HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Dr. Amaury Alvarez P Clínica medica.
Hemorragia de vías digestivas bajas
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HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS
sangrado que se origina distal al ligamento de
Treitz
anemia inestabilidad hemodinámica
necesidad de trasfusión
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epidemiologia
Representa 20 a 30% de las HVD
Incidencia aumenta con la edad
Mayor riesgo en hombres
autolimitada en 80-90%de los casos
recidiva en 10-25% causa de muerte en 6.000 ptes/año.
8-12% de los pacientes con
HVDB no es posible identificar el origen
del sangrado.
HVDB aguda es más frecuente en
los >50 años.
tasa de mortalidad en casos de
hemorragia Masiva en >65 años es 10-
15%.
mortalidad global inferior al 5%.
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etiología
Intestino delgado
Enf. Chron
angiodisplasia
Divertículo de meckel
Fistula aortoenterica
neoplasias
Colon y rectodivertículos
Angiodisplasia
enf. inflamatoria
neoplasia
Isquemia
Colitis actínica o infecciosa
hemorroides
10%
80%
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Diagnostico clínico
Hematoquezia:
la evacuación rectal de sangre roja fresca o de color marrón.
En 11-20% HVDA
tiempo de tránsito intestinal menor de tres horas
alta rata de sangrado.
Melena:
evacuación de material negro, fétido.
degradación bacteriana de la hemoglobina de la sangre
estancada en la luz intestinal.
Requiere 8 horas en intestinos y 100 – 200 cc
Usualmente en HVDA, pero en pacientes con tránsito
colónico lento, puede presentarse como melena.
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Diagnostico clínico
SEGÚN GRUPO ETAREO
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DOLOR ABDOMINAL
• isquemia• inflamación
SIN DOLOR
• divertículos• angiodisplasia
DOLOR ANAL
• Fisura anal• hemorroides
Diagnostico clínico
• SEGÚN DOLOR ASOCIADO
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Diagnostico clínico
• SEGÚN CAMBIOS DE LAS DEPOSICIONES
diarreicas
EII
infección
estreñimiento
neoplasia
hemorroides
Cambio del ritmo +
rectorragia
Proceso neoplasico
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•Ppal causa luego delos 65 años
•Riesgo de sangrado 4 – 48 %
•Riesgo resangrado: 1er ep: 25%, 2do ep:50%
diverticulosis
•Ectasias vasculares, angiodisplasia y angiomas
•Usualmente en ciego y colon derecho
•Asociadas a ins. Renal, colagenosis, cirrosis hepatica
Malformacioness arteriovenosas
•21% relacionado a colitis
•Colitis isquemica, infecciosa, EII proctitis post irradiacion
colitis
•13% de todos los sangrados son por causas orificiales
•Hemorragias intermitentes y de poca perdida
•Hemorroides internas, la fisura anal, las fístulas anales, las várices rectales y el sx de la úlcera rectal solitaria.
Rectal bajo
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Diagnostico clínico
• SEGÚN PERDIDA SANGUINEA
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EN
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A A
GU
DA
•Valorar las vías respiratorias, la respiración y la circulación
•Valorar la magnitud de la hemorragia
•Iniciar la monitorización adecuada
•Pruebas de laboratorio
Evaluación inicial y
reanimación
•Identificar los factores de riesgo
•Cirugía previa
•farmacoterapia
Anamnesis y exploración
•Aspiración mediante sonda nasogástrica
•Endoscopia
•Otras pruebas si fueran necesarias
Localizar la hemorragia
•Farmacológico
•Endoscópico
•Angiográfico
•quirúrgico
Iniciar el tratamiento
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•Tiempo de evolución del sangrado
•Síntomas asociados: dolor abdominal, cambios del hábito intestinal, pérdida de peso, fiebre,tenesmo
•Antecedentes familiares y personales
•Uso de medicamentos: AINES, Asa, anticoagulantes
•Dx previo de: coagulopatía, hepatopatías, diverticulosis, neoplasias, EII, Qx anal
Anamnesis
•Completo •Proctológico:
inspección, tacto rectal anoscopia, rectosigmoidoscopia rígida
•Endoscopia tanto de VDA como VDB
•Colonoscopia diagnóstica: paciente estable
•Arteriografía selectiva: paciente inestable con sangrado masivo
Examen físico
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•Hemoclasificacion•Hemograma •Perfil hepático•Creatinina sérica•Proteinemia•BUN•Pruebas de
coagulación•Electrolitos •Glicemia •EKG•Monitorizacion del
gasto urinario
Laboratorio
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Ayudas diagnosticas
Tacto rectal proctosigmoidoscopia colonoscopia angiografia
Rx con contraste Gammagrafia Capsula endoscopica enteroscopia
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TACTO RECTAL :• Posición genupectoral• Hemorroides, fisura
anal y masas en recto• Evaluación del tipo de
sangrado
PROCTOSIGMOIDOSCOPIA• Visualización del colon
sigmoides • hemorroides, fisuras,
proctitis ulcerosa o infecciosa, úlcera o câncer rectal.
