Indicaciones de la hemodiálisis en la insuficiencia renal aguda del adultoRosa María Scuteri, Miguel Angel Nadal, David GotliebCentro Integral de Nefrología y Transplante, Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina

A) DEFINICION

La insuficiencia renal aguda (IRA) es la única instancia clínica actual en la cual la falla total de un órgano esencial puede ser reemplazada (al menos parcialmente) por un soporte artificial que permite mantener la vida durante el intervalo necesario para la recuperación de la función renal1.

La IRA puede definirse como un síndrome de diferente etiología debido a la claudicación brusca de las funciones homeostáticas, endócrinas y excretoras del riñón, que ocurre en horas o días, por la alteración funcional u orgánica de cualquiera de las estructuras del riñón (glomérulos, túbulos, intersticio, vasos o papilas).

En la IRA la diuresis puede estar consservada 2,3 o abolida 4, acompañada de retención de los productos del catabolismo nitrogenado (azotemia), con o sin síndrome urémico, incapacidad para manejar el agua, los electrolitos y eliminar los ácidos fijos del organismo 5,6.

 

B) ETIOLOGIA

La IRA puede ser causada por diferentes factores que actúen principalmente produciendo falla: prerrenal como expresión de la hipoperfusión renal, postrenal debido a obstrucción desde la pelvis renal hasta la uretra, o parenquimatosa renal.

En un estudio efectuado sobre 100 pacientes con IRA tratados con hemodiálisis (HD), hemos hallado las siguientes etiologías 7:

Hipoperfusión renal

23%

Postquirúrgica

21%

Multifactorial

20%

Nefrotoxicidad por aminoglucósidos con o sin cefalosporinas

16%

Sepsis

7%

Sustancia de contraste

5%

Misceláneas

4%

Síndrome hepatorrenal

3%

Otros nefrotóxicos

1%

C) FORMAS CLINICAS

La IRA puede dividirse en oligoanúrica o no oligoanúrica, según la diuresis sea menor o mayor de 400 ml/24 horas o 20 ml/h, respectivamente.

Otro aspecto que de be considerarse para clasificar a la IRA es el estado catabólico del organismo. El hipercatabolismo acompaña a la sepsis, quemaduras extensas, politraumatismos, cirugía, rabdomiólisis, etc.

Se define la IRA como hipercatabólica cuando existe un aumento diario en el plasma de urea mayor de 50 mg/dl, creatinina de 2 a 3 mg/ dI, potasio de 1 mEq/l o un descenso del bicarbonato mayor de 2 mEq/l 8,9.

El advenimiento de la HD para el tratamiento de pacientes politraumatizados o quirúrgicos con IRA disminuyó la tasa de mortalidad del 90 %-95 % referida en la Segunda Guerra Mundial, al 50%75% durante la Guerra de Vietnam 4,6,10.

No obstante la mortalidad sigue siendo elevada debido a que ha cambiado la población que la padece 11, y actualmente oscila entre el 9 % y el 72 %, correspondiendo la incidencia más baja a las causadas por injuria química, en tanto que la más alta se asocia con politraumatismos, cirugía 12-14 y sepsis 6, 15.

Los factores que influyen negativamente en la sobrevida del enfermo son la edad avanzada, extensión y tipo de enfermedad extrarrenal concomitante (neoplasias, compromiso multiparenquimatoso de diferentes causas, sepsis, enfermedades cardiovasculares, compromiso respiratorio, depresión del sistema nervioso central, diabetes mellitus, etc.); y la situaciones que mejoran el pronóstico son la presencia de IRA no oligoanúrica, ausencia de patología extrarrenal 16-20, empleo de nutrición parenteral adecuada 21,22. aunque esto último está sujeto en la actualidad a diferentes controversias 23, Y la realización de diálisis en forma precoz y suficiente 5, 24, 25.

