Healthy Kids Program Aklat-Gabay ng Miyembro at Katibayan ng ...

Last Updated 11/28/2017

2018 Aklat-Gabay ng Miyembro at Katibayan ng CoverageEnero 1 Disyembre 31

Healthy Kids HMO

Handa kayong Tulungan ng aming Yunit para sa mga Serbisyo sa mga Miyembro

Tawagan kami sa 1-800-750-4776 (walang bayad) o sa 650-616-2133May Kapansanan sa Pandinig: TTY 1-800-735-2929 o i-dial ang 7-1-1

Lunes hanggang Huwebes Telepono: 8:00 a.m. hanggang 6:00 p.m.

Mga oras ng opisina: 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m.

Biyernes Telepono: 9:30 a.m. hanggang 6:00 p.m.

Mga oras ng opisina: 9:30 a.m. hanggang 5:00 p.m.

Paghiling para sa Pagkakalimbag na may Malalaking LetraKung gusto ninyong makakuha ng librong ito na malalaki

ang mga letra sa pagkakalimbag, mangyaring tawagan ang mga Serbisyo para sa mga Miyembro

Pahayag tungkol sa pagiging pribado ng impormasyonTinitiyak ng Health Plan of San Mateo ang pagiging pribado ng

inyong medikal na rekord.Para sa karagdagang katanungan at impormasyon,

mangyaring tawagan ang Mga Serbisyo para sa mga Miyembro.

Pabatid tungkol sa Pagkapribado i

PABATID SA MGA PAMAMALAKAD SA PAGKAPRIBADOINILALARAWAN NG PABATID NA ITO KUNG PAANO MAGAGAMIT AT MAISISIWALAT ANG INYONG MEDIKAL NA IMPORMASYON. INILALARAWAN DIN NG PABATID NA ITO KUNG PAANO NINYO MAKIKITA AT MAKUKUHA ANG IMPORMASYONG ITO. MANGYARING REPASUHIN ITO NANG MABUTI.

Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa Pabatid na ito, mangyaring makipag-ugnayan sa kinatawan ng Serbisyo para sa Miyembro ng Health Plan of San Mateo (HPSM) sa 1-800-750-4776 o 650-616-2133.

Bakit Ko Natatanggap ang Pabatid na ito?Aming nauunawaan na ang impormasyong pangkalusugan tungkol sa inyo ay personal. May dedikasyon kami na protektahan ang inyong impormasyong pangkalusugan. Sa pangkalahatan, ang impormasyong pangkalusugan ay anumang impormasyon tungkol sa inyong pisikal o pangkaisipang kalusugan o tungkol sa inyong kabayaran para sa mga serbisyong pangkalusugan na makakatukoy sa inyo kapag kayo ay isang indibidwal. Ang impormasyong ito ay maaaring tungkol sa inyong nakaraan, kasalukuyan, o panghinaharap na kalusugan. Ang mga halimbawa ng impormasyong pangkalusugan ay ang inyong pangalan, petsa ng kapanganakan, mga nakilalang sakit, mga medikal na paggagamot at nakaraang medikal na claim (paghahabol ng kabayaran), kahit na ito ay malayo sa kumpletong listahan.

Naglalaman ang pabatid na ito ng buod ng mga pamamalakad sa pagkapribado ng HPSM at inyong mga karapatan na may kaugnay sa inyong impormasyong pangkalusugan. Sakop lamang ng pabatid na ito ang pamamalakad sa pagkapribado ng HPSM. Ang inyong doktor ay maaaring may ibat ibang mga patakaran o pabatid hinggil sa kanyang paggamit at pagsiwalat ng inyong impormasyong pangkalusugan na ginawa sa tanggapan ng doktor.

Inaatasan Kami ng Batas na: Tiyakin na ang impormasyong pangkalusugan na tumutukoy sa inyo ay panatilihing pribado; Bigyan kayo ng pabatid na ito hinggil sa aming mga legal na pananagutan at pamamalakad sa

pagkapribado patungkol sa inyong impormasyong pangkalusugan; at Sundin ang mga takda ng pabatid na kasalukuyang may bisa.

Paano Gagamitin o Ibabahagi ng HPSM ang Aking Impormasyong Pangkalusugan?Ang sumusunod ay mga paraan kung paano namin magagamit ang inyong impormasyong pangkalusugan. Ang mga uri ng paggamit at pagsisiwalat ng impormasyon na nakalista sa ibaba ay pinapahintulutan ng batas ng estado at pederal. Ang paggamit ay patungkol sa kung paano namin ginagamit ang impormasyon sa loob ng HPSM. Ang pagsisiwalat ay nangangahulugan ng pagbabahagi ng impormasyon sa ibang tao sa labas ng HPSM. Ang sumusunod ay isang paglalarawan ng bawat uri ng paggamit o pagsisiwalat at ilang halimbawa. Hindi kabilang sa listahan sa ibaba ang bawat posibleng pinapahintulutang paggamit at pagsisiwalat, at hindi ito para limitahin ang paggamit at pagsisiwalat na pinapahintulutan ng batas. Gayumpaman, ang lahat ng mga paraan na nagpapahintulot sa aming paggamit at pagsisiwalat ng inyong impormasyong pangkalusugan ay mapapasama sa isa o iba pang mga layunin na nakasaad sa ibaba:

Para sa Pagbabayad. Ginagamit namin ang inyong impormasyong pangkalusugan sa pagbayad sa mga singilin para sa mga serbisyong natanggap ninyo bilang isang Miyembro ng HPSM. Halimbawa: Maaaring kailanganin naming kumuha ng impormasyon mula sa inyong doktor tungkol sa paggagamot na iniisip ng doktor para sa inyo. Irerepaso namin ang impormasyon upang makapagpasya kung aaprubahan o hindi ang pagbabayad para sa paggagamot. Ang mga desisyon ay batay sa medikal na pangangailangan. Kailangan naming

ii 2017 Healthy Kids Katibayan ng Coverage

ipaalam sa doktor kung ang paggagamot ay sakop ng benepisyo para sa inyo. Para sa mga Pagpapatakbo ng Pangangalagang Pangkalusugan. Maaari naming gamitin

at isiwalat ang inyong impormasyong pangkalusugan upang maisagawa ang pagpapatakbo ng HPSM. Ginagawa ito sa paraang kumpidensyal. Ang mga paggamit at pagsisiwalat na ito ay kinakailangan upang mapatakbo ang planong pangkalusugan at maisagawa ang maraming serbisyo na inyong natatanggap. Halimbawa: Maaari naming gamitin ang inyong impormasyong pangkalusugan sa aming pagrerepaso ng mga doktor na nagbibigay ng inyong pangangalaga. Sinusuri namin ang kanilang pagganap upang matiyak na natatanggap ninyo ang may kalidad na pangangalaga. Maaari rin naming gamitin ang inyong impormasyong pangkalusugan upang paghambingin ang kalidad ng aming serbisyo sa ibang mga planong pangkalusugan. Makatutulong ito sa amin sa pagsuri kung mayroong mga paraan upang mapabuti namin ang kalidad ng pangangalaga na inyong natatanggap.

Para sa Paggagamot. Maaari naming gamitin ang inyong impormasyong pangkalusugan upang pamahalaan ang pangangalaga sa inyo. Ang inyong impormasyong pangkalusugan ay maaari naming ibahagi sa tagabigay ng serbisyo para sa paggagamot ninyo. Halimbawa: Maaari naming irepaso ang inyong impormasyong pangkalusugan, kabilang ang mga gamot na iniinom ninyo, upang matiyak na walang naglalaban-laban sa mga paggagamot na natatanggap ninyo.

Mga Benepisyo at Serbisyo na Kaugnay sa Kalusugan. Maaari naming gamitin at ibahagi ang impormasyong pangkalusugan upang sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo o serbisyong pangkalusugan ng HPSM na mayroon kayong interes sa pamamagitan ng Mga Programa sa Edukasyong Pangkalusugan ng HPSM.

Para sa mga Kontratista. Maaari naming isiwalat ang inyong impormasyong pangkalusugan sa aming mga kontratista na tumutulong sa aming mga pagpapatakbo. Ang aming mga kontratista ay sumang-ayon sa panulat na panatilihing kumpidensyal at ligtas ang impormasyong pangkalusugan na ibinigay sa kanila, at hindi gagamitin ito maliban sa pagtulong sa amin. Halimbawa, kami ay nakikipagkontrata sa kompanya na kilala bilang Tagapangasiwa ng Benepisyo sa Parmasya. Ang kumpanyang ito ang nagpoproseso ng mga claim (hinahabol na kabayaran) para sa serbisyo ng parmasya. Ibinibigay namin ang impormasyon na mayroon kami na kinakailangan sa pagbayad ng mga claim (hinahabol na kabayaran) sa parmasiya para sa aming mga miyembro. Ang Tagapamahala sa Benepisyo sa Parmasiya ay sumasang-ayon na panatilihing kumpidensyal ang impormasyon na ito.

Para sa Mga Tagapagtaguyod ng Programa sa Segurong Pangkalusugan. Ang mga taga-empleyo at iba pang mga organisasyon ang nagtataguyod sa mga programa sa segurong pangkalusugan. Nakikipagkontrata ang mga taga-empleyo o tagapagtaguyod na ito sa HSPM upang magbigay ng mga serbisyo sa inyo at bayaran ang mga claim (hinahabol na kabayaran). Maaari naming ipagbigay-alam sa tagapagtaguyod ng plano kung kayo ay naka-enroll sa, o umalis sa pagkaka-enroll sa plano. Ang inyong impormasyong pangkalusugan ay maaari rin naming isiwalat upang matasa ng tagapagtaguyod ng plano ang pagganap ng HPSM. Sumasang-ayon ang tagapagtaguyod na panatilihing kumpidensyal at ligtas ang inyong impormasyon.

Para sa Mga Miyembro ng Pamilya o Mga Indibidwal na Kasama sa Inyong Pangangalaga o sa Pagbabayad ng Inyong Pangangalaga. Maaari naming ibigay ang inyong impormasyong pangkalusugan sa taong responsable sa pagbabayad ng inyong pangangalagang pangkalusugan, kung kinakailangan, upang makapagbayad ang taong iyon. Maaari rin naming isiwalat ang impormasyong pangkalusugan sa inyong mga miyembro ng pamilya at iba pang tao na kasama sa inyong pangangalagang pangkalusugan. Gayunman, maaari lamang naming isiwalat ang impormasyong ito kung kayo ay naroroon at sumasang-ayon sa pagsisiwalat. Kung wala kayo doon, maaari lamang naming isiwalat ang inyong impormasyong pangkalusugan sa mga taong kasali sa inyong pangangalaga kung hindi kayo makakasagot dahil sa inyong medikal na kalagayan at kami ay naniniwala na ang pagsisiwalat ng impormasyon ay para sa inyong ikabubuti. Maaari rin naming isiwalat ang inyong impormasyong pangkalusugan sa mga indibiduwal na kasama sa inyong pangangalaga o

Pabatid tungkol sa Pagkapribado iii

pagbabayad ng inyong pangangalaga makalipas ang inyong pagsakabilang-buhay, maliban na lamang kung sabihin ninyo sa amin na huwag ibahagi ang inyong impormasyon sa kanila.

Sa Mga Paaralan Hinggil sa Mga Pagbabakuna. Maaari kaming magkaloob ng talaan ng mga pagbabakuna sa isang paaralan tungkol sa isang mag-aaral na naka-enroll o magpapa-enroll pa lamang sa paaralan kung hinihiling ng Estado o ng iba pang batas na ang paaralan ay kailangang magkaroon ng nasabing katibayan ng pagbabakuna.

