Hemorragia cerebral 2014
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2014
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CASO CLINICOPaciente de 70 años con antecedentes de HTA, deterioro
cognitivo de 3 años de evolución , fibrilación auricular con tratamiento con acenocumarol, que presenta en su domicilio en mes de julio, cerca de la madrugada, con cefalea , vómitos, seguido de deterioro del estado de conciencia. Es trasladado por ambulancia ingresando con un Glasgow de 6/15 (O: 1 V: 1 M:4 ). bobbing ocularPA 190/100 mmHg. FC 120/min. irregular. Hemiplejia derecha .Pupilas 3 mm simétricas con reflejo fotomotor no evaluable por opacidad de medios. Rigidez nucal. Babinskyderecho.
Cual es el mejor manejo de este paciente? Qué pronóstico tiene? Hasta donde llegamos?
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
A diferencia del Stroke isquémico hay pocos tratamientos basados en la evidencia para este tipo de cuadro
El manejo es fundamentalmente de soporte para limitar la injuria cerebral y prevenir las complicaciones
Lancet Neurol. 2012: 11:101
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Tratamiento óptimo temprano es crucial dado el deterioro en las primeras horas
Más del 20% deterioro de 2 o más puntos de la Escala de Glasgow entre el prehospitalario y el servicio de emergencia ( cuando es de más de 6 puntos: 75% de mortalidad)
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Es el tipo mas desvastador de Stroke y la principal causa de discapacidad y mortalidad
Representa entre 10-30% de los Stroke
Mortalidad a los 30 días del 30-55%, la mitad dentro las primeras 48 hs.
Lancet Neurol. 2012: 11:101
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
En el servicio de emergencia dentro de la primera hora declina la E. Glasgow mayor a 2 puntos
en el 15%.
Los de pequeño volumen buena evolución y sobrevida
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Entre el 10-15% de todos los ACV
Alta mortalidad
Factores de riesgo:
*HTA
*Consumo de alcohol
*Antiagregación (AAS + clopidogrel)
*Anticoagulación oral (10-100 veces más frecuente)
*Tabaquismo, cocaina
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Topografía: primarias
*Asociadas a HTA:
Supratentorial: ganglios basales 35-50%
tálamo 15%
Infratentorial: 15-30%
Cerebelosas
Tronco
* Asociadas a angiopatía amiloide: 10-15%
Lobular
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Causas secundarias: variable localización*Malformación arteriovenosa*Aneurisma intracraneal*Angioma cavernoso*Angioma venoso*Trombosis venosa dural*Neoplasia intracraneal*Coagulopatía*Vasculitis*Cocaína y otras drogas*Aneurisma micótico*Transformación hemorrágica de un infarto arterial o venoso
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTANEA
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Daño primario:
Acción directa de la hemorragia
No es un fenómeno monofásico:
Progresión dentro de las primeras horas del evento
(38% dentro de las primeras 3 hs)
Daño secundario:
Edema perilesional
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SECUENCIA TEMPORAL
LESION PRIMARIA
LESION SECUNDARIA
LESION TERCIARIA
NOXA
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTÁNEA
Mecanismos fisiopatológicos:
Fases Eventos Tiempo Mecanismo___________________________________________________I Proceso patológico rotura vascular 1-10 segundos lipohialinosis, amiloide
II Origen del hematoma formación del < 1 hora HTA, trastorno de lahematoma coagulación
III Progresión expansión del 1-6 hs HTA, lesión tisularhematoma y vascular perihematoma
IV Lesión secundaria formación de 24-72 hs Toxicidad humoral yedema celular, degradación de
sangre_______________________________________________________________________
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Cuadro clínico: no específico
*Instalación abrupta
*Puede progresar en las horas posteriores
*Déficit focal
*Convulsiones
*Signos meníngeos
*Hipertensión endocraneana: cefalea y vómitos, vagabundeo ocular.
