Hemorragia de tubo digestivo alto

[Hemorragia de tubo digestivo alto]21 de junio de 2015

UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGOFacultad de medicina y nutricinGASTROENTEROLOGA IHEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Alumna:Alejandra Franco AmayaTitular de la materia:Dr. Jess Francisco Rutilio Martnez Curiel

INDICEDefinicin.......3Etiologa y epidemiologa...3Factores de riesgo...8Sntomas.8Valoracin diagnostica, pronostica y tratamiento inicial..9- Confirmacin de la hemorragia digestiva alta y colocacin de sonda nasogstrica......10 - Valoracin y correccin de la alteracin hemodinmica..11- Correccin de la anemia y de las alteraciones de la coagulacin..11- Otras medidas previas a la gastroscopia...12- Gastroscopia: valoracin diagnstica y teraputica inicial..13- Valoracin pronostica..13Tratamiento endoscpico y tratamiento mdico15- Tratamiento endoscpico...16-Tratamiento mdico...17Tratamiento del fracaso inicial e indicaciones quirrgicas.17Situaciones especiales..18Profilaxis secundaria..18Recomendaciones teraputicas..20Bibliografa....21HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTODEFINICIN.La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) se define como la prdida hemtica proximal al ngulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin en patologa digestivaETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA.Las causas ms comunes de tubo digestivo alto, segn el rgano afectado son: Esofagicas: varices, sx de Mallory-Weis, esofagitis pptica, cncer, ulceras esofgicas medicamentosas o infecciosas Gstricas: Gastritis erosiva, gastropata hipertensiva portal, ulcera pptica, cncer, angiomas, enfermedad de Dieulafoy, estomago en sanda. Duodeno: lcera pptica, duodenitis grave, fistula aortoduodenal, enfermedad de Dieulafoy, duodenopatia hipertensiva portal. Otros: Hemosuccus pancreaticus ( hemorragia del conducto pancretico) y hemobilia (hemorragia en las vas biliares)Segn los datos publicados por la Sociedad Americana de Endoscopia digestiva, sobre un estudio multicntrico realizado a 2,225 pacientes, las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva alta son los encontrados en la tabla 11:

Cuadro Nro. 1. Etiologa de hemorragia digestiva altaSe deduce de estos datos que la enfermedad ulcerosa constituye la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta, siendo responsable de casi la mitad de los episodios de sangrado, aunque la incidencia puede disminuir cuando la terapia de erradicacin del Helicobacter pylori llegue a su mximo uso y se impongan los antiinflamatorios inhibidores especficos de la COX2.Segn Fernando Galindo en su artculo: Hemorragia digestiva publicado en el 2009 podemos encontrar la frecuencia para las causas de hemorragia de tubo digestivo alto en la tabla numero 22:

Cuadro Nro. 2. Causas de hemorragia digestiva altalcera gastroduodenal La lcera gastroduodenal era la primera causa de hemorragia, antes del advenimiento de los bloqueantes de la secrecin cida, pero sigue siendo una causa importante conjuntamente con las lesiones agudas de la mucosa. La clasificacin de Forrest (tabla 3)es til porque tiene correlacin con la teraputica y la posibilidad de resangradro. Se establecen 3 grupos: I, II y III.