Mga Natatanging Sitwasyon Ayon sa Inaatas ng Batas. Aming isisiwalat ang impormasyong pangkalusugan ninyo kapag

hinihiling ng batas pederal, estado o lokal. Upang Maiwasan ang Seryosong Banta sa Kalusugan o Kaligtasan. Maaari naming gamitin

at isiwalat ang inyong impormasyong pangkalusugan upang mapigilan ang seryosong banta sa inyong kalusugan at kaligtasan o ang kalusugan at kaligtasan din ng iba. Ibibigay lang namin ang impormasyong ito sa sinuman na makakatulong sa pagpigil ng banta.

Militar at Mga Beterano. Kung kayo isang miyembro ng sandatahang lakas o beterano, maaari naming ilabas ang inyong impormasyong pangkalusugan kung kinakailangan ng mga awtoridad sa militar o upang makatulong sa pagtukoy ng inyong pagiging karapat-dapat para sa mga benepisyo ng beterano.

Mga Bilangguan. Kung kayo ay nakakulong, maaaring din ibigay ang impormasyong pangkalusugan sa mga bilangguan habang isinasaayos ang inyong pangangalaga.

Kabayaran sa Mga Manggagawa. Maaari naming ibigay ang inyong impormasyong pangkalusugan sa Kabayaran sa Mga Manggagawa o katulad na mga programa. Nagbibigay ang mga programang ito ng mga benepisyo para sa mga pinsala o sakit na may kaugnayan sa trabaho.

Mga Panganib sa Kalusugan ng Publiko. Maaari naming isiwalat ang inyong impormasyong pangkalusugan para sa mga gawaing pampublikong kalusugan. Ang mga gawaing ito ay karaniwang kinabibilangan ng mga sumusunod:

Upang maiwasan o mapigilan ang sakit, pinsala o kapansanan; Upang iulat ang mga pang-aabuso o pagpapabaya sa bata; Upang iulat ang mga kapanganakan o kamatayan; Upang iulat ang mga reaksyon sa mga gamot o mga problema sa produkto; Upang ipagbigay-alam sa mga tao ang pagbawi ng mga produktong maaaring ginagamit

nila; Upang ipagbigay-alam sa tao na maaaring nalantad sa sakit o nasa peligro na mahawaan

o makahawa ng sakit. Upang ipagbigay-alam sa mga kinauukulang awtoridad sa pamahalaan kung naniniwala

kami na ang isang Miyembro ay naging biktima ng pang-aabuso, pagpapabaya o kalupitan sa loob ng tahanan. Gagawin lamang namin ang pagsisiwalat na ito kung kayo ay sumasang-ayon o kung binibigyan ng awtorisasyon ng batas.

Pagbabantay sa Mga Gawaing Pangkalusugan. Maaari naming isiwalat ang inyong impormasyong pangkalusugan sa isang ahensyang nagbabantay sa mga gawaing pangkalusugan na awtorisado ng batas. Halimbawa, maaari naming isiwalat ang inyong impormasyong pangkalusugan sa pampublikong ahensya na responsable sa pangangasiwa ng operasyon ng HPMS. Ang mga gawaing ito ay kinakailangan upang mabantayan ng pamahalaan ang sistema ng pangangalagang pangkalusugan at mga programa sa benepisyong pangkalusugan ng pamahalaan.

Mga Demanda at Mga Pagtatalo. Maaari naming isiwalat ang inyong impormasyong pangkalusugan kung inutos ng korte o husgado. Maaari naming isiwalat ang inyong

iv 2017 Healthy Kids Katibayan ng Coverage

impormasyong pangkalusugan bilang tugon sa isang subpoena (pinadalang sitasyon), o ibang proseso na naaayon sa batas, ngunit ito ay limitado lamang kung may ginawang pagsisikap upang ipabatid sa inyo ang hiling o upang makakuha ng utos na nagpoprotekta sa impormasyong hiniling.

Pagpaptupad ng Batas. Maaari naming ipalabas ang impormasyong pangkalusugan kung kinakailangan gawin ayon sa opisyal na nagpapatupad ng batas o, sa mga limitadong sitwasyon, kung hiniling ng opisyal ang impormasyon, o upang iulat ang pagsagawa ng krimen. Sa pangkalahatan, ito ay dapat na may kaugnayan sa mga pagsisiyasat ng krimen at/o bilang tugon sa utos ng korte, mandamyento (warrant) o katulad na proseso. Maaari rin naming ipalabas ang inyong impormasyong pangkalusugan sa mga awtorisadong opisyal ng pederal para sa mga pambansang gawaing pangkaligtasan na awtorisado ng batas.

Mga Kaganapan sa Militar. Maaari naming isiwalat ang inyong impormasyon kung ito ay hilingin para makatulong sa isang misyon ng militar o iba pang aktibidad ng pamahalaan na may kaugnayan sa intelihensiya, pambansang kaligtasan, o pagpoprotekta sa Presidente.

Mga Coroner (opisyales ng pamahalaan na kumukumpirma ng kamatayan ng tao), Mga Medikal na Tagasuri, at Mga Direktor sa Punerarya. Maaari naming isiwalat ang impormasyong pangkalusugan ng mga namatay na Miyembro sa mga coroner, mga medikal na tagasuri at mga direktor sa punerarya upang maisagawa nila ang kanilang mga gawain.

Mga Samahan ng Paglipat ng Organo. Maaari naming ipalabas ang inyong impormasyong pangkalusugan sa mga samahan na nagtatrabaho sa paglilipat ng organo o tisiyu para sa mga layunin ng pagpapadali ng paglipat ng organo.

Makalipas ang 50 Taon nang Kamatayan. Maaari naming ipalabas ang impormasyong pangkalusugan ng mga namatay na Miyembro sa anumang ahensya kung ang Miyembro ay namatay nang hindi bababa ng 50 taon.

Tulong sa Panahon ng Kalamidad. Maaari naming ilabas ang inyong impormasyong pangkalusugan sa sitwasyon ng pagtulong sa panahon ng kalamidad. Gayunpaman, kung gusto ninyo na huwag naming ilabas ang inyong impormasyon para sa ganitong uri na sitwasyon, mayroon kayong karapatan upang gumawa ng ganitong desisyon.

Mga LimitasyonAng ibang mga batas ay maaaring limitahan o pigilan ang mga pagsisiwalat na nakalista sa itaas. Halimbawa, mayroong espesyal na limitasyon sa pagsisiwalat ng impormasyong pangkalusugan na kaugnay sa kalagayan ng HIV/AIDS, paggagamot sa kalusugang pangkaisipan, mga kapansanan na pagsulong ng katawan/kaisipan, at mga paggagamot sa pang-aabuso ng pinagbabawal na gamot at alak. Sumusunod kami sa mga limitasyong ito sa aming paggamit ng inyong impormasyong pangkalusugan. Hindi namin maaaring ibenta ang inyong impormasyon.

AwtorisasyonHindi namin pahihintulutan ang mga paggamit at pagsisiwalat ng inyong impormasyong pangkalusugan maliban sa inilarawan sa naunang mga pahina nang wala ang inyong nakasulat na pahintulot o awtorisasyon. Kailangan naming makuha ang inyong awtorisasyon bago namin magagamit o masisiwalat ang inyong impormasyon para sa anumang iba pang dahilan. Halimbawa: Maaari naming gamitin at ibahagi ang inyong impormasyong pangkalusugan para sa layunin ng pananaliksik kung matamo namin ang inyong pahintulot. Ang inyong desisyon na bigyan kami ng awtorisasyon ay hindi nakaka-apekto sa inyong medikal na paggagamot, mga benepisyo sa planong pangkalusugan, pagbabayad sa pagpapagamot, o pagiging karapat-dapat sa pagpapa-enroll. Mayroon kayong karapatan na magbago ng isip kahit lumagda na kayo sa awtorisasyon para sa paggamit o paglabas ng inyong impormasyong pangkalusugan. Kung nagpasya kayo na gawin ito, hindi na namin gagamitin pa o isisiwalat ang impormasyon. Siyempre, hindi na namin mababawi ang anumang mga pagsisiwalat na aming nagawa na sa panahon na nasa amin ang inyong permiso na gawin iyon.

Pabatid tungkol sa Pagkapribado v

Ang Inyong Mga Karapatan Hinggil sa Inyong Impormasyong PangkalusuganKayo ay mayroong mga sumusunod na karapatan hinggil sa inyong impormasyong pangkalusugan na aming itinatago:

Karapatan na Kumuha ng Kopya ng Pabatid sa Pagkapribado na Ito: May karapatan kayong humiling ng nakalimbag na kopya ng pabatid na ito kahit kailan. Makukuha rin ang pabatid na ito para sa inyong programa sa aming website: www.hpsm.org/documents/HPSM_Notice_of_Privacy_Practices.pdf.

Karapatan na Magtalaga ng Tao para Kumatawan sa Inyo: Kayo ay may karapatan na magtalaga ng medikal na kapangyarihan ng abogado na nagpapahintulot sa nasabing tao na kumilos sa ngalan ninyo at magpasya para sa inyong impormasyong pangkalusugan. Ang karapatang ito ay ginagamit rin kung mayroon kayong legal na tagapangalaga. Aming titiyakin na sinumang kumatawan sa inyo ay mayroong pahintulot na ito bago kami kumilos.

Karapatan na Humiling ng Mga Restriksyon. Mayroon kayong karapatan na humiling ng restriksyon o limitasyon sa paggamit o pagsisiwalat ng inyong impormasyong pangkalusugan. Kung inyong hilingin, kailangan ninyong sabihin sa amin: 1. Anong impormasyon ang gusto ninyong limitahan; 2. Kung gusto ninyong limitahan ang aming paggamit ng impormasyon, pagsisiwalat ng impormasyon, o pareho; at 3. kung kanino ninyo gustong gamitin ang limitasyon.

Upang humiling ng mga restriksyon, ang kahilingan ay dapat nakasulat. Tingnan ang pahina 9 para sa mga tagubilin.

Tandaan: Hindi kailangan na sang-ayunan namin ang inyong kahilingan. Kung sumang-ayon kami, susunod kami sa inyong kahilingan maliban na lang kung ang impormasyon ay kailangan upang bigyan kayo ng emerhensiyang paggagamot.

Karapatan na Humiling ng Mga Kumpidensyal na Komunikasyon. Mayroon kayong karapatang humiling na makipag-ugnayan kami sa inyo nang pribado at may espesyal na pamamahala hinggil sa mga medikal na usapin. Halimbawa, maaari ninyong hilingin na makipag-ugnayan lang kami sa inyo sa trabaho o sa pamamagitan ng sulat. Hindi namin itatanong sa inyo ang dahilan para sa inyong kahilingan. Aming gagawin ang lahat ng pagsisikap na mapagbigyan ang lahat ng mga makatwirang kahilingan. Dapat na tukuyin ng inyong kahilingan kung paano o saan ninyo gustong matawagan. Upang humiling ng espesyal na paraan ng pakikipag-ugnayan sa inyo, ang kahilingan ay dapat nakasulat. Tingnan ang pahina 9 para sa mga tagubilin.

