Helse Førde Sykehus i nettverk versjon 2.0 – og modell for de minste lokalsykehusene?

I Helse Førde får ikke noe sykehus være seg selv nok Det er ikke uvanlig å tenke at et fagmiljø er summen av de som arbeider innen et sykehus/på en lokalisasjon. Er det mulig å tenke at helseforetaket i stedet er den minste byggesteinen i et fagmiljø? Hva skal til for å få det til å fungere i praksis? Det ser ut som Helse Førde har kommet lenger i å utvikle en slik modell enn mange andre steder.

• Sogn og Fjordane – 109 000 innb.– Hav, fjord, fjell, is, høgt og lågt– «Godt vaksen befolkning som bur langt frå kvarandre»

• 3 sjukehus +– 4 psykiatriske institusjonar (Eid, Høyanger, Sogndal, Førde)– Ambulanseteneste– Gjennomgåande klinikkorganisering– Mykje ressursar bunde opp til beredskap– Skårar høgt på kvalitetsindikatorar og brukarundersøkingar– Leverer på økonomisk resultatkrav etter 10 år med omstillingar– Budsjett på om lag 2,5 milliardar og 2300 tilsette

Førde sentralsjukehus

Lærdal sjukehus

Nordfjord sjukehus

Bildene er hentet fra presentasjonene som ble gitt i møtet

12.05.2014

Med mulighet for kommunikasjon via telekonferanse, felles retningslinjer og prosedyrer, harmonisert klinikkstruktur og en god porsjon vilje er det mulig å integrere sykehusene i et helseforetak tettere.

Dagens sjukehusmodell:Eit sentralsjukehus og to lokalsjukehus

Eid

Interkommunaletilbod

IndreSogn

Interkommunaletilbod

FSS

Interkommunaletilbod

Ambulerandeverksemd

Eid

Interkommunaletilbod

Eid

Interkommunaletilbod

Eid

Interkommunaletilbod

IndreSogn

Interkommunaletilbod

IndreSogn

Interkommunaletilbod

IndreSogn

Interkommunaletilbod

FSS

Interkommunaletilbod

FSS

Interkommunaletilbod

FSS

Interkommunaletilbod

Ambulerandeverksemd

Helse Førde har definert oppgavefordeling mellom de ulike sykehusene. Det har på ingen måte kommet gratis, men har vært opphav til mange års intens diskusjon. I dag er sentralsykehusfunksjonen klart definert, mens de to lokalsykehusene er i ferd med å utvikle distinkte kliniske profiler. Disse er ikke like, men supplerer hverandre. En av utfordringene er å sikre at storebror ikke forsyner seg for mye av lillebrors oppgaver, men tvert imot legger til rette for å stabilisere og utvikle lokalsykehusene. Lokalsykehusene skal være spesialister på det som feiler folk flest.

Moder avd.Førde

Eining Lærdal

Fagurverket vårt

Felles prosedyrar- Kompetanseplan- Dokumentasjon- Hospitering- …

Systemansvar sentralt& rett kvalitet lokalt

Klinikkorganiseringa er oljen i urverket

12.05.2014

Det er et naturlig driv mot spesialisering i medisinen og i sykehusene. Man kan da enten ønske seg pasienter og fagområder man ikke har – eller man kan bestemme seg for å bli best på dem man har. Helse Førde ser en mulighet til å bli best på ”det som feiler folk flest” samt samhandling og integrering med primærhelsetjenesten . Det krever en annen faglig tilnærming. Helseforetaket som nettverk Helse Førde har gjennomgående klinikker for tiden uten stedlig ledelse, og med en harmonisert klinikkstruktur på alle lokaliteter – kirurgi, medisin og psykisk helsevern. (Nordfjord har mindre kirurgi). Om Nordfjord: I praksis er dette et rent indremedisinsk sykehus (på døgnbasis), supplert med anestesi, psykisk helse og rus. Det har foregått en opptrapping på de to siste områdene og en styrking av det polikliniske tilbudet parallelt med at kirurgi har blitt bygget ned. Arbeidet har skjedd innenfor prosjektet ”Framtidas lokalsjukehus” der man utvikler en bærekraftig lokalsykehusfunksjon som samtidig kan tjene som nasjonal modell for desentralisering av spesialisthelsetjenester.

Man har hatt en lang prosess med kommunene for å definere hvilke funksjoner man ønsker inn i samme bygg – nå har man kreftkoordinator, kommunal legevakt organisert sammen med sykehusets skadepoliklinikk og kommunal akutt døgnenhet

Forklaring av fargekoding:Nye/utvida

tilbodSkal ikke ha

tilbod om detteVidareføring

Indre-medisin

Kirurgi Ortoped

Skade-polikli-

nikkAuge Ambu-

leringFødsel

Gyn Psykiatri Rus

24/7

tilb

ud

Avtale-spesialist

(auge)

KreftRevmatologi

NefrologNevrologi

HudØNHBarnGyn

Ortopedi

i

Akuttil-bod 24/7

Utvida tilbod

Døg

nD

agbe

hPo

liklin

ikk

AnestesiRadiologi

Laboratorium og blodbank

Rehabilitering/LMS/«Samansette» behov/«Kronisk sjukdom» (langvarige og koordinerte behov)

Samhandlingstiltak (Smittevern / Legemiddelhandtering)

«GodStart»

Avgrensa dag-

kirurgi

Nordfjord sjukehus

UtvidaHjarte-rehabDialyse

Telemedisin i Sogn og Fjordane/ Nordfjord

12.05.2014

Om Lærdal: Lærdal har på samme måte indremedisin og anestesi, men har også bygget opp en meget robust elektiv ortopedilinje. Kan man levere kvalitet i elektiv ortopedi i et så lite fagmiljø?’ Tall fra leddproteseregisteret viser at dette er fullt mulig, og at dette fagmiljøet ligger langt fremme innen elektiv ortopedi. Det har også lav komplikasjonsfrekvens. En hyggelig bivirkning er venteliste for å jobbe her, fagfolk som hospiterer, 15 prosent gjestepasienter og deltagelse i forskningsprosjekter. Et så lite fagmiljø vil likevel alltid være sårbart og påvirkes av de fagfolkene som til enhver tid arbeider der.

Pasientane får helsetenester frå eit system som er større enn det einskilde sjukehus

Nordfjord sjukehus• ØH døgnopphald: 2 246• Elektive døgnopphald: 377• Dagbehandling: 1 394• Polikliniske konsultasjonar: 12 842

Volda sjukehus• ØH døgnopphald: 49• Elektive døgnopphald: 73• Dagbehandling: 63• Polikliniske konsultasjonar: 716

Førde sentralsjukehus• ØH døgnopphald: 2 054• Elektive døgnopphald: 899• Dagbehandling:1 525• Polikliniske konsultasjonar: 15 861

Kommunane i Nordfjord

Ikt/telemedisin

Innbyggarane i Nordfjordregionen

Ikt/telemedisin

Fastlegane i Nordfjord

Helse Bergen HF • ØH døgnopphald: 254• Elektive døgnopphald: 494• Dagbehandling: 152• Polikliniske konsultasjonar: 3 830

Kjelde datagrunnlag: Gruppert NPR-melding frå institusjonane 2010 . Deloitte analyse

Tilleggsaktivitetar:• Tilleggsinnhald i tenestetilbodet som

prosjektet må finne kva skal vere og korleis skal fungere

12.05.2014

Akutt-teamet i Lærdal Hvordan fungerer et lokalsykehus uten kirurgisk beredskap? Hvordan håndterer man den alvorlig syke og/eller uavklarte pasienten? For det første gjennom konfereringen der man styrer de dårlige pasientene/ de man forventer kan trenge intensiv eller akutt kirurgi til sentralsykehuset. Kommer pasienten først inn på Lærdal, aktiverer man akutt-teamet. Tenkningen her er enkel: man mobiliserer det man har av kompetanse for å vurdere pasienten. Det betyr, i tillegg til turnuskandidat og indremedisiner, anestesi og ortoped. Dermed trekker man på den samlede vurderingskompetanse i sykehuset til enhver tid og dermed styrt av pasientens behov og ikke oppdelt etter tradisjonelle medisinske fagfelt. Helsetjenester fra et system større enn det enkelte sykehus La oss følge en tenkt pasient inn i Helse Førde. Fastlegen i Lærdal er i hjemmebesøk hos en pasient der han mistenker hjerneslag. Han konfererer ikke med nærmeste sykehus, men med bakvakt/ansvarlig nevrolog i Førde. Denne vurderer hvor pasienten skal tas inn til utredning og behandling. Dersom hun velger Lærdal, vurderes pasienten i akuttrommet der med deltagelse av vakthavende nevrolog via videokonferanse. CT-bildene vurderes også i Førde, og nevrolog ordinerer behandling. Lærdal har på denne måten hatt ”door to needle time” ned til 16 minutter – som ikke står tilbake for noen andre sykehus i Norge. Denne felles konfereringen er uvanlig, og representerer et nettverk som spiller tett sammen. Ulempen kan være at fastlegen vil oppfatte avstanden til sentralsykehusets leger som større. Fordelen er at nevrologens kompetanse utnyttes lokalt slik at pasienten sparer verdifull transporttid. Det kan oversettes til bevarte hjerneceller og funksjon etter et hjerneslag. Dagen etter vurderes videre behandlingsforløp – om pasienten har behov for spesialisert slagrehabilitering overføres han til Førde ellers utnyttes lokal rehabiliteringstilbud, men i samarbeid med Førde.

12.05.2014

Telekonferanse er altså etablert og i bruk. Teknologien egner seg selvfølgelig ikke bare for hjerneslag, men for sykehus som ikke har etablert systemet virker hjerneslag som et godt sted å begynne på grunn av den åpenbare gevinsten for pasientene. Best for folk flest

Hvordan organiserer man seg best for å ta hånd om morgendagens pasienter? Dette er Helse Førdes svar:

• Organisering rundt pasienten med dei ulike lidingane, ikkje rundt dei ulike fagområda

• Tverrfaglege poliklinikkar, tverrfaglege team • Tverrfaglege mottak og sengeavdelingar • Utvikling av breiddekompetanse (mottak/eldremed.) • Integrering av psykisk (inkl. rus) og somatisk helsevern • Samhandling internt og på tvers av nivåa med pasienten som utgangspunkt • Sterkare pasient og pårøranderolle • Opplevinga av tenestene blir viktigare

Den «nye» pasienten

10% av pasientene står for 44% av liggedøgn

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Sum

ligg

edøg

n, k

umul

pst

Pasientar delt i 5-pst grupper, sortert etter forbruksnivå

Lorenzdiagram over fordelingen av forbruket for Nordfjord-pasientane

44,4%

10%

12.05.2014

Et eksempel på denne tenkemåten er eldremedisinsk poliklinikk i Nordfjord. Den baserer seg på at pasienten over krever tverrfaglig kompetanse og samlet vurdering. Poliklinikken baserer seg på indremedisin og alderspsykiatri og trekker inn andre fagspesialiteter ved behov. En time på eldremedisinsk poliklinikk kan godt være en tre timers tverrfaglig vurdering – avbrutt av kaffepause. Det virker sannsynlig at dette er en god vei til å bli best på det som feiler folk flest. ”En av de aller største utfordringene er at vi fortsatt organiserer helsetjenesten rundt fagrevirene. Det må være pasientenes revir vi skal operere i – det er fortsatt en utrolig stor hindring-” Psykisk helse og rus – et desentralisert tilbud

Tiltak

• Utekontordag i kommunen • Brukarstyrte plasser • Ambulant team m/akuttfunksjon • Utdanningar • Fagdagar • Nettverk for psykisk helsearbeid

• Psykiatrisk klinikk (Førde, Florø og Høyanger)- sjukehus- DPS

• Indre Sogn psykiatrisenter (Sogndal)- DPS

• Nordfjord psykiatrisenter (Nordfjordeid)- DPS

• Psykisk helsevern barn og unge- BUP x 3- UPH

Klinikk for psykisk helsevern

• Seksjon døgn (psykiatri) - 9 plasser + 3 brukarstyrte

• Seksjon rus - 8 plasser + 2 brukarstyrte• Seksjon dag (psykiatri + rus)

- poliklinikk (8 - 15.30)- ambulant team (8 - 21.30/10 - 16.30)- alderspsykiatrisk team- dagpost (9-15)

Nordfjord psykiatrisenter

12.05.2014

Prehospitale tjenester

200 ansatte og landets høyeste tetthet av ambulansehelikoptere gir god beredskap – men som alle andre steder med spredt bosetting mye tid (og penger) til beredskap og lite til aktiv tjeneste.

Døgnambulanse

Dagambulanse

Båtambulanse

Pre.hospitalt:

12.05.2014

Arbeid med kvalitet ”Vi som er små må ha samme krav til kvalitet som de som er store”. Tabellen under kan leses på skrå – grønn farge er best kvalitet. God kvalitet linker tilbake til motto om sentralt systemansvar og lokalt kvalitetsansvar”.

Kompetanse og bemanning Helse Førde har (selvsagt) utfordringer i forhold til rekruttering. De har tenkt langsiktig og brukt det internasjonale arbeidsmarkedet for å skaffe faste leger til Lærdal. De har nå gresk kardiolog, polsk indremedisiner og litauisk indremedisiner. Nå er utfordringen å sørge for at de ikke fanges av subspesialisering og urbanisering. Førde sentralsykehus ligger vegg i vegg med Høyskolen i Sogn og Fjordane – avgjørende betydning for rekruttering av lokal arbeidskraft med rett kompetanse.

12.05.2014

Samhandling med kommunene I Nordfjord deltok ordførerne i Førde, Eid, Høyanger, Sogndal og formannsskapsrepresentant fra Lærdal. Samarbeid mellom kommunene og Helse Førde ivaretas gjennom Koordineringsrådet – som ledes av KS. Samarbeidet karakteriseres som glimrende!

Helse Førde og kommunene holder på å utvikle et felles avvikssystem. Det gir nye muligheter til å fange opp avvik også i vekslingene mellom tjenestenivåene. Kommunene betoner også sin rolle som godt vertskap for virksomheten i Helse Førde, et litt annet aspekt enn det mer tradisjonelle ” hva kan vi kreve av helseforetaket”. De betoner også at Helse Førde har vært flinke til å invitere politisk nivå i kommunene til dialog. Helseforetak og kommunene har felles brukerutvalg – landets eneste? Ett brukerutvalg for hele fylket fungerer veldig bra! KS peker ut representantene til brukerutvalget – felles for spesialist- og kommunehelsetjenesten. Utgangspunktet er at brukerne bor i kommunene, får mesteparten av sitt helsetilbud der – og er lite opptatt av hvem som leverer tjenestene så lenge de henger sammen. ”Brukerrollen har hos oss utviklet seg fra å være vaktbikkje med fokus på fristbrudd og ventetider til samfunnsbygger på lag med kommuner og helseforetak. Vi har en viktig rolle i å se til at begge parter finner de beste løsningene. Sammen.”

Møtearenaer i og utanfor Helse Førde

12.05.2014

Også opptatt av at mennesker med kroniske sykdommer trenger et nært og godt tilbud – for sjeldnere og mer komplekse tilstander og kirurgi må man være villig til å reise lenger.

Samhandlingsbarometeret- Kommunane, Helse Førde, høgskulen- No overgang frå prosjekt til drift

Telemedisin Sogn og Fjordane- Kommunane og Helse Førde m/samarb.partnarar- Budsjett nær 5 mill, kobling til regionalt prosjekt

Identifikasjon av storbrukarar- Kommunane og Helse Førde- I oppstartfasen, kobling til regionalt prosjekt

Samhandling for betre pasienttryggleik- Kommunane, Helse Førde, høgskulen, fylkesmannen- Unikt samarbeid om kvalitetsarbeid

Viktige samhandlingsprosjekt

Lokalmedisinske senter o.l.- Nordfjord, Sogn og Sunnfjord/Ytre Sogn,

samarbeid kommunane og Helse Førde- Legevakt, legevaktsentral, døgntilbod øyeblikkeleg

hjelp, observasjon, intermediærsenger - Unik modell med samlokalisering og samarbeid

om drift i Nordfjord og Sogn

«Samhandling under same tak», Florø- Samlokalisering av kommunale tenester, private

tenester og spesialisthelsentenester ved Sunnfjord medisinske senter

- Legg godt til rette for samhandling til beste for pasientar og brukarar

Viktige samhandlingsprosjekt

12.05.2014

Om prosjektene: Samhandlingsbarometeret

• inneholder statistikk og grafikk for alle kommunene om innlagte pasienter, bruk av tjenester, befolkningsstatistikk med mer.

Telemedisin som samhandlingsarena

”Telemedisin –alle har hørt om det ,men få har sett det”. I Sogn og Fjordane brukes det i praksis etter at man fikk prosjektmidler fra staten for å utbygge telekommunikasjone mellom Nordfjord sykehus og kommunene. Hud- og sårbehandling er pilotområde, og tilbakemeldingene fra fastleger og pasienter er gode. Utstyr på plass på hud poliklinikk FSS, NSH, LSH og Sogndal, Hyllestad og Gulen.

12.05.2014

Telemedisin og sykehjem: Helse Førde arbeider med et forsøk med å knytte sykehjemmene til sykehuset via telemedisin. Det kan ha følgende effekter:

• En mulighet for tilsyn med sykehjemmets pasienter fra spesialist • Tilgang på en døgnåpen lokalisasjon med helsepersonell. Er veien stengt

kan fastlege og pasient koble seg på fra sykehjemmet og konferere med spesialist

Teknologien kan også direkte lyd og bilde fra skadested/ambulanse. Et annet mulig anvendelsesområde er alle dialogmøtene som skal skje mellom for eksempel NAV, lege og pasient – her er det et enormt potensiale for effektivisering, kvalitetsheving og økonomisk besparelse.

”Nå har Helse Førde kjøpt videoutstyr til noen av sykehjemmene for å prøve dette ut, vi kan ikke vente på at dette finansieres fra kommunenes side. Selv om fastlegene ikke får honorar for å bruke videokonferanse i sitt arbeid er mange med fordi de ser at det gir bedre kvalitet. Her trengs det å gjøre noe med takstene, men så lenge man ser på video som luksus går det jo ikke. På sykehuset i Førde sier overlegene at ”det er vel og bra med planlagte konsultasjoner på video, men vi mangler kapasitet til å ta akutte konsultasjoner også på video, det er mye det det handler om”. Så er altså det tidligere omtalte ”Teleslag”-prosjektet et eksempel på at dette virker i praksis.

Om struktur og fremtid

Krav til modell for framtidas Helse Førde (og andre?)

• Trygge og nære helsetenester for folket i Sogn og Fjordane• Ei god akuttmedisinsk kjede• Kompetente, robuste og stabile fagmiljø• Samhandling med kommunane om heilskaplege

helsetenester• Nøgde pasientar og brukarar

Sunn driftsøkonomi, med evne til fornying og investering

12.05.2014

Disse spørsmålene kan alle som leverer helsetjeneste stille seg. De beskriver en vei og en visjon og ingen helseforetak er i mål med dette. Det virker likevel som Helse Førde har kommet svært langt og kan tjene som modell for organisering og utvikling av pasientens helsetjeneste.

Redigert av Andreas Moan, Spesialrådgiver dr. med. Andreas.moan@hod.dep.no

12.05.2014