Hematimetria 3
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HEMATIMETRIA: ESTUDIO DE LA SANGRE PERIFERICA
CRISTINA CARRILLO RAMIREZMEDICO RESIDENTE DE PATOLOGIA CLINICAHOSPITAL NACIONAL “LUIS N SAENZ” PNP
HEMATIMETRIA
El estudio de la sangre periférica es de suma importancia en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hematológicas (y no hematológicas).
Tejido más fácilmente accesible.
HEMATIMETRIA Estudio cuantitativo (propiamente dicho). Estudio cualitativo.
Permite: Diagnóstico de enfermedades específicas. Da perspectivas en la fisiopatología de
determinado proceso. Medición de respuesta al tratamiento.
¿Para qué?
¿Está produciendo la MO suficiente cantidad de células maduras para todas las estirpes celulares?
¿El desarrollo de cada una de las series es cualitativamente normal?
Las medidas cuantitativas obtenidas por los contadores automáticos son bastante fiables y permiten de una manera eficiente identificar alteraciones groseras en la hematopoyesis.
Sin embargo…
El estudio morfológico es esencial para confirmar ciertos hallazgos cuantitativos y cualitativos, e investigar cualitativamente las posibles diferenciaciones anormales de las estirpes celulares.
“Guiado en el estudio morfológico, el médico puede concentrarse más en la médula ósea o en las enfermedades sistémicas que de forma secundaria afectan al sistema hematopoyético”
AUTOMATIZACION EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGIA Analizadores automáticos en Hematologia:
1950 “Principio de la electroconductividad” Wallace Coulter
Surge por la necesidad de dar solución al número cada vez mayor de solicitudes recibidas y al aumento del número de sustancias a determinar, así como por la necesidad de controlar mejor todos los pasos y manipulaciones realizadas de forma manual y para que los resultados sean emitidos con mayor objetividad y fiabilidad
EVOLUCION DIAGNOSTICAPrimera Generación: C.H. MANUAL (CAMARA NEUBAUER)
Segunda Generación: C.H. SEMIAUTOMATICO
Tercera Generación: C.H. AUTOMATIZADO, HISTOGRAMA ( GR,GB,PLT ) RECUENTO % GB
Cuarta Generación: C.H. AUTOMATIZADO, PERFORACION TAPA, HISTOGRAMA ( GR, PLT ) DISPERSOGRAMA ( GB ) EN 5 PARTES
MEDIDAS CUANTITATIVAS DE LOS ELEMENTOS HEMATOPOYÉTICOS DE LA SANGRE (HEMATIMETRIA)
CONTADOR AUTOMÁTICO TÍPICO:
Sangre aspirada es dividida en dos: Una es lisada y diluida para permitir medir la
concentración de hemoglobina y el recuento de leucocitos (RDL);
La otra es diluida, pero sin lisis, para el recuento y medida de las células rojas y las plaquetas (también reticulocitos).
Componentes de los autoanalizadores Sistema de aspiración y dilución de la
muestra: cantidad precisa y dilución en solución isotónica con capacidad conductora
Sistema de bombeo y distribución de las muestras y reactivos: fraccionamiento, distribución, mezcla y conducción a dispositivos de medida
Componentes de los autoanalizadores Dispositivos de medida: parte fundamental.
Diferentes métodos: conductividad eléctrica, dispersión de luz laser o campo oscuro, colorimétricos, espectrofotométricos, reacciones citoquímicas, tinciones, centrifugado, reconocimiento morfológico, etc. EL DISPOSITIVO DE MEDIDA DEPENDE DEL TIPO DE PARAMETRO ANALIZADO Y SU DISEÑO A SU VEZ DEPENDE DEL MODELO DE AUTOANALIZADOR
Componentes de los autoanalizadores Sistema de transducción y discriminación
de datos: Interpretación. Transforma señales en impulsos eléctricos clasificados
Lector y registrado de datos: Procesamiento de datos por sistemas de transducción (procesador informático, pantalla, impresión)
Sistema de conductividad eléctrica (resistencia, impedancia eléctrica)
“El número de señales eléctricas generadas indica el numero de células, y la amplitud de la señal eléctrica es directamente proporcional al tamaño o volumen de las células”
Método de dispersión de luz: rayo de luz LASER
“El grado de interferencia es directamente proporcional al tamaño de la célula, y el número de interferencias indica el número de células presentes en la muestra”
Método de dispersión de luz: campo oscuro (luz halógena)
“El número de señales luminosas indica el número de células presentes en la muestra, y la intensidad de las dispersiones o desviaciones de los rayos luminosos es directamente proporcional al tamaño de las células”
Recuento de eritrocitos Recién nacido
De 4 a 5 millones/ml A los 3 meses
De 3,2 a 4,8 millones/ml Con 1 año
De 3,6 a 5 millones/ml Entre los 3 y 5 años
De 4 a 5,3 millones/ml Entre 5 y 15 años
De 4,2 a 5,2 millones/ml Hombre adulto
De 4,5 a 5 millones/ml Mujer adulta
De 4,2 a 5,2 millones/ml
Parámetros normales de las células sanguíneas N° de hematíes:
Hombre: 4,5 - 6,2 millones / mm3 Mujer: 4,2 - 5,4 millones / mm3
Hemoglobina: Hombre: 14 - 18 gr. /dl Mujer: 12- 16 gr. /dl
Hematocrito Hombre: 42 - 52 % Mujer: 37 -48 %
Parámetros normales de las células sanguíneas VCM
Hombre: 80-94 fL Mujer: 81 -99 fL
HCM 27-3l pg
CHCM 33-37gr. /dl
IDH (RDW) INDICE DE ANISOCITOSIS 11,5 - 14,5
Parámetros normales de las células sanguíneas N° leucocitos 4 - 10,5 x 103 /mL
Neutrófilos 30-70 % 1,3 - 7,4 x 103 mL Linfocitos 20-50 % 0,9-5,2 x 103 / mL Monocitos 2- 10% 0,16- 1,00 x 103 / mL Eosinófilos 1- 5 % 0,00-0,20 x l03 / mL Basófilos 0,0- 1,5 % 0,00-0,20 x 103 / mL
CELULAS ROJAS
Medición directa:• Recuento de eritrocitos• VCM• Hemoglobina
Todos los parámetros de la serie roja son extraídos de estos (ej. Hto).
Método: IMPEDANCIA ELÉCTRICA (sangre diluida por solución electrolítica, pase a través de orificio con impedancia cuantificable, salto de impedancia por bicapa lipídica, impedancia es proporcional al tamaño).
Hematocrito Hto = Hematíes x VCM/10
VCM falsamente elevados y recuento de hematíes disminuido cuando existen anticuerpos frente a hematíes y mantienen su capacidad de unión a temperatura ambiente (ej. Aglutininas frías) agregación de hematíes.
Antes: Hto medido directamente (centrífuga), pero este microhematocrito incluye plasma atrapado entre hematíes (2-3%).
Hematocrito Otros factores de error:
Eritrocitos anormales (anemia falciforme, talasemias, ferropenia, esferocitosis): atrapamiento de plasma por la rigidez del hematíe.
Sangre completamente oxigenada tiene Hto 2% menor que la totalmente desoxigenada.
Policitemia (Hto>55%): mayor plasma atrapado.
Hto obtenido por centrifugación puede estar artefactualmente elevado (hasta 6%), por lo que se prefiere la medición directa de la hemoglobina.
HEMOGLOBINA
Hb intensamente captada
Hematies contienen una mezcla de: Hemoglobina, Oxihemoglobina, Carboxihemoglobina, Metahemoglobina, etc.
Células son lisadas y las variantes de Hb son convertidas a un compuesto estable de cianohemoglobina para la cuantificación por absorción a 540 nm (menos la sulfhemoglobina).
Mayor fuente de interferencia: Quilomicronemia.
INDICES ERITROCITARIOS
VCM (principal).
Principio de Coulter: “el área transversal de una partícula no conductiva, sumergida en una solución electrolítica, es directamente proporcional al aumento de impedancia eléctrica provocado por la partícula cuando pasa por un orificio estrecho”.
VCM: diagnóstico diferencial de anemias.
HCM, CHCM: menor valor clínico, pero si importancia, como aviso de potenciales interferencias en la medida del VCM y recuento de hematíes.
INDICES ERITROCITARIOS
VCM, HC, CHCM: obtenidas como medias y pueden no detectar anomalías en poblaciones mixtas de hematíes (ej. Anemias sideroblásticas, transfundidos, etc).
ADE/IDH/RDW: (Amplitud de Distribución Eritrocitaria): específicamente diseñado para reflejar las variaciones de tamaño de los hematíes Amplitud de la curva de distribución del volumen de los hematíes.
ADE puede emplearse como indicador que permita seleccionar que muestras, de las remitidas para estudio automatizado, deberían ser revisados manualmente para el estudio de la morfología.
LEUCOCITOS
Muestras de sangre diluidas con solución que lisa los hematíes (ácido o detergente) pero preserva la integridad leucocitaria.
Los recuentos manuales están sujetos a más variabilidad técnica que los automatizados, debido a factores estadísticos o técnicos.
Recuentos leucocitarios falsamente elevados: por crioglobulinas, criofibrinógeno, plaquetas agregadas o fibrina, agregación plaquetaria inducida por EDTA, hematíes nucleados o hematíes no lisados.
Recuento diferencial leucocitario (RDL) Parámetros para identificar y enumerar los 3,
y luego 5, tipos morfológicos principales en sangre periférica (x dispersión de luz desde diferentes ángulos o ola conductividad eléctrica).
PLAQUETAS
Son enumeradas electrónicamente al contar partículas de una muestra, no lisada, de una ventana a un volumen especificado (2-20fl).
Mayor dificultad de automatizar por pequeño tamaño, tendencia de agregarse y potencial solapamiento con las células rojas más numerosas.
Sin embargo, el conteo plaquetario, con los métodos automáticos actuales, es fiable y preciso, incluso en el rango trombocitopénico.
Pueden estar falsamente disminuidos si la muestra no esta completamente anticoagulada (presencia de coágulos o fibrina).
PLAQUETAS
Posibles interferencias: Fragmentación celular intensa, Microcitosis, “Satelitismo plaquetario”.
EXAMEN MORFOLOGICO DE LA SANGRE PERIFERICA
El examen microscópico de la extensión de sangre periférica sobre un portaobjetos ofrece información muy valiosa sobre todos los elementos formes de la sangre.
Considerar daño mecánico de las células.
Secado, fijación y tinción suponen exposición al agua y metanol.
Evaluación de diferentes zonas del frotis.
Área óptima de estudio es examinada con 40-100x.
IMPORTANCIA DEL FROTIS DE SANGRE PERIFERICAENFERMEDAD HALLAZGOS FROTIS SPANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA COMPENSADA
ESFEROCITOS, POLICROMATOFILIA, AGLUTINACIÓN ERITTROCITARIA (INMUNE)
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA ESFEROCITOS, POLICROMATOFILIA
HEMOGLOBINA C/TALASEMIAS CELULAS DIANA
ELIPTOCITOSIS ELIPTOCITOS
INTOXICACIÓN POR PLOMO PUNTEADO BASÓFILO (NO ESP)
MIELOMA MULTIPLE, MACROGLOBULINEMIA ROULEAUX
MALARIA, BABESIOSIS PARASITOS EN HEMATIES
COAGULOPATIA DE CONSUMO ESQUISTOCITOS (NO ESP)
HEMOLISIS MECANICA ESQUISTOCITOS
INFECCION SEVERA NEUTROFILIA CON NEUTROFILOS INMADUROS, CUERPOS DE DOHLE, VACUOLAS EN NEUTROFILOS
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA LINFOCITOS ATÍPICOS
LEUCEMIA AGUDA (RECAIDA TEMPRANA) BLASTOS
TAMAÑO CELULAS SANGUINEAS
Linfocitos: 50 – 100 fLMonocitos: 100 – 150 fLGranulocitos:150 – 380 fL
Eritrocitos: 60 – 110 fL
Plaquetas: 2 – 20 fL
RBC ( 3.80 – 5.80 )RBC ( 3.80 – 5.80 ) HGB ( 11.0 – 16.5 )HGB ( 11.0 – 16.5 ) HCT ( 35.0 – 50.0 )HCT ( 35.0 – 50.0 ) MCV ( 80 – 97 )MCV ( 80 – 97 ) MCH ( 26.5 – 33.5 )MCH ( 26.5 – 33.5 ) MCHC ( 31.5 – 35.0 )MCHC ( 31.5 – 35.0 ) RDW ( 10.0 – 15.0 )RDW ( 10.0 – 15.0 )
RBC ( 3.80 – 5.80 )RBC ( 3.80 – 5.80 ) HGB ( 11.0 – 16.5 )HGB ( 11.0 – 16.5 ) HCT ( 35.0 – 50.0 )HCT ( 35.0 – 50.0 ) MCV ( 80 – 97 )MCV ( 80 – 97 ) MCH ( 26.5 – 33.5 )MCH ( 26.5 – 33.5 ) MCHC ( 31.5 – 35.0 )MCHC ( 31.5 – 35.0 ) RDW ( 10.0 – 15.0 )RDW ( 10.0 – 15.0 )
HISTOGRAMA GLOBULOS ROJOSHISTOGRAMA GLOBULOS ROJOS
ADE: ADE: Ancho Distribución Ancho Distribución EritrocitariaEritrocitaria
HeterogéneaHeterogénea: : A. Adquirida HomogéneaHomogénea: : A. Genética
VCM:VCM: Tamaño Tamaño MacrocìticoMacrocìtico NormocìticoNormocìtico MicrocìticoMicrocìtico
HCM, CHCM:HCM, CHCM: Cantidad Cantidad NormocròmicaNormocròmica HipocròmicaHipocròmica
RBC, HTO, Hb:RBC, HTO, Hb: PoliglobuliaPoliglobulia NormalidadNormalidad AnemiaAnemia
HISTOGRAMA G. HISTOGRAMA G. ROJOSROJOS
LINFOCITOSLINFOCITOSLINFOCITOSLINFOCITOS
CELULASCELULASMONONUCLEARESMONONUCLEARESGRANDESGRANDES
CELULASCELULASMONONUCLEARESMONONUCLEARESGRANDESGRANDES
GRANULOCITOSGRANULOCITOSGRANULOCITOSGRANULOCITOS
SUBPOBLACIONES WBCSUBPOBLACIONES WBCLINFOCITOS: LINFOCITOS: Variantes de Linfocitos y Variantes de Linfocitos y Linfocitos madurosLinfocitos madurosCEL GRANDES CEL GRANDES MONONUCLEARES:MONONUCLEARES: Monocitos, Línea Mieloide, Monocitos, Línea Mieloide, Promonocitos, ProlinfocitosPromonocitos, ProlinfocitosGRANULOCITOS: GRANULOCITOS: Todos los Todos los PMN más cayados o PMN más cayados o segmentadossegmentados
Gráfica Normal según Gráfica Normal según población predominante población predominante acorde a la edad:acorde a la edad: NIÑOS ( LINFOCITOS )NIÑOS ( LINFOCITOS ) AADULTOS ( PMN )DULTOS ( PMN )
HEMOGLOBINA+ reactivo HGBHEMOGLOBINA+ reactivo HGB META HEMOGLOBINA META HEMOGLOBINA CIANOMETA HB. CIANOMETA HB.
UFC Filtro +Fotodiodo
Cámara de reacción de HGB
Lámpara
ADVIA 120 ADVIA 120 HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA
El reactivo ADVIA 120 HGB contiene:El reactivo ADVIA 120 HGB contiene:
- Cianuro de potasio, 20 mmol/L- Cianuro de potasio, 20 mmol/L- Oxido de Dimethilaurilamina, 2.0%Oxido de Dimethilaurilamina, 2.0%
Reacción:Reacción:- Los eritrocitos son hemolizados para - Los eritrocitos son hemolizados para liberar la hemoglobina. liberar la hemoglobina. - El grupo Hem se oxida de su forma - El grupo Hem se oxida de su forma ferrosa a férricaferrosa a férricay se combina con el cianuro para formar:y se combina con el cianuro para formar: