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ALCOOL ACHATS COMPULSIFSJEUX DE HASARD ET D’ARGENTCYBERDEPENDANCE TABAC

JEUX VIDEO CANNABIS HEROINE CASINOCOCAINE TRAVAIL

BOULIMIE AMPHETAMINESSPORT BENZODIAZEPINESANOREXIESEXE HALLUCINOGENES

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1. la notion d’addiction� Définition(s)

� Etymologie

2. Bases cliniques communes� Modèle tri varié

� Bases biologiques communes

� Support socio culturel

� Manifestations cliniques communes

3. Processus psychopathologiques

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L’addiction : un processus dans lequel est réalisé un comportement qui peut avoir pour fonction :

�de procurer du plaisir, �de soulager un malaise intérieur,�caractérisé par l’échec répété de son contrôle,�sa persistance en dépit des conséquences négatives.

Aviel Goodman (1990)

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�L’originalité historique du terme addiction ne peut faire oublier qu’il désigne des phénomènes pour lesquels ont été utilisés les termes

« dépendance »,« assuétude »,« s’adonner »,« manie »,

� et, de manière plus lointaine : � « accoutumance »� « contrainte »,� « habitude » (funeste ?).

�Les conduites addictives ne se limitent pas à la consommation abusive d’un objet : l’esclavage,

l’aliénation, l’emprise y apposent irrémédiablement leur marque.

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� Comme addiction le terme dépendance vient du vocabulaire juridique médiéval et désignait la relation entre un fief vassal et un fief dominant

� Il apparait dans les années 60 pour remplacer toxicomanie (trop stigmatisant)

� Il avait été précédé au XIXème et début du XXème par le suffixe « isme » (alcoolisme : 1849 B Rush, morphinisme 1877)Modèle mono varié de type intoxication.

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� Puis le suffixe « manie » toxicomanie théorie générale de la dégénerescence (B.A. MOREL 1857 Alcooliques anonymes 1934)

Modèle bi varié de type « individus dégénérés ou sensibilisés

recherchant volontairement l’intoxication

� Ces modèles succédant à des références morales ou religieuses

� Avant le XXème siècle, pas question d’addiction concernant l’usage de drogues ou de certaines conduites

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Constat à l’époque que :

�Prévalence importante des addictions comportementales

�Notion mal définie, trop large

�Classification DSM III-R prend en compte les dépendances à une substance psycho actives, le jeu pathologique et le terme d’addiction apparaît une fois seulement à propos d’un trouble sexuel non spécifiépar ailleurs.

�Peu d’intérêt théorique ou clinique des médecins et psychiatres

�Mouvement culturel important avec le développement des programmes en douze étapes.

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A. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement.

B. Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début ducomportement.

C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée.

D. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement.

E. Présence d’au moins cinq des neuf critères suivants :

1. Préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation.

2. Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées àl’origine.

3. Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner lecomportement.

4. Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s’en remettre.

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5. Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiale ou sociales.

6. Activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement.

7. Perpétuation du comportement, bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d ’ ordre social, financier, psychologique ou psychique.

8. Tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité.

9. Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement

F. Certains éléments du syndrome ont duré plus d’un mois ou se sont répétés pendant une période plus longue.

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→ Proposer une définition claire et non redondante,

→ Créer une nouvelle catégorie sur-organisatrice « Les troubles addictifs »

→Importants enjeux cliniques

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- Relativiser la place du produit, en définissant l ’ addiction non pas en fonction du type de comportement, ni en fonction de sa fréquence ou de son acceptation sociale, mais en fonction de la relation du sujet avec ce comportement et des conséquences dans la vie. Notion d ’ organisation addictive en tant que concept psychopathologique

-Permettre d’élargir la notion à des comportements sans prise de produit, tout en rendant la notion suffisamment restrictive.

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� Créer une nouvelle catégorie sur-organisatrice « Les troubles addictifs » regroupant :

� les troubles liés à l’utilisation d’une substance,

� les troubles du contrôle des impulsions,

� les troubles des conduites alimentaires,

� et certains comportements correspondant à un processus addictif de base sous-jacent.

