aantalstudies wel afname van de longaanvalfrequentie. In tegenstellingtot het verdubbelen van de dosis ICS, lijkt het MART-principe weleffectief bij beginnende longaanvallen. Dit lijkt mede te verklarendoor de vroege timing van de ICS: al bij de eerste klachten ge-bruikt de patient naast de luchtwegverwijder ook een ICS. Ditgeldt vooral bijpatienten met een matig ernstig astma. Deze be-handelstrategie is alleen inzetbaar met een LABA die ook snelwerkt, met een brede dosisresponscurve, zoals formoterol.Bij een aantal patienten kan een longaanval binnen korte tijdleiden tot (een toename van de) dyspneu in rust of zelfs totrespiratoir falen. De behandeling en de frequentie van de con-troles worden mede bepaald door de ernst van het klinischebeeld en het effect van de ingestelde behandeling bij eerderelongaanvallen. Vroegtijdig starten met systemische steroıdenvermindert het aantal ziekenhuisopnamen bij een astma-long-aanval. Het is nog onduidelijk of een hoge dosis ICS gelijkwaar-dig is aan systemische steroıden (zie tabel 11).

Bij combinatie van astma en COPD streef naar zuurstofsaturatie90-92%; start indien nodig met 10 tot 15 l/min en bouw zo snelmogelijk af in verband met het risico op hypercapnie zoals bijzeer ernstige obstructie of morbide adipositas.

Bij een ernstige longaanval kan beoordeling door de tweede lijnen eventueel opname noodzakelijk zijn (zie figuur 20). Hoewel ineen meta-analyse geen verschil werd gezien tussen toedieningvan luchtwegverwijders via een voorzetkamer versus vernevelaar,wordt op een spoedeisende hulp toch meestal voor de laatsteoptie gekozen. Hierdoor kan langduriger, zelfs continu verneveldworden, en hoger gedoseerd. Daarbij heeft de combinatie SABAmet ipratropium de voorkeur. Zuurstof wordt toegediend ten-einde de saturatie boven de negentig procent te houden.In een studie met een kleine groep patienten werd geen verschilin resultaten gezien tussen oraal versus parenteraal corticoste-roıden. Uit pragmatische overwegingen valt te overwegen de

5 Behandeling 67

eerste gift wel intraveneus te geven. De rol van theofylline bij eenastma-longaanval is discutabel, waarbij gezegd moet worden dathet merendeel van de studies van oudere datum is. Incidenteelkan theofylline overwogen worden: indien vooraf geen theofylli-ne werd gebruikt, dient een oplaaddosis van 5 mg/kg lichaams-gewicht in circa twintig minuten intraveneus te worden gegeven,gevolgd door een onderhoudsdosis.Bij ernstige longaanvallen heeft intraveneus (2 gram in twintigminuten) Magnesiumsulfaat (en zelfs per inhalatie in combinatie

Tabel 11 Medicamenteuze behandeling van een longaanval in deeerste lijn.

Alarm-symptomen

Middel, toedieningsvorm en dosis Opmerkingen

Ja Indien zuurstof beschikbaar:- zuurstof (streef naar zuurstofsatu-ratie = 94%; start indien nodig met10-15 liter/min en bouw af op geleidevan de saturatie) combineer dit in-dien vernevelapparatuur beschikbaaris met- salbutamol (2,5-5,0 mg verneve-ling)- ipratropiumbromide (0.5 mg ver-neveling)

Indien vernevelapparatuur niet be-schikbaar is salbutamol en ipratro-pium dosis aerosol zie onder

Overweeg eenmalig 30 mg prednis-olon per os (of dexametashon 8 mgi.m. ampul 1 ml 4 mg/l, bij patientendie te benauwd zijn om te slikken)

Bel een ambulancemet U1-indicatie

Nee - Salbutamol dosisaerosol(100 microgr per keer in voorzet-kamer, 5 maal inademen, procedure4-10 keer herhalen)- bij onvoldoende verbetering aan-vullend; ipratropium dosisaerosol(20 microg per keer in voorzetkamer,5 maal inademen, procedure 2-4 keerherhalen

- Herhaal inhalatiesna enkele minuten- Bij verbetering geefpredisolonkuur- Bij geen verbeteringbinnen een half uurverwijs en Overweegdan eenmalig 30 mgprednisolon per os


Onmiddellijke triage van patiënt

Neem korte anamnese om risicofactoren na te gaan

Vorige intubatie of ICU opname

≥ 2 ziekenhuisopnamen of ≥ 3 bezoeken aan SEH in afgelopen jaar

≥ 2 busjes van kort-werkende ß2 adrenergische agonist per maand

Bestaande aandoeningen

Beoordeel vitale tekenen en voer kort fysiek onderzoek uit

Observeer of er sprake is van ademnood

Meet ademhalingsfrequentie en hartslag, check pulsus paradoxus

Noteer of er hulpademhalingsspieren worden gebruikt

Voer lichamelijkonderzoek van de longen

Start behandeling met zuurstof om

SaO2 ≥ 90% te bereiken

Milde of matige exacerbatie? Ernstige exacerbatie?

FEV1 of PEF ≥ 40% FEV1 of PEF < 40%

Patiënt praat in zinnen Patiënt praat in woorden, maar niet

Hartslag ≤ 120/min in zinnen

Minimale of geen pulsus paradoxus Hartslag > 120/min, ademhalingsfrequentie

SaO2 ≥ 90% > 30/min

Pulsus paradoxus (toename in systolische

arteriële druk met > 25 mm Hg bij inademing)

Luid piepen of stille thorax

SaO2 < 90% of PaO2 < 60 mm Hg

Start behandeling Start behandeling

kort werkende β2-adrenergische Hoge dosis kortwerkende β2-adrenergische

agonist toegediend d.m.v. agonist plus ipratropium bromide

Dosisaërosol inhalator met toegediend door middel van een Dosisaërosol

voorzetkamer of een vernevelaar, met voorzetkamer of een vernevelaar, iedere

tot 3 doses in eerste uur. 20 min of doorgaand gedurende een uur.

Orale corticosteroïden als er geen Orale corticosteroïden

directe respons is of als patiënt recent

systemische corticosteroïden heeft

gebruikt.

Herbeoordeel anamnese, symptomen, vitale tekenen,

resultaten van fysiek onderzoek, PEF-, en SaO2

na behandeling van 60-90 minuten

Figuur 21 Beoordeling van een ernstige longaanval op de SpoedeisendeEerste Hulp.

(Bron: SC Lazarus. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010 Aug19;363(8):755-64)

5 Behandeling 69

met een SABA) een gunstig effect, mogelijk door relaxatie vanhet gladde spierweefsel, toename van betareceptoraffiniteit, ver-minderde cholinerge tonus en/of afname van de prostacycline-synthese. Heliox, een mengsel van helium en zuurstof, doet deademwegweerstand verminderen: in een aantal zeer kleine stu-dies kon echter geen effect worden aangetoond. Heliox als car-riergas waardoor inhalatiemedicatie dieper in de luchtwegenkomt, zou mogelijk wel een verbetering geven in FEV1 bij long-aanvallen. Slechts zelden hoeft overgegaan te worden tot inva-sieve beademing. Hierbij dient rekening gehouden te wordenmet verergering van de hyperinflatie en barotrauma.

5.6 Zwangerschap en astma

Grofweg een derde van de patienten met astma krijgt meerklachten tijdens de zwangerschap, een derde verbetert en vooreen derde van de patienten is er geen verandering. Longaanvallenhebben een negatief effect op het ongeboren kind, zoals eenhoger risico op een laag geboortegewicht, en kunnen in hetuiterste geval zelfs tot foetale nood leiden. Derhalve dienen dezeepisodes voorkomen te worden door goede astmacontrole na testreven en longaanvallen vroegtijdig te behandelen. Prednison inhet eerste trimester heeft een zeer gering verhoogd risico op eengespleten verhemelte. Dit risico weegt niet op tegen de voorde-len, zoals het voorkomen van prematuriteit en een laag geboor-tegewicht. Dit risico is overigens nooit voor ICS aangetoond. ICSen SABA zijn de eerstekeuzemedicijnen bij de behandeling vanastma tijdens de zwangerschap (zie tabel 12).

5.7 Zelfmanagement

De wijze waarop de patient met zijn aandoening omgaat, speelteen belangrijke rol in de ziektebeleving. Het is van belang om dezelfredzaamheid te bevorderen en daarmee ook het gevoel meercontrole over de aandoening te hebben. Zelfmanagement houdtin dat de patient zelfstandig keuzes maakt over dagelijkse be-zigheden die mogelijk beınvloed worden door astma, en actiefparticipeert in de behandeling van astma. In dit stimuleren vanzelfmanagement is het verkrijgen van ziekte-inzicht en bevorde-ren van therapietrouw een centrale factor. Belemmeringen in hetfunctioneren door angst voor kortademigheid of schaamte voor


Tabel 12 Classificatie van veelgebruikte astmamedicatie tijdensde zwangerschap.

