Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien mengalami muntah darah yang disertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan berwarna hitam. Hematemesis melena merupakan suatu perdarahan yang terjadi pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk Indonesia. Pendarahan dapat terjadi karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif atau ulkus peptikum. Delapan puluh enam persen dari angka kematian akibat pendarahan SCBA di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI)/ Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) berasal dari pecahnya varises esofagus akibat penyakit sirosis hati dan hepatoma Di Indonesia sebagian besar (7085%) hemetemesis disebabkan oleh pecahnya varises esofagus yang terjadi pada pasien sirosis hati sehingga prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Perdarahan akibat sirosis hati disebabkan oleh gangguan fungsi hati penderita, alkohol, obat-obatan, virus hepatitis dan penyakit bilier. Pendarahan SCBA dapat bermanifestasi sebagai hematemesis, malena, atau keduanya. Walaupun perdarahan akan berhenti dengan sendirinya, tetapi sebaiknya setiap pendarahan saluran cerna dianggap sebagi suatu keaadaan serius yangs setiap saat dapat membahayakan pasien. Setiap pasien dengan pendarahan harus dirawat di rumah sakit tanpa kecuali, walaupun pendarahan dapat berhenti secara spontan. Hal ini harus ditanggulangi secara saksama dan dengan optimal untuk mencegah pendarahan lebih banyak, syok hemoragik, dan akibat lain yang berhubungan dengan pendarahan tersebut, termasuk kematian pasien.

Perdarahan saluran cerna akut pada anak baik berupa muntah darah atau darah segar dari rektrum merupakan suatu keadaan yang menakutkan anak dan orang tuanya meskipun jumlahnya sedikit.1 Perdarahan saluran cerna merupakan 10-15% kasus yang dirujuk ke Gastroenterologi Anak.2 Perdarahan saluran cerna pada anak dapat bermanifestasi berupa muntah darah (hematemesis), keluarnya darah bewarna hitam dari rectum (melena), tinja yang berdarah atau keluarnya darah segar melalui rectum (hematochezia/enterorrhagia) dan darah samar di feses.

Artikel Selengkapnya :

Perdarahan Saluran Cerna Pada AnakOleh : Dr. Deddy Satriya Putra, SpA( Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK UNRI )

PendahuluanPerdarahan saluran cerna akut pada anak baik berupa muntah darah atau darah segar dari rektrum merupakan suatu keadaan yang menakutkan anak dan orang tuanya meskipun jumlahnya sedikit.1 Perdarahan saluran cerna merupakan 10-15% kasus yang dirujuk ke Gastroenterologi Anak.2 Perdarahan saluran cerna pada anak dapat bermanifestasi berupa muntah darah (hematemesis), keluarnya darah

bewarna hitam dari rectum (melena), tinja yang berdarah atau keluarnya darah segar melalui rectum (hematochezia/enterorrhagia) dan darah samar di feses. Hematemesis merupakan perdarahan yang berasal dari saluran cerna atas dengan batas di atas ligamentum Treitz. Melena lebih kurang 90% berasal dari saluran cerna atas terutama usus halus dan kolon proksimal, hematochezia yang merupakan perdarahan saluran cerna yang berasal dari kolon, rektum atau anus/saluran cerna bawah atau bisa juga dari saluran cerna atas dengan perdarahan yang banyak dengan waktu singgah usus yang cepat, sedangkan darah samar feses merupakan kehilangan darah melalui feses yang secara makroskopis tidak terlihat umumnya perdarahaan berasal usus halus atau saluran cerna atas. 1,3 Dalam mencari penyebab perdarahan saluran cerna pada anak ada lima informasi penting yang harus diketahui oleh para klinisi yaitu : umur si anak, asal perdarahan, warna darah dan beratnya perdarahan, ada atau tidaknya nyeri perut dan terdapatnya diare.2,3 Umumnya sumber perdarahan ditentukan dalam dua golongan besar yaitu4 : 1. Perdarahan gastrointestinal atas meliputi dari mulut hingga ligamentum treitz 2. Perdarahan gastrointestinal bawah yang berasal dari daerah di bawah ligamnetum treitz

Perdarahan gastrointestinalMenyingkirkan penyebab palsu perdarahan seperti tertelan darah sewaktu menyusui, epistaksis, hemoptisis, penggunaan obat atau makanan yang merobah warna feses seperti bismuth, besi, coklat, berri, beet dan lain-lain dapat menghindarkan dari pemeriksaan atau prosedur diagnosis yang berlebihan.1,3 Langkah pertama menghadapi pasien dengan perdarahan saluran cerna adalah dengan memastikan pemberian oksigen yang adekuat, resusitasi cairan dan darah, memastikan akses akses vena terpasang dan koreksi bila terdapat gangguan pembekuan. Pemasangan pipa nasogastrik dapat membedakan kedua golongan perdarahan diatas. Bila pada pipa nasogastrik mengalir darah ini berarti sumber perdarahan dari gastrointestinal atas. Kita dapat memonitor perdarahan dan menentukan beratnya perdarahan yang terjadi. Pemasangan pipa nasogastrik bukanlah merupakan indikasi kontra pada perdarahan esophagus. Dengan cara ini kita dapat membersihkan lambung dan mengurangi risiko aspirasi2,4.

Perdarahan saluran cerna atasInsiden perdarahan saluran cerna atas dilaporkan oleh El Mouzan sebesar 5% dengan umur 5-18 tahun. Perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 7 : 1 dengan keluhan utama sebanyak 69% berupa sakit perut kronik, 21% dengan hematemesis melana dan sisanya dengan Gejala muntah disertai sakit perut.5 Etiologi perdarahan saluran cerna atas pada anak dapat kita lihat pada table di bawah 6 : Neonate [ birth-1 month] Swallowed maternal blood Gastritis Esophagitis

Gastroducdenal ulcer Coagulopathy associated with infection Vascular anomaly Hemorrhagic disease ( vitamin K deficinecy ) Infant/adolescent ( 1 month-18 years) Gastritis Esophagitis Gastroducdenal ulcer Mallcory-Weiss tear Varices Gastrointestinal duplication Vascular anomaly Coagulopathy Hemofilia Penyebab yang utama dari perdarahan usus halus pada anak adalah dibertikulum meckel yang berisian mucosa ektopik gaster atau pncreas dan dapat terjadi ulserasi. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan scanning radionuklir dan terapi dilakukan dengan reseksi divertikulum.6 Duplikasi merupakan penyebab kedua tersering perdarahan usus halus pada anak dan terapinya juga dengan reseksi, Ulkus pada anak sering terjadi selama perawatan di UCU pasca operasi . Chaibou M melaporkan bahwa beberapa factor risiko terjadinya perdarahan saluran cerna atas pada anak yang dirawat intensif dalah gagal napas, coagulopathy dan nilai PRIMS (pediatric risk of mortality store)= 10.7 Helicobacter pylori dapat menyebabkan gastroduodenal ulcerasi tetapi gambaran lesi noduler yang difus lebih sering ditemukan pada anak. El Mouzan melaporkan dari 15 anak yang dilakukan bioterapi antrum melalui endoskopi didapatkan 13 diantaranya (87%) positif H. Pylori.5 Esophagistis karena refluks yang berat pada esophagus dapat disebabkan karena penyakit neuromuskuler, trauma mekanik karena benda asing, dan trauma kimia karena tertelan bahan kaustik, obat-obatan dan infeksi. Varises esophagus pada anak disebabkan hipertensi portal baik intrahepatik maupun ekstrahepatik. Trombosis vena splanikus dengan vena portal akan menyebabkan terjadinya varises esophagus.8 Kelainan vaskuler dan duplikasi saluran cerna merupakan penyebab lainya yang jarang ditemukan pada anak.6 Pada bayi baru lahir pernyebab perdarahan saluran cerna sangat bervariasi. Perdarahan dapat terjadi karena tertelan darah ibu sewaktu persalinan atau menyusui, dapat juga terjadi karena esophagitis, gastritis dan ulserasi gastroduodenal. Hematemesis dapat terjadi karena alergi susu sapi pada bayi yang dapat susu formula, dan defisiensi vitamin K.6 Mahcado RS melaporkan dua kasus hematemesis sekuler oleh karena gastritis hemorrhage yang disebabkan karena alergi susu sapi.9 Pada remaja penggunaan analgetik nonsteroid (NSAID) sering menimbulkan ulkus peptic yang menyebabkan perdarahan selain robekan Malorry-Weiss, varises gastroesophagus dan gastritis karena alcohol.5 Romanisizen melaporkan kejadian

Malorry-Wess pada anak sekitar 0.3%. Banyak faktor yang menyebakan terjadinya Malorry Weiss sndrome pada anak dan biasanya bersamaan dengan penyakit saluran cerna lainya seperti gastritis dan duodenitis, infeksi helicobacter pylori, gastroesophageal reflux dan asma bronchial.10 Riwayat muntah yang berat dan kemudian muntah darah khas untuk gejala Malorry-Weiss, pada dewasa sering dihubungkan dengan konsumsi alkohol

Diagnosis dan penatalaksanaanEndoskopi merupakan prosedur diagnostik dalam evaluasi perdarahan saluran cerna atas pada anak. Keamanan endoskopi pada anak sama dengan dewasa meskipun masih sedikit publikasi tentang endoskopi pada anak. Endoskopi lebih diutamakan untuk evaluasi dan pengobatan pada ulkus dan varises esophagus. Tindakan bedah diindikasikan jika terjadi kegagalan tindakan non invasif atau endoskopi6.

Perdarahan saluran cerna bawahPenyebab perdarahan saluran cerna bawah dapat dilihat pada tabel di bawah6 :

Pada neonatus penting menyingkirkan terjadinya Necrotizing Enterocolitis (NEC), hal ini jarang ditemukan pada neonatus cukup bulan. Perdarahan rektum pada bayi sering berhubungan dengan kejadian NEC, jika diagnosis NEC ditegakkan maka pemberian antibiotika harus dilakukan dan bayi dipuasakan. Penyebab yang sering pada bayi adalah intoleransi susu sapi yang menyebabkan terjadinya colitis, penyebab lainya adalah fisura ani.11 Obstruksi usus dengan iskemia yang terjadi pada bayi dan anak dapat menimbulkan gejala muntah, sakit perut dan darah di tinja yang dapat disebabkan karena volvulus atau invaginasi. Pada bayi lebih besar penyebab perdarahan retal dapat berupa fisura anorektal, gastroenteritis infeksi dan invaginasi.6,11 Polyp juvenil, peradangan dan lesi nonneoplastik pada rektosigmoid merupakan penyebab yang sering dari perdarahan retal pada anak usia sekolah dan remaja.11 Polip ini bukan suatu keganasan yang sering

terdapat pada rektosigmoid. Diperkirakan kejadiannya sekitar 2% pada anak dengan gejala asimptomatis dengan lokasi tersaring atau 83,1% pada rektosigmoid.12 Poddar U dkk melaporkan dari 353 anak yang dilakukan kolonoskopi didapati sebanyak 208 (59%) dengan polip, dan Juvenil poliposis (jumlah polip lebih dari 5 ) didapat pada 17 (8%) diantaranya dengan rentang umur 3 12 tahun 13 Enterocolitis karena suatu infeksi dapat bermanifestasi sebagai suatu buang air besar berdarah pada anak. Sindroma Uremia Hemolitik dan Purpura Henoch-Schonlein merupakan penyakit vaskulitis yang sering ditemui pada anak dengan gajala berupa ulcerasi dan perdarahan saluran cerna. Penyakit inflamasi usus juga dapat menyebabkan colitis dan perdarahan rektal pada anak. Kolitis ulseratif didapat 2-4 per 100.000 anak dan rata-rata umur saat diagnosis ditegakkan 10 tahun.14 Kelainan pembuluh darah seperti hemangioma, malformasi vena, telangiectasia herediatary hemorrhage merupakan penyebab yang jarang dari perdarahan saluran cerna bawah pada anak. Pada remaja perdarahan sering disebabkan oleh karena divertikulum kolon dan penyakit inflamasi usus.6,11

Diagnosis dan PenatalaksanaanKolonoskopi merupakan pilihan dalam diagnosis dan terapi perdarahan saluran cerna bawah. Polip juvenis dapat diterapi dengan polipektomi melalui kolonoskopi, tindakan hemostasis lain seperti skleroterapi, elektrokauterisasi, laser dan ligasi banding dapat dilakukan pada kelainan pembuluh darah kolon pada anak. Rajan R melaporkan Computerized Tomography (CT) Scan berguna pada perdarahan saluran cerna bawah akut jika kolonoskopi tidak dapat menemukan lokasi perdarahan dan perdarahan sementara berhenti dengan sensitivitas sebesar 79%15. Penyakit inflamasi usus dan Purpura Henoch-Schonlein dapat diobati dengan steroid dan entercolitis karena infeksi dengan antibiotika. Pengobatan terbaru untuk inflamasi usus pada anak meliputi 5-aminosalisylic acid, corticosteroid, azathioprine,6 merkaptopurine, metronidazole dan cyclosporice. Jika metronidazol tidak efektif dapat dipakai antibiotika golongan ciprofloxacin dan trimetropin sulfametoksosal.16 Operasi dilakukan pada perdarahan saluran cerna yang disebabkan karena invaginasi, volvulus atau divertikulum.6

KesimpulanPerdarahan saluran cerna pada anak dapat berasal dari saluran cerna atas atau dari saluran cerna bawah yang menifestasi klinisnya berbeda. Hal yang utama diperhatikan pada perdarahan saluran cerna pada anak adalah mengatasi agar tidak terjadi shok hipovolemik karena perdarahan. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah memastikan lokasi perdarahan. Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang tepat akan menghindari kita dari pemeriksaan penunjang yang berlebihan.

Kepustakaan

1.

Boediarso A, Perdarahan gastrointestinal pada bayi dan anak 1 : Gastroenterologi anak praktis, Ed

Suharyono, Aswitha B, EM Halimun: edisi ke 2 Jakarta 1994: Balai Penerbit FK-UI hal 231-40 2. Simon Chin ed PK Gastro-intestinal bleeding in children and Adolescents: Paediatric Chinical

Clinical Guidelines 2001, hal 1 5 3. Elisa de Carvalho, 1 Miriam H. Nita,2 Liliane M.A. Paiva,2 Ana Aurelia R. Silva2 Gastrointestinal

bleeing J Pediart (Rio J) 2000; 76(Sup.2):S1 35-S146: 4. Halimun EM,Suwarso R,Perdarahan gastrointestinal pada bayi dan anak 2 : Gastroenterologi anak

praktis,Ed Suharyono, Aswitha B, EM Halimun: Edisi ke2 Jakarta 1994 : Balai Penerbit FK UI hal 241-49 5. El Mauzan: M I,Abdullah A M Peptic Ulcer Disease in Children and Adolescent of Tropical

Pediatrics; Dec 01,2004, 2004;50,6; hal 328-30 6. Hamoui N, Docherty S D. Crookes P F.Gastrointestinal hemorrhage : is the surgeon obsolete? Emerg

Med Clin N Am 21 (2003) 1017-56 7. Chaibou M, Tucci M, Marc-Andre, D Farrell CA, Proulx F, Lacroix J, Clinically Significant Upper

Gastrointestinal Bleeding Acquired in a Pediatric Intensive Care Unit; A Prospective Study, PEDIATRICS Vol 102 No. 4; hal 933-38 8. 9. GASTROENTESTINAL BLEEDING di unduh dari http//www. Machoda RS Kawakami E, Goshima S, Patricio FR, Neto UF Hemorrhagic gastritis due to cows

milk allergy: report of two cases, Jornal de Pediatria Vol. 79,No4,2003,hal 363-69 10. Romaniszyn LB,Panas EM, Czkwianianc E, Maoecka IP Mallory wiss syndrome in children,

Diseases of the Esophagus 1999,12 hal 65-67 11. Tech SJ,Fleisher GR Rectal Bleeding in the Pediatric Emergency Department.. Ann Emerg

Med.1994;23:1252-12-58 12. R B Pillai; V Tolia Colonic Polyps in children: Frequenty multiple and recurrent, Clinical Pediatrics;

Apr 1198;37,4; hal 253-57 13. Poddar U, Thap BR,Vaiphei K,Rao KLN,Mitra dan SK dan Singh K, Juvenile polyposis in a tropical

countryArch.Dis Chil 1998-78; hal 264-266 14. Orloski R; Dhar P; Prasedom; RK Sudhindran S; Moorth S, Role of Contrast CT in Acute Lower

Gastrointestinal Bleeding, Digestive Surgery; 2004;21,4;Hal 293-99 15. Wyllie R; Sarigon S, the treatment of inflammatory bowel disease in children,Clinical Pediatrics;Jul

1998;37,7, Hal 421-25

Definition Hematemesis is the vomiting of blood, which may be obviously red or have an appearance similar to coffee grounds. Melena is the passage of black, tarry stools. Hematochezia is the passage of fresh blood per anus, usually in or with stools.

Technique

Table 85.1 The History in Gastrointestinal Bleeding Table 85.1 The History in Gastrointestinal Bleeding 1. Identify the probable presence of bleeding 1. Hematemesis 2. Melena 3. Hematochezia 4. Hypovolemia (syncope, faintness) 2. Estimate the amount and rapidity of bleeding 1. Frequency and volume of stools or emesis 2. Symptoms of hypovolemia 3. Hematemesis 3. Ask about site and potential causes 1. Upper gastrointestinal 1. Melena and/or hematemesis 2. Symptoms of peptic ulcer, varices, gastritis, esophagitis, MalloryWeiss tears, and malignancy 2. Lower intestinal 1. Hematochezia 2. Symptoms of arteriovenous malformations, diverticulosis, cancer, hemorrhoids, inflammatory bowel disease, ischemic colitis 4. Determine the presence of diseases or situations having poorer prognosis 1. Congestive heart failure or prior myocardial infarction 2. Chronic obstructive lung disease 3. Cirrhosis 4. Renal failure 5. Advanced malignancy 6. Age over 60 years 7. Clotting disorder Hematemesis, melena, and hematochezia are symptoms of acute gastrointestinal bleeding. Bleeding that brings the patient to the physician is a potential emergency and must be considered as such until its seriousness can be evaluated. The goals in managing a major acute gastrointestinal hemorrhage are to treat hypovolemia by restoring the blood volume to normal, to make a diagnosis of the bleeding site and its underlying cause, and to treat the cause of the bleeding as definitively as possible. The history should be directed toward (1) confirming the presence of bleeding; (2) estimating its amount and rapidity; (3) identifying the source and potential specific causes; and (4) eliciting the presence of serious associated diseases that might adversely affect the outcome (Table 85.1). The information obtained is especially helpful in identifying situations that require aggressive management. Confirming the Presence of Bleeding The patient having an acute gastrointestinal hemorrhage seeks a physician's help because of hematemesis, melena, or hematochezia, or because of symptoms of hypovolemia such as fainting or lightheadedness. In the patient who may be bleeding profusely and need immediate treatment, directed rather than open-ended questions are appropriate. The examiner should ask the patient if vomiting occurred, if blood or clots were

present in the emesis, and if the vomitus looked brown, like coffee grounds, indicating the probable presence of blood. A bloody appearance is readily identified as hematemesis, but the coffee-ground appearance will not be recognized without direct questioning. Hematemesis indicates that the bleeding is from the upper gastrointestinal tract, usually from the esophagus, stomach, or proximal duodenum. Occasionally hemoptysis or vomiting of swallowed blood from epistaxis can be confused with hematemesis. A careful history usually resolves this confusion. Hemoptysis is associated with coughing and is bright, foamy red in color. The patient with profuse epistaxis is almost invariably aware that a nosebleed has occurred. The direct question, "Are your stools black or bloody?" should be used when active bleeding may be occurring. Make the patient understand that you mean jet black by comparing the stool color to a black object. Melenic stools also have a stickiness that the patient often remembers. Other substances, such as iron or bismuth, can turn the stool black. A melenic stool usually means upper gastrointestinal hemorrhage, whereas hematochezia usually has a colonic source. If slow intestinal transit occurs, melenic stools may be due to bleeding from sites as distal as the cecum. Very rapid upper gastrointestinal hemorrhage, often from an arterial site in a peptic ulcer, may cause hematochezia. If this brief history suggests acute bleeding, confirm the presence of bleeding through the testing of stool or gastric contents. Nothing, however, should impede the immediate treatment of hypovolemia. The usual patient seeks a physician's help for reasons other than gastrointestinal bleeding. In this situation, to the extent allowed by the efficient use of time, open-ended questions, such as, "What are your bowel movements like?" or "Have you experienced a change in your bowel movements?" are preferable. It is important to follow with the direct question, "Have you ever had a black or bloody stool?" A similar sequence to elicit hematemesis might be: "Have you vomited during the past year?" If the answer is yes, ask, "What did it look like?" "Was it bloody?" "Was it brown, or did it look like coffee grounds?" Direct questions are the best approach to hematochezia. After asking about bowel habits, ask, "Have you observed blood in or on your stools or on the toilet paper?" and then, "Do you sometimes bleed from the rectum without passing stool?" Amount and Rapidity of Bleeding While confirmation of bleeding and, if necessary, resuscitation of the patient is proceeding, the examiner should estimate the amount and rapidity of bleeding. Ask the patient about the number of bloody stools passed or the times vomited, the frequency, and the amount of blood passed with each. Encourage an estimate in terms of common measures such as teaspoon, tablespoon, or cup. The physician must understand that the answers to these questions, while possibly reassuring, do not predict the amount or rapidity of hemorrhage yet to occur. Symptoms of hypovolemia indicate that a major hemorrhage has already occurred. The combination of hematemesis with melena, or red hematemesis alone, also suggests a major hemorrhage. Hematochezia, although it may be massive, usually presents as minor bleeding that is important because it may have come from a rectal or colonic neoplasm. Direct questions regarding the frequency, amount, and duration of hematochezia should allow the examiner to determine whether the patient is having a major life-threatening hemorrhage or only acute or chronic minor bleeding. Source and Potential Causes While the patient is being treated, the history should be continued to determine the source and potential causes. Melena strongly suggests, and hematemesis confirms, that bleeding is of upper gastrointestinal origin. In this situation, seek historical evidence for common causes such as peptic ulcer, cirrhosis with esophageal or gastric varices, gastritis, esophagitis, MalloryWeiss tears, and malignancy. Peptic ulcer, the most common cause of gastrointestinal hemorrhage, should be pursued through questions about epigastric distress, the relationship of symptoms to food intake, and a past history of peptic ulcer disease. Patients with liver disease may have varices, a source of bleeding. Ask about known varices or cirrhosis, alcoholism,

and previous hepatitis. The MalloryWeiss tear usually occurs after retching or vomiting, and is often associated with heavy alcohol ingestion. Aspirin and the nonsteroidal anti-inflammatory agents can also cause gastric mucosal injury and predipose to bleeding through their effect on platelet function. These drugs should be removed from the patient's treatment regimen to enhance healing and prevent future episodes of gastrointestinal hemorrhage. Heavy alcohol intake, severe burns, extensive central nervous system injuries, and many other serious illnesses predispose to hemorrhage gastritis. Patients bleeding from esophagitis or esophageal ulcers usually have a long history of heartburn. Weight loss and anorexia suggest gastric cancer when associated with upper gastrointestinal hemorrhage, although similar symptoms can be found in patients with peptic ulcer. Hematochezia usually comes from a colonic site, although blood rapidly transported from the upper gastrointestinal tract can be red when passed. In older patients, massive lower intestinal hemorrhage is frequently caused by a bleeding diverticulum or an arteriovenous malformation. Diverticular bleeding, being arterial, tends to be brisk, whereas a history of repeated, often smaller hemorrhages is more typical of an arteriovenous malformation. Less common causes of massive colonic hemorrhage include cancer and ischemic colitis. A history suggestive of inflammatory bowel disease should be sought in all patients. With minor rectal bleeding, direct the questions at causes such as cancer, neoplastic polyps, inflammatory conditions, and hemorrhoids. It is helpful to know whether the blood is mixed into the stool, suggesting a colonic lesion, or whether it merely covers the stool or is on the toilet paper, suggesting hemorrhoids or a rectal lesion. Other symptoms that may be helpful include diarrhea, a change in bowel habits, abdominal pain, and systemic symptoms such as fever and weight loss. Children with gastrointestinal hemorrhage merit special consideration. Exsanguinating hemorrhage is uncommon in children. In neonates, bleeding usually subsides spontaneously. A spurious cause of bleeding during the first several days of life is vomiting of blood swallowed at birth. The maternal source of blood can be determined by checking for fetal hemoglobin, not present in maternal blood. Serious causes of hematochezia in the neonate include necrotizing enterocolitis and midgut volvulus. A wide variety of causes of hemorrhage occur as children grow older. Causes relatively unique to children are intussusception, Meckel's diverticulum, and juvenile polyps. A history of chronic inflammatory bowel disease should also be sought. The diagnostic accuracy of the history in gastrointestinal bleeding is sufficiently low to make appropriate tests indicated. The risk of missing a serious, treatable lesion is too high to warrant dependence on the history and physical examination for diagnosis. The increasing availability of nonoperative interventions such as sclerosis of varices and coagulation of bleeding lesions makes accurate diagnosis more important in management of acute massive gastrointestinal hemorrhage. Presence of Serious Associated Diseases Ask the patient about advanced malignancies and diseases of the heart, liver, kidneys, or lungs because their presence can substantially alter therapy and affect the outcome of the patient who is bleeding rapidly. Previous or present myocardial infarction, congestive heart failure, cirrhosis, chronic obstructive lung disease, or renal failure each markedly increase the risk of a major gastrointestinal hemorrhage, and their presence can alter the decision regarding early operation when bleeding continues. Age also is an important consideration because most deaths occur in patients over 60. An underlying defect in the blood coagulation system should also be sought. A bleeding tendency may be an unappreciated adverse factor in patients with gastrointestinal hemorrhage. Patients must be asked about anticoagulant use. Correction of a clotting disorder may be important to stopping the hemorrhage. Basic Science Melena is the most common presenting symptom of major gastrointestinal hemorrhage. About 90% of quantitatively important gastrointestinal bleeding episodes occur from sites above the ligament of Treitz.

Melena usually means bleeding from this location. It takes 50 ml or more of blood in the stomach to turn stools black. One to two liters of blood administered orally will cause bloody or tarry stools for up to 5 days, the first such stool usually appearing within 4 to 20 hours after ingestion. Thus, a melenic stool is indicative of recent hemorrhage but does not indicate the presence or rapidity of bleeding at the time of passage. Administration of blood into the small intestine or cecum can cause melena if the blood remains in the intestine long enough. This makes the hypothesis untenable that melena is caused by the effect of gastric acid and pepsin on blood. Although melena usually means upper gastrointestinal hemorrhage, the small intestine and cecum should be studied if no cause for bleeding is found in the esophagus, stomach, or duodenum. Hematemesis confirms an upper gastrointestinal location of the bleeding and suggests that the hemorrhage is large. In one small study, all six patients with hematemesis had lost more than a quarter of their red cell volume. The size of the hematemesis gives a further indication of the extent of the hemorrhage. In general, vomiting of red blood is more ominous. The most important complication of hemorrhage is circulatory impairment with tissue hypoxemia. Melena, hematemesis, or hematochezia indicates that a potentially lethal situation may be developing. A 15% loss of blood volume is usually readily tolerated and compensated by contraction of large veins and recruitment of fluid from extravascular sites. As the volume depletion becomes greater, constriction of arterioles, shunting of cardiac output from nonvital areas such as skin and bone, tachycardia, decreasing cardiac output, and orthostatic hypotension occur. The patient is likely to be thirsty and feel faint when standing. After 40 to 50% depletion of blood volume, complete loss of the ability to compensate occurs with shock, impaired flow of blood to vital organs, tissue hypoxemia, lactic acidosis, and ultimately, death. Rapid correction of blood volume is essential. In dogs, irreversible changes occur within 4 hours after a phlebotomy that maintains a reduction of 35 mm Hg mean arterial pressure. Earlier transfusion will save most of the animals. The role of many homeostatic mechanisms and pathogenetic mediators in the response to hypovolemic shock is just beginning to be elucidated. These mediators include catecholamines, renin, complement, kinins, and lysosomal enzymes. The goal of therapy is to protect each link in the delivery of oxygen to cells by restoring and maintaining normal blood volume. Clinical Significance A convincing description of hematemesis, melena, or substantial amounts of hematochezia indicates bleeding that is a potential emergency and should be handled as such until the situation can be assessed. This is the most important inference to be made from the history in gastrointestinal hemorrhage. Mortality from acute upper gastrointestinal hemorrhage is between 8 and 10%, but varies widely with age and with the presence or absence of serious associated diseases such as renal failure, malignancy, congestive heart failure, or cirrhosis. The majority of deaths occur in patients over age 60. Older patients are less able to withstand massive hemorrhage and surgical intervention. The description of acute hemorrhage should trigger three management steps. First, restore and maintain normal blood volume. A history suggesting an active gastrointestinal hemorrhage should alert the physician to the immediate need for treatment of hypovolemia and shock. Next, the site and cause of the bleeding should be established. This is becoming increasingly important as methods using interventional endoscopy or radiology are developed to stop hemorrhage. Finally, a treatment regimen should be planned, based on diagnosis and the condition of the patient. This regimen might include pharmacologic therapy to reduce gastric acidity, endoscopic coagulation of bleeding ulcers or sclerosis of varices, embolization of bleeding vessels using angiography, or operation. The regimen must also provide for long-term management of the underlying disease.

Table 85.2 Common Causes of Upper Gastrointestinal Hemorrhage Table 85.2 Common Causes of Upper Gastrointestinal Hemorrhage Adults Duodenal ulcer Esophageal or gastric varices Gastric ulcer Gastritis Esophagitis Laceration of the gastroesophageal junction (MalloryWeiss syndrome) Gastric tumors Children Esophagitis Gastritis Peptic ulcer Esophageal or gastric varices Neonates Blood swallowed during delivery

Table 85.3 Causes of Hematochezia Table 85.3 Causes of Hematochezia Adults Internal hemorrhoids Vascular malformation Diverticulosis Infections (campylobacter, shigellosis, amebiasis) Anal fissures

Chronic ulcerative colitis Granulomatous colitis Adenocarcinoma Benign tumors Ischemic colitis Upper tract lesion (massive bleeding) Children Juvenile polyps Chronic ulcerative colitis Granulomatous colitis Infections Intussusception Meckel's diverticulum Neonates Anal fissure Necrotizing enterocolitis Midgut volvulus The causes of gastrointestinal hemorrhage are numerous (Tables 85.2 and 85.3). Although each may be suggested by details obtained during the history, diagnostic tests are required to confirm the clinical impression. Passage of a nasogastric tube is a simple but often neglected method of demonstrating that bleeding is upper gastrointestinal. A negative gastric aspirate does not exclude an upper gastrointestinal source because the bleeding may have stopped or because blood from the duodenum may not be entering the stomach. Esophagogastroduodenoscopy is the preferred method for diagnosis of upper gastrointestinal hemorrhage. With the development of therapeutic endoscopic techniques, an aggressive stance favoring early endoscopy for diagnosis in all patients makes sense. Proctoscopy will demonstrate bleeding from hemorrhoids, rectal lesions, and ulcerative colitis. Active colonic bleeding is frequently from above the reach of the proctoscope and makes colonoscopy difficult by impeding the view, although modern methods of bowel preparation have partially overcome this problem. Either an isotopic study, using labeled erythrocytes, or angiography may be helpful during active colonic hemorrhage, but these techniques have limitations. Angiography requires active and substantial bleeding to be diagnostic. With the radioisotopic study, intermittent bleeding will allow a positive test, but precise localization of the site is difficult. Colonoscopy should be used if bleeding ceases. Barium studies make subsequent angiography or endoscopy difficult and should be avoided.

Patients who have bled need attention to their long-term management as well as to the medical emergency that the hemorrhage constitutes. Optimal care requires development of a long-term treatment plan that maximizes wellness and minimizes the morbidity of the underlying disease. If the bleeding does not stop, operation is usually indicated. Bleeding, however, will stop or can be stopped in the majority of patients. At this point, it becomes important to manage the underlying disease aggressively. Acid-peptic disease should be treated to prevent recurrences by use of prolonged pharmacologic therapy. Until further controlled studies become available, esophageal varices should be obliterated by endoscopic sclerosis and the underlying liver disease treated to lower portal pressure. Shunt procedures are rarely needed. Precipitating causes, such as analgesic use, should be avoided. The patient must be educated about bleeding so that early therapeutic intervention is possible during a recurrence. References Allan R, Dykes P. A study of the factors influencing mortality rates from gastrointestinal haemorrhage. QJ Med. 1976; 45: 53350. [PubMed] Boley SJ, Sammartano R, Adams A, DiBiase A, Kleinhaus S, Sprayregen S. On the nature and etiology of vascular ectasias of the colon. Degenerative lesions of aging. Gastroenterology. 1977; 72: 65060. [PubMed] Collins JA. The pathophysiology of hemorrhagic shock. Prog Clin Biol Res. 1982; 108: 529. [PubMed]

HematemesisHematemesis, the vomiting of blood, usually indicates GI bleeding above the ligament of Treitz, which suspends the duodenum at its junction with the jejunum. Bright red or blood-streaked vomitus indicates fresh or recent bleeding. Dark red, brown, or black vomitus (the color and consistency of coffee grounds) indicates that blood has been retained in the stomach and partially digested. Although hematemesis usually results from a GI disorder, it may stem from a coagulation disorder or from a treatment that irritates the GI tract. Esophageal varices may also cause hematemesis. Swallowed blood from epistaxis or oropharyngeal erosion may also cause bloody vomitus. Hematemesis may be precipitated by straining, emotional stress, and the use of an anti-inflammatory or alcohol. In a patient with esophageal varices, hematemesis may be a result of trauma from swallowing hard or partially chewed food. Hematemesis is always an important sign, but its severity depends on the amount, source, and rapidity of the bleeding. Massive hematemesis (vomiting of 500 to 1,000 ml of blood) may be life-threatening.

TopEmergency

Actions

If the patient has massive hematemesis, check his vital signs. If you detect signs of shock such as tachypnea, hypotension, and tachycardia place him in a supine position, and elevate his feet 20 to 30 degrees. Start a largebore I.V. line for emergency fluid replacement. Also, send a blood sample for typing and crossmatching, hemoglobin level, and hematocrit, and administer oxygen. Emergency endoscopy may be necessary to locate the source of bleeding. Prepare to insert a nasogastric (NG) tube for suction or iced lavage. A Sengstaken-Blakemore tube may be used to compress esophageal varices. (See Managing hematemesis with intubation.)

TopHistory

If the patients hematemesis isnt immediately life-threatening, begin with a thorough history. First, have the patient describe the amount, color, and consistency of the vomitus. When did he first notice this sign? Has he ever had hematemesis before? Find out if he also has bloody or black, tarry stools. Note whether hematemesis is usually preceded by nausea, flatulence, diarrhea, or weakness. Has he recently had bouts of retching with or without vomiting? Next, ask about a history of ulcers or of liver or coagulation disorders. Find out how much alcohol the patient drinks, if any. Does he regularly take aspirin or another nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID), such as phenylbutazone or indomethacin? These drugs may cause erosive gastritis or ulcers.

TopPhysical

assessment

Begin the physical examination by checking for orthostatic hypotension, an early warning sign of hypovolemia. Take blood pressure and pulse with the patient in supine, sitting, and standing positions. A decrease of 10 mm Hg or more in systolic pressure or an increase of 10 beats/minute or more in pulse rate indicates volume depletion. After obtaining other vital signs, inspect the mucous membranes, nasopharynx, and skin for any signs of bleeding or other abnormalities. Finally, palpate the abdomen for tenderness, pain, or masses. Note lymphadenopathy.

TopMedical TopAnthrax

causes (GI)

With GI anthrax, initial signs and symptoms, including loss of appetite, nausea, vomiting, and fever, appear after eating contaminated meat from an animal infected with the gram-positive, spore-forming bacterium Bacillus anthracis. Signs and symptoms may progress to hematemesis, abdominal pain, and severe bloody diarrhea.TopCoagulation

disorders

Any disorder that disrupts normal clotting may result in GI bleeding and moderate to severe hematemesis. Bleeding may occur in other body systems as well, resulting in such signs as epistaxis and ecchymosis. Other associated effects vary, depending on the specific coagulation disorder, such as thrombocytopenia or hemophilia.TopEsophageal

cancer

A late sign of esophageal cancer, hematemesis may be accompanied by steady chest pain that radiates to the back. Other features include substernal fullness, severe dysphagia, nausea, vomiting with nocturnal regurgitation and aspiration, hemoptysis, fever, hiccups, sore throat, melena, and halitosis.TopEsophageal

injury by caustic substances

Ingestion of corrosive acids or alkalis produces esophageal injury associated with grossly bloody or coffee-ground vomitus. Hematemesis is accompanied by epigastric and anterior or retrosternal chest pain thats intensified by swallowing. With ingestion of alkaline agents, the oral and pharyngeal mucosa may produce a soapy white film. The mucosa becomes brown and edematous with time. Dysphagia, marked salivation, and fever may develop in 3 to 4 weeks and worsen as strictures form.TopEsophageal

rupture

With esophageal rupture, the severity of hematemesis depends on the cause of the rupture. When an instrument damages the esophagus, hematemesis is usually slight. However, rupture due to Boerhaaves syndrome (increased esophageal pressure from vomiting or retching) or other esophageal disorders typically causes more severe hematemesis. This life-threatening disorder may also produce severe retrosternal, epigastric, neck, or scapular pain accompanied by chest and neck edema. Examination reveals subcutaneous crepitation in the chest wall, supraclavicular fossa, and neck. The patient may also show signs of respiratory distress, such as dyspnea and cyanosis.TopEsophageal

varices (ruptured)

Life-threatening rupture of esophageal varices may produce coffee-ground or massive, bright red vomitus. Signs of shock, such as hypotension or tachycardia, may follow or even precede hematemesis if the stomach fills with blood before vomiting occurs. Other symptoms may include abdominal distention and melena or painless hematochezia, ranging from slight oozing to massive rectal hemorrhage.TopGastric

cancer

Painless bright red or dark brown vomitus is a late sign of gastric cancer, an uncommon cancer that usually begins insidiously with upper-abdominal discomfort. The patient then develops anorexia, mild nausea, and chronic dyspepsia

unrelieved by antacids and exacerbated by food. Later symptoms may include fatigue, weakness, weight loss, feelings of fullness, melena, altered bowel habits, and signs of malnutrition, such as muscle wasting and dry skin.TopGastritis

(acute)

Hematemesis and melena are the most common signs of acute gastritis. They may even be the only signs, although mild epigastric discomfort, nausea, fever, and malaise may also occur. Massive blood loss precipitates signs of shock. Typically, the patient has a history of alcohol abuse or has used aspirin or some other NSAID. Gastritis may also occur secondary to Helicobacter pylori infection.TopGI

leiomyoma

GI leiomyoma is a benign tumor that occasionally involves the GI tract, eroding the mucosa or vascular supply to produce hematemesis. Other features vary with the tumors size and location. For example, esophageal involvement may cause dysphagia and weight loss.TopMallory-Weiss

syndrome

Characterized by a mucosal tear of the mucous membrane at the junction of the esophagus and the stomach, Mallory-Weiss syndrome may produce hematemesis and melena. Its commonly triggered by severe vomiting, retching, or straining (as from coughing), most commonly in alcoholics or in people whose pylorus is obstructed. Severe bleeding may precipitate signs of shock, such as tachycardia, hypotension, dyspnea, and cool, clammy skin.TopPeptic

ulcer

Hematemesis may occur when a peptic ulcer penetrates an artery, vein, or highly vascular tissue. Massive and possibly life-threatening hematemesis is typical when an artery is penetrated. Other features include melena or hematochezia, chills, fever, and signs and symptoms of shock and dehydration, such as tachycardia, hypotension, poor skin turgor, and thirst. Most patients have a history of nausea, vomiting, epigastric tenderness, and epigastric pain thats relieved by foods or antacids. The patient may also have a history of habitual use of tobacco, alcohol, or NSAIDs.

TopOther

causes

TopTreatments

Traumatic NG or endotracheal intubation may cause hematemesis associated with swallowed blood. Nose or throat surgery may also cause this sign in the same way.

TopSpecial

considerations

Closely monitor the patients vital signs, and watch for signs of shock. Check the patients stools regularly for occult blood, and keep accurate intake and output records. Place the patient on bed rest in a low or semi-Fowlers position to prevent aspiration of vomitus. Keep suctioning equipment nearby, and use it as needed. Provide frequent oral hygiene and emotional support the sight of bloody vomitus can be extremely frightening. Administer a histamine-2 blocker I.V.; vasopressin may be required for variceal hemorrhage. As the bleeding tapers off, monitor the pH of gastric contents, and give hourly doses of antacids by NG tube as necessary.

TopPediatric

pointers

Hematemesis is much less common in children than in adults and may be related to foreign-body ingestion. Occasionally, neonates develop hematemesis after swallowing maternal blood during delivery or breast-feeding from a cracked nipple. Hemorrhagic disease of the neonate and esophageal erosion may also cause hematemesis in infants; such cases require immediate fluid replacement.

TopGeriatric

pointers

In elderly patients, hematemesis may be caused by a vascular anomaly, an aortoenteric fistula, or upper GI cancer. In addition, chronic obstructive pulmonary disease, chronic liver or renal failure, and chronic NSAID use all predispose elderly people to hemorrhage secondary to coexisting ulcerative disorders.

TopPatient

counseling

Explain diagnostic tests, such as endoscopy, barium swallow, and variceal banding. Explain laboratory tests, such as serum electrolyte levels, complete blood count, prothrombin time, partial thromboplastin time, and International Normalized Ratio. Discuss food or fluid restrictions as needed.

TopPictures

Copyright Details: Signs & Symptoms: A 2-in-1 Reference for Nurses, Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins.

HEMATEMESIS MELENA PENGERTIAN Hematemesis adalah muntah darah benvarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena adalah buang air besar (BAB) berwama hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus. DIAGNOSIS Muntah dan BAB darah warna hitam dengan sindrom dispepsia, bila ada riwayat makan obat GAINS, jamu pegal linu, alkohol yang menimbulkan erosl/ulkus peptikum. riwayat sakit kuning/hepatitis. Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, dapat disertai pangguan kesadaran (prekoma. koma hepatikum), dapat terjadi syok hipovolemik DIAGNOSIS BANDING Hemoptoe, hematoskezia PEMERIKSAAN PENUNJANG DPL. hemostasis lengkap atau masa pcrdarahan. masa pembekuan, masa protrombin, elektrolit (Na, K., Cl), pemeriksaan Fungsi hati (cholinesterase. Albumin/globulin. SGOT/SGPT. pertanda hepatitis B dan C), endoskopi SCBA diagnostik atau foto rontgen OMD, USG hati. TERAPI Nonfarmakologis : tirah baring, puasa, diet hati/lambung, pasang NGT untuk dekompresi. pantau perdarahan Farmakologis: Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan yang terjadi dan Hb). Pada kasus varises transfusi sampai dengan Hb 10gr%, pada kasus non varises transfusi sampai dengan Hb 12gr%. Sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma (misalnya dekstran-hemacel) atau NaCl 0,9% atau RL Untuk penyebab non varises : 1. Injeksi antagonis reseptor 112 atau penghambat pompa proton 2. Sitoprotektor: Sukralfat 3-4 x 1 gram atau Teprenon 3 x 1 tab 3. Antasida 4. Injeksi vitamin K. untuk pasien dengan penyakit hati kionis atau sirosis hati Untuk penyebab varises : 1. Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 ug/jam intravena atau okreotide (sandostatin) 0,1 rng/2 jam. Pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 3 hari setelah skleroterapi/ligasi varises esofagus. 2. Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat ditingkatkan hingga tekanan diastolik turun 20mmHg atau denyut nadi turun 20% (setelah keadaan stabil hematemesis melena (-) 3.Isosorbid dinitrat/mononitrai 2 x 1 tablet/hari hingga keadaan umum stabil 4. Metokilrpramid 3x10 mg/hari * Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai keinginan * Pada pasien dengan pecah varises/penvakit hati kronik/sirosis hati diberikan : 1. Laktuiosa 4x 1 sendok makan 2. Neomisin 4 x 500 mg

Obat ini diberikan sampai tinja normal. Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau efektif. Bedah emergensi di indikasikan bila pasien masukdaiam keadaan gawat I-II Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai keinginan Pada pasien dengan pecah varises/penvakit hati kronik/sirosis hati diberikan : 1. Laktuiosa 4x 1 sendok makan 2. Neomisin 4 x 500 mg Obat ini diberikan sampai tinja normal. Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau efektif. Bedah emergensi di indikasikan bila pasien masukdaiam keadaan gawat I-II KOMPLIKASI Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut. sindrom hepatorenal koma hepatikum, anemia karena perdarahan PROGNOSIS

Dubia

MelenaA common sign of upper GI bleeding, melena is the passage of black, tarry stools containing digested blood. Umum tanda atas GI pendarahan, melena adalah petikan hitam, tinggal Kotoran dicerna berisi darah. The characteristic color results from bacterial degradation and hydrochloric acid acting on the blood as it travels through the GI tract. Karakteristik warna hasil dari degradasi bakteri dan air asam bertindak pada darah karena perjalanan melalui jalur GI. At least 60 ml of blood is needed to produce this sign. Sedikitnya 60 ml darah diperlukan untuk menghasilkan tanda. (See Comparing melena to hematochezia .) (Lihat Membandingkan melena untuk hematochezia.) Severe melena can signal acute bleeding and life-threatening hypovolemic shock. Berat melena dapat sinyal akut pendarahan dan jiwa hypovolemic kejutan. Usually, melena indicates bleeding from the esophagus, stomach, or duodenum, although it can also indicate bleeding from the jejunum, ileum, or ascending colon. Biasanya, melena menunjukkan pendarahan dari kerongkongan, perut, atau usus duabelas jari, meskipun dapat juga menunjukkan pendarahan dari jejunum, bagian usus yg paling bawah, atau usus makin keras. This sign can also result from swallowing blood, as in epistaxis; from taking certain drugs; or from ingesting alcohol. Tanda ini dapat juga hasil dari menelan darah, seperti di epistaxis; dari mengambil obat tertentu; atau dari ingesting alkohol. Because false melena may be caused by ingestion of lead, iron, bismuth, or licorice (which produces black stools without the presence of blood), all black stools should be tested for occult blood. Karena palsu melena dapat disebabkan oleh proses menelan yang memimpin, besi, bismut, atau licorice (yang memproduksi hitam Bangku tanpa kehadiran darah), semua hitam Kotoran harus diuji untuk rahasia darah.

Emergency Interventions Darurat IntervensiIf the patient is experiencing severe melena, quickly take his orthostatic vital signs to detect hypovolemic shock. Jika pasien mengalami melena parah, dengan cepat mengambil orthostatic penting untuk mendeteksi tanda-tanda hypovolemic kejutan. A decline of 10 mm Hg or more in systolic pressure or an increase of 10 beats/minute or more in the pulse rate indicates volume depletion. Sebuah penurunan 10 mm Hg atau lebih dalam tekanan systolic atau meningkat 10 detakan / menit atau lebih dalam detak nadi menunjukkan tingkat volume kehabisan. Quickly examine the patient for other signs of shock, such as tachycardia, tachypnea, and cool, clammy skin. Cepat memeriksa pasien untuk tanda-tanda kejutan lain, seperti tachycardia, tachypnea, dan sejuk, kulit basah. Insert a large-bore IV line to administer replacement fluids and allow for blood transfusion. Memasukkan besar-IV membosankan baris untuk mengurus pengganti cairan dan memungkinkan untuk transfusi darah. Obtain hematocrit, prothrombin time, International Normalized Ratio, and partial thromboplastin time. Mendapatkan hematocrit, prothrombin waktu, Internasional dinormalkan Ratio, dan sebagian thromboplastin waktu. Place the patient flat with his head turned to the side and his feet elevated. Tempat pasien rata dengan kepalanya berpaling ke samping dan kakinya ditinggikan. Administer supplemental oxygen as needed. Administrasi tambahan oksigen yang diperlukan.

History and physical examination Sejarah dan pemeriksaan fisikIf the patients condition permits, ask when he discovered his stools were black and tarry. Jika kondisi pasien izin, ketika ia meminta Kotoran yang ditemukan itu hitam dan menunggu. Ask about the frequency and quantity of bowel movements. Tanya tentang frekuensi dan kuantitas pergerakan usus. Has he had melena before? Apakah dia sebelum melena? Ask about other signs and symptoms, notably hematemesis or hematochezia, and about use of anti-inflammatories, alcohol, or other GI irritants. Menanyakan tentang tanda-tanda dan gejala lainnya, terutama hematemesis atau hematochezia, dan tentang penggunaan anti-inflammatories, alkohol, atau lainnya GI irritants. Also, find out if he has a history of GI lesions. Juga, mengetahui apakah dia memiliki sejarah GI lesions. Ask if the patient takes iron supplements, which may also cause black stools. Tanyakan jika pasien mengambil suplemen zat besi, yang juga dapat menyebabkan Kotoran hitam. Obtain a drug history, noting the use of warfarin or other anticoagulants. Mendapatkan narkoba sejarah, perhatikan penggunaan warfarin atau anticoagulants lain. Next, inspect the patients mouth and nasopharynx for evidence of bleeding. Selanjutnya, memeriksa pasien mulut dan nasofaring untuk bukti pendarahan. Perform an abdominal examination that includes auscultation, palpation, and percussion. Abdominal melakukan pemeriksaan yang meliputi auscultation, rabaan, dan ketuk.

Medical causes Kedokteran menyebabkanColon cancer Kanker usus

On the right side of the colon, early tumor growth may cause melena accompanied by abdominal aching, pressure, or cramps. Di sebelah kanan kolon, awal pertumbuhan tumor dapat menyebabkan melena disertai Abdominal aching, tekanan, atau kram. As the disease progresses, the patient develops weakness, fatigue, and anemia. Seperti penyakit berlangsung, pasien mengembangkan lemah, lelah, dan anemia. Eventually, he also experiences diarrhea or obstipation, anorexia, weight loss, vomiting, and other signs and symptoms of intestinal obstruction. Pada akhirnya, ia juga pengalaman diare atau sembelit, Anorexia, berat badan, muntah, dan lain-tanda dan gejala usus halangan. With a tumor on the left side, melena is a rare sign until late in the disease. Dengan Tumor pada bagian kiri, melena adalah langka hingga larut dalam tanda penyakit. Early tumor growth commonly causes rectal bleeding with intermittent abdominal fullness or cramping and rectal pressure. Tumor awal pertumbuhan umumnya penyebab pendarahan dubur dengan berselang Abdominal cramping kesempurnaan dan dubur atau tekanan. As the disease progresses, the patient may develop obstipation, diarrhea, or pencil-shaped stools. Seperti penyakit berlangsung, pasien dapat mengembangkan sembelit, diare, atau pensil berbentuk Kotoran. At this stage, bleeding from the colon is signaled by melena or bloody stools. Pada tahap ini, pendarahan dari usus adalah signaled oleh melena atau Kotoran berdarah.

Ebola virus Ebola virusMelena, hematemesis, and bleeding from the nose, gums, and vagina may occur later with Ebola virus. Melena, hematemesis, dan pendarahan dari hidung, gusi, dan vagina mungkin terjadi kemudian dengan virus Ebola. Patients usually report an abrupt onset of a headache, malaise, myalgia, a high fever, diarrhea, abdominal pain, dehydration, and lethargy on the fifth day of illness. Pasien biasanya laporan yang tiba-tiba mulai pusing, tidak enak, myalgia, demam tinggi, diare, sakit perut, dehidrasi, dan kecapaian pada hari kelima dari penyakit. Pleuritic chest pain, a dry hacking cough, and pharyngitis have also been noted. Berhubung dgn selaput dada dada sakit, kering batuk kering, sakit tekak dan juga telah dicatat. A maculopapular rash develops between days 5 and 7 of the illness. A maculopapular ruam berkembang antara 5 dan 7 hari dari penyakit.

Esophageal cancer Esophageal kankerMelena is a late sign of esophageal cancer, a malignant neoplastic disease thats three times more common in men than in women. Melena adalah salah satu tanda esophageal kanker, yang merugikan neoplastic penyakit yang tiga kali lebih umum di dalam laki-laki dibandingkan perempuan. Increasing obstruction first produces painless dysphagia, then rapid weight loss. Meningkatkan halangan pertama dysphagia menghasilkan rasa sakit, maka cepat kehilangan berat badan. The patient may experience steady chest pain with substernal fullness, nausea, vomiting, and hematemesis. Pasien mungkin mengalami sakit dada stabil dengan substernal kesempurnaan, mual, muntah, dan hematemesis. Other findings include hoarseness, a persistent cough (possibly hemoptysis), hiccups, a sore throat, and halitosis. Temuan lain termasuk hoarseness, menjadi batuk (mungkin hemoptysis), hiccups, sakit tenggorokan, dan mulut berbau. In the later stages, signs and symptoms include painful dysphagia, anorexia, and regurgitation. Pada tahap-tahap selanjutnya, tanda-tanda dan gejala termasuk sakit dysphagia, Anorexia, dan regurgitation.

Esophageal varices (ruptured) Esophageal varices (ruptured)Ruptured esophageal varices is a life-threatening disorder that can produce melena, hematochezia, and hematemesis. Ruptured esophageal varices adalah jiwa kekacauan yang dapat menghasilkan melena, hematochezia, dan hematemesis. Melena is preceded by signs of shock, such as tachycardia, tachypnea, hypotension, and cool, clammy skin. Melena adalah didahului dengan tanda-tanda kejutan, seperti tachycardia, tachypnea, hypotension, dan sejuk, kulit basah. Agitation or confusion signals developing hepatic encephalopathy. Agitation atau kebingungan sinyal mengembangkan encephalopathy warnanya merah coklat.

Gastritis Radang perutMelena and hematemesis are common. Melena adalah hematemesis dan umum. The patient may also experience mild epigastric or abdominal discomfort thats exacerbated by eating, belching, nausea, vomiting, and malaise. Pasien mungkin juga mengalami ringan menggelisahkan epigastric atau Abdominal yang diperparah oleh makan, belching, mual, muntah, dan tidak enak.

Mallory-Weiss syndrome Mallory-Weiss SindromMallory-Weiss syndrome is characterized by massive bleeding from the upper GI tract due to a tear in the mucous membrane of the esophagus or the junction of the esophagus and the stomach. Mallory-Weiss Sindrom dicirikan oleh pendarahan besar-besaran dari GI pernafasan atas akibat yang robek di selaput lendir dari kerongkongan atau persimpangan dari kerongkongan dan perut. Melena and hematemesis follow vomiting. Melena dan hematemesis ikuti muntah. Severe upper abdominal bleeding leads to signs and symptoms of shock, such as tachycardia, tachypnea, hypotension, and cool, clammy skin. Pendarahan parah atas perut dan mengarah ke tanda-tanda dan gejala kejutan, seperti tachycardia, tachypnea, hypotension, dan sejuk, kulit basah. The patient may also report epigastric or back pain. Pasien juga dapat laporan epigastric atau sakit.

Mesenteric vascular occlusion Mesenteric vascular kemacetanMesenteric vascular occlusion is a life-threatening disorder that produces slight melena with 2 to 3 days of persistent, mild abdominal pain. Mesenteric vascular kemacetan adalah jiwa kekacauan yang sedikit menghasilkan melena dengan 2 hingga 3 hari dari ulat, ringan nyeri pada perut. Later, abdominal pain becomes severe and may be accompanied by tenderness, distention, guarding, and rigidity. Nantinya, nyeri pada perut menjadi parah dan mungkin disertai dengan kesakitan, proses menggelembung, menjaga, dan kekerasan. The patient may also experience anorexia, vomiting, a fever, and profound shock. Pasien juga dapat pengalaman Anorexia, muntah, demam, dan kejutan besar.

Peptic ulcer Bisul perutMelena may signal life-threatening hemorrhage from vascular penetration. Melena Mei sinyal jiwa pendarahan dari vascular penetrasi. The patient may also develop decreased appetite, nausea, vomiting, hematemesis, hematochezia, and left epigastric pain thats gnawing, burning, or sharp and may be described as heartburn or indigestion. Pasien juga dapat mengalami penurunan nafsu

makan, mual, muntah, hematemesis, hematochezia, dan kiri epigastric sakit yang perih sekali, pembakaran, atau tajam dan dapat dijelaskan sebagai rasa panas atau gangguan pencernaan. With hypovolemic shock come tachycardia, tachypnea, hypotension, dizziness, syncope, and cool, clammy skin. Dengan hypovolemic kejutan datang tachycardia, tachypnea, hypotension, pusing, pingsan, dan sejuk, kulit basah.

Small-bowel tumors Tumor usus kecilSmall-bowel tumors may bleed and produce melena. Kecil-Tumor usus berdarah Mei. melena dan menghasilkan. Other signs and symptoms include abdominal pain, distention, and an increasing frequency and pitch of bowel sounds. Tanda-tanda dan gejala lain termasuk nyeri pada perut, proses menggelembung, dan peningkatan frekuensi dan ter dari usus suara.

ThrombocytopeniaMelena or hematochezia may accompany other manifestations of bleeding tendency: hematemesis, epistaxis, petechiae, ecchymoses, hematuria, vaginal bleeding, and characteristic blood-filled oral bullae. Melena atau hematochezia Mei menyertai lain manifestasi dari kecenderungan pendarahan: hematemesis, epistaxis, petechiae, ecchymoses, hematuria, pendarahan vaginal, dan karakteristik darah-diisi bullae lisan. Typically, the patient displays malaise, fatigue, weakness, and lethargy. Biasanya, pasien menampilkan enak, kelelahan, kelemahan, dan kecapaian.

Typhoid fever Demam kepialuMelena or hematochezia occurs late in typhoid fever and may occur with hypotension and hypothermia. Melena atau hematochezia terjadi di akhir demam kepialu dan mungkin terjadi dengan hypotension dan hypothermia. Other late findings include mental dullness or delirium, marked abdominal distention and diarrhea, marked weight loss, and profound fatigue. Akhir temuan lainnya termasuk mental kebodohan atau igauan, ditandai Abdominal proses menggelembung dan diare, ditandai kehilangan berat badan, kelelahan dan besar.

Yellow fever Demam kuningMelena, hematochezia, and hematemesis are ominous signs of hemorrhage, a classic feature, which occurs along with jaundice. Melena, hematochezia, hematemesis yang buruk dan tanda-tanda pendarahan, fitur yang klasik, yang terjadi bersama dengan penyakit kuning. Other findings include a fever, a headache, nausea, vomiting, epistaxis, albuminuria, petechiae and mucosal hemorrhage, and dizziness. Temuan lain termasuk demam, pusing, mual, muntah, epistaxis, albuminuria, petechiae dan mucosal pendarahan, dan pusing.

Other causes Penyebab lainnyaDrugs and alcohol Narkoba dan alkohol

Aspirin, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol can cause melena as a result of gastric irritation. Aspirin, lain nonsteroidal anti-kobaran narkoba, atau alkohol dapat menyebabkan melena akibat gangguan berhubung dgn lambung perut.

Special considerations Pertimbangan khususMonitor the patients vital signs, and look closely for signs of hypovolemic shock. Memantau tanda-tanda vital pasien, dan dengan teliti untuk melihat tanda-tanda hypovolemic kejutan. For general comfort, encourage bed rest, and keep the patients perianal area clean and dry to prevent skin irritation and breakdown. Untuk kenyamanan umum, mendorong tempat tidur istirahat, dan menjaga pasien perianal kawasan bersih dan kering untuk mencegah gangguan kulit dan gangguan. A nasogastric tube may be necessary to assist with drainage of gastric contents and decompression. A nasogastric tabung mungkin diperlukan untuk membantu dengan drainase yang berhubung dgn lambung perut dan isi decompression. Prepare the patient for diagnostic tests, including blood studies, gastroscopy or other endoscopic studies, barium swallow, and upper GI series, and for blood transfusions as indicated by his hematocrit. Mempersiapkan pasien untuk uji diagnostik, termasuk darah studi, atau lainnya gastroscopy Endoskopi studi, menelan barium, dan atas serangkaian GI, dan untuk tranfusi darah seperti ditunjukkan oleh hematocrit.

Pediatric pointers Pediatrik pentingNeonates may experience melena neonatorum due to extravasation of blood into the alimentary canal. Neonates mungkin mengalami melena neonatorum karena darah darah ke alimentary kanal. In older children, melena usually results from a peptic ulcer, gastritis, or Meckels diverticulum. Pada anak-anak, melena biasanya hasil dari bisul perut, radang perut, atau Meckel's diverticulum.

Geriatric pointers Geriatrik pentingIn elderly patients with recurrent intermittent GI bleeding without a clear etiology, angiography or exploratory laparotomy should be considered when the risk of continued anemia is deemed to outweigh the risk associated with the procedures. Dalam tua pasien kambuhan berselang GI pendarahan tanpa etiologi yang jelas, Angiography atau penyelidikan laparotomy harus dipertimbangkan ketika risiko berlanjutnya anemia adalah dianggap lebih penting dr resiko yang berkaitan dengan prosedur.

Pictures Gambar

Copyright Details: Handbook of Signs & Symptoms (Third Edition), Copyright 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Rincian hak cipta: Buku Panduan dari Tanda-tanda & Gejala (Edisi Ketiga), Hak cipta 2006 Lippincott Williams & Wilkins.

HEMATEMESIS dan MELENAHematemesis means vomiting or regurgitation of frank bright red blood or coffee-ground material that is positive for occult blood. Hematemesis berarti muntah atau regurgitation dari terang terang darah merah atau kopi-bahan tanah yang positif untuk darah gaib. It may be differentiated from hemoptysis because it usually gives an acidic reaction to nitrazine paper. Hal itu dapat dibedakan dari hemoptysis karena biasanya memberikan reaksi yang ber-asam untuk nitrazine kertas. It may be swallowed blood from any site in the oral cavity or nasopharynx, thus careful examination of these areas must be done. Mungkin ditelan darah dari situs manapun dalam rongga mulut atau nasofaring, sehingga hati-hati pemeriksaan daerah ini harus dilakukan.

HEMATEMESIS AND MELENA HEMATEMESIS dan MELENA

HEMATEMESIS AND MELENA HEMATEMESIS dan MELENA The differential of hematemesis, like that for bleeding from other body orifices, is best developed with the use of anatomy. Thus, beginning with the esophagus and working down to the ligament of Treitz and at the same time cross-indexing each structure with the various etiologies, one can make a chart like Table 34 . Yang berbeda-beda dari hematemesis, seperti pendarahan yang lain dari tubuh orifices, adalah terbaik dikembangkan dengan penggunaan anatomi. Dengan demikian, diawali dengan kerja kerongkongan dan ke bawah dari ikatan Treitz dan pada saat yang sama-

lintas pengindeksan setiap struktur dengan berbagai etiologies, satu dapat membuat bagan seperti Tabel 34. TABLE 34. TABEL 34. HEMATEMESIS AND MELENA HEMATEMESIS dan MELENA V I Aku N D I Aku C A Sebuah T E

Degene rative and Endocr Autoimmu Deficie Intoxic ine Inflammat Neoplas Congen ne Vascul ncy ation Traum Kelenj ory m ital Allergic ar Bersifat Keracu a ar Kobaran Tumor Bawaan Autoimmu merosot nan endokr ne alergi dan in Kekura ngan Carcino mas of esophag Esoph Reflux us and Esophag ageal esophatiti lung us varices s Carcino Kerongk Esoph Surutnya mas dari ongan ageal esophatiti kerongk varices s ongan dan paruparu Lye and other irritant s Landa dan lain irritant s

Hiatal hernia Hiatal burut

Scleroder ma

Foreig n body Asing tubuh

Ulcer Maag

Esopha gitis

Nasog astric tube Nasog astric tabung Mallor y Weiss syndro me Mallor yWeiss Sindro

Aortic aneury sm Aortic gondo k nadi

Trypanos omiasis cruzi Trypanos omiasis cruzi

Foreig n body Asing tubuh

V

I Aku

N

D

I Aku

C

A Sebuah

T

E

Degene rative and Endocr Autoimmu Deficie Intoxic ine Inflammat Neoplas Congen ne Vascul ncy ation Traum Kelenj ory m ital Allergic ar Bersifat Keracu a ar Kobaran Tumor Bawaan Autoimmu merosot nan endokr ne alergi dan in Kekura ngan m Alcoho lic gastriti s, aspirin, and other drugs Atrophi (eg, c arsenic Carcino gastritis ) ma Atrophi Radan Bisul c g perut kanker radang alkohol perut , aspirin, dan obat lainnya (misaln ya, arsenic )

Cardia c Gastritis Stomach varices Radang Perut Jantun perut g varices

Heredit ary telangie ctasis Turun temurun telangie ctasis

Perfora tion and lacerati on surger y Luban glubang dan operasi baret

Zolling er Ellison syndro me Sindro m Zolling erEllison

Ruptur ed aneury sm Ruptur ed gondo k nadi

Gastric ulcer Bisul perut

V

I Aku

N

D

I Aku

C

A Sebuah

T

E

Degene rative and Endocr Autoimmu Deficie Intoxic ine Inflammat Neoplas Congen ne Vascul ncy ation Traum Kelenj ory m ital Allergic ar Bersifat Keracu a ar Kobaran Tumor Bawaan Autoimmu merosot nan endokr ne alergi dan in Kekura ngan Perfora tion and lacerati on surger y Luban glubang dan operasi baret

Duodenu m Usus duabelas jari

Ulcer Maag

Regional ileitis Daerah ileitis

Zolling er Ellison syndro me Sindro m Zolling erEllison

Pancreas Pankreas

Acute pancreatit is (hemorrha gic) Pancreatit is akut (hemorrha gic) Leukem Aplasti ia c anemia Aplasti c anemia Warfar Hemop ITP in hilia and other heredita ry coagula tion disorder s

Blood Darah

V

I Aku

N

D

I Aku

C

A Sebuah

T

E

Degene rative and Endocr Autoimmu Deficie Intoxic ine Inflammat Neoplas Congen ne Vascul ncy ation Traum Kelenj ory m ital Allergic ar Bersifat Keracu a ar Kobaran Tumor Bawaan Autoimmu merosot nan endokr ne alergi dan in Kekura ngan Penyaki t darah dan lain turun temurun ganggu an pembek uan Collagen disease and other causes of thrombocy topenia Kolagen dan penyakit lain penyebab thrombocy topenia

Polycyt hemia

Vitamin K deficien cy Hepari Kekura n ngan vitamin K

Other drugs Lain obat ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura. ITP, idiopathic thrombocytopenic Singapura. The major causes are illustrated on pages 261 and 262. Penyebab utama yang digambarkan pada halaman 261 dan 262. In the esophagus the most common causes are varices, reflux esophagitis, carcinoma, and the MalloryWeiss syndrome. Dalam kerongkongan yang paling umum yang

menyebabkan varices, esophagitis surutnya, bisul kanker, dan Mallory-Weiss Sindrom. One should not forget foreign bodies or irritants such as lye, especially in children. Satu seharusnya tidak lupa asing atau badan irritants seperti lindi, terutama pada anak-anak. Barrett esophagitis and ulcers caused by ectopic gastric mucosa are rare congenital causes of hematemesis. Barrett esophagitis dan Luka disebabkan oleh ectopic berhubung dgn lambung perut mucosa yang langka bawaan penyebab hematemesis. Finally, aortic aneurysms, mediastinal tumors, and carcinomas of the lung may ulcerate through the esophagus and bleed. Akhirnya, aortic aneurysms, mediastinal Tumor, dan carcinomas dari paru-paru Mei memborok melalui kerongkongan dan berdarah. In the stomach, inflammation, especially gastritis and ulcers, is a prominent cause. Dalam perut, peradangan, khususnya radang perut dan Luka, adalah menyebabkan menonjol. Aspirin or alcohol, however, is often the cause. Aspirin atau alkohol, namun, sering menyebabkan. Varices of the cardia of the stomach may bleed. Varices dari cardia dari perut Mei berdarah. Carcinomas and hereditary telangiectasis are less common causes. Carcinomas dan turun temurun telangiectasis menyebabkan kurang umum. Duodenal ulcers are usually the cause of bleeding from the duodenum, but occasionally neoplasms and regional ileitis may be involved. Duodenal Luka itu umumnya menjadi penyebab pendarahan dari usus duabelas jari, tapi kadang-kadang neoplasms dan daerah ileitis mungkin terlibat. Ulceration of gallstones through the gallbladder and duodenal wall is another rare cause of bleeding from this site. Koreng dari gallstones melalui gallbladder dan duodenal dinding langka lain adalah penyebab pendarahan dari situs ini. The pancreas is included in the drawing because occasionally one encounters gross hematemesis during acute hemorrhagic pancreatitis when blood pours out of the duct and is vomited. Pankreas yang termasuk dalam menggambar karena kadang-kadang mendapatkan satu kotor hematemesis selama hemorrhagic pancreatitis akut ketika pours darah keluar dari pembuluh dan vomited. Trauma is an important cause of bleeding from all the aforementioned sites, especially following intubation or surgery. Trauma adalah penting penyebab pendarahan dari semua situs tersebut, terutama berikut intubation atau operasi. Blood dyscrasias associated with coagulation disorders should be looked for immediately whenever a focal cause of hematemesis cannot be found, especially if bleeding is massive. Darah dyscrasias terkait dengan gangguan pembekuan harus mencari segera apabila fokus penyebab hematemesis tidak dapat ditemukan, terutama jika perdarahan adalah besar.

Approach to the Diagnosis Pendekatan ke DiagnosaWhen confronted with solid evidence of hematemesis, the clinician should not waste valuable time on a thorough history and physical examination when endoscopy is more important in both diagnosis and therapy. Ketika menghadapi bukti yang kuat dari hematemesis, yang seharusnya tidak clinician limbah berharga pada waktu menjalani pemeriksaan fisik dan sejarah ketika endoscopy lebih penting baik dalam diagnosa dan terapi. Ordering a type and cross for multiple units of blood, coagulation studies, and the other tests listed below should also be done immediately in most cases. Urutkan sejenis dan lintas untuk beberapa unit darah, pembekuan studi, dan tes lainnya yang tercantum di bawah ini juga harus segera dilakukan dalam banyak kasus. The history of alcoholism, use of aspirin and other drugs, and previous ulcers or esophageal disease is important to get while preparing for endoscopy and other emergency procedures. Sejarah minuman keras, penggunaan aspirin dan obat lain, dan sebelumnya Luka atau esophageal penyakit adalah

penting untuk mendapatkan sementara untuk mempersiapkan endoscopy dan prosedur darurat lainnya. Patients without massive or recent acute hematemesis may be approached with traditional methods. Tanpa besar pasien baru atau akut hematemesis Mei didekati dengan metode tradisional. A history of vomiting nonhemorrhagic gastric fluid before the onset of hematemesis is helpful in diagnosing a MalloryWeiss syndrome. Sejarah muntah nonhemorrhagic berhubung dgn lambung perut cairan sebelum mulai hematemesis adalah membantu dalam diagnosa yang Mallory-Weiss Sindrom Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah buang air besar berdarah seperti aspal, umumnya disebabkan perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) mulai dari esofagus sampai duodenum. Penyehab-penyebab dari perdarahan saluran makan bagian alas antara lain : - Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma Mallory-Weiss, keganasan. - Kelainan pada lambung dan doudenum: gastritis hemoragika, ulkus peptikum ventrikuli dan duodeni, keganasan, polip. - Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni. - Penyakit sistemik: uremia. Penyehab perdarahan SMBA yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 40 - 55%, kemudian menyusul gastritis hemoragika dengan 20 - 25%. ulkus peptikum dengan 15 - 20%, sisanya oleh keganasan, uremia dan sebagainya. Unnunnya perdarahan SMBA termasuk penyakit gawat darurat yang memerlukan tindakan medik intensif yang segera di rumah-sakit/puskesmas karena angka kematiannya yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus yang dahulu berkisar antara 40 - 85%. Tingginya angka kematian pada perdarahan varises esofagus tergantung dari beberapa faktor, antara lain : - Sifat dan lamanya perdarahan telah berlangsung. - Beratnya penyakit sirosis hati yang mendasarinya. Ketrampilan tenaga medik dan paramedik yang menangani penderita tersebut. - Tersedia tidaknya sarana diagnostik dan terapi di rumahsakit/puskesmas tersebut. Dengan bertambah majunya teknologi kedokteran. terutatna di bidang Endoskopi gastrointestinal. akhir-akhir ini telah dikenal metoda-metoda baru dalam diagnostik dan terapi yang memberi harapan dapat mengurangi angka kematian yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus. 26 Cermin Dunia Kedokteran No. 40, 1985

Data-data dari publikasi terakhir penulis-penulis Indonesia sendiri juga menunjukkan penurunan angka kematian yang bermakna di rumah-sakit tipe A/B sejak diikutinya protokol penanggulangan seperti di luar negeri. Berikut ini akan dibicarakan diagnosis dan penanganan dari penderita-penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas. DIAGNOSIS HEMATEMESIS DAN MELENA Diagnosis pada gejala muntah darah dan buang air berdarah bertujuan mencari tahu tentang -- kemungkinan penyebab utama dari perdarahan SMBA tersebut -- lokasi yang tepat dari sumber perdarahannya -- sifat perdarahannya.(sedang atau telah berlangsung, banyak atau sedikit) -- derajat gangguan yang ditimbulkan perdarahan SMBA pada organ lain seperti syok. koma, anenti. kegagalan fungsi hati/jantung/ginjal Diagnosa perdarahan SMBA ditegakkan melalui A. Anamnesis B. Pemeriksaan fisik C. Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti I . Pemeriksaan laboratorium 2. Pemeriksaan radiologik 3. Pemeriksaan endoskopik 4. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning han Ana mnesis Perlu dilakukan anamnesis yang teliti dan bila keadaan penderita lemah atau kesadarannya menurun dapat diambil allo anamnesa dari pengantarnya. Beberapa hal yang perlu ditanyakan antara lain : -- Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam perawatan karena penyakit hati seperti hepatitis kronis, sirosis

hati, penyakit lambung atau penyakit lain? -- Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumnya? -- Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik atau kortison? Apakah minum alkohol atau jamu-jamuan? -- Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya, mual-mual atau muntah? -- Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa banyaknya atau terjadi terus menerus tetapi sedikit-sedikit? --Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau hanya melena saja? Pemeriksaan fisik Setibanya di rumah-sakit atau puskesmas, penderita perlu segera diperiksa keadaan umumnya yaitu derajat kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu badan dan apakah ada tanda-tanda syok, anemi, payah jantung, kegagalan ginjal atau kegagalan fungsi hati berupa koma. Penderita dalam keadaan umum yang buruk atau syok perlu segera ditolong dan diatasi dahulu syoknya, sedangkan pemeriksaan penunjang diagnosis ditunda dahulu sampai keadaan umum membaik. Bila dugaan penyebab perdarahan SMBA adalah pecahnya varises esofagus, perlu dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali, ikterus, asites, edema tungkai dan sakral,

spider nevi,eritema palmarum, ginekomasti, venektasi dinding perut. Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium, perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri. Pemeriksaan penunjang

diagnosis Pemeriksaan laboratorik Pemeriksaan laboratorik dianjurkan dilakukan sedini mungkin, tergantung dari lengkap tidaknya sarana yang tersedia. Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti berikut: golongan darah, Hb, hematokrit, jumlah eritrosit, lekosit, trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, morfologi darah tepi dan fibrinogen. Pemeriksaan tes faal hati bilirubin, SGOT, SGPT, fosfatase alkali, gama GTkolinesterase, protein total, albumin, globulin, HBSAg, AntiHBS.

Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan fungsi ginjal, koma atau syok adalah: kreatinin, ureum, elektrolit, analisa gas darah, gula darah sewaktu, amoniak. Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila per-

darahan telah berhenti. Mula-mula dilakukan pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium, diikuti dengan pemeriksaan lambung dan doudenum, sebaiknya dengan kontras ganda. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus, atau apakah terdapat ulkus, polip atau tumor di esofagus, lambung, doudenum. Pemeriksaan endoskopik Pemeriksaan endoskopik dengan fiberpanendoskop dewasa ini juga sudah dapat dilakukan di beberapa rumah-sakit besar di Indonsia. Dari publikasi pengarang-pengarang luar negeri dan juga ahli-ahli di Indonsia terbukti pemeriksaan endoskopik ini sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber perdarahan SMBA. Tergantung ketrampilan dokternya, endos kopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung. Beberapa ahli langsung melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah, sedangkan ahli-ahli lain melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan esofagus. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto slide, film atau video untuk dokumentasi, juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena bila diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus, karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi portal, keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. Dengan alat endoskop ultrasonografi, suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop, maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi. Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang mempunyai bagian kedokteran nuklir. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan. PENANGANAN PERDARAHAN SMBA Tindakan umum 1. Resusitasi 2. Lavas lambung

3. Hemostatika 4. Antasida dan simetidin Tindakan khusus Medik intensif 1. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik 2. Sterilisasi dan lavement usus 3. Beta bloker 4. Infus vasopresin 5. Balontamponade 6. Sklerosis varises endoskopik 7. Koagulasi laser endoskopik 8. Embolisasi varises transhepatik Tindakan bedah 1. Tindakan bedah darurat 2. Tindakan bedah elektif Tindakan UmumRESUSITASI

Infus/Transfusi darah Penderita dengan perdarahan 500 -- 1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%, Ringer laktat atau Nacl 0,9%. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus Dextrose 5%. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8g%, perlu segera ditransfusi. Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari volume normal, sebaiknya dalam bentuk

Cermin Dunia Kedokteran No. 40, 1985 27

darah segar. Pada hipovolemik berat/syok, kadangkala diperlukan transfusi sampai 40 -- 50%

darivolume normal. Kecepatan transfusi berkisar pada 80 -- 100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung, sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral. Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu dipikirkan adanya DIC, defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau fibrinolisis primer. Bilamana darah belum tersedia, dapat diberi infus plasma ekspander maksimal 1000 cc, selang seling dengan Dextrose 5%, karena plasma ekspander dapat mempengaruhi agregasi trombosit. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i.v. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat.LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR ES

Setelah keadaan umum penderita stabil, dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan lavas air es, mulamula setiap 30 menit 1 jam. Bila air kurasan lambung tetap merah, penderita terus dipuasakan. Sesudah air kurasan menjadi merah muda atau jernih, maka disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahannya. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es, diperlukan tindakan medik intensif yang akan dibicarakan kemudian. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum, gastritis hemoragika dan lainnya, setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu

+aqua calcis 50 -- 100 cc/jam, dan secara bertahap ditingkatkan pada diit makanan lunak/bubur saring dalam porsi kecil setiap 1 -- 2 jam.HEMOSTATIKA

Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10 -- 40 mg sehari parenteral, karena bermanfaat untuk memperbaiki- defisiensi kompleks protrombin. Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan.ANTASIDA DAN SIMETIDIN

Pemberian antasida secara intensif 10 -- 15 cc setiap jam disertai simetidin 200 mg tiap 4 -- 6 jam i.v. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan, terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis hemoragika. Bila perdarahan berhenti, antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 3 -- 4 jam 10 cc, de-

mikian juga simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4 -- 6 jam. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan : -- sucralfate sebanyak 1 -- 2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik, kemudian per oral. -- pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i.v. atau 50 mg tablet tiap 12 jam. -- somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0,9% dengan dosis 250 ug/jam. Tindakan khususMEDIK INTENSIF

Lavasair es

dan vasopresor/trombin intragastrik Bila perdarahan tetap berlangsung, dicoba lavas lambung dengan air es ditambah 2 ampul Noradrenalin atau Aramine 2 -- 4 mg dalam 50 cc air. Dapat pula diberikan bubuk trom-

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 40, 1985bin (Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik. Ada ahli yang menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lambung, sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah perdarahannya berhenti dan apakah terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop. Sterilisasi usus dan lavement usus Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus. Hal ini dapat dilakukan dengan jalan : -- Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1 gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/ hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus berkurang. -- Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik. Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12 -- 24 jam. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000 -- 1500 cc per hari. Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum, dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar 1000 -- 1500 cc per hari.Beta

Bloker Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol, oksprenolol, alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati, akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang. Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau payah jantung, juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok. Infus Vasopresin Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem baskuler sehingga terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik, yang selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan portal. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi, maka selain di esofagus, perdarahan dalam lambung dan doudenum juga ikut berhenti. Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilartkan dalam 100 -- 200 cc Dextrose 5%, diberikan dalam 10 -- 20 menit intravena. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris, infark miokard, fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita

penderita jantung koroner dan usia lanjut, karena efek vaso kontriksi

darivasopresin pada arteri koroner. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen, rasa mual, diare. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis rendah, yaitu 0,2 unit vasopresin per menit untuk 16

jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu, dosis diturunkan 0,1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Pada cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek sampingyang ditemukan. Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SMBA berkisar antara 35 - 100%, perdarahan ulang timbul pada 21 - 100% dan mortalitas berkisar pada 21 - 80%. Balontamponade Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada penderita -penderita varises esofagusyang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin. Tindakan pemasangan balon ini merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut, yang tidak dapat diberikan infus vasopresin. Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembangkan balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan, dan dengan demikian menghentikan perdarahan di esofagus dan kardia. SB Tube terdiri dari 2 balon, masing-masing untuk lambung dan esofagus, sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi daerah distal esofagus dan kardia. Protokol pemasangan SB Tube : -- Penderita secara klinis menderita perdarahan varises esofagus, bila mungkin telah diendoskopi. -- Keadaan umum cukup baik, tidak koma/syok/gelisah dan kooperatif. -- Pemasangan dilakukan sedini mungkin, kurang dari 12 jam setelah dirawat. -- Sebelumnya dilakukan lavas lambung untuk mengeluarkan isi lambung terutama gumpalan darah. -- Pemasangan dilakukan oleh dokter atau perawat yang berpengalaman. -- Balon SB sebelum dipasang harus dites tidak bocor dan kemudian diolesi dengan salep zylocain atau parafin. --SB Tube di