Hemostasis

Kemampuan untuk mengontrol perdarahan adalah prinsip operasi dan setiap dokter

bedah harus menguasainya. Ini penting bila terjadi perdarahan seorang dokter bedah harus

tenang dan kontrol perdarahan tanpa menyebabkan kerusakan lebih jauh. Galen (13 BC-200

AD) mengajarkan beberapa metode untuk kontrol perdarahan yang masih dipakai sampai

sekarang.

1. Komplikasi sistemik seperti syok, gangguan pembekuan, anemia atau kegagalan

penyembuhan luka.

2. Genangan darah pada lapangan operasi menghalangi pandangan

3. Genangan darah pada luka menjadi media untuk bakteri merusak bekuan dan sel

darah merah untuk terjadi perdarahan sekunder.

Tipe Perdarahan

Berdasarkan sumbernya:

1. Perdarahan arteri adalah deras, merah terang, berdenyut dan bertekanan tinggi

2. Perdarahan vena adalah merah gelap, terus-menerus, tekanan rendah, tidak berdenyut,

dan sulit dikendalikan dibandingkan dengan perdarahan arteri

3. Perdarahan kapiler adalah merembes secara perlahan dan terus-menerus dari

permukaan jaringan. Ini bisa dikontrol dengan penekanan.

Berdasarkan waktu perdarahan

1. Perdarahan primer muncul pada waktu operasi atau terkena trauma. Perdarahan dapat

berlebihan jika terdapat gangguan pembekuan darah, misalnya pada penyakit hati,

jaundis obstruktif, malnutrisi, hemofilia atau jika ada penyakit arteri yang mencegah

konstriksi pembuluh darah seperti aterosklerosis.

2. Reaksi perdarahan terjadi dalam jangka waktu 24 jam setelah pembedahan.

Perdarahan ini biasanya muncul dari pembuluh darah kecil dari permukaan jaringan

atau dari laserasi minor kapsul pada garis persambungan anastomosis. Reaksi

perdarahan biasanya disebabkan oleh peningkatan tekanan arteri atau vena yang

menyebabkan terlepasnya bekuan darah. Hal ini dapat menyebabkan nyeri, atau

regangan yang berlebihan. Reaksi perdarahan dapat muncul setelah operasi

laparoskopi, ketika pembuluh darah kecil tertekan oleh peningkatan tekanan

intraabdomen, mulai berdarah ketika pneumoperitonium di kempeskan.

3. Perdarahan sekunder biasanya muncul 7 – 10 hari setalah operasi. Ini biasanya karena

infeksi oleh organisme seperti Streptococcus β – haemolytic dapat menyebabkan

larutnya bekuan darah. Contoh perdarahan sekunder termasuk perdarahan dari tonsil

setelah tonsilektomi, perdarahan dari area infeksi setelah operasi bilier atau

perdarahan dari infeksi graft vaskuler. Tipe perdarahan ini dapat sekunder akbat

autodigesti bekuan darah setelah pembedahan pankreas.

Perdarahan Sewaktu Operasi

Selama operasi terjadi perdarahan yang tidak terhindarkan. Kehilangan darah cenderung lebih

banyak pada prosedur pembedahan yang lebih panjang mauoun lebih rumit seperti reseksi

hati, reseksi esophageal, dan operasi sendi besar. Setiap dokter bedah harus memiliki

keterampilan yang terutama untuk meminimalisir kehilangan darah, dan kedua untuk kontrol

perdarahan selama operasi.

Pencegahan

1. Beberapa penyakit seperti jaundice obstruktif, malnutris, penyakit kronik hati dan

pasien hemophilia itu meningkatkan potensi perdarahan. Pada situasi ini, perdarahan

dan pembekuan seharusnya dikembalikan ke normal. Pada jaundice obstruktif dan

penyakit kronik hati, pemberian intramuscular 10 mg vitamin K mengembalikan

waktu protombin ke normal. Pada kasus operasi kegawatdaruratan, transfusi fresh

frozen plasma biasanya menggantikan kekurangan faktor pembekuan.