 

D) ELECCION DEL TRATAMIENTO CON HD EN LA IRA

Se efectuará preferentemente HD en las siguientes situaciones 6, 8, 26:

1) Pacientes hipercatabólicos.2) Presencia de enfermedad abdominal no diagnosticada.3) Cirugía abdominal o retroperitoneal reciente o presencia de sus complicaciones (íleo, infección de la pared intracavitaria, bridas o tabicamientos, eventraciones, etcétera).4) Insuficiencia respiratoria de cualquier etiología o enfermedad pulmonar severa.5) Aneurisma de aorta abdominal. 6) Comunicaciones pleuro-peritoneales.

Mediante la sesión de HD puede lograrse: a) extracción por diálisis de moléculas "tóxicas" de pequeño y mediano peso molecular, y b) la ultrafiltración para adecuar el estado de hidratación 27.

 

E) INDICACIONES DE HD EN LA IRA

1) La IRA es una situación donde pueden producirse cambios del filtrado glomerular en horas o días que acercan o alejan la necesidad de HD.2) Una tasa de filtración glomerular de 5 ml/min, per se, es indicación de HD.3) Como no siempre es posible recolectar orina de 24 horas para efectuar un clearence de

creatinina medido, puede ser útil la aplicación de la fórmula de Cookroff y Gault, que estima el filtrado glomerular mediante ciertas variables:

Clearance de creatinina calculado (CC) =(140 - edad) x peso seco

72 x creatinina sérica

En las mujeres se multiplicará el resultado por el factor de corrección 0,85.4) Los pacientes con IRA comienzan HD con creatininemias entre 5 y 10 mg/dl, dependiendo de la edad, peso, sexo, tasa de filtración glomerular y estado clínico.5) Con creatininemias menores, los pacientes requieren HD si presentan: acidosis metabólica clínica, hiperkalemia (igual o mayor de 6 mEq/l), hipercatabolia, postoperatorio, anuria, sobrehidratación, edema de pulmón, arritmias de causa metabólica, distress respiratorio del adulto, hiponatremia menor de 125 mEq/l o síndrome urémico (disfunción del sistema nervioso central con asterixis, irritabilidad neuromuscular, somnolencia, estupor, coma, convulsiones; manifestaciones gastrointestinales como náuseas, vómitos, hemorragia digestiva, diarrea; diátesis hemorrágica; pericarditis urémica).6) Uremia entre 100 y 150 mg/dl asociada a cualquiera de las situaciones antes mencionadas 28,29.

De todos modos la indicación de HD debe hacerse teniendo en cuenta el, contexto del cuadro clínico general del enfermo, aunque los valores de laboratorio sean menores que los antes establecidos.

Como la urea se reabsorbe en el túbulo contornado proximal, todas las situaciones que cursan con hipovolemia tendrán un aumento en el plasma superior al que correspondería por el grado de insuficiencia renal; consecuentemente, la función debe investigarse con la determinación simultánea de creatinina y urea plasmáticas.

Aun con indicación de HD se podrá indicar diálisis peritoneal si existe IRA normocatabólica y ausencia de patología abdominal cuando hay 27:a) Falta de recursos o tecnología para HD.b) Imposibilidad para obtener un acceso vascular adecuado en pacientes añosos con vasos finos, arteriopatía ateroesclerótica importante; canalizaciones múltiples de los miembros superiores, trombosis reiteradas de los accesos vasculares, presencia de catéteres subclavios para mediciones o monitoreos hemodinámicos, etc.c) Inestabilidad hemodinámica del enfermo debido a falla de bomba, shock, etc.d) Trastornos graves de la coagulación que no puedan ser manejados médicamente.e) Imposibilidad para la colocación de catéteres subclavios o femorales para HD.

El resto de las situaciones no mencionadas permite elegir entre ambos tratamientos.

 

F) NIVEL MEDICO PARA INDICAR EL INICIO DE LA HD

El nivel médico asistencial requerido para indicar la iniciación de la HD es, a nivel internacional, el de médico especialista en Nefrología o médico del Servicio de Nefrología 26.

 

G) ACCESOS VASCULARES PARA HD EN LA IRA

En todo paciente. con sospecha de IRA se tratará de preservar un miembro superior para la eventualidad de requerir un acceso vascular para HD.

1) Cánulas arteriovenosas de Scribner o Ramírez

Se colocarán en vasos periféricos, de preferencia en el miembro superior, ya que estos vasos presentan mejor flujo.

El cuidado de las cánulas incluye evitar tomar la presión arterial de ese lado, extraer sangre de ellas, colocar vendajes o fijaciones compresivas proximales a las mismas. Cuando el shunt vascular esté próximo a alguna articulación (por ejemplo el codo) se deberá inmovilizar con una férula o tutor.

2) Catéteres subclavios o femorales de una o dos luces tipo Cook

En la actualidad, cada vez con mayor frecuencia se utilizan como acceso vascular de urgencia, y esto se debe a que no inutilizan vasos periféricos que podrían ser necesarios para accesos definitivos y a que los pacientes son más complejos y con mayores problemas vasculares primarios o secundarios a múltiples veno o arteriopunturas. Por ser una maniobra a ciegas, los enfermos no deberán tener trastornos de la coagulación no corregidos, ni patología regional próxima a la zona de introducción.

Las complicaciones de los accesos vasculares pueden ser:a) Trombosis y obstrucción.b) Hemorragia y hematoma.c) Infecciones locales o generales.

En el caso particular del catéter subclavio habrá que descartar la presencia de neumotórax postcolocación, con un par radiográfico de tórax.

 

H) HEPARINIZACION

Se ajustará según el riesgo de sangrado que presente el paciente. Así, se han caracterizado los siguientes grupos, que deberían hemodializar sin heparinización 30, 31:

Grupo 1- Hemorragia gastroihtestinal.- Sangrado de herida postoperatoria.- Traumatismos con sangrado venoso o externo.- Accidente cerebrovascular hemorrágico.- Sangrado ginecológico.

Grupo 2- Alto riesgo de sangrado.- Menos de tres días postcirugía.- Menos de tres días postsangrado activo.

Grupo 3- Riesgo de sangrado moderado.- Tres a siete días postcirugía.- Tres a siete días postsangrado activo.- Pericarditis urémica.

En aquellos pacientes sin riesgo agregado, más que el propio del síndrome urémico, se elegirá entre la heparinización regional con protamina o citrato, bajas dosis de heparina sistémica intermitente o con bolo inicial y luego infusión continua 27, 31, 32.

 

I) ADECUACION DE LA HEMODIALISIS

Se acepta que en los pacientes con IRA, la HD debería usarse tan a menudo como fuera necesario para:1) Alcanzar y mantener el control del síndrome urémico.2) Mantener una creatininemia prediálisis cercana a 5 mg/ dI.3) Uremia prediálisis por debajo de 150 mg/dl, preferentemente entre 80 y 100 mg/dl, y una potasemia menor o igual a 5 mEq/l.4) Conservación del estado de euhidratación y del equilibrio ácidobase y electrolítico.

Cuanto más se logran los mencionados objetivos, mayor es la sobrevida y menor la frecuencia de complicaciones 5,10,11,28.

Las pautas básicas de la adecuación de la HD se basan en la precocidad de iniciación e implementación; con sesiones diarias, comenzando con dos horas e incrementando dicho tiempo en una hora por día hasta llegar a cinco horas; con esto se evita el síndrome de desequilibrio postdialítico y se obtiene una rápida remoción de los desechos nitrogenados y electrolíticos 33.

Posteriormente, cuando el paciente se haya estabilizado, se re evaluará el estado clínico-nefrológico y humoral y se efectuará una nueva adecuación de la frecuencia y duración de la HD.

La valoración humoral de la efectividad de la HD se basa en lograr una disminución de la uremia y creatininemia del 50% con respecto a los valores prediálisis.