Medicament FDAi Nederlandse omschrijving

orale steroıden

prednison B

prednisolon C

inhalatiesteroıden

budesonide B zonder gevaar voor de vrucht

beclometason C onvoldoende gegevens bij de mens, maar zeervaak voorgeschreven

ciclesonide C onvoldoende gegevens bij de mens

fluticason C onvoldoende gegevens bij de mens

mometason C onvoldoende gegevens bij de mens

leukotrieenantagonisten

montelukast C passeert placenta; gebruik alleen indien striktnoodzakelijkonvoldoende lange studies

langwerkende b2-sympathicomimetica

formoterol C onvoldoende gegevens; in dierproeven schade-lijk effect; remt weeen; advies: vermijd tijdenszwangerschap

salmeterol C in dierproeven gespleten gehemelte; gebruiktijdens zwangerschap wordt ontraden

langwerkende anticholinergica

triotropium C onvoldoende gegevens: tot dusver geen scha-delijkheid te beoordelen

kortwerkende b2-sympathicomimetica

salbutamol C per inhalatie kan het zonder gevaar voor devrucht worden gebruikt; voor het drijfgas HFA-134A bestaan te weinig gegevens

fenoterol C onvoldoende gegevens; tot dusver geen schadeaangetoondniet schadelijk in dierproeven; remt weeen

terbutaline B niet schadelijk in dierproeven

ipratropium-bromide

B niet schadelijk in dierproeven

5 Behandeling 71

Medicament FDAi Nederlandse omschrijving

combinatiepreparaten

fluticason/salmeterol

onvoldoende gegevens

budesonide/formoterol


fenoterol/ipratropium


salbutamol/ipratropium


theofylline C zonder gevaar voor de vrucht; passeert placen-ta; i.v.m. mogelijk verminderde klaring aan heteind van de zwangerschap spiegelcontrole

antihistaminica

cetirizine B beperkte gegevens van de mens; geen schade indierproeven

loratadine B beperkte gegevens van de mens; geen schade indierproeven

astemizol C onvoldoende gegevens van de mens; geenschade in dierproeven

azelastine C onvoldoende gegevens van de mens; geenschade in dierproeven

(chloor)prome-thazine

C onvoldoende gegevens van de mens; geenschade in dierproeven

fexofenadine C onvoldoende gegevens van de mens; geenschade in dierproeven

ketotifen C onvoldoende gegevens van de mens; geenschade in dierproeven

cromoglicine-zuur

B kan zonder gevaar voor de vrucht tijdens dezwangerschap worden gebruikt

nedocromil B onvoldoende gegevens van de mens; geenschade in dierproeven

i FDA = Food & Drug Administration (USA).Cat B = geen risico in dieronderzoek, maar er zijn onvoldoende goede studiesbij zwangere vrouwen uitgevoerd; Cat C = dierstudies hebben negatieveeffecten aangetoond op het ongeboren kind, maar er zijn geen goede gecon-troleerde studies bij de mens.(Bron: Postma DS Gebruik van astma- en allergiemedicijnen tijdens de zwan-gerschap NTvA 2008;8:195-200)


het gebruik van medicijnen in gezelschap dienen te worden be-sproken. Zelfmanagement wordt bevorderd door een combinatievan patientenvoorlichting, instructie voor zelfcontrole, geplandecontroles, adequate medicatie-informatie en een schriftelijk ac-tieplan. Items uit alle voorgaande paragrafen van dit hoofdstukkomen terug in het managementprogramma. Het actieplan be-schrijft:– wanneer te handelen, uitgaande van symptomen en/of de

piekstroom (persoonlijk beste waarde);– hoe te handelen bij longaanvallen, bijvoorbeeld door instruc-

ties voor het zelf aanpassen van de inhalatiemedicatie (ICS,kort- en/of langwerkende luchtwegverwijders) en voor hetstarten met een orale corticosteroıdenkuur; hierbij wordt hetstappenplan gevolgd;

– wanneer contact te zoeken met de behandelaar.

Deze items horen terug te komen in een zogenaamd individueelzorgplan. Als deze acties structureel worden toegepast, kunnenziekenhuisopnamen, bezoeken aan de spoedeisende hulp enongeplande consulten gereduceerd worden en resulteert een enander in een significant en relevant verbeterde kwaliteit van leven(Cochrane). Het lijkt dat webbased zelfmanagementprogramma’seen verdere verbetering van astmacontrole kunnen bewerkstelli-gen. Verbeteringen in astma-gerelateerde kwaliteit van leven enastmacontrole werden zelfs anderhalf jaar na beeindiging vanwebbased support vastgesteld (J Med Internet Res. 2013 Sep12;15(9):e188. doi: 10.2196/jmir.2640. Long-term outcomes ofinternet-based self-management support in adults with asthma:randomized controlled trial. van Gaalen JL1, Beerthuizen T, vander Meer V, van Reisen P, Redelijkheid GW, Snoeck-Stroband JB,Sont JK; SMASHING Study Group). Toekomstige studies zullenzich meer moeten richten op de grootschalige implementatie vanwebbased zelfmanagementprogramma’s binnen de dagelijksezorg.

5.8 Experimenteel

De toekomst voor nieuwe behandelvormen van ernstig astmabronchiale moet waarschijnlijk gezocht worden in immunomo-dulerende monoclonale interventies. Meest voor de hand liggendis ingrijpen op het interleukine 5 (IL-5), dat centraal staat in de

5 Behandeling 73

activatie van de eosinofiele granulocyt. Zie paragraaf 5.2.6 bijanti IL5, daarnaast staan anti IL4 en anti IL13 in de belangstel-ling.Een andere interessante experimentele behandeling is broncho-thermoplastie, waarbij via een bronchoscoop de luchtwegwanddoor radiofrequente energie wordt verhit (zie figuur 22). Ditblijkt bij patienten met ernstig astma een afname van long-aanvallen, klachten en medicatiegebruik te kunnen geven.De werking berust waarschijnlijk op reductie in dikte en prik-kelbaarheid van de gladde spier en het stijver worden van deluchtwegwand. Studies laten zien dat deze techniek veilig is ge-

Figuur 22 Bronchiale thermoplastiek voor de behandeling van astma.Door het werkkanaal van de bronchoscoop wordt een basketkatheter opge-voerd en ontplooid. Via de niet-geısoleerde stukjes van deze katheter(de witte onderbrekingen op de zwarte draadjes van de ‘basket’) wordtradiofrequente energie afgegeven, die zorgt voor de generatie van warmte.

(Bron: SL Snijders et al. Bronchiale thermoplastiek bij astma.)


durende een observatieperiode van enkele jaren; de langeter-mijneffecten van deze behandeling zijn echter nog onbekend.

5.9 Ernstig astma

In de behandeling van astma neemt de subgroep van patientenmet ernstig astma een aparte plaats in en vraagt om een specialebenadering. De basisprincipes hier kunnen echter ook toegepastworden bij milder astma. Klinische kenmerken van ernstig astmazijn dagelijks klachten, nachtelijk ontwaken (ook indien slechtseen of enkele malen per week), beperkte inspanningstolerantie,frequent school- of werkverzuim, frequente longaanvallen, fre-quente noodzaak voor orale corticosteroıden (al dan niet methospitalisatie), blijvend gestoorde longfunctie/slechts gedeelte-lijke verbetering met bronchodilatatie, en klachten van ernstigehyperreactiviteit en hyperinflatie. Het gaat in feite om een groeppatienten die ondanks uitgebreide behandeling toch aanzienlijkeklachten houdt. Deze subgroep is getalsmatig niet groot, maarvergt doorgaans wel buitenproportioneel veel zorg. In feite is degroep patienten met ernstig astma een heterogene, waarbij di-verse benamingen en definities rond gaan, met terminologie als‘moeilijk behandelbaar astma’, ‘slecht gecontroleerd astma’,‘brittle astma’, ‘problematisch astma’, ‘steroıd-afhankelijkastma’ of ‘therapy resistent asthma’. In een recente internatio-nale consensus wordt gekozen voor de term moeilijk behandel-baar astma voor een slechte astma controle (Asthma ControlQuestionnaire > 1,5) of � 2 longaanvallen per jaar ondanks ge-bruik van inhalatiecorticosteroıden (beclometason equivalent2x800 mcg/d). Verdere analyse volgens een gestandaardiseerdplan, bijvoorbeeld het ABCDEF stappenplan, moet duidelijk ma-ken of deze patient ook daadwerkelijk een therapie resistent (ofrefractair) astma heeft. De IMI suggereert hiervoor een stappen-plan, waarbij het ABCDE schema als Nederlandse equivalent zoukunnen gelden.Dit stappenplan is behulpzaam indien de behandeling niet hetgewenste resultaat heeft, maar heeft ook zijn waarde bij goedgecontroleerde astma.

5 Behandeling 75

ABCDE(F)-schema

A: Astma?‘It’s not all asthma that wheezes!’ De diagnose astma dient altijd eerstte worden bevestigd dan wel verworpen. In de differentiaaldiag-nostiek moet worden gedacht aan stembandproblematiek, chro-nische rhinosinusitis, gastro-intestinale reflux, Churg-Strauss-syndroom, overgewicht, endobronchiale problematiek, decom-pensatio cordis en angst- en paniekstoornissen met hyperventi-latie. Er ontstaat steeds meer de indruk dat een bepaalde groeppatienten met ernstig overgewicht tevens moeilijk te behandelenastma heeft. Daarbij wordt wel kortademigheid en een piependeademhaling gevonden, maar is er sprake van een discrepantietussen klachten en luchtwegpathologie.

B: Bekende BlootstellingZijn alle uitlokkende prikkels bekend? Denk, naast voor de handliggende prikkels zoals allergieen en roken, ook aan arbeidsge-relateerde prikkels, medicatie (zoals NSAID’s of betablokkers),infecties of psychische factoren.

C: ComplianceGebruikt de patient de medicatie en gebruikt hij deze op de juistewijze? 70-80% van de patienten blijkt de medicatie niet correct ofinfrequent te gebruiken.

D: DeviceWordt de juiste inhalator gebruikt? Bij de keuze voor een inha-lator zijn de volgende vragen van belang:– Kan de patient bewust inhaleren?– Kan de patient voldoende inspiratoire flow genereren door

een inhalator?– Is de hand-mondcoordinatie toereikend?

Ook indien de gekozen inhalator adequaat lijkt, is regelmatigecontrole op inhalatietechniek van belang.

E: Erg kleine luchtwegenBij een groep patienten met ernstig astma speelt inflammatie vande perifere luchtwegen (< 2 mm in diameter) een klinisch rele-vante rol. Bij milder astma staat deze perifere inflammatie min-


der op de voorgrond. Om de perifere luchtwegen te kunnenbereiken, dienen de geınhaleerde moleculen niet te groot te zijn.Toediening van inhalatiesteroıden met extra kleine deeltjes dientoverwogen te worden. Verder speelt depositie van de medicatiebij kinderen – gezien de afmetingen van de luchtwegen – eenminstens even belangrijke rol als bij volwassenen.

F: FenotypeHet beter definieren van subgroepen met astma is actueel (zieparagraaf 4.3) Daarbij wordt het mogelijk om aan de hand vanverdere fenotypering ook differentiatie in behandeling aan tebrengen (zie figuur 23).

Ouder persoon met astma

nie

t-nale

vin

g

ziekenhuis

opnam

e

Dis

functionele

adem

halin

g so

cia

le is

ola

tie

toeg

enom

en in

halato

r fout

infectie

luchtwegobstructie

zwaarli

jvigheid

comorbiditeit

ontsteking

kennis

angst/d

epre

ssie

stoppen ro

ken

oefenen in herstel

individuele educatie, schriftelijk actieplan, beoordeling van inhalator va

ccin

atie

beo

ord

elin

g e

n s

pecifi

ek m

anagem

ent va

n co

morb

ide condities sociale beoordeling ademhalingstraining sturen van voeding e

n gew

icht

lang

wer

kende b

ronchusverw

ijder

o

p m

aat

gem

aakte

farm

acoth

era

pie

oefe

nen

in h

erste

l stoppen met roken

Figuur 23 Aangrijpingspunten voor multidisciplinaire interventie bijouderen met astma met verhoogde kans op overlapsyndroom.

(Bron: PG Gibson et al. Astma in older adults. Lancet 2010;376:3803-13)

5 Behandeling 77

6Monitoring, controle, verwijzing

6.1 Monitoring

Het blijkt in de kliniek erg lastig de mate van astmacontrole tekunnen inschatten. Hierbij kunnen vragenlijsten (hoofdstuk 4)als de ACQ (Asthma Control Questionnaire), de ACT (Asthma ControlTest) en de RIQ-MON10 behulpzaam zijn (te downloaden viawww.nhg.nl). Een verandering in ACQ van 0,5 wordt als klinischrelevant gezien; hierbij zijn alleen data op groepsniveau be-schikbaar. Door vragenlijsten systematisch te gebruiken bij fol-low-up kunnen symptomen en beperkingen systematisch wor-den gemeten en vervolgd. Door de behandeling af te stemmen opde ervaren beperkingen en klachten en niet uitsluitend op delongfunctie, is het aannemelijk dat de tevredenheid van depatient over de behandeling toeneemt (zie ook paragraaf 4.1).Bij controle dient er (al dan niet met behulp van genoemdevragenlijsten) systematisch aandacht te zijn voor:– klachten, beperkingen, nachtrust, SABA-gebruik, longaan-

vallen;– evaluatie van niet-medicamenteuze adviezen als sanering en

rook-stop;– medicatiegebruik, therapietrouw, bijwerkingen (ook osteo-

poroseprofylaxe bij oraal steroıden � 7,5 mg/dag � 6 maan-den);

– aanpassing medicatie, bijvoorbeeld verhoging of reductieICS;

– eventueel thuismonitoring met piekstroom of handspiro-meter;

– advies over wat te doen bij longaanvallen en hoe te handelenin geval van nood.

6.2 Controlefrequentie en spirometrie

De mate waarin de FEV1 daalt, is een van de indicatoren voor hetbereiken van de behandeldoelen. Fysiologisch daalt de FEV1vanaf de leeftijd van dertig jaar met 25-35 ml per jaar. Ook demate van toe- of afname van de reversibiliteit is een indicatorvoor de instelling van de aandoening. Een betrouwbare uitspraakover een versnelde daling van de FEV1 kan slechts worden ge-daan indien verschillende metingen (minimaal drie) over eenlangere periode (minimaal twee jaar) worden verricht. Naarmatede patient minder goed zijn luchtwegobstructie waarneemt, ishet belangrijker om regelmatig door spirometrie de longfunctiete vervolgen. Dat betekent niet dat bij iedere patient iedere keerspirometrie verricht word: de mate van stabiliteit is meer rich-tinggevend. Een voorstel wordt weergegeven in tabel 13. Bijadequaat behandelde astma is er een fysiologische daling van deFEV1 (< 30 ml per jaar) en is relevante reversibiliteit na bron-chusverwijding afwezig. Patienten met stap-4-medicatie of bijfrequente longaanvallen/matige stabiliteit worden gecontroleerddoor de longarts.

Tabel 13 ABC: Monitoring bij astma.

Patienten Controle Spirometrie

Goede astmacontrole z.n.SABA(�2 p.w. stap 1)

z.n. Niet

Goede astmacontrole Jaarlijks Niet, behalvein eerste 3 jaar

Goede astmacontrole Jaarlijks Jaarlijks

Gedeeltelijke of onvol-doende astmacontrole

Regelmatige controle(elke 6-12 wk.), tot pers.Behandeldoel bereikt enmedicatie optimaal

Ten minstejaarlijks

Rokers Jaarlijks

Beperkte levensverwach-ting

Zorg op maat Niet

6 Monitoring, controle, verwijzing 79

6.3 Verwijzing naar de tweede lijn

De consultatie of verwijzing naar de tweede lijn is aangewezenbij:– het vermoeden van astma en COPD als spirometrisch onder-

zoek in eigen beheer niet mogelijk is of de huisarts zichonvoldoende deskundig acht om de uitslagen te interprete-ren;

– discrepantie tussen klachten van dyspneu en/of hoesten enaanvullend longfunctieonderzoek (onverklaarde of ernstigeklachten plus betrekkelijk geringe longfunctieafwijkingen,zie LTA);

– structureel longfunctieverlies ondanks optimale behandeling,ook bij relatief geringe klachten;

– het niet bereiken van de behandeldoelen met stap-3-medica-tie; terugverwijzing volgt als de patient op den duur met stap-3-medicatie in een stabiele fase gekomen is en aan de in deLTA beschreven voorwaarden wordt voldaan;

– patienten die ondanks optimale zorg aanzienlijke beperkin-gen blijven ondervinden (ACQ-afkappunten: < 0,75 goedecontrole; 0,75-1,5 matige controle; � 1,5 slechte controle);

– het vermoeden van ‘beroepsastma’, zeker als arbeidsfactoreneen zodanige rol lijken te spelen dat het werk of de loop-baanplanning in gevaar komt;

– twee of meer longaanvallen per jaar waarvoor een orale cor-ticosteroıdenkuur nodig was.


7 Organisatie van zorg

7.1 Verantwoordelijkheden en samenwerking

Een belangrijk deel van de patienten met astma kan in de eerstelijn worden vervolgd en behandeld. Hierbij voert de huisarts deregie over de behandeling in de eerste lijn. Een kleiner deel zalbehandeling behoeven in de tweede lijn, onder regie van delongarts. Het gericht delegeren van taken die andere zorgpro-fessionals wellicht beter kunnen uitvoeren, is daarbij essentieelvoor de uitvoerbaarheid, en vormt een belangrijk onderdeel vanteambuilding. Voor samenwerking met alle hulpverleners zijnafspraken en overleg nodig.Belangrijke taken die kunnen worden gedelegeerd naar prak-tijkondersteuner, apotheek, longverpleegkundige of nurse prac-titioner zijn coaching van patienten, inhalatie-instructie, perio-dieke controles en dagelijkse logistiek. Zij moeten op de hoogtezijn van herkenbare codering van patientengroepen en wanneeren hoe te handelen bij mogelijke spoedconsulten. Ook overwerkgebied, beschikbaarheid en bereikbaarheid zijn afsprakennodig. Gericht overleg tussen medewerkers door de lijnen heenis vaak heel goed mogelijk. Collegiale consultering van een be-trokken longarts is regelmatig geındiceerd, evenals adequateterugverwijzing. De multidisciplinaire Zorgstandaard Astma(Long Alliantie Nederland) en de NHG-standaard Astma bij vol-wassenen geven hiervoor bruikbare handvatten. Een betere uit-werking van de regelgeving ten aanzien van gedeelde zorg zou desamenwerking verbeteren, met revenuen voor patient, zorgver-lener en zorgverzekeraar.