� Catégorie organisée autour d’un noyau dur constitué par les dépendances à une substance

et le jeux pathologique.

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� ADDICTION = Dépendance + Compulsion

�La compulsion ( lutte contre le comportement) ou l’impulsion (absence de contrôle et prise de conscience après le geste) souligne une poussée, une force à laquelle le sujet peut difficilement résister : dimension de contrainte (craving ) perte de contrôle

Dimension active et répétitive de l’addiction

� la dépendance reflète le fait d’être sous la domination d’appartenir à , sujétion, soumission.

Dimension passive d’assuétude ; elle rejoint également la notion de centration

Il y a des dépendances et des compulsions qui ne sont pas des addictions

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L’addiction est un processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et pour soulager un malaise intérieur, est utilisé sous un modecaractérisé par :

(1) l’échec répété dans le contrôle de cecomportement (impuissance)

et (2) la persistance de ce comportement en dépitde conséquences négatives significatives (défaut de gestion).

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Processus commun conditionné par deux pôles :����renforcement positif, constitué des effets

bénéfiques ou agréables directs :� hédonie � euphorie � désinhibition� amélioration des performances

����renforcement négatif : soulagement des affects pénibles :

� angoisse� tristesse � douleur morale ou physique

� Tout usage de drogue n’ est pas une addiction

� Ces usages se déclinent dans des problématiques d’usage , abus ou dépendance .

� On retrouve trois dimensions dans l’usage de drogue :

� Culturelle et sociale : acculturation, pression sociale adaptation, identification

� Biologique : propriétés du produit et action neurobiologique

� Psychologique : rencontre entre une organisation psychologiqueet les effets� dimension de recherche et de répétition de sensation plaisante � Tentative de résolution d’un problème

� La notion d’addiction est à réserver aux comportements toxicomaniaques pour lequel apparaît un mode particulier d’une restitution d’une identité défaillante et un type de fonctionnent psychique particulier

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Harvey PEKAR – Robert CRUMB. 1979

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PsychoPsycho SocioSocio--culturelculturel

BioBio

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� Les addictions sont étroitement liées à l’évolution de nos sociétés occidentales .

� Prévalence et encouragement à la consommation de biens matériels.

� Instantanéité et intensité des effets des produits.� Valeurs individualistes.� Croyance qu’il existe toujours un produit disponible pour

modifier l’humeur, le malaise, la pensée, ou les performances d‘un sujet .

� Notre siècle est celui de la maîtrise avec la fabrication de produits de plus en plus adaptés au but recherché quel que soit le domaine:

� Plaisir� Normalisation � Performance

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Cette évolution s’inscrit dans une double injonction qui a marqué ce siècle

� Culte de la performance (A. Ehrenberg)

� L’obligation du bonheur (Pascal Bruckner)

”Notre temps raconte d'ailleurs une étrange fable : celle d'une société tout entière vouée à l'hédonisme et à qui tout

devient irritation, supplice. Le malheur n'est pas seulement le malheur : il est, pire encore, l'échec du bonheur”

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� Les drogues en s’immisçant comme de véritables leurres pharmacologiques dans les mécanismes de régulation du plaisir et de la souffrance, de l’approche et de l’évitement viennent dérégler, en introduisant un besoin primordial, nos mécanismes subtils d’équilibre entre l‘autonomie –la prise de risque et la recherche de sensation- et la dépendance

Science 1997

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� Circuit de la récompense méso-cortico-limbique

� Hérédité de addiction (récepteurs D2)

� Plasticité neuronale et rôle de l’environnement sur les modifications génétiques (épi génétique)

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Circuit rCircuit réécompense /punition compense /punition approche/approche/éévitementvitement

Aire tegmentale ventrale

Noyau accumbens

Cortex préfrontal

Activation du système de récompense

Hypothalamus

hypophyse

Renforcement du comportement

� La conduite addictive est un symptôme.� C’est une défense pour combler un manque

structurel, un vide dépressif.� La souffrance du patient est le reflet d’une

blessure narcissique. (par manque de reconnaissance).

� Le sujet addict se «détruit » dans le but essentiel de se soigner.

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� De l’absence d’enveloppe sécurisante- A cause d’une mère dépressive, absente,

malade.- A cause d’une mère coupable qui se veut

irréprochable et gave son enfant, l’empêchant de vivre une frustration salutaire.

-A cause d’une mère dépassée, débordée, démissionnaire.

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� Un plaisir va exclure la douleur, le manque.

� Répétition pour ressentir ce bien-être.

� Cycle éperdu : manque / plaisir .

� Masquer un vide, une béance.

� Prendre un produit : essayer de répondre à un manque (corps, psychisme, loi, société, famille, du plaisir, affectivité, etc…)

� La conduite addictive tente de rétablir un équilibre précaire chez le sujet.

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� La clinique de l’addiction ne se limite pas aux symptômes de la perte de contrôle � Sevrage� tolérance� Craving� centration

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� Elle comporte une dimension de modification de soi :

� Ambivalence : combat intérieur entre pulsion et volonté d’y renoncer : « faiblesse manipulation inauthenticité de la relation »

� Distorsions cognitives et émotionnelles : rôle du psychotrope dans la modification psychique, le manque de produit agit comme une anti pensée.

� Alexithymie : restriction dans l’expression des émotions, vie fantasmatique pauvre avec pour conséquence une forme de pensée utilitaire, un manque d’introspection, tendance à utiliser l’agir pour résoudre conflit et situation stressante.

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• Comorbidités communes : � troubles anxieux,� troubles dépressifs, � personnalité antisociale…

• Recoupements (overlaps) entre les différentes addictions

• Passage fréquent d’une addiction à une autre(Ex. PETRY 2005) : Comorbidity sur 43 093 adultes : 0.42 % Jeu pathologique

� 73.2 % problèmes d’alcool� 38,1 % problèmes de drogue� 60.4 % fumeurs de tabac� 49.6 % troubles de l’humeur� 41.3 %troubles anxieux� 60.8 %troubles de la personnalité

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� De quelle nature est le plaisir tiré de l addiction ?

� Quel est la fonction de ce comportement ?

� Quel est sa genèse ?

� Qu’est ce qui pousse les sujets à consommer mais aussi ce qui les poussent à persister ?

� L’addiction n’est pas uniquement déterminée par les propriétés biologiques de l’objet ou de la situation mais comme répondant à une

LOGIQUE DE RESOLUTION

� - certes mal appropriée - d’un problème interne ou externe.

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� Repose sur les théories du constructionisme social et des modèles cognitivo-comportementaux.

� L’addiction est une expérience, une réponse, et une source de gratification.

� Elle est une expérience nécessaire pour satisfaire ses besoins ou maintenir ses structures de subjectivité face à une situation difficile.

� Les personnes présentent un certain nombre de caractéristiques permanentes ou transitoires � Incapacité à satisfaire leur besoin existentiels� Absence de valeur(réalisation de soi de sa propre valeur)

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� Ces personnes ont du mal à faire face à des situations de vide ou déprivatives .

� Absence d’opinions positives (groupes sociaux désavantagés)

� Faible soutien social.

� Périodes critiques : adolescence, divorce, isolement, stress.

� L’expérience addictive, véritable réponse à un problème posé, a pour propriété de créer des sensations prévisibles et étayantes, d’organiser, structurer, remplir le temps .

� L’addiction annule le sentiment de défaillance mais également et inéluctablement majore ses sources

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L’addiction est une recherche de satisfaction qui amène le sujet àfocaliser peu à peu son existence sur un comportement (compulsion) en réduisant ses capacités à jouir de la vie (centration)

Morel A. d’après Stanton Peele

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� Modélisée par M. Zuckerman comme composante de la personnalité nécessitant un haut niveau d’activation « hight sensation seeker »� recherche de danger aventure

� recherche d expériences nouvelles désinhibition (style vie hédonique, boisson, expériences sexuelles, jeu)

� Susceptibilité à l’ennui.

� Besoin d’atteindre et de maintenir un niveau d’activation élevé.

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� Corrélation très fréquente avec certaines formes de toxicomanie, alcoolisme, ou de jeu pathologique .

� Modèle opérant pour un certain nombre de conduite de risque .

� La recherche de sensation joue un rôle essentiel dans la rencontre avec le produit et son image (subculture) phase initiatique . La phase de dépendance va s’installer, liée aux nécessités adaptatives, sevrage centration (économie parallèle)

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� Fonctions voisines pour toutes ces conduites : � recherche de plaisir ou soulagement, � reflet d’une fragilité narcissique et de

difficultés à utiliser des ressources internes.

� L’addiction se réfère à la notion d ’esclavage et révèle la lutte inégale du sujet avec un part de soi même (J. Mc Dougall)

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� Incapacité à tolérer la douleur psychique dont le sujet tente de se protéger par le recours aux addictions qui pourrait correspondre à une forme de restitution d’un espace transitionnel défaillant .� échec de l’intériorisation de l’objet

� l’addiction remplace les émotions par des sensations

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� Fragilité souvent révélée autour des exigences de séparation–individuation, notamment à l’adolescence.

� Parce qu’au début, si le petit homme n’a pas été sécurisé….

� Parce qu’au début, s‘il y a eu une défaillance parentale qui n’a pas permis à l’enfant d’accepter, ni la frustration, ni la séparation, ni l’attente, ni la réalité…

� Parce que la pulsion n’a été ni apprivoisée… ni préparée à se transformer…

� Alors, l’addiction va combler tous ces manques.

� L’addiction fait supporter l’insupportable. Le besoin est indépassable et le désir est écrasé par le besoin.

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� Ordalie = jugement de dieu .

Pas de place pour le hasard ou les capacités du sujet puisque c’est la volonté de dieu qui importe.

� Certaines addictions : le jeu, les tentatives de suicides répétés, certains comportements des toxicomanes mais aussi les conduites de risques peuvent être considérés comme des conduites ordaliques.

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� Il s’agit d’un comportement répété de mise àl’épreuve, de prise de risque visant une régénération par confrontation à la mort, le sujet va vérifier qu’il a le droit de continuer de vivre .

� Celui qui entre en ordalie doute de sa vie et de sa destinée, il réinterroge ce tiers, cet autre.

� Processus psychopathologique comparable avec les autres abords psychanalytiques le sujet tente de maintenir cet identitédéfaillante en considérant que sa survie est une autorisation d’être et de vivre.

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• Notion d’objectifs élargis, pas seulement (mais aussi) centrés sur la conduite.

• Notion d’engagement dans la durée d’une équipe pluridisciplinaire.

• Nécessité de l’instauration d’un espace transitionnel - C’est la création d’un espace de liberté de jeu et de sécurité.- C’est un espace qui privilégie l’imaginaire pour accéder à la

réalité et accepter la frustration.- C’est « un jeu » qui permet de vivre les expériences « pour de

faux » afin d’en mesurer les limites « pour de vrai ».• Guérisons spontanées.• Intégrer la prévention et l’accompagnement des rechutes.• Groupes d’anciens malades.• Prise en charge multimodale.

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Pour conclure ….

L’addiction fléau indissociable de notre condition humaine ?

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« Telle qu’elle nous est imposée notre vie est trop lourde, elle nous inflige trop de peines, de déceptions, de tâches insolubles.

Pour la supporter nous ne pouvons nous passer de sédatifs

Ils sont peut-être de trois espèces :� d’abord de fortes diversions, qui nous permettent de considérer notre misère comme peu de chose,� puis des satisfactions substitutives qui l’amoindrissent,� enfin des stupéfiants qui nous y rendent insensibles L’un ou l’autre de ces moyens nous est indispensable »

Freud S. Malaise dans la culture (1929)

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