Karapatan sa Talaan ng Mga Pagsisiwalat (Accounting of Disclosures). Mayroon kayong karapatan na humiling ng talaan ng mga pagsisiwalat o accounting of disclosures. Listahan ito ng mga pagsisiwalat na isinagawa namin para sa inyong impormasyong pangkalusugan. Kabilang sa listahang ito ang mga pagsisiwalat na isinagawa namin sa inyong paggagamot o mga pagpapatakbo ng aming planong pangkalusugan, kabilang ang pagbabayad ng inyong pangangalaga. Kabilang din dito ang karamihan ng ibang mga pagsisiwalat na kinakailangan namin gawin o pinapahintulutan kaming gawin nang wala ang inyong awtorisasyon. Halimbawa, kabilang dito ang mga pagsisiwalat sa mga ahensya ng pamahalaan na nagrerepaso sa aming mga programa. Upang hilingin ang listahang ito, o ang talaan ng mga pagsisiwalat (accounting of disclosures), dapat kayong magsumite ng nakasulat na kahilingan. Tingnan ang pahina 9 para sa mga tagubilin. Ang inyong hiling ay dapat para sa panahon na hindi hahaba sa tatlong (3) taon bago ang petsa ng inyong kahilingan at hindi maaaring kabilangan ng mga petsang nauna sa Abril 14, 2003.

Karapatan sa Pamaraang Makagamit ng Inyong Impormasyong Pangkalusugan. Mayroon kayong karapatan na makakuha ng kopya ng ilang impormasyong pangkalusugan na nasa pag-iingat ng HPSM sa mga talaan nito. Sa pangkalahatan, kabilang dito ang mga talaan sa

vi 2017 Healthy Kids Katibayan ng Coverage

kalusugan at singilin. Kailangan ninyong makipag-ugnayan sa inyong doktor para sa kopya ng inyong medikal na talaan. Upang makakuha ng kopya ng impormasyong pangkalusugan na nasa aming pag-iingat, dapat kayong magsumite ng nakasulat na kahilingan. Tingnan ang pahina 9 para sa mga tagubilin. Maaari naming tanggihan ang inyong kahilingan na makakuha ng kopya sa ilang mga kaso. Kung ang pamaraang makagamit ng impormasyong pangkalusugan ay itinanggi sa inyo, ipagbibigay-alam namin sa inyo ang dahilan sa pamamagitan ng sulat. Kung ang pamaraang makagamit ay itinanggi, maari ninyong hilingin na irepaso ang pagtanggi. Ang taong nagsasagawa ng pagrerepaso ay hindi ang taong tumanggi sa inyong hiling. Susundin namin ang kalalabasan ng pagrepaso.

Karapatan na Matanggap ang Pabatid sa Paglabag. Nangyayari ang paglabag kapag nakuha, ginamit o inilabas ang protektadong impormasyong pangkalusugan sa paraang lumalabag sa mga mahalagang batas sa pagkapribado. Ang impormasyong pangkalusugan ay dapat hindi pinoprotektahan, nangangahulugan ito na may paraan upang magamit ng iba ang impormasyon. Hinihiling mula sa HPSM na ipagbigay-alam sa inyo ang anumang nasabing insidente sa loob ng dalawang (2) buwan nang matuklasan ang paglabag sa pagkapribado ng inyong impormasyon. Ang Kalihim, Kagawaran ng Serbisyong Pangkalusugan at Pantao ng Estados Unidos, at sa ilang pagkakataon ay kahit sa midya, ay kailangan din maabisuhan. Ang pabatid sa paglabag na natanggap ninyo ay naglalaman ng mga sumusunod na impormasyon: paglalarawan kung ano ang naganap, ang mga uri ng impormasyon na may kinalaman sa paglabag, at ang mga hakbang na dapat ninyong gawin upang protektahan ang inyong sarili mula sa posibleng panganib. Sasabihin din sa inyo ng pabatid kung ano ang ginagawa ng HPSM upang siyasatin ang sitwasyon at mabawasan ang panganib nito sa inyo, at upang maiwasan maulit muli ang mga paglabag.

Karapatan sa Pag-amyenda. Mayroon kayong karapatan na magdagdag ng nakasulat na komentaryo na itatago sa inyong impormasyong pangkalusugan sa HPSM. Kung sa inyong pakiramdam na mali o hindi kumpleto ang hawak naming impormasyong pangkalusugan ninyo, maaari ninyong hilingin sa amin na amyendahan ang impormasyon. Karaniwang ginagawa ito kung hindi kayo sang-ayon sa hawak naming impormasyong pangkalusugan ninyo sa aming talaan. Mayroon kayong karapatan na humiling ng pag-amyenda hanggat nasa aming pag-iingat ang impormasyon. Upang humiling ng pag-amyenda, ang kahilingan ay dapat nakasulat. Tingnan ang pahina 10 para sa mga tagubilin. Hindi namin kailangan na amyendahan ang impormasyong pangkalusugan na:

hindi ginawa ng HPSM, maliban na lang kung ang taong gumawa ng impormasyon ay hindi na maaaring gumawa ng pag-amyenda;

hindi bahagi ng impormasyon na nasa aming pag-iingat; hindi bahagi ng impormasyon na mapahihintulutan kayong makakuha ng kopya; o ay tama at kumpleto.

Kung tatanggihan ng HSPM ang inyong kahilingan na amyendahan ang inyong impormasyong pangkalusugan, aming ipababatid sa inyo sa sulat. Makakatanggap rin kayo ng nakasulat na paliwanag kung bakit tinanggihan ang inyong kahilingan.

Mga Pagbabago sa Pabatid na ItoAng pabatid na ito ay magkakabisa simula ng Setyembre 23, 2013. May karapatan kaming baguhin ang pabatid na ito. Kami ay may karapatan na gawing epektibo ang binagong pabatid para sa lahat ng inyong impormasyong pangkalusugan na mayroon na kami at gayundin sa anumang impormasyon na matanggap namin sa hinaharap. Maaari ninyong mahanap ang petsa ng pagiging epektibo ng Pabatid sa ilalim ng bawat pahina. Bilang karagdagan, sa bawat pagkakataon na may mga pagbabago sa

Pabatid tungkol sa Pagkapribado vii

pabatid, ipagbibigay-alam namin sa inyo sa pamamagitan ng sulat sa loob ng 60 araw. Maglalagay din kami ng kopya ng kasalukuyang pabatid sa aming website sa http://www.hpsm.org/privacy-policy.aspx.

Magreklamo o Magsampa ng KarainganMga Tagubilin:(1) Paano magsampa ng Karaingan hinggil sa inyong mga karapatan sa pagkapribado: Kung

naniniwala kayo na nalabag ang inyong karapatan sa pagkapribado, maaari kayong magsampa ng karaingan sa Health Plan of San Mateo. Maaari din kayong makipag-ugnayan sa Kagawaran ng Serbisyong Pangkalusugan at Pantao ng Estados Unidos upang magsampa ng reklamo.

Tagapag-ugnay ng KarainganHealth Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100South San Francisco, CA 940801-888-576-7557 o 650-616-2850

Kalihim ng Kagawaran ng Serbisyong Pangkalusugan at Pantao ng Estados UnidosTanggapan ng Karapatang Sibil Attn: Panrehiyong Tagapamahala50 United Nations Plaza, Room 322 San Francisco, CA 94012

Para sa karagdagang impormasyon, tawagan ang Tanggapan ng Karapatang Sibil ng Estados Unidos sa1-866-627-7748 o 1-866-788-4989 TTY(OCR-PRIV)

Hindi kayo parurusahan sa pagsasampa ng Karaingan.(2) Para sa inyong mga hiling kaugnay sa inyong mga karapatan tulad ng nakalista sa pabatid na ito,

mangyaring magpadala ng sulat ng inyong kahilingan sa:

Attention: Privacy Officer Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100South San Francisco, CA 94080650-616-0050

Kung humiling kayo ng kopya ng inyong impormasyong pangkalusugan, maaari kaming maningil ng kabayaran para sa halaga ng pagkopya, pagpapadala sa koreo o iba pang mga panustos na may kinalaman sa inyong hiling. Ipagbibigay-alam namin sa inyo ang halaga ng nagastos at maaari ninyong piliin na bawiin o baguhin ang inyong hiling sa oras na iyon bago ito maproseso.

Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa Pabatid na ito, mangyaring makipag-ugnayan sa Serbisyo para sa Miyembro ng Health Plan of San Mateo (HPSM) sa 1-800-750-4776 o 650-616-2133. Ang mga miyembro na may mga kahinaan sa pandinig o pananalita ay maaaring tumawag sa TTY: 1-800-735-2929 o i-dial ang 7-1-1 California Relay Service (CRS).

Abiso ng Kawalan ng Diskriminasyon ix

Abiso ng Kawalan ng Diskriminasyon ng Health Plan of San Mateo

Ang Health Plan of San Mateo (HPSM) ay sumusunod sa naaangkop na mga batas ng Pederal na gobyerno para sa mga karapatang sibil at hindi nagdidiskrimina batay sa lahi, kulay, pinagmulang bansa, edad, kapansanan, o kasarian. Hindi isinasantabi ng HPSM ang mga tao nang dahil sa lahi, kulay, pinagmulang bansa, edad, kapansanan, o kasarian, o iniiba ang pagtrato sa kanila.

Ang HPSM ay: Nagkakaloob ng mga libreng tulong at serbisyo sa mga taong may kapansanan at nang

epektibo nila kaming makausap, tulad ng: Mga kuwalipikadong tagasalin ng wika sa pagsesenyas Nakasulat na impormasyon sa ibang anyo (malalaking titik, audio, nagagamit na

elektronikong anyo, iba pang mga anyo) Nagkakaloob ng mga libreng serbisyo sa wika para sa mga taong hindi Ingles ang

pangunahing wika, tulad ng: Mga kuwalipikadong tagasalin Impormasyong nakasulat sa ibang wika

Kung kailangan ninyo ng ganitong mga serbisyo, makipag-ugnayan sa Serbisyo sa Miyembro.

Kung naniniwala kayo na nabigo ang HPSM sa pagkakaloob ng ganitong mga serbisyo o nagdiskrimina sa anumang paraan batay sa lahi, kulay, pinagmulang bansa, edad, kapansanan, o kasarian, maaari kayong maghain ng karaingan sa:

Serbisyo sa Miyembro 801 Gateway Blvd., Suite 100South San Francisco, CA 94080Libreng Tawag: 1-866-750-4776 Lokal: 650-616-2133TTY: 1-800-735-2929Fax: 650-616-8581

Maaari kayong maghain ng karaingan nang personal o sa pamamagitan ng koreo, fax, o telepono. Kung kailangan ninyo ng tulong sa paghain ng karaingan, handang tumulong ang Serbisyo sa Miyembro sa inyo.

Maaari din kayong magsampa ng reklamo sa karapatang sibil sa Kagawaran ng Mga Serbisyong Pangkalusugan at Pantao (Department of Health and Human Services) ng Estados Unidos, Tanggapan ng Mga Karapatang Sibil (Office for Civil Rights), sa pamamagitan ng elektronikong paraan sa Tagatanggap ng Reklamo ng Tanggapan ng Mga Karapatang Sibil (Office for Civil Rights Complaint Portal), na magagamit sa https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o sa pamamagitan ng koreo o telepono sa:

U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Makukuha ang mga form para sa pagrereklamo sa http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

x 2017 Healthy Kids Katibayan ng Coverage

English:ATTENTION: If you speak other languages other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-880-0606 (TTY: 1-800-735-2929).

Spanish:ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-866-880-0606 (TTY: 1-800-735-2929).