7.2 Consultatie of verwijzing

De NHG-Standaard Astma bij volwassenen adviseert de diagnose enhet beleid te heroverwegen als bij langdurig gebruik (bijvoor-

beeld drie maanden) van 800 microgram beclometason of bu-desonide (bij een dosisaerosol met een kleinere deeltjesgroottegeldt een lagere dosis) of 500 microgram fluticason per dag dedosering niet kan worden verminderd of de behandeldoelen nietworden bereikt. Dit kan desgewenst ook in de vorm van eendiagnostische verwijzing. Datzelfde geldt voor het starten vanICS: indien hiertoe wordt overgegaan, dient de diagnose astmaredelijke zeker te zijn. Als er geen twijfel bestaat over de diagnoseastma en als er zekerheid bestaat over adequate behandeling (ziehoofdstuk 4), kan de huisarts kiezen voor stap-3-medicatie(toevoegen van een LABA). Als gedurende langere tijd stap-3-medicatie nodig is, controleert de huisarts de patient op basisvan een aantal in de Zorgstandaard Astma beschreven voor-waarden, met onder andere focus op een persoonlijk streefdoelen een individueel behandelplan. Er is aandacht voor zelfmana-gement en er is een longaanvalplan. Hierbij kan een piek-stroommeter behulpzaam zijn.Bij onduidelijkheid over de diagnose of bijkomende problema-tiek, of indien behandeldoelen niet gehaald worden, dient con-sultatie van of verwijzing naar een specialist plaats te vinden (ziehoofdstuk 6). Afspraken over invulling op lokaal niveau zijn aante bevelen. Omgekeerd dient bij verkregen stabiliteit gestreefd teworden naar terugverwijzing.

7.3 De rol van de praktijkondersteuner oflongverpleegkundige

De praktijkondersteuner of longverpleegkundige speelt een cru-ciale rol bij het coachen van astmapatienten. Zij/hij bewaakt vaakde logistiek van het zelfmanagementprogramma. Vanuit het pa-tientenperspectief blijkt dat astmapatienten actief betrokkenwillen worden bij de besluitvorming over hun behandeling en dathun compliance ook groter is als dat daadwerkelijk gebeurt.Herkenning van de persoonlijke copingstijl en ziekteperceptievan patienten resulteert in een effectievere behandeling. Het(her)winnen van vertrouwen kost tijd en individuele aandacht.Door het stellen van gerichte vragen binnen het individuele re-ferentiekader, rakend aan persoonlijke ervaringen, mogelijkhe-den en verwachtingen van de patient, wordt de basis voor zelf-management gelegd. Daarbij kan worden gedacht aan vragen diebetrekking hebben op het persoonlijke longaanvalpatroon van de


patient: Hoe vaak is het mis? Hoe is er in het verleden gerea-geerd? Voelt u het aankomen? Wat waren uitlokkende factoren?Waren er alarmsymptomen? Wie is te hulp geroepen? Welkemedicijnen hebben geholpen? Deze individuele ervaringen kun-nen vervolgens worden gebruikt om concrete adviezen op maatte geven over het gedrag in de toekomst. Uiteraard dient er ookaandacht te zijn voor andere factoren, zoals werk, sociaal net-werk en rookstop.

7.4 De rol van de apotheker

De therapietrouw is bij de begeleiding een belangrijk aan-dachtspunt; denk bijvoorbeeld aan de patient die wel receptenhaalt voor kortwerkende bronchusverwijders, maar zonder datlangwerkende bronchusverwijders of corticosteroıden op tijdherhaald worden. De apotheek kan via het medicatiebewakings-systeem afwijkend gebruik van geneesmiddelen door een patientsignaleren en dit bespreken met huisarts en patient. Overlegtussen arts en apotheker is ook nodig bij patienten die nietcontinu maar periodiek bronchusverwijders of inhalatiecortico-steroıden gebruiken, want de kans bestaat dat zij onterecht aan-gesproken worden op hun therapietrouw.

7.5 Aandachtspunten voor bespreking/afstemming in deregio

Afspraken zijn noodzakelijk tussen de diverse hulpverleners,zodat zorg adequaat gecoordineerd wordt en iedereen weet watmen van de ander kan verwachten.

Regionaal zijn er verschillen in aanpak mogelijk, afhankelijk vanbeschikbare expertise en de lokale situatie. Aandachtspuntenvoor het maken van afspraken zijn:– monitoring volgens de zorgstandaard Astma bij volwassenen

van de Long Alliantie Nederland (LAN);– exacerbatiemanagement en regeling van spoedzorg om geval

van acute ernstige kortademigheid;– consultatie van een kaderhuisarts longziekten of van de

longarts, verwijzing en terugverwijzen;– het delen van gegevens bijvoorbeeld via Keten Informatie

Systeem en wijze van informatie-uitwisseling: bij monitoring

7 Organisatie van zorg 83

en bij tussentijdse wijzigingen exacerbaties. Organisaties vanbereikbaarheid voor overleg en afstemming van de zorg on-derling;

– inhoud van de gestructureerde verwijsbrief en terugrappor-tage;

– hoofdbehandelaarschap, invulling van gedeelde zorg, inhoudvan integrale zorg;

– op elkaar afgestemd voorlichtingsmateriaal in eerste entweede lijn en schriftelijk actieplan;

– scholing en nascholing;– transparantie van indicatoren– afspraken tussen eerste lijn en tweede lijn (individueel dan

wel als zorggroep en ziekenhuis) met:– apothekers in de regio over het uniformeren en regelmatig

herhalen van de inhalatie-instructie en monitoring van hetmedicatiegebruik;

– medebehandelaars zoals dietisten en fysiotherapeuten– zorgverzekeraars, over gedeelde zorg en keten-dbc.

7.6 Zorgstandaard Astma

Nadat in 2010 de Zorgstandaard COPD werd gepubliceerd (in2013 is er een vernieuwde versie verschenen), was medio 2012 deZorgstandaard Astma aan de beurt. In opdracht van de koepel-organisatie voor longziekten, de Long Alliantie Nederland(LAN), is dit multidisciplinaire document gepubliceerd in okto-ber 2012.

De zorgstandaard legt anders dan de NHG-standaard veel na-druk op de organisatie van het zorgproces. Een ander verschilmet de NHG-standaard is de nadruk die wordt gelegd op depatientenparticipatie, zoals dat de laatste jaren steeds meer ge-bruikelijk is.

Uitgangspunten zijn:– zorg op maat;– optimalisatie van de integrale gezondheidstoestand;– beoordeling en behandeling is zo nodig multidisciplinair,

met goede afstemming tussen de disciplines;– de patient als partner in zorg.


In de zorgstandaard astma bij volwassenen is er voor gekozenom patienten te classificeren volgens de GINA-richtlijn. Dit be-tekent dat de mate waarin iemand zijn astma onder controleheeft, de belangrijkste leidraad vormt. Hierbij worden nadruk-kelijk ook de ervaren klachten en beperkingen bij dagelijkseactiviteiten en participatie betrokken. Patienten kunnen hun ast-ma geheel, gedeeltelijk, niet of onvoldoende onder controlehebben.

Bij inventarisatie van de integrale gezondheidstoestand wordtgebruikgemaakt van een getrapte assessment:

Trap 1: Integrale beoordelingAnamnese en beperkte analyse van fysieke parameters, ervarenklachten en beperkingen, kwaliteit van leven en onderzoek naaraanwezigheid van allergie. Bepaling zorgvraag van de patient(huisarts).

Trap 2: Gespecialiseerde integrale beoordelingBij aanwezigheid van indicatie(s) voor een nadere analyse volgteen gespecialiseerde integrale beoordeling waarbij fysieke para-meters en de persoonlijke situatie en zorgvraag van de patientmeer gedetailleerd en zo nodig multidisciplinair worden bezien(in principe longarts).

Trap 3: Intensieve integrale analyseBlijkt bij een gespecialiseerde integrale beoordeling dat sprake isvan complexe, eventueel meervoudige problematiek (patientenmet frequente exacerbaties, chronisch prednisongebruik of in-dicatie stelling voor bijvoorbeeld omalizumab) dan kan een in-tensieve integrale analyse plaatsvinden door zorgverleners metervaring in de aanpak van moeilijk behandelbaar astma. Dezeanalyse vindt altijd multidisciplinair plaats.

Iedere analyse moet met name aanzet zijn tot een persoonlijkbehandelplan. Hierbij spelen zaken als zelfmanagement, zorg-coordinatorschap, en monitoring een rol.