La suspensión del tratamiento dialítico se debe considerar cuando la IRA entre en etapa poliúrica y el filtrado glomerular medido sea superior a 15 ml/min.

 

J) COMPLICACIONES AGUDAS DE LA HD

Las complicaciones que más frecuentemente han sido referidas son 26, 34:1) Complicaciones del acceso vascular.2) Hipotensión debida a exceso de ultrafiltración.3) Complicaciones asociadas a desórdenes electrolíticos.4) Síndrome de desequilibrio post dialítico.5) Infección y bacteriemia.6) Hemorragia (gastrointestinal, venopunturas y canalizaciones, cercanas al acceso vascular, hematoma subdural, etc.).

Finalmente hay que recordar que la IRA sigue siendo una enfermedad grave, con una importante morbimortalidad, y que exige por parte de los médicos y del personal técnico atención, dedicación y vigilancia, utilizando para cumplir estos objetivos los recursos tecnológicos en forma racional, adecuada y eficiente 11,29,35.

HEMODIALISIS

En medicina, la hemodiálisis es un método para eliminar de la sangre residuos como potasio y urea, así como agua en exceso cuando los riñones son incapaces de esto (es

decir cuando hay una falla renal). Es una forma de diálisis renal y es por lo tanto una terapia de reemplazo renal.

La hemodiálisis se hace normalmente en una instalación dedicada, un cuarto especial en un hospital o en una clínica con enfermeras y técnicos especializados en hemodiálisis. Aunque menos típico, la diálisis también se puede hacer en la casa de un paciente como hemodiálisis domiciliaria.

Membrana semipermeable

PRINCIPIO

El principio de la hemodiálisis es el mismo que otros métodos de diálisis; implica la difusión de solutos a través de una membrana semipermeable. En contraste con la diálisis peritoneal, en la cual el transporte es entre compartimientos de fluídos bastante estáticos, la hemodiálisis confía en transporte convectivo y utiliza el flujo de contracorriente en donde, en el circuito extracorpóreo, el dialisato fluye en la dirección opuesta al flujo sanguíneo. Los intercambios de contracorriente mantienen en un máximo el gradiente de concentración a través de la membrana y aumentan la eficacia de la diálisis.

La eficacia de la limpieza de desperdicios durante la hemodiálisis es mucho más alta que con los riñones naturales. Por lo tanto, los tratamientos de diálisis no tienen que ser continuos y pueden ser realizados intermitentemente, típicamente tres veces a la semana.

La remoción de fluído (ultrafiltración) es alcanzada alterando la presión hidrostática del compartimiento del dialisato, haciendo que el agua en exceso se mueva a través de la membrana a lo largo de un gradiente de presión.

La solución de diálisis usada es una solución esterilizada de iones minerales. La urea y otros desechos como el potasio y el fosfato se difunden en la solución de diálisis. Sin embargo, las concentraciones de la mayoría de los iones minerales (como por ejemplo sodio) son similares a los del plasma normal para prevenir pérdidas.

Observe que la hemodiálisis es un proceso diferente a la técnica relacionada llamada hemofiltración.

Prescripción

Una prescripción para la diálisis por un nefrólogo especificará varios parámetros para ajustar las máquinas de diálisis, como el tiempo y la duración de las sesiones de diálisis, tamaño del dializador, la tasa del flujo de sangre en diálisis, y la tasa de flujo del dialisato. En general cuanto más grande es el tamaño de cuerpo de un individuo, más diálisis necesitará. En otras palabras, los individuos grandes típicamente requieren sesiones de diálisis mayores. En Estados Unidos y el Reino Unido, son típicas las sesiones de 3 a 4 horas, 3 veces por semana, aunque hay pacientes que se dializan 2, 4 ó

5 veces por semana. También hay un número pequeño de pacientes que son sometidos a diálisis nocturna de hasta 8 horas por noche, 6 noches por semana.

