“Hernia” (Лат. Разкъсване на част от

структура)

Атипично анатомично положение и отношение на съдържимото на телесна кухина към естествените обвивки на същата .

Коремна херния – представлява излизане на част или цели коремни органи през анатомично съществуващи, но преформирани, или новосъздадени отвори на коремната стена.

ЧестотаХерниорафията е най-често

извършваната общохирургична операция

• 3-4% от населението

• 8-18% от всички хирургично болни

• 70-80% ингвинални

• 3-5 % от всички доносени новородени

• 30 % при недоносените

мъже : жени=8:1

ЕЛЕМЕНТИ НА ХЕРНИЯТА

1. Херниална врата - отворът, от който започва хернията

2. Херниален сак - три елемента: шийка, тяло, дъно (може да бъде празен )

3. Херниално съдържимо

Исторически извори

Ankhmahor tomb at Saqqara at 2500 BC

Albucasis 1000 A.D

Roland от Parma около 1383 A.D. репонира херния в позиция на Trendelenburg.

Casper Stromayer 1559

Casper Stromayr of Germany1560 ADдиректни, индиректни, феморални хернии

Ambrose Pare придворен хирург на Henry III

Pierre Franco - описва за първи път операция при заклещена херния

ХIХ – ХХ в.Astley Cooper –1804F. Hasselbach – 1816C. Lanngenbeck – 1821V. von Czerny - 1877L. Championneiere - 1885 А.Бобров - 1892Е.Bassini – 1887Postemski – 1887W. Halstedt – 1889Girard – 1894Кукуджанов - 1938Mc Vay 1942Е. Shuldice 1945R. GrossL.Lichtenstein - 1986

Класификация

Външни – hernia abdominalis externa

(херниалната врата е разположена в мускулно-апоневротичния слой на предна и задна коремни стени и тазовото дъно. Херниалното съдържимо е покрито с париетален перитонеум и кожа)

• ингвинални : 65-70%

• феморални : 20%

• пъпни : 6%

• на бялата линия: 4-5%

• поясни

• седалищни

• обтураторни

• странични

1%

Вътрешни – hernia abdominalis interna

проникване на образувалия се перитонеален дивертикул в други вътрешни пространства: плеврална кухина (диафрагмална херния)

Предпоставки

1. Вродени дефекти на мезентериум/мезоколон

2. Постоперативни

3. Конгенитално остатъчни отвори, рецесуси, канали около коремни органи

hernia abdominalis interna

• евентрация – остро настъпило състояние, при което целостта на париеталния перитонеум и мускулно-апонвротичния слой на коремната стена са нарушени и се създават условия коремни органи да напуснат пределите на коремната кухина

• пролапс - изпадане

евентрация

prolapsus

Eтиологична класификация

• Вродени хернии - hernia congenitalis

ингвинални, пъпни, на бялата линия

ембрионална херния - omphalocelle

• Придобити хернии – hernia asquisita

според причините биват:

hernia praeformata - ингвинален канал, феморален пръстен, пъпен пръстен, trigonum Petit, spatium tendineumlumbale Grunfelt, обтураторен канал, отверстия на диафрагмата

herniae postoperativae / hernia recidiva

hernia traumatica

hernia neuropatica

Клинична класификация• Свободно прибираща се – hernia

reponibilis

• Нерепонибилна – hernia irreponibiliss. accreta

• Гигантски хернии – hernia permagna

hernia permagna

• плъзгаща херния- hernia labans

в образуването на сака участва не само париетален, но и висцерален перитонеум (касае се за екстраперитонеални органи – пикочен мехур, сигма, цьокум)

Етиопатогенеза

• Предразполагащи фактори

наследственост

възраст

пол

степен на охраненост

особености в телосложението

професинални фактори

• Предизвикващи

повишено вътрекоремно налягане –

констипация, кашлица, затруднено уриниране, тежко раждане, вдигане на тежести

отслабване на коремната стена - травми, разтягане и изтъняване при повторни раждания, понижен мускулен тонус и др.