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COLONOSCOPIA• Pte estable :diagnóstico
+ 70% /24 h).• preparación : 4-6 h
polietilenglicol +10 mg de Metoclopramida iv.
• 6 h desde el final de la preparación hasta la colonoscopia.
ARTERIOGRAFIA• Hemorragias minimo de
0.5 – 1 ml/min• Diagnostico y TTO• DX + 50 %• Complicaciones por
trombosis arterial distal y falla renal
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Gammagrafía:• Eritrocitos marcados con Tc 99• Identifica sangrados desde 0.1-
0.4 ml/min• HD por divertículo de Meckel :
una sensibilidad del 75-85% y una especificidad del 95%.
Laparotomía exploradora:• HD grave persistente si los
demás métodos no han sido eficaces en el diagnóstico o el control del sangrado.
• 5% y 10% de los casos son sometidos
• a laparotomía exploratoria sin identificación
• previa del sitio de sangrado
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Tratamiento
•Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en Trendelenburg.
•oxígeno: cánula nasal.
Vía aérea:
•PVC entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAS >100 mmHg y FC <100.
•Acceso venoso: Dos vías periféricas gruesas.
•Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas y en pacientes cardiópatas.
Reposición de la volemia:
•QUIRURGICO •Iniciar la
perfusión con 500 ml de solución coloide / 30-60 min,
•administración de SSN O lactato ringer
•Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de coloides para evitar pérdida excesiva de presión oncótica.
•Shock: ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.
Inestabilidad hemodinámica:
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•Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al 30%
•síntomas de hipoxemia tisular: inquietud, estupor, disnea, palidez mucocutanea
•factores de riesgo : Hb <7 mg/dl (Hto <25%).
•riesgo alto de recidiva : Hb <9 mg/dl (Hto <30%).
•N °concetrados trasfundidos ˃ 6 : administrar plasma y plaquetas.
Transfusión de concentrados de hematíes:
•Ptes anticoagulados o con coagulopatías
•vit K y/o plasma (1 udad/10-15 kg de peso, y repetir estudio.
•Trombopenias <50.000/mm3 y hemorragia activa: trasfundir plaquetas (1u/10 kg de peso).
Situaciones especiales:
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• termo y electrocoagulación (alto riesgo de perforación).
• fotocoagulación con láser Nd- YAG para malformaciones arteriovenosas.
Endoscópico:
• vasopresina supraselectiva y selectiva
•malformaciones A-V, y enfermedad diverticular.
•embolización selectiva
•tasa de morbilidad de 14-72 %, por trombosis arterial distal y falla renal.
Angiográfico:
•El tratamiento quirúrgico de emergencia en 10-25% de los casos.
Quirúrgico
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![Page 21: Hemorragia de vías digestivas bajas](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052412/559066c61a28ab9d638b46b7/html5/thumbnails/21.jpg)
PARA RECORDAR:
•Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo es la sangre eliminada.
•Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología orificial.
•Melena precediendo a la Hematoquezia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos ulcerogénicos: descartar HVDA
•Prurito y/o dolor anal, sugieren patología orificial.
•Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado general: neoplasia.
•Antecedentes de irradiación: rectitis actínica.
•Antecedentes de importancia: traumatismos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, telangectasias, poliposis, y tratamiento anticoagulante.
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Indicaciones de procedimiento quirúrgico
Inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación vigorosa (transfusión mayor a 6 Unidades)
Imposibilidad de detener la hemorragia con las técnicas endoscópicas
Repetición de la hemorragia tras la estabilización inicial (hasta 2 tentativas de lograr la hemostasia endoscópicamente)
Shock asociado a hemorragia recurrente
Hemorragia lenta y continuada con necesidad de transfusión de más de 3 unidades/día.
![Page 23: Hemorragia de vías digestivas bajas](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052412/559066c61a28ab9d638b46b7/html5/thumbnails/23.jpg)
Complicaciones
Deshidratación Trastornos respiratorios Anemia Shock muerte