El daño hepático crónico anatomo-patologicamente se manifiesta como una cirrosis hepática ◦ Micro nodular (menor a 3 mm).

◦ Macro nodular (mayor a 3mm).

Claudicación del hígado, que

se torna incapaz de cumplir

con sus funciones.

CAUSAS

Esteatohepatitis

OHNo OH

Hepatitis crónica (virus,

autoinmune,

fármacos)

Colestasiscrónica

Criptogé-nico

Metabólicas

(hemocro-matosis, Enf. De Wilson,

déficit de a-1AT)

HEPATOPATIA CRÓNICA

Ictericia hepatocelular.

Hipoalbuminemia (edemas y ascitis):

disminuye la presión oncótica del

plasma, edema con cifras menores de

2,5 g/dl.

Disminución factores de la

coagulación: factores K dependientes

II-VII-IX-X .

Disminución de la capacidad para detoxificar a los estrógenos:

Acumulación en el varón: ◦ Ginecomastia

◦ Arañas vasculares

◦ Zonas vasodilatadas de color rojo en las palmas (palmas hepáticas)

◦ Atrofia testicular con disminución de la libido e impotencia.

◦ Vello pubiano de características feminoide.

HÁBITO

FEMINOIDE

DE

CHVOSTEK

Disminución de la uremia: < 20 mg%.

Disminución del colesterol.

Disminución de la capacidad de

captación bacteriana de las células

de Kuppffer: mayor susceptibilidad a

las bacteremias y a las infecciones.

Hipoglucemia: descenso de depósitos

hepáticos de glucógeno.

Fetor hepaticus.

Vasodilatación: tendencia a la

hipotensión, acción más prolongada del

óxido nítrico.

Alteración difusa e irreversible de la

arquitectura del hígado por y

nódulos de regeneración.

Reducción de la masa funcional

hepática

Alteración de la vascularización

intrahepática.

◦ Insuficiencia hepática.

◦ Hipertensión portal.

ESTRUCTURA HEPATICA

NORMAL

Fibrosis hepática difusa de carácter

inflamatorio o desencadenada por

necrosis de hepatocitos.

Nódulos de parénquima sano o con

regeneración atípica (nódulos de

regeneración).

Alteración de la morfología y la

funcionalidad.

Aumento en la producción y depósito de colágeno.

Interrupción del flujo sanguíneo.

Espacio de Disse: perdida de fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales.

Deterioro del paso de proteínas (albúmina, factores de la coagulación y lipoproteínas) entre los hepatocitos y el plasma.

Estímulos para el

depósito de tejido

fibroso:

◦ TNF-alfa y beta e IL-1.

◦ Factores elaborados por las

células de Kupffer: efecto

estimulante sobre células

ITO.

◦ Desorganización

inflamatoria de la matriz

extracelular

trasformación de las células

ITO en miofibroblastos.

La fibrosis aparece en tres lugares: ◦ Alrededor de los hepatocitos

◦ Espacios porta

◦ Alrededor de los conductillos hepáticos.

El tejido fibroso comprime los vasos y canalículos Biliares

Obstrucción biliar: ◦ Ictericia : paso de la bilirrubina conjugada a la

sangre.

◦ Retención de sales biliares: Baja absorción de lípidos (Vitamina K) COAGULOPATIA

ENCEFALOPATIA

HEPATICA

Factores vasoactivos : retención de

líquidos en la cavidad peritoneal

(ascitis) y edema de miembros

inferiores

Favorecido por la disminución de

albúmina y la retención de sodio.

Sangre a presión en el sistema

portal propicia su paso a otras vías

que la derivan hacia la circulación

general: cortos circuitos porto-

sistémicos.

◦ Várices esofágicas

◦ Red venosa colateral

◦ Hemorroides

Contracción de las células

musculares lisas de las vénulas

portales y de los miofibroblastos

hepáticos.

Aumento de endotelina tipo 1 y 3.

Aumento adrenalina, angiotensina

II y vasopresina: aumenta

resistencia vascular intrahepática

ALCOHOL:◦ Hombres: más de 60 g/dia de alcohol

◦ Mujeres: más de 30 g/dia

Mujeres: menor volumen de distribución y poca cantidad de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica.

PROCESOS VIRALES

TRASTORNOS METABOLICOS

◦ Hemocromatosis Genética

Aumento crónico en la absorción del fierro.

Depósitos en el hígado, páncreas, testículos, hipófisis y corazón.

Ferritina sérica elevada 1000 ug/l,

Hemoglobina aumentada al doble de lo normal.

Esteatohepatitis no alcohólica:

◦ Inflamación grasa no asociada al

alcohol.

Enfermedad de Wilson:

◦ Hereditaria autosómica recesiva

◦ Metabolismo del cobre

◦ Degeneración de los núcleos de la base

del cerebro y presencia de anillos

pigmentados café verdosos en la periferia

de la córnea.

Déficit de a-1-antitripsina◦ Enzima producida por el hígado

◦ Inhibición de la tripsina y otras proteasas,

◦ Acción continua de las proteasas particularmente la elastasa de los neutrófilos.

Pulmón: enfisema pulmonar. Mecanismo del daño hepático no se

conoce. Déficit de transporte de la alfa-1-

antritripsina desde el RE al aparato de golgi.

Oclusión canalicular. Colestasis.

TRASTORNOS BILIARES COLANGITIS ESCLEROSANTE.

◦ Fibrosis e inflamación del sistema biliar, intra y extrahepático,

◦ Estenosis con obliteración biliar

◦ Cirrosis, insuficiencia hepática e hipertensión portal

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA◦ Mujeres 40 y 50 años de edad.

◦ Prurito como síntoma principal

◦ Astenia e ictericia

◦ Aumento de la FA> 600 mU/ml

◦ Bilirrubina 2 a 3 mg

◦ Transaminasas 100 a 250 mU/ml

◦ Anticuerpos antimicrosomales (100% de los pacientes)

DROGAS HEPATOTÓXICAS

Arsénicos: Tratamiento de la psoriasis Vitamina A: daño hepático y

malformaciones congénitas. Cloruro de vinilo. Metotrexato. Otras: Metildopa, Nitrofurantoina,

Fenobribrato, Sulfas, Clotrimoxazol, Amiodarona, Paracetamol, Tetraclorurode carbono, Dimetilnitrosamina y Antitiroideos.

TRASTORNOS VASCULARES◦ Trombosis de la vena porta

◦ Insuficiencia cardiaca derecha

◦ Sindrome de Budd-Chiari

◦ Síndrome veno-oclusivo

MISCELÁNEA◦ Sarcoidosis

◦ Telangiectasia hemorrágica Hereditaria

IDIOPÁTICA◦ Cirrosis criptogénica

◦ Cirrosis infantil de la India

HIPERBILIRRUBINE

MIA

La sangre portal : NUTRIENTES absorbidos en el intestino,

Vena porta: 70% del flujo sanguíneo hepático.

Arteria hepática aporta el 30% restante.

◦ Esplenomegalia

◦ Várices esofagogástricas

◦ Circulación colateral de la pared abdominal

◦ Ascitis

◦ Hemorroides

◦ Hepatomegalia.

La hipertensión portal es un síndrome producido

por un aumento persistente de la presión en el

sistema venoso portal .

Gradiente normal de

presión entre V.

porta y VCI < 5

mmHg.

> 5 mmHg =

hipertensión portal.

>10 mmHg

(aparición de várices

esofágicas).

>12 mmHg

(hemorragia y

ascitis).

PREHEPÁTICA:

Trombosis de la vena porta

1. Atresia congénita

2. Onfalitis neonatal

3. Pileflebitis (secundaria a sepsis intraperitoneal)

4. Estados de hipercoagulabilidad (policitemia, trombocitosis,

anticonceptivos orales)

5. Estasis (cirrosis, deshidratación grave)

6. Traumatismos

7. lnflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis)

8. Obstrucción mecánica (tumores, adenopatías periportales,

pancreatitis)

9- Trombosis de la esplénica

10- Fistulas arteriovenosas

HEPATICA PRESINUSOIDAL- Esquistosomiasis

- Fibrosis hepática congénita

- Esclerosis hepatoportal (hipertensión portal primaria)

- Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide)

- Sarcoidosis y enfermedad de Gaucher

- Toxicidad por arsénico

- Cirrosis biliar primaria

- Obstrucción sinusoidal

- Degeneración grasa

- Hepatitis tóxica

- Enfermedad de Wilson

- Cirrosis

HEPATICA POSTSINUSOIDAL

Cirrosis◦ Nutricional (alcohólica)

◦ Postnecrótica

◦ Biliar secundaria

Hemocromatosis

Hepatitis viral aguda y crónica

Hepatitis alcohólica

Síndrome de Budd-Chiari (intrahepático)◦ Enfermedad venooclusiva

◦ Estados de hipercoagulabilidad (hemoglobinuria paroxística nocturna, anticonceptivos orales)

CAUSAS RARAS DE HIPERTENSIÓN PORTALTuberculosis

Mastocitosis

Hepatocarcinoma

Porfirias hepáticas

Transformación nodular parcial e hiperplasia nodular regenerativa

Peliosis hepática

Enfermedad poliquística hepática

Enfermedad de Rendu Osler

Hipervitaminosis A

Intoxicación con arsénico, cobre y vinilo

Secundaria a drogas: busulfán, azatioprina, mercaptopurina, clorambucilo.

POST-HEPATICAS Síndrome de Budd-Chiari (extrahepático)

◦ Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava

◦ Neoplasias hepáticas, renales y suprarrenaleTraumatismos

◦ Sepsis

◦ Trombosis de la vena cava inferior

◦ Malformación congénita de la vena cava inferior

Causas cardíacas

◦ Pericarditis constrictiva

◦ Insuficiencia cardíaca congestiva

◦ Valvulopatía tricuspídea

Hipertensión portal por hiperflujo

Fístula arteriovenosa

◦ Entre arteria hepática y vena porta

◦ Esplénica

◦ Mesentérica

◦ Esplenomegalia masivas

Las venas gástricas cortas confluyen

hacia las venas esofágicas: várices

esofágica.

Venas periumbilicales. Sd. de

Cruveilhier-Baumgarten. (venas

colaterales tortuosas + soplo

umbilical).

Vena hemorroidal superior rama de

VARICES ESOFAGICAS

VARICES GASTRICAS

GASTROPATIA

ESPLENOMEGALIA hiperesplenismo

CIRCULACION COLATERAL (Cabeza

e meduza)

ASCITIS

SANGRADO HEMORROIDAL

Infección del líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal.

Traslocación bacteriana. Prevalencia 10-30%; Recurrencia tras un primer episodio de

PBE es de 75% Mortalidad 20%. En el 70% Escherichia coli, el 20% cocos

G(+), enterococos 10%. Diagnóstico: PMN igual o > 250/μl,

PBS: 2 o más de los siguientes◦ glucosa

◦ proteínas > 10g/l

◦ LDH > LDH plasma

◦ Varios gérmenes en el cultivo del líquido ascítico, tinción de Gram del líquido ascítico o en ambos → Ascitis polimicrobiana.

Tratamiento antibiótico empírico

Cefotaxima 2 g IV c/8 h X 5 días.

Otras alternativas: Ceftazidima,

Ceftriaxona y Amoxicilina-ácido

clavulánico.

Deben evitarse aminoglicósidos.

Acumulación anormal ( mayor a 25

ml) de fluido en la cavidad peritoneal.

Mal pronóstico

Probabilidad de sobrevida a los 5

años inferior al 50%.

Hipoalbuminemia

Estasis sanguíneo en el lecho portal

(estenosis fibrótica hepática).

Hipoflujo renal activación del

sistema renina angiotensina

aldosterona retención de sodio y

de agua.

Exploración física: matidez cambiante

(>1500cc).

USG

Paracentesis: Complicaciones inferior a

1/1.000.

Determinación de albúmina + Albúmina

Sérica

◦ Gradiente de albúmina seroascítico (GASA)

◦ GASA > 1,1 g/dl = hipertensión portal 97%

sensibilidad.

◦ GASA < 1,1 gr/dl = síndrome nefrotico,

carcinomatosis peritoneal, serositis, tuberculosis, y

ascitis biliar o pancreática.

Proteínas: <1,5 g/dl riesgo elevado de desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea profilaxis.

Paracentesis rápida de altos volúmenes (> 5 litros)◦ Colapso circulatorio

◦ Encefalopatía

◦ Insuficiencia renal.

◦ La administración concomitante de albumina i.v. (5-8 gramos/litros de ascitis evacuada) para minimizar complicaciones.

Dietético: restricción de sal (2 gr)

Hiponatremia dilucional (Na <120

mmol/l) restricción de líquidos a 1000 -

1500 ml/d.

Farmacológico: tratamiento diurético.

No administrar diuréticos a individuos

con elevación de creatinina.

Ahorradores de potasio.

Desarrollo de insuficiencia renal en

pacientes con insuficiencia hepática

avanzada e hipertensión portal, en

ausencia de otras causas de fracaso renal.

50% de los pacientes antes de fallecer y

entre el 7%-17% de los pacientes

hospitalizados

Hipoperfusión renal

◦ Vasoconstricción

◦ Reducción en el flujo sanguíneo renal

(Vasodilatación arterial generalizada)

SHR tipo I

•Creatinina al doble de su

valor basal

•Valor superior a 2,5 mg/dl

•Descenso del 50% del FG

hasta 20 ml/min en menos

de 2 semanas.

•Pacientes con insuficiencia

hepática grave (ictericia,

encefalopatía y

coagulopatía)

•Sobrevida inferior a 30 días

SHR tipo II

•El deterioro de la

función renal no es tan

rápidamente progresivo.

•Pacientes con ascitis

refractaria y función

hepática relativamente

conservada

•Pronóstico más

favorable.

OJO !!!

Varices esofágicas, várices gástricas,

gastropatía, ruptura hemorroidal.

Estabilizar la paciente (vía aérea,

volumen )

Endoscopía digestiva alta

Tratamiento : primera línea

endoscópicos, farmacológicos ,

balones.

Segunda línea TIPS y cirugía.

Otros:- Vasopresina: vasocontrición esplácnica.

◦ Efectos adversos por vasocontricción de otros territorios

Escleroterapia : Sólo se utiliza en las VE y no en las

VG.

Balón de Sengstaken :cuando la HDA no es

controlada por tratamiento endoscópico, fácil

instalación y alta disponibidad.

◦ Mala tolerabilidad y alta tasa de complicaciones ( ruptura de

esófago, aspiración, deslizamiento)

TIPS (transyugular intrahepatic

portosystemic shunt): comunicación

porto sistémica a través de la yugular,

para reducir la presión portal.

B-bloqueo no selectivo (disminuye el

GC) .

Propanolol de 20 mg cada 12 horas.

Objetivo: Reducción del 25% de la FCB.

Control previo de la frecuencia cardiaca

basal (FCB) y ajustar dosis cada 24-48

horas.

Riesgo de nuevo evento 80% en los

próximos 2 años.

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Síndrome neuropsiquiátrico , reversible , secundario al daño hepático provocado por la acumulación de sustancias toxicas, derivadas del metabolismo de sustancias nitrogenadas, específicamente de amonio.

Los síntomas mentales y neurológicos son potencialmente reversibles.

Diferentes grados de severidad e incluso producir coma.

++++ AMONIO

ASTROCI

TOS

NEURON

AS

Gluta

mina

EDEMA

CEREBRAL

FISIOPATOLOGIA DE LA

ENCEFALOPATIA HEPATICA Aumento neurotoxinas

exógenas (amonio, mercaptanos, fenoles o sus derivados).

Imbalance de aminoácidos ◦ Aumento de los A.A.Aromáticos :

fenilalanina, tirosina, metionina, triptófano;

◦ Disminución de A.A ramificados: leucina, isoleucina, valina.

Alteraciones en los neurotransmisores◦ Neurotransmisores falsos

◦ Disminución de neurotransmisores excitatorios : DA, NE

◦ Aumento de neurotransmisores inhibitorios como Gaba.

Aumento de la actividad del receptor de

benzodiacepinas.

Alteración en la barrera

hematoencefálica.

La alcalosis cambia el equilibro entre

NH4 y NH3, haciendo que se acumule

más el NH3 que es la forma tóxica y

cruza la barrera HE.

Hipocalemia: > glutaminasa renal =

más amonio.

Catabolismo proteico: formación de

FISIOPATOLOGIA DE LA

ENCEFALOPATIA HEPATICA

CUADRO CLINICO Flapping o asterixis

Disfunción neurmuscular : dificultad para coordinar grupos musculares y cambios en el tono muscular.

Hiperreflexia

Convulsiones y posturas de descerebración.

Hiperventilación.

Fetor hepático

Paraparesia espástica secundaria a desmielinización de la médula espinal.

CUADRO

CLINICO

ENCEFALOPATIA HEPATICA

DIAGNOSTICO

EEG: alteraciones inespecíficas.

Lentificación del trazado

De ondas alfa (8,13 ciclos/seg) pasa a

ritmos theta (5-7 ciclos/seg) y en fases

avanzadas a ondas delta.

Potenciales evocados visuales o

auditivos: valoran respuesta al

tratamiento más que diagnóstico.

Pruebas psicométricas.

TRATAMIENTO DE LA

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Eliminar la causa y los factores desencadenantes: ◦ Hemorragia digestiva◦ Transgresiones dietéticas◦ Estreñimiento,◦ Insuficiencia renal◦ Alteraciones hidroelectrolíticas◦ Infecciones ◦ Sedantes.

TRATAMIENTO DE LA

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Dieta pobre en proteinas 40-50 g/dia.

Laxantes: evacuar restos fecales retenidos o restos de sangre.

Enemas con 2 litros de agua con 100 cc de lactulosa.

Fármacos que disminuyen la flora colónica:◦ Lactulosa: laxante osmotic. Se desdobla, produciendos e

ácido láctico que provoca acidificación en la luz intestinal. Este descenso del ph del lumen disminuye la absorción y aumenta la excreción fecal de amoniaco.

Antibióticos (neomicina): disminuye la flora intestinal. ◦ La dosis 1 g/ 6 hrs.

◦ Administracion de Zinc, es un cofactor enzimatico del ciclo de la urea que se encuentra disminuido en pacientes cirroticos y desnutridos