HDS_curs
-
Upload
emil-florin-ghita -
Category
Documents
-
view
222 -
download
0
Transcript of HDS_curs
-
7/23/2019 HDS_curs
1/21
ORTALITATE GENERAL 10-20%
HEMORAGIILE DIGESTIVEHEMORAGIILE DIGESTIVE
SUPERIOARESUPERIOAREDEFINIIE:Sngerri ale tubului digestiv proximal:esofag unghiul duodeno-jejunal
INCIDEN1/100.000 lo!"#o$"85% se opresc spontan sau prin tratament conservator15% hemosta chirurgical
-
7/23/2019 HDS_curs
2/21
ETIOLOGIE
TIOLOGIE
CAUE DIGESTIVE CAUE E&TRADIGESTIV
!S"#$:
&umori benbigne'ancer(lcer peptic!sofagita de reflux)iverticuli'orpi strini*eiuni iatrogene
S&"+$':(lcer'ancer&umori benigne)iverticuliSindrom +allor, eiss
astrite+alforma.ii arterio-venoase)(")!/:
(lcer&umori benigne'ancer
)iverticuli$mpulom 0aterian
ipertensiune portal
&romboa venei porteSindrom 2udd-'hiariSplenopatii:boli paraitare3 boala 2anti3anemia splenic3 sifilis3 &2'ernii hiatale 4i paraesofagiene$nevrim de $o rupt n tubul digestiv2oli hematologice: hemofilie3 leucemii3teleangiectaia 6endu-"sler3 boala od7inntoxica.ii cu oxid de carbon'olagenoe2oli de sistem: amilodoa3 mielomulmultiplu3 periarterita nodoasemobilia
(lcerul de stres: 4ocul3 traumatismecraniene3 marii ar4i3 opera.ii neuro-chirurgicale3 etc
-
7/23/2019 HDS_curs
3/21
FIIOPATOLOGIE
IIOPATOLOGIE
I. CONSECINE HE ODINA ICE
. CONSECINE HE ODINA ICE
)S cataclismice#istule aorto-digestivefistul vascular pe vas mare
)S grav 9 1 ml'olaps ini.ialStare de reac.ieStare de 4oc
)S u4oar ; 5 ml
HIPOVOLE IA ACUT
'antitatea de snge pierdut6itmul pierderii&erenul bolnavului
+ecanisme compensatorii:centraliarea circula.ieirestrngerea pierderilorautoperfuiaautotransfuia
ANE IA ACUT
II. PREENA S'NGELUI(N TU)UL DIGESTIV
$ccelerarea tranitului+odificri ale florei digestive:
flora de putrefac.ie
multiplicarea microbian
produc.iei de endotoxine
modificri ale antigenit.ii
iperaotemie)ificult.i de reluare a tranituluinunda.ie traheo-bron4ic
-
7/23/2019 HDS_curs
4/21
DIAGNOSTICDIAGNOSTICETAPE:
)iagnostic poitiv)iagnostic de gravitate
)iagnostic evolutiv)iagnostic etiologic
I. DIAGNOSTICUL POITIV *+ HDS
!
-
7/23/2019 HDS_curs
5/21
II. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE
FACTORI DE GRAVITATE
'antitatea de snge pierdut6itmul sngerrii6epetarea sngerrii>osibilit.ile de compensare a organismului
CRITERII:
'*/'!:$namnea cantitatea pierdutStarea general a bolnavuluiipovolemie 4i anemie acut:
&$>ulsul pierdere A B%
>uls 9 BCminut
&$ D 1 mm g }1000ml>uls 9 ECminut&$ ; B mm g
"rtostatism >ierdere F B%
schemie n teritorii vitale Gangin3 cerebralH)iurea orar
2"*"'!:
emoglobinaematocritul(reea sanghin
&!6$>!(&'!retroactiv1
-
7/23/2019 HDS_curs
6/21
'*$S#'$6!$ )S )(>@ 6$0&$&!(?"$6! pierdere ; 5 ml:
>uls 4i &$ n limite normale
&ulburri hemodinamice absenteb A 1-1B g %I t A E-JB%+!) pierdere 5-1 ml:
&$ normal>uls ; 1Cminut>aloare3 extremit.i reci
bA8-1 g %I tAEB-E8%+$6 pierdere 1-15 ml:
&$ B-J mm g ; normal>ulsA1-1BCminut&ulburri hemodinamicebA5-8 g %I tKB-E%
6$0! pierdere 9 15 ml:&$ J-L mm g ; normal>uls 9 1BCminut?oc hemoragicb ; 5 g %3 t ; B%
P,$,+#$"" !+" HDS /$,+
SEUFERT 130H