Chinese: 1-866-880-0606

TTY1-800-735-2929

Tagalog:PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-880-0606 (TTY: 1-800-735-2929).

Russian:: , . 1-866-880-0606 (: 1-800-735-2929).

Vietnamese:CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s 1-866-880-0606 (TTY: 1-800-735-2929).

Korean:: , . 1-866-880-0606 (TTY: 1-800-735-2929) .

Arabic:

. 866-880-0606-1

( : 1-2929-735-800). :

Hindi:

: 1-866-880-0606 (TTY: 1-800-735-2929)

Japanese:1-866-880-0606

TTY:1-800-735-2929

xi

Armenian:

, : 1-866-880-0606 (TTY () 1-800-735-2929):

Cambodian: , 1-866-880-0606 (TTY: 1-800-735-2929)

Farsi: : . (TTY: 1-800-735-2929) 0606-880-866-1 .

Hmong:LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-866-880-0606 (TTY: 1-800-735-2929).

Punjabi : , 1-866-880-0606 (TTY: 1-800-735-2929)

Laotian: , , ,. 1-866-880-0606 (TTY: 1-800-735-2929).

Mga Nilalaman xiii

Pabatid tungkol sa mga Patakaran sa Pagkapribado .................................................... iBakit Ko Natatanggap ang Pabatid na ito? ................................................................................................... iKami ay Inaatasan ng Batas na: .................................................................................................................... iPaano Gagamitin o Ibabahagi ng HPSM ang Aking Impormasyong Pangkalusugan? ................................ i

Mga Espesyal na Sitwasyon................................................................................................................... iiiMga Limitasyon .............................................................................................................................................ivAwtorisasyon ................................................................................................................................................ivAng Mga Karapatan Ninyo Hinggil sa Inyong Impormasyong Pangkalusugan ..........................................vMga Pagbabago sa Pabatid na Ito ...............................................................................................................viiMga Tagubilin: ..............................................................................................................................................vii

Pagsisiwalat ..........................................................................................................xiii

Ang Healthy Kids Program ng Health Plan of San Mateo 2016 Aklat-Gabay ng Miyembro at Katibayan ng Coverage ........................................... 1Panimula ........................................................................................................................................................ 1

Paggamit Sa Aklat na Ito ........................................................................................................................ 1Malugod na pagbati! ..................................................................................................................................... 1

Tungkol sa Health Plan ........................................................................................................................... 1Mga Serbisyo sa Maraming Lengguwahe .............................................................................................. 1Kard ng Pagkakakilanlan ng Miyembro ................................................................................................. 2

Seksyon 1 Mga Kahulugan ........................................................................................................ 5

Seksyon 2 ...............................................................................................................11

Mga Karapatan at Responsibilidad ng Miyembro .......................................................11Bilang Miyembro ng HPSM, may karapatan kayo na: ................................................................................ 11

Ang inyong mga responsibilidad ay: .................................................................................................... 11

Seksyon 3 Pagkuha ng Pangangalaga .......................................................................................13Pisikal na Paraang Makakuha ng mga Serbisyo ........................................................................................ 13Pagkuha ng Serbisyo ng May Kapansanan sa Pandinig ............................................................................ 13Pagkuha ng Serbisyo ng May Kapansanan sa Paningin ............................................................................ 13Ang 1990 na Batas para sa Mga Amerikanong May Mga Kapansanan ...................................................... 13Mga Karaingan hinggil sa Pagkuha ng May Kapansanan ng Serbisyo ...................................................... 13Paggamit Sa Health Plan ............................................................................................................................ 13

Mga Lokasyon ng Mga Pasilidad at Tagabigay ng Serbisyo ................................................................ 13Pagpili ng Tagabigay ng Pangunahing Pangangalaga ........................................................................ 13Paano Pipiliin o Papalitan ang Inyong Doktor sa Pangunahing Pangangalaga ................................ 14Pagtatakda ng Mga Appointment ........................................................................................................ 15Unang Eksaminasyon ng Kalusugan ................................................................................................... 15Pagpapalit sa Inyong Tagabigay ng Pangunahing Pangangalaga ...................................................... 15Pagpapatuloy ng Pangangalaga para sa mga Bagong Miyembro ...................................................... 16Pagpapatuloy ng Pangangalaga sa Paghinto ng Tagabigay ng Serbisyo ........................................... 17Paunang Awtorisasyon para sa Mga Serbisyo ..................................................................................... 18Mga Pagrerekomenda Sa mga Espesyalistang Doktor ....................................................................... 18Mga Standing Referral sa mga Tagabigay ng Serbisyo na Hindi Kasapi sa HPSM ............................. 19Pagkuha ng Pangalawang Opinyon ..................................................................................................... 19

Pagrerepaso sa Paggamit ........................................................................................................................... 20Kahilingan para sa Awtorisasyon sa Paggamot (Treatment Authorization Request o TAR) ............. 20Mga Serbisyo na Hindi Nangangailangan ng Paunang Awtorisasyon................................................ 21

xiv 2017 Healthy Kids Katibayan ng Coverage

Seksyon 4 Pagkuha ng mga Benepisyo sa Parmasiya .................................................................23Mga Reseta ................................................................................................................................................... 23Mga Refill ..................................................................................................................................................... 23Mga Gamot na Nabibili nang Walang Reseta/Hindi Nangangailangan ng Reseta ................................... 23Ang Pormularyo ng Gamot ng Health Plan of San Mateo ......................................................................... 23Mga Katumbas na Generic na Gamot ......................................................................................................... 23Mga Branded na Gamot na Hinihingi ng Inyong Doktor ............................................................................ 23Mga Branded na Gamot na Hinihingi ng Miyembro................................................................................... 24Mga Gamot na Wala sa Pormularyo ........................................................................................................... 24Pagkakaroon ng mga Gamot para sa Hindi Inaprubahang Paggamit (Off-Label Usage) ......................................................................................................................................... 24Mga Pagsusumite ng Paunang Awtorisasyon sa Gabi, Sabadot Linggo o Holiday ................................. 25Mga Pagbabago sa mga Gamot sa Pormularyo ......................................................................................... 25Mga Ipinagpaliban, Binago o Hindi Inaprubahang MRF ............................................................................ 25

Seksyon 5 Agaran at Pang-emerhensiyang Pangangalaga ..........................................................27Pagkuha ng Agarang Pangangalaga ........................................................................................................... 27Mga Pang-emerhensiyang Serbisyo sa Pangangalaga ng Kalusugan....................................................... 27Ano ang Gagawin Kung Hindi Kayo Sigurado Kung Mayroon Kayong Emerhensiya ............................... 28Pangangalaga Matapos Mapatatag ang Kalagayan at Pagsubaybay na Pangangalaga Pagkatapos ng Emerhensiya ................................................................................................................................................ 28Mga Serbisyong Hindi Sakop ...................................................................................................................... 29 ..................................................................................................................................................................... 29

Seksyon 6 Mga Pinansiyal na Pananagutan ng Miyembro Kada Tatlong Buwang Kontribusyon ng Pamilya ........................................................31Kada Tatlong Buwang Kontribusyon ......................................................................................................... 31Mga Co-payment ......................................................................................................................................... 31Mga Pananagutan ng Miyembro ................................................................................................................. 32

Seksyon 7 Mga Benepisyo ........................................................................................................35Matrix ng Mga Benepisyong Sakop ng Health Plan ................................................................................... 35Mga Deductible............................................................................................................................................ 51Mga Pinakamalaking Benepisyo sa Buhay (Lifetime Maximum) ............................................................. 51

Mga Detalyadong Paglalarawan sa Benepisyo ...........................................................52Mga Serbisyo ng Ospital para sa Inpatient................................................................................................. 52Mga Serbisyo ng Ospital para sa Outpatient .............................................................................................. 52Mga Serbisyo sa Pangunahing Pangangalaga ........................................................................................... 54Mga Serbisyong Pangangalaga ng Espesyalistang Doktor ........................................................................ 54Mga Serbisyo sa Kalusugan para Makaiwas sa Sakit ................................................................................. 55...................................................................................................................................................................... 61Mga X-Ray at Serbisyo sa Laboratoryo na Pang-diagnose ng Sakit .......................................................... 62Operasyon ng Outpatient ........................................................................................................................... 62Pangangalaga ng Taong May Diabetes ....................................................................................................... 62Programa para sa Inireresetang Gamot ..................................................................................................... 63Matibay na Kagamitang Medikal (Durable Medical Equipment o DME) ................................................... 65Orthotics at Prosthetics .............................................................................................................................. 66Mga Salamin ng Mata at Lens para sa Katarata ......................................................................................... 67Pangangalaga sa Nagbubuntis ................................................................................................................... 67Mga Serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya ................................................................................................... 68

Mga Nilalaman xv

Mga Serbisyo para sa Medikal na Transportasyon .................................................................................... 68Mga Pang-emerhensiyang Serbisyo sa Pangangalaga ng Kalusugan....................................................... 69Mga Benepisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip ................................................................................................. 69

Mga Pang-emerhensiyang Serbisyong Pansikiyatriya ........................................................................ 69Tagapagtaguyod ng Karapatan ng Pasyente para sa Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip ....... 69

Mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Kalusugan ng Pag-iisip ng Inpatient .................................................. 70Mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Kalusugan ng Pag-iisip ng Outpatient ............................................... 70Paggamot ng Inpatient para sa Palagiang Pag-inom ng Alak/Paggamit ng Droga .................................. 71Paggamot ng Outpatient para sa Palagiang Pag-inom ng Alak/Paggamit ng Droga ............................... 71Mga Serbisyo para sa Pangangalaga ng Kalusugan sa Tahanan .............................................................. 72Pangangalaga ng Nagsanay na Nurse (Skilled Nursing Care) ................................................................... 72Pisikal na Terapiya, Terapiyang Panggawain at Terapiya sa Pagsasalita ................................................. 73Mga Serbisyong Acupuncture at Chiropractic ........................................................................................... 73Dugo at mga Produkto ng Dugo ................................................................................................................. 74Edukasyong Pangkalusugan ....................................................................................................................... 74Hospisyo ...................................................................................................................................................... 74Mga Paglilipat ng Organ .............................................................................................................................. 75Operasyong Pagpapanumbalik ng Anyo .................................................................................................... 75Phenylketonuria (PKU) ............................................................................................................................... 76Mga Klinikal na Pagsubok para sa Kanser .................................................................................................. 76Mga Pinakamalaking Benepisyo Taun-taon o sa Buong Buhay ................................................................ 77Koordinasyon ng mga Serbisyo .................................................................................................................. 77

Mga Serbisyong Pambata sa California (California Childrens Services o CCS) ................................. 77Mga Hindi Kasamang Benepisyo ......................................................................................................... 78

Seksyon 8 Mga Sakop na Serbisyo sa Paningin ..........................................................................81Detalyadong Paglalarawan sa mga Benepisyo, mga Co-Payment, mga Kondisyon, at mga Hindi Kasama sa Sakop ........................................................................................................................................ 81

Mahinang Paningin ............................................................................................................................... 82

