1

HEMOSTAZA

Dr.med.sc. Sabina Nuhbegović, redovni profesor

2

- Prevencija gubitka krvi- Zaustavljanje krvarenja

Normalna hemostaza omogućava normalan tok krvi u očuvanim krvnim sudovima

Pojam homeostazaPojam hemostaza

Definicija

Faktori uključeni u hemostazu

• Vaskularni sistem• Trombociti• Koagulacijski

sistem• Fibrinoliza• Antikoagulancije

3

4

5

Faze hemostaze• 1. Grč krvnog suda

(vaskularna)• 2. Stvaranje trombocitnog

čepa (trombocitna)• 3. Zgrušavanje krvi

(koagulacija)• 4. Fibrinoliza

6

Funkcionalna podjela hemostaze

• Primarna hemostaza: trombociti i ćelije endotela

• Sekundarna hemostaza: aktivacija koagulacije

• Tercijarna: fibrinoliza

7

Vaskularna faza

• Mehanizmi: Produžena vazokonstrikcija-traje 3 do 5 minuta– Neurogeni i miogeni mehanizmi– Endotelin-1

8

Osobine trombocita

• Trombociti su diskoidne stanice bez jezgre, promjera 2-3 m.

• Trombociti- najmanje ćelije periferne krvi • Normalan broj u krvi je 200-400 x 109l

Brojanje trombocita

• Indirektna metoda po Foniju

9

Njihovo nastajanje pod kontrolom je: - trombopoetina (TPO), hormona koji se uglavnom

stvara u jetri i bubregu. - citokina

10

• Cijeli proces diferencijacije matične stanice hematopoeze do nastanka zrelih trombocita traje prosječno 10 dana.

• Mladi trombociti nakon izlaska iz koštane srži provedu oko 36 sati u slezeni u kojoj se inače i pohranjuje trećina nastalih trombocita.

11

• Najvažniji proliferacijski faktor koji regulira trombocitopoezu je trombopoetin. Sintetiziraju ga jetra, bubreg, koštana srž i slezena.

• Njegovu sintezu kontrolira THPO gen smješten na 3. kromosomu.

• Za održavanje normalne hematopoeze TPO je vezan na svoj receptor Mpl, pa je nivo slobodnog cirkulirajućeg TPO nizak.

Regulacija trombocitopoeze

• U stanjima trombocitopenije (smanjen broj trombocita) dolazi do redukcije vezanja TPO na Mpl pa raste koncentracija slobodnog TPO u krvi.

• TPO djeluje na stanice koje sadrže Mpl-receptor, a to su megakariociti, trombociti i prethodne nezrele matične CD34+ stanice potičući njihovo sazrijevanje.

• Za taj proces potrebni su i drugi faktori; IL-6, IL-11 i SCF.• Postoje i citokini koji inhibiraju trombocitopoezu, a to su

PF4, interferoni i TGF-.

13

Strukturno se trombociti sastoje od četiri cjeline: membranskog sistema,

zone organela, periferne zone i

strukturalne zone,

14

• Neki od površinskih proteina su receptori za tvari koje uzrokuju aktivaciju trombocita.

• Glikokaliks sadrži 30-ak glikoproteina od kojih su za funkciju trombocita najvažniji glikoproteini (GP) Ib, IIb i IIIa.

15

Shematski prikaz glikoproteina GPIb

• Glikoprotein Ib (GPIb) je receptor za VWF • kompleks GPIb/IX odgovoran za adheziju trombocita kod

oštećenja krvne žile.• Svaki trombocit sadrži približno oko 25 000 molekula GPIb16

Shematski prikaz glikoproteina GPIIb/IIIa

• Kompleks GPIIb/IIIa je receptor za fibrinogen. • Kompleks GPIIb/IIIa odgovoran je za agregaciju trombocita.

•

17

18

Značaj glikoproteina• Adhezivni trombocitni receptori:• GPIb-IX-V,• GPVI, • GPIIb-IIIa: receptor za fibrinogen, vWF,

Ca i fibronektin

• 9 glikoproteina:• GPIa-receptor za kolagen • GPIb-receptor za vWF • GPIc, • GPIIs, • GPIIb, • GPIIIa, • GPIV, • GPV-receptor za trombin –najsnažniji

aktivator trombocita • GPIX -sa ulogom specifičnih GP-receptora

(integrini) koji učestvuju u vezivanju Tr za vWF, kolagen i fibrinogen

19

Uloga trombocita u hemostazi

• učestvuju u:• vaskularnom spazmu• trombocitnoj fazi hemostaze-primarna

hemostaza, stvaranjem trombocitnog čepa (bijeli tromb).

• koagulacijskoj fazi• retrakciji krvnog ugruška.

21

Značaj vWF

• vezuje:• VIII u kompleks

vWF/VIII• vWF GP Ib/V/IX

(adhezija)• vWF GP IIb/IIIa

(agregacija)

• vWF kolagen• GP IIb/IIIa je mjesto za

koje se vezuje i fibrinogen

22

VWF gen- jedan od najvećih i najkompleksnijih gena opisanih u ljudi

23

24

ADAMTS13- (a disintegrin and metalloproteinase with a

thrombospondin type 1 motif, member 13 )

• The picture on the left shows the string of von Willebrand factor with the ADAMTS13 breaking it up. In the second picture, the ADAMTS13 is not present and platelets become clumped around the large von Willebrand factor.

Adhezija i agregacija trombocita

• Trombociti cirkuliraju pasivno unutar krvne žile koja je obložena endotelom. Svaka ozljeda krvne žile ili oštećenje endotela (uključujući i rupturu aterosklerotskog plaka) dovode do:

• adhezije na mjesto oštećenja,• aktiviranja, • promjene oblika,• lučenje sadržaja svojih granula,• agregacije vezajući se jedan na drugog,

stvarajući na taj način primarni hemostatski tromb. 25

• Nakon ozljede krvne žile trombociti se mogu aktivirati na dva različita načina:

• Prvi način uključuje izlaganje cirkulirajućih trombocita oštećenom subendotelu i kolagenu uslijed čega dolazi do adhezije trombocita na kolagen preko VWF-a koji čini most između kolagena i trombocita vezajući se na trombocitni receptor GPIb/V/IX.

• Dolazi do otpuštanja citoplazmatskih iona kalcija koji omogućuju sekreciju trombocitnih granula pri čemu -granule luče P-selektin koji uzrokuje adheziju monocita i granulocita na aktivirane trombocite

• .

26

Aktivacija i agregacija trombocita-značaj jona Ca

27

Oslobađanje Ca2+ uzrokuje konformacijske promjene na trombocitnom

GPIIb/IIIa receptoru što omogućuje vezanje trombocita na fibrinogen.Inicijalni događaj u aktivaciji trombocita je povezivanje procesa stimulacije i sekrecijeAktivacija fosfolipaze C i stvaranje IP3 Povećanje koncentracije jona Ca u citosoluAktivacija protein-kinaze C katalizira fosforilaciju specifičnog supstrata (40K protein) i dovodi do aktivacije fosfolipaze A

28

Za hemostazu je značajan odnos PGI2 i TXA2

2,5:1

29

• Drugi način aktivacije trombocita je vanjski mehanizam koagulacije

• Mala količina trombina dovoljna je za aktivaciju trombocita i njihovo lokaliziranje na mjestu izlaganja TF. 

30

31

Opšti agonisti agregacije trombocita

• 1. Adenozin difosfat • 2. Trombin • 3. Kolagen • 4. Epinefrin

5. Kalcijum 6. Arahidonska kiselina 7. Serotonin 8. Trombocitni aktivacioni faktor

Uticaj NO na funkciju trombocita

• NO je vazodilatator i dovodi do opuštanja glatkih mišića endotela, pa tako i do cjelovitog opuštanja krvnih žila.

• Luči se iz aktiviranih endotelnih stanica kao odgovor na djelovanje agonista trombocita, a u svrhu blokade aktivacije i agregacije trombocita.

