HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Tte Med Juan Manuel PruyasTte Med Juan Manuel Pruyas

División Cirugía GeneralDivisión Cirugía General

Hospital Militar CentralHospital Militar Central

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Es la pérdida de sangre hacia la luz del Es la pérdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo; se la denomina alta a la tubo digestivo; se la denomina alta a la originada por lesiones que se ubican en el originada por lesiones que se ubican en el esófago, el estómago y el duodeno, desde esófago, el estómago y el duodeno, desde el EES hasta el ángulo de Treitz, o aquella el EES hasta el ángulo de Treitz, o aquella exteriorizada en ese sector pero generada exteriorizada en ese sector pero generada por lesiones en otros órganos.por lesiones en otros órganos.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Las causas más frecuentes de hemorragia Las causas más frecuentes de hemorragia son:son:Lesiones mucosas agudas.Lesiones mucosas agudas.Ulcera péptica.Ulcera péptica.Procesos relacionados con la hipertensión Procesos relacionados con la hipertensión portalportalSindrome de Mallory WeissSindrome de Mallory WeissCáncer, leiomioma gástrico y las ectasias Cáncer, leiomioma gástrico y las ectasias vasculares.vasculares.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Clínico:Clínico:Signos y síntomas que hacen suponer sangrado Signos y síntomas que hacen suponer sangrado digestivo (hematemesis, vómitos en borra de café, digestivo (hematemesis, vómitos en borra de café, melena, hematoquecia)melena, hematoquecia)Descompensación hemodinámica por hipovolemia.Descompensación hemodinámica por hipovolemia.Orientan a la etiología: Ingesta de medicamentos, Orientan a la etiología: Ingesta de medicamentos, hábitos enólicos, tabáquicos.hábitos enólicos, tabáquicos.Endoscópico: Debido a su elevada especificidad y Endoscópico: Debido a su elevada especificidad y sensibilidad 92 al 95 %sensibilidad 92 al 95 %Otros estudios: Centellograma con GR marcados,Otros estudios: Centellograma con GR marcados,Arteriografía selectivaArteriografía selectiva

MANEJOMANEJO

De inicio aquellos comunes a toda De inicio aquellos comunes a toda etiología del sangrado y que incluyen el etiología del sangrado y que incluyen el volumen de sangre perdida en un período volumen de sangre perdida en un período determinado.determinado.

Aquellos específicos de la lesión causal Aquellos específicos de la lesión causal del sangrado y que incluyen el curso del sangrado y que incluyen el curso evolutivo hemorrágico, íntimamente evolutivo hemorrágico, íntimamente relacionado con el tipo de lesión.relacionado con el tipo de lesión.

CLASIFICACION SEGÚN SU CLASIFICACION SEGÚN SU INTENSIDADINTENSIDAD

LEVELEVE MODERADAMODERADA SEVERASEVERA

10 %10 % 10 – 20%10 – 20% 20 – 40%20 – 40%

-750-750 hasta 1000 hasta 1000 1000 a 2000 1000 a 2000

NormalNormal +100+100 +120+120

Normal N ó Dis DisminuidaNormal N ó Dis Disminuida

Normal Aumentada Muy aumentNormal Aumentada Muy aument

Ansiedad + Ansiedad ConfusiónAnsiedad + Ansiedad Confusión

CLASIFICACION DE LA CLASIFICACION DE LA ACTIVIDAD HEMORRAGICAACTIVIDAD HEMORRAGICA

ACTIVIDAD HEMORRAGICAACTIVIDAD HEMORRAGICA ASPECTO ENDOSCOPICOASPECTO ENDOSCOPICO

PresentePresente Forrest tipo Ia: sangrado arterialForrest tipo Ia: sangrado arterial

Forrest tipo Ib: sangrado en napa Forrest tipo Ib: sangrado en napa

RecienteReciente Forrest tipo II : base negraForrest tipo II : base negra

coagulo adherido vaso visible que coagulo adherido vaso visible que

protruyeprotruye

AusenteAusente Forrest tipo III : sin estigmas de Forrest tipo III : sin estigmas de

sangrado sangrado

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Colocación de una SNG para evacuar el Colocación de una SNG para evacuar el estómagoestómago

La colocación de una vía venosa central La colocación de una vía venosa central que permita medir la PVC en forma que permita medir la PVC en forma contínuacontínua

Colocación de una sonda vesicalColocación de una sonda vesical

Pacientes con insuficiencia cardiaca es Pacientes con insuficiencia cardiaca es necesario cateter Swan Ganznecesario cateter Swan Ganz

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Lavado gástrico con cualquier fluidoLavado gástrico con cualquier fluido

Tratamiento endoscópicoTratamiento endoscópico

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Tratamientos angiográficosTratamientos angiográficos

El tratamiento quirúrgico electivo se reserva El tratamiento quirúrgico electivo se reserva para los pacientes con una recidiva hemorrágica para los pacientes con una recidiva hemorrágica a pesar del tratamiento médico o para aquellos a pesar del tratamiento médico o para aquellos que no cumplen con la medicación indicada.que no cumplen con la medicación indicada.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Son las que se originan en lesiones Son las que se originan en lesiones ubicadas entre el ángulo de Treitz y el anoubicadas entre el ángulo de Treitz y el ano

CLASIFICACIONCLASIFICACION

De acuerdo con su evolución puede ser De acuerdo con su evolución puede ser aguda y crónicaaguda y crónicaLa aguda puede ser a su vez leve, La aguda puede ser a su vez leve, moderada y grave.moderada y grave.