7 Organisatie van zorg 85

Gebruikte literatuur

Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Primary prevention of asthma andatopy during childhood by allergen avoidance in infancy: a randomisedcontrolled study. Thorax 2003;58:489-493.

Auffray C et al. An integrative systems biology approach to understandingpulmonary diseases. Chest 2010;137:1410-1416.

Bakker W, Dijkman JH. Rhonchi en crepitaties: nomenclatuur en inter-pretatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:477-80.

Barnes PJ. Theophylline: new perspectives for an old drug. Am J RespirCrit Care Med 2003;167(6):813-8.

Bateman ED. Overall asthma control: The relationship between currentcontrol and future risk. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.

Bel EH, Sousa A, Fleming L, et al. Diagnosis and definition of severerefractory asthma: an international consensus statement from theInnovative Medicine Initiative (IMI). Thorax published online Novem-ber 23, 2010.

Berg JD van der. Bronchiale provocatietests en astma. NTvA 2008,8:76-81.Boomsma LJ, Van Horssen N, Verduijn MM, Dijkers FW, Heijboer-Vinks

IC, Brunninkhuis WJM, De Haan-Gouw PPT, Kwint HF, Grol MH,Lelie-van der Zande ACAM, Flikweert S. Landelijke Eerstelijns Samen-werkings Afspraak Chronische medicatie bij astma/COPD en diabetesmellitus type 2. Huisarts Wet 2006:49(10):511-5.

Boulet LP. Evaluation of asthma control by physicians and patients:comparison with current guidelines. Canadian Respir J 2002;9(6):417-23.

Bousquet J, Bousquet PJ, Godard P, Daures JP. The public health impli-cations of asthma. Bull World Health Organ 2005;83:548-54.

Bousquet J, Mantzouranis E et al. Uniform definition of asthma severity,control, and exacerbations: Document presented for the World HealthOrganization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol.2010 Oct 4. [Epub ahead of print]

Breekveldt-Postma NS et al. Treatment with inhaled corticosteroids inasthma too often discontinued. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:411-22.

Brinke ten T et al. Risk factors of frequent axacerbations in difficult-totreat asthma. Eur Respir J 2005;26:812-8.

British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network.British guideline on the management of asthma (2005).www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/63/update2005.html.

Busse WW, RF Lemanske Jr, JE Green. Role of viral respiratory infectionsin asthma and asthma exacerbations. Lancet 2010;376:826-834.

Calverley PM, Burge PS, Spencer S, Anderson JA, Jones PW. Broncho-dilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease.Thorax 2003 Aug;58(8):659-64.

Castro M et al. Effectiveness and Safety of Bronchial Thermoplasty in theTreatment of Severe Asthma A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Sham-Controlled Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-124.

Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebuli-sers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane DatabaseSyst Rev 2006;CD000052.

Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI, Rowe BH. Vaccines for preventing influ-enza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD000364.

CBO Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving. Herziening 2009.Chavannes NH et al. NHG-Standaard Stoppen met roken. Huisarts en

Wetenschap 2007;7:306-314.Chavannes NH, Schermer TR, Wouters EF, Akkermans RP, Dekhuijzen

RP, Muris JW, van Weel C, van Schayck CP. Predictive value and utilityof oral steroid testing for treatment of COPD in primary care: theCOOPT study. Int J Chron Obs Pulm Dis 2009;4:431-436.

Chowdhury BA, Dal Pan G. The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthma. N Engl J Med, 2010 Apr 1;362(13):1169-71.

Corren J. Small airways disease in asthma. Curr Allergy Asthma Rep 2008;8:533-9.

Cunnington D et al. Oral versus intravenous corticosteroids in adultshospitalised with acute asthma. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18:207-12.

Dekhuijzen PNR, De standaard ‘Astma bij volwassenen’ (tweede herzie-ning) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit depulmonologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:1138-40.

deMarco R. et al. The coexistence of asthma and chronic obstructivepulmonary disease (COPD): prevalence and risk factors in young,middle-aged and elderly people from the general population. PlosOne2013 May 10;8(5):e62985.


Djukanovic R, Wilson SJ, et al. Montelukast added to fluticasone propi-onate does not alter inflammation or outcomes. Respir Med 2010 Oct;104(10):1425-35. Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Long-actingbeta2-agonists versus anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaledcorticosteroids for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003137.

Dweik RA et al. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretationof Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications. Am JRespir Crit Care Med 2001;184:602-615.

Etminnan M. Acetaminophen use and the risk of asthma in children andadults. Chest 2009:136.

Fens N, et al. Electronic nose identifies bronchoalveolar lavage fluideosinophils in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2015 May 1;191(9):1086-8.

Gelfand EW, Kraft M. The importance and features of the distal airways inchildren and adults. J Allergy Clin Immunol 2009;124(6 Suppl):S84-7.

Geijer RMM, Chavannes NH, Muris JWM, Sachs APE, Schermer T, SmeeleIJM, Thoonen B, Van der Molen T, Van Schayck CP, Van Weel C,

Kolnaar BGM, Grol MH. Huisarts Wet 2007;50:537-51.Gelfand EW, Kraft M. The importance and features of the distal airways in

children and adults. J Allergy Clin Immunol 2009;124(6 Suppl):S84-7.Gibson PG, Powell H, Wilson A, Abramson MJ, Haywood P, Bauman A,

Hensley MJ, Walters EH, Roberts JJL. Selfmanagement education andregular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD001117. DOI: 10.1002/14651858.CD001117.

Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD:what are its features and how important is it? Thorax 2009 Aug;64(8):728-35.

Gibson PG et al. Astma in older adults. Lancet 2010;376:3803-13.Gilliland FD, Islam T, Berhane K, Gauderman WJ, McConnell R, Avol E,

et al. Regular smoking and asthma incidence in adolescents. Am JRespir Crit Care Med 2006;174:1094-100.

Global strategy for asthma management and prevention [internet].Global Initiative for Asthma (GINA) April 2015 http://www.ginasth-ma.org/documents/4.

Gotzsche PC, Krogh Johansen H. House dust mite control measures forasthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;2. Art. No.:CD001187.

Green RH, Brightling CE, et al. Asthma exacerbations and sputum eosi-nophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002 Nov 30;360(9347):1715-21.


Haldar et al. Mepolizumab and Exacerbations of Refractory EosinophilicAsthma. New Eng J Med 2009;360:973.

Hansel TT, Tennant RC, Tan AJ, Higgins LA, Neighbour H, Erin EM,Barnes PJ. Theophylline: mechanism of action and use in asthma andchronic obstructive pulmonary disease. Drugs Today (Barc) 2004 Jan;40(1):55-69.

Ho ANH et al. Heliox vs Air-Oxygen Mixtures for the Treatment ofPatients With Acute Asthma : A Systematic Overview. Chest 2003;123:882.

Howrylak JA et al. Cotinine in children admitted for asthma and read-mission. Pediatrics 2014 Feb;133(2):e355-62.

Hughes R et al. Use of isotonic nebulised magnesium sulphate as anadjuvant to salbutamol in treatment of severe asthma in adults:

randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2114.Huisstede A van, Braunstahl GJ. Systemische inflammatie bij obesitas en

astma. NTvA 2010;10:156-164.Jarjour NN et al. Severe asthma lessons learned from the national heart,

lung, and blood institute severe asthma research program. Am J RespirCrit Care Med 2012;185(4):356-362.

Kerstjens H.A.M. et al. Tiotropium improves lung function in patientswith severe uncontrolled asthma: A randomized controlled trial. JAllergy Clin Immunol 2011;128:308-14.

Kress JP. The Utility of Albuterol Nebulized with Heliox during AcuteAsthma Exacerbations. Amer J Resp Crit Care Med 2002;165:1317.

Kuna P, et al. Effect of budesonide/formoterol maintenance and relievertherapy on asthma exacerbations. Int J Clin Pract 2007;61(5):725-736.

Lazarus SC. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med, 2010 Aug 19;363(8):755-64.

Lazarus SC, Chinchilli VM, et al. National Heart Lung and Blood Institu-te’s Asthma Clinical Research Network. Smoking affects response toinhaled corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma.Am J Respir Crit Care Med 2007 Apr 15;175(8):783-90.

LESA: Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Chronische medi-catie bij astma/COPD en diabetes mellitus type 2. Boomsma LJ, VanHorssen N, Verduijn MM, Dijkers FW, Heijboer-Vinks IC, Brunnink-huis WJM et al. Huisarts Wet 2006:49(10):511-5.

Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard COPD, 2010.Lougheed MD. Canadian Thoracic Society Asthma Committee commen-

tary on long-acting beta-2 agonist use for asthma in Canada. CanRespir J 2010:17;57-60.

Meer V van der, Bakker MJ, van den Hout WB, Rabe KF, Sterk PJ, Kievit J,Assendelft WJ, Sont JK; SMASHING (Self-Management in AsthmaSupported by Hospitals, ICT, Nurses and General Practitioners) Study


Group. Internet-based self-management plus education comparedwith usual care in asthma: a randomized trial. Ann Intern Med 2009 Jul21;151(2):110-20.

Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, etal. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38.

Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, O’Connor GT, Kattan M, Evans R III,et al. Results of a home-based environmental intervention amongurban children with asthma. N Engl J Med 2004;351:1068-80.

Nair P et al. Mepolizumab for Prednisone-Dependent Asthma with Spu-tum Eosinophilia. New Eng J Med 2009:360:985.

National Review of Asthma Deaths [internet]. London: Royal College ofPhysicians. Why asthma still kills. May 2014. https://www.rcplondo-n.ac.uk/projects/national-review-asthma-deaths.

Nederlandse Longstichting. Longziekten Feiten en Cijfers 2008.Nieuwenhof L. van den. Can the Asthma Control Questionnaire be used

to differentiate between patients with controlled and uncontrolledasthma symptoms? A pilot study. Family Practice 2006;23;674-81.

NVALT Richtlijn Acuut ernstig Astma, 2004.Palen J van der, Klein JJ, Van Herwaarden CL, Zielhuis GA, Seydel ER.

Multiple inhalers confuse asthma patients. Eur Respir J 1999;14:1034-7.

Patridge MR et al. Attitudes and actions of asthma patients on regularmaintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pul Med 2006;6:13.

Peters SP et al. Tiotropium Bromide Step-Up Therapy for Adults withUncontrolled Asthma. N Engl J Med. 2010 Oct 28;363(18):1715-26.

Petsky, HL et al. A systematic review and meta-analysis: tailoring asthmatreatment on eosinophilic markers (exhaled nitric oxide or sputumeosinophils). Thorax 2012;67:199-208.

Postma DS. Gebruik van astma- en allergiemedicijnen tijdens de zwan-gerschap.NTvA 2008;8:195-200.

Postma DS, Koppelman GH. Genetics of asthma: where are we and wheredo we go? Proc Am Thorac Soc 2009 May 1;6(3):283-7.

Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroidas initial starting dose for asthma in adults and children. CochraneDatabase Syst Rev 2004;CD004109.

Prochaska JO et al. Stages and processes of self-change of smoking:toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5.

Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC.Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working PartyStandardization of Lung Function Tests, European Community forSteel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society.Eur Respir J Suppl 1993;16:5-40.


Roberts G, Newsom D, Gomez K, Raffles A, Saglani S, Begent J, LachmanP, Sloper K, Buchdahl R, Habel A; North West Thames Asthma StudyGroup. Intravenous salbutamol bolus compared with an aminophylli-ne infusion in children with severe asthma: a randomised controlledtrial. Thorax 2003;58(4):306-10.

Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emer-gency department treatment of acute asthma with systemic cortico-steroids. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD002178.

Schayk CP van, et al. Is there any role for allergen avoidance in theprimary prevention of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2007;119;1323.

Schermer TR, Thoonen BP, Van den Boom G, Akkermans RP, Grol RP,Folgering HT, et al. Randomized controlled economic evaluation ofasthma self-management in primary health care. Am J Respir Crit CareMed 2002;166:1062-72.

Sont JK, Willems LN, Bel EH, Van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ.Clinical control and histopathologic outcome of asthma when usingairway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treat-ment. The AMPUL Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999 Apr;159(4 Pt 1):1043-51.

Snijders SL et al. Bronchiale thermoplastiekbij astma. NTvA 2007;7:116-21.

Soriano JB et al. The proportional Venn diagram of obstructive lungdisease: two approximations from the United States and the UnitedKingdom. Chest 2003 Aug;124(2):474-81.

Sridhar AV, McKean M. Nedocromil sodium for chronic asthma inchildren. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD004108.

Szefler SJ, et al. Management of asthma based on exhaled nitric oxide inaddition to guideline-based treatment for inner-city adolescents andyoung adults: a randomised controlled trial Lancet 2008;372:1065.

Veen JCCM in ‘t. Astma en de rol van de kleine luchtwegen: een her-nieuwdeinteresse met consequenties voor de praktijk. Ned Tijdschrallergie en astma 2011;2:51-58.

Veen JCCM in ‘t. 2010Venables KM, Chan-Yeung M. Occupational asthma. Lancet 1997;349:

1465.Vries de, F, Setakis E, Zhang B, Staa van TP. Long-acting b2-agonists in

adult asthma and the pattern of risk of death and severe asthmaoutcomes: a study using the GPRD. Eur Respir J 2010; 36: 494–502.

Walker S, Monteil M, Phelan K, Lasserson TJ, Walters EH. Anti-IgE forchronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev2004;CD003559.


Weatherall M et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease definedby cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-818.

Weatherall M, M Wijesinghe, K Perrin, M Harwood, R Beasley. Meta-analysis of the risk of mortality with salmeterol and the effect ofconcomitant inhaled corticosteroid therapy. Thorax 2010;65:39-43.

Wenzel S. Pathology of difficult asthma. Paediatr Respir Rev 2003;4:306-11.

Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet2006;368:804-13.

Wijnhoven HAH et al. De helft van de astmapatienten heeft onvoldoendeziektecontrole H&W. 2006;49:398.

Woolcock AJ. What are the important questions in the treatment ofasthma? Clin Exp Allergy Rev 2001;1:62-4.

www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPa-tientsandProviders/ucm200776.htm

www.goldcopd.com.www.nhg.org: rubriek patientenvoorlichting.www.spirxpert.comZantinge EM, Deville WJJM, Heijmans MJWM. Allochtonen met astma,

COPD of hooikoorts in Nederland: wat is er bekend? Utrecht: NIVEL,2006.


Geneesmiddelenoverzicht

Bron: Gebaseerd op Farmacotherapeutisch Kompas online

Generiekenaam

Specialitenaam Firmanaam

Beclometa-son

Beclometason Dosisaerosol/Inhalatie-poeder (dipropionaat) DosisaerosolCFK-vrij ‘Inhalator’ 50 microg/dosis; 200doses. Dosisaerosol CFK-vrij ‘Inhalator’100 microg/dosis; 200 doses. Dosisaero-sol CFK-vrij ‘Inhalator’ 250 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder inpatroon ‘Cyclocaps’ 100 microg, 200microg, 400 microg.

Diversefabrikanten

Qvar (dipropionaat) Dosisaerosol Extra-fijn CFK-vrij ‘Inhalator’ 50 microg/dosis;200 doses. Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus met masker’ 50microg/dosis; 200 doses. DosisaerosolExtrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus metmondstuk’ 50 microg/dosis; 200 doses.Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Inhala-tor’ 100 microg/dosis; 200 doses. Dosis-aerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamberplus met mondstuk’ 100 microg/dosis;200 doses. Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Aerochamber plus met masker’ 100microg/dosis; 200 doses. DosisaerosolExtrafijn CFK-vrij ‘Autohaler’ 50 microg/dosis; 200 doses. Dosisaerosol ExtrafijnCFK-vrij ‘Autohaler’ 100 microg/dosis;200 doses. Dosisaerosol Extrafijn CFK-vrij ‘Redihaler’ 100 microg/dosis; 200doses. Extrafijne formulering.

TevaPharmaceuticalsEurope bv

Generiekenaam


Beclometa-son/formoterol

Foster Dosisaerosol 100/6 en 200/6;120 doses. Bevat per dosis:formoterol(fumaraat) 6 microg, beclo-metason(dipropionaat) 100 of 200 microg.Inhalatiepoeder ‘Nexthaler 100/6 en200/6’; 120 doses. Bevat per dosis:formoterol (fumaraat) 6 microg, beclo-metason (dipropionaat) 100 of 200microg. Extrafijne formulering.

Chiesi Pharma-ceuticals bv

Budesonine Budesonide Dosisaerosol/ Inhalatiepoe-der/ Vernevelvloeistof. Dosisaerosol‘CFK-vrij’ 200 microg/dosis; 200 doses.Ook beschikbaar met jet-inhaler. Inha-latiepoeder ‘Easyhaler’ 200 microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoeder ‘Easy-haler’ 400 microg/dosis; 100 doses.Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 200 microg;200 doses. Inhalatiepoeder ‘Novolizer’400 microg/dosis; 100 doses. Inhalatie-poeder in patroon ‘Cyclocaps’ 200microg, 400 microg, 800 microg. Verne-velvloeistof (suspensie) 0,125 mg/ml;ampul 2 ml. Vernevelvloeistof (suspen-sie) 0,25 mg/ml; ampul 2 ml. Vernevel-vloeistof (suspensie) 0,5 mg/ml; ampul2 ml.

Diversefabrikanten

Larbex Steri-Neb Vernevelvloeistof(suspensie) 0,25 mg/ml; ampul 2 ml.


Pulmicort Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’100 microg/dosis; 200 doses. Inhalatie-poeder ‘Turbuhaler’ 200 microg/dosis;200 doses. Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’400 microg/dosis; 50 doses, 200 doses.Vernevelvloeistof (suspensie) ‘Respules’125 microg/ml; 2 ml. Vernevelvloeistof(suspensie) ‘Respules’ 250 microg/ml;2 ml. Vernevelvloeistof (suspensie) ‘Res-pules’ 500 microg/ml; 2 ml.

AstraZeneca bv


Generiekenaam


Budesonide/formoterol

DuoResp Inhalatiepoeder Spiromax‘160/4,5’; 120 doses. Bevat per afgege-ven dosis: budesonide 160 microg, for-moterol(fumaraat) 4,5 microg.Inhalatiepoeder Spiromax ‘320/9’; 60doses. Bevat per geınhaleerde dosis:budesonide 320 microg, formoterol(fu-maraat) 9 microg.

Teva Nederlandbv

Symbicort Inhalatiepoeder Turbuhaler‘100/6’; 120 doses. Bevat per dosis for-moterol (fumaraat) 6 microg, budeso-nide 100 microg. Inhalatiepoeder Tur-buhaler ‘200/6’; 120 doses. Bevat perdosis formoterol (fumaraat) 6 microg,budesonide 200 microg. InhalatiepoederTurbuhaler ‘400/12’; 60 doses. Bevat perdosis formoterol (fumaraat) 12 microg,budesonide 400 microg.

AstraZeneca bv

Ciclesonide Alvesco Dosisaerosol ‘Inhalator’ 80microg/dosis; 60 doses, 120 doses.Dosisaerosol ‘Inhalator’ 160 microg/dosis; 60 doses, 120 doses. Dosisaerosol‘Aerochamber plus’ met mondstuk 160microg/dosis; 60 doses. Extrafijne for-mulering.

Takeda Nederlandbv

Cromoglici-nezuur

Allergo-COMOD neusspray (di-Na-zout)Neusspray 20 mg/ml; 15 ml. Per verstui-ving 2,8 mg. Bevat NaEDTA.

UrsapharmBenelux bv

Lomudal (di-Na-zout) Dosisaerosol‘Forte’ 5 mg/dosis; 112 doses. Inhalatie-poeder in capsule met Eclipse (Inhaler)20 mg.

Sanofi-Aventis

Natriumcromoglicaat Neusspray (di-Na-zout)Neusspray 20 mg/ml; 15 ml, 30 ml. Bevatconserveermiddelen benzalkoniumchlo-ride en NaEDTA. Neusspray 40 mg/ml;10 ml. Bevat conserveermiddelen ben-zalkoniumchloride en NaEDTA.

Diversefabrikanten


Generiekenaam


Prevalin (di-Na-zout) Neusspray 20 mg/ml; 15 ml. Per verstuiving 2,6 mg. Bevatconserveermiddelen benzalkoniumchlo-ride en NaEDTA. Neusspray ‘Extra sterk’40 mg/ml; 15 ml. Bevat conserveermid-delen benzalkoniumchloride enNaEDTA.

Omega PharmaNederland

Dexametha-son

Dexamethason Capsules FNA Capsule10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg,35 mg, 40 mg. (Capsulae dexametha-soni FNA).

Formularium derNederlandseApothekers

Dexamethason Drank FNA Drank 1 mg/ml. Bevat tevens: sorbitol. Conserveer-middelen: methylparahydroxybenzoaaten propyleenglycol. (Mixtura dexame-thasoni FNA)


Dexamethason Injecties/TablettenTablet 0,5 mg, 1,5 mg, 4 mg (als di-Na-fosfaat) Injectievloeistof voor i.m., i.v. enlokale injectie 4 mg/ml; ampul 1 ml.Conserveermiddelen: benzylalcohol ennatriumbisulfiet. (als di-Na-fosfaat).Injectievloeistof voor uitsluitend i.v.gebruik 20 mg/ml; ampul 1 ml. Conser-veermiddelen: benzylalcohol ennatriummetabisulfiet.

Diversefabrikanten

Oradexon (als di-Na-fosfaat) Injectie-vloeistof voor i.m., i.v., s.c. en lokaleinjectie 5 mg/ml; flacon 1 ml.

Aspen PharmaTrading Limited

Fenoterol/ipratropium

Berodual Dosisaerosol CFK vrij; 200doses. Bevat per dosis ipratropium(bro-mide) 20 microg, fenoterol(hydrobro-mide) 50 microg.

BoehringerIngelheim bv

Fexofena-dine

Fexofenadine (hydrochloride) Tablet,omhuld 120 mg, 180 mg.

Diversefabrikanten

STP–free (hydrochloride) Tablet, omhuld120 mg.

Sanofi-Aventis

Telfast (hydrochloride) Tablet, omhuld180 mg. Tablet ‘junior’, omhuld 30 mg.

Sanofi-Aventis


Generiekenaam


Fluticason Flixotide (propionaat) Dosisaerosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 50 microg/dosis; 120doses. Dosisaerosol CFK-vrij ‘Volumatic’50 microg/dosis; 120 doses. Dosisaero-sol CFK-vrij ‘Inhalator’ 125 microg/dosis;120 doses. Dosisaerosol CFK-vrij ‘Volu-matic’ 125 microg/dosis; 120 doses.Dosisaerosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 250microg/dosis; 120 doses. DosisaerosolCFK-vrij ‘Volumatic’ 250 microg/dosis;120 doses. Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 100microg/dosis; 60 doses. Inhalatiepoeder‘Diskus’ 250 microg/dosis; 60 doses.Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 500 microg/dosis; 60 doses. Inhalatievloeistof‘Nebules’ 250 microg/ml; ampul 2 ml.Inhalatievloeistof ‘Nebules’ 1000microg/ml; ampul 2 ml.

GlaxoSmithKlinebv

Formoterol Atimos (fumaraat), dosisaerosol CFK-vrij12 microg/dosis; 100 doses. Extrafijneformulering.

Chiesi Pharma-ceuticals bv

Formoterol inhalatiepoeder (fumaraat),Inhalatiepoeder in capsule 12 microg;met inhalator. Inhalatiepoeder incapsule ‘Cyclocaps’ 12 microg/dosis;met inhalator (Cyclohaler). Inhalatie-poeder ‘Easyhaler’ 12 microg/dosis; 120doses. Inhalatiepoeder ‘Novolizer’ 6microg/dosis; 60 doses. Inhalatiepoeder‘Novolizer’ 12 microg/dosis; 60 doses.

Diversefabrikanten

Oxis (fumaraat), Inhalatiepoeder ‘Tur-buhaler’ 6 microg/dosis; 60 doses.Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 12 microg/dosis; 60 doses.

AstraZeneca bv


Generiekenaam


Formoterol/fluticason

Flutiform Dosisaerosol 50/5; 120 doses.Bevat per dosis: fluticason(propionaat)50 microg, formoterol(fumaraat) 5microg. Dosisaerosol 125/5; 120 doses.Bevat per dosis: fluticason (propionaat)125 microg, formoterol (fumaraat) 5microg. Dosisaerosol 250/10; 120 doses.Bevat per dosis: fluticason (propionaat)250 microg, formoterol (fumaraat) 10microg.

MundipharmaPharmaceuticalsbv

Indacaterol/glycopyrro-nium

Ultibro Inhalatiepoeder ‘Breezhaler’ incapsule; met inhalator. De dosis die hetmondstuk van de inhalator verlaatbevat: indacaterol (als maleaat) 85microg, glycopyrronium (als bromide)43 microg.

NovartisEuropharm ltd.

Ipratropium Atrovent (bromide) Dosisaerosol 20microg/dosis; 200 doses. Inhalatievloei-stof ‘Unit Dose’ 125 microg/ml; 2 ml.Inhalatievloeistof ‘Unit Dose’ 250microg/ml; 2 ml.


Ipratropium Inhalatiepoeder (bromide),Capsule ‘Cyclocaps’ 40 microg. Dosis-aerosol 20 microg/dosis; 200 doses

Diversefabrikanten

Ipraxa (bromide), inhalatievloeistof‘Steri-Neb’ 250 microg/ml; flacon 1 ml,2 ml.

IVAX Farma bv

Kenacort Kenacort-A ’10’ Suspensie voor injectie-vloeistof voor gelokaliseerde injectie10 mg/ml; ampul 1 ml, flacon 5 ml.Conserveermiddel: benzylalcohol.

Bristol-MyersSquibb bv

Kenacort-A ’40’ Suspensie voor injectie-vloeistof voor i.m. en gelokaliseerdeinjectie 40 mg/ml; flacon 1 ml, flacon5 ml. Conserveermiddel: benzylalcohol.

Bristol-MyersSquibb bv

Mepoluzimab Registratie wordt begin 2016 verwacht.


Generiekenaam


Montelukast Montelukast Kauwtabletten (Na-zout)Kauwtablet 4 mg, 5 mg. De kauwtablet-ten bevatten aspartaam respectievelijkovereenkomend met 0,674 mg en0,842 mg fenylalanine. Tablet 10 mg.

Diversefabrikanten

Singulair (Na-zout) Granulaat 4 mg; insachet. Kauwtablet 4 mg, 5 mg. Dekauwtabletten bevatten aspartaam res-pectievelijk overeenkomend met0,674 mg en 0,842 mg fenylalanine.Tablet 10 mg.

Merck Sharp &Dohme bv

Nedocromil Tilade (als Na-zout) Dosisaerosol 20 mg/ml; 112 doses (2 mg/dosis) + Syncroner.Bevat o.a. 0,4 mg Dentomint (met ca.50% levomenthol) per dosis.

Sanofi-Aventis

Omalizumab Xolair Injectievloeistof 150 mg/ml; weg-werpspuit 0,5 ml. Injectievloeistof150 mg/ml; wegwerpspuit 1 ml. Poedervoor injectievloeistof 150 mg. Metsolvens. Bevat na reconstitutie 125 mg/ml; 1,2 ml.

