8/17/2019 Hernia RD2002

1/15

H E R N I A

D Collection 2002

Definisi

Suatu keadaan keluarnya jar ingan/organ tubuh dari suatu r uangan melalui suatu

lubang/celah keluar di bawah kulit atau menuju rongga lainnya ( secara

kongenital / aquisital)

Kelainan kongenital misal : batang otak turun melalui foramen occipital magnum.Berdasarkan definisi di atas , bila ada suatu organ yang keluar sampai ke kulitdisebut Hernia, misal : post laparatomi, timbul infeksi pada jahitan sehingga jahitan

robek (dehisiensi) dan terjadi eviserasi ( jahitan robek organ keluar ke permukaankulit ). Hernia terjadi akibat adanya tempat2 yang lemah disebut  Locus Minoris

Resistentiae (LMR), misal :

Acquisita : Fascia transversa abdominis

Kongenital : Processus vaginalis peritonii persistent

Bagian-bagian Hernia

1. 

Pintu Hernia  LMR yang dilalui kantong hernia

2.  Kantong Hernia  peritoneum parietal

Tidak semua hernia mempunyai kantong, misal : H.Incisional,H.Adiposa3.  Leher Hernia  bagian tersempit4.  Isi Hernia  Gaster, usus, vu, ovarium, omentum

Etiologi

  Kongenital

Sempurna  proses intra uterin 

Terjadi sejak lahir, misal : H.Umbilikalis, H.Epigastrika, Omphalocelecongenital

Tidak Sempurna

Waktu lahir tak tampak, setelah ada faktor predisposisi baru nampak, misal :

HIL akibat processus vaginalis abdominis persistens tak dapat masuk kescrotum

  Acquisita

Tekanan intra abdominal yang meninggiPada pasien2 yang sering mengejan, faktor pencetus : Batuk kronis, BPH,

 partus, ascites,vesicolithiasis

Konstitusi tubuhOrang gemuk lebih sering dari orang kurus (Asthenis), karena banyak

 jaringan lemaknya

Banyak Preperitoneal fat  H.Adiposa, H.epigastrika

Distensi dinding perut  ascites, partus

Sikatrik  jahitan tak sempurna

Penyakit yang melemahkan otot2 dinding perut   poliomye

anterior

Faktor2 yang mempengaruhi Insiden Hernia

  Herediter  Individu type asthenik (fascia transversa abdom lemah)

  Umur dan Pekerjaan  usia > 50 th krn dinding perut mulai melemah  Jenis Kelamin

  HIL banyak pada laki2 krn terdapat processus vaginalis peritonii

 

H.Femoralis banyak pada wanita karena :Sering partus   tekanan intraabdominal meningkat dan an

femoralis melemah

Bentuk pelvis lebih horisontal tekanan lig inguinale lebih besaanulus femoralis melemah

  Keadaan TubuhObesitas  preperitoneal fat banyak   fasc transversa abdominis lemahH.Adiposa

  Conjoint tendon dibentuk oleh MOAI & m.transversus abdominis

  Trigonum Hasselbachii terletak antara m.rektus abdominis dan F

inguinalis medialis

Pembagian Hernia

  Secara Klinis

Reponabilis  dapat dimasukkan kembali tanpa operasi

Irreponabilis  Tidak dapat dimasukkan, harus operasi (strangulasi)

Inkarserata  H.Irreponabilis disertai gejala Illeus

Akreta  mengalami perlengketan

  Hernia Abdominalis

Externa

Isi hernia berasal dari cavum abdominalis melalui LMR keluar samsubkutis, terdiri dari :

  HIL, HIM

  Umbilikalis

  Epigastrika

  Lumbalis

  Semilunaris

  Pelvica  femoralis, obturatoria, perinealis, ischiadica

Interna

Isi hernia dari cavum abdominalis masuk ke rongga lain

8/17/2019 Hernia RD2002

2/15

Diagnosis ditentukan dengan rontgen foto

Intra-peritonealis

  H.Epiploicum Winslowi

  H.Bursa omentalis

  H.Mesenterica

Retro-peritonealis

  H.paraduodenalis

  H.recessus illeocecalis

  H.recessus sigmoideus

Hernia Diafragmatica Morgagni. Bochdalek, Hiatal

 

Ada tidaknya kantongBerkantong peritoneum

Tidak berkantong H.adiposa, H.Incisionalis, H.sikatriks

  Hernia bentuk khusus

Hernia Richter

Sebagian dinding usus menonjol, sedang sebagian besar dari usus diluarkantog hernia.

Hernia Littre

Kelainan embrionik, adanya divertikulum Meckeli yang keluar melalui

LMR

Hernia Sliding Suatu keadaan dimana organ peritoneal (usus,colon sigmoid) seakan

meluncur kebawah, dan akan membentuk dinding posterior kantonghernia.

Hernia Interstitialis

Akibat kesalahan reposisi, sehingga organ tidak masuk ke cavumabdomen tetapi masuk ke celah antara jaringan (lamina

musculoaponeurotic)Akibat yang ditimbulkan : pembuluh darah pecah, ruptur isi hernia

Hernia Pantalon

Terdapatnya H.Inguinalis dan medial secara bersama-sama pada satusisi.

Hernia Spiegel

Terjadi pada linea semilunaris dibawah linea semisirkularis, namun

diatas vasa epigastriga inferior menyilang tepi lateral m.rektusabdominis

Hernia Permagna separo isi rongga perut masuk ke kantong hernia 

Komplikasi Hernia

Perlekatan / H.Akreta

Hernia Irreponabilis

Jepitan  vaskularisasi terganggu  iskhemi ganggren  nekrose

Infeksi

Obstipasi obstruksi / konstipasi

Hernia Inkarserata  Illeus

Diagnosis

  Anamnesis

 

Timbul benjolan/massa yang semakin membesar pada posisi berdiri akan mengecil pada posisi tidur

  Pada anak kecil : sering nangis? mengejan, batuk, kencing lancar/tidak

  Pada usia lanjut : pekerjaan & aktivitas,penyakit kronis, BPH, sering pa

  Hernia femoralis : benjolan pada kaki

  Bila isinya usus 3 hari menimbulkan hernia inkarserata

  Bila isinya bukan usus gangguan (-) misal : tuba,omentum,ovar

  Pemeriksaan Fisik

  Inspeksi

Pasien disuruh berdiri & mengejan timbul benjolan pada lipat p

 bentuk lonjong (lateral), bulat (medial)

Beda dengan li mphadenopati benjolan tetap ada pada posisi tidu

Benjolan di atas lipat paha (Inguinalis), dibawah lipat

(femoralis)

Benjolan pada scrotum kemungkinan : tumor, H.scrotalis hidrocele. diapanaskopi (+) hidrocele

Untuk bedakan tumor atau hernia disuruh mengejan bertam

 besar (hernia)

  Palpasi

Teraba massa , fluktuasi(+), batas tegas

Beda HIL & HIM  Pada HIL :

Anulus inguinalis lateral ditekan, penderita disuruh mengejan

teraba benjolan

Annulus inguinalis medial ditekan, penderita mengejan  ter

 benjolan

Pada anak-anak : teraba silk sign (seperti benang sutera), merupa

 proc vaginalis persisten

  Perkusi  tympani bila isinya usus

 Auskultasi

 suara usus

  Diapanaskopi (Transiluminasi)   melihat ada tidaknya cairan untukmembedakan dengan hidrokele

8/17/2019 Hernia RD2002

3/15

Penanganan Hernia

  Konservatif  Reposisi  memasukan isi hernia ke dalam cavum abdomen

  Suntikan  setelah reposisi berhasil, cairan sklerotik (alkohol/kinin)

  Sabuk hernia  bila pintu hernia masih kecil

  Operatif  Indikasi

Hernia Reponabilis  elektif

Hernia Irreponabilis  2x24 jam

Hernia Inkarserata  Speed operasi

Menilai keadaan hernia

waktu :

-  < 24 jam : baru terjadi jepitan- 

24  –   28 jam : Iskhemi

-  48  –   72 jam : Ganggren-  > 3 hari : nekrosis

Usus :

  Kondisi usus membiru / iskhemi / nekrose

  Vaskularisasi :Bila setelah pemberian NaCl (5 mnt) terjadi perubahan warna

usus, dari biru menjadi merah (viabel), bila tetap (nonviabel/nekrose)Bila non-viabel :

- KU baik dilakukan reseksi kemudian disambung end toend tutup herniorapi, hernioplasty

- KU jelek : dilakukan Vorlagerung/exteriorisasiUsus yg nekrose dikeluarkan ditaruh diatas paha, beri

lubang untuk keluar feses. 2-3 hari bila KU baik dilakukanusus yang lubang di reseksi terus E to E anastomose.