CAUSAS DE DELGADOCAUSAS DE DELGADO

AngiodisplasiasAngiodisplasiasCarcinomasCarcinomasDiverticulo de MeckelDiverticulo de MeckelEnf. De CrohnEnf. De CrohnEnteritis actínicaEnteritis actínicaHemangiomaHemangiomaIntusucepciónIntusucepciónLeiomiomaLeiomiomaLipomaLipomaLinfomaLinfomaPúrpura de Henoch SholeinPúrpura de Henoch SholeinPoliposPoliposTuberculosisTuberculosis

CAUSAS DE COLONCAUSAS DE COLON

AngiomasAngiomasEnfermedad diverticularEnfermedad diverticularEnfermedad inflamatoriaEnfermedad inflamatoriaCarcinomaCarcinomaCitomegalovirusCitomegalovirusColitis infecciosa – isquémicaColitis infecciosa – isquémicaHemorroidesHemorroidesIatrogeniaIatrogeniaMalformaciones vascularesMalformaciones vascularesPolipos – tuberculosisPolipos – tuberculosisUlcera cecalUlcera cecal

PRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA

El sangrado diverticular se manifiesta por lo El sangrado diverticular se manifiesta por lo general como una hemorragia masivageneral como una hemorragia masiva

Aproximadamente en el 70 % de los pacientes Aproximadamente en el 70 % de los pacientes se detiene en forma espontánea por trombosis se detiene en forma espontánea por trombosis de la arteria que lo irrigade la arteria que lo irriga

La arteriografía es el único criterio angiográfico La arteriografía es el único criterio angiográfico que indica un sangrado de origen diverticular es que indica un sangrado de origen diverticular es la extravasación de sustancia de contraste la extravasación de sustancia de contraste dentro del divertículo hacia la luz del colon.dentro del divertículo hacia la luz del colon.

ETIOLOGIAS + FRECUENTESETIOLOGIAS + FRECUENTES

Enfermedad diverticularEnfermedad diverticularMalformaciones arteriovenosas Malformaciones arteriovenosas

(angiodisplasias, malformaciones (angiodisplasias, malformaciones congénitas)congénitas)

Malformaciones vasculares Malformaciones vasculares (hemangiomas)(hemangiomas)

ANGIODISPLASIASANGIODISPLASIAS

Son malformaciones adquiridas, se Son malformaciones adquiridas, se producen por cambios degenerativos en la producen por cambios degenerativos en la pared de los vasospared de los vasos

Se observan en ancianos generalmenteSe observan en ancianos generalmente

Colon derecho es el más afectadoColon derecho es el más afectado

Clinica: hemorragia subaguda (anemia ó Clinica: hemorragia subaguda (anemia ó SOMF)SOMF)

Hemorragia es “INTERMITENTE”Hemorragia es “INTERMITENTE”

TRATAMIIENTOTRATAMIIENTO

COLONOSCÓPICOS:COLONOSCÓPICOS:

ElectrocoagulaciónElectrocoagulación

Irrigación con agua heladaIrrigación con agua helada

Irrigación con epinefrinaIrrigación con epinefrina

Inyección de epinefrinaInyección de epinefrina

Coagulación láserCoagulación láser

ELECCION DEL PACIENTE ELECCION DEL PACIENTE QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

Correcta evaluación clínica (edad, estado Correcta evaluación clínica (edad, estado general, patología causal y magnitud de la general, patología causal y magnitud de la hemorragia)hemorragia)

Pacientes añosos: “Tratamiento Pacientes añosos: “Tratamiento conservador”conservador”

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

QUIRÚRGICO:QUIRÚRGICO:Resección segmentaria del sector afectado Resección segmentaria del sector afectado

(Recidiva 2%..Mortalidad menor al 5%)(Recidiva 2%..Mortalidad menor al 5%)Colectomía total?? En pacientesColectomía total?? En pacientes1)1) Inestables sin diagnóstico preoperatorioInestables sin diagnóstico preoperatorio2)2) + de un sitio de sangrado colónico+ de un sitio de sangrado colónico3)3) Recurrencia de la hemorragiaRecurrencia de la hemorragiaRECIDIVA 2%..MORTALIDAD 20 al 50%..RECIDIVA 2%..MORTALIDAD 20 al 50%..

ALGORITMO DIAGNOSTICOALGORITMO DIAGNOSTICO

H.D.B.H.D.B.Arteriografía Endosc alta ColonoscopíaArteriografía Endosc alta Colonoscopía Anosc. Rect Anosc. Rect

(+) (-) GR c Tc99 (-) (+)(+) (-) GR c Tc99 (-) (+)

Embol (+) (-) EndoscEmbol (+) (-) Endosc

Fracaso FracasoFracaso Fracaso

CIRUGIACIRUGIA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La hemorragia digestiva tanto alta como La hemorragia digestiva tanto alta como baja sigue siendo una patología de real baja sigue siendo una patología de real importancia por su tasa de morbi-importancia por su tasa de morbi-mortalidad, pero que con el empleo de mortalidad, pero que con el empleo de nuevos métodos de diagnóstico y nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento se a perfeccionado el manejo tratamiento se a perfeccionado el manejo de dichos pacientes.de dichos pacientes.

MARTINA Y JULIANAMARTINA Y JULIANA

Muchas graciasMuchas gracias