Academiejaar 2009 - 2010

Hepatitis C: aspecten omtrent de epidemiologie, transmissie en preventie

relevant voor de tandartsen

Annelore AMEEL

Promotor: Prof. dr. Hans Van Vlierberghe

Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot

TANDARTS

Inhoudstafel

Abstract ............................................................................................................................... 1

Inleiding .............................................................................................................................. 3

Methodologie ...................................................................................................................... 7

Resultaten ............................................................................................................................ 7

1. Epidemiologie van Hepatitis C ................................................................... 7

1.1 Incidentie ............................................................................................... 7

1.2 Prevalentie ............................................................................................. 10

1.3 Mortaliteit .............................................................................................. 11

1.4 Levertransplantatie ................................................................................ 12

2. Hepatitis C bij tandartsen ............................................................................ 13

3. HCV-geïnfecteerd bloed ............................................................................. 16

4. Algemene richtlijnen omtrent de infectiepreventie in de tandartspraktijk .. 16

4.1 Overdrachtsweg ..................................................................................... 17

4.2 Immuniteit ............................................................................................. 17

4.3 Anamnese .............................................................................................. 18

4.4 Persoonlijke hygiëne ............................................................................. 18

4.5 Handhygiëne .......................................................................................... 20

4.6 Losse instrumenten en hulpmiddelen .................................................... 22

4.7 Inrichting praktijkruimte ....................................................................... 22

4.7.1 De behandelruimte en stoel ............................................................ 23

4.7.2 De administratieve apparatuur ....................................................... 26

4.7.3 Reiniging, desinfectie en sterilisatie .............................................. 27

4.8 Labowerk ............................................................................................... 32

5. Specifieke aandachtspunten ter preventie van HVC-overdracht ................. 33

Besluit en discussie ............................................................................................................. 34

1

Abstract

Inleiding

Hepatitis C komt voor bij 3% van de wereldbevolking. Het virus komt frequenter voor dan

HIV en het risico om te sterven ten gevolge van deze infectie ligt zelfs 2,5 keer hoger dan bij

de AIDS patiënten. De Wereldgezondheidsorganisatie schat het aantal nieuwe besmettingen

jaarlijks op 3 tot 4 miljoen.

De voornaamst overdrachtswegen zijn het druggebruik met besmette naalden en besmette

bloedtransfusies voor 1990 , maar ook gecontamineerde therapeutische injecties en een

gebrek aan aandacht voor geschikte reiniging en desinfectie zijn niet te onderschatten

bronnen. Deze zorgen voor ongeveer 2 miljoen HCV infecties per jaar en 40% van alle HCV

infecties wereldwijd. De patiënten die besmet werden tijdens een tandheelkundige ingreep ten

gevolge van gebrekkige preventieve technieken behoren dus ook hierbij.

Deze masterproef geeft een beeld van de epidemiologie van het HCV en belangrijke

richtlijnen voor een zo optimaal mogelijke preventie van HCV-transmissie binnen de

tandheelkunde.

Methodologie

Databanken zoals PubMed en ELIN articles werden systematisch doorzocht met volgende

zoektermen op verschillende manieren gecombineerd: hepatitis C (HCV), dentistry,

transmission, Belgium, Europe, epidemiology, infection prevention.

Er werd ook informatie opgezocht op de websites van nationale en internationale organisaties

zoals; European Association for the Study of the Liver (EASL), National Institutes of Health

(NIH), World Health Organisation (WHO), vereniging voor hepatitis C patiënten en Nationaal

virale hepatitis centrum.

Tot slot werd er contact genomen met het Vlaamse Beroepsvereniging Tandartsen (VBT) en

het Verbond der Vlaamse Tandartsen (VVT) met als doel de recentste richtlijnen en

procedures in verband met infectiepreventie te verkrijgen.

Resultaten

De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor acute hepatitis C varieert tussen de verschillende

Europese landen van 0,00 tot 39,21 gevallen per 100000 inwoners, de prevalentie varieert

tussen 0,003 en 6.0%. Het HCV veroorzaakte in het WGO’s onderzochte Europese gebied in

2

2002 meer dan 86000 sterfgevallen, waarvan 35% ten gevolge van cirrose en 32% ten gevolge

van leverkanker. De HCV-gerelateerde levertransplantaties variëren van 0,002 tot 0,563 per

100000 inwoners.

Gezondheidsmedewerkers hebben eenzelfde of een ietwat lagere prevalentie van HCV

infectie in vergelijking met de algemene populatie, gemiddeld 1-2%. Als belangrijkste bron

bestaat er het accidenteel bloedcontact. Een prikongeval tijdens de verzorging van een

besmette persoon vormt een overdrachtsrisico van ongeveer 30% voor HBV, 3% voor HCV

en 0,3% voor HIV.

Het HCV heeft een overlevingstijd van minimaal 16 uur tot maximaal 4 dagen op aan de

buitenlucht gedroogde oppervlakken. Bijkomend is het besmettingsgevaar direct gerelateerd

aan de hoeveelheid bloed waarmee men in contact komt en hangt het vooral af van de

hoeveelheid pathogenen in het bloed.

Mits er voor hepatitis C hedendaags nog geen vaccin bestaat, is het hier uiterst noodzakelijk

de voorzorgsmaatregelen perfect toe te passen. Een goede persoonlijke hygiëne is het eerste

punt dat bijdraagt tot een algemene infectiepreventie binnen de tandheelkundige praktijk.

Verder wordt alleen het instrumentarium noodzakelijk voor de tandheelkundige ingreep

blootgesteld aan enige contaminatie, er wordt best gewerkt op gladde oppervlakken zonder

naden of kieren die gemakkelijk en goed te reinigen zijn, extra aandacht moet ook geschonken

worden aan mogelijke contaminatie van het water, het instrumentarium dat gebruikt wordt bij

patiënten besmet met het HCV moet gesteriliseerd worden, nadat het gereinigd werd in een

instrumentenmachine en tot slot moet er aandacht worden geschonken aan de tandtechnische

werkstukken.

Besluit en discussie

Gezien het grote aantal personen met een chronische hepatitis C infectie, de vele patiënten die

nog niet behandeld zijn en het dwingend aantal verspreidingsgebieden waar nog onderzoek

moet uitgevoerd worden kan men stellen dat hepatitis C een groot gezondheidsprobleem is.

Tandartsen moeten worden opgeleid gezien het risico voor transmissie van het HCV in het

bloed door gecontamineerde injecties en instrumentaria. Er is dus nood aan een adequate

opleiding en training gezien het belang van infectiecontrole gedurende alle tandheelkundige

ingrepen. Er dienen dan ook jaarlijks richtlijnen te verschijnen in verband met

infectiepreventie, hygiëne van de tandartspraktijk en de persoonlijke hygiëne.

3

Inleiding:

Hepatitis C komt voor bij 3% van de wereldbevolking, waarvan er in aantal 4 miljoen

patiënten zijn in de Verenigde Staten, 5 miljoen in West-Europa en 80 000-100 000 hepatitis

C patiënten in België (WGO). De laagste prevalentie (0,01%-0,1%) komt voor in landstreken

in het Verenigd Koninkrijk en Scandinavië; de hoogste prevalentie (15%-20%) vind men

terug in Egypte (Alter MJ, 2007). Het virus komt frequenter voor dan HIV en de

Wereldgezondheidsorganisatie schat het aantal nieuwe besmettingen jaarlijks op 3 tot 4

miljoen.

Het HCV is een RNA virus van de Flaviviridae familie. Het woekert in de lever en circuleert

in het bloed van de geïnfecteerde persoon. Er zijn 6 HCV genotypen (1-6) en ongeveer 100

subtypes (a, b, c, etc.) (WHO, 1999). Deze genotypen verschillen 31 tot 34 procent in hun

nucleotide sequenties en de subtypes verschillen 20 tot 23 procent gebaseerd op de

vergelijkingen van de volledige lengte van de genomische sequentie. Er is dus een uitgebreide

genetische heterogeniteit van het HCV die een belangrijke invloed heeft op de diagnose en die

heel wat klinische implicaties met zich meebrengt. Dit kan ook verklaren waarom er tot op

heden nog geen vaccin beschikbaar is en waarom er soms gebrek is aan respons bij de

behandeling (NIH Consensus, 2002). Het HCV RNA kan al 1 week na besmetting in het

bloed gedetecteerd worden en bij ongeveer 90% van de patiënten wordt anti-HCV na een

gemiddelde van 8 tot 10 weken gediagnosticeerd (Cleveland et al, 1999).

Twintig % van de besmette patiënten geneest spontaan binnen de 6 maanden na de initiële

infectie. Dit zijn vooral jonge personen, vrouwen en in de aanwezigheid van specifieke major

histocompatibiliteits complex genen (NIH Consensus, 2002). Maar door de grote genetische

diversiteit van het HCV en de mogelijkheid om snel te muteren is er vaak geen effectieve

neutraliserende immuunrespons mogelijk, waardoor er bij de overige 80% een chronische

infectie ontstaat (Cleveland et al, 1999).

De ziekte evolueert erg traag en de symptomen ontstaan dikwijls pas na 10 tot 20 jaar. Met als

gevolg dat in België alleen al een 50 000 tot 100 000 patiënten niet weten dat ze met het

4

hepatitis C virus geïnfecteerd zijn. Deze personen zijn ongekend drager, nemen geen

voorzorgen en zo bestaat de kans dat ze andere individuen besmetten (Gérard et al, 2005).

De patiënten vertonen dus vaak geen symptomen gedurende de eerste 10 tot 20 jaar na

infectie, maar ondertussen wordt hun lever progressief aangetast. Bij ongeveer 30% van de

chronische hepatitis C patiënten treedt een evolutie op naar levercirrose. Deze cirrose

patiënten hebben 1 tot 4% risico per jaar om een hepatocellulair carcinoom te ontwikkelen.

Uiteindelijk kan een levertransplantatie zich opdringen. Deskundigen schatten dat het HCV

20% van de acute hepatitis gevallen, 70% van de chronische hepatitis gevallen, 40% van de

eindstadium cirrose gevallen, 60% van de hepatocellulaire carcinomen en 30% van de

levertransplantaties verklaart in de geïndustrialiseerde landen (Mühlberger et al, 2009)

Het risico om te sterven ten gevolge van deze infectie ligt zelfs 2,5 keer hoger dan bij de

AIDS patiënten (Adler M., 2002). Er kan een versnelde progressie optreden bij een aantal

risicogroepen zoals: mannen, oudere patiënten, rokers, obesen, personen die regelmatig en/of

in hoge mate alcohol consumeren en deze die gecoïnfecteerd zijn met HIV of HBV (NIH

Consensus 2002). We zien hedendaags een verhoogde trend van HCV gerelateerde

morbiditeit en mortaliteit als het resultaat van een verhoogde spreiding van HCV gedurende

de 20ste eeuw (Alter MJ, 2007).

Verder kunnen er ook extrahepatische uitingen van een hepatitis C -infectie zijn, deze zijn

vooral immunologisch van origine: gemengde cryoglobulinemie, membranoproliferatieve

glomerulonefritis, polyarteritis nodosa, keratoconjunctivitis sicca en thyreoïditis (NIH

Consensus, 2002).

De uitgebreide genetische heterogeniteit van het virus , waardoor het kan ontsnappen aan het

immuunsysteem, verklaart de moeilijkheidsgraad in vaccinatieontwikkeling en zo is er tot op

heden nog geen effectief vaccin.

Een vroege diagnose, effectieve preventieprogramma’s en een adequate behandeling zijn

mijlpalen voor de preventie en de vermindering van het aantal HCV-infecties (NIH

consensus, 2002; Cleveland et al, 1999).

5

Het virus wordt hoofdzakelijk overgedragen door rechtstreeks contact met bloed of door

besmette bloedproducten. De voornaamste overdrachtswegen zijn (met de percentages van de

HCV infecties wereldwijd):

• Gecontamineerde therapeutische injecties en een gebrek aan aandacht voor geschikte

reiniging en desinfectie, wat zorgt voor ongeveer 2 miljoen HCV infecties per jaar en

40% van alle HCV infecties wereldwijd. De patiënten die besmet werden tijdens een

tandheelkundige ingreep ten gevolge van gebrekkige preventieve technieken behoren

dus ook tot deze groep.

Infectiepreventie is dan ook een basiskenmerk van professionele zorgverlening. Er

wordt hieromtrent geëduceerd en gecontroleerd, waardoor er zeker in Westerse landen

geen gecontamineerde injecties meer zouden mogen voorkomen.

• Bloedtransfusies, infusie van bloedproducten en transplantatie van organen die niet

gescreend werden (in België voor 1990) (30%).

• Druggebruik met besmette naalden of inhaleerrietjes (20%).

• Besmetting van moeder op kind in utero, tijdens de bevalling of na de geboorte (4-

7%).

• Seksueel contact (<5%): personen met een langdurige monogame relatie hebben een

laag risico op besmetting (0-0,6%). De personen met meerdere partners en dan vooral

deze die betrokken zijn bij traumatische seksuele activiteiten hebben een hoger

besmettingsrisico.

• Prikaccidenten (1-2%)

• Gebruik van slecht gesteriliseerd materiaal bij het aanbrengen van tatoeages, piercings

of accupunctuur.

(Hepatitis C ABC, Alter MJ 2007, Cleveland et al 1999, Leao et al 2006, NIH consensus

2002)

De relatieve bijdrage van de verschillende bronnen van infectie zijn in vele landen nog niet

gedefinieerd. Waar het mogelijk is zou dit via op de populatie gebaseerde epidemiologische

studies moeten berekend worden om zo de nodige preventieve maatregelen te kunnen treffen

(WHO, 1999).

6

Ackerman et al (2000) vond het bewijs, na het systematisch doorzoeken van de MEDLINE

databank naar alle relevante artikels gepubliceerd voor juni 1997 in verband met hepatitis C

en transmissie via het huishouden, intrafamiliaal, seksueel en tijdens de zwangerschap, dat er

zowel seksuele als niet seksuele intrafamiliale transmissie van het HCV mogelijk is. Vanuit

een epidemiologisch standpunt suggereert dit een besmettingsmogelijkheid via contact met

andere lichaamsvloeistoffen dan het bloed. Na onderzoek van de lichaamsvloeistoffen door de

polymerase kettingreactie werd HCV-RNA aangetoond in semen (Leruez-Ville et al, 2000;

Pekler et al, 2003), urine (Liou et al, 1992; Numata et al, 1993), zweet (Ortiz-Movilla et al,

2002) en speeksel (Takamatsu et al, 1990).

Epidemiologische studies toonden echter dat een infectie met het HCV via gecontamineerd

speeksel zeldzaam is. Tot op vandaag is het nog niet mogelijk geweest om enige besmettelijke

capaciteit van de HCV partikels in speeksel aan te tonen. Daarenboven is het nog niet

aangetoond of het hier om volledige virionen of virusfragmenten gaat en of er voldoende

structurele integriteit is om aanleiding te geven tot een HCV levenscyclus. Er zijn ook nog

geen HCV-specifieke receptoren gedefinieerd op orale epitheelcellen en de rol van het

afweermechanisme door de gastheer is nog niet vastgesteld. Er is dus geen bewijs dat het

HCV zou verspreid worden door te kussen, niezen en hoesten of het delen van voedsel, water

of drinkbekers (Ferreiro et al, 2005).

Het doel van mijn masterproef was dan ook een antwoord vinden op volgende vragen:

- Wat is de epidemiologie van Hepatitis C binnen Europa en eventueel daarbuiten?

- Hoe lang blijft hepatitis C besmettelijk buiten het lichaam?

Kan opgedroogd besmet bloed ook nog voor besmetting zorgen?

Hoeveel bloedcontact is er nodig om besmet te geraken met hepatitis C?

- Wat zijn de voornaamste overdrachtswegen binnen de tandartspraktijk?

Bestaan er richtlijnen omtrent de infectiepreventie in de tandartspraktijk en zo ja,

dewelke?

Bestaat daar ook een wetgeving voor?

7

Methodologie:

Ik zocht systematisch literatuur op in de databanken: PubMed en ELIN articles met volgende

zoektermen op verschillende manieren gecombineerd: hepatitis C (HCV), dentistry,

transmission, Belgium, Europe, epidemiology, infection prevention

Bruikbare artikels die niet online beschikbaar waren bestelde ik (indien mogelijk), zodoende

deze te kunnen lezen in de bibliotheek.

Na het lezen van elk artikel bestudeerde ik grondig de referentielijst, waarna ik

geselecteerde referenties nakeek om zo opnieuw meer informatie te verkrijgen.

Ik heb ook informatie gezocht op de websites van nationale en internationale organisaties

zoals; European Association for the Study of the Liver (EASL), National Institutes of Health

(NIH), World Health Organisation (WHO), vereniging voor hepatitis C patiënten en Nationaal

virale hepatitis centrum.

Tot slot heb ik contact genomen met Mevr. Schelstraete, het Vlaamse Beroepsvereniging

Tandartsen (VBT) en het Verbond der Vlaamse Tandartsen (VVT) met als doel de recentste

richtlijnen en procedures in verband met infectiepreventie te verkrijgen.

Resultaten:

1. Epidemiologie van Hepatitis C.

1.1 Incidentie

Mühlberger et al (2009) richtten zich in hun review op de volgende 22 landen van het

Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) Europese gebied: België, Denemarken, Duitsland,

Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Nederland, Noorwegen,

Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Rusland, Spanje, Tsjechië, Turkije, Verenigde

Koninkrijk, Zweden en Zwitserland.

De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor acute hepatitis C varieert tussen de verschillende

Europese landen van 0,00 tot 39,21 gevallen per 100000 inwoners. Van een geografisch

8

distributiepatroon in het door de WGO omvatte Europese gebied is echter geen sprake. Door

het in rekening brengen van de populatiegrootte (population size weight) bekwam men een

gemiddelde jaarlijkse incidentie van 6,19 per 100000 inwoners voor het aangehaalde

Europese gebied (uitgezonderd Monaco en Turkije, want daar werd geen jaarlijkse incidentie

gemeten).

Doch moet er ook meegedeeld worden dat de waarneming van het HCV bemoeilijkt wordt

door zijn lage sensitiviteit. Deze lage sensitiviteit zorgt voor minder detectie en minder

rapportering van wat er in de werkelijkheid is. Het HCV wordt weinig gedetecteerd omdat

deze ziekte traag en vaak onopgemerkt evolueert, waardoor chronische infecties soms ook

onjuist geclassificeerd worden als acuut.

Figuur 1 Gemiddelde jaarlijkse incidentie van HCV infectie in de landen van het WGO Europese gebied tussen 1997 en 2004. Bron: berekend van WHO Health for All data

Rantala en van de Laar onderzochten ook nog Cyprus, Estland, IJsland Letland, Litouwen,

Luxemburg, Malta, Slowakije en Slovenië. De volgende tabel geeft hun bevindingen weer

omtrent de incidentie tussen 1995 en 2005

9

Tabel 1 De incidentie van gemelde hepatitis C infecties in 27 Europese landen tussen 1995 en 2005. Bron: European Centre for Disease Prevention and Control, 2007

10

1.2 Prevalentie

De prevalentie varieert tussen 0,003 en 6.0%. De hoogste prevalenties (>1,2%) vindt men in

Zuid- en Oost-Europese landen zoals Bulgarije, Griekenland, Italië en Roemenië, terwijl de

laagste prevalenties (<=0,1%) overheersen in Noord-Europese landen zoals de

Scandinavische landen, Oostenrijk en Nederland. Volgens deze prevalentiegegevens van de

WGO zijn naar schatting ongeveer 7,3 miljoen (1,1%) mensen van de totale populatie in de 22

onderzochte landen geïnfecteerd met het HCV.

De prevalentie is een belangrijk gegeven, omdat aan de hand hiervan de grootte van het

hepatitis C probleem kan gekwantificeerd worden en een planning kan opgesteld worden voor

de gezondheidszorgvoorziening.

Opnieuw bestaat er bezorgdheid omtrent de validiteit en de vergelijkbaarheid van deze

gegevens, mits representatieve populatieonderzoeken ontbreken of omdat er geen correctie

voor selectiebias werd uitgevoerd.

Verder onderzoek om de leeftijdsspecifieke HCV prevalentie te kunnen beoordelen is

noodzakelijk en de gegevens die internationaal verspreid worden dienen geüpdate.

(Mühlberger et al, 2009)

Figuur 2 Prevalentie van de HCV infectie in landen van het WGO’s onderzochte Europese gebied. Bron: WHO 1999

11

1.3 Mortaliteit

Het totale aantal sterfgevallen toegeschreven aan het HCV werd berekend door de som te

nemen van het aantal doden ten gevolge van hepatitis C, HCV met betrekking tot cirrose en

HCV met betrekking tot leverkanker. Hieruit bleek dat het HCV meer dan 86000

sterfgevallen veroorzaakte in het WGO’s onderzochte Europese gebied in 2002, waarvan 35%

ten gevolge van cirrose en 32% ten gevolge van leverkanker.

Gedetailleerde gegevens per onderzocht land geven een spreiding van 0,1 tot 31,5 doden per

100000 inwoners, waarbij de hoge dodentallen (>12 doden per 100000) domineren in het

centrum van het onderzochte gebied (Duitsland, Hongarije, Italië, Kroatië, Oostenrijk,

Roemenië, Slovenië en Zweden). Deze geografische variatie van de HCV gerelateerde

mortaliteit wordt veroorzaakt door de verschillen in de HCV prevalentie, maar ook de

verschillen in de verspreiding van concurrerende en versterkende risicofactoren moeten in

acht genomen worden. HCV- gerelateerde mortaliteit zal hoogst waarschijnlijk lager zijn in

landen met een hoge prevalentie van hepatitis B (in gebieden waar de chronische HBV

infectie hoog endemisch is is ongeveer 15% van de hepatocellulaire carcinomen het gevolg

van een HCV infectie.

HBV blijft hier dus de belangrijkste oorzaak van deze kanker (WHO, 1999)) en hoger in

landen met een hoog gehalte van alcoholconsumptie.

(Zwaar alcoholgebruik (meer dan 50g per dag) verergert leverfibrose en verhoogt het risico op

levercirrose en een hepatocellulair carcinoom. De huidige gegevens geven dus aan dat het

drinken van meer dan 30g alcohol per dag bij mannen en meer dan 20 g alcohol per dag bij

vrouwen schadelijk is als ze lijden aan chronische hepatitis C. Daarbij komt nog eens dat

zwaar alcoholgebruik (>50g per dag) gedurende de antivirale therapie kan leiden tot een

lagere respons. Deze bevindingen wijzen op het belang van een vragenlijst bij intake omtrent

het alcoholgedrag en het onthouden van alcohol gedurende een periode voor en tijdens de

behandeling (Peters and Terrault, 2002)).

Over het algemeen zijn de gegevens omtrent de mortaliteit ruwe schattingen die onaangepast

zijn aan potentiële co-factoren. Dus bij het bespreken van de HCV gerelateerde mortaliteit is

de betrokkenheid van andere risicofactoren of co-ziekte niet uitgesloten. (Mühlberger et al,

2009)

12

Figuur 3 HCV gerelateerde mortaliteit in de Europese landen onderzocht door de WGO in 2002. Bron: berekend van WHO GBD data.

1.4 Levertransplantatie

Een HCV-infectie kan uiteindelijk leiden tot een levertransplantatie. Volgens de

Transplantatiecommissie van de Raad van Europa (TCCE) werden er 6411

levertransplantaties uitgevoerd in 2004 in 25 van de landen van het WHO’s Europese gebied,

waarvan er 23% te wijten waren aan een HCV-infectie. De HCV-gerelateerde

levertransplantaties varieerden van 0,002 tot 0,563 per 100000 inwoners.

Hierbij komt nog eens dat de vraag naar levertransplantatie alsmaar groter wordt, terwijl het

aantal uitgevoerde levertransplantaties constant blijft. Het is dus evident dat de

gezondheidszorg actie onderneemt en de hepatitis C patiënten tijdig van een antivirale

behandeling voorziet (Mühlberger et al, 2009).

13

Figuur 4 Levertransplantatie- en wachtlijst van 1991 tot 2004 Bron: Eurotransplant

2. Hepatitis C bij tandartsen

Gezondheidsmedewerkers hebben eenzelfde of een ietwat lagere prevalentie van HCV

infectie in vergelijking met de algemene populatie, gemiddeld 1-2% (Alter MJ, 2007). En als

ze geïnfecteerd zijn hebben ze deze infectie mogelijks uit beroepsmatige bronnen verkregen.

Vandaar dat er bij intake van nieuwe patiënten wordt aangeraden de medische

voorgeschiedenis en toestand van de patiënten te bevragen (NIH consensus, 2002). Zoals

eerder vermeld dient iedere patiënt als potentieel besmet te worden beschouwd, maar een

gekend risico zal meestal nog extra motiveren tot het nemen van de gepaste maatregelen.

In de tandheelkunde wordt anti-HCV vaker gezien bij oudere tandartsen, tandartsen die al

meerdere jaren in de praktijk staan en deze waarbij serologisch kan aangetoond worden dat ze

vroeger een HBV infectie hebben gehad (Cleveland et al, 1999). Als belangrijkste bron

bestaat er het accidenteel bloedcontact.

14

Hierbij wordt een expositie aan bloed of aan zichtbaar met bloed verontreinigde

lichaamsvloeistoffen door een percutane verwonding, door contact met slijmvliezen of door

contact met een niet intacte huid verstaan.

Een prikongeval tijdens de verzorging van een besmette persoon vormt een overdrachtsrisico

van ongeveer 30% voor HBV, 3% voor HCV en 0,3% voor HIV.

Accidenteel bloedcontact door prik- en snijdaccidenten vindt vooral plaats in de volgende

situaties:

- bij het schoonmaken van scherp instrumentarium (ruim de helft van de gevallen),

- tijdens het verrichten van ingrepen (ongeveer 40% van de gevallen),

- bij het toedienen van lokale anesthesie

- bij het terugplaatsen van de huls op een gebruikte naald,

- bij het wegbrengen van een onbeschermde gebruikte naald naar een naaldencontainer.

Preventie van accidenteel bloedcontact kan men bekomen door:

- in de eerste plaats gestructureerd en zo geordend mogelijk te werken,

- machinaal reinigen van instrumentarium in plaats van het handmatig schoonmaken,

- handschoenen te dragen bij het manipuleren van scherpe voorwerpen,

- naalden niet te buigen of afbreken en niet met de vingers leiden,

- de naald die per patiënt wordt gebruikt voor (her)verdoving met behulp van een

naaldvoerder in het hoesje terug te plaatsen,

- na gebruik de naald in een naaldencontainer te droppen,

- naaldcontainers gebruiken die aan de gestelde eisen voldoen. De containers zijn van

hard plastic en hebben een voorziening die het mogelijk maakt om de naald van de

spuit of naaldhouder te scheiden, zonder dat de naald met de handen wordt aangeraakt.

De naaldencontainers dienen zodanig afsluitbaar te zijn dat ze niet open kunnen gaan

en niet heropend kunnen worden. De containers moeten ondoordringbaar zijn voor

naalden en bovendien lekdicht zijn. De naaldcontainers mogen niet te vol worden

geladen, dus mogen ze niet worden gevuld boven de op iedere naaldcontainer

aangegeven lijn.

- bij het verwerken van gebruikt instrumentarium huishoudhandschoenen te dragen die

tegen prikken en snijden beschermen.

15

Indien een accidenteel bloedcontact zich toch voordoet dient volgende handelswijze worden

nageleefd:

- Na een accidenteel bloedcontact laat men de wonde goed bloeden en spoelt men deze

met water of fysiologisch zout gedurende 30 seconden. Vervolgens wordt de wonde

gedesinfecteerd met een huiddesinfectans, waarna ze gedroogd wordt en afgesloten

met een steriel verband.

- Bij besmetting van de slijmvliezen spoelt men direct en zo goed mogelijk met water of

fysiologisch zout, dit water of fysiologisch zout mag weliswaar niet worden

doorgeslikt.

Indien er contact geweest is met bloed afkomstig van een gekende drager van HIV, hepatitis

B virus of hepatitis C virus moet men:

- Ongeval aan verzekeraar of aan arbeidsgeneeskundige dienst melden,

- Bloedname onmiddellijk verrichten,

- Een follow-up door een geneesheerspecialist verzekeren,

- Gedurende 6 maanden geen bloed geven en geen onbeschermde seksuele contacten

hebben.

Deze maatregelen zijn niet nodig bij contact met HBV indien het slachtoffer gevaccineerd is

tegen hepatitis B. Iedere tandarts zou deze vaccinatie verplicht moeten hebben gekregen.

Transmissie van de gezondheidsmedewerkers naar patiënten is ook al waargenomen (0,5%),

maar dit is zeldzaam en wordt verward met andere risicofactoren. Er zijn meer gegevens

nodig om de omvang van het risico te bepalen en de specifieke factoren die invloed zouden

kunnen hebben op de transmissie van het HCV binnen de gezondheidszorg, met inbegrip van

de tandheelkunde (Cleveland et al, 1999).

Gezondheidsmedewerkers geïnfecteerd met hepatitis C zijn niet verplicht dit te melden aan

hun patiënten, maar moeten zeker de standaard (universele) voorzorgen nemen om de

transmissie te voorkomen. Ze mogen dan ook niet worden beperkt in hun beroep (NIH

consensus, 2002).

16

3. HCV-geïnfecteerd bloed:

Er is sprake van een moeizame kweek bij het HCV, vele onderzoeken zijn dan ook in

diermodellen gedaan, en de bepaling van het virus in opgedroogd bloed levert technische

problemen op. Desalniettemin toonden de onderzoeken aan dat er een overlevingstijd van het

HCV is van minimaal 16 uur tot maximaal 4 dagen op aan de buitenlucht gedroogde

oppervlakken. Bijkomend is het besmettingsgevaar direct gerelateerd aan de hoeveelheid

bloed waarmee men in contact komt en hangt het vooral af van de hoeveelheid pathogenen in

het bloed. Bij een hoge virale load is de kans groter op overdracht dan wanneer de virale load

laag is.

Dit wil dus zeggen dat de door bloed verontreinigde levenloze oppervlakken, voorwerpen en

apparaten reservoirs vormen voor een patiënt naar patiënt transmissie van het HCV.

Gezondheidsmedewerkers, waaronder de tandartsen, moeten de aseptische technieken en de

infectiepreventie maatregelen goed nakomen om zo een werkwijze te verzekeren die

crosscontaminatie vanuit zo’n reservoirs voorkomt (Kamili et al, 2007).

4. Algemene richtlijnen omtrent de infectiepreventie in de tandartspraktijk

Dit jaar worden er recente richtlijnen omtrent de infectiepreventie in de tandartspraktijk

opgesteld door de Hoge Gezondheidsraad, maar dit blijkt een moeilijk politiek proces en er is

dus al heel wat vertraging opgelopen. De adviezen worden gebaseerd op bestaande richtlijnen

van nationale en internationale instanties en er wordt rekening gehouden met

wetenschappelijke publicaties. Voor heel wat punten ontbreekt het echter aan

wetenschappelijke evidentie van hoge kwaliteit, vaak omdat ethische of logistieke aspecten de

opzet van een krachtige wetenschappelijke evaluatie onmogelijk maken. In die gevallen

werden de adviezen gestoeld op een stevige theoretische rationale. Bovendien wordt ook

rekening gehouden met reeds bestaande adviezen en richtlijnen uitgevaardigd door de Hoge

Gezondheidsraad.

Er bestaat geen wetgeving omtrent dit item en dit zal zo blijven, omdat deze iedere keer

opnieuw zou moeten worden aangepast mits de evolutie van de behandelingen en apparatuur

zich blijft voortzetten. Hieronder volgt een opsomming van de belangrijkste aandachtspunten

voor een algemene infectiepreventie in de tandartspraktijk.

17

4.1 Overdrachtsweg

Aangezien een besmetting met het HCV, maar ook bij het HBV en HIV, via het bloed als

transmissieweg verloopt en er tijdens een tandheelkundige behandeling vaak contact is met

bloed van de patiënt is het uiterst noodzakelijk om als tandarts de nodige

voorzorgsmaatregelen uit te voeren. Het bestrijden van infectieoverdracht tijdens de

zorgverlening berust op professionele, reglementaire, deontologische en ethische

verplichtingen die op alle gezondheidswerkers van toepassing zijn, zo ook de verleners van

tandheelkundige zorgen.

Verder kunnen er ook virussen worden overgedragen via mond- en lipletsels of via

respiratoire secreten, neussecreties en speeksel. Voor een goede infectiepreventie hoort men

iedere patiënt te beschouwen als een mogelijke drager van bloedoverdraagbare agentia.

Uitzonderlijk ligt de bron van een infectie buiten de mens, zoals bij besmet water of een

besmette luchtbehandelinginstallatie.

Vermits elke vorm van controle van buitenaf ontbreekt is het de plicht van elke tandarts om

zijn verantwoordelijkheid hierin op te nemen (Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge

Gezondheidsraad, 1997).

4.2 Immuniteit

Iedere tandarts en al de praktijkmedewerkers behoren gevaccineerd te zijn tegen hepatitis B,

vanwege het risico op blootstelling aan lichaamsvochten en omdat zij patiënten kunnen

besmetten als zij de infectie hebben opgelopen. Het vaccin bestaat uit 3 inspuitingen,

toegediend op tijd 0, daarna één maand en zes maanden na de eerste inspuiting (Thomas et al,

2008).

De immuniteit voor hepatitis B wordt twee maanden na de laatste injectie gecontroleerd, want

5% van de gevaccineerden tonen geen respons op het vaccin. Bij non-responders is het

aanbevolen om een nieuwe booster toe te dienen, zonder in totaal 6 inspuitingen te

overschrijden.

Voor hepatitis C bestaat er hedendaags nog geen vaccin, vandaar dat het genoodzaakt is om

de nodige stappen te ondernemen in teken van infectiepreventie.

18

4.3 Anamnese

Een goede anamnese, met aandacht voor de medische voorgeschiedenis en relevante gegevens

omtrent de medische toestand van de patiënt, is een belangrijk element voor de bescherming

van de patiënten en de praktijkmedewerkers. De standaardvoorzorgen moeten in principe

altijd toegepast worden, want elke patiënt moet als potentieel besmet worden beschouwd,

maar een gekend risico zal meer motiveren tot het nemen van de gepaste maatregelen en zo

het totale risico van besmetting verkleinen.

De medische toestand van de patiënt kan ook tot implicaties leiden tijdens een

tandheelkundige behandeling. Zo moet er rekening worden gehouden met allerhande

allergieën zoals deze voor latex en tandheelkundige materialen. Verder zijn er patiënten die

niet of niet lang kunnen platliggen, die bloedverdunners nemen of een hoog risico lopen op

endocarditis, enz.

Bovendien kunnen bepaalde zaken uit de anamnese andere werkwijzen rechtvaardigen. Bij

een sterk immuungedeprimeerde patiënt is het aangeraden deze persoon als eerste op de dag

te behandelen om het risico op kruisbesmetting door andere patiënten te vermijden.

Anderzijds wordt een gekende HIV- of hepatitis virusdrager best als laatste patiënt behandeld

om zo nadien meer aandacht te kunnen besteden aan de reiniging en sterilisatie.

Het is sterk aanbevolen de anamnese schriftelijk door de patiënt te laten invullen, waarna de

zorgverlener deze samen met de patiënt doorneemt.

(Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad, 1997)

4.4 Persoonlijke hygiëne

De persoonlijke hygiëne van elke persoon die in rechtstreeks contact komt met patiënten of

met materiaal afkomstig van deze laatste (bloed, weefsels,…) of bestemd voor hen

(producten, prothesemateriaal, enz.) moet onberispelijk zijn.

Een goede persoonlijke hygiëne draagt bij tot een algemene infectiepreventie binnen de

tandheelkundige praktijk en het beschermt de zorgverlener, maar ook de patiënt en de

medewerker(s) tegen infecties.

19

Enkele belangrijke regels zijn:

- lange haren worden opgestoken en vastgemaakt,

- baard en snor zijn goed verzorgd, regelmatig gewassen en kortgeknipt,

- de nagels zijn proper, kortgeknipt en er worden geen kunstnagels en nagellak gedragen

omwille van mogelijke besmettingsbron (zoals bv. van het HCV),

- alle vormen van sieraden worden uitgelaten (omdat ze haarden van micro-organismen

vormen),

- aangepaste kledij die de burgerkledij afdekt of vervangt met korte of halflange

mouwen wordt vereist om zo een goede handhygiëne mogelijk te maken. De stof moet

gemakkelijk kunnen gewassen worden bij temperaturen die de ontsmetting

waarborgen (min 60°) en vlamvertragend zijn. Het werkpak moet dagelijks en bij

zichtbare verontreiniging vervangen worden,

Elke tandarts zou ook verplicht moeten zijn om zichzelf te beschermen tegen elke vorm van

bloed- en speekselcontact door :

- een mondneusmasker: beschermt zowel de zorgverlener als de patiënt tegen spatten,

secreties en aerosol. Ze zijn voor eenmalig gebruik en moeten regelmatig vervangen

worden,

- een beschermende bril: beschermt de conjunctivae tegen spatten met lichaamsvochten

en tegen partikels bij het manipuleren van materiaal,

- handschoenen: worden gedragen bij elke contact met een patiënt waarbij contaminatie

met lichaamsvochten mogelijk is of wanneer contact met gecontamineerde

instrumenten of materialen plaatsvindt. Ze vervangen de handontsmetting in geen

enkel geval (Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad, 1997;

Thomas et al, 2008).

20

4.5 Handhygiëne

Een zorgvuldige handhygiëne vormt de basis van de standaard voorzorgsmaatregelen, omdat

de handen een belangrijke factor vormen in de overdracht van verschillende micro-

organismen. Het beoogt het doeltreffend controleren van de vermenigvuldiging van de

huidflora ter hoogte van de handen door o.a. de transiënte flora te verwijderen en de

commensale flora te beperken, het zorgt tevens voor het verwijderen van vuil.

Er kan een keuze gemaakt worden tussen het wassen met water en zeep of het inwrijven met

handalcohol op basis van ethanol of isopropanol om zo de transiënte flora te verwijderen. Het

gebruik van handalcohol heeft als voordeel boven het wassen van de handen met water en

zeep, dat het minder tijd kost en minder schadelijk is voor de huid. Doch wanneer de handen

zichtbaar verontreinigd zijn, worden ze altijd eerst gewassen met water en vloeibare zeep,

want handalcohol heeft geen reinigende werking.

Handreiniging of inwrijven met handalcohol vindt altijd plaats:

- voor en na elke patiënt,

- na snuiten van de neus, na hoesten en niezen,

- na toiletgang,

- voor het verwerken van gebruiksklaar instrumentarium,

- na verwerken van gebruikt instrumentarium.

Hierbij is het ook belangrijk dat:

- de waterkraan niet met de handen wordt aangeraakt, maar best voorzien is van een

elleboogbediening, voetbediening of een infraroodsensor,

- de zeep- en handalcoholdispensers zo geconstrueerd zijn dat bij gebruik de zeep in het

spuitmondje niet besmet wordt en dat deze niet nagevuld kunnen worden, maar

volledig vervangen indien leeg,

- voor het afdrogen van de handen papieren wegwerphanddoekjes worden gebruikt,

- bij aanwezigheid van wondjes ter hoogte van de handen worden de letsels afgedekt

met een niet waterdoorlatende pleister

- en uitdroging van de huid wordt voorkomen door het regelmatig gebruiken van een

niet-vette hydraterende zalf zonder lanoline.

21

Tabel 2: techniek handreiniging versus inwrijven met handalcohol

Techniek handreiniging Techniek inwrijven met handalcohol

1. Maak de handen nat met water uit de

kraan en voorzie ze van een laag vloeibare

zeep uit de dispenser,

2. Wrijf de handen gedurende 10 sec. goed

over elkaar,

3. Spoel de handen af,

4. Sluit de kraan met de elleboog,

5. Droog de handen, polsen en de huid

tussen de vingers af met een

wegwerphanddoekje,

6. Werp de handdoek in de daarvoor

bestemde container.

1. Breng uit de dispenser handalcohol aan op

de droge handen,

2. Neem zoveel handalcohol totdat het kuiltje

van één hand is gevuld

3. Wrijf de handen 30 sec. over elkaar tot ze

droog zijn. Vergeet de vingertoppen, duimen

, de handrug en de huid tussen de vingers

niet.

Mits een tandarts altijd handschoenen zou moeten dragen staat de handhygiëne niet in

rechtsreeks verband met de mogelijke overdracht van hepatitis C. Niettegenstaande is de

handontsmetting een must bij iedere medische zorgverstrekker vandaar de vermelding.

De tandarts en zijn medewerkers dienen dus veilig te werken met continue aandacht voor

infectiepreventie. Behandelingen dienen zodanig te worden uitgevoerd, dat de kans op

besmetting van tandarts, patiënt, medewerker en werkplek zo klein mogelijk is. Verdere

belangrijke aandachtspunten zijn de praktijkorganisatie en ergonomische indeling van de

praktijk, een juiste routing van schoon en vuil instrumentarium, een opgeruimde werkplek en

het toepassen van deze richtlijn (Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad,

1997).

22

4.6 Losse instrumenten en hulpmiddelen

Losse instrumenten en hulpmiddelen worden zo weinig mogelijk op de werkbladen geplaatst,

voor de opslag ervan zijn propere en droge kastjes en lades nodig. Per behandeling worden

enkel de benodigde hulpmaterialen en boortjes klaargelegd, zo is de kans op besmetting van

ongebruikt materiaal door spatten en aerosol kleiner tot onbestaand en hoeft er minder te

worden schoongemaakt.

Het verdient nog meer de voorkeur om gebruik te maken van vooraf klaargemaakte

instrumententrays. Daarom is het aangeraden om voor elke consultatie een onderzoeksetje te

voorzien dat bestaat uit een spiegel, een sonde, een afzuigcanule, een meerfunctiespuit en

eventueel een pincet.

Ook voor een conserverende, endodontische, prothetische, parodontale of orthodontische

behandeling kan een tray worden samengesteld die bestaat uit de voornaamst gebruikte

instrumenten bij zo een behandeling. Indien er nog iets extra nodig is kan dit uit de lades

genomen worden met gedesinfecteerde handen of een steriel pincet.

Zoals eerder vermeld heeft het HCV een overlevingsduur van minimaal 16 uur tot maximaal 4

dagen op aan de buitenlucht gedroogde oppervlakken. Indien extra blootliggend

tandheelkundig instrumentarium besmet wordt vormt dit een reservoir voor de transmissie van

het virus bij de volgend patiënt(en).

4.7 Inrichting praktijkruimte

Om hygiënische en organisatorische redenen dient een tandartsenpraktijk over verschillende

zones te beschikken. Deze zones bevinden zich idealiter in verschillende ruimtes en met een

juiste inplanting ten opzichte van elkaar. Een praktijk zal minimum volgende zones bevatten,

rekening houdend met het besmettingsrisico:

- wachtruimte

- administratieve zone

- zone voor onderzoek en zorgverlening

- zone voor reiniging, desinfectie en sterilisatie

23

4.7.1 De behandelruimte en stoel

Bij de inrichting van de behandelruimte moet er naar gestreefd worden dat alle oppervlakken

gemakkelijk en goed kunnen worden gereinigd, hierbij verdienen gladde oppervlakken zonder

naden en kieren de voorkeur. Er worden best lichte kleuren gekozen, omdat deze toelaten de

bevuiling gemakkelijker op te sporen. Opteer voor niet-poreuze, weerstand biedende en

makkelijk te onderhouden vloerbekleding (tapijten zijn verboden) en de kamer moet naar

behoren kunnen verlucht worden. De aanwezigheid van dieren is niet toegestaan, maar voor

hulphonden kan eventueel een uitzondering worden gemaakt. Tegen de aanwezigheid van

planten is geen bezwaar.

De behandelstoel bestaat best uit een ergonomisch en makkelijk te onderhouden materiaal

(geen textiel) en is voorzien van voetbediening of een screentouch-systeem. Bij zichtbare

verontreiniging moet de stoel direct, en in elk geval dagelijks, worden gereinigd met water en

detergens. Als er bloedspatten aanwezig zijn moeten deze worden verwijderd met een tissue

en het gereinigde oppervlak wordt gedesinfecteerd met alcohol 70% (isopropanol).

De spuwkom moet voldoende groot zijn en uit een glad en gemakkelijk te onderhouden

materiaal bestaan. Sommige spuwkommen hebben een afneembare kom die in een

instrumentenmachine kan ontsmet worden. Aan de patiënten en het personeel dient ook

uitgelegd te worden dat dit gedeelte van de uitrusting bijzonder besmet is en dus niet mag

worden aangeraakt met onbeschermde handen.

Verder dient erop gelet te worden dat de afzuiging een groot vermogen heeft. Dit is een zeer

belangrijk element voor het beperken van het besmettingsrisico, want naast het feit dat het

speeksel afzuigt zorgt ze ook grotendeels voor het voorkomen van de verspreiding in de lucht

van aerosol en partikels die infectieuze agentia bevatten. Het afzuigsysteem moet gemakkelijk

te reinigen en te desinfecteren zijn en de slangen moeten in- en uitwendig glad zijn om zo

weinig mogelijk partikels tegen te houden.

Het inwendige deel van de afvoerleidingen wordt met zuiver water na elke patiënt 20

seconden doorgespoeld en regelmatig ontsmet volgens de instructies van de fabrikant.

24

Extra aandacht moet ook geschonken worden aan mogelijke contaminatie van het water. De

behandelunit behoort een voorziening te hebben zoals antiretractiekleppen die terugzuiging

van water in de leidingen tegengaat en een waterdesinfectiesysteem moet ervoor zorgen dat

geen biofilm wordt gevormd bij stilstand van water in de leidingen. Indien dit niet het geval is

moet men eraan denken om bij het begin van de dag en na elke patiënt, de motor(en),

turbine(s), meerfunctiespuit… gedurende enkele seconden in werking te zetten (Thomas et al,

2008).

Het spreekt vanzelf dat, vanuit hygiënisch oogpunt, de compressor en de afzuigmotoren zich

niet in het medisch gedeelte van de praktijk mogen bevinden, noch in de praktijkruimte, noch

in de kamer voor de behandeling van instrumentarium. Een kelderruimte blijkt hiervoor zeer

geschikt.

Ten slotte moet er ook rekening gehouden worden met het feit dat bloed en speeksel van de

patiënt op allerlei voorwerpen, hulpmiddelen, knoppen, handgrepen en oppervlakken

terechtkomen die tijdens de behandeling met de gehandschoende handen aangeraakt worden

Daarnaast ook verneveld en verdund door het spray- en koelwater op alle oppervlakken en

materialen tot op twee à drie meter van de behandelstoel. Er moeten dus voldoende afsluitbare

kasten, bij voorkeur met een druksysteem, voorzien worden om reine en steriele materialen en

instrumenten in op te bergen, maar beperk het meubilair en de uitrusting tot het strikt

noodzakelijke (Prospero et al, 2003).

In het kader van de infectiepreventie van hepatitis C is het dus belangrijk het volgende te

onthouden: werk op gladde oppervlakken zonder naden of kieren die gemakkelijk en goed te

reinigen zijn. Zorg hierbij voor lichte kleuren, omdat deze beter verontreinigde plekken

aantonen. En verder zijn de opbergkasten en het besturingssysteem best voorzien van een

druksysteem.

25

Om de aerosolcontaminatie te beperken moet er aandacht geschonken worden aan volgende

punten:

- wanneer de patiënt voor de behandeling een onsmettende mondspoeling gebruikt, kan

de microbiële lading met kiemen afkomstig uit de mondholte van de patiënt met 90 tot

95% worden verminderd.

- ook door het eerder vermelde gebruik van krachtige afzuiging bij ingrepen waarbij

roterend instrumentarium of ultrasone scalers worden gebruikt, kan het risico sterk

worden verminderd.

- en door vullingen en ontzenuwingen onder rubberdam uit te voeren, gaan deze

behandelingen gepaard met veel minder besmette aerosol en spatten.

Na elke patiënt moet de werkpost dus uitgebreid gereinigd en ontsmet worden, waarbij de

reiniging best systematisch wordt uitgevoerd:

- 1. De oppervlakken waarop instrumenten geplaatst werden zonder tussenplaatsing van

een tray of een beschermingsveld. (Het gebruik van beschermingsvelden zoals

ondoordringbare vellen papier op de legvlakken vereenvoudigt dus de

reinigingsprocedures tussen twee patiënten).

- 2. De handgrepen van tabletten, laden, stoel, lamp, RX-toestel en ook alle schakelaars

en bedieningsknoppen die men tijdens de behandeling heeft aangeraakt.

- 3. De aan de unit verbonden instrumenten zoals meerfunctiespuiten, motoren, turbine,

toestel voor tandsteenverwijdering, enz. moeten uitgeschakeld worden, hun dekbladen

en aanzetstukken ontsmet en eventueel gesteriliseerd.

- 4. De hoofdsteun, tenzij men daarvoor voorziene hoezen gebruikt.

- 5. Ten slotte wordt de spuwkom gereinigd en ontsmet.

Om al deze elementen te reinigen gebruikt men bij voorkeur absorberende wegwerpdoekjes

(cellulose doekjes) of papieren servetjes gedrenkt in een reinigende oplossing. Vervolgens

wendt men een actief ontsmettingsmiddel aan voor de desinfectie.

Hiervoor wordt een mengsel van 80% ethanol en 5% isopropanol aangeraden wat snel

werkzaam blijkt tegen gevreesde virussen. Het inactiveert zowel HIV als hepatitis B en C

virussen binnen 20 seconden, is niet allergeen en is minimaal toxisch. Indien het besmette

bloed al opgedroogd is dient het wel vooraf gehydrateerd te worden met water, fysiologisch

26

water, verdunde alcohol of detergent, mits sommige virussen die infectieus blijven bij

opdrogen dan resistenter zijn tegen alcohol. Dit is ook een reden waarom we de gebezigde

handinstrumenten best in een afgesloten box met water bewaren tot sterilisatie (Moorer W.R.,

2003).

Pedaalemmers en prullenbakken moeten dagelijks geleegd worden. Voor het verpakken maakt

men gebruik van stevige blauwe plasticzakken die voorzien zijn van het opschrift “niet-risico

houdend medisch afval”. Het huishoudelijk afval wordt op de gebruikelijke wijze aan de

vuilnisophaaldienst aangeboden. Met bloed verontreinigd materiaal wordt in een stevige

plastic zak verpakt alvorens het in de vuilcontainer wordt gedeponeerd. Volle

naaldencontainers worden beschouwd als afval met infectiegevaar en mogen niet bij het

gewone afval worden aangeboden, ze kunnen het best worden ingeleverd als medisch

risicohoudend verzorgingsafval. Risicohoudend afval moet worden opgehaald en verwerkt

door een erkende ophaler en verwerker.

(Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad, 1997)

4.7.2 De administratieve ruimte

Deze zone omvat het onthaal, secretariaat en archief. Indien deze functies geïntegreerd

worden in de ruimte waar ook zorgverlening plaatsvindt, dan dient er een duidelijke

afbakening aanwezig te zijn. Dit wordt hier vermeld omdat de reiniging van dit gedeelde vaak

over het hoofd wordt gezien, desondanks het bestaande risico voor contaminatie.

De computer, die steeds vaker gebruikt wordt in een tandartsenpraktijk, stelt ongetwijfeld een

probleem omtrent de hygiëne. Daarom wordt het toetsenbord en de muis van de computer best

nog eens extra beschermd met een vervangbare of desinfecteerbare plastic bedekking. De

snelle evolutie van deze uitrusting zal binnenkort toelaten over meer hygiënische systemen te

beschikken zoals bijvoorbeeld een naar het scherm te richten steriliseerbaar potlood,

stemopvang, enz.

Tot dan moeten voorzorgsmaatregelen genomen worden of moeten de gegevens met propere

handen tussen de behandelingen in ingevoerd worden. Dit geldt ook voor het gebruik van de

telefoon en andere kantoorbenodigdheden.

(Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad, 1997)

27

4.7.3 Reiniging, desinfectie en sterilisatie

In de ruimte voor reiniging, desinfectie en sterilisatie van het instrumentarium moet er een

scheiding zijn tussen een schoon en vuil gebied. In het vuile gebied vinden de reiniging en

desinfectie plaats, in het schone gebied het steriliseren en inpakken. Deze kamer maakt ook

deel uit van het medische gedeelte van de praktijk en moet bijgevolg zeer proper en

gemakkelijk te onderhouden zijn. Een afzuigkap boven de ultrasone en sterilisatie-apparaten

is nuttig, onder andere voor de verwijdering van schadelijke dampen waaronder voornamelijk

die van kwikzilver.

Bij de behandeling van het instrumentarium om het voor nieuw gebruik geschikt te maken,

wordt onderscheid gemaakt tussen 3 categorieën: kritisch, semikritisch en niet-kritisch

gebruik. Deze indeling vormt een leidraad voor de toe te passen onderhoudsprocedures. In de

onderstaande tabel wordt de toepassing van deze kwalificaties aangegeven en de wijze van

decontaminatie, gevolgd door de omschrijving van de gebruikte begrippen.

28

Tabel 3: Behandeling her te gebruiken instrumentarium

KWALIFICATIE: TOEPASSING: WIJZE VAN

DECONTAMINATIE:

Categorie A: kritisch gebruik

Materialen en instrumenten die

gebruikt worden om ingebracht te worden in een steriele lichaamsholte

of in contact komen met steriel weefsel: instrumenten gebruikt bij

chirurgische interventies, endodontisch instrumentarium,…

Reiniging en goed drogen en vervolgens verpakte

sterilisatie. Dit materiaal moet volledig vrij zijn van micro-organismen.

Categorie B: semikritisch gebruik

Materialen en instrumenten die bij

gebruik in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid:

instrumenten gebruikt bij mondonderzoek, bij plaatsen en

afwerken van vullingen, bij orthodontische behandelingen,…

Reiniging en goed drogen en vervolgens thermische desinfectie of sterilisatie. Dit materiaal moet vrij

zijn van alle micro-organismen, alleen een

klein aantal gesporuleerde bacteriën

mag aanwezig zijn.

Categorie C: niet-kritisch gebruik

Materialen en instrumenten die enkel in aanraking komen met een intacte

huid: beschermbril, glasplaat, mengkom,…

Zorgvuldig reiningen en goed drogen.

Om bloed en organisch materiaal niet te laten indrogen moet het materiaal in afwachting van

verder behandeling tijdelijk nat worden bewaard. Dit kan in een oplossing met toevoeging van

huishouddetergens. Langdurige onderdompeling moet wel vermeden worden, want dit leidt

onvermijdelijk tot corrosie van het materiaal en maakt bacteriële overgroei mogelijk.

Reiniging

Onder reiniging wordt verstaan het verwijderen van zichtbaar vuil, alsmede zichtbaar en

onzichtbaar organisch materiaal, om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen

handhaven, vermeerderen en verspreiden. Men kan gebruik maken van manuele reiniging,

ultrasone reiniging of de instrumentenmachine.

29

De manuele reiniging gebeurt in een oplossing met detergent. Er wordt gebruik gemaakt van

een borstel, maar dit heeft enkele nadelen zoals het gevaar voor kwetsuren en prikaccidenten

en de vorming van besmette aerosolen.

Ultrasone reiniging is efficiënter en beter controleerbaar dan de manuele reiniging. Het toestel

is zeer geschikt voor het behandelen van fijn en moeilijk reinigbaar instrumentarium zoals

boren, endodontische instrumenten,… Het ultrasone bad wordt gevuld met een aangepaste

reinigende-ontsmettende vloeistof die corrosie tegengaat.

De instrumentenmachine geniet dus de absolute voorkeur. Deze procedure verzekert een

goede reiniging en waarborgt een thermische ontsmetting bij voldoende hoge temperatuur.

Het is ook minder afhankelijk van persoonsgebonden factoren en het risico van

prikongevallen wordt sterk gereduceerd.

Desinfectie

Onder (thermische of chemische) desinfectie wordt verstaan het verminderen van het aantal

micro-organismen (bacteriën, schimmels of virussen) op levenloze oppervlakken, alsmede op

intacte huid en slijmvliezen, tot een aanvaardbaar geacht niveau. Desinfectie dient dus beperkt

te blijven tot situaties waarin steriliteit niet vereist is, maar waarin reiniging alleen het

besmettingsniveau onvoldoende reduceert, bijvoorbeeld wanneer ergens bloed op gespat is of

bij besmetting met materiaal waarop bloed zichtbaar is.

Volgende punten zijn van belang:

- Voor desinfectie altijd goed reinigen.

- De thermische methode waarbij gebruik gemaakt wordt van warm water tussen 60 en

100°C geniet de voorkeur. Bij oppervlakken en artikelen die niet bestand zijn tegen

hoge temperaturen, zal voor chemische desinfectie (onderdompeling in een

ontsmettingsmiddel) moeten worden gekozen.

- Uitsluitend gebruik maken van wettelijk toegestane desinfectantia zijnde alcohol,

chloorpreparaten en peroxyden.

- Verdunnen en doseren zoals vermeld op de bijsluiter of het etiket.

- Voor de tandartspraktijk voldoet alcohol 70% (isopropanol) zonder toevoegingen

(gedurende 10 tot 15 minuten)

30

Sterilisatie

Sterilisatie is een proces dat alle micro-organismen op of in een voorwerp doodt of

inactiveert, zodanig dat de kans op aanwezigheid van levende organismen per gesteriliseerde

eenheid kleiner is dan één op een miljoen.

Het is belangrijk de instrumenten eerst te reinigen, omdat bloedresten en débris de efficaciteit

van sterilisatie verminderen.

De sterilisatie zelf vindt plaats in een stoomsterilisator (autoclaaf) , waarbij 2 zaken zeer

belangrijk zijn.

- De aanwezigheid van lucht verstoort het sterilisatieproces. Men kan de lucht

verwijderen door water te koken en zo stoom te produceren. De stoom mengt zich dan

met de lucht in de stoomsterilisatorkamer en ontsnapt via een ontluchtingsopening.

Deze methode heeft als nadeel dat de lucht niet uit holle voorwerpen verwijderd kan

worden, daarom bestaat er een nieuwe methode waarbij de lucht volledig wordt

verwijderd door middel van een vacuümpomp.

- Het is ook belangrijk dat de instrumenten droog verpakt worden in de laminaatzakjes,

want een natte verpakking is doorlaatbaar voor bacteriën. De producten kunnen in de

stoomsterilisator worden gedroogd door de vacuümpomp of door het langdurig

doorblazen met gefilterde lucht. De verpakking moet worden voorzien van een

kleurindicator eventueel aangebracht via zelfklevende tape. De datum van sterilisatie

wordt genoteerd op de verpakking.

Een validatie van het type sterilisator en een periodiek onderhoud van de stoomsterilisator zijn

van uiterst belang. Zo zou een spore test wekelijks moeten uitgevoerd worden. Indien deze

positief is moet volgend protocol worden toegepast:

- De instrumenten moeten opnieuw gesteriliseerd worden

- De sterilisator mag niet meer gebruikt worden

- Er volgt een evaluatieproces om een mogelijke bedieningsfout te identificeren

- De unit wordt hertest met een biologische indicator

- Als de unit opnieuw faalt moeten de instrumenten met een plaatsvervangende

autoclaaf worden gesteriliseerd

- Als de test negatief is en de indicatoren bevredigend zijn kan de autoclaaf opnieuw

gebruikt worden.

- Dit voorval moet gedocumenteerd worden in de sterilisatie log.

31

Gecontamineerde instrumenten, waaronder ook deze gecontamineerd met bloed met het HCV

moeten dus gesteriliseerd worden. Voordat ze in de stoomsterilisator geplaatst worden worden

ze, bij voorkeur in de instrumentenmachine, gereinigd. Instrumenten die de huid of mucosa

penetreren, zoals naalden en scalpels, worden niet hergebruikt maar in de naaldencontainer

weggeworpen.

De reiniging van hand- en hoekstukken, waaronder ook de polijsthandstukken en ultrasone

tandsteenverwijderaars, vraagt bijzondere aandacht. Deze instrumenten worden gebruikt voor

handelingen waarbij contaminatie met lichaamsvochten steeds plaatsvindt. Deze contaminatie

beperkt zich niet tot het uitwendige deel, maar ook het binnenwerk wordt gecontamineerd

door het opzuigen van vloeistoffen en bloed bij wijziging van de rotatiesnelheid of door

retractie van vloeistof bij het stilvallen van het instrument (Lewis DL et all, 1992).

Le institut de veille sanitaire – de gezondheidszorg uit Frankrijk deed een onderzoek naar het

infectierisico ten gevolge van het niet steriliseren van roterend instrumentarium tussen elke

patiënt in de tandheelkunde. Het jaarlijks risico op transmissie bij de algemene populatie in

Frankrijk zou minder dan 1 zijn voor HIV, 1,5 voor het HCV en 194 voor het HBV (Institut

de veille sanitaire, 2009).

Het is dan ook van belang dit roterend instrumentarium na elk gebruik te reinigen en te

steriliseren volgens een precieze procedure:

- 1. Het instrumentarium leeg en met spray ingeschakeld laten draaien gedurende een

tiental seconden om vocht uit de leidingen te verwijderen.

- 2. De buitenkant in een instrumentenmachine wassen. (Reinigen in een

ultrasonenapparaat is niet geschikt: het zou het instrumentarium beschadigen).

- 3. Het door de fabrikant aanbevolen smeermiddel aanbrengen volgens zijn instructies.

- 4. Sporen van olie verwijderen en glasvezels met alcohol reinigen.

- 5. Verpakken, bij voorkeur in een laminaatverpakking.

- 6. Steriliseren volgens de instructies van de fabrikant.

- 7. Het instrumentarium gedurende enkele seconden leeg en met spray ingeschakeld

laten draaien alvorens het opnieuw te gebruiken.

32

Het aanschaffen van speciale apparatuur voor het ontsmetten, smeren en steriliseren leidt tot

besparing van onderhoudskosten en garandeert een langere levensduur van de hand- en

hoekstukken. Dit wordt bovendien ook vanwege de microbiologische veiligheid sterk

aanbevolen.

(Werkgroep Infectiepreventie, 2007; Hoge Gezondheidsraad, 1997, Thomas et al, 2008)

4.8 Labowerk

Medewerkers in een tandtechnisch labo lopen risico van besmetting wanneer afdrukken

gemanipuleerd worden zonder voorafgaandelijk ontsmetting. Bovendien kunnen via deze weg

ook kiemen van tandtechnische werkstukken van de ene naar de andere patiënt (of

zorgverlener) overgedragen worden.

Dit risico wordt vermeden door:

- duidelijke afspraken met het tandtechnisch labo met betrekking tot de ontsmetting van

afdrukken

- werkwijze:

� afdruk grondig spoelen met water om speeksel en bloedresten te verwijderen

� afdruk 5 minuten onderdompelen in een oplossing van NaOCl 0,1%, naspoelen

met water. Opgelet een alginaat mag niet worden ondergedompeld, maar moet

worden omwikkeld met tissues gedrenkt in NaOCl 0,1% (10 minuten

contacttijd)

� na ontsmetting wordt de afdruk in een plastic zakje geplaatst

� breng eventueel een sticker aan met ‘ontsmet’

- herbruikbare afdruklepels worden gereinigd en ontsmet

De transmissie van kiemen is ook mogelijk via een tandtechnisch werkstuk wanneer deze in

de mond van de patiënt werd gepast en terug naar het tandtechnisch labo gaat voor correctie

of afwerking. Zo houden ook herstellingen van gedragen prothetische voorzieningen een

belangrijk risico in van transmissie van kiemen.

Elk tandtechnisch werkstuk moet dan ook worden ontsmet, liefst zowel voor vertrek naar het

labo als voor het plaatsen in de mondholte. De meeste werkstukken kunnen ontsmet worden

met alcohol 70% (isopropanol) (Thomas et al, 2008).

33

5. Specifieke aandachtspunten ter preventie van HCV-overdracht

Het HCV is een bloedoverdraagbare aandoening en hiervoor moeten de standaard

voorzorgsmaatregelen eerder vermeld die gelden voor contact met bloed,

lichaamsvloeistoffen (behalve zweet), de intacte mucosa en een beschadigde huid toegepast

worden. Deze maatregelen voldoen normaalgezien om de transmissie van ziekteverwekkers

binnen de tandheelkunde te voorkomen (Thomas et al, 2008). Hieronder volgt nog een kleine

samenvatting.

Mits er voor hepatitis C hedendaags nog geen vaccin bestaat, is het hier uiterst noodzakelijk

de voorzorgsmaatregelen perfect toe te passen.

Een goede persoonlijke hygiëne is het eerste punt dat bijdraagt tot een algemene

infectiepreventie binnen de tandheelkundige praktijk. Het beschermt de zorgverlener, maar

ook de patiënt en de medewerker(s) tegen infecties.

De practicus zal (zoals steeds) voorzichtig zijn om prikongevallen of kwetsuren met bij de

patiënt gebruikte scherpe of snijdende voorwerpen te vermijden en handschoenen dragen bij

contact met lichaamsvochten.

Het HCV heeft een overlevingsduur van minimaal 16 uur tot maximaal 4 dagen op aan de

buitenlucht gedroogde oppervlakken. Het is dan ook van belang dat alleen het

instrumentarium noodzakelijk voor de tandheelkundige ingreep blootgesteld wordt aan enige

contaminatie. Indien extra blootliggend tandheelkundig instrumentarium besmet wordt vormt

dit een reservoir voor de transmissie van het virus bij de volgende patiënt(en). Hiervoor is het

aangeraden om gebruik te maken van vooraf samengestelde instrumententrays.

Hiervoor is ook de nodige aandacht vereist voor de uitrusting en de inrichting van het kabinet.

Er wordt best gewerkt op gladde oppervlakken zonder naden of kieren die gemakkelijk en

goed te reinigen zijn. Waarbij lichte kleuren worden aangeraden, omdat deze beter

verontreinigde plekken aantonen. De opbergkasten en het besturingssysteem zijn best

voorzien van een druksysteem, omdat dit ook gemakkelijker te onderhouden is.

Extra aandacht moet ook geschonken worden aan mogelijke contaminatie van het water. De

behandelunit behoort een voorziening te hebben zoals antiretractiekleppen die terugzuiging

34

van water in de leidingen tegengaat en een waterdesinfectiesysteem moet ervoor zorgen dat

geen biofilm wordt gevormd bij stilstand van water in de leidingen.

Het instrumentarium dat gebruikt wordt bij patiënten besmet met het HCV moet gesteriliseerd

worden, nadat het gereinigd werd in een instrumentenmachine. Hierbij dient extra aandacht te

worden besteed aan het roterend instrumentarium waarbij de contaminatie zich niet beperkt

tot het uitwendige deel, maar ook het binnenwerk wordt gecontamineerd door het opzuigen

van vloeistoffen en bloed. Gecontamineerde oppervlakken kunnen gedesinfecteerd worden

met 70% alcohol.

Tot slot moet er aandacht worden geschonken aan de tandtechnische werkstukken, zoals

tandprothesen, opbeetplaten, kroon- en brugwerk… Medewerkers in een tandtechnisch labo

lopen risico van besmetting wanneer afdrukken gemanipuleerd worden zonder

voorafgaandelijk ontsmetting. Bovendien kunnen via deze weg ook kiemen van

tandtechnische werkstukken van de ene naar de andere patiënt (of zorgverlener) overgedragen

worden. Elk tandtechnisch werkstuk moet dan ook worden ontsmet, liefst zowel voor vertrek

naar het labo als voor het plaatsen in de mondholte. De meeste werkstukken kunnen ontsmet

worden met alcohol 70%.

Besluit en discussie

Gezien het grote aantal personen met een chronische hepatitis C infectie, de vele patiënten die

nog niet behandeld zijn en het dwingend aantal verspreidingsgebieden waar nog onderzoek

moet uitgevoerd worden kan men stellen dat hepatitis C een groot gezondheidsprobleem is

(NIH consensus, 2002).

Bijkomend zijn de gegevens omtrent de ziektelast ten gevolge van hepatitis C in Europa

schaars, verouderd of niet goed om een besluit te trekken. Er kan dus gesteld worden dat

hepatitis C nog altijd een ziekte is die vaak over het hoofd gezien wordt in veel landen.

Deze bevindingen zijn interessant voor geneesheren, onderzoekers en de gezondheidszorg. Zij

moeten ervoor zorgen dat gecoördineerde actieplannen, nauwkeurige gegevens en een publiek

bewustzijn tot stand komen.

35

Voor België alleen al is er nood aan:

- De organisatie van een screeningdag

- Gratis vaccinatie tegen hepatitis A en B voor HCV geïnfecteerden

- Volledige terugbetaling van de medicatie bij een HCV behandeling

- Extra financiële steun voor onderzoek

- Controle van tattoo en piercing shops

- Meer informeren van de ziekenhuizen, tandartsen en artsen in verband met het

desinfecteren van het medisch materiaal.

Er moet dus meer financiële steun vrijkomen om deze verzoeken te realiseren en om zo een

optimale begeleiding te verkrijgen van de patiënten die aan hepatitis C lijden (Snacken R.,

2002).

Tandartsen moeten worden opgeleid gezien het risico voor transmissie van het HCV in het

bloed door gecontamineerde injecties en instrumentaria. Er is dus nood aan een adequate

opleiding en training gezien het belang van infectiecontrole gedurende alle tandheelkundige

ingrepen. Er dienen dan ook jaarlijks richtlijnen te verschijnen in verband met

infectiepreventie, hygiëne van de tandartspraktijk en de persoonlijke hygiëne.

Hierin zou voor het HCV minimaal moeten worden vermeld:

- Specificatie van persoonlijke beschermingsmiddelen van de zorgverlener en zijn

personeel

- Onderhoudsvoorschriften van verschillende praktijkruimtes

- Onderhoudsvoorschriften van uitrusting van het kabinet

- Beheersplan waterkwaliteit

- Afvalbeheer

- Omschrijving van gebruikte technieken voor instrumentenzorg, per type van

instrumentengroep en met inbegrip van de zorg voor specifieke materialen (hand- en

hoekstukken, boren,…)

- Het gebruik van hulpmiddelen of producten die niet herbruikbaar zijn of

gecontamineerd kunnen worden zou moeten worden aangemoedigd (WHO, 1999).

- Veilige injectieprocedures

- Omgang met labowerk

36

Het is de verantwoordelijkheid van de tandarts om zich regelmatig bij te scholen met

betrekking tot de infectiebeheersing bij zorgverlening. Indien de practicus personeel in dienst

heeft moet hij ook zorgen voor voldoende opleiding en bijscholing van deze.

Verder moet de tandheelkundige zorgverlener op regelmatige basis de nodige controles

uitvoeren met betrekking tot het naleven van de voorschriften en het functioneren van

gebruikte toestellen (bv indicatorstrips bij steriliseren van instrumenten) en de kwaliteit van

de producten.

Tot slot moeten tandartsen ook zichzelf beschermen tegen een HCV infectie. Er bestaat

eenzelfde of een ietwat lagere prevalentie van HCV infectie in vergelijking met de algemene

populatie van gemiddeld 1-2%.

De belangrijkste bron is het accidentele bloedcontact. Een prikongeval tijdens de verzorging

van een besmette persoon vormt een overdrachtsrisico van ongeveer 30% voor HBV, 3% voor

HCV en 0,3% voor HIV.

De preventiemaatregelen en de procedure na een accidenteel bloedcontact moeten dan ook

goed gekend zijn.

Referentielijst

ADLER M. Why a Belgian hepatitis C day? Acta Gastroenterol Belg. 2002 Apr-Jun;65(2):77.

ALTER MJ. Epidemiology of hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol 2007 May 7;

13(17): 2436-41. Review.

CLEVELAND JL, GOOCH BF, SHEARER BG, LYERLA RL. Risk and prevention of

hepatitis C virus infection. Implications for dentistry. J Am Dent Assoc. 1999

May;130(5):641-7. Review.

FERREIRO MC, DIOS PD, SCULLY C. Transmission of hepatitis C virus by saliva? Oral

Diseases 2005 Jul; 11(4), 230-235.

37

GÉRARD C, DELWAIDE J, VAIRA D, BASTENS B, SERVAIS B, WAIN E, BATAILLE

C, DAENEN G, BELAÏCHE J; GLEVHE. Evolution over a 10 year period of the

epidemiological profile of 1,726 newly diagnosed HCV patients in Belgium. J Med Virol.

2005 Aug;76(4):503-10.

HOGE GEZONDHEIDSRAAD. Hygiëne in de tandheelkundige praktijk. HGR 5303-12 van

1997.

INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE. Analyse du risqué infectieux lié à la non sterilization

entre chaque patient des porte-instruments rotatifs en chirurgie dentaire. 15 mei 2009,

beschikbaar op:

http://www.invs.sante.fr/publications/2009/risques_chirurgie_dentaire/risques_chirurgie_dent

aire.pdf

KAMILI S, KRAWCZYNSKI K, MCCAUSTLAND K, LI X, ALTER MJ. Infectivity of

hepatitis C virus in plasma after drying and storing at room temperature. Infect Control Hosp

Epidemiol. 2007 May;28(5):519-24. Epub 2007 Apr 16.

LEAO JC, TEO SR, PORTER SR. HCV infection: aspects of epidemiology and transmission

relevant to oral health care workers. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006 Apr; 35(4): 295-300.

LEWIS DL, ARENS M, APPLETON SS, NAKASHIMA K, RYU J, BOE RK, PATRICK

JB, WATANABE DT, SUZUKI M. Cross-contamination potential with dental equipment.

Lancet 1992; 340: 1252-4.

MANAGEMENT OF HEPATITIS C: 2002. NIH Consens State Sci Statements. 2002 Jun 10-

12; 19(3) 1-46

MOORER WR. Preventie van virale kruisinfectie. Oppervlaktedesinfectie met 80% ethanol.

Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 399-402.

38

MÜHLBERGER N, SCHWARZER R, LETTMEIER B, SROCZYNSKI G, ZEUZEM S,

SIEBERT W. HCV-related burden of disease in Europe: a systematic assessment of

incidence, prevalence, morbidity and mortality. BMC Public Health 2009 Jan 22; 9: 34

PETERS MG, TERRAULT NA. Alcohol use and hepatitis C. Hepatology. 2002 Nov;36(5

Suppl 1):S220-5. Review.

PROSPERO E, SAVINI S, ANNINO I. Microbial aerosol contamination of dental healthcare

workers’ faces and other surfaces in dental practice. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2003;

24: 139-141.

RANTALA M, VAN DE LAAR MJW. Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C

in Europe – a review; Euro Surveill. 2008 May 22; 13(21). pii: 18880. Review.

SNACKEN R. What can be done in Belgium for fighting against hepatitis C? Acta

Gastroenterol Belg. 2002 Apr-Jun;65(2):118.

THOMAS MV, JARBOE G, FRAZER RQ. Infection control in the dental office. Dent Clin

North Am 2008 Jul; 52(3): 609-28

WERKGROEP INFECTIEPREVENTIE. Infectiepreventie in de tandartspraktijk. Versie 24

januari 2007.

WORLD HEALTH ORGANISATION. Global surveillance and control of hepatitis C. Report

of a WHO consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board,

Antwerpen, Belgium. J Viral Hepat 1999, 6(1): 35-47.