HERNIA ABDOMINAL Laparotomiberasaldariduakataterpisah,yaitulaparodantomi.Laparo sendiriberartiperutatauabdomensedangkantomiberartipenyayatan. Sehinggalaparotomidapatdidefenisikansebagaipenyayatanpadadinding abdomenatauperitoneal.Istilahlainuntuklaparotomiadalahceliotomi.( Fossum, 2002) Laparotomiterdiridaritigajenisyaitulaparotomiflank,medianusdan paramedianus.Masing-masingjenislaparotomiinidapatdigunakansesuai denganfungsi,organtargetyangakandicapai,danjenishewanyangakan dioperasi.Umumnyapadahewankecillaparotomiyangdilakukanadalah laparotomimedianusdengandaerahorientasipadabagianabdominalventral tepatnya di linea alba. Keuntunganpenggunaantekniklaparotomisentraladalahtempatpenyayatan mudahditemukankarenaadanyagarisputih(lineaalba)sebagaipenanda, sedikitterjadiperdarahandandidaerahtersebutsedikitmengandungsyaraf. Adapunkerugianyangdapatterjadidalampenggunaanmetodeiniadalah mudah terjadi hernia jika proses penjahitan atau penangan post operasi kurang baik dan persembuhan yang relatif lama. Kataherniapadahakekatnyaberaratipenonjolansuatukantungporiteneum, suatu organ, hal ini terjadi akibat keluarnya organ jaringan melalui lubang atau celahmenujuronggalain.Padaherniaabdomen,isiperutmenonjolmelalui defekataubagianlemahdarilapisanmuskulo-aponeurotik(lapisanotot) dinding perut. Hernia terdiri atas jaringan lunak, kantong, dan isi hernia. TINJAUAN PUSTAKA Hernia Herniamerupakanprotusi/penonjolanisironggamelaluidefecataubagian lemahdaridindingrongga,Sertakeluarnyaorganjaringantersebutmelalui lubangataucelahmenujuronggalain(secaracongenital/Aquisital).Terdapat beberapapoinpentingdalamhernia,yaitu:defek/bagianyanglemahdari dinding rongga, kantung hernia, isi hernia, dan cincin hernia(Rahman, 2010). Herniaterdiridaricincin,isidankantonghernia.Cincinherniaadalahsuatu lubangpadakantongtempatisiherniamasukkedalamkantong.Cincinini dapat disebakan oleh trauma (seperti hernia ventralis), congenital (seperti pada herniaumbilikalis),atauberupabagiandistaldarisuatusaluran(sepertipada hernia inguinalis lateralis) (Tjahjadi, 2009). Pembahagian Hernia Secaraklinisherniadibagimenjadia). herniareponabilisyaitudapat dimasukkanembalitanpaoperasi,b).herniairreponabilisyaituherniatidak dapatkembalitanpaharusdioperasi(strangulasi),danc).herniaingkarserataadalahherniairreponabilisdisertaigejalailleus,akibatmengalami perlengketan.Berdasarkandapat tidaknyaherniaterlihatdariluar,maka herniadapatdibagimenjadi herniainternadanherniaeksterna(Tjahjadi, 2009) Menurut(Tjahjadi,2009)herniayangterbentukberdasarkanletakanatomis tempatherniatersebutterbentuk,makaherniadapatdibagiatashernia diafragmatika,herniapelvika,herniaumbilikalis,herniainguinalislateralis (yangapabilaberlanjutmenjadiherniaskrotalis),herniainguinalismedialis, hernia kruralis, hernia perinealis, dan hernia ventralis. Sedangkan berdasarkanisinya,herniadapatdibagiatasenterokel(berisiususdanmesenterium), epiplokel (berisi omentum), entero epiplokel, gastrokel (berisi lambung). a) Hernia diafragmatika Herniainternainilebihseringdisebabkantraumayangmenyebabkan diafragmalemahataurobek.Seringterjadipadaanjingdankucingkarena perutnya tergilas kendaraan. Apabila dasarnya kelainan congenital, maka cincin hernianyaadalahforamensinistrum.Isiherniadapatberupaomentumsaja atau hati, lambung, dan limpa. Apabila isi hernia cukup besar maka disamping sesak,perutakanterlihatkempis.Perabaanperutakanmenunjukkanadanya bahagianyangkosong;perkusiparuakanmenunjukkanbunyibahagianyang kosong; perkusi paru akan menunjukkan bunyi pekak dan auskultasi paru akan memperdengarkanbisingdanapabilaisinyausus,makaakanterliat bayangannya dalam rongga dada pada foto roentgen. Diagnosisisiherniadiafragmatikasukar,terlebihapabilaisinyaomentum. Sesak yang ditimbulkan hernia ini harus didiagniosis banding dengan penyebab sesak yanglain.Untukmengurangirasasakit,makahewanakanmengambilposisi denganmenekukkakibelakangdanmeluruskankakidepan,sepertiposisi anjing duduk. Operaasi segera dilakukan apabila terdapat kelainan pernapasan atau telah mengalami ingkarserrata. b) Hernia pelvika Herniainternainidisebutjugaherniaintra-abdominalatauherniaperitoneal. Cicinherniaterbentukdarirupturemembraneserosayangmenggantung funiculusspermatikusdidaerahlumbaldanpelvissuperolateral.Herniadapat pulaterjadiolehkontusifunikulusspermatikussetelahdilakukankastrasi sehinggasebahagianususterperangkapantarafuniculusyangmelekatpada dasarperutdengandindingperut.Rupturnyamembraneserosadisebabkan olehkontraksifuniculusyangterlalukuatpadawaktumelakukankastrasi. HerniainiterjadidibahagiankananperutKarenabahagiankiriperut terhalangolehrumen.Diagnosisherniapelvikasukar,umunyabarudiketahui pada waktu operasi karena mengalami ingkarserata. c). Hernia Umbilikalis Hernia ini selalu bersifat congenital, karena adanya lubang dipusat yang belum menutuppadasaathewandilahirkan.Seringditemukanpadaanaksapi.Cicin herniaumbilikalisinikecildankulitpusattebalsehinggakantongterbentuk tidakbegitubesar.OlehKarenaituisikantongumumnyaomentum bukannya usus. Hernia umbilikalis umumnya didiagnosis banding dengan omfalokel, yaitu suatu kalainandidaerahpusatkarenakulitdidaerahtersebuttidakmenyatu sehingga isi perut yang dilapisi amnion (apabila amniaon belum pecah) tampak dari luar. Apabila hernia segera diketahui pada bulan-bulan pertama kelahiran, makabenjolanherniaditekankedalamronggaperutdengansuatulempeng logamyangdifiksirkekulitdisekitarnya.Apabilatelahusiasatutahuncicin hernia tidak lebih longgar dari satu jari, maka cukup diobservasi saja. Herniotomidilakukanapabilacicinherniacukuplonggarataupunherniatelah menunjukkantanda-tandapenjepitan.Gejalaileusobstruksiakanterlihat apabilaususnyaterjepit,sedangkanjikahanyaomentumyangterjepitmaka ditemukan massa yang keras dan berwarna merah. d) Hernia Inguinalis Lateralis HerniainidisebutjugaHerniainguinalisindirect,karenaisiherniaharus melalui kanalis inguinalis lebih dahulu sebelum masuk kedalam kantong hernia. DapatdisebabkanolehfactorcongenitalKarentetapterbentuknyaprosesus vaginalis pada saat hewan dilahirkan. Padaherniareponibilis,setelahisiherniadidorongsecaraperlahankedalam perutmakaujungjariakandapatmerabacincinherniayanglonggar.Apabila jari tetap di cincin hernia dan oleh suatu sebab tekanan dalam perut meninggi, maka ujung jari tersebut akan dapat merasakan tekanan atau desakan dari usus atauorganlainyangakanmemasukikantonghernia.Herniainijarangakan menutupsendiri,kantongherniacenderungterusmembesar.Tindakan permanent adalah melakukan herniotomi. e) Hernia Inguinalais Medialis Herniainitidakmemlaluikanalisinguinalissehinggadisebutjugasebagai herniainguinalisdirct.Kantongherniaberadadiluartunikavaginalis,cincin hernia terdapat di depan annulus inguinalis eksternus. Benjolan hernia terdapat dilebihproksimaldanlebihjauhdariligamentuminguinalis,dibandingkan dengan hernia inguinalis lateralis. Heria ini jarang menyebabkan ingkarserata. f )Henia Kruralis Herniainimeleluiarkuskrurralisjarangpadahewan.Terdapatdibahagian dalam(medial)pahaantaraototsartoriusdangrasilis.Apabilamemerlukan operasi(herniotomi),hati-hatiterhadapkemungkinanterpotongnyaarteri femoralis yang berada dekat dengan cicin hernia. g) Hernia Perinealis Herniainiditemuakdekatanusatauvulva,antaraekordengantuberkulum iskhadikum. Hernia yang sering pada anjing tua ini biasanya mengandung buih-buih di dalamnya. Factor pencetus hernia ini adalah tekanan dalam perut yang sering meninggi, misalnya karena terdapat obstipasi atau pembesaran prostate. h) Hernia Ventralis Adalahherniapadadindingperut,selainherniainguinalisdanhernia umbilikalis.Kelemahandindingperutyangmengakibatkanherniainisering disebabkanolehtrauma,ataukehamilanyangmenyebabkanpeninggian tekanandalamronggaperut.Herniaventralisjarangmengakibatkan ingkarserrata. Diagnosa Diagnosadidasarkandenganinspeksidanpalpasipadadaerahabdomenyang membengkakyang mengalamiherniadanadanyacincinhernia,tetapiuntuk mendukungdiagnosamenjadilebihtepatdilakukanpemeriksaandengan menggunakan USG (Ultra Sound Grafik) maupun dengan menggunakan foto X-Ray (Williams, 1997). Gejala Klinis Bagianabdomenkucingterlihatmembesardanmengeras.Padadaerahyang membesartersebutdapatdireposisimelaluisuatulubangyangmembentuk cincindibagianabdomen.Padabagianmedianusabdomen,terdapatjahitan bekas operasi. RIWAYAT PASIEN Kucing lokal (Felis domesticus) umur 2 tahun jenis kelamin betina dengan berat badan3,9kg,tempramenjinak,pernahdilakukanlaparotomymedianus posteriorsaatoperasipengangkatanovarium(ovarectomy),seminggupasca operasi mengalamipembengkakanpadabahagianabdomentepatnyapada daerah bekas luka jahitan. Pesiapan Operasi Sebelumnyahewandipremidikasidenganantropinsulfatedengandosis0,04 mg/kg bb dan 10 menit kemudian di anastesi dengan xylazine 2% dengan dosis 1 mg/kg bb yang di kombinasikan dengan ketamin 10% dengan dosis 10 mg/kg bb secaraIM,selamaoperasiberlangsungpasiendikontrolfrekuensipulsusdan nafasnya. Teknik Operasi Hewandiletakkandenganposisidorsalrecombency,dilakukanpenyayatandi daerahabdomendengantekniklaparotomimedianusposterior.Penyayatan dilakukanpadalineaalba(medianus),3-5cmdiposteriorumbilikalis.Lapisan kulitdisayatmenggunakanscalpel.Sayatanbersifatlurusdanlangsung(tidak terputus)sepanjang2-3cm.Lapisansubkutisdipreparirkemudiandijepit menggunakanalisforcepbersamakulit.Penjepitandilakukanpadamasing-masingujungsayatan.Lubangdilebarkanmenggunakanscissorsblun-sharp. Cincinherniadicaridantepikeduabelahcincindilakukandebridement sebelumdijahit,kemudianorgan-organyangkeluardaricincintersebut dimasukkankembalidanronggaabdomendiberiantibiotikpenstrepsecara tropical.UjungtepisayatandilakukandebridemantdandisemprotkanH2O2 3%,Peritoneumdijahitmenggunakanjarumbundar,denganpolajahitan simpleinterruptedmengunakansilk3/0.Ujung-ujungototabdominaldijahit menggunakanjarumbundardenganpolajahitansimplecontinousdengan menggunakanbenangcatgutchromic3/0.Kulitdansubkutisdijahit menggunakanjarumsegitigadenganpola jahitansimpleinterrupteddengan benangnilon.daerahjahitandidesenfeksidenganIodintincture3%dandi taburkan wonder dust dengan salap zinc oxytetracyclin. Pasang Elizabeth coller danditempatkandikandangyangbersih.injeksiPenstrep0,5ccdanVit becomplek 0,5 cc intramuscular. HASIL DAN PEMBAHASAN Berdasarkan status present, bagian abdomen kucing membesar dan ada bagian yangmenonjoldiabdominalumbilical.Dibagianventralyangmenonjol tersebutterdapatcincindanketikadilakukanpalpasi,jaringanyangberadadi dalamlubangcincindapatkeluar-masuk.Padabagianumbilicalisventral, terdapatbekaslukasayatandanjahitan.kondisitersebutdikarenakankucing inisebelumnyapernahdilakukantindakoperasipadabagianabdomen.Dari pemeriksaanfisikyangdilakukantersebut,makadapatdisimpulkanbahwa kucingtersebutmengalamiherniaabdominalis.Keadaanfisiologiskucing (denyutjantung,nafasdansuhutubuh)beradadalamkisarannormal,dengan demikian kucing layak untuk dilakukan tindak operasi. Setelahpenyayatanmelewatibagianotot-ototabdomen,terlihatrongga abdomenberisiususyangkeluardarilapisanperitoneum.Pertama-tamausus dikeluarkan terlebih dahulu dari rongga abdomen untuk mencari cincin hernia. Setelahdiamatiternyatacincinherniatelahmengalamipelebarandanlapisan peritoneum dan omentum mengalami penipisan. Kondisi seperti ini mempersulit proses pencarian batas-batas cincin hernia. Usus kembali dimasukkan ke rongga abdomen kemudian ujung-ujung peritoneum dan omentum diambil dan difiksir menggunakanalisforcepsehinggaorientasititik-titikpenjahitandapatterlihat jelas. Sebelum dilakukan penjahitan, disemprotkan penstrepcair secara topikal secukupnya ke dalam rongga abdomen untuk mencegah infeksi. Diagnosaherniaperlumemperhatikansignalemen,anamnese,dantemuan klinis.Padaumumnyahewanyangmengalamiherniaabdominalisatau umbilikalis adalah hewan muda (Hedlund et al. 2002). Hernia terjadi 90% pada hewanmudadanbersifatkongenital.Sisanyadisebabkanolehtraumayang dialami hewan tersebut (Foster 2009). Diagnosa hernia dapat dilakukan melalui palpasi dengan menemukan cincin hernia pada kucing dimana organ dari dalam rongga abdominal akan keluar. Bila diinspeksi, terlihat adanya benjolan akibat usus yang keluar dibawah kulit melewati cincin (Primovic 2009). Tindakanbedahmerupakansatu-satunyaterapiyangtepatuntukmencegah terjadinya hernia. Tindakan bedah dilakukan dengan cara menjahit lubang atau cincin hernia (Foster 2009). Menurut Rahman (2010), terdapat beberapa metode untukmemperbaikihernia,yaitu:1).Perbaikansecaratradisionalyaituinsisi dilakukan di atas lokasi hernia. Jaringan yang keluar dikembalikan kembali ke dalamruangabdomen.Kantongdilepaskandanjaringanyangkuatdijahit diatas kerusakan. Tipe perbaikan ini dapat menyebabkan tekanan dan jaringan yangdijahitdiatasnyadapatmenyebabkanrasasakit.Kemungkinan terulangnyaherniajugatinggi.2).PerbaikantanpateganganyaituSebuah lubang khusus digunakan untuk memperbaiki daerah yang lemah. Prosedur ini dapatmemperbaikiareayangrusaktanpaadanyatekananpadajaringan.3). Laparoskopi yaitu Pada laparoskopi, dilakukan insisi yang kecil pada abdomen. Melalui lubang tersebut dilakukan operasi perbaikan hernia. Tindakanbedahyangdilakukanadalahoperasiherniadenganorientasi laparotomimedianusposterior.Sayatanpadadaerahorientasidilakukantepat dibekasjahitanoperasisebelumnya.Prosespenyayatankulitdansubkutis dapat dilakukan dengan lancar. Pada kasus hernia ini, bagian otot pada daerah sayatantelahmelekatdengankulit.Halinidisebabkankondisikucingyang kemungkinan sebelumnya pernah dilakukan operasi pada daerah abdomen dan terjadiperlukaanpadadaerahotot-ototabdomen,sehinggapadasaatproses persembuhannya bagian subkutis dengan otot abdomen menyatu. Lepasnyajahitanpadaperitoneummenjadipenyebabterjadinyaherniahalini di buktikan Saat dilakukan laparotomy medianus pada daerah abdomen tempat dimanapernahdilakukantindakanoperasiovarectomyseminggusebelum terjadi hernia. Pada operasi laparotomi medianus titik sayatan pada linia alba abdominal lebih memiliki banyak resiko untuk terjadi hernia abdominaldari pada titik operasi padadaerahflankhalinikarenatekanantinggipadadaerahperitoneumyang dapatmenyebabkanrobeknyatepijahitanpadajaringanperitoneumsebelum keduatepibersatu.MenurutWinddanRich(1987)Kurangnyavaskularisasi padaperitoneummengakibatkanlamanyapembentukankolagendanproses angiogenesispadakeduatepiperitoneumyangmenyebabkanjaringanbersifat hipoksi.Sehinggadibutuhkanjahitanbantuuntukmengurangiteganganpada peritoneumdanmenggunakanbenangyanglamadiserap(lowabsorbable) ataupun yang tidak di serap (non absorbable). Sebelumdilakukanoperasi,kucingdiberikanobatpreanastesidengan menyuntikkanatropinintrasubcutanuntukmencegahterjadinyamuntah. Atropin termasuk antimuskarinik agen, yang bekerja dengan cara menurunkan kontraksiototpolos,sehinggadigunakansebagaipreanastetikuntukmencegah ataumengurangisekresisaluranpernafasandanmencegahmuntah.Ketamin dapatdipakaiolehhampirsemuaspesieshewan.Ketaminbersamaxylazine dapatdipakaiuntukanastesipadakucing.Ketamindenganpemberiantunggal bukananastetikyangbagus(SardjanadanKusumawati2004).Dosispada kucing10-30mg/kgsecaraintramuskuler,mulakerjaobat1-5menit,lama kerja obat 30-40 jam dan recovery lama, 100-150 menit (Lumley 1990). Menurut Kumar(1997)dosisketaminpadaanjingdankucingialah10-20mg/kg diberikansecaraintramuskular.MenurutSardjanadanKusumawati(2004) Xylazinemenimbulkanefekrelaksasimuskulusdananalgesi.Sedangkan ketamin menyebabkan pendepresan kardiovaskuler dan respirasi . MenurutKumar(1996),obat-obatanpreanastesidigunakanuntuk mempersiapkan pasien sebelum pemberian agen anestesi baik itu anastesi lokal, regionalataupunumum.Tujuanpemberianagenpreanestesitersebutadalah untukmengurangisekresikelenjarludah,meningkatkankeamananpadasaat pemberianagenanestesi,memperlancarinduksianestesi,mencegahefek bradikardidanmuntahsetelahataupunselamaanestesi,mendepresreflek vagovagal,mengurangirasasakitdangerakanyangtidakterkendaliselama recovery. Ganiswara (2001) menambahkan atropin merupakan agen preanestesi yang digolongkan sebagai antikolinergik atau parasimpatolitik. Atropin sebagai prototipantimuskarinikmempunyaikerjamenghambatefekasetilkolinpada syaraf postganglionik kolinergik dan otot polos. Hambatan ini bersifat reversible dandapatdiatasidenganpemberianasetilkolindalamjumlahberlebihanatau pemberian antikolinesterase. KESIMPULAN Keadaan hernia abdominalis pada ventral abdomen dapat dikembalikan masuk keronggaabdomendengansempurna.Karenakucingterlaluaktif,padahari ke-2postoperasiovarectomy,terjadipembesaranbagianabdomendanteraba lubanghernia.Dariprosesterapioperasiyangdilakukan,dapatdiketahui bahwa kondisi jaringan peritoneum dan otot abdomen kucing yang menipis dan rapuh menyebabkan terlepasnya jahitan pada peritoneum. Pada operasi laparotomi medianus titik sayatan pada linia alba abdominal lebih memiliki banyak resiko untuk terjadi hernia abdominaldari pada titik operasi padadaerahflankhalinikarenatekanantinggipadadaerahperitoneumyang dapatmenyebabkanrobeknyatepijaahitanpadajaringanperitoneumsebelum keduatepibersatu.Kurangnyavaskularisasipadaperitoneummengakibatkan lamanyapembentukankolagendanprosesangiogenesispadakeduatepi peritoneum yang menyebabkan jaringan bersifat hipoksi. Sehingga di butuhkan jahitanbantuuntukmengurangiteganganpadaperitoneumdanmenggunakan benangyanglamadiserap(lowabsorbable)ataupunyangtidakdiserap(non absorbable).