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Arquitectura – Diseño – Calidad ambiental

Paula Gómez Vela (paulagvela@veladesign.es)Arquitecta

Vela & Salvador Arquitectos / Vela Design I+DMargarita Pérez Ruiz (https://orcid.org/0000-0001-7240-2082)

Eneko Larumbe Zabala (https://orcid.org/0000-0002-8949-0602)

Antecedentes: medir el efecto delentorno en la salud [1]

Ya en 1850 Florence Nightingale con-siguió demostrar que el entorno hospita-lario se podía asociar al número demuertes o colaborar en el proceso de saludde las personas y salvar vidas. Florence,fundadora de la enfermería moderna, ico-nizada por la prensa como “la Dama de lalámpara” por su alabada tarea asistencialdurante la guerra de Crimea (1853-1856),dedicó además su esfuerzo a estudiar,analizar y cuantificar, las causas que pro-ducían tan altas tasas de mortalidad enpersonal de guerra herido, tratado en hos-pitales militares.

Tras su estancia en Crimea, de vueltaen Londres, ayudada de estadísticos comoWilliam Farr, pionero en la recolección dedatos estadísticos sobre enfermedades ysobre mortalidad, ordenó sus datos en undiagrama sencillo de entender, preciso yexplicativo. El gráfico, “Diagrama de laRosa”, se creó para comunicar una ideasimple, pero demoledora, sobre las inexis-tentes políticas de salubridad en hospita-les de la época.

Según el estudio, prácticamente másdel doble de defunciones no se producíana causa de heridas de guerra sino por en-fermedades infecciosas como el tifus, lafiebre tifoidea, cólera y difteria entre otras,causas de mortalidad sobre las que sepueden tomar medidas, se pueden preve-

nir muchas de estas defunciones y salvarvidas. [1]

Las series de datos que graficó Flo-rence hacían énfasis en comparar la mag-nitud de las cifras para un período detiempo anterior, en contraste con el decre-cimiento conseguido después de aplicarmejoras en la salubridad. Florence eligiómarzo de 1854 como punto de quiebreentre las dos situaciones ya que fue el mesen que recibió la ayuda de la Comisión deSalubridad inglesa, quienes la apoyaron entareas de infraestructura: mejora de ven-tilación, limpieza de alcantarillas, arreglode suelos en mal estado y limpieza de lospuntos de distribución de agua. Comoconsecuencia, las decisiones implementa-

das por Florence Nigthingale produjeronsus frutos, reduciendo las causas de mor-talidad por enfermedades infecciosas.

Además de su reporte oficial, Florencerealizó innumerables esfuerzos para per-suadir al “stablishment” de la época res-pecto de la necesidad de mejorar lascondiciones sanitarias y de hacinamientoen los hospitales. Florence, quien impusoel famoso “lavado de manos”, mostró yconfirmó con sus estudios que un edificiotiene capacidad de colaborar en la saludo la enfermedad de las personas, consi-guiendo convencer al Gobierno Británicoy estableciendo las posteriores bases deactuación en Europa para realizar reformashigiénicas en los hospitales.

Healing EnvironmentEfecto del entorno del paciente en su saludy bienestar¿Cuáles son las decisiones más fiables en relación al diseño arquitectónico para colaborar en la salud de las personas?El presente artículo muestra los principios del “Diseño Basado en Evidencia” (EBD) e incide en la necesidad de fomentar laaplicación del método científico en el diseño y la evaluación de resultados. Un ejemplo reciente es el estudio piloto sobre elefecto positivo del entorno en pacientes de quimioterapia.

Diagrama de la Rosa (Florence Nightingale).

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Arquitectura – Diseño – Calidad ambiental

Hospitalización y estrés

El potencial impacto negativo de laHospitalización está bien documentadodesde la década de 1960 por numerosasinvestigaciones. Este impacto negativotiene que ver con el estrés, consideradocomo un problema psicosocial reiterada-mente asociado a los procesos de enfer-medad y hospitalización tanto en niñoscomo en adultos. [2]

Aunque el estrés moderado desem-peña un papel positivo en la capacidad fí-sica y la memoria en ciertas situaciones,el estrés extremo o repetitivo (estrés cró-nico), aumenta el riesgo de desarrollarenfermedades humanas, como enferme-dades cardiovasculares, inmunes, trastor-nos mentales y colaborar en la progresióndel cáncer. [3]

Un ambiente físico mal diseñado enun hospital, produce estrés adicional yademás de afligir a pacientes, el estrés esuna carga importante para sus familias,pudiendo llegar a afectar negativamentea parámetros físicos de la salud de las per-sonas (Síndrome posthospital). [4]

Entorno del paciente común enhospitales

La Organización Mundial de la Saluden su constitución inicial de 1946 y actua-lizada en septiembre de 2015, indica que:“La salud es un estado de completo bien-estar físico, mental y social, y no sola-mente la ausencia de afecciones oenfermedades”. Sin embargo, el diseño dehospitales en el último siglo se ha cen-trado en el cuidado físico, la asepsia, faci-litar los protocolos médicos y el empleo detecnología, sin tener como suficienteprioridad el cuidado emocional, mental ysocial de las personas.

Como referencia ilustrativa de lo an-terior, podemos citar un taller multidis-ciplinar impartido por Impact Hub Madriden 2017, integrado por pacientes, fami-liares, personal sanitario y diseñadores deentornos hospitalarios, para profundizaren cómo mejorar la calidad de vida de lospacientes (2017). En el curso de dicho ta-ller intervino una paciente, trasplantadade pulmón, quien transmitió un testimo-nio sencillo y revelador: tras su operación,había pasado 8 meses inmovilizada mi-rando al techo, y se preguntaba ¿por qué

los arquitectos y los ingenieros que dise-ñan hospitales no piensan en qué van amirar los pacientes? (ver imagen 2)

En consecuencia, estamos de acuerdocon Rodríguez-Marín y Zurriaga en que“Debemos mejorar el ambiente de los pa-cientes y profesionales sanitarios, puestoque el entorno físico que proporciona unambiente agradable y relajado, es un fac-tor ambiental amortiguador del grado deestrés que tiene el paciente y contribuyea mejorar el estado de ánimo y el ritmo la-boral”. [2]

Actualidad del diseño “basado en laevidencia” (EBD)

Afortunadamente, un buen entornohospitalario también puede ser un factoramortiguador del estrés y colaborador delbienestar y la salud de las personas, de lospacientes (niños o adultos), sus familiaresy el personal sanitario. El concepto de“Healing Environment” sugiere que el en-torno físico puede colaborar en el procesode salud.

El estado del conocimiento del di-seño sanitario “basado en la evidencia”ha crecido rápidamente en los últimosaños. Una interesante revisión de la lite-ratura publicada en 2008 sobre el diseñode espacios para atención médica [5], haestudiado y evaluado la investigacióncientífica sobre el diseño sanitario “ba-sado en la evidencia” (EBD) para diseñarhospitales mejores y más seguros. Los re-sultados se organizan en tres partes quefacilitan su consulta: seguridad del pa-ciente, otros resultados del paciente y

resultados del personal. Los hallazgosrespaldan la importancia de emplear es-trategias como sistemas de ventilaciónefectivos, un buen ambiente acústico,vistas a la naturaleza, luz natural, ilumi-nación adecuada, mejor diseño ergonó-mico, agudeza visual, habitacionesadaptables, privacidad, habitaciones in-dividuales y diseños mejorados de confi-guraciones de trabajo. Sin embargo, larevisión también muestra limitaciones, alencontrar que solo unos pocos estudioshan seguido en su diseño el métodocientífico, realizando un control ade-cuado de las variables implicadas con uti-lización de técnicas de asignaciónaleatoria que aseguren la relación de ca-racterísticas de diseño específicas conimpactos concretos para generar eviden-cia empírica sólida y creíble.

Imagen 1. Florence inspeccionando las reformas de un hospital en línea de guerra,Crimea 1855.

Imagen 2. Vista del techo, durante8 meses, de una paciente hospitalizada

trasplantada de pulmón.

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Arquitectura – Diseño – Calidad ambiental

Estudios con evidencia científica: efectode la naturaleza, luz y color en la salud

Varios estudios sobre jardines tera-péuticos y paseos de bosque (Shinrin-yoku en Japón) que se han popularizadoen los últimos años tanto en artículoscientíficos como en libros de divulgación,confirman el efecto beneficioso de la vi-sión y contacto con la naturaleza. [6]

Un estudio pionero, que marca el ini-cio del “Diseño basado en evidencia”(EBD) es el publicado por Ulrich en la re-vista Science en 1984. Este expone los re-gistros sobre la recuperación después deuna colecistectomía de los pacientes enun hospital de Pensilvania. Veintitrés pa-cientes quirúrgicos asignados a salas convistas a un escenario natural tuvieron es-tancias postoperatorias más cortas, reci-bieron menos comentarios evaluativosnegativos en notas de enfermería y redu-jeron el número de dosis de analgésicospotentes comparados con otros 23 pa-cientes en habitaciones similares con ven-tanas frente a una pared de ladrillo. [6]

Por otra parte, la Neurociencia estáavanzando mucho en los últimos años enel estudio del efecto del entorno (sensa-ciones luz, color, olor, ruido) en las perso-nas. Así, se han localizado las rutasneuronales que relacionan estímulos vi-suales específicos con el procesamientode emociones (miedo, ansiedad, dolor,etc.), que hacen activarse el sistema lím-bico: la amígdala, el tálamo, la ínsula y elhipocampo. [7]

Un estudio interesante que revolu-cionó el entendimiento del efecto de la luzy el color fue el realizado por el equipo deinvestigación de David Berson que de-tectó un tercer foto-receptor en la retinade los mamíferos. El “eslabón perdido”necesario para describir el mecanismo delos efectos biológicos controlados por laluz y la oscuridad. Este descubrimiento hapermitido entender el efecto de la luz y sutemperatura de color sobre los ritmos cir-cadianos y parámetros biológicos afec-tando a la emisión de hormonas del estréso del descanso. [8]

Proyecto piloto: efecto del entorno enpacientes oncológicos

Todos estos estudios sobre neuro-ciencia y diseño basado en la evidenciason muy inspiradores. Sin embargo, mu-

chos de estos estudios se han realizado enentornos de laboratorio o con poca mues-tra, por lo que llevan a conclusiones limi-tadas. La literatura más reciente insiste enla necesidad de ensayos clínicos bien con-trolados, basados en la evidencia, con elfin de elaborar guías generales para el di-seño del entorno sanitario y obtener másevidencia refrendada por el método cien-tífico.

Es por esto que tras nuestra experien-cia profesional, después de más de 15años trabajando en arquitectura sanitariapor toda la geografía española, decidimosunir Arquitectura, Medicina e Investiga-ción para avanzar en la creación de cono-cimiento científico sobre la mejora delentorno de las personas en espacios sani-tarios.

En esta línea de investigación creamosVela Design I+D, donde cada necesidad dereforma en un Hospital se convierte enuna oportunidad de mejora y de amplia-ción del conocimiento científico. El equipomultidisciplinar (medico, psicólogo, esta-dístico y arquitecto), en cada una de lasUnidades hospitalarias, propone el mejordiseño con el fin de que dicho diseño con-tribuya al bienestar y salud de las personasy pone a prueba sus resultados, cuantifi-cados y correlacionados con las medidasde diseño aplicadas.

El objetivo de la investigación del es-tudio piloto que presentamos y fue pre-miado en el pasado Congreso deIngeniería Hospitalaria de Zaragoza 2018,fue crear un método de trabajo y analizarel efecto agudo de distintos entornos fí-sicos concretos dentro de las unidades dequimioterapia, sobre el bienestar y lasconstantes vitales de pacientes oncológi-cos con tratamiento de quimioterapia. Losresultados obtenidos en este primer estu-dio piloto han indicado que el entorno fí-sico modificado intencionalmente hatenido efectos estadísticos significativa-mente positivos sobre la percepción desalud de los pacientes que reciben trata-miento de quimioterapia que han partici-pado en el estudio en comparación con eldiseño existente.

En este momento nuestro equipo tra-baja en la recolección de datos con unamuestra más extensa, con el fin de obte-ner evidencia sólida que refute los resul-tados preliminares, que serán publicadospróximamente en documento aparte.

Conclusiones

Hoy en día está muy extendido el con-cepto de “humanización” de entornos sa-nitarios, pero no todo vale. Hay que tomardecisiones de diseño que aseguren los re-sultados con alto nivel de evidencia. Paraconseguir esto proponemos seguir el mé-todo científico, que además de conseguirresultados fiables, es generoso porquecomparte con la comunidad científicamodelos testados y replicables.

Los resultados obtenidos en nuestroprimer estudio piloto animan a realizar fu-turas investigaciones, que podrán ayudara crear guías de diseño para los distintosespacios y tratamientos hospitalarios, co-laborando en el proceso de recuperaciónde salud de las personas.

Como próximas líneas a seguir en di-seño sanitario para mejorar el entorno,proponemos aplicar el conocimiento cien-tífico existente (EBD) y ampliar el cuerpocientífico con nuevos estudios en unida-des clínicas reales y tratamientos concre-tos.

Referencias

1. Pablo Álvarez J, Guevara M, Orellana C (2018)Florence Nightingale, La Enfermería y la Estadís-tica, otra mujer fantástica. Rev Médica ClínicaLas Condes 29:372–379. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2018.05.004

2. Rodriguez-Marín J, Zurriaga R (1997) Estres, en-fermedad y hospitalización. Granada

3. Jin Shin K, Jin Lee Y, Ryoul Yang Y, et al (2016)Molecular Mechanisms Underlying Psychologi-cal Stress and Cancer. Curr Farm Des 22:2389–2402

4. Goldwater DS, Dharmarajan K, McEwen BS,Krumholz HM (2018) Is Posthospital Syndromea Result of Hospitalization-Induced AllostaticOverload? J Hosp Med 13:. https://doi.org/10.12788/ jhm.2986

5. Ulrich RS, Zimring C, Zhu X, et al (2008) A Re-view of the Research Literature on Evidence-Based Healthcare Design. HERD Heal EnvironRes Des J 1:61–125. https://doi.org/10.1177/193758670800100306

6. Ulrich RS (1984) View through a window mayinfluence recovery from surgery. Science224:420–421. https://doi.org/10.1126/SCIENCE.6143402

7. Nanda U, Zhu X, Jansen BH (2012) Image andEmotion: From Outcomes to Brain Behavior.HERD Heal Environ Res Des J 5:40–59.https://doi.org/10.1177/193758671200500404

8. Berson DM (2003) Strange vision: ganglion cellsas circadian photoreceptors. Trends Neurosci26:314–320. https://doi.org/10.1016/S0166-2236(03)00130-9