HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Dr. Gregorio Mora Orozco Médico InternistaISSSTE UMSNH

Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta

DEFINICIONDEFINICION

Pérdida de Sangre Intraluminal en Pérdida de Sangre Intraluminal en Tracto Digestivo en Cualquier Sitio Tracto Digestivo en Cualquier Sitio entre Esófago Superior y Duodeno, entre Esófago Superior y Duodeno, antes del Ligamento de Treitzantes del Ligamento de Treitz

Causa Importante de Morbilidad y Causa Importante de Morbilidad y MortalidadMortalidad

CONCEPTOS GENERALESCONCEPTOS GENERALES

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Emergencia Médica FrecuenteEmergencia Médica Frecuente Incidencia Anual de 50 a 150 Casos Incidencia Anual de 50 a 150 Casos

por 100,000 Habitantespor 100,000 Habitantes Causa Frecuente de Hospitalización y Causa Frecuente de Hospitalización y

Mortalidad entre 8 y 14%Mortalidad entre 8 y 14%

CONCEPTOS GENERALESCONCEPTOS GENERALES

FACTORES CONTRIBUYENTESFACTORES CONTRIBUYENTES

Aumento de la Perspectiva de Vida de Aumento de la Perspectiva de Vida de la Poblaciónla Población

Co morbilidades en Frecuencia Co morbilidades en Frecuencia CrecienteCreciente

Tratamiento Farmacológico MúltipleTratamiento Farmacológico Múltiple AINE, ASA, Anticoagulantes, Etc.AINE, ASA, Anticoagulantes, Etc.

CONCEPTOS GENERALESCONCEPTOS GENERALES

CO MORBILIDADESCO MORBILIDADES Insuficiencia Cardiaca y RespiratoriaInsuficiencia Cardiaca y Respiratoria Asistencia Ventilatoria MecánicaAsistencia Ventilatoria Mecánica Trastornos de la CoagulaciónTrastornos de la Coagulación Estado de ChoqueEstado de Choque Quemaduras GravesQuemaduras Graves Traumatismo CraneoencefálicoTraumatismo Craneoencefálico

Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta

MODALIDADES DE PRESENTACIONMODALIDADES DE PRESENTACION

Intermitente y Oculta: Sangre Oculta Intermitente y Oculta: Sangre Oculta en Heces y Anemia Crónicaen Heces y Anemia Crónica

De Inicio Súbito y Masiva: De Inicio Súbito y Masiva: Hematemesis, Melena, Choque Hematemesis, Melena, Choque HipovolémicoHipovolémico

Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta

ETIOLOGIAETIOLOGIA

VaricealVariceal

No VaricealNo Variceal

DIAGNOSTICO ENDOSCOPICODIAGNOSTICO ENDOSCOPICO

ETIOLOGIAETIOLOGIA

ULCERACION E ULCERACION E INFLAMACIONINFLAMACION

Ulcera PépticaUlcera Péptica Ulceras por StréssUlceras por Stréss Infecciones: HP, Infecciones: HP,

CMV, Herpes CMV, Herpes SimpleSimple

Gastropatía por Gastropatía por Fármacos: AINE´S, Fármacos: AINE´S, AntibióticosAntibióticos

TRAUMATICASTRAUMATICAS

Síndrome de Síndrome de Mallory WeissMallory Weiss

Cuerpos ExtrañosCuerpos Extraños

ETIOLOGIAETIOLOGIA

LESIONES VASCULARESLESIONES VASCULARES VáricesVárices AngiomasAngiomas Lesión de DieulafoyLesión de Dieulafoy Estómago en SandíaEstómago en Sandía Gastropatía Gastropatía

CongestivaCongestiva Fístula AortoentéricaFístula Aortoentérica Telangiectasias por Telangiectasias por

RadiaciónRadiación

TUMORES BENIGNOSTUMORES BENIGNOS Leiomioma, Lipomas, Leiomioma, Lipomas,

PóliposPóliposTUMORES MALIGNOSTUMORES MALIGNOS AdenocarcinomaAdenocarcinoma LeiomiosarcomaLeiomiosarcoma Linfoma, Sarcoma de Linfoma, Sarcoma de

Kaposi, Carcinoide, Kaposi, Carcinoide, MelanomaMelanoma

ETIOLOGIAETIOLOGIA

CAUSAS DE CAUSAS DE HEMORRAGIA HEMORRAGIA GRAVEGRAVE

Ulcera PépticaUlcera Péptica Várices Várices

GastroesofágicasGastroesofágicas AngiomasAngiomas

Síndrome de Síndrome de Mallory WeissMallory Weiss

NeoplasiasNeoplasias ErosionesErosiones Lesión de Lesión de

DieulafoyDieulafoy OtrasOtras

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA

MODALIDADES DE PRESENTACION MODALIDADES DE PRESENTACION CLINICACLINICA

HematemesisHematemesis MelenaMelena HematoqueziaHematoquezia Hipovolemia y AnemiaHipovolemia y Anemia Pérdidas OcultasPérdidas Ocultas

Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva AltaPrincipiosPrincipios de de ManejoManejo

Reanimación y Reanimación y EstabilizaciónEstabilización

Evaluación del Evaluación del Inicio e IntensidadInicio e Intensidad

LocalizaciónLocalización Determinación de Determinación de

la causala causa Endoscopia de Endoscopia de

UrgenciaUrgencia

Control de la Control de la Hemorragia Activa y Hemorragia Activa y Tratamiento de Tratamiento de Lesiones con Riesgo Lesiones con Riesgo de Resangradode Resangrado

Minimizar Minimizar Complicaciones de Complicaciones de Tx.Tx.

Tx. De Hemorragia Tx. De Hemorragia Persistente ó Persistente ó RecurrenteRecurrente

PRINCIPIOS DE MANEJOPRINCIPIOS DE MANEJO

REANIMACION Y ESTABILIZACIONREANIMACION Y ESTABILIZACION Mantener Vía Aérea PermeableMantener Vía Aérea Permeable Asistencia RespiratoriaAsistencia Respiratoria Asistencia Circulatoria: Acceso Asistencia Circulatoria: Acceso

Venoso y Reemplazo de VolumenVenoso y Reemplazo de Volumen Evaluación del Estado MentalEvaluación del Estado Mental BH, TP-TTP, Grupo y RH, QSBH, TP-TTP, Grupo y RH, QS

EVALUACION EVALUACION HEMODINAMICAHEMODINAMICA

HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA

LEVELEVEHIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA MODERADAMODERADA

HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA GRAVEGRAVE

PRESION PRESION SISTOLICASISTOLICA

> 100 mmHg> 100 mmHg > 100 mmHg> 100 mmHg < 100 mmHg< 100 mmHg

FRECUENCIA FRECUENCIA CARDIACACARDIACA

< 100 X´< 100 X´ > 100 X´> 100 X´ > 100 X´> 100 X´

VASOCONSTRIVASOCONSTRICCION CCION PERIFERICAPERIFERICA

DiscretaDiscreta ModeradaModerada SeveraSevera

AnuriaAnuria

PERDIDA PERDIDA ESTIMADAESTIMADA

Hasta 10%Hasta 10% 10 a 25%10 a 25% 25 a 35%25 a 35%

PRINCIPIOS DE MANEJOPRINCIPIOS DE MANEJO

EVALUACION DEL INICIO Y SEVERIDAD EVALUACION DEL INICIO Y SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIADE LA HEMORRAGIA

Crónica: Debilidad, Letargo, Anemia, Crónica: Debilidad, Letargo, Anemia, Sangre Oculta en HecesSangre Oculta en Heces

Aguda: Hematemesis, Melenemesis, Aguda: Hematemesis, Melenemesis, Melena, Hematoquezia, Choque Melena, Hematoquezia, Choque Hipovolémico, IAM, Paro Hipovolémico, IAM, Paro CardiopulmonarCardiopulmonar

PRINCIPIOS DE MANEJOPRINCIPIOS DE MANEJO

DETERMINACION DEL SITIO DE LA DETERMINACION DEL SITIO DE LA HEMORRAGIAHEMORRAGIA

Datos ClínicosDatos Clínicos Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica Endoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta

PRINCIPIOS DE MANEJOPRINCIPIOS DE MANEJO

DETERMINACION DE LA CAUSA DE LA DETERMINACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIAHEMORRAGIA

Historia Clínica: Antecedentes, Historia Clínica: Antecedentes, Ingestión de Fármacos, Ingestión de Fármacos, Manifestaciones Clínicas, Exploración Manifestaciones Clínicas, Exploración Física, Tacto RectalFísica, Tacto Rectal

Auxiliares de Diagnóstico: BH, QS, Auxiliares de Diagnóstico: BH, QS, PFH, TP, TTP, Rx Tórax y Abdomen, PFH, TP, TTP, Rx Tórax y Abdomen, SNG, Endoscopia AltaSNG, Endoscopia Alta