Клинична картина и диагностика

• подутина (вариабилна) в областта на херниалната врата

• чувство на тежест, дискомфорт

• субективно усещане за чуждо тяло (при липса на усложнение, болката е рядък симптом)

Диагнозата се поставя въз основа на клиничния преглед, в редки случаи подпомаган от образни изследвания.

Усложнения1. Заклещване - incarceratio

Incarceratio tipica

еластична

калова

Incarceratio atipica

2. Възпаление

3. Остра травма

4. Новообразувания

5. Чужди тела и копростаза

Incarceratio atipica

пристенно тип Richter

(по-често при бедрени

хернии)

ретроградно тип (W) Maydl

Incarceratio atipica

тип Littre

Incarceratio atipica

тип Amyand – в херниалния сак има възпален апендикс

Incarceratio atipicaХерния на De Garengeot’s – инкарцерирал

усложнен апендикс във феморална херния. Описана е за първи път през 1731г. , 5г. преди първата докладвана апендицектомия.

ингвинална херния-hernia inguinalis

3 % от населението

75% от всички хернии

90% в детската възраст

мъже:жени =6/8:1

60% дясна, 30% лява, 10% билатерална

12% фамилна обремененост

Топографоанатомична класификация

индиректна- латерална херния

директна – медиална

суправезикална – медианна ( най-често плъзгаща )

латерална суправезикална

трансректална

медиална суправезикална

комбинирана – двойна “панталон”

I - h. incipienceII - h. canalis inguinalisIII - h. funicularisI V- h. testicularisV - h. permagna

Лечениеконсервативно – мануално репониране

(таксис)

бандажи-палиативно, при контраиндикации от оперативното лечение.

оперативно – патогенетично обосновано: 1. обработка на херниалния сак и херниалното съдържимо

2. резекция и инвертиране на херниалния сак

3. корекция на херниалната врата

4. стабилизиране на структурите на коремната стена

Оперативни техники

I. Методи за укрепване на ПС на ИК и стесняване на външния отвор

без отваряне на канала-Czerny, Roux, Kocher, Felizet, Lucas –Championnierе, Mitchel-Banks ...

с отваряне на канала –

Girard, Мартинов, Ferguson ...

Оперативни техникиII. Методи с укрепване на задната стена на ИК и

стесняване на вътрешния отвор

1. Оперативни методи с директен достъп

- използване на собствени анатомични стр-ри,

ликвидиращи ИК

- укрепващи стените на ИК с биологични/изкуствени материали

2. Оперативни методи с преперитонеален достъп

- конвенционални

- лапароскопски

3. Операции с трансабдоминален достъп

- конвеционални с лапаротомия

- лапароскопски

Феморална херния- hernia femoralis

херниалната врата е под lig. inguinale и преминава през canalis femoralis

• 5-8%

• М:Ж = 1: 4 по-често след 40-60г.

• Херниалната врата е малка и херниалният сак е обхванат от обилна мастна тъкан. Покрит е с f. transversalis.

• 30-60 % се изявяват по спешност.

hernia femoralis1. През lacuna vasorum

• praevascularis

• retrovascularis

• typica

2. През lig. lacunare – херния на Лож

3. През lacuna musculorum –херния на Хеселбах

hernia femoralis

Пъпни и епигастрални хернии hernia umbilicalis, hernia linea alba

Диафрагмални хернии-herniae diaphragmalis

1. Хернии на самата диафрагма

• вродени

• придобити- травматични релаксации

2. Хернии на естествените отвори на диафрагмата

диафрагмални хернии

редки форми на коремни хернии

• hernia processus xyphoidei

• herniae ventrales laterales

• herniae obturatoriae

• herniae lumbles

• herniae perineales

• herniae ischiadicae

редки форми на коремни хернии

hernia Spigeli

Hernia lumbalis Petit

hernia obturatoria

лапароскопска корекция при ингвинална херния

пермагнена херния

Благодаря за вниманието