*Alteración del estado de conciencia
*HTA severa
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Historia clínica:Factores de riesgo vascular: HTA, DBT, dislipemia y
tabaquismoMedicaciones: ACO, antiplaquetarios, descongestivos,
simpaticomiméticos.TraumaCirugía: endarterectomía carotidea o stent carotideoDemencia: angiopatía amiloideAlcohol y drogas ilícitasConvulsionesEnfermedad hepáticaCáncer y trastornos hematológicos
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Sospecha clínica de causa secundaria:
Pródromos de cefalea, síntomas neurológicos o constitucionales
Sospecha radiológica de causa secundaria:
Presencia de hemorragia subaracnoidea
Inusual forma del hematoma (no circular)
Edema desproporcionado
Localización inusual
Imágenes con sospecha de masa cerebral
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Examen físico:
Fiebre: se asocia a temprano deterioro
PA muy elevada asociada a temprano deterioro e incremento de la mortalidad
Examen neurológico: la E. de Glasgow es un fuerte predictor de evolución
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Laboratorio:
Creatinina alta se asocia a expansión del hematoma
Glucemia elevada se asocia a expansión del hematoma y peor evolución
RIN prolongado se asocia a incremento del volumen del hematoma, mayor riesgo de expansión y aumento de morbimortalidad
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Escala pronóstica de hemorragia cerebral:
Variable Rango Puntaje______________________________________________________________Glasgow 3 – 4 2
5 – 12 113 – 15 0
______________________________________________________________Volumen ml > 30 1
(A x B x C )/2 < 30 0______________________________________________________________Volcado ventricular si 1
no 0______________________________________________________________Origen infratentorial si 1
no 0______________________________________________________________Edad (años) > 80 1
< 80 0______________________________________________________________
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Escala pronóstica de hemorragia cerebral:
Puntuación de 0 a 6
Mortalidad(%) según puntuación
________________________________________________
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6
________________________________________________
(%) 0 13 26 72 97 100 100
________________________________________________
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
TAC- CALCULO DEL VOLUMEN
A X B X C
_________________
2
A: diámetro mayor
B: diámetro menor
C: número de cortes si es de 1cm( en nuestro hospital 0,6 mm X nº de cortes)
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
TAC de cerebro sin contraste: estudio inicial para diferenciarlo de ACV isquémico
AngioTAC o TAC con contraste: puede ser considerado para identificar pacientes con riesgo de expansión de hematoma (extravasación de contraste dentro del hematoma)
Cuando hay sospecha de lesión estructural subyacente por clínica o radiología( malformación vascular o tumor): las anteriores más RMN con cte., angioRMN, venografía con RMN o TAC.
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TAC CON CONTRASTE
SIGNO DEEXTRAVASACION
![Page 29: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/29.jpg)
TAC –LOCALIZACION-
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TAC DE CEREBRO
![Page 31: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/31.jpg)
TAC DE CEREBRO
![Page 32: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/32.jpg)
TAC DE CEREBRO Y LOCALIZACION
![Page 33: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/33.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Sospecha de HIC
H. Clínica ABC Laboratorio
Glasgow ECG
Pupilas
Estabilización
TAC de cerebro
![Page 34: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/34.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
A Vía aérea SIR (HIC)B Ventilación Evaluar ARMC Circulación Corregir hipotensión.
Solución isotónica
Estabilizado se traslada a realizar TAC:*Localización*Volumen*Volcado ventricular*Hidrocefalia*Desviación de la línea media
![Page 35: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/35.jpg)
TAC DEL CASO CLINICO
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FUNDAMENTAL
Evitar la lesión secundaria!!!!!!!!!!!!!!!
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Medidas generales: 6N o seis normalidades
Normotermia: Tº rectal < 37,5
Normonatremia: 135-145 mEq/l
Normoglucemia: 80-140 mg% ( evitar hipoglucemia)
Normoxemia: paO2 > 90 mmHg, Sat.O2 > 95%
Normocapnia: paCo2 35-40 mmHg
Normovolemia: PVC 10-12 cm H2o
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El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se
relaciona con las demandas
metabólicas del cerebro y en
condiciones normales es de
FLUJO SANGUÍNEO Y PRESIÓN DE PERFUSIÓN
CEREBRAL
TAM entre 50 y 150 mmHg,
no altera el FSC cuando
existe autorregulación
50 – 55 ml/100grs de
tejido cerebral/minuto.
La PPC de un adulto esta entre 50-
70mmhg para proporcionar un
adecuado aporte sanguíneo al cerebro.
Si PPC > 70 ………………. Hiperemia
Si PPC < 50 …………… ISQUEMIA
PPC= PAM-PIC
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PPCPPC = TAM - PIC
60 mmHg50 mmHg 70 mmHg
![Page 40: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/40.jpg)
Cascada de la isquemia continua
PPC
Isquemia
Edema
PIC FSC
Pr. tisular
![Page 41: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/41.jpg)
PIC
•Hipotensión arterial•Hipoxemia•Anormalidades de la glucemia•Anormalidades de la natremia•Fiebre•Convulsiones•Tos•Cabecera horizontal•Acidosis y alcalosis
Elevan la PIC:
•Estímulos sensoriales•Maniobras invasivas•Aspiración del tubo endotraqueal•Hipovolemia•Cuello torcido•Dolor•Esfuerzo respiratorio•Exitación psicomotriz
![Page 42: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/42.jpg)
TAM
•Aumento de la PIC•Sepsis•Hipovolemia•Insufiencia cardíaca•Fiebre•Relajantes musculares•Sedantes•Anestésicos•PEEP
Descienden la TAM:
•Hemorragias•Distensión abdominal•Mal uso de inotrópicos•Broncoespasmo
![Page 43: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/46.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
ARM:
* Permeabilidad y protección de vía aérea
independiente del Glasgow
* Glasgow 8 o menor
* Caída de 2 o más puntos del Glasgow
* Hipertensión endocraneana / Excitación paicomotriz
* Patrones ventilatorios anormales
* Insuficiencia respiratoria refractaria
![Page 47: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/47.jpg)
Objetivos de la ARM en Neurocriticos
Evitar hipoxemia.
Evitar la hiperventilaciónprolongada .
(PaCO2< 25 mmHg).
Asegurar un adecuadointercambio gaseoso.(PPC)
![Page 48: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/48.jpg)
- 4-4-2
![Page 49: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/49.jpg)
Programación de la VM en pacientes Neurocriticos
VT 8-10 ml/Kg.
FR 12-16 /m
PEEP 3-5cm H2O
FiO2 regulable SaO2>96%
No existe un modo ventilatorio mejor que otro, seprefiere los modos Asistido/Controlado.
![Page 50: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/50.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Cuando interconsultar al neurocirujano?
* Hidrocefalia
* Desviación de la línea media
* Deterioro del Glasgow
* Signos de herniación
* Localización cerebelosa
* Si tiene indicación quirúrgica
![Page 51: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/51.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Cuando no se opera?
* Hematomas extensos en pacientes comatosos
* localizaciones troncales
* pequeños con mínimo déficit neurológicos
![Page 52: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/52.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Tratamiento quirúrgico:
Para la mayoría la utilidad es incierta (2010)
Beneficio en pacientes previamente autoválidos con
Glasgow > 8 al ingreso y hemorragia > 30 ml a < 1cm
de la corteza puede considerarse puede considerarse
craneotomía con evacuación del hematoma.
![Page 53: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/53.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Tratamiento quirúrgico:
Para la mayoría la utilidad es incierta (2010)
Hemorragia cerebelosa(complicaciones): hidrocefalia por bloqueo del cuarto ventriculo, acueducto de Silvio o volcado ventricular;compresión
o extensión del hematoma al tronco cerebral, herniación ascendente o descendente.
