Hemorragia Post-Parto“TRATAMIENTO MEDICO Y TECNICAS QUIRURGICAS”

Begoña Díaz de la Noval

FEA Obstetricia y Ginecología1

• 3ª causa de muerte materna en los países desarrollados y 1ª causa en subdesarrollados (OMS)

• HPP 4% PV- 6% CS vs 34%1/1000 partos: HPP grave

• >500.000+/año.

• EVITABLE 60%

• NO PREVISIBLE 90%

2

NO

DEFINIC

ION

SUBESTIMADA

>50%

3

•Cuantitativa?•Analítica?•Clínica: Inestabilidad hemodinámica (mareo, síncope, oliguria). Tiene que haber una pérdida del 30-40% volemia.

CLASIFICACION• Hemorragia Postparto 1ª o Precoz <24hrs

• HPP Imnediato (del alumbramiento) <2hrs (50%)

• H. P. P. 2ª o Tardía: 24hrs-60días

• H. Puerperio Precoz: <10ºdía.

• H. Puerperio Tardío: >10ºdía (hasta las 6-12ªsemanas del postparto).

4

ETIOLOGIA

•Clasificación de “las 4T”

• TONO – ATONIA 70%

• TRAUMA – LESIONES DEL CANAL 20%

• TEJIDO – RETENCION DE RESTOS 10%

• TROMBINA –COAGULOPATÍAS

5

Otros factores predisponentes

- Infecciones.

- Etnia hispana o asiática.

--Antecedente de HPP (Antecedente de HPP (RRx10RRx10).

-Uso de tocoltocolííticosticos (β2- miméticos hasta 6h después de su cese, nifedipino – antg Ca, halogenados, sulfato de magnesio, atosibán,ritodrime-PreparR).

-Excesiva manipulación uterina, globo vesicalglobo vesical, hematomas pélvicos.

6

DIAGNOSTIC

O

ClClííniconico

7

8

• Dxo de exclusión ante unacoagulopatía.

• Dxco diferencial: miomas, pólipos, rotura de víscera abdominal, varices.

9

MANEJO DE LA HPP

10

PREVENCION

Evitar F

ACTORES PREDISPONENTES Y MANEJO

ACTIV

O

11

LA EVALUACION PRENATAL DEL RIESGO MATERNO DE HPP NO PERMITE SELECCIONAR LOS CASOS CON EFICACIA . 2/3 mujeres no tienen FR 2/3 mujeres no tienen FR identificables.identificables.

Manejo Activo de la III fase del parto ↓ 60% HPP Grado de recomendación IA (SOGC 2000)

Todo parto c/s FR HPP:

1.Oxitocina 5UI IV /10UI IM bolo iv lento tras salida del hombro anterior (1´).

2.Pinzamiento del cordón umbilical (precoz o ya no pulse, <3´).

3.Contra-tracción controlada del cordón y Maniobra de Credé.

4.Cesárea con 1 ó + FR HPP* Carbetocina 100mcg 1amp bolo iv lento tras el

alumbramiento.

5.Masaje uterino al alumbramiento y cada 15´durante las primeras 2hrs.

6.Oxitocina iv 10-20UI en 500ml SSF 0,9% de mantenimiento a 125ml/h (4hrs).

12

TTO SECUENCIAL DE “MENOS A MAS” Clínic

13

VALORACION BASAL Y MANEJO INICIAL

14

ORDER•ORGANIZACIÓN: EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: éxito<60% si>20´.•RESTABLECER VOLEMIA

– 2 vías venosas (16-18G) y SV. Analítica.– Trendelemburg o Lloyd-Davies.– Reponer líquidos IV 1:3. Cristaloides 2l y Coloides 1,5l. Dopamina si Shock.– Constantes (TAS>60, TAM>90, SatO2>90%, ClCr>30ml/hr)

•DEFECTOS DE LA COAGULACION: Reponer sangre y factores de la coagulación.

– Mantener la hemoglobina mayor de 8 gr/dl y Hto>30%. Iniciar 2U CH grupo O – y mantener si persiste. Asociar 4U PFC por cada 6U CH.

– Mantener plaquetas >75.000U/ml. – Si el fibrinógeno es <100 mg/dl, Crioprecipitado o PFC 1U/10 kg.