Seksyon 9 Mga Sakop na Serbisyo sa Ngipin, Benepisyo at Co-payment ........................................................................................................85Pagpili ng Isang Tagabigay ng Serbisyo sa Pangangalaga ng Ngipin ....................................................... 85Pagtatakda ng mga Appointment .............................................................................................................. 85Pagpapalit ng Inyong Tagabigay ng Serbisyo ............................................................................................ 85Pagpapatuloy ng Pangangalaga para sa mga Bagong Miyembro ............................................................ 85Pagpapatuloy ng Pangangalaga sa Paghinto ng Tagabigay ng Serbisyo ................................................. 86Paunang Awtorisasyon para sa mga Serbisyo ........................................................................................... 86Mga Pagrerekomenda sa mga Espesyalista ............................................................................................... 86Pagkuha ng Pangalawang Opinyon ........................................................................................................... 86Pagrerepaso sa Paggamit ........................................................................................................................... 87Pagkuha ng Agarang Pangangalaga ........................................................................................................... 87Pagkuha ng mga Pang-emerhensiyang Serbisyo ...................................................................................... 88Ano ang Gagawin Kung Hindi Kayo Sigurado Kung Mayroon Kayong Emerhensiya .............................. 88Mga Serbisyong Hindi Sakop ...................................................................................................................... 88Pagsubaybay na Pangangalaga .................................................................................................................. 88Mga Co-payment ......................................................................................................................................... 88Mga Pananagutan ng Miyembro ................................................................................................................. 88Mga Hindi Pinuntahan o Hindi Napuntahang Appointment ..................................................................... 89Mga Karaingan Hinggil sa Mga Serbisyo sa Ngipin .................................................................................... 89Mga Apela .................................................................................................................................................... 90Matrix ng mga Sakop na Benepisyo sa Dental Plan .....................................................91Mga Deductible............................................................................................................................................ 96

xvi 2017 Healthy Kids Katibayan ng Coverage

Lifetime Maximum ...................................................................................................................................... 96

Paglalarawan sa mga Benepisyo ..............................................................................97Mga Benepisyong Pang-diagnose at Pang-iwas sa Sakit .......................................................................... 97Dentistriyang Pagpapanumbalik ng Anyo ................................................................................................. 97Operasyon sa Bibig ..................................................................................................................................... 98Endodontic .................................................................................................................................................. 99Periodontics ................................................................................................................................................ 99Crown at Fixed Bridge ............................................................................................................................... 100Mga Natatanggal na Prosthetics............................................................................................................... 101Mga Iba pang Benepisyo ........................................................................................................................... 103Mga Benepisyo na Orthodontic ................................................................................................................ 103 .................................................................................................................................................................. 104

Seksyon 10 Mga Pagbabago sa Mga Benepisyo, Pagkakatanggal sa Pagkaka-enrol, Pagtatapos, At Pagkansela ....................................................................................................... 105Mga Pagbabago sa mga Benepisyo at Sinisingil ...................................................................................... 105Pagkakatanggal sa Pagkaka-enrol ........................................................................................................... 105Pagbabalik ng Kontribusyon ng Pamilya ................................................................................................. 106Karapatan ng Indibidwal na Magkansela ................................................................................................. 106Pagrerepaso ng Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan ......................... 106

Seksyon 11 Proseso ng Karaingan at mga Apela ........................................................................ 107Karaingan .................................................................................................................................................. 107Mga Independenteng Pagrerepasong Medikal ........................................................................................ 108Ang IMR ay magagamit sa mga sumusunod na sitwasyon: .................................................................... 108Independenteng Pagrerepasong Medikal para sa Hindi Pag-apruba sa mga Ini-eksperimento/ Sinisiyasat na Paggamot ........................................................................................................................... 109Pagrerepaso ng Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan ......................... 109Pagpapamagitan upang Magkasundo ..................................................................................................... 109

Seksyon 12 Pangkalahatang Impormasyon .............................................................................. 111Iba Pang Insurance sa Kalusugan ............................................................................................................. 111Proseso ng Paniningil sa Ikatlong Partido at Mga Responsibilidad ng Miyembro ................................. 111Hindi Pagdodoble ng mga Benepisyo ng Bayad-pinsala sa mga Manggagawa ..................................... 111Koordinasyon ng mga Benepisyo (Coordination Of Benefits o COB) ..................................................... 112Mga Limitasyon ng Ibang Coverage .......................................................................................................... 112Bayad ng Tagabigay ng Serbisyo .............................................................................................................. 112Mga Takda para sa Pagbabalik-bayadKung Makatanggap Kayo ng Bill .............................................. 112Pakikilahok ng Publiko ............................................................................................................................. 113Pagbibigay-abiso sa Inyo tungkol sa mga Pagbabago sa Plano ............................................................. 113Mga Patakaran sa Pagkapribado .............................................................................................................. 113Awtorisasyon para sa Paglalabas ng Impormasyon ................................................................................ 114Pagkakaloob ng Organ at Tissue .............................................................................................................. 114

PagsisiwalatBinubuo lamang nitong Pinagsamang Katibayan ng Coverage at Form ng Pagsisiwalat ang isang buod ng mga patakaran at coverage ng Health Plan sa ilalim ng Healthy Kids Program (HKP).

Iniaatas ng mga alituntunin na tumupad ang Health Plan sa lahat ng hinihingi ng Knox-Keene Health Care Service Plan Act of 1975, ayon sa pagkaka-amiyenda (California Health and Safety Code, section 1340, et seq.), at sa mga alituntunin ng Batas na ito (California Code of Regulations, Title 28). Anumang takda na iniaatas ng Batas o ng mga alituntunin ng Batas bilang benepisyo sa programa ay ipatutupad ng Health Plan, kahit na hindi ito kasama sa aklat ng Katibayan ng Coverage.

Panimula 1

Ang Healthy Kids Program ng Health Plan of San Mateo 2016 Aklat-Gabay ng Miyembro at Katibayan ng Coverage

PanimulaPaggamit Sa Aklat na ItoAng aklat na ito, na tinatawag na Pinagsamang Katibayan ng Coverage at Form ng Pagsisiwalat o EOC, ay naglalaman ng detalyadong impormasyon tungkol sa mga benepisyo sa Healthy Kids Program, paano kukunin ang mga benepisyo, at sa mga karapatan at responsibilidad ng mga Miyembro ng Healthy Kids Program. Mangyaring basahing mabuti ang aklat na ito at itago ito para sanggunian sa hinaharap. Kung mayroon kayong mga espesyal na pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan mangyaring basahing mabuti ang mga seksyon na nauukol sa inyo.

Sa kabuuan ng aklat na ito, ang kayo, inyong, at miyembro ay tumutukoy sa bata o mga bata na naka-enrol sa Healthy Kids Program. Ang kami, amin, at namin ay tumutukoy sa Health Plan of San Mateo. Ang tagabigay ng serbisyo, tagabigay ng serbisyo ng plano, o kalahok na tagabigay ng serbisyo ay tumutukoy sa isang lisensiyadong doktor, ospital, grupong medikal, parmasiya, o iba pang tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan na may tungkuling magbigay ng mga serbisyong medikal sa inyo.

Malugod na pagbati!Tungkol sa Health PlanLubos kaming nasisiyahan na tanggapin kayo sa Health Plan of San Mateo (HPSM). Salamat sa pagpili ninyo sa amin bilang inyong plano sa kalusugan.

Ang Health Plan of San Mateo ay makikita sa 801 Gateway Blvd., Suite 100, South San Francisco, CA 94080. Kung kailangan ninyo ng tulong o gusto ninyo ng karagdagang impormasyon, tawagan ang Health Plan of San Mateo at makipag-usap sa isang Kinatawan ng Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-800-750-4776 o 650-616-2133. Bukas ang mga tauhan ng Mga Serbisyo para sa Miyembro mula 8:00 a.m. hanggang 6:00 p.m., Lunes hanggang Huwebes at 9:30 a.m. hanggang 6:00 p.m. sa Biyernes.

Mga Serbisyo sa Maraming LengguwaheKung mas gusto ninyo o ng inyong kinatawan na makipag-usap sa ibang lengguwahe bukod sa Ingles, tawagan kami sa 1-800-750-4776 o 650-616-2133. Maaaring gamitin ng mga miyembro na mahina ang pandinig o nahihirapan sa pagsasalita ang California Relay Service (CRS) sa TTY 1-800-735-2929 o i-dial ang 7-1-1 para makipag-usap sa isang Kinatawan ng Mga Serbisyo para sa Miyembro. Ang mga tauhan ng HPSM ay nakapagsasalita ng ilang lengguwahe kabilang ang Espanyol at Tagalog. Iniaalok namin ang mga serbisyo ng tagasalin ng wika sa mga ibang lengguwahe sa pamamagitan ng telepono. Matutulungan kayo ng aming mga tauhan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro upang maghanap ng isang tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan na nakapagsasalita sa inyong lengguwahe o na may regular na magagamit na tagasalin ng wika. Hindi ninyo kailangang gamitin ang mga miyembro ng pamilya o mga kaibigan bilang tagasalin ng wika. Kung wala kayong mahanap na tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan na nakatutugon sa mga pangangailangan ninyo kaugnay sa lengguwahe, maaari ninyong hingin na may magagamit na tagasalin ng wika para sa mga talakayan tungkol sa medikal na impormasyon nang walang bayad.

Ang aklat ng EOC na ito, pati na rin ang iba pang nakasulat na impormasyon, ay naisalin na sa wikang Espanyol. Upang humingi ng mga naisalin na impormasyon, mangyaring tawagan ang HPSM sa 1-800-750-4776 o 650-616-2133. Maaaring gamitin ng mga miyembro na mahina ang pandinig o nahihirapan sa pagsasalita ang California Relay Service (CRS) sa TTY 1-800-735-2929 o i-dial ang 7-1-1. Para sa California Relay Service sa wikang Espanyol tumawag sa 1-800-835-3000.

2 2017 Healthy Kids Katibayan ng Coverage

Kard ng Pagkakakilanlan ng MiyembroLahat ng Miyembro ng HPSM ay binibigyan ng kard ng pagkakakilanlan (ID) ng miyembro. Ang kard na ito ay naglalaman ng importanteng impormasyon hinggil sa inyong mga benepisyong medikal. Kung hindi pa ninyo natatanggap ang kard o kung nawala ninyo ang inyong kard ng pagkakakilanlan ng Miyembro, mangyaring tumawag sa isang Kinatawan ng Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-800-750-4776 o 650-616-2133. Maaaring gamitin ng mga miyembro na mahina ang pandinig o nahihirapan sa pagsasalita ang California Relay Service (CRS) sa TTY 1-800-735-2929 o i-dial ang 7-1-1. Padadalhan namin kayo ng bagong kard. Mangyaring ipakita ang inyong kard ng pagkakakilanlan ng Miyembro ng HPSM sa inyong tagabigay ng serbisyo kapag tatanggap kayo ng pangangalagang medikal o kukuha ng reseta sa parmasiya.

Tanging ang Miyembro ang awtorisadong kumuha ng mga serbisyong medikal gamit ang kanyang kard ng pagkakakilanlan ng Miyembro. Kung ang isang kard ay gagamitin ng o gagamitin para sa isang indibidwal bukod sa Miyembro, sisingilin ang indibidwal na iyon para sa mga serbisyo na tinatanggap niya. Dagdag pa, kung ipapagamit ninyo sa ibang tao ang inyong kard ng pagkakakilanlan ng Miyembro, maaaring hindi na kayo panatilihin ng HPSM sa aming plano.

www.hpsm.org

HPSM Member Services: 1-800-750-4776 Delta Dental: 1-866-527-9564 Group No. SM60

Healthy Kids

Member DOB

Healthy Kids ID Assigned to PCP as of

Group Plan (80840) HPSM Member as of7740 283 982PCP

For information about Mental Health Services call 1-800-686-0101.