Efectos secundarios y complicaciones

Normalmente la hemodiálisis también implica la eliminación de fluido extra (ultrafiltración), debido a que la mayoría de los pacientes con falla renal terminal orinan poco o no orinan. El retiro repentino del líquido, en la diálisis, puede causar efectos secundarios que generalmente son proporcionales a la cantidad de líquido eliminado. Estos posibles efectos secundarios incluyen presión arterial baja , fatiga, dolores de pecho, calambres en las piernas, y dolores de cabeza.

Debido a que la hemodiálisis requiere el acceso al sistema circulatorio, los pacientes que son sometidos ella tienen un portal de entrada para los microbios, que puede conducir a septicemia o a una infección afectando las válvulas del corazón (endocarditis) o el hueso (osteomielitis). El riesgo de infección depende del tipo de acceso usado (ver abajo). También puede ocurrir sangramiento, y otra vez el riesgo depende del tipo de acceso usado.

El coagulamiento de la sangre en los tubos y el dializador era una causa frecuente de complicaciones hasta que se implementó el uso rutinario de anticoagulantes 1. Mientras que los anticoagulantes han mejorado los resultados, no están libres de riesgos y pueden conducir a sangramiento incontrolado. Ocasionalmente, la gente tiene reacciones alérgicas severas a los anticoagulantes. En estos caso la diálisis se hace sin la anticoagulación 2 o el paciente se pasa a un anticoagulante alternativo.

La heparina es el anticoagulante usado más comúnmente en pacientes de hemodiálisis, dado que generalmente se tolera bien y puede revertirse rápidamente con protamina. Una alternativa común a la heparina es el citrato, que ve uso en la unidad de cuidados intensivos y en los pacientes alérgicos a la heparina.

El 'Síndrome del Primer Uso' es una muy rara pero severa reacción anafiláctica al dializador. Sus síntomas incluyen el estornudo, pitidos en la respiración, respiración corta, dolor de espalda, dolor de pecho, o la muerte repentina. Puede ser causado por residuos de un agente esterilizador en el dializador o el material de la membrana en sí mismo. En años recientes, la incidencia del Síndrome del Primer Uso se ha reducido debido a un uso creciente de la irradiación gamma en vez de agentes esterilizadores químicos, y del desarrollo de nuevas membranas de dializador con biocompatibilidad más alta.

Hay complicaciones específicas asociadas a diversos tipos de acceso de hemodiálisis

Acceso

En hemodiálisis hay tres modos primarios de acceso a la sangre:

El catéter intravenoso

La fístula de Cimino arteriovenosa (AV) El injerto sintético (graft)

El tipo de acceso está influenciado por factores como el curso previsto del tiempo de la falla renal de un paciente y la condición de su vascularidad. Los pacientes pueden tener múltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente debido a que debe ser usado temporalmente un catéter para realizar la diálisis mientras se está madurando el acceso permanente, la fístula o el injerto arteriovenoso.

El catéter

Catéter temporal para realizar la hemodiálisis

El acceso de catéter, llamado a veces un CVC (Central Venous Catheter) (Catéter venoso central), consiste en un catéter plástico con dos luces, u ocasionalmente dos catéteres separados, que es insertado en una vena grande (generalmente la vena cava, vía la vena yugular interna o la vena femoral), para permitir que se retiren por una luz grandes flujos de sangre para entrar al circuito de la diálisis, y una vez purificada vuelva por la otra luz. Sin embargo el flujo de la sangre es casi siempre menos que el de una fístula o un injerto funcionando bien.

Usualmente se encuentran en dos variedades generales, entubado y no entubado.

El acceso de catéter no entubado es para corto plazo (hasta cerca de 10 días, pero a menudo solamente para una sesión de diálisis). El catéter emerge de la piel en el sitio de la entrada en la vena.