•EVALUAR LA RESPUESTA: valorar el sangrado y traslado a UCI primeras 48hrs.•REMEDIAR LA CAUSA Antibiótico de amplio espectro

CUESTION DE TIEMPO

REMEDIAR LA CAUSA

15

16

FÁRMACOSUTEROTONICOS

DOSIS VÍA FRECÜÈNCIA EFECTOS 2ARIOS PRECAUCIONES/CONTRAINDIC

OXITOCINASyntocinon®IA (>20SG)V1/2 4-10´latencia 3´

20-40UIPerf EV

(SSF 0,9% a 60-150ml/h)

POCO FRECUENTES- Efecto antidiurético (riesgo edemacerebral o pulmonar )- Nauseas, vómitos- Si rápido: Hipotensión súbita,arrítmia, parada.

- Neumopatía, cardiopatía,nefropatía,hepatopatía activa.

- No efecto si <20sg .5-10UI IM/IMM

Bolus IV lento

Maleato de METILERGOMETRINA Methergin®IA V1/2 0,5-2h, latencia 2´

0,2mg/ml Bolo IV lento -IM

(1 ó 2amp)

/2-4h(Máx 5 dosis)

- Crisis HTA (no IM)- Vasoespasmo- Nauseas y vómitos.- Retención placenta

- HTA, cardiopatía o f.riesgo cardiovasc- Nefropatía,hepatopatía.- Infección sistémica.

0,125mg10-20gotas

IMMvo c/8hrs 5d

CARBOPROST (15-methyl PGF 2α)Hemabate®No comercializado en España - EEUUIB V1/2 1h, latencia 5´

0,25-0,5mg IMIMM

/15min - 90min.Máx 2mg (8 dosis)

- Broncoespasmo- Diarrea, nauseas y vómitos- HTA o hipotensión- Fiebre- Cefalea, rubefacción

- Neumopatía , cardiopatía,nefropatía,hepatopatía activa.- Enfermedad inflamatoria pélvica .- CI relativas: HTA, glaucoma, asma bronquial.- Epilepsia

MISOPROSTOL (PGE1) Cytotec®IA 3er MundoV1/2 40´, latencia 30´

1000µg VR(400-600mcg rectal, 200-400mcg subl)

/2-6hSe puede repetir la dosis.

- Fiebre- Diarrea, nauseas y vómitos.

- EII (Cröhn, colitis)- Si en asmáticos .

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No hay un único protocolo de HPP.

Por qué Misoprostol 3ª elección

• Subl u oral > rectal (efecto a los 30´).

• Se recomienda asociado o preventivo en casos de HPP leves, no en monoterapia.

• Opción frente al no tratamiento en lugares con pocos recursos. La FIGOFIGO recomienda misoprostol oral en el 3er

estadio del parto cuando los oxitócicos no estén disponibles (3er mundo).

• La oxitocina o metilergometrina a = eficacia menor coste y efectos adversos.

• Estudios de la CochraneCochrane no hubo evidencias de que elmisoprostol fuera mejor que el placebo o frente a nada en la prevención de HPP.

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TRATAMIENTO N

O MEDIC

O

CONSERVADOR IIIB

Legra

do

BALON IN

TRAUTERO DE B

AKRI SOS (C

OOKR ) III

b

BT-CATH

Sonda-balón gástr

ico de Sengsta

ken-Blakem

ore

Balón hidrostá

tico uro

lógico de ´R

usch

6-8 Sondas d

e Foley a 30-44cc

SSF

Packing ute

rino co

n Gasa

Furacin

ada-Iodo

19

• Aprobado por la FDA-FIGO 2003 (IIC).

• Simple-rápido. No dolor.

• Efectivo: 100% éxito PV 57% CS.

• Conserva fertilidad.

• Coste-efectivo: • Mejor recuperación y menor estancia hospitalaria.

• Disminuye un 75% la necesidad de embolización y cirugía.

• Eficaz control de la hemorragia: Sangrado tras Balón ≈525ml.

• Menos necesidad de trasfusiones.

• No excluye el uso de otras alternativas o traslado de centro.

• Uso en casos de acretismos o ectópicos cornuales.

• Escasas complicaciones: perforación, trauma cervical, fiebre-endometritis, hematoma, abscesos.• Cobertura atb 24hrs iv.

20

SOS-Bakri Balloon (CookR)

• Contraindicaciones: shock-CID, aborto, infecciones, ca cérvix,

rotura uterina, malformación uterina, hemorragia arterial activa que requiere de cirugía o embolización inmediata previa, alergia a silicona.

21

TTO QUIR

URGICO CONSERVADOR

SUTURAS DE COM

PRESION U

TERINA

LIGADURA D

E VASOS PELV

ICOS

Packing abdom

inal

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TECNICAS DE COMPRESION• TEST DE COMPRESION POSITIVO: efecto de compresión sostenida.

• Aguja recta o curva de 70-90mm, suturas de reabsorción lenta multi-filamento sintético Vicryl R1/0, monofilamento MonocrylR 1,2.

• Eficacia global >91,7% . Coste-Efectividad demostrada.

– Disminuye el volúmen de sangrado vaginal y el empleo de transfusiones

– Evita el 75% de HT.

• Un retraso en su realización de 2-6hrs no se relacionó con un riesgo mayor de HT.

• Complicaciones (pocas) : necrosis uterina, surcos, rotura uterina,hematometra, piometra, sinequias, peritonitis, estrangulación intestinal o de epiplón.

• No efectos adversos en fertilidad.

• Se puede asociar a otras técnicas: BBT, ligadura, embolización.

• Necesidad de habilidades quirúrgicas, pero fácil y rápidas.

• Necesidad de más estudios.

23

B-Lynch, 1997.

• + común (n>2000)

• Efectiva >75%. Variantes sin análisis de superioridad.

• Es una sutura continua transmural que comprime el cuerpo uterino.

• Previene el 66% de HT en HPP refractaria.

• De elección en: Atonía uterina postcesárea. No en Placenta previa o acretismos.

• Variante con sutura/s transversal en el segmento.

• Fácil, rápida, segura, preserva fertilidad. ¿?

B-Lynch + embolización: 91%

B-Lynch + ligadura aa utt: 85%

“Uterine Sandwich”: B-Lynch + BBT tras CS: 74%.24

25

Is routine postoperative cavity evaluation needed?

• Reevaluación con HSC, HSG o sono-HG y en la CS 64 B-Lynch+Cho (1997-2010).– Lo más común sinequias.– Necrosis uterina > rotura uterina > piometra > hematometra > Sd

Asherman > Erosión del nudo en la pared uterina hasta perforarla > Surcos y zonas de fibrosis por el nudo.

• Ratifica que las suturas compresivas son efectivas y seguras por sus bajas complicaciones.• Tiempo: desde los 15días, 2-3meses a los 30meses (oportunista).

• Se recomienda seguimiento de las mujeres que intentan nueva gestación, tanto con HSC y anamnesis; otras: ECO-Doppler, RMN,HSG. Así como un adecuado consejopreconcepcional.

• Recomendación de realizar nueva cesárea en casos de HPP severa con sutura compresiva (37-39sg).

26

Fertilidad tras Suturas Compresivas

• Tasas de fertilidad del 11-75% (media 32%).

• Metaanálisis n=364HPP, n=62 (2000-2011) 21 embarazos tras B-Lynch.

• No hubo diferencias en la tasa de abortos oectópicos ni la edad gestacional al parto comparado con grupo control. Pero sí más adherencias pélvicas 34,3% vs 17,5%.

• Problema de seguimiento corto y estudios con pocos casos.

27

B-LynchHPP 2ª a Atonía refractaria al tto médico convencional

Hospital G U de Albacete• n=10 (2004-2011)

• Éxito 87,5% (1HT x CID)

• Previo masaje, tto médico yembolización.

• 7G1 + 1G2 (20-45a)

• 100% Cesáreas (37-41sg).

• Estancia UCI: 48-72hrs

• Estancia planta: 4-6d

• Complicaciones: 1 fiebre

• No seguimiento.

• Embarazos posteriores: 1?

Hospital U 12 de Octubre

• n=6 (2004-2006)

• Éxito 83,3% (5/6) (1HT x CID)

• Previo masaje, tto médico y ligadura de aa uterinas.

• (27-37a)

• 100% Cesáreas (36-42sg)

• Puerperio normal.

• Complicaciones: no.

• Seguimiento: ECO+Doppler*

• Embarazos posteriores: 0 por toma de ACO (3 deseo**).

28

Fallos del B-Lynch“to compress the uterusto compress the uterus”.

1. Angular en exceso el cuerpo uterino dificulta las ondas de contractilidad.

2. No compresión en la periferia por deslizamiento de la sutura.

3. No comprime cérvix ni segmento.

4. La histerotomía secciona fibras contráctiles en segmento.

5. Sutura longitudinal sólo comprime caudalmente.

6. Perfora cavidad: más riesgo de hematometra, piometra, sinequias.

7. El deslizamiento de las suturas puede erosionar la pared uterina.

8. Curva de aprendizaje.

Variantes: Hayman, Marasingue, Ho-Cho, Pereira, Matsubara-Yano.

29

Sutura de Hayman, 2002. “Simple Brace”

• 2 puntos transmurales desde el segmento al fundus. Variante con 4 suturas verticales.

• En caso de sangrado en el segmento 2 suturas cérvico-ístmicas

transversas transmurales.

• Nudo en fundus.

• No requiere de histerotomía.

• De elección en no cesárea. Útil en placenta marginal yacretismos parciales.

• Éxito 90%

• Variantes: Marasinghe,Makino-Takeda.

30

Sutura de Marasinghe“Anchored B-Lynch Suture”

31

Sutura de Pereira 2005“non-penetrating multiple transverse

and longitudinal sutures”

32

• Suturas longitudinales y transversas (2x3-3x3) en serosa y miometrio sin perforar pared uterina.

• Puntos en cara anterior.

• No adherencias, no histerotomía.

• n=7 HPP, 100% eficaz. Necesidad de más uso.

• Variante: Zheng (2006).

Sutura de Ho-Cho and cols 2000“Multiple Square Suture”

• Puntos cuadrados: puntos simples transmurales4 ó 5 veces.

• Rápida, más sencilla, sin histerotomía.

• Riesgo mayor de complicaciones.

• De elección en sangrado istmo-cervical.– B-Lynch, Hayman y Pereira comprimen más el cuerpo

uterino.

• Éxito 100%

• n=23, ciclos normales, 10 embarazos tras 12meses de la HPP.

• Variantes: Ouahba, Hackethal, Meydanli (2004).

33

Sutura de Matsubara Yano (MY)• Puntos transmurales c/s histerotomía longitudinal (3) y

transversal (2) por fuera de los primeros. Nudos en fundus.

• Riesgo mayor de hematometra.

• Eficacia 100% (8/8). No complicaciones. 2 embarazos.

• Uso profiláctico en antecedente de inversión uterina tras CS.

34

Ligadura

de vasos p

élvicos

35

Sutura Vascular de O´Leary +• Vía abdominal: Ligadura BL AA UT ascendente.

• Ligadura simple (punto doble) reabsorvible Vycril 1/0 .

• Variantes incluyen parte terminal de la rama ascendente (a

útero-ovárica) y una segunda sutura opcional a 2cm más baja

para las ramas cervicales.

• Riesgo de ligar uréteres.

• Éxito del 90% (inconstante).

• Compleja pero menos que la ligadura de Aa Hipogástricas.

• De elección para los casos de atonía refractaria en CS.

• Secuelas escasas: FOP, sinequias.36

LIGADURA ESCALONADA de Abd-Rabbo

• Consiste en la realización de ligaduras en forma sucesiva y ordenada, hasta lograr la hemostasia deseada:

• Pasos: avanzamos uno cada 10min.

1. Ligadura A Ut (O´Leary)

2. Rama cérvico-vaginal (unos 3 cm por fuera de la ligadura A Ut)

3. Pedículo lumbo-ovárico,

• Eficacia 100%, indicación + frec en atonía, anomalías de inserción (PP,ácreta) y coagulopatías.

37

• TRIPLE LIGADURA DE TSIRULNIKOV

Variante de la ligadura de las uterinas (1) que asocia ligadura de ambos pedículos útero-ováricos (en zonacornual con miometrio) y ambos redondos (2).

• LIG BL ART HIPOGASTRICA

Última técnica conservadora y de rescate tras HT.

Útil en caso de lesión traumática uterina o anomalías de la placentación.

Dificultad alta.

Eficacia inconstante: 41-100%.

38

• Si la ligadura de vasos uterinos no es efectiva al menos hace que disminuya la pérdida sanguínea mientras se procede a otras técnicas:

– Ligadura de AA UTT + BBT: 81% Efectivo sin complicaciones en el seguimiento.

• Necesita de habilidades quirúrgicas.

39

TTO QUIR

URGICO d

e

RESCATE

EMBOLIZ

ACION

HISTERECTOMIA

TOTAL-SUBTOTAL

(NO CONSERVACIO

N DE LA

FERTILIDAD)

OTROS: NOVOSEVEN

R

(hpp m

asiva re

fracta

ria)

40

• EMBOLIZACIÓN ARTERIAL SELECTIVA (1979, Brown)– Eficacia 100% PV- 89% CS. Depende de la disponibilidad!!!

– Reversible y mantiene fertilidad (46%).

– 6-7% complicaciones: sd postembolización, fiebre a los 2-3días, ciática, isquemia glútea transitoria, absceso pélvico.

– Duración>1-2hr, paciente hemodinámicamente estable y anestesia general. Profilaxis con balón de Bakri o ligadura de vasos pélvicos en casos de riesgo.

• 25% HT obstétrica es en primíparas:• HT TOTAL: sangrado del área istmo-cervical (acretismos, placenta previa),

ligadura de vasos uterinos y pedículos previa HT.

• HT SUBTOTAL: atonía uterina.

• NOVOSEVEN factor VIIa-r activador de la protrombina, plaquetas y formación del coágulo e inhibidor de la fibrinolisis. – Indicaciones de uso compasivo en HPP (nunca de rutina) y limitada a

coagulopatías y HPP severa refractaria.

• Elevado coste (4000-6000€/dosis: 70-90mcg/kg a repetir en 2-3h).

• 30% complicaciones trombóticas.

• Eficacia 75%.

• A. tranexámico 41

42

CONCLUSIONES

• Siempre Manejo activo de la III fase del parto.

• La hemorragia postparto es una verdadera urgencia y como tal debe ser enfocada y tratada.• La actuación ha de ser rápida, lógica y reglada.

• El retraso en iniciar el tratamiento de la hemorragia postparto es la principal causa de resultados adversos.

• Dadas las variantes en el manejo de la HPP la actuación debe estar protocolizada.

• No hay una evidencia clara de que un método de manejo de la HPP sea mejor que otro.

• De menos a más invasivo.

• Observación en UCI.

43

• El Balón Intrauterino es seguro, efectivo y eficiente• De elección en el parto vaginal (IIC).

• Todas las unidades obstétricas deberían incluir BBT en el protocolo de HPP.

• Técnicas de compresión se deberían usar en caso de HPP refractaria.– En debate el empleo precoz de la Sutura Compresiva en

casos de atonía uterina durante la cesárea como medida de primera línea para evitar trasfusiones o en casos de alto riesgo HPP.

– La aplicación de suturas compresivas en la HPP severa de forma precoz disminuye la necesidad de trasfusiónpero no evita la HT.

• La Ligadura de Aa Uterinas como primera medida en la cesárea que no responde al tto médico (IIC)

44

• LA ELECCION DE APLICAR SUTURAS COMPRESIVAS, LIGADURAS O EMBOLIZACIÓN DEPENDE DE LA DISPONIBILIDAD Y EXPERIENCIA EN LA TECNICA.

45

Bibliografía1. Edhi et al. Postpartum hemorraghe: causes and management. BMC Research Notes 2013,

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46

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47

GRACIAS

48

INVERSION UTERINA 1/2500p• Cara endometrial del útero c/s placenta en plano vulvar vagina.

I (OCE) II (vagina) III grado (vulva).

• Postparto Inmediato

- Aumento de la presión abdominal/Iatrogenia: Kristeller, tos,

vómito, masaje enérgico.

–Atonía

• Shock neurógeno (dolor), sepsis (tardía).

• Reducción manual inmediata (anillo cervical de contracción); bajo

sedación, anestesia o tocolisis. Maniobra de Johnson c/s

placenta.

• Si no se logra, realizar restitución quirúrgica del útero:

–Intervención de Snipeli o colpotomía anterior transversa (vía vaginal)

–Maniobra de Huntington (ligg redondos) (Pfannestiel)

–Maniobra de Haultani (posterior) o Variante de Ocejo

(anterior). 49

Balón de SOS-Bakri (CookR)• Descartar otras causas y SV.• Fácil y rápido de colocar tanto parto vaginal como

cesárea. • Siempre antes hacer TEST DE TAPONAMIENTO.• Colocación intrauterina por encima de OCI, pinzas de

anillo para coger labio anterior y colocar seguro el balón, llenar con SSF 300-250ml (máximo 500ml), no llenarlo de aire-CO2 (embolismo aéreo). Se puede colocar a través de la incisión de la cesárea o vía vaginal tras suturarla. Adaptación anatómica al útero.

• Consta de 2 vías: entrada del suero y salida de sangre.• Gasa vaginal furacinada o iodo para dificultar que se

salga espontáneamente. • Eco de control para confirmar colocación y descartar

retención de restos placentarios.• Mantener la infusión de uterotónicos, trasfusión y atb

iv.

Acción terapeútica en símisma por aumento de la presión intracavitaria por encima de la presión arterial lo que hace que los vasos se colapsen.Además, el balón provoca contracciones uterinas.

Y ahora… tras las preguntas:• Cómo actuaríamos ante una HPP inmediata?

– Necesito un equipo de 3 voluntarios:

• Médico

• Enfermera

• Anestesista

– Paso a paso en 20´.

• Videos: Bakri, B-Lynch y ligadura.

• Modelos uterinos para técnica quirúrgica de B-Lynch y ligaduras (los dejaré en partos).