Submit medical claims to:HPSM Claims Department801 Gateway Blvd., Suite 100South San Francisco, CA 94080Claims Department: 650-616-2056Provider Services: 650-616-2106

Submit pharmacy manual claims to:Argus Health SystemsDepartment 586P.O. Box 419019Kansas City, MO 641411-888-635-8362

For Provider Use Only For Provider Use Only For Provider Use OnlyProviders with a PIN can check member eligibility verification 24 hours a day at 1-800-696-4776, or online at www.hpsm.org.

In case of emergency, call 9-1-1 or seek appropriate emergency care.

Harap Likod

ID #: Ito ang numero na itinalaga sa inyo ng HPSM.

Petsa ng Pagsisimula ng Bisa: Ipinapakita ng petsa na ito kung kailan magkakaroon ng bisa ang impormasyon sa kard na ito.

Pangalan: Ito ang tao na kwalipikadong tumanggap ng mga benepisyo sa ilalim ng Healthy Kids Program.

PCP: Ito ang inyong Doktor sa Pangunahing Pangangalaga.

DOB: Ito ang petsa ng inyong kapangakan.

Seksyon 1 Mga Kahulugan

PanganganakAng Panganganak ay kapag wala nang sapat na oras para ligtas na mailipat ang Miyembro sa ibang ospital bago ang pagsilang o kapag ang paglilipat sa Miyembro ay maaaring magdulot ng panganib sa kalusugan at kaligtasan ng Miyembro o ng hindi pa naisisilang na sanggol.

Biglaan at Malalang KondisyonIsang kondisyong medikal na may kasamang biglaang paglitaw ng mga sintomas dahil sa isang sakit, pinsala, o iba pang problemang medikal na nangangailangan ng agarang pagpapadoktor at limitado lamang ang tagal nito.

Angkop na Kwalipikadong Propesyonal sa Pangangalaga ng KalusuganIsang doktor o espesyalista sa pangunahing pangangalaga na kumikilos sa saklaw ng kanyang panunungkulan at nagtataglay ng karanasang klinikal kabilang ang pagsasanay at kahusayan, na nauugnay sa isang partikular na sakit, karamdaman, kondisyon o mga kondisyon. Ang mga propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan para sa autism o malawakang karamdaman sa pagdebelop ay maaaring lisensiyado o sertipikado ng isang pambansang ahensiya, Ang mga Kwalipikadong parapropesyonal sa serbisyo para sa autism ay hindi lisensiyado at hindi sertipikado ngunit may sapat na edukasyon, pagsasanay, at karanasan, at ine-empleyo at sinusubaybayan ng isang kwalipikadong tagabigay ng serbisyo para sa autism, at natutugunan ang lahat ng hinihingi sa mga naaangkop na alituntunin.

Awtorisasyon Ang hinihingi na dapat aprubahan ng HPSM o ng inyong Tagabigay ng Pangunahing Pangangalaga ang mga partikular na serbisyo bago maibigay ang mga ito upang maisama bilang sakop na serbisyo.

Paggamot sa Kalusugan ng Pag-uugaliMga serbisyo ng mga propesyonal at mga programa sa pagamot na lilinang o magpapanumbalik sa hangganang maaari, sa pagganap ng isang indibidwal na may autism o malawakang karamdaman sa pagdebelop. Ang paggamot ay dapat inireseta ng isang lisensiyadong doktor o tagaoperang doktor o ginawa ng isang lisensiyadong sikologo at ibinibigay sa ilalim ng plano ng paggamot na inireseta ng isang kwalipikadong tagabigay ng serbisyo para sa autism.

Mga Benepisyo (Mga Sakop na Serbisyo)Ito ang mga serbisyo, supply, at gamot na karapat-dapat matanggap ng isang Miyembro alinsunod sa mga takda ng Kasunduang ito. Ang isang serbisyo ay hindi benepisyo, kahit pa inilalarawan ito bilang sakop na serbisyo o benepisyo sa aklat na ito, kung hindi ito kinakailangan sa paggamot (medically necessary) o kung hindi ito ipinagkakaloob ng isang tagabigay ng serbisyo ng HPSM nang may awtorisasyon ayon sa hinihingi.

Taon ng BenepisyoAng labindalawang (12) buwang panahon simula sa unang araw ng buwan kung kailan magsisimula ang coverage sa kalusugan.

ReklamoAng isang reklamo ay tinatawag ring karaingan o apela. Ang mga halimbawa ng reklamo ay maaaring kapag

Hindi ninyo makuha ang serbisyo, paggamot o gamot na kailangan ninyo. Hindi aaprubahan ng inyong plano ang serbisyo at sasabihing itoy hindi kinakailangan sa paggamot

(medically necessary). Kailangan ninyong maghintay nang napakatagal para sa isang appointment.

Seksyon 1 5


Tumanggap kayo ng hindi magandang pangangalaga o trinato nang walang-galang Hindi ibabalik ng inyong plano ang ginastos ninyo para sa pang-emerhensiya o agarang

pangangalaga na kinailangan ninyong bayaran. Nakatanggap kayo ng bill na sa palagay ninyo ay hindi ninyo dapat bayaran.

Co-paymentIsang bayad, na maaaring kolektahin ng tagabigay ng serbisyo ng Plano mula mismo sa isang Miyembro, para sa partikular na sakop na benepisyo sa oras na ipinagkaloob ang serbisyo.

Pang-emerhensiyang PangangalagaAng emerhensiya ay isang medikal o pansikiyatriyang kondisyon, kabilang ang Panganganak o matinding pananakit, na nagpapahiwatig bilang mga biglaan at malalang sintomas kung kayat ang kawalan ng agarang atensyon ng isang doktor ay makatwirang inaasahang magreresulta sa alinman sa mga sumusunod:

Inilalagay ang kalusugan ng Miyembro sa seryosong panganib, o Nagdudulot ng seryosong kapansanan sa mga silbi ng bahagi ng katawan ng Miyembro, o Nagdudulot ng seryosong diperensiya sa alinman sa mga organ o parte ng katawan ng Miyembro.

Mga Hindi Kasama sa SakopAnumang paggamot ng doktor, operasyon, paggamot sa ospital o iba pang paggamot na hindi kasama sa coverage ng programa.

Ini-eksperimento o Sinisiyasat na SerbisyoAnumang paggamot, terapiya, pamamaraan, gamot o paggamit ng gamot, pasilidad o paggamit ng pasilidad, kagamitan o paggamit ng kagamitan, aparato o paggamit ng aparato, o mga supply na hindi kinikilala bilang naaayon sa tanggap ng kalahatang mga mapantayan ng mga propesyonal sa medisina, o kung ang pagiging ligtas at pagiging mabisa ay hindi pa naipapasya para gamitin sa paggamot ng isang partikular na sakit, pinsala o kondisyong medikal kung saan ito inirerekomenda o inirereseta.

Katibayan ng Coverage at Form ng Pagsisiwalat (EOC)Ang aklat na ito ay pinagsamang Katibayan ng Coverage at Form ng Pagsisiwalat na naglalarawan sa inyong coverage at mga benepisyo.

Alituntunin ng Pederal na Pamahalaan sa Kita na Katugma ng Kahirapan (Federal Poverty Income Guideline)Itinatakda ang alituntunin ng pederal na pamahalaan sa kita na katugma ng kahirapan taun-taon ng Kagawaran ng Mga Serbisyong Pangkalusugan at Pantao (HHS) ng U.S. Ginagamit ang mga alituntunin upang ipasya ang pagiging karapat-dapat para sa mga partikular na programa tulad ng HFP o Medi-Cal. Ang mga alituntunin sa kahirapan ay tinatawag minsan bilang antas ng kahirapan ayon sa pederal na pamahalaan (FPL).

PormularyoIsang listahan ng mga branded at generic na inireresetang gamot na aprubado para sa coverage at makukuha nang walang paunang awtorisasyon mula sa HPSM. Ang presensiya ng isang inireresetang gamot sa pormularyo ay hindi garantiya na irereseta ito ng inyong doktor para sa isang partikular na kondisyon.

KarainganIsang nakasulat o pasalitang pagpapahayag ng kawalang-kasiyahan hinggil sa plano at/o tagabigay ng serbisyo, kabilang ang mga problema sa kalidad ng pangangalaga, at kabibilangan ng isang reklamo, pagtatalo, kahilingan para sa rekonsiderasyon o apela na ginagawa ng isang Miyembro o ng kinatawan ng Miyembro. Kung hindi makilala ng plano ang kaibahan ng karaingan sa pagtatanong, dapat itong ituring bilang isang karaingan.

Healthy KidsAng programa sa insurance sa kalusugan na ginawa ng Childrens Health Initiative Coalition para sa mga bata hanggang sa edad na 19 sa mga pamilyang may kita na hanggang 400% ng antas ng kahirapan ayon sa pederal na pamahalaan na nakatira sa San Mateo County na hindi karapat-dapat para sa Healthy Families at full-scope Medi-Cal.

OspitalIsang pasilidad para sa pangangalaga ng kalusugan na linisensiyahan ng Estado ng California, at kinikilala ng Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, bilang alinman sa:(a) ospital para sa pangangalaga ng biglaan at malalang kondisyon;(b) pansikiyatriyang ospital; o(c) ospital na pangunahing pinatatakbo para sa paggamot sa pagkalulong sa alak at/o palagiang paggamit ng substansya.

Hindi kasama ang isang pasilidad na pangunahing ginagamit bilang bahay pahingahan, nursing home o bahay para sa mga may-edad, o sadyang naiibang bahagi ng ospital na pasilidad ng pangangalaga ng nagsanay na nurse.

Premium na Kontribusyon ng PamilyaAng halagang babayaran ninyo para sa buwanang premium ay ipinapasya ng kategorya ng inyong kita. Ang mga kategorya ng kita ay ipinapasya batay sa kasalukuyang Mga Alituntunin ng Pederal na Pamahalaan sa Kita na Katugma ng Kahirapan (Federal Poverty Income Guidelines). Maaari kayong tumawag sa HPSM upang alamin kung napapabilang kayo sa Kategorya A, B, C, D o E.

InpatientIsang indibidwal na naipasok sa isang ospital bilang nakarehistrong pasyenteng may kama (bed patient) at tumatanggap ng mga sakop na serbisyo sa ilalim ng direksiyon ng isang doktor.

Kinakailangan sa Paggamot (Medically Necessary)Mga serbisyo o produkto sa pangangalaga ng kalusugan na (a) ipinagkakaloob alinsunod sa mga pamantayan ng panunungkulang kinikilala ng mga propesyonal; (b) ipinasya ng gumagamot na doktor bilang naaayon sa kondisyong medikal; at (c) ipinagkakaloob sa pinaka-naangkop na uri, supply at antas ng serbisyo na nagsasaalang-alang sa mga posibleng panganib, benepisyo at alternatibo.

MiyembroIsang tao na sumasali sa HPSM upang matanggap ang kanyang pangangalaga ng kalusugan. Sa aklat na ito, ang Miyembro ay tinutukoy din bilang kayo.

Kard ng Pagkakakilanlan ng MiyembroAng kard ng pagkakakilanlan na ibinibigay ng HPSM sa mga Miyembro na kinabibilangan ng numero ng pagkakakilanlan ng Miyembro, impormasyon ng tagabigay ng pangunahing pangangalaga, at mga importanteng numero ng telepono.

Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisipPsychoanalysis, psychotherapy, pagpapayo, medikal na pangangasiwa o iba pang mga serbisyo na karamihay karaniwang ipinagkakaloob ng isang sikiyatriko, sikologo, lisensiyadong social worker, o therapist ng buhay may-asawa at pamilya, para sa pag-diagnose o paggamot ng mga karamdaman sa pag-iisip o emosyon kabilang ang autism o malawakang karamdaman sa pagdebelop o mga problema sa pag-iisip o emosyon na nauugnay sa isang sakit, pinsala, o iba pang kondisyon.

Gamot na Wala sa PormularyoIsang gamot na hindi nakalista sa Pormularyo ng HPSM at nangangailangan ng awtorisasyon mula sa HPSM upang ito ay maisama sa sakop.

Seksyon 1 7


Hindi-Kalahok na Tagabigay ng SerbisyoIsang provider na hindi nakakontrata sa HPSM upang magkaloob ng mga serbisyo sa mga Miyembro.

Kagamitang OrthoticIsang pansuporta o brace na dinisenyo para suportahan ang isang mahina o hindi gumaganang kasukasuan, kalamnan, o para pabutihin ang paggana ng mga nagagalaw na bahagi ng katawan.

OutpatientMga serbisyo, sa ilalim ng pamamahala ng isang doktor, na hindi pagkakagastusan ng pamamalagi nang magdamag sa pasilidad kung saan ipinagkakaloob ang mga serbisyo.

Mga Serbisyo sa Labas ng Sineserbisyuhang LugarPang-emerhensiya o agarang pangangalaga na ipinagkakaloob sa labas ng sineserbisyuhang lugar ng HPSM (San Mateo County) na hindi maaaring maantala hanggang makabalik ang Miyembro sa sineserbisyuhang lugar.

Kalahok na Tagabigay ng Serbisyo o Tagabigay ng Serbisyo ng PlanoIsang doktor, ospital, pasilidad ng pangangalaga ng nagsanay na nurse o iba pang lisensiyadong propesyonal sa kalusugan, lisensiyadong pasilidad o lisensiyadong ahensiyang nagkakaloob ng pangangalaga ng kalusugan sa tahanan, na sa panahong ipinagkakaloob ang serbisyo sa isang miyembro, ay may umiiral na kontrata sa HPSM para ipagkaloob ang mga sakop na serbisyo sa mga Miyembro nito.

Tagapamahala ng Mga Benepisyo sa Parmasiya (PBM)Ang Tagapamahala ng Mga Benepisyo sa Parmasiya (Pharmaceutical Benefits Manager o PBM) ay tumutukoy sa ikatlong partidong tagapangasiwa ng programa sa inireresetang gamot ng plano sa kalusugan na pangunahing responsable sa pagbibigay ng awtorisasyon at pagbabayad ng mga claim (paghahabol ng benepisyo) para sa mga inireresetang gamot. Tinutulungan ng mga PBM ang plano sa kalusugan sa paggawa at pagmementena ng mga pormularyo ng gamot, nakikipagkontra sa mga parmasiya, at nakikipagsundo sa mga pabrika ng gamot upang humingi ng mga tawad at diskwento.

Plano o HPSMHealth Plan of San Mateo

Doktor ng PlanoIsang doktor ng medisina o osteopathy na nagkakaloob ng serbisyong sakop sa ilalim ng EOC na ito, nakalisensiya sa estado o hurisdiksyon ng panunungkulan, at nanunungkulan sa loob ng saklaw ng kanyang lisensiya, na gumawa ng nakasulat na kasunduan sa HPSM upang ipagkaloob sa mga Miyembro ang mga sakop na serbisyo alinsunod sa mga takda ng kasunduang ito.

Tagabigay ng Pangunahing Pangangalaga (PCP)Isang pediatrician o doktor ng bata, pangkalahatang doktor, pampamilyang doktor, internist, o minsan ay isang espesyalista sa pagbubuntis at panganganak/espesyalista sa kalusugan ng kababaihan, na may kontrata sa HPSM o nagtatrabaho sa isang klinikang nakakontrata sa HPSM para magkaloob ng pangunahing pangangalaga sa mga Miyembro at para magrekomenda, magpahintulot, pangasiwaan at ayusin ang pagbibigay ng mga benepisyo sa mga Miyembro alinsunod sa aklat ng Katibayan ng Coverage. Ang mga nanunungkulang nurse at mga katuwang ng doktor na nauugnay sa isang nakakontratang tagabigay ng pangunahing pangangalaga ay available sa mga Miyembrong naghahanap ng pangunahing pangangalaga.

ProgramaAng Healthy Kids Program.

Kagamitang ProstheticIsang artipisyal na kagamitang ginagamit na pamalit sa isang bahagi ng katawan.

Seksyon 1 9

Tagabigay ng SerbisyoIsang doktor, ospital, pasilidad ng pangangalaga ng nagsanay na nurse o iba pang lisensiyadong propesyonal sa kalusugan, lisensiyadong pasilidad o lisensiyadong ahensiyang nagkakaloob ng pangangalaga ng kalusugan sa tahanan.

Listahan ng Tagabigay ng SerbisyoAng direktoryo ng lahat ng tagabigay ng serbisyo na nakakontrata sa HPSM upang magkaloob ng mga serbisyo sa mga Miyembro nito.

Pansikiyatriyang Emerhensiya na Kondisyong MedikalIsang karamdaman sa pag-iisip na may mga biglaan at malalang sintomas na sapat ang kalalaan upang magdulot ng agarang panganib sa inyo o sa mga ibang tao, o hindi kayo kaagad mabigyan o makapagkonsumo ng pagkain, mabigyan o makagamit ng silungan o kasuotan dahil sa karamdaman sa pag-iisip.

Kwalipikadong Tagabigay ng Serbisyo para sa AutismIsang tao, entidad, o grupo na sertipikado sa buong bansa upang magdisenyo, mamahala, o magkaloob ng paggamot para sa malawakang karamdaman sa pagdebelop o autism, bastat ang mga serbisyo ay nasa saklaw ng karanasan at kahusayan ng nasabing tao, entidad, o grupo.

Ang isang kwalipikadong tagabigay ng serbisyo para sa autism ay maaari ding isang doktor at tagaoperang doktor, physical therapist, occupational therapist, sikologo, therapist ng buhay may-asawa at pamilya, sikologong pang-edukasyon, pangklinikang social worker, propesyonal na tagapayong pangklinika, patolohista sa pagsasalita-lengguwahe, o propesyonal sa paggamot ng tainga na nagdidisenyo, namamahala, o nagkakaloob ng paggamot para sa malawakang karamdaman sa pagdebelop o autism, bastat ang mga serbisyo ay nasa saklaw ng karanasan at kahusayan ng lisensiyadong tao.

Malalang Pabalik-balik na KondisyonIsang kondisyong medikal dahil sa isang karamdaman, sakit o iba pang problemang medikal o karamdamang medikal na malala at nagpapatuloy nang walang kumpletong paggaling o lumalala paglipas ng mahabang panahon o nangangailangan ng nagpapatuloy na paggamot upang mapanatili ang remission o maiwasan ang paglala.

Seryosong Pagkagambala ng Emosyon (SED)Ang SED ay tumutukoy sa isang na-diagnose na kondisyon ng pag-iisip sa isang bata na hindi karamdaman na palagiang paggamit ng substansya o karamdaman sa pagdebelop. Ang isang batang may SED ay umaasal din sa paraang hindi naaangkop sa edad ng bata. Ipinapasya ng Mga Serbisyo ng San Mateo County sa Pag-uugali at Pagpapagaling (San Mateo Behavioral and Recovery Services) kung ang isang bata ay may SED batay sa Batas ng California (Welfare and Institutions Code Section 5600.3(a)(2)). Sa paggawa ng desisyong iyon, isasaalang-alang ng Mga Serbisyo sa Pag-uugali at Pagpapagaling (Behavioral and Recovery Services) kung ang isang bata ay may mga partikular na problema. Maaaring kabilang dito ang problema sa pangangalaga sa kanyang sarili, mga problema sa paaralan, o mga problema sa mga relasyon sa pamilya. Maaari ding may mga ibang problema ang bata tulad ng panganganib sa pagpapakamatay o karahasan. O maaaring matugunan ng bata ang mga hinihingi ng estado para sa Espesyal na Edukasyon. Maaari ding alamin ng Mga Serbisyo sa Pag-uugali at Pagpapagaling (Behavioral and Recovery Services) kung nanganganib ang bata na matanggal mula sa tahanan at kung gaano katagal inaasahang naroroon ang kondisyon.

Sineserbisyuhang LugarAng heograpikong lugar na sineserbisyuhan ng Health Plan of San Mateo at aprubado ng Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (Department of Managed Health Care o DMHC) ng Estado ng California at ng Departamento ng mga Serbisyo sa Pangangalaga ng Kalusugan (DHCS). Ang San Mateo County ang naitalagang Sineserbisyuhang Lugar ng Health Plan of San Mateo.


Malalang Sakit sa Pag-iisip (SMI)Kinabibilangan ng:

Schizophrenia Schizoaffective disorder Bipolar disorder (sakit na manic-depressive) Mga pangunahing karamdamang nagpapatuloy na kalungkutan (depressive disorders) Karamdamang pagpa-panic Obsessive-compulsive disorder Malawakang karamdaman sa pagdebelop o autism Anorexia nervosa Bulimia nervosa

Pasilidad ng Pangangalaga ng Nagsanay na NurseIsang pasilidad na lisensiyado ng Departamento ng Mga Serbisyong Pangkalusugan sa Estado ng California bilang Pasilidad ng Pangangalaga ng Nagsanay na Nurse upang magkaloob ng antas ng pangangalaga ng nagsanay na nurse sa isang inpatient na hindi sa kasidhiang hinihingi sa isang ospital.

Espesyalistang DoktorIsang doktor ng plano na nagkakaloob ng mga serbisyo sa isang Miyembro karaniwan kapag inirekomenda ng isang tagabigay ng pangunahing pangangalaga sa loob ng saklaw ng kanyang nakatalagang espesyalidad sa larangan ng panunungkulan at sertipikado ng lupon sa espesyalidad o kwalipikado sa lupon para sa espesyalidad sa ganoong espesyalidad. May ilang serbisyo ng espesyalista ang hindi nangangailangan ng pagrerekomenda, hal., mga serbisyo ng espesyalista sa pagbubuntis at panganganak.

Nataningang SakitIsang walang lunas o hindi na mababaliktad pa na kondisyon na may mataas na posibilidad na maging sanhi ng pagkamatay sa loob ng isang (1) taon o mas maikli pa.

Agarang PangangalagaMga serbisyong kinakailangan upang maiwasan ang seryosong paglala ng kalusugan ng isang Miyembro na nagreresulta mula sa hindi inaasahang sakit o pinsala at hindi maaaring antalahin ang paggamot dito.

Seksyon 2 11

Seksyon 2Mga Karapatan at Responsibilidad ng Miyembro

Bilang Miyembro ng HPSM, may karapatan kayo na: Matrato nang may respeto at dignidad. Piliin ang inyong tagabigay ng pangunahing pangangalaga mula sa aming Direktoryo ng

Tagabigay ng Serbisyo. Magtakda ng mga appointment sa loob ng makatwirang panahon. Makilahok sa bukas na talakayan at mga desisyon tungkol sa inyong mga pangangailangan sa

pangangalaga ng kalusugan, kabilang ang naaangkop o kinakailangan sa paggamot (medically necessary) na opsyon sa paggamot para sa inyong (mga) kondisyon, kahit ano ang gastos at kung ang paggamot ay sakop man ng plano sa kalusugan na ito o hindi.