El acceso de catéter entubado implica un catéter más largo, que entubado debajo de la piel desde el punto de inserción en la vena hacia un sitio de salida a una cierta distancia. Generalmente se colocan en la vena yugular interna en el cuello y el sitio de salida está usualmente en la pared del pecho. El túnel actúa como barrera a los microbios invasores. Estos catéteres entubados se diseñan para acceso de término corto o medio (solamente de semanas a meses), pues la infección sigue siendo un problema frecuente.

Aparte de la infección, otro problema serio con el acceso del catéter es la estenosis venosa. El catéter es un cuerpo extraño en la vena, y a menudo provoca una reacción inflamatoria en la pared de la vena, que resulta en una cicatriz y un estrechamiento de la

vena, a menudo al punto donde se obstruye. Esto puede causar problemas de congestión venosa severa en el área drenada por la vena y puede también hacer la vena, y las venas drenadas por ella, inútiles para la formación de una fístula o de un injerto en una fecha posterior. Los pacientes en hemodiálisis de largo plazo pueden literalmente 'agotar' los accesos, así que esto puede ser un problema fatal.

El acceso de catéter es generalmente usado para acceso rápido para diálisis inmediata, para acceso entubado en pacientes que se considera que probablemente se recuperarán de una falla renal aguda, y pacientes con falla renal terminal, que están esperando a que madure el acceso alternativo, o los que no pueden tener acceso alternativo.

Usualmente, el acceso de catéter es popular entre los pacientes, pues el acceso a la máquina de diálisis no requiere agujas. Sin embargo los serios riesgos del acceso de catéter, mencionados arriba, significa que tal acceso se debe contemplar como una solución a largo plazo solamente en la situación de acceso más desesperada.

La fístula arteriovenosa

Una fístula de Cimino.

Las fístulas de Cimino arteriovenosas son reconocidas como el método de acceso más adecuado. Para crear una fístula, un cirujano vascular junta una arteria y una vena a través de anastomosis. Puesto que esto puentea los tubos capilares, la sangre fluye en una tasa muy alta a través de la fístula. Esto se puede sentir colocando un dedo sobre una fístula madura, se percibirá como un "zumbido" o un "ronroneo”. Esto es llamado el "trill" ("frémito"). Las fístulas se crean generalmente en el brazo no dominante, y se pueden situar en la mano (la fístula 'Snuffbox' o 'tabacalera'), el antebrazo (usualmente una fístula radiocefálica, en la cual la arteria radial es anastomosada a la vena cefálica) o el codo (usualmente una fístula braquiocéfala, donde la arteria braquial es anastomosada a la vena cefálica). Una fístula necesitará un número de semanas para "madurar", en promedio quizás de 4 a 6 semanas. Una vez madura podrá usarse para realizar la

hemodiálisis, durante el tratamiento, dos agujas son insertadas en la fístula, una para drenar la sangre y llevarla a la máquina de diálisis, y una para retornarla.

Las ventajas del uso de la fístula arteriovascular son índices de infección más bajos, puesto que no hay material extraño implicado en su formación, caudales más altos de sangre (que se traduce en una diálisis más eficaz), y una incidencia más baja de trombosis. Las complicaciones son pocas, pero si una fístula tiene un flujo muy alto en ella, y la vasculatura que provee el resto del miembro es pobre, entonces puede ocurrir el síndrome del robo, donde la sangre que entra en el miembro es atraída dentro de la fístula y retornada a la circulación general sin entrar en los tubos capilares del miembro. Esto da lugar a extremidades frías de ese miembro, calambres dolorosos, y si es grave, en daños del tejido fino. Una complicación a largo plazo de una fístula arteriovenosa puede ser el desarrollo de una protuberancia o aneurisma en la pared de la vena, donde la pared de la vena es debilitada por la repetida inserción de agujas a lo largo del tiempo. El riesgo de desarrollar un aneurisma se puede reducir en gran medida por una técnica cuidadosa al poner la aguja. Los aneurismas pueden necesitar cirugía correctiva y puede acortar la vida útil de una fístula.