• NO dovodi do aktivacije gvanilil-ciklaze i pojačane pretvorbe GTP u cGMP. To omogućava smanjenje intracelularnog Ca2+ i inhibiciju aktivacije fosfoinozitol-3-kinaze (PI3K) koja aktivira GPIIb/IIIa fibrinogenske receptore.

• NO reducira sintezu TxA2 tvoreći peroksinitrit koji reagira s tirozinskim ograncima na COX-1 inhibirajući enzim, a samim tim i pretvorbu AA u PGG2 i PGH2.

32

• NO omogućuje fosforilaciju TxA2-receptora inhibirajući njegovu funkciju.

• S obzirom na vrlo važnu ulogu NO u regulaciji funkcije trombocita, smanjena produkcija ili povećana razgradnja NO važan je čimbenik u aterogenezi, a time i u nastanku cerebrovaskularnih bolesti.

  33

Krvne pločice u imunom odgovoru

One vrše ekspresiju: klase I antigena MHC, receptore za IgG (FcyRII) i receptore slabog afiniteta za IgE (FceRII; CD23).

Megakariociti i krvne pločice nose receptore za faktor VIII koagulacije i druge molekule značajne za njihovu funkciju, kao što je kompleks CD41 i CD42. CD41 je nazvan i citoadhezin, i odgovoran je za vezivanje: fibrinogena, fibronektina i vitronektina. Oba ova kompleksa (CD41 i CD42) su također receptori za Wilebrandov faktor. Oba receptora i adhezivne molekule su od značaja u aktivaciji krvnih pločica.

Tokom oštećenja endotelijalnih ćelija, krvne pločice na njih adherišu i agregiraju se na površini oštećenih endotelijalnih ćelija. One otpuštaju supstance, koje povećavaju permeabilitet krvnih sudova, i faktore koji aktiviraju komplement, koji onda privlači leukocite.

35

36

• Monitoring hemostaze

krvarenje koagulacija

• Monitoring koagulacije

prokoagulancije antikoagulancije

Mehanizam koagulacije

• 3 osnovne faze:• 1. Stvaranje aktivatora protrombina (4-6

minuta)• 2. Pretvaranje protrombina u trombin (10-15

sekundi)• 3. Trombin djeluje kao enzim i pretvara

fibrinogen u niti fibrina

Faktori koagulacije

42

1. Faza koagulacije

• Stvaranje aktivatora protrombina• Mehanizmi:

Vanjski put

Unutrašnji put

Vanjski mehanizam nastanka aktivatora protrombina

• Počinje ozljedom krvnog suda ili tkiva• Eksplozivan po prirodi (15 sekundi)

Unutrašnji mahanizam nastanka aktivatora protrombina

sporiji (1-6 minuta)

Šta je aktivator protrombina?

• Xa• Va• Joni Ca• Fosfolipidi

48

Protrombin i trombin: alfa2 globulin-stvara se u jetri MW- 68700 plazma koncentracija-15mg/dl nestabilan i brzo prelazi u trombin (33700)

2. Faza koagulacije

3. Faza koagulacije

Fibrinogen: MW-340000 plazma koncentracija:100-700 mg/dl Sintetiše se u jetri

Humani fibrinogen se sastoji iz 3 para simetričnih peptidnih lanaca spojenih disulfidnim mostovimaAαBβϒ

Krvni ugrušak

• Mreža fibrinskih vlakana• Eritrociti• Trombociti• Leukociti• Krvna plazma

Retrakcija ugruška• Za 20-60 minuta• Istiskivanje tečnosti-serum• Razlika između plazme i seruma: serum ne

sadrži fibrinogen i ostale faktore koagulacije• Značaj trombocita (trombostenin, aktin, miozin,

faktor stabilizacije fibrina)• Nakon retrakcije ugruška dolazi do spajanja

ivica prekinutog krvnog suda

Značaj vitamina K• Neophodan za faktore: II, VII, IX, X, proteine C, S i Z

Porijeklo vitamina K

• Bakterije stalno sintetišu vitamin K• Vitamin K iz lisnatih biljaka: špinat, kelj,

kupus

• Dnevne potrebe: 0,1-1,0 mikrogram / kg• Organizam nema sposobnost stvaranja

depoa vitamina K• Intenzitet prometa vitamina K je visok:

svaka 2-3 sata u organizmu se obnavljaju njegove ukupne raspoložive količine

Nestašica vitamina K se javlja:

• nedovoljno unošenje hranom• zbog slabe apsorpcije (bilijarna

opstrukcija)

nesposobnost jetre da izlučuje žuč u probavni trakt jer tada nema ni apsorpcije masti (D,E,K,A-vitamini topivi u mastima)

nekontrolisana upotreba antibiotika (uništavanje normalne bakterijske flore)

Uloga jona kalcija

• 4. FAKTOR KOAGULACIJE• Neophodni za sve reakcije osim prva dva koraka

unutrašnjeg puta nastanka aktivatora protrombina• Započinjanje i akceleracija kaskade• HIPOKALCIJEMIJA – TETANIJA !!!• DEJONIZACIJA KALCIJA-CITRATNI JON PRECIPITACIJA KALCIJA -OKSALATNI JON

Poremećaji

• Hemofilija A: Deficit faktora VIII 85% – Obolijevaju muškarci– Žene prenosioci– 1/10,000

• 15% – Hemofilija B (Faktor IX)– Hemofilija C (Faktor XI)– Hemofilija D (Faktor XII)

• Trombocitopenija: broj trombocita < 50,000

• Tromb: Abnormalni koagulum nastao u krvnom sudu

• Embolus: slobodni tromb, najčešće odlazi u arteriole mozga, bubrega i pluća

Intravaskularne antikoagulancije i fibrinoliza

Tok krvi

• Sporiji tok krvi ili staza stvaraju uslove za povećanje prokoagulancija i pokretanja začaranog kruga koagulacije

Faktori površine endotela

• Dva najvažnija faktora su:• glatkoća endotela- sprečava kontaktnu

aktivaciju unutrašnjeg mehanizma koagulacije

• monomolekulski sloj negativno nabijenih proteina- odbija faktore zgrušavanja I trombocite

• NAJVAŽNIJE ANTIKOAGULANCIJE U KRVI SU ONE KOJE ODSTRANJUJU TROMBIN IZ KRVI!!!

• 1. Niti fibrina• 2. Antitrombin III ili kofaktor antitrombin-

heparin

Heparin

• Konjugirani polisaharid u velikim količinama u mastocitima koji se nalaze u perikapilarnom vezivnom tkivu posebno jetre i pluća

• nešto i u bazofilima• normalna koncentracija heparina u krvi je 10-6 g/l.• male količine heparina su dovoljne jer se normalno

u krvi stvara mala količina prokoagulancija

Mehanizam djelovanja heparina• Djeluje isključivo vezivanjem za kofaktor nakon čega se

taj faktor 1000 x brže veže za trombin.• Ovaj kompleks kofaktor antitrombin-heparin reaguje

brzo i sa aktiviranim faktorima IX, X, XI, XII.

heparini

Trombin trombomodulin

• Humani trombomodulin je transmembranski glikoprotein • Prirodni antikoagulant jer trombin prevodi iz prokoag. u

antikoag.• Trombin-trombomodulin kompleks ubrzava aktivaciju proteina

C.• Aktivirani protein C je centralni enzim glavnog

antikoagulacijskog puta inaktivišući Va i VIIIa• Indukuje fibrinolizu

Fibrinoliza

• Aktivacija plazminogena ili profibrinolizina (tPA)• Nastajanje plazmina ili fibrinolizina.• Probavlja: niti fibrina, fibrinogen, protrombin,

faktore:V,VIII,XII

Plazminogen

• Neaktivni zimogen u plazmi

• Prelazi u plazmin pod djelovanjem aktivatora

• Aktivatori: u srcu, prostati, endotelu krvnih sudova, urinu i krvi.

• Plazmin se rijetko nalazi u slobodnom obliku u cirkulišućoj krvi-neutrališe ga alfa2 antiplazmin

75

• Kada je plazmin formiran, kao krajnji proizvod fibrinolitičkog sistema, degradira netopivi fibrin preko cijepanja α-, β-i γ-lanaca i rezultira u oslobađanju raznih razgradnih produkata (fibrin degradation products - FDP) s velikim rasponom molekularne težine.

• Među tim FDP-ovima je i D-dimer, fragment sa molekularnom težinom od otprilike 180 kDa

• Prisustvo D-dimera u krvi odgovara in vivo formiranju i degradiranju fibrinskog ugruška.

• Zbog toga što 2% - 3% plazmatskog fibrinogena fiziološki prelazi u unakrsno vezani fibrin, a zatim degradiran, male količine D-dimera su normalno prisutne u plazmi zdravih pojedinaca.

• Ali kad se koagulacija i fibrinolitičke kaskade aktiviraju in vivo, kao što je to slučaj s dubokom venskom trombozom (DVT), plazmatska koncentracija D-dimer povećava se dramatično.

• Vrijedi i obrnuto: koncentracija plazmataskog D-dimera smanjuje se kao odgovor na antikoagulantnu terapiju i stišavanje simptoma.

• Poluvrijeme raspada plazmatskog proteina je oko 8 sati, a eliminacija se odvija uglavnom putem bubrega i retikulo-endotelnog sustava.

Streptokinaza i urokinaza

78

Značenje fibrinolizinskog sistema

• Otapanje krvnih ugrušaka omogućava polagano čišćenje krvi

• UKLANJANJE VRLO MALIH UGRUŠAKA IZ MALIH KRVNIH SUDOVA u toku nekoliko dana.

Antikoagulancije u kliničkoj upotrebi i

laboratoriji • Klinička upotreba:• Heparin• Kumarini• Laboratorijska upotreba:• posuda obrađena silikonom• heparin• oksalati i citrati (smanjuju koncentraciju

jona kalcijuma)

Antitrombotici

• ANTIKOAGULANSI – djeluju na koagulaciju (blokiranje stvaranja fibrina)

• ANTIAGREGACIJSKI LIJEKOVI – na

funkciju trombocita

• FIBRINOLITICI – na uklanjanje fibrina

Antitrombotici

ATK podskupina

Generičko ime Zaštićeno ime

B 01 AA Antagonisti vitamina K

Varfarin Marivarin

B 01 AB Heparinska

grupa

Heparin Heparin

Dalteparin Fragmin

Nadroparin Fraxiparine

Reviparin Clivarin

Enoksaparin Clexane

Antitrombin IIIAntithrombin III

Immuno,Atenativ,Kybernin P

B 01 AC Inhibitori

agregacije trombocita

Acetilsalicilna kiselina

Andol 100, Aspirin 100, Aspirin protect, Cardiopirin

Klopidogrel Plavix,Pigrel,Zyllt

Dipiridamol Persantin

Eptifibatid Integrilin

Tiklopidin Tagren

Tirofiban Aggrastat

Iloprost Ventavis

Dipiridamol+ASK Aggrenox

B 01AD Enzimi

Alteplaza Actilyse

Streptokinaza Streptase

Drotrekogin Xigris

Reteplaza Rapilysin

B 01 AX Ostali antitrombotici

Fondaparinuks Arixtra

Testovi hemostaze

• Za laboratorijsko ispitivanje poremećaja hemostaze koriste se skrining testovi, koji su brzi i jednostavni, a namjenjeni su za procjenu primarne i sekundarne hemostaze.

• Ovim testovima se omogućava precizno određivanje vrste i stepena poremećaja:

• vrijeme krvarenja,• broj trombocita,• aktivisano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT),• protrombinsko vrijeme (PT),• trombinsko vrijeme (TT), te• određivanje vremena euglobulinske fibrinolize i koncentracije

fibrinogena

83

• Kada procjena poremećaja hemostaze nije u potpunosti ostvarena vrše se i dodatna testiranja, koja podrazumijevaju:

• određivanje vrijednosti pojedinačnih faktora koagulacije,

• inhibitora koagulacije,• fibrin degradirajućih produkata, te

ispitivanje funkcije trombocita

84