Magkaroon ng kompidensiyal na ugnayan sa inyong tagabigay ng serbisyo. Mapanatiling kompidensiyal ang inyong mga talaan. Ibig sabihin nito na hindi namin ibabahagi

ang inyong impormasyon sa pangangalaga ng kalusugan nang wala ang inyong nakasulat na pag-apruba o maliban kung pinahihintulutan ito ng batas.

Sabihin sa HPSM ang inyong mga ikinababahala tungkol sa HPSM, o tungkol sa mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan na tinatanggap ninyo.

Tumanggap ng impormasyon tungkol sa mga serbisyo ng HPSM at sa aming mga tagabigay ng serbisyo.

Magbigay ng mga rekomendasyon tungkol sa inyong mga karapatan at responsibilidad. Tingnan ang inyong medikal na talaan. Kumuha ng mga serbisyo mula sa mga tagabigay sa labas ng aming network sa panahon ng

emerhensiya. Humingi ng tagasalin ng wika nang wala kayong babayaran. Gumamit ng mga tagasalin ng wika na hindi mga miyembro ng inyong pamilya o kaibigan. Magsampa ng Karaingan kung hindi natutugunan ang inyong mga pangangailangan sa

lengguwahe.

Ang inyong mga responsibilidad ay: Bigyan ang inyong mga tagabigay ng serbisyo at ang HPSM ng tamang impormasyon. Intindihin ang inyong (mga) problema sa kalusugan at makilahok sa paggawa ng mga layunin sa

paggamot, hanggat maaari, kasama ang inyong tagabigay ng serbisyo. Palaging ipakita ang inyong Kard ng Pagkakakilanlan ng Miyembro ng HPSM kapag kumukuha

kayo ng mga serbisyo. Gamitin lamang ang emergency room sa mga kaso ng emerhensiya o ayon sa utos ng inyong

tagabigay ng serbisyo. Magtakda at puntahan ang mga medikal na appointment at magpa-abiso nang maaga sa inyong

tagabigay ng serbisyo nang hindi mas maikli sa 24 na oras kapag kailangan ninyong magkansela ng appointment.

Magtanong tungkol sa anumang kondisyong medikal at tiyakin na naiintindihan ninyo ang mga paliwanag at tagubilin ng inyong tagabigay ng serbisyo.

Tulungan ang HPSM na magpanatili ng tumpak at bagong medikal na talaan sa pamamagitan ng pagbibigay ng napapanahong impormasyon hinggil sa mga pagbabago sa address, katayuan


ng pamilya, at iba pang coverage sa pangangalaga ng kalusugan. Ang pagkabigong gawin ito ay maaaring maging sanhi ng maagang pagkakakansela ng mga benepisyo.

Abisuhan ang HPSM sa lalong madaling panahon kung sisingilin kayo ng isang tagabigay ng serbisyo nang hindi nararapat o kung mayroon kayong reklamo.

Maging magalang at mapitagan sa lahat ng tauhan at tagabigay ng serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan ng HPSM.

Seksyon 3 13

Seksyon 3 Pagkuha ng Pangangalaga

Pisikal na Paraang Makakuha ng mga SerbisyoGinawa ng HPSM ang lahat ng pagsisikap upang tiyakin na ang aming mga opisina at mga opisina at pasilidad ng mga tagabigay ng serbisyo ng HPSM ay madaling mapupuntahan ng mga may-kapansanan. Kung wala kayong mahanap na madaling mapupuntahang tagabigay ng serbisyo, mangyaring tawagan ang aming toll-free na numero sa 1-800-750-4776 o 650-616-2133 at tutulungan namin kayong maghanap ng ibang tagabigay ng serbisyo.

Pagkuha ng Serbisyo ng May Kapansanan sa PandinigMaaaring makipag-ugnayan sa amin ang mga may kapansanan sa pandinig sa pamamagitan ng California Relay Service sa 1-800-735-2929 (TTY) o i-dial ang 7-1-1 o para sa California Relay Service sa wikang Espanyol tumawag sa 1-800-835-3000.

Pagkuha ng Serbisyo ng May Kapansanan sa PaninginItong Katibayan ng Coverage (EOC) at iba pang importanteng babasahin tungkol sa plano ay isusulat sa malalaking letra para sa mga mahina ang paningin. Para sa mga alternatibong format o para sa direktang tulong sa pagbabasa sa EOC at mga iba pang babasahin, mangyaring tawagan kami sa 1-800-750-4776 o 650-616-2133.

Ang 1990 na Batas para sa Mga Amerikanong May Mga KapansananAng HPSM ay sumusunod sa 1990 na Batas para sa Mga Amerikanong May Mga Kapansanan (Americans with Disabilities Act o ADA). Ipinagbabawal ng Batas ang diskriminasyon batay sa kapansanan. Pinoprotektahan ng Batas ang mga Miyembrong may mga kapansanan mula sa diskriminasyon hinggil sa mga serbisyo ng programa. Bilang dagdag, nakasaad sa seksiyon 504 ng 1973 na Batas para sa Rehabilitasyon na walang kuwalipikadong may kapansanan na tao ang hindi pahihintulutang lumahok, batay sa kapansanan, sa anumang programa o gawain na tumatanggap ng o nakikinabang mula sa tulong pinansiyal mula sa pederal na pamahalaan, o kung hindi man ay mapasailalim sa diskriminasyon sa ilalim ng naturang programa o gawain.

Mga Karaingan hinggil sa Pagkuha ng May Kapansanan ng SerbisyoKung naniniwala kayo na nabigong tumugon ang plano o ang mga tagabigay ng serbisyo nito sa inyong mga pangangailangang kumuha ng serbisyo dahil sa kapansanan, maaari kayong magsampa ng karaingan sa HPSM sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-750-4776 o 650-616-2133.

Paggamit Sa Health PlanMga Lokasyon ng Mga Pasilidad at Tagabigay ng SerbisyoMangyaring basahin ang sumusunod na impormasyon upang malaman ninyo kung kanino o kung sa aling grupo ng mga tagabigay ng serbisyo kayo maaaring kumuha ng pangangalaga ng kalusugan.

Pagpili ng Tagabigay ng Pangunahing PangangalagaIbinibigay ng Listahan ng Tagabigay ng Serbisyo ng Health Plan of San Mateo, na natanggap ninyo kasama ng Katibayan ng Coverage na ito, ang mga Doktor sa Pangunahing Pangangalaga, mga klinika, mga ospital, at iba pang mga tagabigay ng serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan at mga pasilidad na magagamit ninyo. Ang Listahan ay naglalaman din ng mga address, numero ng telepono, mga wika na ginagamit at mga ospital na pinapasukan ng mga doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo. Binabago ng HPSM ang listahan tuwing tatlong (3) buwan at ipinapakita kung alin sa mga doktor ang hindi tumatanggap ng mga bagong pasyente. Maaari kayong sumulat o tumawag sa Departamento ng Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-800-750-4776 o 650-616-2133 upang humingi ng Listahan ng


Tagabigay ng Serbisyo o humingi ng espesipikong impormasyon tungkol sa isang doktor, kabilang ang lupon ng edukasyon, sertipikasyon ng lupon, o espesyalisadong pagsasanay.

Ang inyong PCP ang pangunahin ninyong doktor at siya ang mag-aasikaso ng karamihan sa inyong mga pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan. Ang Doktor sa Pangunahing Pangangalaga ay maaaring isang Pediatrician (doktor ng bata), Pangkalahatang Doktor, Doktor ng Pamilya, Internist (espesyalista sa sakit ng nasa hustong gulang), o sa ilang mga kaso ay isang doktor na OB/GYN. Kung nais ninyong pumili ng isang partikular na propesyonal na nurse o katuwang ng doktor, piliin ang pasilidad ng pangunahing pangangalaga kung saan siya nagtatrabaho.

Kung hindi pa kayo nakapili ng doktor ninyo, narito ang ilang ideya para tulungan kayong pumili ng Doktor sa Pangunahing Pangangalaga.

Paano Pipiliin o Papalitan ang Inyong Doktor sa Pangunahing Pangangalaga Maaari ninyong piliin ang doktor na pinupuntahan na ninyo ngayon kung makikita ninyo ang

pangalan sa listahan. O

Maaari kayong pumili ng bagong doktor. Makikita ninyo sa Listahan ng Tagabigay ng Serbisyo ang makakatulong na impormasyon tungkol sa bawat doktor at sa mga klinika kung saan sila nagtatrabaho.

Bago kayo pumili ng doktor, pag-isipan ninyo ang mga tanong na ito: Ang doktor ba ay nangangalaga ng mga bata? Nagtatrabaho ba ang doktor sa klinika na gusto kong gamitin? Malapit ba ang opisina sa aking bahay, trabaho o paaralan? Madali bang puntahan ito sa pamamagitan ng pampublikong transportasyon? Nakapagsasalita ba ng aking wika ang mga doktor at/o tauhan sa opisina? Nagtatrabaho ba ang doktor sa ospital na gusto ko? Ipinagkakaloob ba nila ang mga serbisyong maaaring kailanganin ko? Ano ang mga oras ng opisina ng doktor?

Hindi ipinagkakaloob ng ilang doktor at ospital ang isa o higit pa sa mga sumusunod na serbisyo na maaaring kailanganin ninyo:

Pagpaplano ng Pamilya Mga serbisyong pangontra sa pagbubuntis, kabilang ang pang-emerhensiyang pangontra sa

pagbubuntis Pagpapatali, kabilang ang tubal ligation sa panahon ng paghihilab ng tiyan at panganganak Mga paggamot sa kawalan ng kakayahang magkaroon ng anak Aborsyon

Kayo at ang inyong PCP ay isang pangkat na nagtutulungan upang manatili kayong malusog. Pinakamainam ang manatili sa parehong doktor, nang sa gayon alam niya ang inyong mga pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan. Kung madalas kayong magpalit ng mga doktor, maaaring hindi kasing buti ng nararapat ang inyong pangangalaga ng kalusugan. Ang pipiliin ninyong PCP ang magkakaloob, magpapahintulot at mag-aayos ng inyong pangangalaga ng kalusugan, maliban para sa mga serbisyo sa pang-emerhensiyang pangangalaga at agarang pangangalaga sa labas ng sineserbisyuhang lugar. Titingnan niya kayo para sa karamihan ng inyong mga pangangailangan hinggil sa serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan kabilang ang mga serbisyo para makaiwas sa sakit.Kung hindi kayo pipili ng Doktor sa Pangunahing Pangangalaga kapag mag-eenrol kayo sa Healthy Kids Program, makikipag-ugnayan sa inyo ang isang tauhan ng Mga Serbisyo para sa Miyembro ng

Seksyon 3 15

HPSM upang tulungan kayong pumili. Kung hindi namin kayo matawagan, o kung hindi ninyo gustong pumili ng doktor, magtatalaga kami para sa inyo ng isang doktor batay sa inyong address, edad at iba pang magagamit na impormasyon para tulungan kaming pumili ng nararapat para sa inyo.

Ang pakikipagtulung

Healthy Kids Program Aklat-Gabay ng Miyembro at Katibayan ng ...

Documents

Transcript of Healthy Kids Program Aklat-Gabay ng Miyembro at Katibayan ng ...