En el cateterismo con una mala técnica de limpieza se puede producir una miocarditis, lo que puede ocasionar la muerte.

El injerto arteriovenoso (Graft)

Un injerto arteriovenoso.

En la mayoría de los aspectos, los injertos arteriovenosos son bastante parecidos a las fístulas, excepto que una se usa una vena artificial para juntar la arteria y la vena. Estas venas artificiales se hacen de material sintético, a menudo PTFE (Goretex). Los injertos son usados cuando la vascularidad nativa del paciente no permite una fístula, maduran más rápidamente que las fístulas, y pueden estar listos para usarse días después de la formación. Sin embargo, tienen alto riesgo de desarrollar estrechamiento donde el injerto se ha cosido a la vena. Como resultado del estrechamiento, ocurren a menudo la coagulación o la trombosis. Como material extraño, tienen mayor riesgo de infección. Por otro lado, las opciones de sitios para poner un injerto son más grandes debido al hecho de que el injerto se puede hacerse muy largo. Así que pueden ser colocados en el muslo o aún el cuello (el ' injerto de collar').

Equipo

Diagrama esquemático de un circuito de hemodiálisis

La máquina de hemodiálisis realiza la función de bombear la sangre del paciente y el dialisato a través del dializador. Las máquinas de diálisis más recientes del mercado están altamente computerizadas y monitorizan continuamente un conjunto de parámetros de seguridad críticos, incluyendo tasas de flujo de la sangre y el dialisato, la presión sanguínea, el ritmo cardíaco, la conductividad, el pH, etc. Si alguna lectura está fuera del rango normal, sonará una alarma audible para avisar al técnico que está supervisando el cuidado del paciente. Dos de los fabricantes más grandes de máquinas de diálisis son Fresenius y Gambro.

Sistema de agua

Un extenso sistema de purificación del agua es absolutamente crítico para la hemodiálisis. Puesto que los pacientes de diálisis están expuestos a vastas cantidades de agua, que se mezcla con el baño ácido para formar el dialisato, pueden filtrarse en la sangre su incluso trazas de minerales contaminantes o endotoxinas bacterianas. Debido a que los riñones dañados no pueden realizar su función prevista de quitar impurezas, los iones que se introducen en la corriente sanguínea por vía del agua pueden aumentar hasta niveles peligrosos, causando numerosos síntomas incluyendo la muerte. Por esta razón, el agua usada en hemodiálisis es típicamente purificada usando ósmosis inversa. También es chequeada para saber si hay ausencia de iones de cloro y cloraminas, y su conductividad es continuamente monitoreada, para detectar el nivel de iones en el agua.

Dializador

El dializador, o el riñón artificial, es la pieza del equipo que de hecho filtra la sangre. Uno de los tipos más populares es el dializador hueco de fibra, en el cual la sangre corre a través de un paquete de tubos capilares muy finos, y el dialisato se bombea en un compartimiento que baña las fibras. El proceso mimetiza la fisiología del glomérulo renal y el resto del nefrón. Los gradientes de presión son usados para remover líquido de la sangre. La membrana en sí misma a menudo es sintética, hecha de una mezcla de polímeros como poliariletersulfona, poliamida y polivinilpirrolidona. Los dializadores vienen en muchos tamaños diferentes. Un dializador más grande generalmente se traducirá en un área incrementada de membrana, y por lo tanto en un aumento en la

cantidad de solutos removidos de la sangre del paciente. Diferentes tipos de dializadores tienen diversos aclaramientos (clearance) para diferentes solutos. El nefrólogo prescribirá el dializador a ser usado dependiendo del paciente. El dializador puede ser tanto desechado como reutilizado después de cada tratamiento. Si es reutilizado, hay un procedimiento extenso de esterilización. Cuando se reutilizan, los dializadores no son compartidos entre pacientes.