Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare …...Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid...

Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

2018 Listahan ngMga Sinasaklaw na Gamot(Pormularyo)

Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Maaari kang mag-iwan ng mensahe pagkatapos ng mga oras ng negosyo, weekend, at sa holiday. Tutugunan ang iyong tawag sa susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect.

Paalala sa mga kasalukuyang miyembro: Binago na ang pormularyong ito simula noong nakaraang taon. Pakisuri ang dokumentong ito upang masiguradong naglalaman pa rin ito ng mga gamot na iniinom mo.

PAKIBASA: NAGLALAMAN ANG DOKUMENTONG ITO NG IMPORMASYON TUNGKOL SA MGA GAMOT NA SINASAKLAW NAMIN SA PLANONG ITO.

Na-update noong 07/2018 HPMS Approved Formulary File Submission ID: 18477 Version Number: 12 H3237_18_LOD_TAG_Approved_08282017

www.healthnet.com/calmediconnect

H3237_18_LOD_TAG_Approved_08282017

Ito ang listahan ng mga gamot na maaaring makuha ng mga miyembro sa Health Net Cal MediConnect.

Ang Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ay isang planong pangkalusugan na nakikipagkontrata sa Medicare at Medi-Cal upang maipagkaloob ang mga benepisyo ng parehong programa sa mga nagpatala.

Maaaring magbago ang Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot at/o mga network ng botika at provider sa buong taon. Padadalhan ka namin ng isang abiso bago kami gumawa ng pagbabago na makakaapekto sa iyo.

Maaaring magbago ang mga benepisyo at/o copay tuwing Enero 1 ng bawat taon.

Palagi mong matitingnan online ang pinakabagong Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot ng Health Net Cal MediConnect sa www.healthnet.com/calmediconnect o sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe tuwing pagkatapos ng oras ng negosyo, sa mga weekend, at holiday. Tutugunan ang iyong tawag sa susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag.

Maaaring may nalalapat na mga limitasyon, copay, at paghihigpit. Para sa higit pang impormasyon, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng Health Net Cal MediConnect o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Health Net Cal MediConnect.

Maaaring mag-iba ang mga copay para sa mga inireresetang gamot batay sa antas ng Karagdagang Tulong na natatanggap mo. Makipag-ugnayan sa plano para sa higit pang detalye.

Si usted habla español, hay servicios de asistencia de idiomas disponibles para usted sin cargo. Llame al 1-855-464-3571 en Los Angeles County y al 1-855-464-3572 en San Diego County (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados puede dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助服務。Los Angeles County 請撥 1-855-464-3571，San Diego County 請撥 1-855-464-3572 (聽障專線：711)，週一至週五，上午8點到下午8點。非營業時間、週末及假日，您可以留言。我們會在下一個工作日給您回電。此專線為免付費電話。

في 3571-464-855-1قمبالر اتصل .اًمجان اللغوية المساعدة خدمات لك تتوافر العربية، تتحدث كنت إذا8 الساعة من ،)San Diego County)TTY: 711 في3572-464-855-1 قملروا Los Angeles County

، والعطالت األجازات أيام الرسمي، الدوام اتأوق غير في ولالتصال عة،مالج إلى االثنين يوم من ، مساء صباح

.ةمجاني المكالمة ذهھ .التالي العمل يوم في مكالمتك على سنرد .رسالة ركت يمكنك

ً 8حتى ا ً

? Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe tuwing pagkatapos ng oras ng negosyo, sa mga weekend, at holiday. Tutugunan ang iyong tawag sa susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect.

i

www.healthnet.com/calmediconnectwww.healthnet.com/calmediconnect

Եթե Հայերեն եք խոսում, անվճար լեզվական օգնության ծառայություններ են հասնում Ձեզ : Զանգահարեք 1-855-464-3571 հեռախոսահամարով Los Angeles County- և 1-855-464-3572 հեռախոսահամարով San Diego County-ի շրջաններին (TTY’ 711), երկուշաբթիից ուրբաթ, կ.ա. 8-ից մինչեւ կ.հ. 8-ը: Հեռախոսազանգն անվճար է:

េបើ ិ ន ិ ម ំ ួ ិ ល គឺ ំ ់ ន ូ ័ ទ នងសនអកនយាយភាសាែខរ េសវាជនយភាសាឥតគតៃថ មានសរាបអក។ ទរសពេទៅេលខ 1-855-464-3571 កុLos Angeles County នងិ 1-855-464-3572 កុនង San Diego County (TTY: 711) ពេមាី ៉ ង 8 រពកឹដល់ 8 យប់ ៃថង ័ ទ រហូ ង ុ ទ ប់ ី ៉ ងេធវការ េនៅចុ តយ និ បុ កអាចទុ ពទចន តៃថសរក។ បនា ពេមា ើ ងអាទិ ងៃថង ណយ អន កសារស័ បាន។ អន ឹ ូ ូ ័ ទ ិ ង វការបនាប់ ឺ ឥត េចញ ៃថល យ។កនងរតវបានទរសពមកវញ េនៅៃថេធើ ទ េទៀត។ ការ េហៅ េនះ គ េឡើ

شماره با .باشند می شما اراختي در رايگان طور به زبانی امداد خدمات د،کني می صحبت فارسی به اگر San Diego County در 3572-464-855-1 شماره و Los Angeles County در 1-855-464-3571

و ھا ھفته آخر در اری،ک ساعات از بعد ). TTY: 711( بگيريد تماس هجمع تا دوشنبه شب، 8 تا صبح 8 ساعت از تماس اين .شد خواھد داده پاسخ بعدی کاری روز در شما تلفنی تماس به .بگذاريد پيام توانيد می می،سر تعطيالت .است رايگان

귀하께서 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . Los Angeles County는 1-855-464-3571번, San Diego County는 1-855-4643572번으로 월요일 -금요일, 오전 8시부터 오후 8시까지 전화하십시오 (TTY: 711). 영업시간 이후 , 주말 및 공휴일에는 메시지를 남기실 수 있습니다 . 다음 영업일에 저희가 귀하께 전화를 드리겠습니다 . 안내전화는 무료입니다 .

Если вы говорите по-русски, мы можем предложить вам бесплатные услуги переводчика. Звоните по телефону 1-855-464-3571 в Los Angeles County или по телефону 1-855-464-3572 в San Diego County (TTY: 711). Вы можете получить необходимую информацию непосредственно у сотрудника плана с понедельника по пятницу с 8 часов утра до 8 часов вечера. В нерабочее время, а также в выходные и праздничные дни, вы можете оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день. Звонок бесплатный.

Kung nagsasalita ka ng Tagalog, available sa inyo ang mga serbisyo ng tulog sa wika, nang walang singil. Tumawag sa 1-855-464-3571 sa Los Angeles County at 1-855-464-3572 sa San Diego County (TTY: 711). mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Paglipas ng mga oras ng negosyo, tuwing Sabado at Linggo at sa pista opisyal, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ang iyong tawag ay ibabalik sa loob ng susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag.

Nếu quý vị nói tiếng Việt, chúng tôi sẵn có dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Xin gọi 1-855-464-3571 ở Los Angeles County và 1-855-464-3572 ở San Diego County (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ thứ Hai đến hết thứ Sáu. Sau giờ làm việc, vào các ngày cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Cuộc gọi của quý vị sẽ được hồi đáp vào ngày làm việc hôm sau. Cuộc gọi này miễn phí.


ii


Maaari mong makuha ang dokumentong ito nang libre sa iba pang format, tulad ng malaking print, braille, o audio. Tumawag sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe tuwing pagkatapos ng oras ng negosyo, sa mga weekend, at holiday. Tutugunan ang iyong tawag sa susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag.

Kung gusto mong regular kang padalhan ng Health Net Cal MediConnect ng mga materyales para sa miyembro sa iba pang format, tulad ng Braille o malaking print, o sa wikang iba sa English, makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Ipaalam sa Mga Serbisyo sa Miyembro na gusto mong hilinging makuha ang iyong mga materyales sa ibang format o wika.

Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions, FAQ) Maghanap rito ng mga sagot sa tanong na mayroon ka tungkol sa Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot na ito. Mababasa mo ang lahat ng FAQ upang matuto pa, o maghanap ng sagot at tanong.

1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot? (Sa madaling salita, tinatawag naming “Listahan ng Gamot” ang Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot.)

Ang mga gamot sa Listahan ng Gamot ay mga gamot na sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect . Available sa mga botika sa loob ng aming network ang mga gamot. Nasa aming network ang isang botika kung nagkaroon kami ng kasunduan sa kanila upang makipagtulungan sa amin at magbigay sa iyo ng mga serbisyo. Tinutukoy namin ang mga botikang ito bilang “mga botika sa network.”

Sasaklawin ng Health Net Cal MediConnect ang lahat ng kinakailangang medikal na gamot sa Listahan ng Gamot kung:

sinasabi ng iyong doktor o iba pang tagapagreseta na kailangan mo ang mga ito upang bumuti o manatiling malusog, at

pinunan mo ang reseta sa botika sa network ng Health Net Cal MediConnect.

Sa ilang sitwasyon, may kailangan kang gawin bago mo makuha ang gamot (tingnan ang tanong #5 sa ibaba).

Maaari mo ring makita ang pinakabagong listahan ng mga gamot na sinasaklaw namin sa aming website sa www.healthnet.com/calmediconnect o tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County


iii


(TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe tuwing pagkatapos ng oras ng negosyo, sa mga weekend, at holiday. Tutugunan ang iyong tawag sa susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag.

2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot?

Oo. Maaaring magdagdag o mag-alis ang Health Net Cal MediConnect ng mga gamot sa Listahan ng Gamot sa loob ng isang taon. Sa pangkalahatan, magbabago lang ang Listahan ng Gamot kung:

may murang gamot na dumating na kasing epektibo ng gamot na nasa Listahan ng Gamot sa ngayon, o

nalaman naming hindi ligtas ang gamot na iyon.

Maaari rin naming baguhin ang aming mga alintuntunin tungkol sa mga gamot. Halimbawa, maaari naming:

Pagpasyahan kung kinakailangan o hindi kinakailangan ang paunang pag-apruba para sa isang gamot. (Ang paunang pag-apruba ay pahintulot mula sa Health Net Cal MediConnect bago ka makakakuha ng gamot.)

Dagdagan o baguhin ang halaga ng gamot na makukuha mo (tinatawag na “mga limitasyon sa dami”).

Dagdagan o baguhin ang mga paghihigpit sa step therapy sa gamot. (Nangangahulugan ang Step therapy na dapat mo munang subukan ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot.)

(Para sa higit pang impormasyon sa mga alintuntunin sa gamot na ito, tingnan ang pahina iv.)

Ipapaalam namin sa iyo kapag inalis sa Listahan ng Gamot ang gamot na iniinom mo. Ipapaalam din namin sa iyo kapag nagbago kami ng aming mga alintuntunin para sa pagsaklaw ng isang gamot. May higit pang impormasyon ang mga tanong 3, 4, at 7 sa ibaba ukol sa kung ano ang mangyayari kapag may mga pagbabago sa Listahan ng Gamot.

Palagi mong matitingnan online ang pinakabagong Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect sa www.healthnet.com/calmediconnect. Maaari mo ring tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro upang tingnan ang kasalakuyang Listahan ng Gamot sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe tuwing pagkatapos ng oras ng negosyo, sa mga weekend, at holiday. Tutugunan ang iyong tawag sa susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag.


iv


3. Ano ang mangyayari kapag may murang gamot na dumating na kasing epektibo ng gamot na nasa Listahan ng Gamot sa ngayon?

Kung aalisin ang gamot na iniinom mo dahil may dumating na gamot na kasing epektibo rin, ipapaalam namin sa iyo. Ipapaalam namin sa iyo nang hindi bababa sa 60 araw bago namin ito alisin sa Listahan ng Gamot o kapag humingi ka ng refill. Pagkatapos ay makakakuha ka ng 60 araw na supply ng gamot bago alisin ang gamot sa listahan ng gamot. Padadalhan ka namin ng liham na nagbibigay-alam sa iyo ng tungkol sa pagbabagong ito. Ilalagay din namin ang mga pagbabagong ito sa aming website sa www.healthnet.com/calmediconnect.

4. Ano ang mangyayari kapag nalaman naming hindi ligtas ang isang gamot?

Kung sinasabi ng Food and Drug Administration (FDA) na hindi ligtas ang gamot na iniinom mo, aalisin namin ito kaagad sa Listahan ng Gamot. Papadalhan ka rin namin ng liham na nagpapaalam sa iyo ukol diyan. Kung matanggap mo ang isa sa mga liham na ito, pakitawagan ang iyong doktor upang pag-usapan ang tungkol sa iba pang pagpipiliang gamot.

5. May anumang paghihigpit o limitasyon ba sa pagsaklaw ng gamot? O may anumang kinakailangang gawing pagkilos upang makakuha ng ilang partikular na gamot?

Oo, may ilang gamot na mayroong mga alintuntunin sa pagsaklaw o may mga limitasyon sa halagang maaari mong makuha. Sa ilang sitwasyon, dapat ay may gawin ka o ang iyong doktor o ang iba pang tagapagreseta bago mo makuha ang gamot. Halimbawa:

Paunang pag-apruba (o paunang pagpapahintulot): Para sa ilang gamot, dapat ay kumuha ka o ang iyong doktor o ang iba pang tagapagreseta ng pag-apruba mula sa Health Net Cal MediConnect bago mo punan ang iyong reseta. Kung hindi ka makakakuha ng pag-apruba, maaaring hindi saklawin ng Health Net Cal MediConnect ang gamot.

Mga limitasyon sa dami: Nililimitahan kung minsan ng Health Net Cal MediConnect ang dami ng gamot na maaari mong makuha.

Step therapy: Hihingilin sa iyo kung minsan ng Health Net Cal MediConnect na gawin ang step therapy. Nangangahulugan ito na kailangan mong subukan ang mga gamot sa isang partikular na ayos para sa iyong kundisyong medikal. Maaaring kailanganin mong subukan ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot. Kung sa tingin ng iyong doktor ay hindi umeepekto sa iyo ang unang gamot, kami na ang sasaklaw sa pangalawa.


v


Maaari mong malaman kung may anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon ang iyong gamot sa pamamagitan ng pagtingin sa mga talahayanan sa mga pahina 1 - Index 1. Makakakuha ka rin ng higit pang impormasyon sa pamamagitan ng pagbisita sa aming website sa www.healthnet.com/calmediconnect. Nag-post kami ng mga online na dokumentong nagpapaliwanag ng aming paunang pagpapahintulot at mga paghihigpit sa step therapy. Maaari mo ring hilingin sa aming padahalan ka ng kopya.

Maaari ka ring humiling ng “exception” sa mga limitasyong ito. Pakitingnan ang Tanong 11 para sa higit pang impormasyon sa mga exception.

Kung ikaw ay nasa isang nursing home o iba pang pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga at kailangan ng gamot na wala sa Listahan ng Gamot, o kung hindi mo madaling makukuha ang gamot na kailangan mo, makakatulong kami. Sasaklawin namin ang 31 araw na supply ng pang-emergency na gamot na kailangan mo (maliban kung may reseta ka para sa mas kaunting araw), ikaw man ay bagong miyembro ng Health Net Cal MediConnect o hindi. Bibigyan ka nito ng panahon upang makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta. Matutulungan ka niyang magpasya kung may katulad bang gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin o kung hihiling ng exception. Pakitingnan ang Tanong 11 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga exception.

6. Paano mo malalaman kung may mga limitasyon ang gamot na iyong iniinom o kung may mga kinakailangang gawing pagkilos upang makuha ang gamot?

May column ang Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot sa pahina 1 na may label na “Mga kinakailangang pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit.”

7. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang mga alintutunin sa kung paano namin sasaklawin ang ilan sa mga gamot? Halimbawa, kung magdaragdag kami ng paunang pagpapahintulot (pag-apruba), mga limitasyon sa dami, at/o paghihigpit sa step therapy sa isang gamot.

Ipapaalam namin sa iyo kung magdaragdag kami ng paunang pag-apruba, mga limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. Ipapaalam namin sa iyo nang hindi bababa sa 60 araw bago idagdag ang paghihigpit o sa susunod na hihingi ka ng refill sa iyong botika. Pagkatapos, makakakuha ka ng 60 araw na supply ng gamot bago gawin ang pagbabago sa mga alintuntunin sa pagsaklaw. Bibigyan ka nito ng panahon upang makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta tungkol sa kung ano ang susunod na gagawin.


vi


8. Paano ka makakahanap ng gamot sa Listahan ng Gamot?

May dalawang paraan upang maghanap ng gamot:

Maaari kang maghanap nang ayon sa alpabeto (kung alam mo kung paano i-spell ang gamot), o

Maaari kang maghanap ayon sa kundisyong medikal.

Upang maghanap ayon sa titik, pumunta sa seksyong Listahang Nakaayos ayon sa Titik. Mahahanap mo ito sa Index na nagsisimula sa pahinang Index 1.

Upang maghanap ayon sa kundisyong medikal, hanapin ang seksyong may label na “Listahan ng mga gamot ayon sa kundisyong medikal” sa pahina 1. Pinagpangkat-pangkat ang mga gamot sa seksyong ito sa mga kategorya depende sa uri ng mga kundisyong medikal kung saan ginagamit ang mga ito bilang panggamot. Halimbawa, kung may kundisyon ka sa puso, dapat ay hanapin mo ang kategoryang, Mga CARDIOVASCULAR AGENT - IBA PA. - Mga Gamot para sa Mga Kundisyon sa Puso at Circulation. Doon mo mahahanap ang mga gamot na ginagamit sa mga kundisyon sa puso.

9. Paano kung ang gamot na gusto mong inumin ay wala sa Listahan ng Gamot?

Kung hindi mo makita ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., at magtanong tungkol dito. Kung malaman mong hindi sasaklawin ng Health Net Cal MediConnect ang gamot, maaari mong gawin ang isa sa mga hakbang na ito:

Humiling sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng listahan ng mga gamot katulad ng gusto mong inumin. Pagkatapos ay ipakita ang listahan sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta. Maaari niyang ireseta ang gamot sa Listahan ng Gamot na katulad ng gusto mong inumin. O

Maaari mong hilingin sa planong pangkalusugan na gumawa ng exception upang saklawin ang iyong gamot. Pakitingnan ang tanong 11 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga exception.

10. Paano kung bago kang miyembro ng Health Net Cal MediConnect at hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o may problema ka sa pagkuha ng iyong gamot?


vii


Makakatulong kami. Maaari naming saklawin ang pansamantalang 30 araw na supply ng iyong gamot sa loob ng unang 90 araw na miyembro ka ng Health Net Cal MediConnect. Bibigyan ka nito ng panahon upang makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta. Matutulungan ka niyang magpasya kung may katulad bang gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin o kung hihiling ng exception.

Sasaklawin namin ang 30 araw na supply ng gamot kung:

kung umiinom ka ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot, o

hindi ka hinahayaan ng mga alintuntunin ng planong pangkalusugan na makuha ang

halagang na-order ng iyong tagapagreseta, o

kinakailangan ng gamot ang paunang pag-apruba ng Health Net Cal MediConnect, o

ang iniinom mong gamot ay bahagi ng paghihigpit sa step therapy.

Kung nakatira ka sa isang nursing home o sa iba pang pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga, maaari mong i-refill ang iyong reseta sa loob ng 98 araw. Maaari mong i-refill ang gamot nang maraming beses sa loob ng iyong unang 90 araw sa plano. Binibigyan nito ng panahon ang iyong tagapagreseta na baguhin ang mga gamot mo na nasa Listahan ng Gamot o humiling ng exception.

Mga Pagbabago sa Antas ng Pangangalaga

Kung nagbago ang iyong antas ng pangangalaga, sasaklawin namin ang supply ng paglipat ng iyong mga gamot. Nangyayari ang pagbabago sa antas ng pangangalaga kapag inilabas ka mula sa ospital. Nangyayari rin ito kapag lumipat ka papunta sa o mula sa isang pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga.

Kung lumipat ka sa bahay mula sa isang pasilidad o ospital para sa pangmatagalang pangangalaga at kailangan mo ng supply sa paglipat, sasaklawin namin ang 30 araw na supply. Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw, papayagan namin ang mga pag-refill upang magbigay ng hanggang sa kabuuan ng 30 araw na supply.

Kung lumipat mula sa bahay o sa ospital papunta sa isang pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga, sasaklawin namin ang 31 araw na supply. Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw, papayagan namin ang mga pag-refill upang magbigay ng hanggang sa kabuuan ng 31 araw na supply.

11. Maaari ka bang humiling ng exception upang saklawin ang iyong gamot?

Oo. Maaari kang humiling sa Health Net Cal MediConnect na gumawa ng exception upang saklawin ang gamot na wala sa Listahan ng Gamot.


viii


Maaari mo ring hilingin sa aming baguhin ang mga alintuntunin sa iyong gamot.

Halimbawa, maaaring limitahan ng Health Net Cal MediConnect ang halaga ng gamot na sasaklawin namin. Kung may limitasyon ang iyong gamot, maaari mong hilingin sa aming baguhin ang limitasyon at magsaklaw pa.

Iba pang halimbawa: Maaari mo ring hilingin sa aming alisin ang mga paghihigpit sa step therapy o ang mga kinakailangan sa paunang pag-apruba.

12. Gaano katagal upang makakuha ng exception?

Una, dapat ay may makuha kaming pahayag mula sa iyong tagapagreseta na sumusuporta sa kahilingan mo para sa exception. Pagkatapos naming makuha ang pahayag, ibibigay namin sa iyo ang pagpapasya sa kahilingan mo sa exception sa loob ng 72 oras.

Kung sa tingin mo o ng iyong tagapagreseta ay manganganib ang iyong kalusugan kung maghihintay ka nang 72 oras para sa pagpapasya, maaari kang humiling ng pinabilis na exception. Mas mabilis itong pagpapasya. Kung sinusuportahan ng iyong tagapagreseta ang kahilingan mo, ibibigay namin sa iyo ang pagpapasya sa loob ng 24 na oras simula nang pagkakakuha ng pahayag ng pagsuporta ng tagapagreseta mo.

13. Paano ka makakahiling ng exception?

Upang humiling ng exception, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro. Makikipagtulungan sa iyo at sa provider angMga Serbisyo sa Miyembro upang tumulong sa paghiling ng exception.

14. Ano ang mga generic na gamot?

Gawa ang mga generic na gamot sa parehong mga sangkap na katulad sa mga branded na gamot. Kadalasang mas mura ang mga ito kaysa sa mga branded na gamot at mas karaniwang hindi kilala ang mga pangalan nito. Aprubado ng Food and Drug Administration (FDA) ang mga generic na gamot.

Sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang parehong mga gamot na branded at generic.

15. Ano ang mga OTC na gamot?

Tumutukoy ang OTC sa “over-the-counter.” Sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang ilan sa OTC na gamot kapag isinulat ang mga ito bilang mga inirereseta ng iyong provider.


ix


Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect upang makita kung anong mga OTC na gamot ang sinasaklaw.

16. Sinasaklaw ba ng Health Net Cal MediConnect ang mga OTC naproduktong hindi gamot?

Sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang ilan sa OTC na produktong hindi gamot kapag isinulat ang mga ito bilang mga inirereseta ng iyong provider.

Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect upang makita kung anong mga OTC na produktong hindi gamot ang sinasaklaw.

17. Ano ang iyong copay?

Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal MediConnect upang matuto tungkol sa copay para sa bawat gamot.

Walang copay ang mga miyembro ng Health Net Cal MediConnect na nakatira sa mga nursing home o iba pang pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga. Wala ring copay ang ilang miyembro sa komunidad na kumukuha ng pangmatagalang pangangalaga.

Inililista ang mga copay ayon sa tier. Ang mga tier ay mga pangkat ng gamot na may parehong copay.

May mababang copay ang mga gamot sa tier 1. Mga generic na gamot ito. Mula

$0.00 hanggang $3.35 ang copay. Nakadepende ito sa antas ng iyong kita.

Mas mataas ang copay ng mga gamot sa tier 2. Mga branded na gamot ito. Mula

$0.00 hanggang $8.35 ang copay. Nakadepende ito sa antas ng iyong kita.

May copay na $0.00 ang mga gamot sa tier 3. Ito ang mga gamot na inirereseta at OTC na sinasaklaw ng Medi-Cal.

Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot

Ang listahan ng mga sinasaklaw na gamot na nagsisimula sa pahina 1 ay nagbibigay sa iyo ng impormasyon tungkol sa mga gamot na sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect. Kung nagkakaproblema ka sa paghahanap ng iyong gamot sa listahan, pumunta sa Index na nagsisimula sa pahina Index 1.


x


Inililista sa unang column ng chart ang pangalan ng gamot. Naka-capitalize ang mga branded na gamot (hal., ELIQUIS TABS) at nakalista sa mas maliliit na titik nang naka-italics ang mga generic na gamot (hal., warfarin sodium tabs).

Ipinapaalam sa iyo ng impormasyon sa column na “Mga kinakailangang pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit” kung may anumang alintuntunin ang Health Net Cal MediConnect para sa pagsaklaw ng gamot mo. Narito ang mga kahulugan ng mga code na ginagamit sa column na “Mga kinakailangang pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit”:

Abbreviation Ano ang ibig sabihin nito

Paano ito tumatalab

AL Age Limit (Limitasyon sa Edad)

Maaaring kailangan ng gamot na ito ang paunang pagpapahintulot kung hindi nakakatugon ang iyong edad sa mga patnubay ng gumagawa ng gamot, ng FDA, o ng klinika.

B/D Medicare Part B vs. Part D

Maaaring kailangan ng gamot na ito ang paunang pagpapahintulot upang pagpasyahan kung dapat ba itong saklawin sa ilalim ng Medicare Part B or Part D. Isa itong tuntunin ng Medicare. Maaaring kailanganin ng iyong doktor o iba pang tagapagreseta na magbigay ng higit pang ebidensya upang tulungan kaming gawin ang pagpapasyang ito

LA Limited Access (Limitadong Access)

Maaaring available lang ang resetang ito sa ilang partikular na botika. Para sa higit pang impormasyon, kumonsulta sa iyong Direktoryo ng Botika o tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe tuwing pagkatapos ng oras ng negosyo, sa mga weekend, at holiday. Tutugunan ang iyong tawag sa susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag.


xi



Paano ito tumatalab

MO Mail Order Available ang gamot na ito hanggang sa 90 araw na supply sa isang botikang mail order bukod pa sa ilang iba pang botika sa network. Isaalang-alang ang pagkuha ng 90 araw na supply para sa iyong mga pangmatagalang (maintenance) gamot (tulad ng mga gamot para sa altapresyon). Maaaring mas naaangkop ang mga retail na botika sa network para sa mga panandaliang reseta (tulad ng mga antibiotic).

NF Not Covered (Hindi Sinasaklaw)

Hindi sinasaklaw ang gamot na ito sa Listahan ng Gamot. Maaari kang humiling ng exception para saklawin ang gamot.

NT Not Part D (Hindi Part D)

Hindi “gamot ng Part D” ang gamot na ito Hindi mo kinakailangang magbayad ng copay para sa mga gamot na ito.

PA Prior Authorization (Paunang Pagpapahintulot)

Nangangailangan ang gamot na ito ng paunang pagpapahintulot. Nangangahulugan itong dapat kang humingi o ang iyong doktor ng pag-apruba mula sa amin bago mo punan ang iyong reseta. Kung hindi ka makakakuha ng pag-apruba, maaaring hindi namin saklawin ang gamot.

QL Quantity Limit (Limitasyon sa Dami)

May limitasyon ang gamot na ito sa halagang sasaklawin ng aming plano.

RX/OTC Prescription and Over-the-Counter (Reseta at OTC)

Ginawa ang gamot na ito sa parehong form ng reseta at OTC.


xii



Paano ito tumatalab

SL Safety Limit (Limitasyon sa Kaligtasan)

May maximum na limitasyon ang pang-araw-araw na dosis ng gamot na ito na sinusuportahan ng FDA. Nangangahulugan itong hindi namin sasaklawin ang higit pa sa maximum na pang-araw-araw na dosis. Halimbawa, ang maximum na pang-araw-araw na dosis ng FDA sa ibuprofen ay 3200 mg. Samakatuwid, sasaklawin lang namin ang apat na tableta bawat araw para sa ibuprofen 800 mg.

ST Step Therapy Nangangailangan ang gamot na ito ng step therapy. Nangangahulugan ito na kailangan mong subukan ang mga gamot sa isang partikular na ayos para sa iyong kundisyong medikal. Maaaring kailanganin mong subukan ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot. Kung sa tingin ng iyong doktor ay hindi umeepekto sa iyo ang unang gamot, kami na ang sasaklaw sa pangalawa.

Tandaan: Tumutukoy ang NT sa tabi ng isang gamot na hindi ito “Gamot ng Part D.” Hindi mo kinakailangang magbayad ng copay para sa mga gamot na ito. May iba't iba ring alintuntunin para sa mga pag-apela ang mga gamot na ito. Ang pag-apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin upang suriin ang pagpapasyang ginawa namin tungkol sa iyong pagsaklaw at upang baguhin ito kung sa tingin mo ay nagkamali kami. Halimbawa, maaaring pagpasyahan naming ang gamot na gusto mo ay hindi sinasaklaw o hindi na sinasaklaw ng Medicare o Medi-Cal. Kung hindi kayo sumasang-ayon ng doktor mo sa aming pagpapasya, maaari kang mag-apela. Kung mayroon kang tanong, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe tuwing pagkatapos ng oras ng negosyo, sa mga weekend, at holiday. Tutugunan ang iyong tawag sa susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag. Maaari mo ring basahin ang Handbook ng Miyembro upang malaman kung paano mag-apela ng pasya.

Listahan ng Mga Gamot ayon sa Kundsiyong Medikal Pinagpangkat-pangkat ang mga gamot sa seksyong ito sa mga kategorya depende sa uri ng mga kundisyong medikal kung saan ginagamit ang mga ito bilang panggamot. Halimbawa, kung may kundisyon ka sa puso, dapat ay hanapin mo ang kategoryang, Mga CARDIOVASCULAR


xiii


AGENT - IBA PA. - Mga Gamot para sa Mga Kundisyon sa Puso at Circulation. Doon mo mahahanap ang mga gamot na ginagamit sa mga kundisyon sa puso.

Health Net Cal MediConnect Member Notice

Health Net Community Solutions, Inc. (Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net Cal MediConnect does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Health Net Cal MediConnect:

• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats).

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages.

If you need these services, contact the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center at 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). A live person is here to talk with you Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. At other times – including Saturday, Sunday and federal holidays – you can leave a voicemail. We will return your call the following business day. The call is free. If you believe that Health Net Cal MediConnect has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368–1019, (TDD: 1-800–537–7697). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

CA_MMP_2017_NDL_LP_Compliance Approved_06012017 CMC Nondiscrimination Notice_LP FLY012656EO00 (5/17)

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services

English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Chinese Mandarin: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711)。

Chinese Cantonese: 注意：如果您說中文，您可獲得免費的語言協助服務。請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego)（TTY: 711）。

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Korean: 주의 : 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). 번으로 전화해 주십시오 .

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

:Arabicملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل بالرقم .(TTY: 711) (San Diego) 1-855-464-3572 ،(Los Angeles) 1-855-464-3571

Hindi: ध्यान दें: ्दद आप बोलत ैं े ें भयाषया सहया्तया से ं ैंे ह तो आपक ललए मफुत म वयाए उपलब्ध ह। 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). पर कॉल करें।.

Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). まで、お電話にてご連絡ください。

:Farsiگان برای شما فراهم می باشد. با يالت زبانی بصورت رايد، تسهيتوجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کن.(TTY: 711) 1-855-464-3572 (San Diego), 1-855-464-3571 (Los Angeles)

Thai: เรยีน: ถา้คณุพดูภาษาไทยคณุสามารถใชบ้รกิารชว่ยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ีโทร 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

H3237_17_MLI_Accepted_09092017

Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711)

Cambodian: ប្រយ័ សនជាអ្នកនយាយ ភាសាខ្មែរ, បសវាជនួយខ្ំ ្ន នគតឈលត្ន៖ ប្រើ ិ ិ កភាសា បោយមិ ិ ួ ្ន គអាចមានសំរា្រ្់រំបរអ្នក។ ចូរ ទូរស័ព្ទ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). ឺ ើ

Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Punjabi: ਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਿੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਧਿੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਿਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਿ ਹੈ।1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) ‘ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।

Laotian: ໂປດຊາບ: ຖ້າທ່ານເວົ້າພາສາອັງກິດ, ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາທີ່ບໍ່ເສຍຄ່າມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ກະລຸນາໂທ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Cal MediConnect Member Multi-Language Insert FLY015174ZO00 (8/17)

Name of drug

What the drugwill cost you(tierlevel)

Necessaryactions, restrictions, or limits on use

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines ADDERALL TABS (Amphetamine-Dextroamphetamine)

NF MO

ADDERALL XR CP24 (Amphetamine-Dextroamphetamine)

NF MO

amphetamine-dextroamphetamine cp24

$0$3.35 (Tier

1)

MO

amphetamine-dextroamphetamine tabs

$0$3.35 (Tier

1)

MO

DESOXYN TABS (Methamphetamine HCl) NF

PA; MO

DEXEDRINE CP24 (DextroamphetamineSulfate)

NF MO

dextroamphetamine sulfatecp24 5 mg, 10 mg, 15 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

dextroamphetamine sulfatetabs 5 mg, 10 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

methamphetamine hcl tabs $0

$3.35 (Tier

1)

PA; MO

Anorexiants Non-Amphetamine ADIPEX-P CAPS (Phentermine HCl) NF

PA; MO; NT

ADIPEX-P TABS (Phentermine HCl) NF

PA; MO; NT

Name of drug



diethylpropion hcl tabs 25 mg

$0 (Tier

3)

PA; MO; NT

DIETHYLPROPION HCL TABS 25 MG (Diethylpropion HCl)

NF PA; MO; NT

diethylpropion hcl tb24 75 mg

$0 (Tier

3)

PA; MO; NT

LOMAIRA TABS $0

(Tier 3)

MO; NT

phentermine hcl caps $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

phentermine hcl tabs $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

QSYMIA CP24 $0

(Tier 3)

PA; NT

Anti-Obesity Agents

ALLI CAPS $0

(Tier 3)

PA; NT

BELVIQ XR TB24 $0

(Tier 3)

MO; NT

XENICAL CAPS $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

atomoxetine hcl caps 10 mg

$0$3.35 (Tier

1)

SL(10 ea daily);MO


$0$3.35 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO

You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to

page xi.

2018 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 07/01/2018 1

Name of drug




$0$3.35 (Tier

1)

SL(5.55 eadaily); MO


$0$3.35 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0$3.35 (Tier

1)

SL(2.5 eadaily); MO


$0$3.35 (Tier

1)



$0$3.35 (Tier

1)


clonidine hcl (adhd) tb12 $0

$3.35 (Tier

1)

MO

guanfacine hcl (adhd) tb24 $0

$3.35 (Tier

1)

AL; Up to 64yrs old; MO

INTUNIV TB24 (Guanfacine HCl (ADHD)) NF


KAPVAY TB12 (Clonidine HCl (ADHD)) NF

MO

STRATTERA CAPS 10 MG (Atomoxetine HCl) NF

SL(10 ea daily);MO


SL(1 ea daily);MO




SL(4 ea daily);MO


SL(2.5 eadaily); MO

Name of drug







Stimulants - Misc.

CONCERTA TBCR $0

$8.35 (Tier

2)

MO

dexmethylphenidate hclcp24 10 mg, 15 mg, 20 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

dexmethylphenidate hcltabs 5 mg, 10 mg, 2.5 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

FOCALIN TABS (Dexmethylphenidate HCl) NF

MO

FOCALIN XR CP24 10 MG, 15 MG, 20 MG (Dexmethylphenidate HCl)

NF MO

METADATE CD CPCR 10 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG (Methylphenidate HCl)

NF QL(1 ea daily);MO

METADATE CD CPCR 20 MG (Methylphenidate HCl) NF

QL(2 ea daily);MO

METADATE CD CPCR 30 MG (Methylphenidate HCl) NF

MO

methylphenidate hcl cp24or 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl cpcr or10 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg

$0$3.35 (Tier

1)

QL(1 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr or20 mg

$0$3.35 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO


page xi.


Name of drug



methylphenidate hcl cpcr or30 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl tabs or5 mg, 10 mg, 20 mg

$0$3.35 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

methylphenidate hcl tb24or 27 mg, 36 mg

$0$3.35 (Tier

1)

Non-Osmotic Release

methylphenidate hcl tbcr or18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl tbcr or20 mg

$0$3.35 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

modafinil tabs 100 mg $0

$3.35 (Tier

1)

PA; MO

modafinil tabs 200 mg $0

$3.35 (Tier

1)

PA; QL(1 eadaily); MO

PROVIGIL TABS 100 MG (Modafinil) NF

PA; MO

PROVIGIL TABS 200 MG (Modafinil) NF


RITALIN LA CP24 20 MG, 30 MG, 40 MG (Methylphenidate HCl)

NF MO

RITALIN LA CP24 60 MG $0

$8.35 (Tier

2)

MO

RITALIN TABS (Methylphenidate HCl) NF

QL(3 ea daily);MO

ALLERGENIC EXTRACTS/BIOLOGICALS MISC

Name of drug



Biologicals Misc

ADAGEN SOLN $0

$8.35 (Tier

2)

LA; MO

AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections Aminoglycosides

amikacin sulfate soln ij 1gm/4ml, 500 mg/2ml

$0$3.35 (Tier

1)

MO

BETHKIS NEBU $0

$8.35 (Tier

2)

B/D

gentamicin in saline soln0.9%-1mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

gentamicin sulfate soln ij 40mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

MO

KITABIS PAK NEBU $0

$8.35 (Tier

2)

B/D

neomycin sulfate tabs or $0

$3.35 (Tier

1)

MO

paromomycin sulfate caps $0

$3.35 (Tier

1)

MO

TOBI NEBU (Tobramycin) NF B/D

TOBI PODHALER CAPS $0

$8.35 (Tier

2)


page xi.


Name of drug



tobramycin nebu in $0

$3.35 (Tier

1)

B/D

tobramycin sulfate soln ij40 mg/ml, 80 mg/2ml, 1.2gm/30ml

$0$3.35 (Tier

1)

MO

tobramycin sulfate solr ij1.2 gm

$0$3.35 (Tier

1)

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT

$0$8.35 (Tier

2)

PA

HUMIRA PEN PNKT $0

$8.35 (Tier

2)

PA

HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER PNKT

$0$8.35 (Tier

2)

PA

HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER PNKT

$0$8.35 (Tier

2)

PA

HUMIRA PSKT $0

$8.35 (Tier

2)

PA

SIMPONI ARIA SOLN $0

$8.35 (Tier

2)

PA

Name of drug



SIMPONI SOAJ $0

$8.35 (Tier

2)

PA

SIMPONI SOSY $0

$8.35 (Tier

2)

PA

Antirheumatic - Enzyme Inhibitors

XELJANZ TABS $0

$8.35 (Tier

2)

PA

Antirheumatic Antimetabolites OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML, 15 MG/0.4ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.4ML, 12.5MG/0.4ML, 17.5MG/0.4ML, 22.5 MG/0.4ML

$0$8.35 (Tier

2)

PA

RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML, 15 MG/0.3ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.5ML, 30 MG/0.6ML,7.5 MG/0.15ML, 12.5MG/0.25ML, 17.5MG/0.35ML, 22.5MG/0.45ML

$0$8.35 (Tier

2)

PA

Gold Compounds

RIDAURA CAPS $0

$8.35 (Tier

2)

MO

Interleukin-1 Blockers

ARCALYST SOLR $0

$8.35 (Tier

2)

LA

Interleukin-1 Receptor Antagonist (IL-1Ra)


page xi.


Name of drug



KINERET SOSY $0

$8.35 (Tier

2)

PA; MO

Interleukin-1beta Blockers

ILARIS SOLN $0

$8.35 (Tier

2)

PA; LA

ILARIS SOLR $0

$8.35 (Tier

2)

PA; LA

Interleukin-6 Receptor Inhibitors

ACTEMRA SOLN $0

$8.35 (Tier

2)

PA

ACTEMRA SOSY $0

$8.35 (Tier

2)

PA

KEVZARA SOSY 150 MG/1.14ML, 200MG/1.14ML

$0$8.35 (Tier

2)

PA

Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs) ADVIL CAPS (Ibuprofen) NF MO; NT

ADVIL MIGRAINE CAPS (Ibuprofen) NF

MO; NT

ADVIL TABS (Ibuprofen) NF MO; NT

ALEVE CAPS (NaproxenSodium) NF

NT

ANAPROX DS TABS (Naproxen Sodium) NF

MO

ARTHROTEC 50 TBEC (Diclofenac w/ Misoprostol) NF

MO

ARTHROTEC 75 TBEC (Diclofenac w/ Misoprostol) NF

MO

Name of drug



CELEBREX CAPS (Celecoxib) NF

MO

celecoxib caps $0

$3.35 (Tier

1)

MO

CHILDRENS ADVIL SUSP (Ibuprofen)

$0 (Tier

3)

RX/OTC; MO;NT

CHILDRENS MOTRIN SUSP (Ibuprofen)

$0 (Tier

3)

RX/OTC; MO;NT

DAYPRO TABS (Oxaprozin) NF

MO

diclofenac potassium tabs $0

$3.35 (Tier

1)

MO

diclofenac sodium tb24 or 100 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

diclofenac sodium tbec or 25 mg, 50 mg, 75 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

diclofenac w/ misoprostoltbec

$0$3.35 (Tier

1)

MO

EC-NAPROSYN TBEC (Naproxen) NF

MO

etodolac caps $0

$3.35 (Tier

1)

MO

etodolac tabs $0

$3.35 (Tier

1)

MO


page xi.


Name of drug



etodolac tb24 $0

$3.35 (Tier

1)

MO

FELDENE CAPS (Piroxicam) NF

MO

flurbiprofen tabs or 50 mg,100 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

ibuprofen caps or 200 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

ibuprofen chew or 100 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

ibuprofen susp or 100mg/5ml

$0$3.35 (Tier

1)

RX/OTC; MO

ibuprofen susp or 100mg/5ml

$0 (Tier

3)

Over-the-counter;RX/OTC; MO; NT

ibuprofen susp or 40mg/ml, 50 mg/1.25ml

$0 (Tier

3)

NT

ibuprofen tabs or 100 mg $0

(Tier 3)

NT


(Tier 3)

MO; NT


$3.35 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO


$3.35 (Tier

1)


Name of drug




$3.35 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO

indomethacin caps or 25mg, 50 mg

$0$3.35 (Tier

1)


indomethacin cpcr or 75 mg

$0$3.35 (Tier

1)


INFANTS ADVIL SUSP (Ibuprofen) NF

NT

ketoprofen caps 50 mg, 75 mg

$0$3.35 (Tier

1)

ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)


ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml

$0$3.35 (Tier

1)


LODINE TABS (Etodolac) NF MO

mefenamic acid caps or $0

$3.35 (Tier

1)

MO

meloxicam tabs or 15 mg,7.5 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

MOBIC TABS 15 MG, 7.5 MG (Meloxicam) NF

MO

MOTRIN INFANTS DROPS SUSP (Ibuprofen) NF

NT


page xi.


Name of drug



nabumetone tabs $0

$3.35 (Tier

1)

MO

NAPROSYN TABS 500 MG (Naproxen) NF

MO

naproxen sodium caps or220 mg

$0 (Tier

3)

NT

naproxen sodium tabs or275 mg, 550 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

naproxen tabs or 250 mg,375 mg, 500 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

naproxen tbec or 375 mg,500 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

oxaprozin tabs $0

$3.35 (Tier

1)

MO

piroxicam caps or 10 mg,20 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

PONSTEL CAPS (Mefenamic Acid) NF

MO

sulindac tabs or 150 mg,200 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

tolmetin sodium caps 400 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

tolmetin sodium tabs 200 mg

$0$3.35 (Tier

1)

Name of drug



Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors

OTEZLA TABS $0

$8.35 (Tier

2)

PA

OTEZLA TBPK $0

$8.35 (Tier

2)

PA

Pyrimidine Synthesis Inhibitors ARAVA TABS (Leflunomide) NF

MO

leflunomide tabs or 10 mg,20 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

Selective Costimulation Modulators

ORENCIA CLICKJECT SOAJ

$0$8.35 (Tier

2)

PA

ORENCIA SOLR $0

$8.35 (Tier

2)

PA

ORENCIA SOSY $0

$8.35 (Tier

2)

PA

Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents

ENBREL MINI SOCT $0

$8.35 (Tier

2)

PA

ENBREL SOLR $0

$8.35 (Tier

2)

PA


page xi.


Name of drug



ENBREL SOSY $0

$8.35 (Tier

2)

PA

ENBREL SURECLICK SOAJ

$0$8.35 (Tier

2)

PA

ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint Conditions Analgesics Other

acetaminophen chew or160 mg

$0 (Tier

3)

NT

acetaminophen chew or 80 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen liqd or 160mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen soln or 160mg/5ml, 650 mg/20.3ml,325 mg/10.15ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen supp re120 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen susp or160 mg/5ml, 80 mg/2.5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen susp or 80mg/0.8ml

$0 (Tier

3)

NT

acetaminophen tbdp or 160 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen tbdp or 80 mg

$0 (Tier

3)

NT

FEVERALL INFANTS SUPP

$0 (Tier

3)

NT

Name of drug



NORTEMP INFANTS SUSP

$0 (Tier

3)

NT

TYLENOL CHILDRENS CHEWABLES/PAIN +FEVER CHEW (Acetaminophen)

NF

NT

TYLENOL CHILDRENS SUSP (Acetaminophen) NF

MO; NT

TYLENOL INFANTS PAIN+FEVER SUSP (Acetaminophen)

NF MO; NT

TYLENOL INFANTS SUSP (Acetaminophen) NF

MO; NT

Salicylates

aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) tabs

$0 (Tier

3)

MO; NT

ASPIRIN SUPP RE 300 MG, 600 MG

$0 (Tier

3)

NT

aspirin supp re 300 mg,600 mg

$0 (Tier

3)

NT

aspirin tabs or 325 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

aspirin tbec or 81 mg, 324mg, 325 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

BUFFERIN LOW DOSE TABS

$0 (Tier

3)

NT

BUFFERIN TABS (AspirinBuffered (Cal Carb-MagCarb-Mag Oxide))

NF MO; NT

diflunisal tabs $0

$3.35 (Tier

1)

MO


page xi.


Name of drug



ECOTRIN REGULAR STRENGTH TBEC (Aspirin)

NF MO; NT

ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint Conditions Opioid Agonists ACTIQ LPOP 200 MCG (Fentanyl Citrate) NF


ACTIQ LPOP 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG, 1200 MCG, 1600 MCG (FentanylCitrate)

NF


DEMEROL SOLN IJ 25 MG/ML (Meperidine HCl) NF

AL; Up to 64yrs old

DEMEROL SOLN IJ 50 MG/ML, 100 MG/ML(Meperidine HCl)

NF AL; Up to 64yrs old; MO

DILAUDID LIQD OR 1 MG/ML (HydromorphoneHCl)

NF QL(50 mldaily); MO

DILAUDID SOLN IJ 2 MG/ML (HydromorphoneHCl)

NF MO

DILAUDID TABS OR 2 MG (Hydromorphone HCl) NF

QL(25 eadaily); MO


QL(12.5 eadaily); MO



DILAUDID-HP SOLN (Hydromorphone HCl) NF

DOLOPHINE TABS 10 MG (Methadone HCl) NF


DOLOPHINE TABS 5 MG (Methadone HCl) NF


DURAGESIC PT72 100 MCG/HR (Fentanyl) NF

QL(0.5 eadaily); MO


Limit 43 patches permonth;QL(1.44ea daily); MO

Name of drug





DURAGESIC PT72 50 MCG/HR, 75 MCG/HR(Fentanyl)

NF


fentanyl citrate lpop bu 200 mcg

$0$3.35 (Tier

1)


fentanyl citrate lpop bu 400mcg, 600 mcg, 800 mcg,1200 mcg, 1600 mcg

$0$3.35 (Tier

1)


fentanyl pt72 100 mcg/hr $0

$3.35 (Tier

1)

QL(0.5 eadaily); MO


$3.35 (Tier

1)



$3.35 (Tier

1)


fentanyl pt72 50 mcg/hr, 75mcg/hr

$0$3.35 (Tier

1)


hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml

$0$3.35 (Tier

1)

hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

MO


page xi.