  Peristaltik  (+) setelah pemberian NaCl terjadi peristaltik

  Tujuan :

Reposisi isi hernia

Menutup pintu hernia untuk hilangkan LMR

Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut

  Tahap Operasi

Herniotomy

Membuka & memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia

ke cavum abdominalis

Hernioraphy

Mengikat leher hernia & menggantungkannya ke conjoint tendon

Hernioplasty

Menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum inguinale, agar LMRhilang dan dinding perut menjadi kuat

Operasi Hernia pada Anak.  Usia < 1 tahun teknik MI CHELE BENC

Dilakukan tanpa membuka aponeurosis musculus abdominis externus (ta

membuka canalis inguinalis medialis)

Cara :mengambil kantong hernia lewat annulus inguinalis medialis herniotomy

hernioraphy tanpa digantung pada conjoint tendon, tanpa hernioplasty

  Usia > 1 tahun teknik POTT

Cara : canalis inguinalis dibukaherniotomy hernioraphy tanpa di gant pada conjoint tendon , tanpa hernioplasty

Hernia Inguinalis Lateralis

Adalah hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus)

mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui anninguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR pada :

Kongenital : Annulus inguinalis lateralis/internus

  akibat kegagalaobliterasi proc. Vaginalis peritonii

Acquisital : bagian lateral fovea inguinalis lateralis

Hernia inguinalis disebut jugahernia scrotalis  bila isi hernia sampai ke scrotum

Batas2 canalis inguinalis :  Dinding depan : aponeurosis MOAE

  Dinding belkg : Fascia transversa abdominis (muka)Peritoneum parietal (belakang)

  Atas : Tepi bebas m.transversus abdominis (belakang)

Tepi bebas MOAI (muka)

  Caudal : Ligamentum inguinale

Disebelah dalam canalis inguinalis disilangi oleh vasa epigastrica inferior , cavasa illiaca externa, merupakan dasar untuk membedakan HIL & HIM pada dura

operasi.

8/17/2019 Hernia RD2002

4/15

Hernia Inguinalis Medialis

Adalah hernia yang berjalan melalui dinding inguinale ke belakang, medial dari vasa

epigastrica inferior ke daerah yang dibatasi oleh Trigonum Inguinalis / Hasselbachii(merupakan LMR)

Batas2 Trigonum Hasselbachii :  Caudal : Ligamentum inguinale

  Lateral : arteri epigastrica inferior

  Media : Tepi lateral m.rektus abdominis

DD benjolan pada lipat paha :

 

Hidrocele pada funiculus spermaticus maupun testis

Cara membedakan :

Penderita mengejan, benjolan membesar  hernia

Diapanaskopi (+)  Kriptorchismus

  Limadenopati / Limadenitis inguinal

  Varices V>Sapena magna

  Lipoma

HERNIOTOMY

Indikasi :

1.  Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito)

2.  Hernia Irreponabilis3.

 

Hernia Reponabilis  atas indikasi sosial : pekerjaan

4. 

Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)

Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi /

strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor2 penyebab harus dihilangkandulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya.

 Anatomi Hernia  Kulit, subcutaneus fat & fascia superficialis

  Aponeurosis MOE  MOI & Transversus abdominis serta Conjoint tendon

  Fascia & m. cremaster  Funiculus Spermaticus

  Arteri spermatica cabang aorta

  Vena spermatica

  Vas deferens

  Processus Vaginalis

 

Ligamentum inguinale (Poupart)  Arteri Epigastrica Inferior  Trigonum Hesselbachii

  Fascia m.Transversus abdominis, annulus inguinalis internus, pre-peritonea peritoneum

Tehnik Operasi  Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke tubercu

 pubicum

  Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE  tampak cmedial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus

  Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau , dengan bantuan pinset anatodan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai anulus internus dan ke ka

sampai membuka annulus inguinalis eksternus. Hati2 dengan N.Ilioingui

dan N.Iliohypogastrik. M.cremaster disiangi sampai nampak funicspermaticus

  Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingg

nampak kantong peritoneum  Peritoneum dijepit dengan 2 bh pinset dibuka  usus didorong ke cavum

abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernikantong sebelah distal dibiarkan

  Leher hernia dijahit dengan kromik puntung ditanamkan di bawah conjoin

tendo dan digantungkan  Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :

  Ferguson

Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE & MOI abdom

MOI & transversus dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakfuniculus di dorsalnya . kemudian aponeurosis MOE dijahit kemb

sehingga tidak ada lagi canalis inguinalis .

  Bassini

MOI & transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguFuniculus diletakkan disebelah ventral   aponeurosis MOE tidak dija

sehinggacanalis ingui nali s tetap ada .Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis,sehin

LMR hilang

  Halsted

Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, u

memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkasubcutis

Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Haldilakukan pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat

  Kemudian luka ditutup lapis demi lapis

 

Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut  Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut

  Kulit dijahit dengan zyde secara simpul

8/17/2019 Hernia RD2002

5/15

Komplikasi Herniotomy  Durante Operasi

  Lesi funiculus spermaticus

  Lesi usus, vu, vasa epigastrica inferior, vasa il iaca ekterna

  Putusnya a.Femoralis

  Post Operasi

  Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi

  Atropi testes

  Hydrocele

  Rekurens

Hernia Umbilikalis

  Intra-uterina=fetalis (ompalocele)

Akibat kegagalan visera untuk kembali ke rongga abdomen menyebabkan

dinding ventral perut fetus tak t erbentuk.Tindakan operatif dilakukan dengan memotong sebagian usus dan dinding

usus dirapatkan.

  Infantilis

  Kongenital tidak sempurna

  Akuisita akibat :

Perawatan tali pusat kurang baik

Kesalahan pemotongan tali pusat

Tekanan intraabdominal yang meninggi (batuk, menangis)

 

Penanganan dengan meletakkan uang logam diikatkan diatas tonjolan

  Dewasa

Pada wanita gemuk, sering partus karena aponeurosis sekitar umbilikus kendor .Operatif Cara MAYO  

Hernia Obturatoria

  LMR : membran obturatoria

  Keluhan : nyeri bagian medial kanan atas gejala illeus

Hernia obturatoria adalah suatu hernia yang melewati canalis obturatoris pada os

innominata (Watson, 1948; Shackelford 1961). Foramen obturatorium sebagian besar ditutup oleh membrana obturatoria. Bagian dari Foramen obturatorium di

sebelah anterosuperior tidak ditutupi oleh membrana obturatoria dan membentuksuatu saluran yaitu canalis obturatoria, tempat lewatnya arteri, vena dan nervousobturatorius.

Arteri dan Vena Obturatoria biasanya berada di sebelah posterolateral sedamgnervus obturatorius berada diatasnya. Kadang-kadang dijumpai adanya pembu

darah yang melingkari leher hernia, merupakan anastomosis antara ; a. obturato

cabang a. illiaca in terna dan cabang dari a. ili aca externa.

Panjang canalis obturatorius 2-3 cm, diameter vertical 1,8 cm dan diam

horizontal 1,3 cm. Kantong hernia melewati canalis inguinalis kedepan dan ke dengan jalan salah satu dari tiga kemungkinan, pertama kantong hernia berada ddan didepan m obturator externes dibelakang m. pectineus (ini yang paling ser

kedua kantong hernia berada diantara bagian atas dan tengah dari serabutobturator externus dan yang ketiga kantong hernia berada diantara m.obtur

externus dan membrana obturatoria (Watson 1948; Shackelford 1961).

Adanya herniasi isi rongga abdomen kedalam canalis obturatorius mengakibatertekannya nervus obturatorius sehingga menimbulkan gejala nyeri pada p

bagian medial sesuai dengan persyaratan nervus obturatorius.  Gejala

kemudian disebut sebagai tanda Howsship-Romberg  (Watson 1948). Eksteabduksi dan rotasi internal akan menambah nyeri sedangkan fleksi paha a

mengurangi rasa sakitnya. Adanya penekanan pada n.obturatorius juga amengurangi reflek aduktor paha (Hannington,1980). Merupakan bentuk hernia y jarang dijumpai.

Romberg pada tahun 1848. Operasi hernia obturatoria dengan laparot pertamakali dekerjakan oleh Hilton pada tahun 1848, namun penderita mening

Keberhasilan pertama kali operasi dikerjakan oleh Henry Obrey pada tahun 1(Watson 1948). Kebanyakan penderita datang dengan keluhan obstruksi intes

dengan penyebab yang tidak diketahui atau terduga sebelumnya. Gejala lain ymungkin bisa dijumpai adalah riwayat obstruksi intestinal berulang, teraba mas pangkal paha serta ecchymosis. Gejala klinis yang timbul umumnya ku

diperhatiakan oleh karena usia penderita, sebelum obstruksi intestinal men

manifes. Biasanya diagnosis ditegakkan setelah dilakukan laparotomiBeberpa penulis menyebutkan wanita 6 atau 7 kali laki-laki.Pada wanita kead

pelvis yang lebih lebar, arah canalis obturatorius yang lebih oblique diyak

menambah resiko terjadinya hernia obturatoria . Hernia obturatoria lebih sedijumpai sebelah kanan. Obstruksi intestinal dijumpai pada semua kasus. Gejal

merupakan gejala utama yang membawa penderita ke rumah sakit. Biasanya gejgejala awal yang timbul kurang diperhatikan oleh penderita karena usianya

Obstruksi intestinal yang disebabkan oleh hernia obturatoria kira-kira 0,5% seluruh kasus obstruksi intestinal (Abrahamson,1990). Adanya riwayat obstrintestinal berulang dijumpai pada satu penderita. Kami menemukan tanda How

Romberg pada 3 kasus, hampir sama seperti yang dikemukakan oleh Gray et al ptahun 1978 (Bjork, 1988). Tanda ini akan semakin jelas bila tungkai digerak

 pada posisi ekstensi, abduksi atau rotasi interna. Untuk pemeriksaan obyektif a

 penekanan n.obturatorius bisa dikerjakan pemeriksaan refleks aduktor p(Hannington,1980). Semua penderita ini pada laporan tidak didapatkan massa p

daerah inguinal, kecuali satu penderita dengan desertai hernia fermoralis padayang sama. Ecchymosis juga tidak kami dapatkan.

8/17/2019 Hernia RD2002

6/15

Gambaran radiologis berupa dilatasi usus halus yang berakhir didaerah foramenobturatorius atau di atas ramus os pubicus sertakemungki nan adanya udara dalam

satu loop usus yang terperangkap didaerah foramen obtur atorium bisa menjadi

petunjuk adanya hernia obturatoria .

Hernia Epigastrika

  LMR : linea alba antara proc xiphoideus dan umbilikus

  Jenisnya : Spuria & vera

Hernia Semilunaris

 Disebut juga Hernia SPIEGELI

  LMR : sudut yang dibentuk pertemuan linea semisirkularis dengan linea

semulunaris

Hernia Diafragmatica

Akibat penonjolan viscera abdomen ke dalam rongga thorax melalui suatu pintu

 pada diafragma  Traumatica hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan

  Non-Traumatica

  Kongenital

Hernia Bochdalek / Pleuroperitoneal Selah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma

Hernia Morgagni / Para sternalis

Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum

  Akuisita  Hernia Hiatus esophagus

Sempurna (umbilikaliss, epigastrika)

KongenitalTak sempurna(umbilikalis, inguinalis)

Penyebab

Hernia Tekanan Intra abdominal meningkatKonstitusi tubuh (kurus lebih sering)

Distensi dinding perut (ascites,partus)

AquisitaPre-peritoneal fat banyakSikatriks (jahitan tak sempurna)

Penyakit yg melemahkan otot perut(poliomyelitis anterior akut)

ReponabilisIrreponabilis  perlengketan (H.Akreta)

Secara KlinisStrangulasi  Vaskularisasi terganggu

Inkarserata  disertai Illeus mekanik

HIL & HIM

Epigastrika Femoralis

Externa Semilunaris ObturatiaPelvica

PerinealisIskiadika

Berdsr arah

HerniasiEpiploica winslowi

Bursa omentalis

CavumAbdomen Mesenterika paraduodenal

Retroperitoneal illeocoecal

Interna sigmoidTraumatik

Cavum  DiafragmatikaThorax Non-traumatik

Berkantong  kantong peritoneum

Berdsr ada/tidaknyaKantong H.Epiploica

H.IncisionalTidak berkantong H.adiposa

H.Incisional

H.Sikatriks

Hernia Residif

Disiplin ilmu yang pertama kali tertarik pada kasus hernia adalah ilmu bedah. D

sejarahnya tahun 1558 SM di Mesir telah dilakukan pengobatan untuk hernia denmelakukan suatu tekanan dari luar (Sabiston 1986). Kamber dkk pada permul

abad ke 19 telah mempelajari struktur anatomis dari canalis inguinalis. Sedanglaser pada abad ke 19 melakukan berbagai metode pembedahan dan meng

kembali lapisan anatomis dari canalis inguinalis dengan memperhatikan hubunsekitarnya (Ein , SH 1976). Bank pada tahun 1884 mengatakan bahwa pengoba

hernia yang definitif adalah dengan melakukan ikatan yang baik, kegagalan datindakan tersebut didapatkan akibat kelemahan ikatannya. Ferguson pada tahun 1

menekankan ligasi tinggi dari kantong hernia tanpa merusak struktur anatomis canalis inguinalis dengan melakukan insisi aponeurosis dari m obliquus externus

8/17/2019 Hernia RD2002

7/15

Pada tahun 1894 Bassini melaporkan 206 operasi hernia tanpa menimbulkankematian akibat operasi meski kemudian 3 pasien meninggal. Pasien bervariasi dari

anak-anak sampai orang tua. Ada 11 orang terkena infeksi, pada kasus ini adlah

hernia yang mengalami strangulasi. Kemudian ia melakukan Follow up hampirkepada semua pasien selama 5 tahun. Ternyata hanya 8 orang mengalami recurensi.

Phenomena tersebut tentu saja membuat dia diangkat sebagai bapak HerniorapyModern. Selama 100 tahun kemudian hampir seluruh kasus hernia inguinalisdiperbaiki dengan metode Bassini atau dengan variasinya (Abrahamson 1984).

Masih menjadi kontroversi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab

timbulnya hernia inguinalis. Disepakati adanya 3 faktor yang mem pengaruhi

terjadinya hernia in guinalis  yaitu meliputi :1. 

Processus vaginalis presistent

Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis

sebelum pasien mencapai usia 50 tahun (Schrock RT 1991). Analisis dari datastatistik otopsi dan pembedahan menunjukkan bahwa 20% laki-laki yang masih

mempunyai prosesus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisihernia inguinalis (Lichtenstein, IL 1987).

2.   Naiknya tekanan intra abdominalsecara berulang Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa

terbahak-bahak, partus, prostat hipertrofi, vesiculolitiasis, carsinoma kolon,sirosis dengan asites, splenomegali masif merupakan faktor resiko terjadinya

hernia inguinalis (Morton, JH 1984). Brendan (1993) mengatakan bahwamerokok lama bisa menjadi sebab direk hernia inguinalis dengan mekanisme,terjadinya pelepasan serum elasytyolitik yang menyebabkan terjadinya penipisan

fascia transversalis

Pada acites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yangmenjalani peitoneal dianalisa mnyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal

sehingga membuka kembali prosesus vaginalis sehingga terjadi indirek hernia

3. 

Lemahnya oto-otot dinding abdomen (Abrahamson 1984).

Akhir-akhir ini beberapa peneliti sepakat bahwa lemahnya otot-otot dan fasciadinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga, adanya timbunan lemak,

serta penurunan berat badan dan fitness memungkinkan adanya angka kesakitanhernia (Abrahamson 1984).Peacok (1978) mengatakan bahwa abnormalitas struktur jaringan kolagen dan

 berkurangnya konsentrasi hidroksi prolin berperan penting terhadap berkurangnya daya ikat serabut kolagen dan ini ada hubungannnya dengan

mekanisme rekurensi hernia ataupun adanya kecenderungan sifat-sifat familier

dari hernia (Abrhamson 1984).

Irving (1987) berpendapat bahwa bila hernia rekuren terjadi kurang dari 6 bu

hal tersebut disebabkan olek kar ena kesalahan tekni k, tapi bil a terjadi setela

bulan pasca operasi maka hal tersebut disebabkan oleh penipisan dari fascia. 

Sementara itu oleh Brendan (1993) dikatakan kesalahan teknik tersebut meliputi

1.  Teknik operasi yang ketinggalan zaman, oleh Guarnieri (1992) dikata bahwa teknik Halsted dan Bassini menimbulkan rekurensi 4%.

2. 

Penggunaan benang jahitan yang tidak tepat, syarat benang jahitan yang b

adalah :- dapat menjaga kekuatan lebih dari 6 bulan.

-  Indek inflamasi rendah.

- 

Membentuk ikatan yang kuat- 

Tidak bisa diserap.

Pada benang sutera (side) 40% kekuatannya akan hilang setelah 40 hari 80% setelah 80 hari didalam tubuh, disamping menimbulkan respon inflam

sehingga oleh Brendan (1993) merekomendasi penggunaan benPolypropilene dan monofilamen polyamide ukuran 3/0 sebagai benang pwaktu melakukan hernioplasty.

3. 

Hematom / infeksi luka operasi.

4.  melakukan operasi hernia bilateralsecara serentak, sebaiknya ada selang w3 sampai 5 minggu antara operasi hernia sesisi dengan sisi yang lain.

Diagnosis hernia biasanya tidak sulit, keluhan utama berupa perasaan discomketika ada benjolan yang timbul pada lokasi hernia pada waktu batuk atau tert

keras yang dapat mereda atau hilang pada saat istirahat baring (Morton JH 1984)

Komplikasi yang sering terjadi pada hernia inguinalis lateralis adalah dimana

atau alat-alat viscera yang terjepit tidak dapat masuk kembali ke rongga abdomengakibatkan gsngguan passase usus berupa penyumbatan saluran cerna terjadi necrosis sampai perforasi. Akibat penyumbatan usus terjadi aliran b

 berupa muntah-muntah sampai dehidrasi dan shock dengan berbagai akibat Ketika terjadi komplikasi maka tindakan elektif harus diubah menjadi tinda

emergency.Komplikasi yang terjadi sesudah operasi mungkin juga bisa terjadi, sebagaimoperasi pada umumnya yaitu :

Komplikasi umum meliputi atelektasis pulmo, emboli pulmo, thrombophle

dan retensi urine.

Komplikasi lokal meliputi perdarahan disekitar incisi, trauma vesica urin

trauma vas defferens, trauma usus, trauma sistem syaraf, dan infeksi pdaerah yang diincisi (Abrahamson, 1984).

8/17/2019 Hernia RD2002

8/15

Indikasi operasi pada hernia inguinalis yaitu pada saat hernia terdiagnosis.Pertimbangan lain adalah keadaan umum penderita , gizi, penyakit lain yang

menyertai. Operasi dilakukan dengan anestesi umum, dan bila Hb kurang dari 10

gr% bisa dilakukan amnestesi lokal (Basu, Ss, 1986). Oleh Brendan (1993)dikatakan pada laki-laki umur lebih dari 70 tahun, hernianya reponibel spontan, jenis

direk hernia, dengan leher hernia yang lebar sebaiknya tidak dilakukan operasi,kecuali bila menimbulkan stress bagi penderita.Meski telah dilakukan pemeriksaan fisik, namun perlu juga dilakukan pemeriksaan

 penunjang lainnya untuk mengetahui sebab terjadinya kenaikkan tekanan intraabdominal yang mungkin mengambil bagian sebagai peyebab terjadinya hernia

inguinalis. Meski belum jelas hubungan antra karsinoma kolon dengan timbulnya

hernia tapi pemeriksaan rektum dengan jari serta penentuan ada tidaknya darahdalam fases harus dikerjakan sebagai bagian dari pemeriksaan fisik yang

menyeluruh (Schrock, R.T, 1991).

Prinsip dasar yang berhubungan dengan keberhasilan operasi hernia inguinalis

meliputi pengikatan tinggi atas kantong dan reparasi yang adekuat yang tidakmengubah fisiologi canalis inguinalis. Lapisan antero lateral dinding abdomenmemainkan peranan dalam pemotongan hernia inguinalis. Ahli bedah harus

mengetahui lapisan ini dari kulit sampai peritoneum (kantong) jika inginmemperoleh hasil operasi yang baik.

Pada tipe operasi ferguson, seluruh lapisan ditempatkan superfisual terhadapfuniculus. Pada operasi Halsted funiculus dil etakkkan subkutan dengan lapisan yang

direparasi terletak lebih dalam terhadap lapisan funiculus (Thorek,P, 1985).Akhir-akhir ini ada kecenderungan penggunaan protesa berupa lembaran sistesis(dari bahan prolypropilene) untuk menutupi defek dinding perut. Keuntungan dari

 penggunaan protesa tersebut adalah tidak merubah struktur anatomis dari dinding

perut dan tidak menimbulk an ketegangan dindin g perut  (Gilbert, 1992).

Akhirnya yang diharapkan penderita sehabis menjalani operasi hernia adalah sbb:   perasaan tidak enak minimal cepat jalan.  Luka bersih cepat sembuh, tidak ada infeksi.

  Kekambuhan (rekurensi) kurang dari 1%.  Cepat kembali pulih seperti sediakala ( setelah 6 minggu pasca operasi

 penderita bisa melakukan kegiatan seperti sedia kala ( Brendan,1993 ).

Herniorepair

Inguinal herniorepair adalah tindakan operasi yang cukup sering dilakukan dalam bidang bedah umum. Evolusi tindakan untuk inguinal herniorepair dewasa ini telahmenunjukkan perubahan.

Sejak lebih seratus tahun yang lalu Edoardo Bassini(1844 - 1924) memperkenalkantehnik muskuloaponeurotik repair untuk menutup defek pada dinding abdomen.

Tehnik yang dilakukannya (1884) adalah ligasi tinggi kantong hernia memperkuat dasar dari canalis inguinalis dengan menjahitkan conjoint tendon

ligamentum inguinale di bawah funikulus spermatikus.

Kemudian hampir bersamaan waktunya William S. Halsted (1852  –   1922) ptahun 1889 melakukan tehnik secara Halsted I, yaitu dengan meletakkan funik

spermatikus di atas dari aponeurosis oblikus eksternus.Pada tahun 1893 muncul tehnik Halsted II, dimana transposisi dari funikspermatikus tidak dilakukan, tetapi dilakukan imbrikasi pada aponeurosis obl

eksternus. Prosedur Halsted II juga dikenal sebagai tehnik Ferguson –  Andrew. Ayang pertama memperkenalkan tehnik imbrikasi pada aponeurosis oblikus ekste

adalah E. Wyllys Andrews (1856- 1927), sedangkan Fergusson tetap menempat

funikulus spermatikus pada tempatnya semula.Penggunaan ligamentum iliopectineale (ligamentum Cooper) atau ligamen

 pubicum superius sebagai tempat menautkan dinding parietal medial adalah te

yang diperkenalkan oleh Georg Lotheissen ( 1868 –  1935 ). Tehnik ini dipopuleroleh Chester B. McVay , di Amerika dikenal luas sebagai tehnik McVay .

Kemudian timbul tehnik serupa dari Shouldice dan lain lain. Perkembanselanjutnya muncul tehnik ”tension-free” yang diperkenalkan oleh Lichtenstein.Di RS. Sarjito herniorepair dengan tehnik tension free telah dikenal s

 pertengahan tahun 90. Penelitian ini akan menunjukkan profil penderita ymengalami tindakan herniorepair, gambaran kasus kasus yang mengalami he

residif dan pemakaian tehnik tension free pada beberapa kasus..Angka kejadian hernia ingunalis lateralis residif bervariasi antara 1 -5 %, men

Warko ( 1997 ) angka residif sebesar 10 %. Timbulnya hernia inguinalis lateresidif menjadi permasalahan yang penting dalam penanganan operasi hePemakaian material prostese semakin meningkat sehubungan dengan terjad

residif. Peningkatan tersebut didasari oleh beberapa hal, antara lainberkurang

rasa nyeri pasca operasi, pr oses penyembuhan berlangsung l ebih cepat srendahnya angka rekurensi.

Timbulnya kasus residif l ebih dipengaruhi oleh tehnik reparasi dibandingkan defaktor konstitusi penderita. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif  paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak mem

diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, tidak ditemukan kanhernia, atau ada lipoma preperitoneal. Berhasil tidaknya tindakan operasi he

tergantung pada ketrampilan dan pengetahuan dari ahli bedah yang bersangkuKegagalan operasi yang berakibat munculnya rekurensi yang timbul dengan segdianggap sebagai kekurangan dari ahli bedah.

Timbulnya rekurensi setelah sekian lama pasca operasi biasanya akibat terjadkerusakan jaringan daerah operasi.

Hernia lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan dengan wanita. Berb

faktor penyebab berperan pada lemahnya pintu masuk hernia di anulus internus ycukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping

diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu terseTidak terdapat perbedaan yang bermagna mengenai letak hernia pada sisi kamaupun kiri.

8/17/2019 Hernia RD2002

9/15

Pada prinsipnya hernia dapat dijumpai pada setiap usia, tetapi kejadian herniameningkat dengan bertambahnya umur disebabkan oleh meningkatnya penyakit

yang menimbulkan peningkatan tekanan intra abdomen , juga oleh karena faktor

usia, kekuatan jaringan penunjang menjadi berkurang. Meningkatnya tekanan intraabdomen secara kronik antara lain disebabkan oleh batuk kronik, pembesaran prostat

 jinak, konstipasi dan ascites.Hernia in guinalis lateralis residif adalah hernia yang terjadi kurang dari 6 bulan .Hal tersebut disebabkan oleh karena kesalahan tehnik operasi hernia sebelumnya,

tetapi jika terjadinya residif setelah 6 bulan, maka hal tersebut disebabkan olehkarena penipisan fascia.

Sebenarnya residif lebih banyak terjadi pada hernia inguinalis medialisdibandingkan hernia inguinalis lateralis. Pada operasi reparasi hernia inguinalislateralis, jika ahli bedah kurang memperhatikan status dinding posterior kanalis

inguinalis yang lemah, akan mengakibatkan terjadinya hernia inguinalis medialis

residif, demikian sebaliknya, adanya kesalahan atau hanya terlalu memperhatikanadanya hernia inguinalis medialis, dan tidak eksplorasi adanya hernia inguinalis

lateralis dengan baik seperti adanya prosesus vaginalis persisten, akan menyebabkanterjadinya hernia inguinalis lateralis residif.Penyebab herni a inguinal is residif antar a lain  :

-  Kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia- 

Terjadinya infeksi pada luka operasi

-  Kondisi yang menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan intra abdominal- 

Kesalahan tehnik operasi, misalnya : ketegangan penjahitan serta terjadinya

kekurangan dalam menutup anulus inguinalis internus.

Tidak ada tehnik operasi yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif.

Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jaringan saat

melakukan plasti dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plasti dari bahan sitetis yaitu mesh. Pemakaian mesh tidaklah tanpa masalah. Jika dikerjakan

tanpa memperhatikan prinsip sterilitas akan timbul infeksi.

Keuntun gan pemakaian mesh antara lain :

- 

Aman, terutama pada pasien dengan penyakit penyerta yang kronik.

-  Efektif dan kuat.- 

Penyembuhan berlangsung lebih cepat.

-   Nyeri pasca operasi minimal.-  Jarang menimbulkan komplikasi.

Hernia residif yang berulang, pada beberapa kasus, disebabkan oleh kelainan produksi, maintenans dan absorbsi jarigan kolagen. Peacock et all cit Hartanto (

1997 ) merekomendasi prosedur reparasi hernia inguinalis lateralis residif berulang

 berdasarkan hipotesanya bahwa rekurensi terjadi oleh karena kelainan lokal darimetabolisme jaringan kolagen. Stimulasi sintesa kolagen untuk mempertahankan

keseimbangan sintesa kolagens dan kolagenolisis, dengan cara mengoreksi defekhernia dengan grafting jarigan sebagai indikator sintesa kolagen.

Gangguan metabolisme kolagen yang terjadi pada hernia inguinalis lateralis re pada orang dewasa menyebabkan kelemahan dinding fasci a transversalis. Da

upaya untuk mengurangi terjadinya rekurensi dan memperkuat hernioplasti, su

dikembangkan bemacam-macam tehnik termasuk pemakaian jaringan autolog  biomaterial. P emakaian mesh dengan metode Lichtenstein sudah dimulai seja

tahun yang lalu. Pasca operasi didapatkan nyeri yang minimal. Pemakaian tehnicukup efektif dengan angka rekurensi 0 –  2 % dan dapat dikerjakan dengan aneslokal maupun regional. Mesh yang baik bersifat tahan terhadap infe

 permeabilitas molekuler tinggi, transparansi, tahan terhadap kekuatan mekanistidak menimbulkan reaksi dengan jaringan sekitarnya.

M  ydl’s Hernia

Adalah hernia yang berisi 2 loop usus yang berada dalam kantong hermia, semen1 loop yang lain masih tetap di dalam rongga abdomen loop-loop usus besar bersama-sama membentuk huruf W. Loop yang intra abdomen mungkin

menjadi gangren, sendiri ataupun bersama-sama dengan loop yang beradkantong hermia. Frekuensi terjadinya sama banyak antara usus besar dan usus k

Hernia ini jarang terjadi, hanya 0,6 % dari Inguinalis strangulata dan hdiperhatikan pada hernia yang besar dan berhubungan dengan nyeri abdomen.

Struktus iskhemik ini dapat menjadi obstruksi strangulasi ketika usus y

inkarserata tidak direseksi pada saat hernioraphy, walaupun usus tersebut kelihsehat. Penyempitan tubuler ataupun anuler biasanya terjadi pada ileum ak

fibrosis pada tempat iskhemik.Keadaan struktur ini dapat menimbulkan g berhari-hari atau bertahun-tahun setelah hernioraphy. Konstipasi, diapenurunan berat badan merupakan gejala yang umum . Terapi pilihannya adareseksi dari segmen yang terlibat. Jika penjahitannya ceroboh pada ligasi tikantong hernia kemungkinan akan mencederai usus yang mengakibat

terbentuknya abses atau obstruksi usus.Terlepas dari pertanyaan loop usus itu satau tidak selama manipulasi dari kantong, harus dilakukan laparatomi expl

untuk diagnosis pasti. Di lain pihak trombosis mesenterik pada loop yang termegakibatkan perforasi yang tertunda, meskipun usus kelihatan sehat pada pros

yang biasa.

Pemahaman dengan jelas anatomi normal dan abnormal daerah inguinalis penuntuk memahami prinsip yang mendasari herniorafi inguinalis. Daerah tubuh

merupakan salah satu daerah yang paling rumit anatominya, karena beberapa ldinding abdomen berbeda arah seratnya dan berakhir dalam lipat paha. Kita ti boleh menjadi frustasi dalam usaha awal memahami gambaran anatomi da

inguinalis, karena hanya setelah melihat dalam kamar operasi, seseorang dmemahami secara penuh masalah yang rumit ini. Struktur anatomi yang ditemu

dalam daerah inguinalis.

8/17/2019 Hernia RD2002

10/15

Hernia Inguinalis Indirek

Hernia ini disebut juga Hernia Inguinalis Interalis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terleta k lateral dari pembuluhepigastrika inferior, kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup

 panjang menonjol keluar menonjol keluar dari anulus inguinalis eksterna Apabilahernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum disebut hernia scrotalis.

Berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitigaHasselbach. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk

lonjong sedangkan hernia medialis tonjolan berbentuk bulat.Bila isi hernia terjepitoleh cincin hernia disebut hernia Inkarserata atau hernia Strangulata. HerniaInkarserata berarti isi kantong terperangkap tidak dapat kembali kedalam rongga

abdomen disertai gangguan pasase. Secara klinis hernia inkarserata lebihdimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguanvaskularisasi disebut hernia strangulata. Operasi darurat untuk hernia inkarserta

merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah operasi darurat untuk apendisitis.Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab astruksi usus nomor satu diIndonesia.

EtiologiFaktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya proses vaginalis yangterbuka, peninggian tekanan di dalam rongga abdomen dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

Gambaran klinis hernia

Jenis Reporibel Nyeri Obstruksi Toksik

Reponibel + - - -Ireponibel - - - -

Inkarserata - + + -

Strangulata - + + + ++

Diagnosis

Gejala/Tanda

Obstruksi usus

pada herniainkarserata

Nekrosis/gangrenhernia strangulata

NyeriSuhu badanDenyut nadiLekosit

Rangsang PeritoneumSakit

KolikNormalNormal/meninggiNormal

-sedang / berat

MenetapNormal / meninggiMeninggiLeukositasis

JelasBerat

PenangananPenanganan Maydl’s Hernia pada prinsipnya sama dengan hernia lainnya. Te

 pilihannya adalah laparatomi explorasi dan reseksi dari segmen usus yang terlib

Tehnik OperasiIncisi median perdalam ldl sampai peritoneum. Peritoneum dibuka keluar ca

serous hemorhagis. Explorasi tampak 2 loop usus halus 60 cm kehitaman proxdan distal dari loop berada di anulus inguinalis. Sistim usus dibebaskan dari kan

hernia tampak usus halus kehitaman 150 cm dari lig Treitz sepanjang 100 cm

arah anal dengan jarak 3 cm dari ileosekal dan non viabel : diputuskan ureseksi anastomose ileoasendostomi end to end dan cek pasase lancar. Kemu

dilakukan herniorepair dari dalam cavum abdomen. Pasang drain intraperitoneal.

.

Hernia Paraduodenalis

Hernia paraduodenalis dextra merupakan salah satu bentuk dari hernia inte

dimana usus keluar dari cavum retroperitoneum melalui fossa messentericoparieyang terletak dibawah duodenum (Watson, 1948).Keberadaan hernia interna sangat jarang dijumpai. Penulisan pertama kasus he

interna yang terjadi di sekitar duodenum ditulis oleh Bardenove tahun 1

kemudian Neubeuer menulis pada tahun 1786, abad berikutnya pada tahun 18treitz menulis dan berusaha menguraikan secara anastomis tentang terjadinya he

diskitar duodenum tersebut. Pada tahun 1939 Hansman dan Morton menghimkasus-kasus hernia interna dari literature-literature dan kemudian dibuat moriog berdasar lokasi hernia. Hasil yang diperoleh 53% terletak disekitar duodenum, 1

disekitar coecum, 8% tepi mesenterium, 8% pada foramen winslowi, 7% dida pelvis, 6% didaerah sigmoideum, dan 5% dilain tempat.(Watson 1948). He

 paraduodenalis dextra menempati urutan ke tiga dari seluruh hernia inteTerbanyak adalah hernia paraduodenalis sinistra dan kedua ditempati oleh hemesocolica tranversalis (Hansman dan Mortan, 1939; cit watson 1948). And

1923, menyebutkan bahwa hernia paraduodenalis terjadi sebagai akibat adamalrotasi usus pada masa kehidupan embryonal, pendapat ini diperkuat o

Longacre 1934, Zimmerman dan Anson 1967 (Ellis, 1990).

Willwert etal membagi hernia paraduodenalis kedalam tiga tipe;1.

 

Hernia paraduodenalis sinistra

2.  Hernia paraduodenalis dextra3.

 

Hernia mesocolica tranversalis (Ellis, 1982).

Beberapa hernia paraduodenalis adalah asymtomatis kecuali bila sudah menga

komplikasi baik berupa strangulasi, volvulus ataupun perforasi. Biasanya penddatang berobat sebagai kasus abdomen.

8/17/2019 Hernia RD2002

11/15

Diagnosis sebagian besar ditegakkan selama operasi (Watson, 1948) Dengan adanyakemajuan teknologi kedokteran di bidang radiologi, Carty dan Present

mengemukakan bahwa diagnosis hernia paraduodenalis dapat ditegakkan sebelum

operasi yaitu dengan mengacu pada gambaran radiologis foto abdomen tiga posisidimana dijumpai gambaran l etak usus mengelompok ditengah atau di kanan atas ,

tidak akan berubah letaknya pada perubahan posisi penderi ta .Terapi pada hernia paraduodenalis tidak ada keistimewaan yang menyolok, namunketerlambatan penegakkan diagnosis preoperatif dapat menyebabkan keadaan

 penderita menjadi lebih serius.

Anatomi dan Embriologi

Beberapa recessus berada disebelah kiri pars ascenden duodeni dan fleksuraduodenojejunalis. Besar dan dalamnya recessus bervariasi pada masing-masing

individu. Recesus yang paling sering sebagai tempat terjadinya hernia paraduodenalis adalah yang dibentuk oleh adanya plica duodenomesocolica superiordan plica duodenomesocolica inferior. Keduanya berorigo pada titik perlekatan

mesocolon descenden dan berjalan melengkung dari kiri ke kanan disebelah atasflexura duodenujejunalis dan disebelah bawah pars ascenden duodeni. Di sebelah

kiri pars ascenden dijumpai fossa yang disebut fossa paraduodenalis, pertama kalidikemukakan oleh Landzert tahun 1871. Fosa ini terbentuk akibat adanya plica peritoni dan plica venosa yang menyelimuti vena mesenterika inferior. Fossa

Landsert masih banyak dijumpai pada bayi dan jarang pada dewasa, dan merupakan pintu hernia paraduodenalis sinistra. Plica superior melengkung ke bawah

membentuk celah yang disebut fossa dudenalis superior Broeseki. Fossa ini

dijumpai pada 40% sampai 50% dari populasi. Plica inferior melengkung ke atas danmembentuk celah disebut sebagai fossa duodenalis inferior dari Treitz. Fossa Treitzdijumpai pada 70% samapai 75% dari populasi.

Fossa mesentericoparietalis pertamakali ditulis oleh Waldayer pada tahun 1874,disebutkan disebelah ventral dibatasi oleh penonjolan plica peritoni akibat dari

adanya arteria mesenterika superior saat terletak sedikit dibawah duodenum dandisebelah dorsal dibatasi oleh peritoneum parietalis yang terletak disebelah kananaorta. Fossa ini sangat harang dijumpai pada orang dewasa (Netter 1978).

Berdasarkan fikasi dan hubungan usus halus dewasa terhadap arteria mesentericasuperior, tampak bahwa gaster dan duodenum bagian pertama terletak di sebelah

depan atas arteri tersebut, duodenum bagian ke II (pars ascenden) terletak disebelah

kanan dari arteri, duodenum bagian ke III (pars tranversum) terletak dibawah dariarteri dan bagain ke IV (pars ascenden) terletak disebelah kiri dari arteriamesenterica superior. Pada keadan embrional diketahui bahwa pipa duodenojejunal

terletak sesuai dnegan gaster yaitu disebelah atas dari arteria mesenterika superior.Bertolak dari keadaan tersebut dapat dimengerti bahwa pipa duodenojejunalis

 berputar mengelilingi arteria mesenterica superior sebesar 270 der. Pada orangdewasa, ileum terminal, coecum dan colon dextra terletak disebelah kanan dari

arteria mesenterika superior. Pada embryo, ileocaecal dan colon dextra terletakdibawah dari arteria mesenterica superior.

Pipa coecolica seperti halnya pipa duodenojejunalis, berputar berlawanan arah ja jam sebesar 270 derajat, berawal dari bawah arteria mesenterica superior

 berakhir disebelah kanan arteria tersebut. Pada minggu ke VIII embrional put

duodenum mencapai bagian ke III atau dibawah arteri, dan pada minggu kduodenum sudah mencapai bagian ke IV. (Bill 1979).

Kelainan-kelainan perputaran usus akan menyebabkan kelainan-kelainan yang dterbawa sampai dewasa. Bill (1979) membagi kelainan perputaran usus menjastadium :

Stadium pertama  usus bertambah panjang tetapi tidak mengalami perputaran tetap berada diatas arteria mesenterica superior, hal ini akan menyebabkan terjad

volvulus usus halus.

Stadium ke dua   kelainan berupa kelianan perputaran dan fixasi duodenum.

duodenum tidak berputar sedangkan colon berputar normal akan dapat menimbu

obstrutif duodenum oleh band atau hernia paraduodenalis dextra. Bila duodendan colon bersama-sama berputar terbalik dapat mengakibatkan terjadinya destr

colon oleh jeratan vasa mesenterica. Bila duodenum berputar terbalik sedangkolon berputar normal dapat menyebabkan terjadinya hernia paraduodenalis sini

Stadium tiga   kelinan pada perputaran dan fixasi kolon. Bila duodenum berpnormal sedangkan colon tidak berputar akan menyebabklan terjadinya volvulus.

terjadi perputaran colon dan duodenum, tetapi fixasi di flexura hepatis tsemprna akan menyebabkan terjadinya obstruksi duodenum oleh ladd’s b

Perlengketan yang tidak sempurna dari coecum dan mesenterium amemungkinkan terjadinya volvulus coecum. Herniasi diseputar ligamentum Takan menyebabkan terjadinya hernia interna.

Manifestasi klinik

Hansman dan Morton pada tahun 1939, didalam reviewnya menemukan bah

hernia paraduodenalis sinistra tiga kali lebih banyak dari dextra, frekuensi pada laki 4 kali daripada perempuan dan hernia paraduodenalis tidak dipengaruhi ousia. Sedangkan isi hernia semakin tambah usia semakin besar isisnya (Wat

1948). Penderita hernia ini tidak mempunyai gejala yang khas secara klinis, bilakeluhan biasanya berupa tanda-tanda obstruktif partial atau total.

Pada penderita yang mengalami strangulasi keadaan akan menjadi serius. Pende

akan tampak kesakitan menetap sesuai lokasi dan akan berkurang dengan pmengurangi grafitasi. Tanda obstruksi akan dijumpai dan peristaltik menga penurunan bahkan dapat berhenti. Pada kasus yang berat septik syok enterorharg

 perforasi dan peritonitis dapat menyertai keadaan ini (Watson, 1948).

Beberapa hernia paraduodenalis pada prinsipnya sama dengan hernia lainnya reposisi dan herniorapi   secara hati-hati dan halus. Tindakan herniorapy

 penderita hernia paraduodenalis dextra yaitu dengan menjahit plica per(diventral celah fossa messentericoparietalis) dengan peritoneum parie

disebelah kanan dari aor ta kemudian ditutup dengan graft omentum.  

8/17/2019 Hernia RD2002

12/15

Tindakan tambahan yang lain tergantung dari komplikasi yang menyertainya(Watson 1948). Tindakan reseksi masif dapat menimbulkan gejala “short bowel

syndrome” yang cukup menyulitkan pada perawatan pasca operasi. (Tilson 1983). 

Hernia Lumbalis 

Hernia Lumbalis adalah kecacatan dinding abdominal posterolateral yang jarangterjadi, dapat menyebabkan ileus obstruksi dan sulit untuk mendiagnosis secara

klinis , maupun radiologis. Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka adadua buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis superior (Grynfelt)

 berbentuk segitiga terbalik dan trigonium kostolumbalis inferior atau trigonumileolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Frekwensi kejadian yang paling banyak

adalah pada trigonum kosto lumbalis inferior (2:1).Trigonum kosto lumbalis superior (Grynfelt) dibatasi oleh, kranial: costa XII,anterior: tepi bebas muskulus oblikus internus abdominis, posterior: tepi bebas

muskulus sakrospinalis, dasarnya: aponeurosis muskulus transversus abdominis,

tutupnya: muskulus latissimus dorsi. Trigonum kosto lumbalis inferior (Petit)dibatasi oleh: kaudal: krista iliaka, anterior: tepi bebas muskulus oblikus eksternusabdominis, posterior: tepi bebas muskulus latissimus dorsi, dasarnya: muskulus

oblikus internus abdominis, tutupnya: fascia superfisialis .

Hernia Lumbalis biasanya didapat (acquired) 80% atau kongenital, jika didapat

 bisanya 55% kasus disertai trauma, operasi atau peradangan 25%. Perbandingan

antara laki-laki : perempuan (3:1) , perbandingan sisi kiri dan sisi kanan (2:1), pasien biasanya berumur antara 50-70 tahun.

Spontan herniasi biasanya dihasilkan oleh peningkatan tekanan intra abdomen , beberapa predisposisi yang didapat adalah atropi otot yang disebabkan oleh p

kegemukan, umur tua atau penyakit keterbelakangan mental  Hernia b

mengandung usus halus, lemak retro peritoneal, ginjal, kolon, omentum, lambuovarium atau apendiks.

Pasien biasanya asimtomatik tetapi bisa mengeluh nyeri pinggang bawah, kolik adanya sensasi tarikan . Ji ka hernia mengandung usus, kadang-kadang sebuah mdapat diraba pada regio flank dan suara usus dapat didengar. Pada pasien gem

massa sulit dideteksi. Strangulasi jarang terjadi sebab leher hernia umumnya lebUntuk mendiagnosis suatu hernia lumbal sangat ditekankan untuk mengguna

 pemeriksaan penunjang dengan CT-scan (Computed Tomography).Repair dari hernia lumbal membuat insisi secara oblik atau vertikal tepat dmassa dari arah punggung kemudian menjahit secara aproksimasi antara musk

oblikus eksternus dengan muskulus latissimus dorsi, dilanjutkan den

menggunakan mesh dan menggunakan flap fasia gluteal (sepanjang garis dasuntuk menutupi bekas defek yang masih ada.

Pemilihan bahan tergantung seberapa besar ukuran defek, untuk defek yang kcukup dengan menutup fasia dan otot dengan benang surgilon no 0, untuk dyang besar dengan menggunakan mesh ( satu atau dua lapis), graft flap a

keduanya jika diperlukan.

Hernia Diafragmatika

1 Hiatal Hernia

Hernia hiatus oesofagus adalah suatu keadaan defek pada diafragma ymengakibatkan isi dalam kavum abdomen masuk kedalam kavum thorak s, y

pada umumnya adalah gaster.  Angka kejadian hiatus hernia di USA dan juga negara-negara barat meningkat seumur mulai dari 10% pada usia dibawah 40 tahun (th) sampai 70% pada usia di

70th. Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan burkit et al, menerang bahwa kurangnya konsumsi serat dan keadaan kronis konstipasi menjela

hubungan angka kejadian hiatus hernia yang tinggi dinegara-negara barat

Ada dua bentuk keadaan hernia pada hiatus oesofagus yaitu Sliding hernia

Para-oesofagal herni a  Manifestasi klinis yang diakibatkan karena keadaan hehiatus oesofagus dapat berupa gejala ringan yang dikenal dengan bouchard’s tr

yaitu nyeri pada epigastrik, muntah dan tidak dapat dilalui pada pemasangan gastic tube sampai gejala yang berat berupa sindroma distres pernafasan

gangguan pencernaanDiagnosis hernia hiatus oesofagus, dapat diketahui melalui anamnesis, pemerik

fisik terutama regio thoraks yaitu didapatkan suara usus, suara pernafasan mensampai tidak terdengar dan suara jantung menjauh dari lesi.

8/17/2019 Hernia RD2002

13/15

Pada pemeriksaan radiologi akan didapatkan gambaran usus pada rongga thoraks

dada gambaran diafragma menghilang, paru-paru kolap dan jantung terdorong

kontralateral  , juga dapat dilakukan prosedur pemeriksaan endoskopi

Terapi hernia hiatus oesofagus yang paling baik adalah mengembalikan pada posisisemula sesuai anatomi melalui j alan operasi yang dikenal dengan prosedur Belsey’s,

 Neissen’s atau Hill’s.  Prognosis hernia hiatus oesofagus umumnya baik, meskipun beberapa pasien akanmengalami refluks gastro esofagal kronis dan dapat juga residif .

Dikenal ada 2 bentuk hiatal hernia yaitu :

1). Sliding hernia”salah tempat secara anatomis (masuknya) oesofagogaster junction melalui hiatusoesofagus kedalam kavum thoraks” 

2). Para-oesofagal hernia “oesofagogastric tetap pada tempatnya yaitu dibawah diafragma t etapi fundus dan

kurvatura mayor bergulung masuk kerongga dada melalui hiatus oesofagus

Tipe-tipe hiatal hernia adalah sebagai berikut :

Type Description

 H 0 H 1

 H 2

 H 3

 H 4

 No Hiatal HerniaSliding Hernia

Gastrooesophagal juntion above diafragma Norma position of gastrooesophageal

 Protrusion of the stomach alongside the oesophageal

Componen Of Sliding and paraoesophageal hernias

The gastropesophageal juntion is in the chest, the stomach roll trough the hiatus in a paraoesophageal

 position Large hiatal defect wit h components of s liding hernia and/or

 paraoesophageal hernia accopanied by another abdominalorgan ( colon, spleen, Pancreas, small Bowel )

Secara embrional diafragma disusun oleh 3 bagian yaitu :

1) septum transversum2) Mesenterium dorsal

3) membran pleuroperitoneum dari didnding tubuh.

Etiologi

1). Traumatik manifestasi klinisnya dapat akut, intermediet dan lambat sampai 2-3tahun.

2). Non traumatik dapat diakibatkan karena kelemahan otot-otot hiatus oesofagusyang pada umumnya terjadi pada orang berusia pertengahan.

Predisposisi terjadinya hiatal hernia adalah kelemahan otot-otot penyudiafragma, wanita lebih banyak dari laki-laki, kurang komsumsi serat dalam

keadaan konstipasi lama, oesofagitis kronis yang menybabkan terjad

 pemendekan oesofgus karena terbentuk fibrosis, kehamilan dan asites.Cara mendiagnosis hiatal hernia didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan f

terutama regio thoraks yaitu didapatkan suara usus, suara pernafasan menusampai tidak terdengar dan suara jantung menjauh dari lesi.Pemeriksaan penunjang khususnya radiologi thoraks dan abdomen 3 posisi t erut

regio thoraks yaitu didapatkan gambaran usus dan tidak didapakan diafragPenunjang lainnya yaitu endoskopi..

Gambaran klinis hiatal hernia dapat berupa gejala ringan yang dikenal bouchatriad 3, heart burn, chest pain dan sampai keadaan yang buruk yaitu sindrom dis

 pernafasan dan atau obstruksi saluran cerna.

Penatalaksanaan hernia hiatus oesofagus adalah mengembalikan keposisi sem

sesuai anatomi melalui pembedahan, dikenal ada 3 cara :1.

 

Operasi Belsey’s : secara transthorakal sampai terlihat oesofagus iabdominal, kemudian diperkuat dengan cara melakukan plikasi gaster se

keliling sebanyak 280 derajat sampai distal oesofagus.Prognosis tindakan ini 10 – 15 % akan terjadi rekuren.

2. 

Operasi Neissen’s Fundoplikasi yang dapat dilakukan secara trans abdom

maupun trans thorakal dimana tindakannya adalah melakukan fundoplisecara keliling 360 derajat antara distal oesofagus dan fundus gaster, prognkeberhasilannya 96%

Operasi Hill’s, yaitu secara trans abdominal kemudian melakukan gastropexi

2 Bochdalek

Hernia Bochdalek adalah defek kongenital diafragma bagian posterolateral ymenyebabkan hubungan antara kavum thoraks dengan kavum abdom

sehingga terjadi protusi organ intra abdomen ke kavum thoraks.

Foramen Bochdalek merupakan celah sepanjang 2 sampai 3 cm di postediafragma setinggi kosta 10 dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kad

defek ini meluas dari lateral dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kan pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini d

menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek.

Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley adalah or pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754. Bochdalek pada ta

1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari hernia ini. Tipe y paling sering terjadi (80%) adalahdefek posterolateral atau hern ia Bochdalek .

8/17/2019 Hernia RD2002

14/15

Penyebab pasti hernia Bochdalek masih belum diketahui. Hal ini seringdihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik

atau defisiensi vitamin A selama kehamilan.

Insidensi pada neonatus tercatat antara 1 : 2000  –   5000. Pada dewasa insidensidilaporkan bervariasi antara 0.17% yang dilaporkan oleh Mullens dkk sampai

setinggi 6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapat dari penelitian retrospektifdari pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan.Hernia Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa

sangat jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosisdengan pleuritis atau tuberculosis paru-paru. Kadang-kadang pada anak yang lebih

 besar juga sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.

Manifestasi klinis

Biasanya pada neonatus terjadi distres pernafasan, inf eksi salur an nafas rekur en,muntah dan sianosis , karena kolapnya paru-paru yang terkena dan pergeseran

struktur mediastinum ke sisi kontralateral serta terganggunya venous return  ke

 jantung .Pada dewasa, gejala-gejala gastrointestinal lebih sering tampak, karena obstruksi

sub akut, atau batuk yang persisten dan masalah saluran nafas . Kadangditemukan kasus insidental pada laparotomi atau pemeriksaan CT Scan dan MRIyang dilakukan untuk penyakit lain.

Sebuah review menyatakan bahwa 80-90% hernia terjadi di sisi ki ri  (kemungkinankarena perlindungan dome kanan diafragma oleh hepar), lebih sering pada wanita

dan tidak mempunyai kantong. Pada 20% kasus terdapat kantong yang berasal darimembran pleuroperitonealis. Ukuran defek bervariasi dari kecil dengan ukuranlubang 2  –   3 cm sampai meliputi seluruh diafragma. Defek dapat meluas dari

dinding dada bagian lateral sampai ke hiatus esophagus. Hernia Bochdalek

dilaporkan berhubungan dengan hipoplasia paru-paru, sequestrasi ekstralobaris, dandefek jantung. Derajat hipoplasia secara langsung berpengaruh pada kelangsungan

hidup pasien

iagnosis

Pada anak-anak berdasarkan pada pemeriksaan klinis di mana terdapat abdomenyang scaphoid dan adanya suara usus di thoraks. Pada center yang maju saat ini telah

didiagnosis antenatal dengan ultrasonografi pada 40-90% kasus. Pada postnatal, pemeriksaan sinar-X dada sederhana atau j ika meragukan dengan barium meal  dan

 follow through  biasanya dapat untuk diagnostik. Gambaran khas berupa

radiol usensi mul tipel di dalam dada karena l oop usus yang terisi gas dengan

pergeseran mediastinum k e sisi kont ralateral , menimbulkan pola yang kadang-

kadang menyerupai malformasi adenomatoid kistik di paru-paru. Pada dewasadiagnosis sering salah sampai timbul kecurigaan yang kuat.

Thomas dkk menemukan sekitar 38% pasien hernia Bochdalek dewasa terjadi

misdiagnosis, di mana sering keliru didiagnosis sebagai efusi pleura, empyema, kista paru-paru dan pneumothoraks.

Pada dewasa yang asimtomatik diagnosis biasanya ditemukan pada pemeriksaanScan atau MRI yang dilakukan untuk penyakit lain.

Penataksanaan

Tindakan pembedahan dapat dilakukan baik melalui pendekatan abdomen mau

thoraks. Pendekatan abdomen mempunyai keuntungan dapat mengoreksi malro pada saat yang bersamaan. Lebih mudah menarik organ ke bawah dari p

mendorong organ ke dalam kavum abdomen yang sempit. Isi hernia biasameliputi usus halus dan sebagian usus besar. Lien juga sering masuk ke kathoraks. Kadang-kadang lobus kiri hepar, glandula adrenal kiri atau ginjal kiri

tampak Melalui incisi subcostal organ abdomen dibebaskan dari rongga thor

menampakkan defek pada diafragma.Ahli bedah lain lebih suka melakukan incisi vertikal karena dapat menunjuk bagian ventral hernia. Tepi anterior diafragma keseluruhan tampak jelas denmenarik ke atas dinding abdomen. Memasukkan kateter karet ke dalam kav

thoraks dapat membantu menurunkan tekanan negatif di sekitar organ abdomen,

tidak harus dilakukan. Organ abdomen yang herniasi ditarik dengan hati-hatdalam kavum abdomen. Kadang-kadang terjadi adhesi yang cukup berat antara

defek dengan fleksura lienalis kolon. Diseksi dengan hati-hati pada tepi postdiafragma, yang biasanya tertutup oleh lapisan peritoneum yang berlanjut den pleura parietalis, akan membuat komponen otot posterior tidak menggu

sehingga bisa dijahit dengan tepi anterior.  Loop usus yang inkarserasi hdibebaskan dengan hati-hati. Setelah hernia berhasil direduksi, dimasukkan retra

 pada defek untuk melihat kavum thoraks. Kantong hernia harus dicari walausering sulit karena tipis dan transparan. Biasanya tepi defek tajam dan nyata. terdapat kantong, tepi defek menjadi tidak jelas dan tertarik ke arah kavum thor

Kantong hernia ditarik ke abdomen dan dieksisi. Celah diafragma ditutup den

 jahitan terputus satu lapis dengan benangnon-absorbable. Jika tepi posterior tada, jahitan dapat dibuat melingkari kosta, karena muskulus interkostal tidak cu

kuat sebagai penahan. Defek yang besar dapat ditutup dengan memasang Mamesh atau Gortex membran atau dengan membuat flap dari peritoneum, fa posterior, dan muskulus transversalis dari dinding kiri atas abdomen.Setelah rep

diafr agma selesai, dipasang chest tube pada rongga th oraks . 

Pada beberapa kasus, mediastinum bergeser terlalu cepat ke kiri, den

overdistensi paru-paru kanan. Keadaan overekspansi ini kadang-kadang dmenimbulkan pneumothoraks pada sisi kontralateral. Pemasangan chest tuhe psisi kontralateral disarankan karena insidensi pneumothoraks yang relatif tinggi

sisi yang berlawanan dari hernia diafragmatika. Suction dipasang pada setiap chtube untuk mempertahankan struktur mediastinum pada garis tengah.

Penutupan dinding abdomen dapat menimbulkan masalah, karena sering kali orabdomen tidak muat ditempatkan di dalam kavum abdomen. Charles

merekomendasikan hanya penutupan kulit dengan penundaan penutupan otot y

dapat dilakukan pada situasi tersebut.

8/17/2019 Hernia RD2002

15/15

Pada keadaan ini dapat menimbulkan terjadinya hernia ventralis, tetapi tekanan padadiafragma dan vena cava inferior akan berkurang. Hernia ventralis direpair 10 hari

sampai 2 minggu kemudian, setelah kavum abdomen sudah cukup meluas untuk

menampung usus.Monitor dengan rontgen dada berulang setelah operasi perlu dilakukan. Chest tube 

dapat diklem bila mediastinum telah berada pada garis tengah dan ahli anestesimencatat adanya peningkatan pengembangan paru. Jika ventilasi mekanisdiperlukan, tekanan inspirasi positif dapat meningkatkan resiko pneumothoraks pada

 paru-paru yang overdistensi.

Prognosis keseluruhan pada hernia diafragmatika kongenital pada neonatal belummeningkat banyak, terutama pada bayi yang sudah menunjukkan gejala dalam 24

 jam pertama kehidupannya. Walaupun penggunaan tekhnik terbaru dari oksigenasimembran ekstra korporeal, angka survival  masih sekitar 50-65%. Derajat hipoplasia

 paru-paru mempengaruhi keberhasilan. Pada dewasa prognosis lebih baik karenatidak adanya hipoplasia paru-paru.

Hernia Bochdalek adalah defek kongenital diafragma bagian posterolateral yangmenyebabkan hubungan antara kavum thoraks dengan kavum abdomen. Kanalis

 pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal padakehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini dapat

menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek. 

3 Morgagni

.

Hernia Bochdalek