Helicobacter Pylori.docx
Transcript of Helicobacter Pylori.docx
Helicobacter Pylori4 stele59015 vizualizari | 27 comentarii
s s s
0
Like
3
Helicobacter pylori este un germen din ce in ce mai frecvent implicat in
mecanismul ulcerului gastro-duodenal. Helicobacter pylori s-a dovedit
raspunzator de transformarea maligna a acestuia. Este important deci
diagnosticul precoce, tratamentul tintit. De la prima cultura a
Helicobacter pylori in urma cu 20 de ani, diagnosticul si tratamentul
bolilor gastroduodenale s-au modificat semnificativ.
Ulcerul peptic este acum considerat o boala infectioasa, in care eliminarea
agentului cauzal vindeca boala. Rolul infectiei cu Helicobacter pylori in
aparitia cancerului este recunoscut, iar rolul lui in aparitia altor boli ale
tractului digestiv superior este in curs de evaluare.
In ultimii ani, s-au facut progrese enorme in studierea patogeniei acestei
infectii. Exista disponibila o terapie antimicrobiana eficace, desi nu inca
ideala. De la prima cultura a Helicobacter pylori in urma cu 20 de ani,
diagnosticul si tratamentul bolilor gastroduodenale s-au modificat semnificativ.
Ulcerul peptic este acum considerat o boala infectioasa, in care eliminarea
agentului cauzal vindeca boala. Rolul infectiei cu Helicobacter pylori in
aparitia cancerului este recunoscut, iar rolul lui in aparitia altor boli ale
tractului digestiv superior este in curs de evaluare. In ultimii ani, s-au facut
progrese enorme in studierea patogeniei acestei infectii. Exista disponibila o
terapie antimicrobiana eficace, desi nu inca ideala.
Infectia cu Helicobacter pylori (Helicobacter pylori) apare oriunde in lume, dar
prevalenta variaza mult de la o tara la alta si in cadrul grupurilor populationale
ale aceleiasi tari. Prevalenta globala a infectiei cu Helicobacter pylori este
strans corelata cu conditiile socio-economice. Prevalenta printre adultii de
varsta mijlocie este de peste 80% in multe tari in curs de dezvoltare, in
comparatie cu 20-50% in tarile dezvoltate. Infectia se dobandeste prin
ingestia orala a bacteriei si se transmite intrafamilial in principal in prima
copilarie. Se pare ca, in tarile industrializate, transmiterea directa de la om la
om prin varsatura, saliva, fecale, este dominanta; in tarile in curs de
dezvoltare pot fi importante caile de transmitere suplimentare, cum ar fi apa.
Nu exista dovezi despre transmiterea de la animale, desi Helicobacter pylori a
fost identificat la unele primate non-umane si ocazional la alte animale.
Infectia cu Helicobacter pylori la adulti este de obicei cronica si nu se vindeca
fara o terapie specifica; pe de alta parte, eliminarea spontana a bacteriei in
copilarie este probabil destul de frecventa, ajutata de administrarea
antibioticelor pentru alte afectiuni. Omul se poate de asemenea infecta cu
Helicobacter heilmannii, o bacterie spiralata izolata de la caini, pisici, porci si
primate non-umane. Prevalenta infectiei la om este de cca 0,5%. Helicobacter
heilmannii determina in cele mai multe cazuri doar o gastrita usoara, dar a
fost gasit si in asociere cu limfoame MALT (mucosa-associated lymfoid-
tissue).
PATOGENIA INFECTIEI CU HELICOBACTER PYLORI:
Mucoasa gastrica este bine protejata impotriva infectiilor bacteriene.
Helicobacter pylori este bine adaptat la aceasta nisa ecologica, avand
caractere unice, care ii permit intrarea in mucus, atasarea la celulele
epiteliale, evitarea raspunsului imun si in consecinta colonizarea persistenta si
transmiterea. Dupa ce este ingerata, bacteria trebuie sa eludeze activitatea
bactericida a continutului gastric si sa patrunda in stratul mucos. Productia de
ureaza si motilitatea sunt esentiale pentru acest prim pas al infectiei. Ureaza
hidrolizeaza ureea in dioxid de carbon si amoniac, permitand Helicobacter
pylori sa supravietuiasca in mediul acid. Activitatea enzimatica este reglata de
un canal unic pH dependent, care se deschide la pH scazut si blocheaza
influxul de uree la pH neutru. Motilitatea este esentiala pentru colonizare.
Tulpinile de Helicobacter pylori au virulenta variata si o ampla diversitate
genomica, dar majoritatea pot fi subclasificate in raport cu expresia toxinei
vacuolizante VacA si citotoxinei asociate CagA in 2 fenotipuri: I (VacA+,
CagA+) si II (VacA-, CagA-). Tulpinile tip I induc un raspuns inflamator gastric
mai intens si se asociaza mai frecvent cu ulcerul, cancerul gastric si limfomul
MALT.
RASPUNSUL GAZDEI LA HELICOBACTER PYLORI:
Helicobacter pylori determina o inflamatie continua a mucoasei gastrice la
toate persoanele infectate. Acest raspuns inflamator consta initial in
recrutarea neutrofilelor, urmate de limfocitele T si B, plasmocite si macrofage,
cu alterarea stratului epitelial. Cum Helicobacter pylori rareori invadeaza
mucoasa gastrica, raspunsul gazdei este initiat de atasarea bacteriei la
celulele epiteliale. Agentul patogen se poate lega la moleculele complexului
major de histocompatibilitate MHC de clasa a II a la suprafata celulelor
epiteliale gastrice, inducandu-le apoptoza. Ureaza produsa de Helicobacter
pylori poate contribui la extravazarea si chemotactismul neutrofilelor. Infectia
cu Helicobacter pylori induce un raspuns imun umoral sistemic si al mucoasei
gastrice destul de sustinut. Aceasta productie de anticorpi nu duce la
eradicarea infectiei, dar poate contribui la alterarea tisulara. Unii pacienti
infectati cu Helicobacter pylori au un raspuns autoimun impotriva ATP-azei
H/K din celulele parietale gastrice, care se coreleaza cu atrofia corpului
gastric. Expunerea persistenta a mucoasei gastrice la H. pylori determina deci
aparitia unui raspuns imunologic specific, mediat printr-o bogata mixtura de
citokine. IL-12 este o citokina produsa indeosebi de fagocite (neutrofile,
monocite, macrofage) ca raspuns la bacterii. Ea stimuleaza producerea de g-
interferon, favorizeaza activitatea citotoxica a celulelor NK (natural killer) si
diferentierea limfocitelor T helper din subsetul Thl. Acestea elibereaza IL-2 si
g-interferon determinand un raspuns proinflamator, iar Th2 activeaza
raspunsul imun umoral (imunoglobulina G, imunoglobulina A mucosala) prin
IL-4, IL-5 si IL-6. In infectia cronica cu Helicobacter pylori domina raspunsul
imun de tip Thl.
TRASATURI CLINICE ALE INFECTIEI:
Evolutia clinica a infectiei cu Helicobacter pylori este foarte variabila si este
influentata atat de factori microbieni cat si de factori care tin de gazda.
Pattern-ul si distributia gastritei se coreleaza strans cu riscul sechelelor
clinice, in special ulcere duodenale sau gastrice, atrofie mucoasa, carcinom
gastric sau limfom gastric. Pacientii cu gastrita predominent antrala, cea mai
comuna forma de gastrita cu Helicobacter pylori, sunt predispusi la ulcere
duodenale, in timp ce pacientii cu gastrita a corpului gastric si atrofie
multifocala sunt mai predispusi la ulcere gastrice, atrofie gastrica, metaplazie
intestinala si in final carcinom gastric. Helicobacter pylori este raspunzator
pentru majoritatea ulcerelor duodenale si gastrice. Pe parcursul vietii, riscul
de ulcer peptic la o persoana infectata cu Helicobacter pylori variaza de la 3%
in SUA la 25% in Japonia. Eradicarea Helicobacter pylori reduce drastic rata
recurentei ulcerelor peptice. Cancerul gastric este a doua cauza de deces prin
cancer in lume. Exista dovezi puternice ca Helicobacter pylori creste riscul
aparitiei cancerului gastric, fiind clasificat ca un carcinogen de tip I in 1994, in
principal pe baza unor mari studii epidemiologice caz-control. In timp, s-au
acumulat dovezi suplimentare, incluzand si rezultate ale unor teste pe
animale. Intr-un studiu prospectiv recent pe 1 526 subiecti din Japonia,
cancerul gastric s-a dezvoltat in 2,9% cazuri din 1 246 pacienti cu
Helicobacter pylori pe o perioada de 7,8 ani, in timp ce la ceilalti 280 subiecti
de control neinfectati nu a aparut nici un caz de cancer. Mai important, nici un
caz de cancer nu a fost detectat in subgrupul de 253 pacienti infectati, care au
primit terapie de eradicare precoce. Aceiasi investigatori au aratat ca
eradicarea Helicobacter pylori previne recaderile dupa rezectia endoscopica a
cancerului gastric precoce. Infectia cu Helicobacter pylori creste semnificativ
riscul de limfom gastric MALT si 72-98% din pacientii cu limfom gastric MALT
sunt infectati cu Helicobacter pylori. Mai mult, eradicarea Helicobacter pylori
singura induce regresia limfoamelor gastrice MALT in 70-80% din cazuri.
Rolul infectiei cu Helicobacter pylori in dispepsia neasociata cu ulcer ramane
controversat. Eradicarea a devenit un obiectiv la pacientii cu boala de reflux
gastroesofagian, deoarece terapia antiacida pe termen lung poate agrava
gastrita corpului gastric Helicobacter pylori -mediata si poate creste riscul de
carcinom gastric. Exista si anumite studii caz-control si de cohorta, care
sugereaza ca infectia cu Helicobacter pylori poate proteja impotriva bolii de
reflux gastroesofagian. Helicobacter pylori a fost, de asemenea, implicat in
patogeneza multor boli extragastrice, de la ateroscleroza pana la boli ale
pielii, dar documentarea este saraca si asocierile controversate.
TESTE DE DIAGNOSTIC:
Diagnosticul infectiei cu Helicobacter pylori se poate face prin metode
invazive si noninvazive. Metodele noninvazive includ testul respirator cu uree,
testele serologice si detectarea antigenului in materiile fecale. Testul
respirator cu uree se bazeaza pe activitatea ureazei bacteriene; se
administreaza per os uree, marcata radioactiv cu 13/14C si se masoara
dioxidul de carbon radioactiv eliminat in aerul expirat. Testul este indicat
pentru diagnosticul initial al infectiei si pentru urmarirea terapiei de eradicare.
Testele serologice sunt ieftine si larg folosite pentru diagnosticul infectiei cu
Helicobacter pylori la pacientii cu manifestari dispeptice. Detectia IgG anti-
Helicobacter pylori prin ELISA constituie tehnica serologica preferata de
diagnostic. Detectia antigenului Helicobacter pylori in materiile fecale
reprezinta alternativa la testul respirator cu uree, cu o sensibilitate de 89-88%
si specificitate de peste 90%. Acest test este usor de efectuat la copii de orice
varsta si poate deveni metoda noninvaziva de electie pentru acest grup de
pacienti. Pacientii cu simptome alarmante, ca anemie, hemoragie
gastrointestinala, pierdere in greutate, ca si pacientii in varsta de peste 50 ani,
trebuie supusi endoscopiei pentru diagnosticul infectiei cu Helicobacter pylori.
In aceste cazuri, testul de prima alegere este un test la ureaza pe un
specimen de biopsie antrala, cu sensibilitate de 79-100% si specificitate de
92-100%. Cultura Helicobacter pylori cu efectuarea antibiogramei nu se face
de rutina pentru diagnosticul initial al infectiei cu Helicobacter pylori , dar se
recomanda dupa esecul terapiei. Alte metode de diagnostic ar fi testele
moleculare pentru detectia ADN-ului Helicobacter pylori in diverse materiale
biologice. Aceste teste sunt utile pentru confirmarea cazurilor echivoce prin
alte metode si evaluarea post-tratament. PCR (reactia de polimerizare in lant)
se poate face din fragmentele bioptice, saliva, suc gastric, fecale.
TRATAMENTUL INFECTIEI CU HELICOBACTER PYLORI:
Scopul tratamentului este completa eliminare a bacteriei din organism. Odata
ce acest obiectiv este atins, rata reinfectiei este mica; astfel, beneficiul
tratamentului este durabil. Schemele terapeutice trebuie sa aiba o rata de
eradicare de cel putin 80%, fara efecte adverse majore si cu o inductie
minima a rezistentei bacteriene. Aceste scopuri nu pot fi obtinute numai prin
terapia cu antibiotice. Deoarece aciditatea luminala influenteaza eficienta
anumitor agenti antimicrobieni activi pe Helicobacter pylori, antibioticele se
asociaza cu inhibitori ai pompei de protoni sau cu ranitidina bismut citrat
(RBC). Asocierea a 2 sau mai multi agenti antimicrobieni creste rata eradicarii
si reduce riscul selectionarii de tulpini rezistente. Cei mai importanti agenti
antimicrobieni utilizati sunt: amoxicilina, claritromicina, metronidazolul,
tetraciclina si bismutul. Alte medicamente folosite in tratamentul infectiei cu
Helicobacter pylori sunt: inhibitorii pompei de protoni, blocantii H2-receptorilor,
ranitidina bismut citrat. Regimurile terapeutice se pot clasifica in raport cu
numarul antibioticelor si preparatelor asociate folosite. Dubla terapie consta in
asocierea claritromicina (500 mg x 3/zi) + omeprazol (40 mg/zi) sau
claritromicina (500 mg x3/zi) + ranitidina bismut citrat (400 mg x2/zi), timp de
14 zile. Tripla terapie asociaza un inhibitor de pompa de protoni in 2 prize
(sau ranitidina bismut citrat) + claritromicina (500 mg x2/zi) + metronidazol
(500 mg x2/zi). Cvadrupla terapie se face cu un inhibitor de pompa de protoni
in 2 prize zilnice + bismut subtitrat coloidal (120 mg x 4/zi) + metronidazol
(500 mg x3/zi) + tetraciclina (500 mgx4/zi).
INDICATII DE TRATAMENT:
Aceste indicatii de tratament si regimurile terapeutice in infectia cu Helicobacter pylori au fost stabilite de catre Grupul European pentru Studiul Helicobacter Pylori reunit la Maastricht in septembrie 2000. Eradicarea H. pylori se recomanda la: - toti pacientii cu ulcer gastric sau duodenal, inclusiv cei cu ulcer complicat; - pacientii cu limfom MALT; - dupa rezectia cancerului gastric; - pacientii cu gastrita atrofica; - bolnavii cu rude de gradul I cu cancer gastric; - la cererea pacientului. Eradicarea este avizata (dar nu obligatorie) la: - bolnavii cu dispepsie functionala; - bolnavii cu boala de reflux gastroesofagian; - pacientii care necesita tratament de lunga durata cu antiinflamatorii nesteroidiene. Helicobacter pylori continua sa fie una din cele mai comune infectii bacteriene la om. Desi s-au facut progrese enorme in studierea factorilor de virulenta ai H. pylori si variatia lor, aceste informatii nu au fost inca folosite in practica clinica. Vaccinarea profilactica si terapeutica s-a dovedit eficienta la animale, dar imunizarea la om ramane dificila, in parte deoarece imunologia stomacului este inca putin cunoscuta.