Hemorragia cerebelosa que presenta deterioro neurológico o compresión troncal y/ o hidrocefalia
![Page 54: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/54.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
ClinicalNeurology andNeurosurgery2013(115):863
Hemorragia cerebelosa
GCS 14-15 GCS 9-13 GCS < 8
TAC:< 3 cm;Sin hidrocefaliaCisternas regulares
TAC:> 3 cm;HidrocefaliaCisternas basalesNo visibles
Reflejos troncales presentes
Reflejos troncales ausentes
Deterioroclinico
TratamientoConservador/Monitoreo
Evacuación del hematoma cerebeloso + craniotomia descompresiva + drenaje ventricular externo
TratamientoConservador/Cuidadopaliativo
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Monitoreo de la PIC:
* Glasgow igual o < 8 con evidencia clínica de hernia transtentorial o hemorragia intraventricularsignificativa o hidrocefalia.
* Mantener la PPC 50-70 mmHg
Drenaje ventricular:
* En hidrocefalia con deterioro del nivel de conciencia
![Page 56: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/56.jpg)
HEMORRAGIA CEREBELOSA
![Page 57: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/57.jpg)
HEMORRAGIA TRONCAL
![Page 58: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/58.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Complicaciones:
Expansión del hematoma
Edema perihematoma
Extensión intraventricular de la hemorragia e hidrocefalia
Convulsiones y epilepsia
Eventos tromboembolicos venosos
Fiebre
Hiperglucemia
Hipertensión arterial Lancet Neurol. 2012; 11: 101
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma:
Aumento del volumen en un 33-50% o un cambio absoluto de 12,5-20ml en el volumen del hematoma en nueva TAC
Se da entre el 18-38% de los pacientes dentro de las 3 hs del inicio de cuadro y en más del 70% dentro de las primeras 24hs
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ANGIO TAC “punto de señal”
![Page 61: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/61.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma: predictores
Punto de señalGran volumen del hematoma a la presentaciónTemprana presentaciónHeterogeneidad de la densidad del hematoma en la TAC de ingresoUso previo de anticoagulanteHiperglucemiaStroke isquémico previoEnfermedad hepáticaDisminución del nivel de concienciaConsumo alto de alcohol etílico
![Page 62: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/62.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma: tratamiento
Control de la PA
Revertir la coagulopatia
Evacuación quirúrgica
![Page 63: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/63.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma: tratamiento
Revertir la coagulopatia es la intervención médica más urgente, un pequeño sangrado adicional puede tener consecuencias catastróficas
![Page 64: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/64.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Corregir agresivamente dependiendo del agente causal con:
Vitamina K
Plasma fresco congelado (PFC)
Factores de coagulación: concentrado de protrombina
(NR Protomplex)
Concentrados de plaquetas
Desmopresina
Protamina
Factor VIIa recombinante
![Page 65: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/65.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Antagonistas de la vitamina K:Acenocumarol /Warfarina: objetivo RIN: 1,2-1,5
Vitamina K 5-10 mg en 50 ml SF o DEx5% en 30 min.+
Plasma fresco congelado(PFC) 10-20 ml/Kg a 10 ml/min.o
Factores de coagulación (NR Protomplex) 25-50 U/Kg no exceder 2ml/minuto y 2 U PFC
o2U Plasma fresco congelado y Factor VIIa r 1-2 mg
(10-40 mcg/Kg) en 3-5 min
![Page 66: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/66.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Agentes antiplaquetarios:
Aspirina/Clopidogrel/Pasugrel:
Desmopresina 0,3 mcg /Kg EV en 15 min.( única vez).
Considerar transfusión de plaquetas si terapia dual
( aspirina + clopidogrel o pasugrel) con: Plaquetas 1-2 U
![Page 67: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/67.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Heparinas:
Haparina no fraccionada: heparina sódica en dosis anticoagulante
Protamina: 1 mg revierte 100 U de heparina. No dar a más de 5mg/min.
Y no exceder 50 mg en una sola dosis. Controlar Kptt.
Tiempo transcurrido desde Dosis de Protamina/100U
la administración de heparina de heparina en las últimas 3 hs
______________________________________________________________
< 30 min. 1 mg
30-120 min. 0,5 mg
> 120 min. 0,25 mg
![Page 68: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/68.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Heparinas:
Haparina fraccionadas
Protamina: 1 mg cada 1 mg de enoxaparina o 100U de dalteparina recibida en las últimas 8 hs. Si persiste el sangrado, repetir la mitad de la dosis de protamina.
Si pasó más de 12 hs de la última dosis, la protamina no es necesaria.
![Page 69: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/69.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Inhibidores de pentasacaridos/Factor Xa
Fondaparinux(NR Arixtra)/rivaroxaban(NR Xarelto) : dentro de las 24-36 hs de última dosis
Factor VIIar : 2 mg(40 mcg/Kg) en 2-3 min., se puede repetir en 2 hs si continua sangrando
o
Concentrado de Protrombina : 25-50 U/Kg ( no exceder
2 ml/min.)+ PFC 1-2 U
![Page 70: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/70.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Inhibidores directos de la trombinaDabigatran(NR Pradaxa):
Factor VIIar : 5 mg(100 mcg/Kg) en 3-5 min., se puede repetir en 2 hs si continua sangrando
oConcentrado de Protrombina : 25-50 U/Kg ( no exceder 2 ml/min.)+ PFC 1-2 U
Considerar demopresina: 0,3 mcg/Kg Ev( única vez)
Hemodiálisis si está disponible.
![Page 71: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/71.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Edema perihematoma:
Puede estar asociado a incremento del efecto de masa y deterioro neurológico temprano
Temprano: aumento del volumen en un 75% en las primeras 24hs con pico 4-5º día por edema vasogénico
Tardío: por 2-4 semanas por edema vasógénico y citotóxico
![Page 72: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/72.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Edema perihematoma:
Su desarrollo rápido puede incrementar la PIC o producir herniación o hidrocefalia obstructiva
No se demostró zona de penumbra isquémica alrededor del hematoma
![Page 73: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/73.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Edema perihematoma: tratamiento
Cabecera a 30 grados
Analgesia y sedación
Monitoreo de la PIC en: si Glasgow de 8 o menor, hernia transtentorial, hemorragia intraventricularsignificativa o hidrocefalia
No dar corticoides
Craniotomia o ventriculostomia
![Page 74: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/74.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Extensión intraventricular dela hemorragia e hidrocefalia:
Ocurre en el 30-50% de los pacientes
Es predictor de mal pronóstico
Relacionado con la ubicación (talámica) y el volumen del hematoma
Tanto el volumen del sangrado intraventricular como su expansión del mismo predicen mal pronóstico
![Page 75: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/75.jpg)
EXTENSION VENTRICULAR DE LA HEMORRAGIA E HIDROCEFALIA
![Page 76: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/76.jpg)
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR CON HIDROCEFALIA
![Page 77: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/77.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Extensión intraventricular dela hemorragia e hidrocefalia:
Hasta un 50% de los pacientes con volcado ventricular pueden desarrollar hidrocefalia obstructiva aguda
Tratamiento: drenaje ventricular externo en pacientes con deterioro del nivel de conciencia
![Page 78: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/78.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Convulsiones y epilepsia
Puede ser síntoma de presentación o complicar el cuadro
El 50-70% dentro de las 24 hs y 90% dentro de los 3 días
Tempranas dentro de las 2 semanas y tardías luego
Las tempranas son predictoras de epilepsia
![Page 79: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/79.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Anticonvulsivantes:
Convulsiones de inicio o como forma de presentación de la hemorragia o alteración del estado mental con EEG con descargas/No como profilaxis (2010)
Antecedentes de epilepsia o convulsiones previasHemorragias lobares o con extensión corticalPaciente bajo tratamiento con anticonvulsivantesPosoperatorio
