Herida Penetrante en Cuello
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Herida penetrante en cuello - Dr. Carlos A. Villalaz Diaz 2
Historia Ambrosio Pare XVI Fleming XVIII Albernathy XVIII Bailey 1944 Hematoma cervical � SOP Fogelman y Stewart 1956 (Parkland Memorial
Hospital) n=100 Asensio et al. 1991 - Exploració n de rutina vs
conducta selectiva (con angiografía)
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Anatomia del cuello Anatomia única Fascia superficial Fascia profunda
Pretraqueal Prevertebral
Compartamentali-zació n del cuello
Espacios Carotídeo Retrofaríngeo Perivertebral
Herida penetrante en cuello - Dr. Carlos A. Villalaz Diaz 4
Anatomia del cuello
An Clin (25) 2007. Pierre et al. Early management of the traumatized airway.
47%
19%
18%
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Zona III Caró tida distal A. vertebral FaringeZona II A. caró tida A. vertebral V. yugular interna Traquea y esó fagoZona I Vasos innominados Origen caró tida común Vasos subclavios A. vertebral Plexo braquial Traquea y Esó fago Ápice de pulmó n Ducto torácico
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Manejo de la HPC
Prehospitalario Cuarto de Urgencias Examen clínico Gabinete Definitivo
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Prehospitalario
Traslado expedito al centro de trauma Intentos de reanimació n con líquidos IV
e intubaciones en la escena = NO Control de la hemorragia con presió n
directa Canalizar en la ambulancia! Collar cervical?
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Prehospitalario
Collar cervical? Peligroso en algunos pacientes No tiene utilidad en HPAB Brywczynski JJ et al 2008: meta-analisis la lesió n
cervical es poco común en la HPC
Retire el collar cervical para examinar el cuello!!! Papel limitado en HPAF (baja vs alta velocidad) Meyer et al 1988 no encontraron Fx inestables
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Cuarto de Urgencias
Revisió n primaria Obstrucció n de la
VA, por trauma o compresió n externa
Neumotó rax a tensió n
Sangrado mayor activo
Lesió n medular o ECV isquémico
Revisió n secundaria
lesió n: Vascular oculta Laringotraqueal
oculta Faringoesofágica NC o periférico Neumotó rax
pequeñ o
Evaluación y Tx inicial: Protocolo del ATLSEvaluación y Tx inicial: Protocolo del ATLS
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C. Urgencias - Vía aerea
Lesió n de vía aérea en 10% HPC Sociedad
Panamericana de Trauma - Trauma de cuello. J. Asensio, D.
Intubació n orotraqueal = peligrosa. Nasotraqueal con fibraó ptica es la de elecció n en
paciente estable. Excepto en trauma de zona III. Anesth Clinics (25) 2007. Early Management of the Traumatized airway. Pierre et al.
Compresió n manual firme en HPC burbujeando Reduce el leak de aire y mejora Sat%
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C. Urgencias - Vía aerea
Intubació n endotraqueal solo en Arresto cardiaco inminente Distrés respiratorio severo
Evitar la relajació n muscular Hematomas HPAF (20.6%) HPAB
(6.7%) Demetriades, 1997 World J Surg
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C. Urgencias - Control de la hemorragia Posició n de
Trendelenburg Evitar catéteres IV
ipsilaterales a lesió n Presió n directa Presió n digital Tamponamiento con
baló n
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Examen clínico Sistemático y dirigido Protocolo para evaluació n local de HPC del
LAC+USC Trauma Center Los signos clínicos se clasifican en “signos
duros” y “signos blandos” De manera general los mas comunes son
HPAF: Hematoma grande o moderado (20.6%) HPAB: Disfagia (14.3%) y hemo/neumotorax
(13.5%)
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Examen clínico - Vía aérea
Signos duros � SOP Distrés respiratorio Burbujeo por la Hx Hemoptisis mayor
Signos blandos Enfisema sc ( mas
común) Disfonía Hemoptisis menor
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Examen clínico - Vascular Signos duros
Hemorragia activa severa
Hematoma expansivo grande
Disminució n o ausencia de pulso periférico
Soplo Hipotensió n
inexplicable
Signos blandos Hematomas pequeñ os
a moderados Hemorragia menor Hipotensió n leve que
responde a líquidos
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Ex clínico - Faringoesofágico
No signos duros Signos blandos
Disfagia Enfisema sc Hematemesis
No son específicos 18% tienen trauma
FE
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Ex clínico del S. Nervioso GCS Focalizació n Pupilas Nervios Craneales Medula espinal Plexo braquial N. Frénico Cadena del simpático
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Gabinete Esta demostrado que
pacientes que no presenten clínica de lesió n vascular o aerodigestiva no se benefician de angiografías de rutina o estudios esofágicos
Rx simple Tó rax y Cuello Hx zona I Hemo/neumotó rax en 15%
de las lesiones Otros hallazgos:
ensanchamiento de mediastino superior, enfisema sc, fracturas y proyectiles.
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Angiografía Innecesaria en paciente
asintomático Estudio prospectivo de
LA, n = 127. Demetriades Arch Surg 1995;130. 971-5.
11 lesiones, $254000 Examen clínico Ex Cl + CFD: alternativa
costo-efectiva segura Solo utilizar en casos
seleccionados Morris C. Vascular and Solid Organ Trauma Interventional Radiology. www.emedicine.com 2008.