PRINCIPIOS DE MANEJOPRINCIPIOS DE MANEJO

CONTROL DE LA HEMORRAGIA ACTIVA CONTROL DE LA HEMORRAGIA ACTIVA O DE LESIONES DE ALTO RIESGOO DE LESIONES DE ALTO RIESGO

Endoscopia Diagnóstica: Hemorragia Endoscopia Diagnóstica: Hemorragia Activa, Vaso Visible, Coágulo Activa, Vaso Visible, Coágulo AdherenteAdherente

Endoscopia Terapéutica: Coagulación Endoscopia Terapéutica: Coagulación Térmica, Terapéutica de Inyección y Térmica, Terapéutica de Inyección y LáserLáser

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

PRINCIPIOS DE MANEJOPRINCIPIOS DE MANEJO

PREVENCION DE COMPLICACIONES PREVENCION DE COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTODEL TRATAMIENTO

BroncoaspiraciónBroncoaspiración HipoventilaciónHipoventilación Hipotensión y ChoqueHipotensión y Choque Incremento de la Hemorragia y Incremento de la Hemorragia y

Perforación por Terapia EndoscópicaPerforación por Terapia Endoscópica

PRINCIPIOS DE MANEJOPRINCIPIOS DE MANEJO

HEMORRAGIA PERSISTENTE O HEMORRAGIA PERSISTENTE O RECURRENTERECURRENTE

Endoscopia Terapéutica (Máximo dos Endoscopia Terapéutica (Máximo dos Ocasiones)Ocasiones)

Angiografía y EmbolizaciónAngiografía y Embolización Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

MORTALIDADMORTALIDADFACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS

EDADEDAD Mayores de 60 añosMayores de 60 años ENFERMEDADES ASOCIADASENFERMEDADES ASOCIADAS EPOC, DM, ICCV, Cardiopatía Isquémica, IRC, EPOC, DM, ICCV, Cardiopatía Isquémica, IRC,

Cirrosis, Enfermedades Neurológicas y NeoplasiasCirrosis, Enfermedades Neurológicas y Neoplasias GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIAGRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA TIPO, LOCALIZACION Y TAMAÑO DE LA LESION TIPO, LOCALIZACION Y TAMAÑO DE LA LESION

HEMORRAGICAHEMORRAGICA SIGNOS ENDOSCOPICOS DE HEMORRAGIA SIGNOS ENDOSCOPICOS DE HEMORRAGIA

RECIENTERECIENTE

FACTORESFACTORES PRONOSTICOSPRONOSTICOSSIGNOS ENDOSCOPICOS DE SIGNOS ENDOSCOPICOS DE

HEMORRAGIA RECIENTEHEMORRAGIA RECIENTEAusencia de Signos Ausencia de Signos de Hemorragia de Hemorragia RecienteReciente

Riesgo de RecidivaRiesgo de Recidiva

0 a 5%0 a 5%

Restos de HematinaRestos de Hematina 5 a 10%5 a 10%

Coagulo Adherido Coagulo Adherido Sobre la Ulcera Sobre la Ulcera

35%35%

Vaso Visible NO Vaso Visible NO SangranteSangrante

45 a 100%45 a 100%

Hemorragia ActivaHemorragia Activa 55 a 100%55 a 100%

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

Antagonistas de Receptores H2Antagonistas de Receptores H2 Inhibidores de Bomba de ProtonesInhibidores de Bomba de Protones Somatostatina: 250mcg en bolo Somatostatina: 250mcg en bolo

inicial, seguido de Infusión 250 inicial, seguido de Infusión 250 mcg/hmcg/h

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TECNICAS ENDOSCOPICASTECNICAS ENDOSCOPICAS Fotocoagulación con Lasser de Argón ó Fotocoagulación con Lasser de Argón ó

Nd-YAGNd-YAG Electrocoagulación y TermocoagulaciónElectrocoagulación y Termocoagulación Técnicas de Inyección: Polidocanol 1%, Técnicas de Inyección: Polidocanol 1%,

Sol. Salina, Alcohol, Adrenalina 1/10,000Sol. Salina, Alcohol, Adrenalina 1/10,000 Técnicas Mecánicas: Clips Hemostáticos Técnicas Mecánicas: Clips Hemostáticos

y Bandas Elásticasy Bandas Elásticas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

QUIRURGICOQUIRURGICO

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