Drogas: lorazepam, seguida de carga y mantenimiento de fenitoina
![Page 80: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/80.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Eventos tromboembolicos venosos:
En 3-7% de los casos(TVP-TEP)
Prevención:
No farmacológica: compresión neumática intermitente más medias elásticas
Farmacológica: heparina sódica o de bajo peso en dosis antiagregante si el paciente está inmovilizado después de 1-4 días del inicio del cuadro
TVP aguda proximal o TEP: filtro en vena cava
![Page 81: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/81.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Fiebre:
Hasta en el 40% de los casos
Esta asociado a aumento de la mortalidad y mala evolución
Más frecuente en hemorragias lobares, ganglios d elabase, especialmente con hemorragia intraventricular
Entre 15-13% la etiología es infecciosa
Los focos más frecuentes: respiratorio y urinario
![Page 82: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/82.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Fiebre: tratamiento
Medios físicos
Paracetamol 2 grs/ día
![Page 83: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/83.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Hiperglucemia:
Hasta el 60% pueden desarrollarla sin tener DBT
Asociado al tamaño del hematoma, expansión del hematoma, edema perihematoma, aumento de mortalidad y mala evolución
Si glucemia > 180mg% tratarla con insulina
Control durante las primeras 72 hs
![Page 84: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/84.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Hipertensión arterial:
Se da en más del 70% de los pacientes en la fase aguda
Asociado expansión del hematoma, edema perihematoma, resangrado, aumento de mortalidad y mala evolución
El efecto de la presión arterial sobre la mortalidad tiene una distribución en U
(mayor si PAS < 120 o > 220 mmHg)
![Page 85: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/85.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
*Si PAS > 200 o PAM >150mmHg:Tratamiento EV continuo agresivo
*Si PAS >180 o PAM > 130 mmHg:Tratamiento con objetivos: en bolo o continuoSin sospecha de hipertensión endocraneana:mantener PAM 110 o PA en 160/90 mmHgCon sospecha de hipertensión endocraneana:monitoreo de PIC y mantener la PPC> 60-80mmHg
Stroke 2007; 38:2001-2023
![Page 86: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/86.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Nueva recomendación:
En pacientes con PAS 150-220 mmHg, el descenso agudo (dentro de 1 hora) de la PAS a 140 mmHg y mantenerlo por 24 hses probablemente seguro( menor incremento del hematoma, sin cambios en la mortalidad)
Stroke 2010; 41:2108-2129
![Page 87: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/87.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
*Drogas recomendadas:
Labetalol (bolo o continuo)
Nitroprusiato de sodio (continuo)
![Page 88: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/88.jpg)
LABETALOL
*Bloqueante de los receptores alfa y beta(relación 1:7)
*No disminuye el volumen minuto*Reduce la resistencia periférica y no disminuye
el flujo sanguíneo renal, cerebral y coronario
*Inicio de acción: 2 - 5 min.*Pico de acción: 5 -15 min*Duración de la acción: 2 - 4 hs.
![Page 89: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/89.jpg)
LABETALOL
*Dosificación:
Ampolla de 4 ml : 20 mg NR (Biascor)
Dosis de carga 10 - 20 mg en 2 minutos, seguida de bolos de 20 – 80 mg cada 10 min. o goteo continuo luego de la carga de 1 – 2 mg / min.
Dosis máxima total 300 mg.
![Page 90: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/90.jpg)
![Page 91: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/91.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Entidad heterogénea en evolución y gravedad
El manejo médico óptimo temprano es el que puede mejorar las posibilidades del paciente
Las primeras 24 hs. impactan en el pronóstico .( L S)
La decisión de no RCP o suspensión de medidas de soporte se deciden a partir del 2º día del evento.
![Page 92: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/92.jpg)
COROLARIO
“ La ignorancia es criminal cuando
la vida de otros depende de
nuestro conocimiento”
![Page 93: Hemorragia cerebral 2014](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052623/5598527d1a28abfd438b4775/html5/thumbnails/93.jpg)