Caudro Nro. 3. Clasificacin de Forrest diagnstica y pronostica de la lcera gastroduodenalEn el grupo I la hemorragia es activa y si bien la posibilidad de tratamiento endoscpico es factible tienen un ndice de resangrado elevado y de necesidad de tratamiento quirrgico. La hemorragia activa puede ser de un vaso sangrante (IA) o en napa (IB). Deben ser atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos y si se efecta tratamiento mdico deben estar internado varios das (= o> 5 das) por la gran posibilidad de resangrado. En el grupo II tenemos tres posibilidades: IIA con vaso visible. IIB con cogulo y IIC con mancha blanca pigmentaria. La existencia de un vaso visible tambin puede realizarse en forma ms precisa con ecodopler. Si el estudio es negativo el peligro de hemorragia es menor. La hemostasia con tratamiento mdico en IIA se obtuvo en el 58% y en el IIB en el 92%. (Blasco Carnero). La internacin de estos pacientes es ms corta que en el grupo I (alrededor de 3 das). Los pacientes del grupo III que no tienen estigmas de hemorragia reciente sern tratados por su lcera sin necesidad de internacin. La necesidad de tratamiento quirrgico ha disminuido considerablemente, y solo un 10% lo requieren. Tiene como finalidad primera el control de la hemorragia y si est indicado y las condiciones del paciente son aceptables, tratar la patologa. Hay tendencia general a ser conservadores, haciendo la hemostasia directa de la lcera sangrante y solo tratar la enfermedad en los pacientes con lceras crnicas y condiciones favorables. La hemostasia directa en lceras duodenales se efecta a travs de piloroplastia y de gastrotoma en las gstricas. El tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodneal consiste en vagotoma generalmente troncular o superselectiva. La asociacin con una gastroenteroanastomosis es aconsejable en la troncular y ms cuando se tiene una estrechez duodenal. La gastrectoma distal se efecta cada vez menos. La mortalidad de la ciruga por ulcera gastroduodenal sangrante postratameinto endoscpico (22%) se mantiene elevada, alrededor del 12% ya que se trata de pacientes graves3.Varices esofgicas.El sangrado gastrointestinal superior masivo por ruptura de varices esfago-gstricas, es la principal complicacin de la hipertensin portal y representa una causa frecuente de muerte o trasplante de hgado en pacientes con cirrosis. La formacin de vrices es una complicacin casi segura en cirrosis heptica. Ya desde el momento del diagnstico, las vrices estn presentes en el 40% de los pacientes compensados asintomticos. Esta incidencia se incrementa hasta el 90% de pacientes con seguimiento a largo plazo. El sangrado por vrices es el ltimo paso en una cadena de eventos que es iniciada por el incremento de la presin portal, seguido del crecimiento y desarrollo de las varices y stas finalmente sangran4.Lesiones agudas de la mucosa gstrica. Erosiones.Las erosiones gstricas provocan hemorragias y una de las causas ms frecuente es la ingesta de AINE, le sigue la ingesta de alcohol y condiciones de stress en pacientes graves. La denominacin de gastritis hemorrgica es muy usada pero resulta incorrecta en la mayor parte de los casos, porque no hay un verdadero proceso inflamatorio. La mucosa con las erosiones es la capa comprometida y la submucosa y sus vasos generalmente no estn afectados. La mayor parte de las hemorragias gstricas por erosiones responden al tratamiento mdico. La teraputica endoscpica es infructuosa, dado el nmero de erosiones y slo puede tener xito en erosiones aisladas. En un nmero muy reducido, la hemorragia es incontrolable y se requiere de tratamiento quirrgico resectivoSndrome de Mallory-WeisSe trata de una lesin traumtica penetrante longitudinal del esfago inferior producida por el aumento sbito de la presin abdominal, habitualmente producidos por vmitos. Nauseas, vmitos no hemticos, reflujo gastroesofgico pueden preceder a vmitos ms intensos que producen el sndrome. Se considera como causa de hemorragia entre el 0,5 al 17% segn diferentes series, siendo ms frecuente en varones5 La hemorragia puede ser una hematemesis limitada (80 a 90%), y en pocos casos puede llegar a ser importante con melena y repercusin hemodinmica. La recurrencia hemorrgica es menor al 5%. Afecta la regin de la unin esofagogstrica afectando al estmago y, con menor frecuencia, el esfago. El diagnstico presuntivo se efecta con los antecedentes y se confirma con la endoscopa. Los hallazgos pueden ir desde la observacin de una laceracin limpia, a desgarros con hemostasia reciente o mostrar sangrado activo o vaso visible. Esta permite hacer procedimientos para detener la hemorragia, como la inyeccin de epinefrina o la electrocoagulacin. Tambin se utiliza el tratamiento angiogrfico con infusin intraarterial de vasopresina o embolizacin, siendo exitoso en un porcentaje importante de casos (11). Rara vez requieren de tratamiento quirrgico.lcera o lesin de DieulafoyEs causa de hemorragia digestiva alta en el 1-4,5% pero es mayor si se consideran los pacientes mayores de 65 aos (10%)6. Se describe esta lesin como originada en un vaso arterial de calibre importante, muy superficial, comprimiendo la mucosa cuya erosin lleva a la hemorragia. Generalmente es una lcera pequea con la mucosa restante bastante conservada7. Estas lesiones pueden localizarse en cualquier parte del tracto digestivo pero en estmago son ms frecuentes en cuerpo y parte alta, aunque tambin pueden encontrarse en duodeno y esfago distal8. En intestino delgado y colon es infrecuente9. La hemorragia generalmente es masiva y recurrente. La endoscopa contribuye al diagnstico pero puede ser tambin negativa. La ecoendoscopa puede ser til su empleo en hemorragias de origen desconocido y puede mostrar el vaso arterial superficial en la zona afectada. El tratamiento local por va endoscpica logra el control de la hemorragia (escleroterapia, electrocoagulacin, etc.) y la colocacin de bandas en casos recurrente10. Algunos casos se han tratado con embolizacin por arteriografa. Por ltimo resta el tratamiento quirrgico en alrededor del 10% de los casos11.FACTORES DE RIESGOEdad > 60 65 aos Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la coagulacin). Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes, aspirina) Antecedentes personales de lcera. Sangrado anterior. Ingesta de alcoholSINTOMASLa HTDA suele manifestarse por hematemesis y/o melena, dependiendo su forma de presentacin del dbito de la hemorragia y de la localizacin de la lesin sangrante. Estas dos manifestaciones constituyen prcticamente la base del diagnstico y casi se superponen con la definicin clnica del sndrome (10). La hematemesis, ocurre en el sangrado esofgico, estomacal o de la porcin proximal del intestino delgado. Aproximadamente el 50% de las hemorragias de tubo digestivo alto se presentan con hematemesis. Esta puede ser rojo brillante u oscura (en grumos de caf) secundaria a la reduccin, por el acido clorhdrico, de la Hb a hemantina. El color del vmito o del material aspirado no puede ser usado para diferenciar un sangrado arterial de uno venoso (10) La melena (heces negras, ftidas y pastosas, como petrleo) aparecen cuando hay ms de 150ml de sangre en el tracto gastrointestinal por un periodo prolongado de tiempo. Est presente en el 70% de las hemorragias de tubo digestivo alto y en un tercio de las hemorragias de tubo digestivo alto. La sangre del duodeno o yeyuno debe permanecer hasta por 8 horas para tornar las heces negras (10). En algunas ocasiones, la prdida hemtica, an aguda abundante, no se exterioriza en el curso de las primeras horas y el paciente puede presentarse nicamente con hipotensin, o incluso con signos de shock de causa no evidenciada. En tales circunstancias, maniobras como la colocacin de una sonda naso gstrico para examinar el contenido gstrico, el tacto rectal y el enema pueden evidenciar la hemorragia digestiva (10,15). La desaparicin de la epigastralgia con el inicio de la hemorragia ha sido descrita como muy caracterstica en los enfermos con lcera pptica, atribuyndose al efecto de tampn de la sangre sobre el cido (10,15). Con frecuencia (1 de cada 5 pacientes), la hemorragia de tubo digestivo alto cursa slo con sntomas que sugieren hipovolemia: sncope (casi siempre al ponerse de pie), palidez, sudoracin, sensacin de mareo, debilidad o sequedad de boca (10)VALORACIN DIAGNSTICA, PRONSTICA Y TRATAMIENTO INICIAL (fig.1) Se recomienda que el manejo de la HTDA se realice a partir de la aplicacin de protocolos especficos y con un manejo multidisciplinar (con equipos formados por especialistas en urgencias, gastroenterlogos, cirujanos, radilogos intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermera). Las medidas iniciales de manejo son las que se desarrollan a continuacin.

Fig. Nro. 1. Valoracin diagnostica y pronostica inicialConfirmacin de la hemorragia digestiva alta y colocacin de sonda nasogstrica En la mayora de casos, tanto la hemorragia como su origen alto sern evidentes (hematemesis asociadas o no a melena). Sin embargo, el 85% de las hemorragias digestivas graves son de origen alto y la manifestacin inicial puede ser una rectorragia. Por ello, en caso de duda, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica que permite confirmar la hemorragia si se objetivan restos hemticos. Algunos estudios sugieren, adems, que un aspirado con sangre roja tiene valor pronstico: puede predecir una mayor probabilidad de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, la evidencia sobre la utilidad de la sonda nasogstrica no es concluyente. Por ello, no debe utilizarse de forma sistemtica, quedando su colocacin a criterio del mdico. En todo caso, el sondaje nasogstrico no ha demostrado ser til ni para la monitorizacin de la recidiva ni para la limpieza del estmago previa a la endoscopia, por lo que, si se utiliza, debe retirarse tras valorar el aspirado gstrico. El aspirado gstrico puede ser normal incluso en casos de HTDA activa (p. ej., con sangrado duodenal y ploro continente). En consecuencia, es necesario realizar una endoscopia alta como medida inicial en pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinmica, incluso si el aspirado nasogstrico es normal.Valoracin y correccin de la alteracin hemodinmicaEn todo paciente con HTDA debe evaluarse inmediatamente el grado de repercusin hemodinmica, determinando la presin arterial y la frecuencia cardaca y valorando los signos y sntomas de compromiso hemodinmico (sudoracin, palidez, oliguria, etc.) En casos graves est indicada la monitorizacin hemodinmica. En pacientes inestables se recomienda la colocacin de 2 vas perifricas de grueso calibre para perfusin rpida de lquidos a la vez se obtiene una muestra para analtica (hemograma, bioqumica incluyendo urea, funcin heptica y renal y coagulacin) y pruebas cruzadas. La causa ms importante de muerte en pacientes con HTDA son las complicaciones de su patologa cardiovascular de base, desencadenadas por la hipovolemia; la correccin precoz de la hipotensin reduce significativamente la mortalidad. Por ello, la estabilizacin hemodinmica mediante perfusin de soluciones cristaloides, expansores de volumen, y la correccin de la anemia mediante derivados hemticos deben ser las primeras medidas teraputicas en pacientes inestables. El tipo y la cantidad de fluidos que se deben administrar por va intravenosa dependern de la situacin clnica de cada paciente. Una vez estabilizado el paciente, se completar la anamnesis y la exploracin fsica y se proceder a practicar una gastroscopia urgente.Correccin de la anemia y de las alteraciones de la coagulacinLa indicacin de transfusin se establecer en funcin de varios factores como la comorbilidad de base, el grado de repercusin hemodinmica, el riesgo de recidiva y la existencia de sangrado activo. En ausencia de hipoperfusin tisular, enfermedad coronaria o hemorragia aguda, las guas internacionales recomiendan indicar transfusin con una cifra de hemoglobina < 70 g/l para alcanzar unas cifras entre 80-90 g/l. Los pacientes de edad avanzada o con comorbilidad cardiovascular tienen peor tolerancia a la anemia. En este caso, se recomienda mantener la Hb > 90-10 g/l. Este rango de hemoglobina sera tambin aplicable a los pacientes con hemorragia activa. Se recomienda corregir los trastornos de la coagulacin (mediante la utilizacin de plasma o crioprecipitados) en pacientes con alteraciones de la coagulacin o tratados con anticoagulantes, nicamente si presentan valores de anticoagulacin suprateraputicos. No hay evidencia concluyente acerca de la utilidad de corregir la anticoagulacin en pacientes con cociente internacional normalizado (INR) en el rango teraputico (1,5-3). Es posible aplicar teraputica endoscpica cuando el INR est en dicho rango sin que aumente el riesgo de recidiva, ciruga o mortalidad.Otras medidas previas a la gastroscopiaLa administracin de un procintico (normalmente eritromicina) antes de la endoscopia comporta una disminucin de la necesidad de repetir la gastroscopia (odds ratio: 0,51; intervalo de confianza del 95%: 0,30-0,88). Sin embargo, esta medida no reduce la estancia hospitalaria, el nmero de unidades de sangre transfundidas o la necesidad de ciruga. Por ello no se recomienda su uso sistemtico, aunque puede ser til en pacientes seleccionados. Puede utilizarse tambin con el objetivo de mejorar la visualizacin en pacientes en los que la endoscopia inicial no fue diagnstica debido a la presencia de abundantes restos hemticos. El tratamiento previo a la gastroscopia con perfusin de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscpicos de alto riesgo y la necesidad de aplicar teraputica endoscpica. Al reducir la necesidad de tratamiento endoscpico, el IBP reduce la estancia hospitalaria y resulta coste-efectivo. Por ello se recomienda la administracin sistemtica de IBP inmediatamente despus del ingreso y antes de la endoscopia. Esta medida, sin embargo, no debe retrasar la gastroscopia.

Gastroscopia: valoracin diagnstica y teraputica inicial Para el manejo adecuado de la HTDA es necesario disponer de gastroscopia urgente 24 h al da y de un endoscopista capacitado en tcnicas de hemostasia endoscpica. Es necesario tambin disponer de profesionales de enfermera experimentados para la preparacin y asistencia en la endoscopia teraputica. En general, la endoscopia debe realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso. Permite la estratificacin del riesgo de recidiva y el tratamiento endoscpico de los pacientes de alto riesgo. En pacientes con sndrome coronario agudo o con sospecha de perforacin puede ser necesario diferir la endoscopia. La endoscopia muy precoz (< 12 h) podra inducir estancias ms cortas y costes ms bajos y reducir la necesidad de transfusin y la estancia hospitalaria en pacientes con signos de hemorragia grave. Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz son: aspirado de sangre fresca por sonda nasogstrica, inestabilidad hemodinmica, Hb < 80 g/l y recuento de leucocitos > 12 x 109/l.Valoracin pronostica Tanto antes como despus de la endoscopia se debe realizar una valoracin pronstica. Como instrumento de soporte para la estratificacin se recomienda el uso de escalas pronsticas. Las ms conocidas son las de Rockall (cuadro 4) y la de Blatchford (cuadro 5). La escala de Blatchford utiliza datos clnicos y de laboratorio, mientras que la escala de Rockall incluye tambin variables endoscpicas. Una puntuacin de cero en la escala de Blatchford permite identificar un pequeo subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo que podran ser dados de alta incluso sin necesidad de realizar gastroscopia urgente. Tras la endoscopia los pacientes de bajo riesgo de recidiva pueden ser dados de alta inmediatamente si cumplen los criterios adecuados. El alta hospitalaria temprana en estos pacientes reduce significativamente los costes y no aumenta las complicaciones ni la mortalidad. Los criterios para el alta precoz son: lcera de base limpia o mancha de hematina, estabilidad hemodinmica, ausencia de enfermedades graves, fcil acceso al hospital y adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente. Por otro lado, es necesario ingresar a los pacientes de mayor gravedad que son fundamentalmente aquellos con estigmas endoscpicos de alto riesgo que han requerido tratamiento endoscpico. Dado que la mayor parte de recidivas acontecen durante este perodo, se recomienda un ingreso mnimo de 72 h. Debe valorarse el ingreso de los pacientes con hemorragias ms graves en unidades de cuidados intensivos o unidades de sangrantes, en especial si presentan inestabilidad hemodinmica y/o hemorragia activa persistentes. Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscpico son: a) clnicos: edad avanzada, comorbilidad grave y shock hipovolmico, y b) endoscpicos: causa del sangrado (la lcera pptica presenta un peor pronstico que las erosiones gastroduodenales o el sndrome de Mallory-Weiss), lceras de tamao superior a 2 cm, hemorragia activa en al momento de la endoscopia, especialmente hemorragia pulstil y la localizacin en la cara posterior de bulbo o porcin alta de la curvatura menor gstrica.

Cuadro Nro. 5. Escala de Rockall

Cuadro Nro. 5. Escala de Blatchford

TRATAMIENTO ENDOSCPICO Y TRATAMIENTO MDICO(fig. 2)

Fig. Nro. 2. Tratamiento endoscpico y tratamiento medico

Tratamiento endoscpico El 80% de las HTDA cede de forma espontnea. Sin embargo, el 20% de los pacientes presentar una recidiva hemorrgica, siendo esta ltima uno de los principales determinantes de la mortalidad. La probabilidad de recidiva hemorrgica puede predecirse a partir de los estigmas endoscpicos de alto riesgo descritos por Forrest (tabla 9-3). As, en pacientes con sangrado activo y en aquellos con vaso visible no sangrante (Forrest I y IIa, respectivamente) el tratamiento endoscpico reduce significativamente la probabilidad de recidiva, la necesidad de ciruga urgente y la mortalidad. En caso de cogulo adherido (Forrest IIb) se recomienda lavado vigoroso y realizar tratamiento en funcin de la lesin subyacente. Si no se desprende el cogulo, se recomienda tratamiento mediante inyeccin a su travs. Finalmente, ante una lcera limpia o con mancha de hematina (Forrest III) no est indicado tratamiento endoscpico ya que la probabilidad de recidiva es muy baja (< 5%).La utilizacin de un second-look endoscpico a las 12-24 h de la endoscopia inicial puede ser til en pacientes con alto riesgo de recidiva tras el tratamiento endoscpico. Sin embargo, su uso sistemtico no resulta coste-efectivo, por lo que debe restringirse a pacientes seleccionados.

Tratamiento mdicoTanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una eficacia limitada y son inferiores a los IBP. No se recomienda su uso en ningn caso en la HDA no varicosa. Tras la terapia endoscpica, en pacientes con estigmas endoscpicos de alto riesgo es necesario administrar IBP por va intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrgica, la necesidad de ciruga y la mortalidad. La dosificacin recomendada es un bolo inicial de 80 mg seguido de perfusin intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h. Tras el tratamiento intravenoso debe administrarse un IBP a dosis estndar por va oral durante, como mnimo, el tiempo necesario para la cicatrizacin de la lcera (4 semanas para una lcera duodenal y 8 para la gstrica).En pacientes sin estigmas endoscpicos de riesgo puede iniciarse inmediatamente la dieta. Debe administrarse un IBP a dosis estndar por va oral durante el tiempo necesario para la cicatrizacin de la lcera (4 semanas para una lcera duodenal y 8 para la gstrica) y debe tambin plantearse el alta hospitalaria precoz. La dieta no aumenta el riesgo de recidiva hemorrgica y puede iniciarse inmediatamente despus del tratamiento endoscpico tambin en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, si existe un riesgo muy alto de recidiva, es prudente mantener al paciente en dieta absoluta o lquida durante las primeras 24-48 h por si fuera necesario repetir la endoscopia urgente o la ciruga.TRATAMIENTO DEL FRACASO INICIAL E INDICACIONES QUIRRGICASEn caso de que se objetive una recidiva de la hemorragia tras un primer tratamiento endoscpico est indicada la valoracin conjunta con el cirujano y la realizacin de una segunda endoscopia asociada a tratamiento endoscpico. Cuando este tratamiento no es eficaz o se produce una segunda recidiva, debe plantearse la realizacin de una angiografa con embolizacin selectiva del vaso sangrante o de ciruga de manera inmediata. La arteriografa podra presentar una menor morbilidad pero la evidencia al respecto es limitada. Adems, tanto la eficacia como la morbilidad y la mortalidad de ambas tcnicas dependen de la experiencia del radilogo y/o cirujano. Por ello, ciruga y embolizacin arterial se consideran actualmente equivalentes y la eleccin debe realizarse en funcin de la disponibilidad y de la experiencia previa del equipo. Finalmente, en caso de fracaso de la arteriografa est indicado el tratamiento quirrgico. As mismo, puede valorarse la angiografa en pacientes que recidivan tras la ciruga.SITUACIONES ESPECIALESAunque la evidencia al respecto es ms limitada, el manejo de la hemorragia en pacientes con otras causas de HTDA es similar a la descrita para la lcera, ya que tanto el tratamiento endoscpico como el farmacolgico son igualmente efectivos: en los casos en que no sea posible el tratamiento endoscpico o ste se demuestre ineficaz, se deber recurrir a la arteriografa o a la ciruga.Por otro lado, en los pacientes que requieren tomar cido acetilsaliclico (AAS) a dosis bajas o clopidogrel, la suspensin prolongada del tratamiento antiagregante provoca un aumento significativo de la mortalidad asociada a complicaciones de la patologa cardiovascular de base. Por ello se recomienda reiniciar el tratamiento antiagregante lo antes posible y como mximo a los 7 das de haberlo suspendido.PROFILAXIS SECUNDARIA(fig.3)El diagnstico y tratamiento de la infeccin por H. pylori y la adecuada gastroproteccin en pacientes que requieren tomar AINE. Respecto de la infeccin por H. pylori, la curacin de la infeccin reduce de manera muy marcada las tasas de recidiva hemorrgica. Por ello, debe investigarse y tratarse la infeccin en todos los pacientes con HDA por lcera pptica, duodenitis o gastritis erosiva. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que las pruebas para H. pylori realizadas durante la endoscopia y el ingreso iniciales presentan una tasa muy elevada de resultados falsamente negativos (hasta un 30%). Entre otras posibles causas, esta baja sensibilidad se ha atribuido al efecto bactericida de la sangre en el estmago y/o al uso de IBP. Por ello, en los pacientes en los que las pruebas iniciales (histologa o test rpido de la ureasa) resulten negativas debe repetirse una nueva prueba: generalmente un test del aliento con urea marcada con 13C a las 4-12 semanas de la hemorragia. La prueba debe realizarse en condiciones ptimas, evitando 2 semanas antes los IBP y los antibiticos 4 semanas antes. En caso de que se detecte la infeccin deber realizarse tratamiento y comprobar la curacin de la infeccin. Dada la alta prevalencia de infeccin por H. pylori en los pacientes con lcera pptica en nuestro medio (habitualmente > 90%), una posible estrategia alternativa consiste en realizar tratamiento emprico de la infeccin en todos los pacientes con HTDA por lcera pptica. Esta estrategia ha sido recomendada por las guas de prctica clnica en nuestro medio y puede resultar altamente coste-efectiva. En este caso, tambin se recomienda comprobar la ausencia de infeccin tras el tratamiento.

Fig. Nro. 3. Profilaxis secundaria

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

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