Hemorragia digestiva superior e inferior

Dra. Yerika GodoyR1 Medicina

Interna

Maracaibo, Junio de 2014

La hemorragia digestiva aguda constituye un problema médico que conlleva una significativa morbilidad, mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios1.

En el 70 % a 80% de los casos el sangrado cesa espontáneamente .

Cada vez ingresan pacientes de edad más avanzada ypluripatológicos2.1.Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331: 717-27.2.Garrido A, Márquez JL, Guerrero FJ, Leo E, Pizarro MA y Trigo C. Cambios en la etiología, resultados y características de los pacientes con hemorragia digestiva aguda grave a lo largo del periodo 1999-2005. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: 275-279.

DEFINICION

DEFINICION

Extravasación de sangre a cualquier nivel

del aparato digestivo, que alcanza la luz

esófago-gástrica, intestinal o colónica.

Ligamento de Treitz

Superior

Inferior

Morali A. Gastrointestinal hemorrhages in Adul. Rev Prat 1998; 48: 411-5

GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2ª Ed

• Heces negras, pastosas, fétidas• Resultado de la degradación de Hb en un período de 14 Hrs aprox.• Asociado a sangrado del yeyunoíleo o colon derecho

MELENAMELENAMELENAMELENA

• Expulsión de pequeñas cantidades de sangre provenientes del recto• RojaRoja: : Izquierdo• MarrónMarrón: : derecho

HEMATOQUECIAHEMATOQUECIAHEMATOQUECIAHEMATOQUECIA

• No alteran la coloración de la misma• Prueba de guayaco positiva (Pérdida 5-10 mL/día)• Normalmente se pierden de 0.5-1.5 mL/día

SANGRE OCULTA EN HECESSANGRE OCULTA EN HECESSANGRE OCULTA EN HECESSANGRE OCULTA EN HECES

• Pérdida de sangre con el vómito• Indica una hemorragia digestiva alta• Esófago, estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno

HEMATEMESISHEMATEMESISHEMATEMESISHEMATEMESIS

Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco fundamentalmente

Episodios anteriores de hemorragia digestiva

Ingestión previa de fármacos gastroerosivos

Ulcera gastroduodenal

Lesiones neurológicas agudas

Quemaduras extensas

Coagulopatías

Insuficiencia Respiratoria

Cirrosis


Sepsis Síndrome urémico Insuficiencia renal Colonización por H. Pylori Internación en unidades criticas Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que

ceden espontáneamente recurren). (4)


Loperfido S, Valdo B, Piovesana E, et al. Changing trends in upper GI bleeding. A population based study. Gastrointest Endosc 2009;70:212-14.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

En Estados Unidos 300.000 hospitalizaciones anuales

En Países occidentales, hemorragia digestiva superior de 100 a 150 casos por

100.000 habitantes al año ó de 36 a 100 hospitalizaciones por 100 000 habitantes

de la población general

Más frecuente en la población masculina respecto a la femenina

La incidencia se incrementa marcadamente con la edad.

La hemorragia digestiva, la incidencia anual de ésta en 20 hospitalizaciones por

100 000 habitantes en estados unidos

En Estados Unidos 300.000 hospitalizaciones anuales

En Países occidentales, hemorragia digestiva superior de 100 a 150 casos por

100.000 habitantes al año ó de 36 a 100 hospitalizaciones por 100 000 habitantes

de la población general

Más frecuente en la población masculina respecto a la femenina

La incidencia se incrementa marcadamente con la edad.

La hemorragia digestiva, la incidencia anual de ésta en 20 hospitalizaciones por

100 000 habitantes en estados unidos

Remes Troche, Ramos de la Medina , Roesch-DietlenGASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA 2ª edición

Garantiza flujo en órganos blancosCerebro, corazón Vasoconstricción periférica / esplácnica Disminución de diuresis

Alteraciones en tejidos periféricos por hipoxia

Disminución del gasto cardiaco

Fase irreversible muerte

Perdida de volumen

Fase adrenérgica compensadoraFase adrenérgica compensadora

Activación del reflejo vasoconstrictor

Fase descompensación

AGUDA

CRONICA

• Perdida hemática súbita• Cuadro clínico refleja cambios hemodinámicos

• Perdida de sangre que se produce de manera intermitente y lenta

• Síntomas insidiosos (meses) producido Síndrome anémico Melena Rectorragia discreta

• Hematología Completa• Química• TP – TPT• Grupo sanguíneo• Pruebas de Funcionalismo

Hepático• ECG• Rx Tórax y Abdomen• Ecograma Abdominal

PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS

VALORACIÓN DEL ESTADO VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICOHEMODINÁMICOVALORACIÓN DEL ESTADO VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICOHEMODINÁMICO

REALIZACION DE PRUEBAS REALIZACION DE PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIASREALIZACION DE PRUEBAS REALIZACION DE PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

TRANFUSION DE HEMODERIVADOSTRANFUSION DE HEMODERIVADOSTRANFUSION DE HEMODERIVADOSTRANFUSION DE HEMODERIVADOS

“La evaluación inmediata y una resucitación apropiada es

crítica para un manejo apropiado”

Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.


Actitud terapéutica:

•A-B: Ventilación y oxigenación adecuada•C: Corregir volemia:•Obtener 2 accesos vasculares periféricos ( 14-16 G)•Calcular volumen.

• Iniciar reposición con cristaloides• Transfusión sangre,plasma fresco, plaquetas .


CLASIFICACION DE SHOCK HIPOVOLEMICO

ENDOSCOPIA

El tratamiento endoscópico ha demostrado su eficacia por úlcera péptica, por varices esofágicas y otras causas.

Permite la estratificación del riesgo junto a criterios clínicos, lo cual permite el alta hospitalaria en casos de bajo riesgo de forma segura y apropiada. 1

1 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.



ENDOSCOPIAENDOSCOPIASe recomienda la realización de una endoscopia precoz dentro de las primeras 24 h.1 En caso de hemorragia digestiva por varices se recomienda < 12h.

En general no se ha objetivado beneficio adicional entre la realización de endoscopia urgente (<12h) y precoz (>12h) en la Hemorragia digestivano asociada a varices.

Existen predictores independientes de sangrado activo y que implican la necesidad de endoscopia urgente (<12h) 1,2

Presencia de sangre fresca en lavado nasogástrico

Inestabilidad hemodinámica

Niveles de Hemoglobina < 8gr/dl

Leucocitosis >12000

2. Adamopoulos AB,et al. Differentiation between patients with acute upper gastrointestinal bleeding who need early urgent upper gastrointestinal endoscopy and those who do not. A prospective study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15: 381-7.

Estrategia restrictiva: El umbral para transfusiónfue una hemoglobina plasmática de 7 g/dL, conobjetivo post-transfusional de 7 a 9 g/dL.

Estrategia liberal: El umbral para transfusiónfue 9 g/dL, con objetivo post-transfusional de9 a 11 g/dL.

De elección : Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) 1

•Objetivo ph intragástrico >6

•Reducen la incidencia de recidiva hemorrágica con/sintratamiento endoscópico.

•Las úlceras de alto riesgo de resangrado( I, IIa, IIb) son las que más se benefician del tratamiento con IBP.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

1 Gisbert jp. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med clin (barc). 2006;127(2):66-75

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

•Dosis Recomendada:

•80 mg de Omeprazol IV en bolo + Perfusión 8 mg/h (5 amp 40mg en 500cc en 24h) x 3 días. (mayor potencia antisecretora, de elección en lesiones de alto riesgo) 1

•La dosificación vía oral se recomienda en aquellos pacientes que se encuentren en situación de alta hospitalaria. 1

•Omeprazol 40 mg cada 24h, Pantoprazol 40 mg/24h, Lansoprazol 30 mg/24h.

1 Gisbert jp. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med clin (barc). 2006;127(2):66-75

Tratamiento farmacológico

Garcia-Tsao G. et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007

•Inicio precoz, previo a endoscopia

•Eficacia de ambos fármacos en el control inicial del

sangrado es similar en torno al 80%.

•Se deben mantener entre 3 y 5 días para evitar el resangrado precoz

SOMATOSTATINA:

250 mcg iv en bolo

Perfusión 3 mg iv en 500 cc SF -41cc/hr


Tratamiento endoscópico < 12h

Escleroterapia

Ligadura con banda (LBE) (más eficaz)


Profilaxis antibióticaProfilaxis antibiótica

•La infección bacteriana se asocia a un aumento de

recurrencias y de mortalidad. Mayor riesgo en pacientes

con enfermedad hepática severa.

•La profilaxis antibiótica no sólo disminuye el riesgo de infeción

bacteriana, sino la incidencia de recidiva precoz y la mortalidad.

•PAUTAS DE PROFILAXIS:•Norfloxacino 400 mg/12 h VO durante 7 días

•Ciprofloxacino 400 mg/12h IV si no es posible la vía oral.

•Ceftriaxona 1gr /24h IV en pacientes con cirrosis avanzadas y en centros con

alta prevalencia de resistencias a quinolonas.

Hemorragia masiva que puede ser detenida y requiere 4 unidades o Mas de sangre en 24 hrs

Shock refractario a pesar de reposición de volumen correcta y tratamiento endoscópico

El fracaso de la endoscopia y o embolizaciòn de detener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante o en napa

El fracaso de un segundo intento por endoscopia y o embolizaciòn de detener la hemorragia

Hemorragia complicada cuando coexiste obstrucción o perforación

Hemorragia masiva que puede ser detenida y requiere 4 unidades o Mas de sangre en 24 hrs

Shock refractario a pesar de reposición de volumen correcta y tratamiento endoscópico

El fracaso de la endoscopia y o embolizaciòn de detener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante o en napa

El fracaso de un segundo intento por endoscopia y o embolizaciòn de detener la hemorragia

Hemorragia complicada cuando coexiste obstrucción o perforación

FACTORES DE MAL PRONÓSTICOFACTORES DE MAL PRONÓSTICO

1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139, 10

PREDICTORES CLÍNICOS 1 PREDICTORES ENDOSCÓPICOS 1

Edad >65 años Sangrado activo

Shock o sepsis Vaso visible

Alteración del nivel de conciencia Coágulo adherido

Comorbilidad Úlcera >2cm

Niveles de hemoglobina bajos Cara posterior bulbo o curvatura gástrica menor

Melena o sangre roja fresca en tacto rectal, vómitos a aspirado nasogástrico

Lesión tumoral

Requerimientos de transfusión Varices

Aumento de Urea, Creatinina, AST/ALT

CLASIFICACION DE FORRESTCLASIFICACION DE FORREST

1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139, 10

Clasificación Visión Endoscópica Recidiva

Hemorragia Activa

Ia hemorragia en chorro 55%

Ib hemorragia en babeo

Hemorragia Reciente

IIa vaso visible 43%

IIb coágulo adherido 22%

IIc hematina 7%

Hemorragia sin signos desangrado

III base limpia de fibrina 2%

DEFINICIONDEFINICION

NORTON, Greenberger“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange


10-20% casos el sangrado puede provenir del intestino delgado

1. Divertículo de Meckel2. Enfermedad inflamatoria intestinal3. Pólipos

1. Enfermedad diverticular2. Angiodisplasias3. Neoplasias

PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN REALREAL

AGUDOAGUDOAGUDOAGUDO CRÓNICOCRÓNICOCRÓNICOCRÓNICO OCULTOOCULTOOCULTOOCULTOEVIDENTEEVIDENTEEVIDENTEEVIDENTE

FICTICIOFICTICIO

Compromiso hemodinámicoCompromiso

hemodinámicoSíndrome anémicoSíndrome anémico

Buen interrogatorio

Buen interrogatorio

HematoqueciaHematoquecia

MelenaMelena

Prueba guayacoPrueba

guayaco


Jóvenes, OccidenteJóvenes, Occidente

Representa 5% en Mexico

Representa 5% en Mexico


• Hematología Completa• Química• TP – TPT• Grupo sanguíneo• Pruebas de Funcionalismo

Hepático• ECG• Rx Tórax y Abdomen• Ecograma Abdominal

PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS

NORTON, Greenberger“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN

GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

Enteroscopio de 200 centímetros (con balones deshinchados)

MÉDICO 80% cede espontáneamente Reposición de la volemia

PVC 6-12 mmHgTA sist. + 100mmHgDiuresis + 30ml/Hr

Transfusión de hemoderivadosSin comorbilidades: a partir

de 7g/dLComorbilidades: a partir de

9g/dL


Duración de sangrado de más de 4 hrs Signos vitales inestables:

Taquicardia +100 lpm Hipotensión sistólica menor 115 mmHg

Síncope Uso anticoagulantes 2 o + comorbilidades No explorar el abdomen

NORTON, Greenberger“CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY” Lange

Si DIOS esta a tu lado tu tienes todo lo necesario para

levantarte y creer

Hemorragia digestiva superior e inferior

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