Novartis Pharmabv

Predni(so)lon Di-adreson-F aquosum (Na-succinaat)Poeder voor injectievloeistof (voor i.m.,i.v., s.c., intrathecale en intra- of peri-articulaire injectie en rectale toediening)25 mg; met en zonder solvens (watervoor injectie) 1 ml. De gereconstitueerdeoplossing bevat 25 mg prednisolonna-triumsuccinaat per ml, overeenkomendmet 18,7 mg prednisolon per ml.

ACE Pharmaceuti-cals bv


Generiekenaam


Prednisolon Capsules/Drank/InjectiesFNA Capsule 10-75 mg. Oplopend met5 mg (Capsulae prednisoloni FNA). (alsdi-Na-fosfaat). Drank 1 mg/ml; 100 ml.Conserveermiddel: methylparahydroxy-benzoaat (Mixtura prednisoloni FNA).Bevat tevens: propyleenglycol. Drank5 mg/ml; 100 ml. Conserveermiddel:methylparahydroxybenzoaat (Mixturaprednisoloni FNA). Bevat tevens: propy-leenglycol. Injectievloeistof (voor i.m. ofi.v. gebruik) 12,5 mg/ml; ampul 2 ml.(Iniectabile prednisoloni FNA). Bevat16,8 mg prednisolondinatriumfosfaatper ml, overeenkomend met 12,5 mgprednisolon per ml.


Prednisolon Injecties/Tabletten Tablet5 mg, 20 mg, 30 mg. (Na-succinaat).Poeder voor injectievloeistof (voor i.m.,i.v., s.c. en intra- of peri-articulaireinjectie) 25 mg. De gereconstitueerdeoplossing bevat 25 mg prednisolonna-triumsuccinaat per ml, overeenkomendmet 18,7 mg prednisolon per ml.

Diversefabrikanten

Salbutamol(inhalatie)

Airomir (als sulfaat), dosisaerosol CFK-vrij 100 microg/dosis; 200 doses. Dosis-aerosol CFK-vrij ‘Autohaler’ 100 microg/dosis; 200 doses.


Salbutamol Inhalatie (als sulfaat) Dosis-aerosol CFK-vrij 100 microg/dosis; 200doses. Dosisaerosol ‘Redihaler’ CFK-vrij100 microg/dosis; 200 doses. Inhalatie-poeder ‘Novolizer’ 100 microg/dosis;200 doses. Inhalatiepoeder in patroon‘Cyclocaps’ 200 microg, 400 microg.Vernevelvloeistof 5 mg/ml; 30 ml. Devernevelvloeistof bevat conserveermid-del benzalkoniumchloride 100 microg/ml. Vernevelvloeistof ‘Steri-Neb’ 1 mg/ml; 2,5 ml. Vernevelvloeistof ‘Steri-Neb’2 mg/ml; 2,5 ml.

Diversefabrikanten


Generiekenaam


Ventolin inhalatie (als sulfaat) Dosis-aerosol CFK-vrij ‘Inhalator’ 100 microg/dosis; 200 doses. Dosisaerosol CFK-vrij‘Babyhaler’ 100 microg/dosis; 200 doses.Dosisaerosol CFK-vrij ‘Volumatic’ 100microg/dosis; 200 doses. Inhalatiepoe-der ‘Diskus’ 200 microg/dosis; 60 doses.Vernevelvloeistof ‘Nebules’ 1 mg/ml;2,5 ml. Vernevelvloeistof ‘Nebules’2 mg/ml; 2,5 ml. Vernevelvloeistof 5 mg/ml; 20 ml. De vernevelvloeistof bevatconserveermiddel benzalkoniumchlo-ride 100 microg/ml.

GlaxoSmithKlinebv

Salbutamol(oraal)

Salbutamol Tabletten (als sulfaat) Tablet2 mg, 4 mg.

Diversefabrikanten

Salbutamol(parentera-al)

Ventolin infuus/injecties (als sulfaat)Concentraat voor infusievloeistof 1 mg/ml; ampul 5 ml. Injectievloeistof 0,5 mg/ml; ampul 1 ml.

GlaxoSmithKlinebv

Salbutamol/ipratropium

Combivent Inhalatievloeistof voor een-malig gebruik ‘Unit Dose’; flacon a2,5 ml. Bevat per flacon ipratropium(-bromide) 0,5 mg, salbutamol (alssulfaat) 2,5 mg.


Ipramol Inhalatievloeistof voor eenmaliggebruik ‘Steri-Neb’; ampul 2,5 ml. Bevatper ampul ipratropium(bromide)0,5 mg, salbutamol (als sulfaat) 2,5 mg.

IVAX Farma bv

Ipratropium/Salbutamol Vernevelvloei-stof Inhalatievloeistof voor eenmaliggebruik ‘Unit Dose’; ampul 2,5 ml. Bevatper ampul ipratropium(bromide)0,5 mg, salbutamol (als sulfaat) 2,5 mg.

Diversefabrikanten


Generiekenaam


Ipratropium/Salbutamol Vernevelvloei-stof FNA Inhalatievloeistof ‘0,1/1’;100 ml. Bevat per ml: ipratropium(bro-mide) 0,1 mg, salbutamol (als sulfaat)1 mg. Inhalatievloeistof ‘0,25/2,5’;100 ml. Bevat per ml: ipratropium(bro-mide) 0,25 mg, salbutamol (als sulfaat)2,5 mg en conserveermiddel benzalko-niumchloride.


Salmeterol Serevent (als xinafoaat) DosisaerosolCFK-vrij 25 microg/dosis; 120 doses.Inhalatiepoeder ‘Diskus’ 50 microg/dosis; 60 doses.

GlaxoSmithKlinebv

Salmeterol/fluticason

Salmeterol/fluticason InhalatiepoederInhalatiepoeder 50/250; 60 doses. Bevatper dosis: salmeterol (als xinafoaat) 50microg, fluticason(propionaat) 250microg. Inhalatiepoeder 50/500; 60doses. Bevat per dosis: salmeterol (alsxinafoaat) 50 microg, fluticason(propio-naat) 500 microg.

Diversefabrikanten

Seretide Dosisaerosol CFK-vrij ’25/50Inhalator’; 120 doses. Bevat per dosis:salmeterol (als xinafoaat) 25 microg,fluticason (propionaat) 50 microg.Dosisaerosol CFK-vrij ’25/125 Inhalator’;120 doses. Bevat per dosis: salmeterol(als xinafoaat) 25 microg, fluticason(propionaat) 125 microg. DosisaerosolCFK-vrij ’25/250 Inhalator’; 120 doses.Bevat per dosis: salmeterol (als xina-foaat) 25 microg, fluticason(propionaat)250 microg. Inhalatiepoeder ’50/100Diskus’; 60 doses. Bevat per dosis: sal-meterol (als xinafoaat) 50 microg, fluti-cason (propionaat) 100 microg. Inhala-tiepoeder ’50/250 Diskus’; 60 doses.Bevat per dosis: salmeterol (als xina-foaat) 50 microg, fluticason (propio-naat) 250 microg. Inhalatiepoeder ’50/500 Diskus’; 60 doses. Bevat per dosis:salmeterol (als xinafoaat) 50 microg,fluticason (propionaat) 500 microg.

GlaxoSmithKlinebv


Generiekenaam


Terbutaline Bricanyl (sulfaat) Inhalatiepoeder ‘Tur-buhaler’ 250 microg/dosis; 200 doses.Inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 500microg/dosis; 100 doses, 200 doses.

AstraZeneca bv

Theofylline Theofylline Klysma (als megluminezout),klysma 10 mg/ml; flacon 10 ml. Klysma30 mg/ml; flacon 10 ml. Klysma 50 mg/ml; flacon 10 ml. (Clysma theophyllini).


Theolair Tablet met gereguleerde afgifte‘Retard’ 175 mg, 250 mg, 350 mg).

Meda Pharma bv

Tiotropium Spiriva (als bromide monohydraat),inhalatiepoeder in capsule 18 microg.Eventueel afgeleverd met Handihaler.Vernevelvloeistof ‘Respimat’ 2,5 microg/dosis; 60 doses.


Umeclidi-nium/vilan-terol

Anoro Inhalatiepoeder ‘Ellipta 55/22’; 30doses. Bevat per afgegeven dosis: ume-clidinium (als bromide) 55 microg,vilanterol (als trifenataat) 22 microg.

GlaxoSmithKlinebv

Vilanterol/fluticasonfu-roaat

Relvar Inhalatiepoeder ‘Ellipta 92/22’;30 doses. Bevat per afgegeven dosis:fluticason(furoaat) 92 microg, vilanterol(als trifenataat) 22 microg. Inhalatie-poeder ‘Ellipta 184/22’; 30 doses. Bevatper afgegeven dosis: fluticason(furoaat)184 microg, vilanterol (als trifenataat) 22microg.

GlaxoSmithKlinebv


Het astma formularium: Een praktische leidraad

Documents

Transcript of Het astma formularium: Een praktische leidraad