Hemorragia digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA

ACTUALIDAD EN URGENCIAS

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I HEMORRAGIA DIGESTIVA: Conceptos

■ La hemorragia digestiva aguda constituye un problema médico que conlleva una significativa morbilidad, mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios1.

■ La incidencia y el pronóstico no se han modificado sustancialmente en los últimos años a pesar de los avances científicos2.

■ Cada vez ingresan pacientes de edad más avanzada y pluripatológicos2.

1. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331: 717-27.2. Garrido A, Márquez JL, Guerrero FJ, Leo E, Pizarro MAy Trigo C. Cambios en la etiología, resultados y características de los pacientes con hemorragia digestiva aguda grave a lo largo del periodo 1999-2005. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: 275-279.

i HEMORRAGIA DIGESTIVA: Clasificación

Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva Baja

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Hemorragia digestiva alta

Conceptos y Epidemiología■ Situada por encima del ligamento de Treitz.

■ Presentación clínica:

■ Hematemesis.

■ Vómitos en posos de café.

■ Melenas.

■ Hematoquecia. (menos frecuentemente)

■ Incidencia 48-160 casos por 100.000 habitantes1.

■ Mortalidad del 10-14% 1.■ Elevado porcentaje de ingresos anuales (Estancia media 27-4.4 días 1)■ Alto consumo de recursos sanitarios

1. Alan N. et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113

I Hemorragia digestiva alta

Etiología 1996 1 2004 2

Úlcera péptica 55% 21%

Varices esofago-gástricas 14% 12%

Malformaciones Arteriovenosas

6% <5%

Mallory-Weiss 5% <5%

Tumores 4% <5%

Erosiones 4% <5%

Lesiones de Dieulafoy 1%

Otros 11%

1. Jutabha R; Jensen DM. Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with chronic liver disease. Med Clin North Am 1996 Sep;80(5):1035-68.2. Boonpongmanee S et al. The frequency of peptic ulcer as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004 Jun;59(7):788-94.

EtiologíaHemorragia digestiva

alta(Etiología)

Hemorragia digestiva

alta

No asociada a

varices

Asociada a Hipertensión

Portal

MANEJO INICIAL

I Hemorragia digestiva altaValoración del estado hemodinámico

■ "La evaluación inmediata y una resucitación apropiada es crítica para un manejo apropiado"

1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139,102 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

I Hemorragia digestiva altaValoración del estado hemodinámicoActitud

terapéutica:• A-B: Ventilación y oxigenación adecuada •C: Corregir volemia:

•Obtener 2 accesos vasculares periféricos ( 14-16 G) •Calcular volumen.• Iniciar reposición con cristaloides• Transfusión sangre,plasma fresco, plaquetas .

MANEJO INICIAL

I Hemorragia digestiva alta

Endoscopia

■ El tratamiento endoscópico ha demostrado su eficacia en la HDA por úlcera péptica, por varices esofágicas y otras causas.

■ Permite la estratificación del riesgo junto a criterios clínicos, lo cual permite el alta hospitalaria en casos de bajo riesgo de forma segura y apropiada.1

1 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

Hemorragia digestiva altaEndoscopia

■ Se recomienda la realización de una endoscopia precoz dentro de las primeras 24 h.1 En caso de HDA por varices se recomienda < i2h.

■ En general no se ha objetivado beneficio adicional entre la realización de endoscopia urgente (<12h) y precoz (>12h) en la HDA no asociada a varices.

■ Existen predictores independientes de sangrado activo y que implican la necesidad de endoscopia urgente (<12h) 1,2

■ Presencia de sangre fresca en la vado nasogástrico

■ Inestabilidad hemodinámica

■ Niveles de Hemoglobina < 8gr/dl

■ Leucocitosis >120001 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With NonvaricealUpper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.2. Adamopoulos AB,et al. Differentiation between patients with acute upper gastrointestinal bleeding who need early urgentupper gastrointestinal endoscopy and those who do not. A prospective study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15: 381-7.

MANEJO INICIAL

I Hemorragia digestiva altaLocalización y actividad del sangrado

■ Realizar tacto rectal para valorar la presencia de melenas o hematoquecia.

■ Valorar la colocación de sonda nasogástrica :

■ La presencia de sangre en el aspirado confirma la localización del sangrado como alto.

■ Aporta un valor pronóstico y la necesidad de una endoscopia

urgente 1,2

1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139,102 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.


alta(Etiología)


alta

No asociada a

varices


Portal

I Hemorragia digestiva altaH.D.A No Asociada a Hipertensión

Portal

□ Úlcera Gastroduodenal□ Mallory-Weiss□ Esofagitis

□ Erosiones□ Angiodisplasia□ Otros

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP

Factores de mal pronósticoPREDICTORES CLÍNICOS 1 PREDICTORES ENDOSCÓPICOS 1

Edad >65 años Sangrado activo

Shock o sepsis Vaso visible

Alteración del nivel de conciencia Coágulo adherido

Comorbilidad Úlcera >2cm

Niveles de hemoglobina bajos Cara posterior bulbo o curvatura gástrica menor

Melena o sangre roja fresca en tacto rectal, vómitos a aspirado nasogástrico

Lesión tumoral

Requerimientos de transfusión Varices

Aumento de Urea, Creatinina, AST/ALT

1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139,10

I Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP

Clasificación de Forrest

Clasificación Visión Endoscópica Recidiva

Hemorragia Activa

Ia hemorragia en chorro 55%

Ib hemorragia en babeo

Hemorragia Reciente

IIa vaso visible 43%

I Ib coágulo adherido 22%

IIc hematina 7%

Hemorragia sin signos de sangrado

III base limpia de fibrina 2%

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Escala de Rockall

TABLEIII Numerical risk scoring system

Score

Variable 0 1 2 3

Aec <60 Years 60-79 Years >=80 Ycars

Shock ‘No shock’, systolic BP >=100, pulse <100

Tachycardia’, systolic BP > = 100, pulse >=100

‘Hypotension’, systolic BP <100

Comorbidity No major comorbidity Cardiac failure, ischaemic heart disease, any major comorbidity

Renal failure, liver failure, disseminated malignancy

Diagnosis

Majar SRH

Mallory-Weiss tear, no lesión identiñed and no SRH None or dark spot only

Al! other diagnoses Malignancy of upper GI tract

Blood in upper GI tract, adhcrcnt clot, visible or spurting vessel

Máximum additive score prior to diagnosis■7. Máximum additivc score following diagnosis=11.

Bajo riesgo: (resangrado < 5% y mortalidad <1%).

Riesgo intermedio: (resangrado 10-15%, mortalidad 2-8%)

Score 2 or menor Score 3 - 4 Observación 48 -72 horas

Alta precoz Alto riesgo: resangrado 15-40%, mortalidad 10-40%)

Score > 5 . Ingreso en hospitalización

convencional

Rockall TA , Logan RFA, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321.Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Lancet. 1996;347:1138-40.

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Perfil de HDA en una Unidad de Corta Estancia•N = 73 pacientes•Varones 52(71.2%). Mujeres 21 (28,8%) •Edad media 74,53 años •CHARLSON Mediana 2 (P25 1- P75 4)

MOTIVO DE CONSULTA17,5%

21,9%

TTO. ACO/AAS

32,2%

49,1%

18,7%

57,1% ■ANTIAGREGACIÓN ■ ANTI COAGULACIÓN

NO AAS/ACO

■ Melenas Hematemesis Posos café "Anemia

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Perfil de HDA en una Unidad de Corta Estancia

DESTINO DEL PACIENTE

11,0%

ALTA ■Traslado ■INGRESO

El 15,2% de las altas fueron realizadas en fin de semana o festivos

ESTANCIA MEDIANA: 1 día

•P25 1 día.

•P75 3 días.

•REINGRESO (30 días): 3

(4,2%)

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Perfil de HDA en una Unidad de Corta Estancia

DIAGNÓSTICOS 41,1%

ROCKALL Media 3,4 (57.8% >2)

FORREST:

IIa 2 ( 6,6%) IIb 4 (13,3%) IIc 3 (10%) 21

(70%)

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Tratamiento farmacológico

De elección : Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) 1

•Objetivo ph intragástrico >6

•Reducen la incidencia de recidiva hemorrágica con/sin tratamiento endoscópico.

•Las úlceras de alto riesgo de resangrado( I, IIa, IIb) son las que más se benefician del tratamiento con IBP.

1 Gisbert jp. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med clin (barc). 2006;127(2):66-75

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Tratamiento farmacológico

•Dosis IBP recomendada:

• 80 mg de Omeprazol IV en bolo + Perfusión 8 mg/h (5 amp 40mg

en 500cc en 24h) X 3 días. (mayor potencia antisecretora, de

elección en lesiones de alto riesgo)1

•Bolos Omeprazol 40 mg /8h IV ( beneficio controvertido)

•La dosificación vía oral se recomienda en aquellos pacientes que se encuentren en situación de alta hospitalaria y situación de bajo riesgo de resangrado. 1

•Omeprazol 40 mg cada 24h, Pantoprazol 40 mg/24h, Lansoprazol 30 mg/24h.

1 Gisbert jp. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med clin (barc). 20O6;127(2):66-75

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Tratamiento H.Pylori

Siempre se debe erradicar si existe infección demostrada.

El tratamiento erradicador de H. pylori es más efectivo que el tratamiento antisecretor para prevenir la recidiva hemorrágica por úlcera péptica. 1

1 Gisbert j.P. Prevención de la recidiva hemorrágica por úlcera péptica mediante la erradicación de helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2005^8(9^567-75


alta(Etiología)


alta

No asociada a

varices


Portal

Hemorragia digestiva alta asociada a HTP

Conceptos y epidemiología

■ 14% de HDA.

■ 90% varices esofagogástricas, 10%

gastropatía de la hipertensión portal.

■ Complicación grave de cirrosis hepática

■ Elevada mortalidad ( 15-20%)

■ Elevado riesgo de recidiva:

° Recidiva precoz 30-50% en la 1a semana

° Recidiva tardía =60% en el primer año.

García-Tsao G. Management of Varices an variceal Hemorrage in cirrosis. NEJM 2010;362:823-32.

I Hemorragia digestiva alta asociada a HTP

Manejo clínico

Resucitación, reposición volemia, hemoderivados

Fármacos vaso activos

Endoscopia

Profilaxis antibiótica


Manejo clínico


Fármacos vasoactivos

• Inicio precoz, previo a endoscopia

• Eficacia de ambos fármacos en el control inicial del

sangrado es similar en torno al 80%.

• Se deben mantener entre 3 y 5 días para evitar el

resangrado precoz

TERLIPRESINA: Mejora

supervivencia 2 mg / 4 h iv

durante 48 horas 1 mg / 4 h

iv. Durante 5 días

SOMATOSTATINA:

250 mcg iven bolo

Perfusión 3 mg iv en 500 cc

SF / 12 horas.

Garcia-Tsao G. et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007


Manejo clínico

| Hemorragia digestiva alta asociada a HTP

Tratamiento endoscópico

■ Tratamiento endoscópico

< 12h n Escleroterapian Ligadura con banda (LBE) (más eficaz)



Manejo clínico


Profilaxis antibiótica

•La infección bacteriana se asocia a un aumento de

recurrencias y de mortalidad. Mayor riesgo en pacientes

con enfermedad hepática severa.

•La profilaxis antibiótica no sólo disminuye el riesgo de

infeción bacteriana, sino la incidencia de recidiva precoz y

la mortalidad.

•PAUTAS DE PROFILAXIS:

•Norfloxacino 400 mg/12 h VO durante 7 días •Ciprofloxacino 400

mg/12h IV si no es posible la vía oral.

•Ceftriaxona 1gr/24h IV en pacientes con cirrosis avanzadas y en

centros conalta prevalencia de resistencias a quinolonas.


Hemorragia digestiva Baja

Hemorragia digestiva BajaConceptos y Epidemiología

• HDB sangrado por debajo del ángulo de Treitz. La mayoría tienen su origen en colon (I delgado 0,7-9%)«

• Representa = 20-25% de las H.D totales. (1)

• Incidencia 20-30 casos/100.000 hab. (2)

• Más frecuente en edad avanzada. (3)

• Es autolimitada en el 80-85% de los casos. (4)

• Mortalidad < 5%. (4)1.Saperas E. Hemorragia digestiva Baja: esa gran desconocida. Gastroenterol Hepatol.2007^0 (2)93-100.2.Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalised with acute lowergastrointestinal haemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol. 1997;92:419-243.Farrell JJ, Friedman LS. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2001,30:377-4074.Martín Martín L, Trapero-Marugán M, Cantero Perona J, Moreno Otero R. Dificultades y controversias en el manejo hospitalario de la Hemorragia digestiva Baja. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100:560-564.


Formas de presentación

D Rectorragia, es la forma de presentación más frecuente.

D Hematoquecia, (hasta un 15% se asocia a HDA)

n Melenas. (es más frecuente en HDA)

Hemorragia digestiva BajaEtiología

□ Divertículos de colon

□ Angiodisplasia y otras lesiones vasculares.

□ Colitis (isquémica, infecciosa, EII, colitis rádica, úlceras por AINES, idiopáticas).

□ Pólipos

□ Tumores

□ Hemorroides y otras patologías anorectales.

Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol. 1997;92:419-24


Factores PronósticosExiste una pobre evidencia acerca del triage de pacientes con HDB en los servicios de urgencias.

• BLEED (ongoing Bleeding, Low systolic blood pressure, Elevated prothrombin time, Erratic mental status, unstable comorbid Disease): High Risk if >=1 criteria. (1)

STM (Triage Manchester Sistem): (2)

A diferencia de la HDA (escala Rockall), no existen modelos predictivos sobre el pronostico de la HDB al ingreso

1. KollefMH, O'Brien JD, Zuckerman GR, Shannon W. BLEED: a classification tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal haemorrhage. Crit Care Med 1997; 25:1125-32.

2. Cooke M W, Links S. Does the Manchester triage system detect the critically ill? Emerg Med J.1999; 16:179-1813. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the

United Kingdom. BMJ1995; 311: 222-6.

o

o

Inestabilidad Hemodinámica

Dolor abdominal agudo de intensidad severa y rectoraría

Dolor abdominal moderado, melena o

hematoquezia

Dolor abdominal

leve

No dolor ni problemas

agudos


Factores Pronósticos• La Hemorragia digestiva Baja (HDB) es una patología con un porcentaje de ingresos significativo en los servicios de urgencias.

• No existen claros criterios de ingreso:• NICE recommendation (1):

Considerar alta hospitalaria

►Edad< 60 años o

►No evidencia de compromiso hemodinámico oÍNo evidencia de sangrado rectal importante o►Existencia de un origen del sangrado obvio.

Considerar ingreso hospitalario.

►Edad >60 años o ►Compromiso

hemodinámico ►Evidencia de

sangrado rectal importante ►Toma

de AAS o AINES o iComorbilidad

significativa

1. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. Quick Reference Guide. September 2008. Scottish

Intercollegiate Guidelines Network


Factores Pronósticos• En nuestro centro, la HDB se ingresa frecuentemente en la Unidad de Corta Estancia con el fin de realizar el estudio etiológico y un plan terapéutico definitivo.

• En un estudio retrospectivo, con más de 10.000 pacientes ingresados en la UCE del Hospital Clínico San Carlos, la Hemorragia gastrointestinal supuso uno de los cinco diagnósticos más frecuentes (1)

González-Armengol JJ, Fernández-Alonso C, Martín-sánchez FJ, González-del castillo J, López-Farré, Elvira C, Calvo E, Villarroel-elipe P. Actividad de una unidad de corta estancia en urgencias de un hospital terciario: cuatro años de experiencia. Emergencias 2009; 21:87-94


Estudio clínico sobre Factores Pronósticos DESTINO DEL

PACIENTE

Medico

Quirúrgico

Altas

Traslado

Ingresos


Estudio clínico sobre Factores Pronósticos



Se dividió la muestra en dos subgrupos:

1) pacientes con lesiones de bajo riesgo:•hemorroides •diverticulos• angiodisplasia •fisura-úlcera rectal •rectitis actínica

2) pacientes con lesiones del alto riesgo:

•tumores.•colitis inflamatorias, infecciosas o isquémicas. •Etiología desconocida.



Variables Bajoriesgo

Altoriesgo

p

Sexo (mujer) 48,6% 54,5% NS

Edad 69,56(±17,67)

72,03(±15,94)

NS

ANTECEDENTES

Cirugía previa 36,4% 32,8% NS

Hemorrag.Digestiva

24,5% 19,7% NS

Hepatopatía 2,7% 3,3% NS

Radioterapia 12,7 6,7% NS

Enf. hematológica 5,5% 6,6% NS

MOTIVOCONSULTA

Melenas 3,6% 4,6% NS

Hematoquecia 9,1% 24,6% 0,05

Rectorragia 83,6% 67,7% 0,05-J

Variables Bajoriesgo

Altoriesgo

p

ASPECTOS CLÍNICOS

Dolor abdominal 21,8% 49,2% <0,0001

Fiebre 3,8% 17,7% 0,04

Hipotensión 5,5% 12,7% NS

Taquicardia 9,1% 22,2% 0,022Confusión 4,7% 10,2% NS

P. COMPLEMENTARIAS

Eco Abdominal 2,8% 8,2% NS

RX Abdomen 75,2% 79,7% NS

TC abdomen 3,7% 14,5% 0,015

Gastroscopia 11,2% 6,5% NS

Colonoscopia 96,4% 79% 0,01

Anemia

3,6% 3,1% NS

Hemorragia digestiva BajaEstudio clínico sobre Factores PronósticosANÁLISIS MULTIVARIANTE:

Se tienen en cuenta las variables que en el análisis univariado fueron estadísticamente significativas, con el fin de valorar que factores se asocian de manera independiente con algún grupo.

Para ello se ajustó un modelo de regresión logística con el objetivo de identificar aquellas variables con capacidad para diferenciar entre ambos grupos diagnósticos.



ANÁLISIS MULTIVARIANTEVariables OR IC p

DOLOR ABDOMINAL 2,37 (1,387-11) 0,025

HEMATOQUECIA 1,4 (0,31-5,77) 0,075

FIEBRE 3,68 (0,994-1,214) 0,042


Estudio clínico sobre Factores PronósticosMortalidad anual : 7,1 %

Análisis Univariante OR IC p

I Charlson modificado 1,4 (1,1-1,8) < 0,05

Análisis multivariante teniendo en cuenta el sexo, la necesidad de trasfusión o cirugía durante el ingreso, la estancia hospitalaria y el reingresoRegrsión Logistica OR IC p

I Charlson modificado 2,4 (1,1-5,7) < 0,05


Pruebas complementarias■ Colonoscopia: (S 50-90%)

D Preparación previa

° Diagnóstica y terapéutica

■ Arteriografía:

D Inestabilidad.

° Terapéutica■ TC ABDOMINAL:

D Capaz de visualizar

extravasación de 0.07 ml/minn Determina lesiones

morfológicas de pared

intestinal° No terapéutica.

Muchas gracias por su atención

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