2. Jika pasien menggunakan antikoagulan atau heparin, obat – obat ini seharusnya

dihentikan sebelum operasi dan faktor koagulasi seharusnya dikembalikan ke normal.

Aspirin dan obat antiplatelet lain, idealnya dihentikan setidaknya 7 – 10 hari sebelum

operasi.

3. Protokol pelayanan tranfusi darah seharusnya melakukan pemeriksaan yang bertujuan

untuk menentukan apakah sampel darah akan digolongkan dan disimpan (“Grouped

and saved”), atau apakah darah perlu di-cross matched. Kecocokan cross matched

darah seharusnya diperiksa sebelum operasi.

4. Teknik anestesi hipotensi mungkin membantu mengurangi kehilangan darah.

5. Selama operasi kepala dan leher, menaikkan kepala dan leher 15 – 200 mengurangi

perdarahan vena dan kehilangan darah.

6. Selama pengangkatan flap pada operasi thyroid atau payudara mengurangi kehilangan

darah dengan infiltrasi cairan salin atau normal saline dicampur adrenaline

(1:200.000). Cairan meningkatkan tekanan jaringan, meningkatkan transparansi

jaringan dan membuka bidang diseksi. Adrenaline menyebabkan vasokontriksi lokal

dan mengurangi kehilangan darah selama operasi.

7. Lakukan ulasan anatomi sebelum melakukan pembedahan besar. Hal ini membantu

mengidentifikasi pembuluh darah utama sebelum terjadi cedera pembuluh darah.

8. Jika akan melakukan pembedahan pembuluh darah atau organ utama, pengendalian

aliran pembuluh darah seringkali membantu mengurangi perdarahan. Jepitan yang

tidak menghancurkan pembuluh darah dapat dilakukan melintasi pedikel dari sebuah

organ atau pedikel tersebut dapat dilingkari dengan pita sebelum diseksi.

9. Jika operasi pada pembuluh besar tumor, seperti karsinoma sel renal, embolisasi

preoperatif pada pembuluh darah penyalur (feeding vascular) dapat mengurangi

perdarahan intraoperatif, pembedahan dapat dilakukan dalam jangka waktu 48-72 jam

pasca embolisasi. Setelah 48 jam, terdapat pembentukan pembuluh darah baru yang

dapat mempersulit pembedahan.

10. Metode tourniquet biasa digunakan untuk mengurangi kehilangan darah ketika

operasi tungkai. Metode ini merupakan dikontraindikasikan pada iskemi kronik,

gangren, selulitis dan fraktur tulang. Sebelum melakukan tourniquet, darah

dikosongkan dari tungkai dengan ditinggikan selama 2 – 3 menit. Pneumatic

tourniquet untuk tungkai bagian proksimal diberikan di atas lapisan orthopaedic wool.

Verban Esmarch dapat dipakaikan pada tungkai sebelum penggunaan tourniquet

untuk memperoleh pengosongan darah yang lebih menyeluruh dari tungkai. Cara ini

dikontraindikasikan pada selulitis. Tourniquet dibalutkan pada sekeliling lengan atas

atau paha atas di atas lapisan tipis orthopaedic wool dan dikembangkan hingga

mencapai tekanan 70 – 100 mmHg di atas tekanan darah sistolik (200 mmHg untuk

lengan dan sekitar 300 mmHg untuk tungkai). Tourniquet harus dilepas selama 10

menit setelah 2 jam sebelum diulang kembali.

Pengendalian Perdarahan

1. Hemostasis dengan tekanan:

a. Oklusi langsung lubang pada pembuluh darah dengan ujung jari (Gambar 11.1)

Jika tekanan diberikan oleh ujung jari di atas robekan kecil pada pembuluh darah

selama 15-20 detik maka bekuan darah kecil akan terbentuk di atas dinding pembuluh

darah yang terbelah dan mencegah perdarahan lebih lanjut. Permukaan halus dari jari

yang terbungkus sarung tangan yang lembab memiliki kemungkinan kecil untuk

melepaskan bekuan darah ketika jari diangkat. Jika kassa diberikan pada luka

perdarahan, maka bekuan darah akan memiliki kemungkinan untuk terlepas karena

dapat menempel pada kassa.

b. Penekananan melawan tulang yang mendasari (Gambar 11.2):

Jika luka robek pada kulit terjadi di atas tulang, tangan ahli bedah dapat diletakkan

pada permukaan eksternal tepi luka untuk menekan pembuluh darah yang robek

melawan tulang yang keras yang mendasarinya. Melepaskan tekanan secara parsial

atau serial dapat membantu mengidentifikasi tepi robekan pembuluh darah besar

untuk dapat dikendalikan dengan forsep arteri.

c. Penekananan dengan pisau atau ujung instrument (Gambar 11.3):

Ujung dari pisau dapat digunakan untuk segera menekan secara cepat bagian

pembuluh darah yang terbuka ketika mulai mengeluarkan darah saat diinsisi dengan

pisau. Ujung dari mata pisau dapat secara cepat diarahkan untuk menutup pembuluh

darah yang dipotong dan untuk menghentikan perdarahan hingga asisten operator

dapat meraih lokasi titik perdarahan dengan forsep dan melakukan kauterisasi atau

ligasi. Ujung dari kanula suction juga dapat digunakan dengan cara yang sama oleh

asisten operator untuk menekan dan menahan secara sementara titik perdarahan

tersebut.

d. Busa (Sponges)

Busa dapat secara langsung diletakkan pada permukaan yang mengalami perdarahan

dengan menggunakan tangan dan jari untuk menahan perdarahan. Jika perdarahan

terjadi pada rongga yang dalam atau sempit dimana tangan tidak dapat diletakkan,

maka busa yang dipegang dengan instrument berujung panjang dapat mencapai titik

perdarahan tersebut hingga tim bedah siap untuk melakukan penjepitan, ligasi atau

kauterisasi titik perdarahan tersebut.

e. Penekanan manual

Penekanan manual oleh bantalan atau retractor metal di atas bantalan merupakan

metode pengendalian perdarahan yang bermakna. Hal tersebut merupakan metode

pilihan untuk mengendalikan rembesan yang merata. Bantalan yang digunakan harus

dilembabkan dengan salin cairan dingin dibandingkan cairan salin hangat. Bantalan

yang kering harus dihindari karena dapat menyebabkan desikasi jaringan cenderung

melekat pada bekuan darah yang baru terbentuk. Bantalan harus segera diberikan

ketika terdapat perdarahan terutama pada rongga yang dalam atau area yang tidak

dapat diakses. Penekanan manual harus diberikan di atas bantalan selama 10-15 menit

dengan pengawasan ketat menurut jam di ruang operasi. Maneuver ini mengendalikan

perdarahan secara cepat sehingga operator memiliki waktu untuk mempersiapkan

tindakan berikutnya. Dengan bantalan saja sudah cukup untuk mengendalikan

perdarahan pada situasi klinis tertentu, seperti cedera hepar luas. Juga dapat

memberikan kesempatan bagi ahli anestesi untuk melakukan stabilisasi pasien.

Penekanan manual sesekali dilakukan selama pembedahan laparoskopik

menggunakan instrument atraumatik atau jaringan yang berada di atas lokasi

perdarahan.

2. Ligasi dan jahitan merupakan cara utama untuk mengendalikan perdarahan dari pembuluh

darah besar (Gambar 11.4 dan 11.5). Jepitan dan ikatan sederhana adalah metode yang

umum digunakan untuk mengamankan hemostasis.

Materi yang dapat diserap maupun yang tidak dapat diserap dapat digunakan untuk

mengoklusi pembuluh darah yang terpecah. Materi yang tidak dapat diserap jaringan

adalah materi yang tetap berada dalam jaringan setelah lebih dari 60 hari. Materi ini

meliputi silk, kapas, penjepit metal, atau stapler pembuluh darah. Materi yang dapat

diserap memiliki beberapa kekurangan berupa kekuatan regangan yang lebih rendah dan

reaktivitas jaringan yang lebih besar. Akan tetapi, di negara Eropa dimana silk tidak lagi

tersedia, umumnya Polyglactin 710 digunakan untuk ligasi pembuluh darah. Di negara

Asia terutama India, operator lebih memilih untuk menggunakan ikatan bebas silk untuk

tujuan ini. Silk memiliki kualitas penanganan terbaik dan akurasi pengaturan ikatan. Akan

tetapi, karena terdiri dari beberapa jalinan dengan luas permukaan yang besar, silk

menghasilkan lebih banyak fibrosis dibandingkan jahitan dengan benang monofilament.

Selama mengikat pembuluh darah, tangan operator tidak boleh menghalangi pandangan

asisten operator dan ujung instrumen penjepit pembuluh darah harus tetap terlihat setiap

saat oleh asisten operator. Teknik ikatan dengan dua tangan atau teknik ikatan pada

penjepit dapat digunakan untuk mengikat pembuluh darah yang dijepit. Teknik ikatan

pada penjepit digunakan untuk mengikat pembuluh darah besar dalam rongga yang

dalam. Pembuluh darah dengan diameter 2-5 mm dapat dioklusi dengan jepitan atau

ikatan sederhana. Apabila menggunakan penjepit kita harus memastikan bahwa penjepit

meliputi seluruh permukaan pembuluh darah. Penjepit harus membuat sudut 90° terhadap

aksis panjang dari pembuluh darah yang terputus kemudian ujung yang terputus

diletakkan 3-4 mm dari jepitan atau ikatan untuk mencegah terlepasnya jepitan atau

ikatan. Jepitan dan ikatan harus tidak terlalu kencang karena dapat melemahkan dinding

pembuluh darah melalui efek kawat pemotong keju (cheese-wire cutting effect) terutama

pada kondisi pembuluh darah arteri yang kaku dan nonelastik akibat aterosklerosis pada

pasien dengan usia tua.

3. Jahitan pembuluh darah yang letaknya di dalam jaringan (Gambar 11.6):

Beberapa pembuluh darah setelah terputus akan tertarik ke dalam jaringan sehingga tidak

dapat dijepit dengan mudah. Pada kondisi demikian, dapat dilakukan jahitan angka

delapan atau jahitan dengan berbagai penjuru arah untuk menghasilkan pengerutan pada

permukaan yang robek di sepanjang pembuluh darah.

4. Sistem dengan energi:

Alat-alat berikut ini dapat digunakan untuk koagulasi termal dan penutupan pembuluh

darah:

Elektrokoagulasi

Penutup ultrasonik

Penutup ligasi

Fotokoagulasi

Elektrokoagulasi aman untuk menutup pembuluh darah dengan diameter hingga 2 mm

(Gambar 11.7). Penutupan ultrasonik digunakan untuk menutup pembuluh darah dengan

diameter hingga 5 mm.

Penutupan ultrasonik menggunakan energi suara yang tidak terdengar telinga manusia,

yaitu dengan frekuensi lebih dari 20,000 siklus per detik yang menyebabkan lebih sedikit

pemanasan jaringan dengan penetrasi rendah. Alat ini menghasilkan gelombang dengan

frekuensi antara 20-60 kHz yang dihasilkan oleh transduser piezoelektrik. Alat ini dapat

memotong, menghasilkan koagulasi atau memisahkan jaringan dengan kekuatan densitas

tinggi sekitar 100 W/detik dan meliputi pembuluh darah kecil. Penutup ligasi digunakan

untuk menutup pembuluh darah dengan diameter hingga 7 mm dan memberikan lingkar

umpan balik yang memastikan penutupan lumen seluruhnya sebelum menghentikan aliran

arus listrik. Fotokoagulasi menggunakan pancaran kuat dari cahaya untuk menghasilkan

denaturasi dan presipitasi protein yang menghasilkan koagulasi.

5. Transfiksasi dan ikatan ganda:

Jika ujung arteri terus berdenyut setelah ikatan sederhana, hal ini menandakan bahwa

ikatan tidak aman dan dapat terlepas akibat kekuatan yang dihantarkan pulsasi. Ujung

yang demikian harus diamankan dengan jahitan transfiksi, dimana Vicryl 2-0 atau 3-0

pada badan lengkung jarum dilewatkan melalui dinding ujung arteri dan diikat di satu sisi

kemudian mengitari ujung tersebut dan diikat dengan kuat pada sisi yang lain.

Transfiksasi mencegah pergeseran ikatan. Transfiksasi dan ikatan ganda umumnya

diperlukan untuk pembuluh darah dengan diameter lebih dari 5 mm seperti arteri femoral,

arteri splenika atau arteri renalis. Operator yang berpengalaman akan sering

menggunakan jahitan transfiksi pada arteri besar sebagai pengaman sebelum pemisahan

selama prosedur elektif.

6. Menjahit ujung pembuluh darah: Menjahit ujung arteri proksimal sesekali masih

dilakukan, menggunakan Prolene untuk mencegah perdarahan.

7. Pengikat pembuluh darah (vascular stapler): Pengikat pembuluh darah (vascular stapler)

dapat digunakan sebagai cara yang sederhana dan aman dalam memisahkan pembuluh

darah selama pembedahan laparoskopik. Dapat juga digunakan pada daerah yang tidak

dapat dijangkau selama pembedahan terbuka. Instrument tersebut menembakkan tiga

deret vascular staples melintasi arteri kemudian memotong diantara dua buah deret

staples. Vascular catridges dapat berwarna putih atau abu-abu. Cara ini sangat cepat dan

efektif tetapi sangat mahal.

Hal yang harus dilakukan setelah mengendalikan perdarahan:

1. Jangan segera menutup area pembedahan, tunggu hingga pasien sabil sehingga kita dapat

mengidentifikasi daerah perdarahan lain yang mungkin belum bermanifestasi sebelumnya

akibat hipotensi.

2. Bersihkan dan bilas darah dari rongga tubuh dengan cairan salin. Darah yang tertinggal

dalam rongga tubuh dapat menjadi nidus untuk proliferasi bakteri dan pasien dapat

mengalami ikterus post-operatif akibat absopsi produk pemecahan hemoglobin.

3. Sebelum menutup area pembedahan, selalu pastikan tidak terdapat kerusakan struktur

penting lainnya akibat tindakan yang dilakukan, misalnya kerusakan duktus biliaris akibat

tindakan pengendalian perdarahan dari arteri sistikus.

Hemostasis dengan Obat

Vasokonstriktor seperti epinefrin dan norepinefrin cukup berharga dalam mengurangi

kehilangan darah. Epinefrin dan norepinefrin dapat langsung diinjeksikan pada kulit dan

jaringan subkutan sebelum membuat insisi. Injeksi dilakukan minimal 5-10 menit sebelum

mulai pembedahan karena konstriksi otot polos pada dinding pembuluh darah memerlukan

waktu 6 menit untuk terjadi. Larutan epinefrin dalam cairan salin dengan konsentrasi 1 :

200,000 dapat diberikan sebanyak 40-50 ml pada orang dewasa dengan berat badan rata-rata

70 kg. Kewaspadaan harus dilakukan apabila melakukan injeksi regional pada atau dekat

dengan pedikel flaps. Saran dari ahli anestesi harus dipertimbangkan sebelum dilakukan

injeksi epinefrin. Pada operasi dengan durasi panjang, vasokonstriktor dapat diinjeksikan

kembali setelah selang waktu 90 menit.