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Flujo Doppler Color (CFD) Alternativa segura a la
angiografía con el examen clínico
Desventajas Operador dependiente Dificultades para evaluar
A. subclavia izq Caró tida interna en
zona III A. vertebral en sus
segmentos del cuerpo vertebral
Gaitini et al. Ultrasound Clin 3 (2008).Sonographic evaluation of vascular injuries.
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Tomografía computada (TC) Muy útil, especialmente en HPAF Método Dx de primera línea en todo px
estable con HPAF Identifica el trayecto del proyectil y la
necesidad de utilizar otros estudios invasivos Útil para la evaluació n del canal medular TC helicoidal (angiocat) método dx inicial
excelente para la evaluació n de la lesió n vascular
TC cerebral
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Munera F et al 2009.
Self-inflicted GSW to right neck; axial CTA shows large hematoma with contrast extravasation. MIP & 3D show facial artery branching from ECA & running into hematoma,most likely source of bleeding
Self-inflicted GSW to right neck; axial CTA shows large hematoma with contrast extravasation. MIP & 3D show facial artery branching from ECA & running into hematoma,most likely source of bleeding
TC - HPC Lesion arterial
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Evaluación laringotraqueal Endoscopia flexible con
fibraoptica Indicaciones
Herida pró xima + sg blandos
Proyectil cerca de laringe o tráquea por TC
Hallazgos comunes Sangre o edema LT Discinesia de cuerdas
vocales Los hallazgos son mas
comunes en HPAFEdema supraglotico derecho post HPAF
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Estudios esofágicos Esofagografía por
contraste Px estable con
Disfagia enfisema sc,
hematemesis trayecto de proyectil por
TC Endoscopia flexible
para Px con alteració n del nivel de conciencia o intraOP.
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Operación obligada o manejo selectivo? Herida penetraba
platisma � SOP Incidencia de Cx
innecesarias 30-89%
El manejo actual es SELECTIVO Se demostró que
solo el 17% HPAF y el 10% HAB � SOP
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Observe Angiogram
Los Angeles County & University of Southern California Trauma Center
Nuestros Casos
Dr. Sergio RojasCirugía General
Dra. Melissa PugaORL y Cirugía de Cabeza y Cuello
Dr. Alberto ArosemenaORL y Cirugía de Cabeza y Cuello
RecomendacionesEastern Association for the Surgery Trauma. 2008.
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RecomendacionesEastern Association for the Surgery Trauma. 2008.
SOP vs manejo selectivo Nivel I - La exploració n vs el manejo
selectivo de la herida en zona II son iguales de seguras y justificadas.
Nivel II - Nivel III -
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RecomendacionesEastern Association for the Surgery Trauma. 2008.
Diagnó stico de la lesió n arterial Nivel I - Nivel II Se puede usar la angioTC y el Doppler
para descartar una lesió n arterial en la zona II Nivel III TC de Cuello puede ser utilizada para
descartar una lesió n vascular significativa si demuestra que el trayecto del objeto penetrante es distante a una estructura vital
Herida penetrante en cuello - Dr. Carlos A. Villalaz Diaz 51
RecomendacionesEastern Association for the Surgery Trauma. 2008.
Diagnó stico de la lesió n esofágica Nivel I - Nivel II La esofagografía o la
esofagoscopía puede descartar una perforació n esofágica que requiera cirugía. Los estudios deben ser expeditos ya que la morbilidad aumenta si la intervenció n es diferida por más de 24h
Nivel III - Herida penetrante en cuello -
Dr. Carlos A. Villalaz Diaz 52
RecomendacionesEastern Association for the Surgery Trauma. 2008.
Valor del examen físico Nivel I - Nivel II - Nivel III Un EF cuidadoso (auscultació n de
las a. caró tidas) detecta lesiones arteriales que requieran reparació n (S 95%). El EF es inadecuado para descartar lesiones aerodigestivas
Herida penetrante en cuello - Dr. Carlos A. Villalaz Diaz 53
RecomendacionesEastern Association for the Surgery Trauma. 2008.
Inmovilizació n de la columna cervical Nivel I - Nivel II La inmovilizació n no es necesaria,
excepto si hay un déficit neuroló gico evidente y en la víctima con disminució n de su estado de alerta.
Nivel III -
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Referencias1. Eastern Association for the Surgery Trauma. 2008. 2. Sociedad Panamericana de Trauma - Trauma de cuello. J.
Asensio, D. Feliciano, F. Holguin. 3. Clinicas Quirurgicas de Norteamerica. Vol 4. 2006. Problemas
complejos y desafiantes en cirugia traumatologica. Demetriades, Asensio, Velmahos y Thal.
4. Anesthesiology Clinics (25) 2007. Early Management of the Traumatized airway. Pierre, McNeer, Shamir.
5. Current Problems in Surgery. Jan 2007. Neck injuries. Demetriades et al. Vol 44, Issue 1. Pg 13-85.
6. Emerg Med Clin N Am 25 (2007). Evaluation and management of Neck Trauma. Rathlev, Medson, Baken.
7. Ultrasound Clin 3 (2008). Gaitini et al. Sonographic evaluation of vascular injuries.