Name of drug



hydromorphone hcl tabs or2 mg

$0$3.35 (Tier

1)

QL(25 eadaily); MO


$0$3.35 (Tier

1)



$0$3.35 (Tier

1)


KADIAN CP24 10 MG (Morphine Sulfate) NF

QL(20 eadaily); MO


QL(2 ea daily);MO


QL(10 eadaily); MO




QL(4 ea daily);MO




QL(2.5 eadaily); MO

LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT

$0$8.35 (Tier

2)



$0$8.35 (Tier

2)

PA; QL(0.5 eadaily); MO


$0$8.35 (Tier

2)


meperidine hcl soln ij 25mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

AL; Up to 64yrs old

Name of drug



meperidine hcl soln ij 50mg/ml, 100 mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)


methadone hcl conc or 10 mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

QL(6.67 mldaily); MO

methadone hcl soln or 10 mg/5ml

$0$3.35 (Tier

1)


methadone hcl soln or 5 mg/5ml

$0$3.35 (Tier

1)


methadone hcl tabs or 10 mg

$0$3.35 (Tier

1)


methadone hcl tabs or 5 mg

$0$3.35 (Tier

1)


METHADOSE CONC (Methadone HCl) NF


METHADOSE SUGAR-FREE CONC (Methadone HCl)

NF QL(6.67 mldaily); MO

morphine sulfate cp24 or10 mg

$0$3.35 (Tier

1)

QL(20 eadaily); MO


$0$3.35 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO


$0$3.35 (Tier

1)

QL(10 eadaily); MO


page xi.


Name of drug




$0$3.35 (Tier

1)



$0$3.35 (Tier

1)

QL(4 ea daily);MO


$0$3.35 (Tier

1)



$0$3.35 (Tier

1)

QL(2.5 eadaily); MO

morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

morphine sulfate soln ij 1mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

MO

morphine sulfate soln or 10mg/5ml

$0$3.35 (Tier

1)

QL(100 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/5ml

$0$3.35 (Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/ml, 100 mg/5ml

$0$3.35 (Tier

1)

QL(10 mldaily); MO

MORPHINE SULFATE TABS OR 15 MG

$0$8.35 (Tier

2)


Name of drug



MORPHINE SULFATE TABS OR 30 MG

$0$8.35 (Tier

2)


morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg

$0$3.35 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

morphine sulfate tbcr or 15 mg

$0$3.35 (Tier

1)



$0$3.35 (Tier

1)



$0$3.35 (Tier

1)


MS CONTIN TBCR 100 MG, 200 MG (MorphineSulfate)

NF QL(2 ea daily);MO

MS CONTIN TBCR 15 MG (Morphine Sulfate) NF






OPANA TABS OR 10 MG (Oxymorphone HCl) NF


OPANA TABS OR 5 MG (Oxymorphone HCl) NF


oxycodone hcl caps or 5 mg

$0$3.35 (Tier

1)


oxycodone hcl conc or 100mg/5ml

$0$3.35 (Tier

1)



page xi.


Name of drug



oxycodone hcl tabs or 10 mg

$0$3.35 (Tier

1)



$0$3.35 (Tier

1)

QL(8.9 eadaily); MO


$0$3.35 (Tier

1)



$0$3.35 (Tier

1)


oxycodone hcl tabs or 5 mg $0

$3.35 (Tier

1)


oxymorphone hcl tabs 10 mg

$0$3.35 (Tier

1)


oxymorphone hcl tabs 5 mg

$0$3.35 (Tier

1)


oxymorphone hcl tb12 15 mg

$0$3.35 (Tier

1)


oxymorphone hcl tb12 7.5 mg

$0$3.35 (Tier

1)


ROXICODONE TABS 15 MG (Oxycodone HCl) NF

QL(8.9 eadaily); MO





Name of drug



SUBSYS LIQD 100 MCG $0

$8.35 (Tier

2)



$8.35 (Tier

2)

PA; QL(2 eadaily)


$8.35 (Tier

2)


SUBSYS LIQD 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG, 1600 MCG

$0$8.35 (Tier

2)


tramadol hcl tabs or 50 mg $0

$3.35 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

tramadol hcl tb24 or 100 mg

$0$3.35 (Tier

1)

SL(3 ea daily);MO


$0$3.35 (Tier

1)

SL(1.5 eadaily); MO


$0$3.35 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO

ULTRAM ER TB24 (Tramadol HCl) NF

SL(1 ea daily);MO

ULTRAM TABS (Tramadol HCl) NF

SL(8 ea daily);MO

ZOHYDRO ER C12A 10 MG

$0$8.35 (Tier

2)



page xi.


Name of drug




$0$8.35 (Tier

2)



$0$8.35 (Tier

2)



$0$8.35 (Tier

2)



$0$8.35 (Tier

2)



$0$8.35 (Tier

2)


Opioid Combinations

acetaminophen w/ codeinesoln 120mg/5ml-12mg/5ml

$0$3.35 (Tier

1)

SL(150 mldaily); MO

acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-15mg

$0$3.35 (Tier

1)



$0$3.35 (Tier

1)

SL(12 ea daily);MO


$0$3.35 (Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps

$0$3.35 (Tier

1)

AL; Up to 64yrs old; SL(6 eadaily); MO

Name of drug



FIORINAL/CODEINE #3CAPS (Butalbital-Aspirin-Caffeine w/Cod)

NF AL; Up to 64yrs old; SL(6 eadaily); MO

hydrocodone-acetaminophen soln2.5mg/5ml-108mg/5ml,5mg/10ml-217mg/10ml,7.5mg/15ml-325mg/15ml

$0$3.35 (Tier

1)

Limit 5535mls permonth;SL(184.5 ml daily); MO

hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-300mg, 10mg-300mg,7.5mg-300mg

$0$3.35 (Tier

1)


hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-325mg, 10mg-325mg,7.5mg-325mg

$0$3.35 (Tier

1)


hydrocodone-ibuprofentabs

$0$3.35 (Tier

1)

MO

IBUDONE TABS (Hydrocodone-Ibuprofen) NF

MO

NORCO TABS (Hydrocodone-Acetaminophen)

NF SL(12.3 eadaily); MO

oxycodone w/acetaminophen tabs

$0$3.35 (Tier

1)


oxycodone-aspirin tabs $0

$3.35 (Tier

1)

MO

PERCOCET TABS (Oxycodone w/Acetaminophen)


REPREXAIN TABS (Hydrocodone-Ibuprofen) NF

MO

tramadol-acetaminophentabs

$0$3.35 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO


page xi.


Name of drug



TYLENOL/CODEINE #3TABS (Acetaminophen w/Codeine)

NF SL(12 ea daily);MO

TYLENOL/CODEINE #4TABS (Acetaminophen w/Codeine)

NF SL(6 ea daily);MO

ULTRACET TABS (Tramadol-Acetaminophen) NF

SL(8 ea daily);MO

XODOL TABS (Hydrocodone-Acetaminophen)


Opioid Partial Agonists BUPRENEX SOLN (Buprenorphine HCl) NF

MO

buprenorphine hcl soln ij0.3 mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

MO

buprenorphine hcl subl sl 2 mg

$0$3.35 (Tier

1)


buprenorphine hcl subl sl 8 mg

$0$3.35 (Tier

1)


buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl

$0$3.35 (Tier

1)

PA; MO

butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

MO

butorphanol tartrate soln na10 mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO

nalbuphine hcl soln ij 10mg/ml, 20 mg/ml

$0$3.35 (Tier

1)

MO

Name of drug



ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to RegulateHormones Anabolic Steroids

ANADROL-50 TABS $0

$8.35 (Tier

2)

MO

OXANDRIN TABS (Oxandrolone) NF

MO

oxandrolone tabs or 10 mg,2.5 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

Androgens

ANDRODERM PT24 $0

$8.35 (Tier

2)

MO

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM, 20.25MG/1.25GM

$0$8.35 (Tier

2)

MO

ANDROGEL GEL 50 MG/5GM, 25 MG/2.5GM(Testosterone)

NF MO

ANDROGEL PUMP GEL $0

$8.35 (Tier

2)

MO

AVEED SOLN $0

$8.35 (Tier

2)

LA

danazol caps or 50 mg,100 mg, 200 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

DEPO-TESTOSTERONE SOLN (Testosterone Cypionate)

NF MO


page xi.


Name of drug



fluoxymesterone tabs or $0

$3.35 (Tier

1)

MO

methyltestosterone caps or $0

$3.35 (Tier

1)

MO

TESTIM GEL (Testosterone) NF

MO

testosterone cypionate soln $0

$3.35 (Tier

1)

MO

testosterone enanthate soln im

$0$3.35 (Tier

1)

MO

TESTOSTERONE GEL 1 %, 50 MG/5GM, 25MG/2.5GM

$0$8.35 (Tier

2)

MO

testosterone gel 1 %, 50mg/5gm, 25 mg/2.5gm

$0$3.35 (Tier

1)

MO

TESTOSTERONE PUMP GEL

$0$8.35 (Tier

2)

MO

VOGELXO GEL $0

$8.35 (Tier

2)

MO

VOGELXO PUMP GEL $0

$8.35 (Tier

2)

MO

ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to TreatPain, Swelling and Itching Intrarectal Steroids

Name of drug



CORTENEMA ENEM (Hydrocortisone(Intrarectal))

NF MO

hydrocortisone (intrarectal) enem

$0$3.35 (Tier

1)

MO

UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT

$0$8.35 (Tier

2)

MO

Rectal Steroids ANUSOL-HC CREA (Hydrocortisone (Rectal)) NF

MO

hydrocortisone (rectal) crea $0

$3.35 (Tier

1)

MO

PROCTOCORT CREA 1 % (Hydrocortisone (Rectal)) NF

MO

Vasodilating Agents

RECTIV OINT $0

$8.35 (Tier

2)

MO

ANTACIDS

Antacid Combinations alum & mag hydrox-simethicone chew 200mg-25mg-200mg

$0 (Tier

3)

NT

alum & mag hydrox-simethicone liqd200mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT


page xi.


Name of drug



alum & mag hydrox-simethicone susp200mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml,200mg/5ml-200mg/5ml-20mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml-200mg/5ml,400mg/5ml-400mg/5ml-40mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml-400mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

aluminum hydroxide-magtrisil chew

$0 (Tier

3)

NT

GELUSIL CHEW 200MG-25MG-200MG (Alum & Mag Hydrox-Simethicone)

NF NT

HYVEE ADVANCED ANTACID MAXIMUM STRENGTH SUSP (Alum & Mag Hydrox-Simethicone)

NF

MO; NT

Antacids - Aluminum Salts

ALUMINUM HYDROXIDE SUSP OR

$0 (Tier

3)

NT

Antacids - Calcium Salts calcium carbonate (antacid) chew 500 mg,750 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

calcium carbonate (antacid) tabs 648 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

CALCIUM CARBONATE TABS OR 648 MG

$0 (Tier

3)

MO; NT

TUMS CHEW (Calcium Carbonate (Antacid)) NF

MO; NT

TUMS CHEWY BITES CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

NF MO; NT

Name of drug



TUMS E-X 750 CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

NF MO; NT

TUMS EXTRA STRENGTH 750 CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

NF MO; NT

TUMS KIDS CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

NF MO; NT

TUMS LASTING EFFECTS CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

NF MO; NT

TUMS SMOOTHIES CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

NF MO; NT

ANTHELMINTICS - Drugs to Treat WormInfections Anthelmintics

ALBENZA TABS $0

$8.35 (Tier

2)

MO

ivermectin tabs or $0

$3.35 (Tier

1)

MO

pyrantel pamoate susp or $0

(Tier 3)

MO; NT

STROMECTOL TABS (Ivermectin) NF

MO

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Bacterial Infections Anti-infective Agents - Misc.

colistimethate sodium solr ij $0

$3.35 (Tier

1)

MO

COLY-MYCIN M SOLR (Colistimethate Sodium) NF

MO


page xi.


Name of drug



FLAGYL CAPS 375 MG (Metronidazole) NF


FLAGYL TABS 250 MG (Metronidazole) NF

SL(16 ea daily);MO

FLAGYL TABS 500 MG (Metronidazole) NF

SL(8 ea daily);MO

IMPAVIDO CAPS $0

$8.35 (Tier

2)

MO

metronidazole caps or 375 mg

$0$3.35 (Tier

1)


metronidazole in nacl soln $0

$3.35 (Tier

1)

metronidazole tabs or 250 mg

$0$3.35 (Tier

1)

SL(16 ea daily);MO

metronidazole tabs or 500 mg

$0$3.35 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

NEBUPENT SOLR $0

$8.35 (Tier

2)

B/D; MO

ORBACTIV SOLR $0

$8.35 (Tier

2)

PENTAM 300 SOLR $0

$8.35 (Tier

2)

MO

TINDAMAX TABS (Tinidazole) NF

MO

Name of drug



tinidazole tabs or 250 mg,500 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

trimethoprim tabs or $0

$3.35 (Tier

1)

MO

VANCOCIN HCL CAPS (Vancomycin HCl) NF

PA; MO

vancomycin hcl caps or125 mg, 250 mg

$0$3.35 (Tier

1)

PA; MO

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 1GM/200ML-5%, 5%-750MG/150ML,500MG/100ML-5%

$0$8.35 (Tier

2)

vancomycin hcl solr iv 10gm, 1000 mg, 5000 mg

$0$3.35 (Tier

1)

vancomycin hcl solr iv 500 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

XIFAXAN TABS 200 MG $0

$8.35 (Tier

2)

MO

XIFAXAN TABS 550 MG $0

$8.35 (Tier

2)

QL(3 ea daily);MO

Anti-infective Misc. - Combinations BACTRIM DS TABS (Sulfamethoxazole-Trimethoprim)

NF MO

BACTRIM TABS (Sulfamethoxazole-Trimethoprim)

NF MO


page xi.


Name of drug



sulfamethoxazole-trimethoprim soln

$0$3.35 (Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim susp

$0$3.35 (Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs

$0$3.35 (Tier

1)

MO

Antiprotozoal Agents

ALINIA TABS 500 MG $0

$8.35 (Tier

2)

MO

atovaquone susp $0

$3.35 (Tier

1)

MO

MEPRON SUSP (Atovaquone) NF

MO

Carbapenems

imipenem-cilastatin solr $0

$3.35 (Tier

1)

MO

INVANZ SOLR IJ $0

$8.35 (Tier

2)

MO

meropenem solr $0

$3.35 (Tier

1)

MO

MERREM SOLR (Meropenem) NF

MO

PRIMAXIN IV SOLR (Imipenem-Cilastatin) NF

MO

Name of drug



VABOMERE SOLR $0

$8.35 (Tier

2)

Chloramphenicols

chloramphenicol sodiumsuccinate solr

$0$3.35 (Tier

1)

Cyclic Lipopeptides CUBICIN RF SOLR (Daptomycin) NF

CUBICIN SOLR (Daptomycin) NF

daptomycin solr $0

$3.35 (Tier

1)

Glycylcyclines

tigecycline solr $0

$3.35 (Tier

1)

TIGECYCLINE SOLR $0

$8.35 (Tier

2)

TYGACIL SOLR (Tigecycline)

$0$8.35 (Tier

2)

Leprostatics

dapsone tabs or 25 mg,100 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

Lincosamides CLEOCIN CAPS OR 75 MG, 150 MG, 300 MG (Clindamycin HCl)

NF MO


page xi.


Name of drug



CLEOCIN IN D5W SOLN (Clindamycin Phosphate inD5W)

NF

CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES SOLR (Clindamycin PalmitateHydrochloride)

NF

MO

CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IJ 600 MG/4ML, 900MG/6ML (ClindamycinPhosphate)

NF

MO

CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 300MG/50ML-5%, 600MG/50ML-5%,900MG/50ML-5%(Clindamycin Phosphate inD5W)

NF

CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 600 MG/4ML(Clindamycin Phosphate)

$0$8.35 (Tier

2)

clindamycin hcl caps or 75mg, 150 mg, 300 mg

$0$3.35 (Tier

1)

MO

clindamycin palmitatehydrochloride solr

$0$3.35 (Tier

1)

MO

clindamycin phosphate ind5w soln

$0$3.35 (Tier

1)

clindamycin phosphatesoln ij 150 mg/ml, 9000mg/60ml

$0$3.35 (Tier

1)

clindamycin phosphatesol

Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare …...Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid...

Documents

Transcript of Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare …...Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid...