HEPATITES VIRAIS. Hepatite Aguda Hepatite Crônica Hepatite Fulminante Hepatite Viral.
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HEPATITES VIRAIS
Hepatite Aguda Hepatite Crônica
Hepatite Fulminante
Hepatite ViralHepatite Viral
HEPATITE AGUDA
Hepatite AgudaHepatite Aguda
Lesão inflamatória difusa do parênquima hepático, que pode
manifestar por sintomas, sinais ou evidências bioquímicas de
necrose hepatocitária
DEFINIÇÃO:DEFINIÇÃO:
Pode ser causada por vírus
hepatotrópicos: A, B, C, Delta, E
Outros vírus podem causar quadro clínico semelhante: EB, CMV
No nosso meio são mais comuns as hepatites agudas A e B
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
Hepatite AHepatite A
Vírus A
Transmissão fecal-oralTransmissão fecal-oral
Período de incubação 15 a 45 diasPeríodo de incubação 15 a 45 dias
Evolução benigna; não cronificaEvolução benigna; não cronifica
Pode ser mais complicada em adultosPode ser mais complicada em adultos
Vírus B
Transmissão parenteral, sexual e vertical
Período de incubação: 30 a 180 dias
5-10% dos casos evoluem para formas crônicas - cirrose / câncer
Hepatite BHepatite B
Vírus C
Transmissão parenteral, principalmente transfusão de hemoderivados (< 1993) e DIV
Transmissão sexual e vertical é infreqüente
Forma esporádica é freqüente
Período de incubação: 2 a 3 meses (2 sem - 6 meses)
70-80% dos casos evoluem para formas crônicas
Hepatite CHepatite C
Quadro Clínico
A maioria das crianças e dos adultos não apresentam sintomas (hepatites anictéricas)
Formas clássicas: 4 períodos - incubação, prodrômico, ictérico e convalescença
Quadro clínico semelhante, seja qual for o vírus envolvido
HEPATITES AGUDASHEPATITES AGUDAS
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
• Incubação: contato até o aparecimento do 1o sintoma (varia de acordo com o vírus)
• Prodrômico: sintomas gerais - febre baixa, astenia, hiporexia, náusea, vômito, cefaléia, artralgias e mialgia (4 a 7 dias)
• Ictérico: melhora dos sintomas anteriores e surgimento de icterícia, colúria, hipocolia
• Convalescença: desaparecimento dos sinais e sintomas, recuperação bioquímica
PERÍODOS:PERÍODOS:
Confirmação diagnósticaConfirmação diagnóstica
Definir agente etiológicoDefinir agente etiológico
Estabelecer prognósticoEstabelecer prognóstico
Avaliar cura X cronificaçãoAvaliar cura X cronificação
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA:ABORDAGEM DIAGNÓSTICA:
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
• Diagnóstico clínico• Anamnese e antecedentes• Exame físico
• icterícia
• hepatomegalia
• esplenomegalia ( < freq)
• estigmas de insuficiência hepática ausentes
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
• Diagnóstico laboratorial
• Bioquímico
• Funcional
• Sorológico
• Molecular
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
• DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO:• Aminotransferases: > 10 x LSN; ALT > AST• Bilirrubinas: BD > BI, em geral até 10 mg/dL. Formas
colestáticas: > 15 mg/dL• Fosfatase alcalina e GGT: nas formas colestáticas
• AVALIAÇÃO FUNCIONAL:• TAP: redução em formas graves• Albumina: não se altera precocemente (21 d)
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
MARCADORES SOROLÓGICOS = conjunto de antígenos e anticorpos presentes no soro, em conseqüência da infecção pelos diferentes vírus.
MARCADORES SOROLÓGICOSMARCADORES SOROLÓGICOS
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO é estabelecido pelos marcadores sorológicos e, quando necessário, testes moleculares
PermitemPermitem
• Estabelecer o diagnóstico etiológicoEstabelecer o diagnóstico etiológico
• Estabelecer critérios de cura ou cronificaçãoEstabelecer critérios de cura ou cronificação
• Determinar infectividadeDeterminar infectividade
• Avaliar imunidade pré ou pós-vacinaçãoAvaliar imunidade pré ou pós-vacinação
MARCADORES SOROLÓGICOSMARCADORES SOROLÓGICOS
Vírus A Diagnóstico baseia-se na presença de anticorpos
anti-HAV IgM e anti-HAV IgG
anti-HAV IgM : indica infecção aguda Positiva-se no início do quadro clínico.Permanece positivo por 6 a 12 meses.Não é utilizado para controle de cura.
Hepatite AHepatite A
Vírus A
anti-HAV IgG - indica infecção pregressa ou resposta vacinal
indicado para candidatos à vacina: anti-HAV IgG + : imune, não vacinar anti-HAV IgG - : suscetível, vacinar
Hepatite AHepatite A
MARCADORES DO HBVMARCADORES DO HBV
antígenos anticorpos
HBsAg anti-HBs
HBcAg anti-HBc IgGanti-HBc IgM
HBeAg anti-HBe
Hepatite BHepatite B
Vírus B
Infecção aguda: HBsAg e anti-HBc IgM
HBsAg: já está positivo no período de incubação. Deve se negativar antes do 6º mês
anti-HBc IgM: positiva-se no início do quadro clínico e permanece por ± 6 meses
Hepatite BHepatite B
Vírus B
Nos pacientes que se curam (avaliar após 6º mês) ALT normal HBsAg (-) anti-HBc total (+) anti-HBs (+)
Hepatite BHepatite B
Imunidade natural
HBsAg (-)antiHBc (+)anti-HBs (+)
Imune por vacina anti-HBc (-)
HBsAg (-)
anti-HBs (+)
Hepatite BHepatite B
Hepatite CHepatite C
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
• anti-HAV IgM• HBsAg, anti-HBc IgM• anti-HCV (positivação mais tardia)
• SOROLÓGICO (marcadores virais):
• MOLECULAR:• Detecção dos genomas - HCV-RNA
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA:INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA:
• Orientação inicial:• Dieta conforme aceitação• Repouso relativo• Abstinência alcoólica• Sintomáticos
• Acompanhamento:• Consultas quinzenais• ALT, AST, bilirrubinas, protrombina• Marcadores virais - critérios de cura
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral AgudaABORDAGEM:ABORDAGEM:
• Hepatite aguda grave:• Medidas de suporte
• Transplante hepático
• Hepatite aguda pelo HCV:
• Tratamento específico: Interferon
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
ABORDAGEM:ABORDAGEM:
Hepatite A: normalização das transaminases
Hepatite B: normalização das transaminases desaparecimento do HBsAg
Hepatite C: normalização das transaminases negativação do HCV-RNA
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
CRITÉRIOS DE CURA:CRITÉRIOS DE CURA:
EVOLUÇÃO FULMINANTE evento raro
CRONIFICAÇÃO vírus B e C; Delta em HBsAg (+)taxa cronificação variável
CURA maioria dos casos
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
EVOLUÇÃO:EVOLUÇÃO:
HEPATITE CRÔNICA
Hepatite CrônicaHepatite Crônica
Quando a hepatite dura mais de seis meses.
Lesão inflamatória comprometendo o espaço porta, invadindo ou não o restante do
parênquima hepático, geralmente assintomática, apenas com evidências
bioquímicas e/ou histológicas de necrose hepatocitária e fibrose.
Geralmente são quadros oligo ou assintomáticos
Muitas vezes o diagnóstico é feito em bancos de sangue ou a partir da detecção de ALT alterada
Diagnóstico clínico estabelecido somente na fase de cirrose (sinais IH e/ou hipertensão porta)
HEPATITE VIRAL CRÔNICAHEPATITE VIRAL CRÔNICA
QUADRO CLÍNICO:QUADRO CLÍNICO:
• aminotransferases pouco elevadas (< 5 xLSN)
• ALT > AST
• marcadores virais presentes• vírus B: HBsAg, anti-HBc total• vírus C: anti-HCV
QUADRO LABORATORIAL:QUADRO LABORATORIAL:
Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica
Hepatite BHepatite B
AntiAnti--HBc IgM HBc IgM
Anti-HBcTotal
HBsAgHBsAg
AgudaAguda(6 (6 mesesmeses))
CrônicaCrônica((anosanos))
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 AnosSemanas após exposição
Títulos
Hepatite crônica BHepatite crônica B
HBsAg +HBeAg +
anti-HBc +
anti-HBe +HBeAg (-)
HBsAg +
anti-HBc +
com replicação
sem replicação
Portador crônicoHBsAg (+)
Hepatite crônica BHepatite crônica B
0 1m 2m 3m 4m 5m 6m
HBeAgHBeAg
anos
HEPATITE B - Infecção crônica (replicação)HEPATITE B - Infecção crônica (replicação)
ALTALT
anti-HBeanti-HBe
Hepatite crônica HBeAg(-): mutante pré-core
variante do HBV com mutação que impede a produção de HBeAg
suspeita clínica: HBeAg (-) com títulos elevados de HBV-DNA
Hepatite crônica BHepatite crônica B
Presença de replicação viral (HBeAg positivo e/ou HBV-DNA Presença de replicação viral (HBeAg positivo e/ou HBV-DNA
detectável em título significativo)detectável em título significativo)
ALT elevada e/ouALT elevada e/ou
lesão histológica significativa: F >= 2 e/ou A>= 2lesão histológica significativa: F >= 2 e/ou A>= 2
Critérios de indicação de tratamentoCritérios de indicação de tratamento
Hepatite crônica BHepatite crônica B
INTERFERON X ANTIVIRAIS Interferon convencional Interferon peguilado
Lamivudina Adefovir Entecavir Tenofovir
Hepatite crônica B - Como tratar?Hepatite crônica B - Como tratar?
INTERFERON X ANTIVIRAIS Injetável Efeitos colaterais
Duração prolongada Desenvolvimento de
resistência
Hepatite B - TratamentoHepatite B - Tratamento
Hepatite Crônica BHepatite Crônica B
HBeAg negativo
Tenofovir (300 mg/dia)
Entecavir (0,5 mg/dia)
Duração…
HBeAg positivo
IFN-alfa (via SC)dose: 4,5-5 MU/dia ou9-10 MU,3x/sem
4 a 6 meses
Esquema terapêutico em não-cirróticosEsquema terapêutico em não-cirróticos
Como tratar?Como tratar?
Hepatite Crônica BHepatite Crônica B
Cirróticos - quando tratar?Cirróticos - quando tratar?
Child B ou C (listar TxH)
HBeAg positivo
HBeAg negativo, Child A ALT / AST elevadas; OU HBV-DNA ≥ 200 UI/mL
Esquema de tratamento: Entecavir (ETV)Esquema de tratamento: Entecavir (ETV)
Normalização da ALTNormalização da ALT
HBV-DNA indetectávelHBV-DNA indetectável
Soroconversão HBeAg / anti-HBeSoroconversão HBeAg / anti-HBe
Clareamento do HBsAgClareamento do HBsAg
Avaliação de resposta ao tratamentoAvaliação de resposta ao tratamento
Hepatite crônica BHepatite crônica B
Hepatite CHepatite C
Hepatite CHepatite C
anti-HCV
HCV-RNA
positivo negativo
cicatrizsorológica?viremia
Biópsiahepática
anti-HCV positivo - Algoritmo de Investigação
Indic tratamento:genótipo e carga viral
Hepatite crônica C - quando tratar?
• Critérios de indicação de tratamento
– presença de viremia (HCV-RNA positivo)
– biópsia hepática = hepatite crônica com
atividade necro-inflamatória moderada/intensa
e/ou fibrose moderada a grave
Hepatite crônica C - Como tratar?Hepatite crônica C - Como tratar?
Interferon X Ribavirina (via SC) (via oral)
Convencional: 3MU, 3x/sem
Peguilado: 1x/sem
PEG-IFN alfa-2a: 180mcg/sem
PEG-IFN alfa-2b: 1,5 mcg/Kg/sem
1000 a 1250mg/dia
Hepatite crônica C - Como tratar?Hepatite crônica C - Como tratar?
Genótipo 1 X Genótipo 2 ou 3
PEG-IFN + Riba
12 meses
IFN + Riba
6 meses
Nova Portaria MS - 2011:PEG-IFN se F=3 ou F=4ou CV > 600.000 UI/mL
continuar PEG -IF N+ Ribaa té a sem ana 48
HC V-RNA (-) ou queda de 100 x
para r
C arga ina lte rada
HC V-RNA por PC Rquanti ta tivo
PE G -IF N + Riba (1 a 1 ,2 g/d ia )por 12 sem
G enótipo 1F 2 , F 3 , F 4
Tratamento com IFN-peguilado + RibaGenótipo 1
Tratamento Genótipo 1
Tratamento com IFN + RibaGenótipos 2 e 3
Genótipo 2 ou 3
IFN + Ribapor 24 semanas
HCV-RNA qualitativona 24 sem
HCV-RNA (-) HCV-RNA (+)
Sem respostaresposta
desaparecimento de replicação viral (HCV-RNA negativo)desaparecimento de replicação viral (HCV-RNA negativo)
normalização de ALTnormalização de ALT
não é necessária biópsia hepática para avaliação de não é necessária biópsia hepática para avaliação de respostaresposta
Controle de resposta ao tratamentoControle de resposta ao tratamento
Hepatite crônica CHepatite crônica C
Hepatite C - TratamentoHepatite C - Tratamento
Os achados sugerem que o tratamento
pode erradicar a infecção pelo HCV e
promover a CURA da hepatite crônica C