&$ sistolic ; 1 mm g>uls 9 1Cminutb ; 8 g %
t ; E%>0' ; B cm)iure orar ; J ml1-15 mlC B ore sngetransfuat insuficient
-
7/23/2019 HDS_curs
7/21
II. DIAGNOSTIC EVOLUTIV
I. DIAGNOSTIC EVOLUTIV
!0"*(M$!0"*(M$
#$0"6$2*@ )!#$0"6$2*@
/u repet hematemea 4i melena$meliorarea strii generaleStabilitate hemodinamicScaun de aspectul normal'onstante biologice cu tendin.la normaliare(reea sanghin
6epet hematemea 4iCsau melenaStarea general alterareipovolemie 4i anemie acut
Gpuls accelerat3 depresibil3 &$ 3tendin. la colapsHSemne de ischemie miocardic4iCsau cerebralb3 t (ree sanghin
-
7/23/2019 HDS_curs
8/21
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
1N '$(=$ )S !0)!/&@: (lcer gastroduodenal cunoscut anterior
'iro hepatic O &> 2oli hematologice diagnosticate anterior ngestie de medicamente:aspirin3 cortion3 fenilbutaon3 etc
BN '$(=$ )S /( !S&! !0)!/&@ elemente de diagnostic:'riteriu statistic inciden.a )S:
() L5-P%&> cu ruptur a varicelor esofagiene 15QB%astritele acute hemoragice medicamentoase&umori gastrice benigne 4i maligne&umori benigne 4i maligne esofagiene$lte caue
$namnea:$fec.iuni susceptibile de a produce )S n $' sau $>!pisoade hemoragice sau opera.ii n antecedentesemne care au precedat episodul hemoragic actual
#orma 4i amploarea episodului hemoragic actual
-
7/23/2019 HDS_curs
9/21
DATE ANAMNESTICE UTILE:o&endin.a la hemoragii n copilrie afec.iuni hematologice
o&ratament intempestiv cu aspirin3 cortion3 antiinflamatorii nesteroidiene3 etc
o$bu de alcool gastrit toxic3 esofagit3 ulcer gastric3 ciro3 etc
onterven.ii chirurgicale pentru () ulcer peptic
oref de $o abdominal fistul aorto-duodenal
o&raumatisme toracice sau abdominale hemobilia
oponderal3 malnutri.ie suspiciune de leiune malign
o*imfoame3 leucemie n antecedente )S prin leiune gastric sau secundar
chimioterapieio)urere amendat de hemoragie leiune care afectea mucoasa gastro-duodenal: ulcer3 gastrit3 esofagit
o0rsturi violente la alcoolici sau gravide sindrom +allor-eiss
o)isfagia leiuni esofagiene
-
7/23/2019 HDS_curs
10/21
!xamenul obiectiv!xamenul abdomenului:
Rmpstare epigastric )S prin ulcer sau gastrit&> ficat palpabil3 splenomegalie3 venectaii cap de meduT3
ascitSplenomegalia:
o&> segmentaro&romboa venei porteo*imfom maligno*eucemie
+as tumoral palpabil cancer gastric3 anevrism de aort!xamenul tegumentelor 4i mucoaselor:
Stigmatele ciroei: icter3 angiomato difu3 hiperemie facial3eritem palmar3 piloitate scut la nivelul extremit.ilor>ete4ii sau echimoe diatee hemoragice'uloare galben pai neoplaiiSemne cutanate ale unor afec.iuni cu poten.ial de )S: sindrom>eut-Uegers3 6endu-"sler3 6ec7linghausen3 etc
$denopatia periferic leucemie3 limfom3 metastae ale unui cancergastric Gsupraclavicular stngH!xamenul "6* exclude o sngerare naso-faringian
-
7/23/2019 HDS_curs
11/21
INVESTIGAII PARACLINICE
NVESTIGAII PARACLINICE
!lucidarea diagnosticului etiologic$precierea strii bolnavului n momentul internrii
(rmrirea evolu.iei n dinamic
"2*$&"6:rup sanghin3 6hemoleucogram:
ematocritemoglobin6eticulocite*eucocite
(reeonogram
licemieSumar de urin
2"*"'!
R/ #(/'M! )! 2"*/$0:&este de coagulare!xplorarea func.iei hepatice!xplorarea func.iei renale!chilibru acido-baic
-
7/23/2019 HDS_curs
12/21
!*"6@6 +$S&'!
!/)"S'">$ to.i bolnavii'ontraindica.ii exanghina.i+oment primele BJ ore la celpu.in L ore de la ultima ingestiede alimente)ate oferite:
topografia leiuniisursa sngerriiintensitatea sngerrii
$/"6$#$ S!*!'&0@GSeldinger 1V5EH!ndoscopie neconcludent sauimposibil+oment sngerare activ
>$S$U(* 2$6&$& ))ublu contrast eficien.a+oment: J8-PB ore de laoprirea hemoragiei*eiuni viibile:
0arice esofagieneastrit eroiv(lcer )'ancer gastric*imfoame3 sarcoame gastrice
S>*!/">"6&"6$#$
S'/&6$#$/einvaiv6apid)S cu sngerare mic
'ontraindica.ie sarcina
-
7/23/2019 HDS_curs
13/21
FACTORI DE PROGNOSTIC:FACTORI DE PROGNOSTIC:
/atura leiunii cauale&> mortalitate 5%
(lcerul de stres din sepsis mortalitate 5%(lcerul de stres de alte caue mortalitate 15-5%astritele medicamentoase mortalitate BP-5% cnd b ; 8 g%
'aracteristicile proprii ale hemoragieiravitatea )SN +ortalitateade la B31% -1L3J% dacsunt necesare mai mult de L unit.ui de snge
#orma de exterioriare6ecidiva hemoragic0rsta
+ortalitate mare la bolnavii 9 L ani GPB% *oganH+ortalitate postoperatorie A JJ% peste L ani
!chilibrul biologic premergtor sngerrii
MORTALITATE 10-20% -41%5
-
7/23/2019 HDS_curs
14/21
TRATA ENTUL
RATA ENTUL
"2!'&0!"2!'&0!"prirea sngerrii'ompensarea pierderilor
&6$&$+!/&(* +!)'$* '"/S!60$&"6"bligatoriu n toate caurile8-85% respuns favorabil
15-B%S$/'M(/! '6(6'$*@
+@S(6 ? !S&(6 &!6$>!(&'! "2*$&"6:nternare n spital6epaus la pat)eterminare grup sanghin 4i 6h'ale de acces venos sigur
Sond de aspira.ie gastric'uparea agita.iei"xigenoterapie0asoconstrictoare WWW6epaus digestiv absolut
-
7/23/2019 HDS_curs
15/21
I. CO PENSAREA PIERDERILOR
6eechilibrare volemic3 electrolitic3 acido-baic3 combaterea anemiei
>"0"*!+$ $)+/S&6$6! )! *')!
'$/&&$&!3 '$*&$&! ? 6&+
ravitatea hemoragiei6itmul sngerrii'ontinuareaCoprirea )S
&erenul bolnavului
'6&!6 )! (6+@66!
&abloul clinic>arametrii de laborator&erenul bolnavului
6spunsul terapeutic
*')!:"rice lichid este bunSolu.ii iotone Ggluco5%3 ser fiiologicH+acromolecule Gnlocuitori de plasmH X
aten.ie la hepatici albumin uman!lectroli.ii /aY4i ZY'antitatea
2ilan. n dinamic!volu.ia sindromului hemodinamicG&$3 >0'3 $0H)iurea orar
S[/!:'lasicA \ n primele 8 ore Y \n urmtoarele 1L orendica.ii absolute:
)S sever de la nceput)S continu sau se repet)S la bolnav deja anemic&ulburri de coagulare
"rientativt ; E5% la tinerit ; E% la vrstnici
Snge integral
-
7/23/2019 HDS_curs
16/21
II. OPRIREA S'NGERRII HEMOSTAA5
"2!'&0(* >6/'>$* R/ &6$&$+!/&(* )S
">M(/!$3 S!'0!/M$*&$&!$ ? $S"'!6!$ +!&")!*"6 &!6$>!(&'!:'aua sngerriiravitatea )S6spunsul terapeutic n dinamic'apital biologic: vrsta3 starea general3 tare organice asociate
I6LOACE DE HE OSTA
I6LOACE DE HE OSTA
1N1N +@S(6 !+"S&$&'! *"'$*! /!/0$=0!:+@S(6 !+"S&$&'! *"'$*! /!/0$=0!:
>unga cu ghea. pe abdomen
6efrigera.ia gastric
$dministrarea local de vasopresoare
-
7/23/2019 HDS_curs
17/21
BN !+"S&$=$ +!)'$+!/&"$S@:BN !+"S&$=$ +!)'$+!/&"$S@:+edica.ia antiacidnhibitori de receptori B histaminiciSucralfat GomepraolH
>rostaglandine0asopresina B u la 1 minute nbolus sau 3J-35 uCminut perfuiecontinu>ropranolol B-18 mg n B prieCiemostatice: adrenostain3 venostat3
0itamina Z+edica.ie divers:&rombin per os$cid tranexamic antifibrinolitic#lavenoide antihistaminice+edica.ie de sus.inere a func.iei
hepatice: gluco hiperton3 23 '3 Z'ombaterea encefalopatiei portale:
$spira.ie digestiv superioar/eomicin GL-8 tbCiH Y galacto'ombaterea hipo7alemiei'lisme evacuatorii
EN S"/)!*! )! '"+>6!S(/!EN S"/)!*! )! '"+>6!S(/!emosta temporar)urata: B-5 ileS!/S&$Z!/-2*$Z!+"6!*/'"*/-/$'$*S!0$6$/')!/&! - '"+>*'$M:ntroducere anevoioasschemia mucoasei
>neumonie de aspira.ie6uptura esofagului"bstruc.ia '6SSughi.)eumflarea balona4elor
-
7/23/2019 HDS_curs
18/21
JNJN !+"S&$!+"S&$==$$ !/)"S'">'@!/)"S'">'@Scleroterapia injectabil>ulveriare de agen.i cu efect coagulant
'lipuri vascularenjectare local de:!pinefrin$lcool absolut G3LY38 mlH
&ermocoagulare!lectrocoagulare
#otocoagulare cu laser
5N !+"S&$=$ $/"6$#'@5N !+"S&$=$ $/"6$#'@
>erfuie intraarterial de vasopresin&ratament de obliterare vascular!mboliare pe cateter angiografic!mboliare transhepatic percutanat
-
7/23/2019 HDS_curs
19/21
'$(=$ !+"6$!6$0&$&!$ !+"6$!
6@S>(/S(* &!6$>!(&''$>&$*(* 2"*"' G0[6S&@3 &$6!H
LN !+"S&$=$ '6(6'$*@LN !+"S&$=$ '6(6'$*@
+"+!/&(* ">!6$&"6&$'&'$ '6(6'$*@&!/'$ '6(6'$*@
/)'$M )! >6/'>(/)'$M )! >6/'>()S grave de la nceput)S care nu se opresc sub tratament conservator:
&ransfuii 9 B mlnstabilitate hemodinamic sau stabilitate de scurt durat
6epetarea )S dup o ntrerupere pasager scurtndica.ii legate de teren: vrst 9 L ani sau tare organice agravate de )S
'"/&6$/)'$M:'"/&6$/)'$M:nsuficien.a cardiac ireductibilnsuficien.a pulmonar sever'iroa hepatic n stadiu terminal
/eoplaii avansate
-
7/23/2019 HDS_curs
20/21
INDICAII (N FUNCIE DE CAUA S'NGERRII
NDICAII (N FUNCIE DE CAUA S'NGERRII
(*'!6(* $S&6"-)(")!/$* !+"6$'(*'!6(* $S&6"-)(")!/$* !+"6$' nciden.a 15-B%6ecidiva E-5%
*ocaliri 4i forme anatomoclinice cu poten.ial hemoragic:(lcerul gastric(lcerul prepiloric(lcerul postbulbar(lcerele recidivate postoperatorii
INDICAIILE CHIRURGICALENDICAIILE CHIRURGICALE
(6!/M@ +!)$&@:)S grav de la nceput
>ierdere 9 15-B mlt D B5%*ipotimii repetate&ransfuie 9 1 mlCBJ ore
)S medie3 dar continu6epetarea )S sub tratament
'6(6! &$6)0@:0rsta 9 L ani O tare asociate
(lcere vechi3 caloase3 complicateSngerare medie-mic3 continu3cu anemie secundar important*ocaliri 4i forme anatomoclinicecu poten.ial hemoragic$cces dificil la asisten.
-
7/23/2019 HDS_curs
21/21
&> '( 0$6'! !S"#$!/! 6(>&!&> '( 0$6'! !S"#$!/! 6(>&!
emosta endoscopicSond Sengsta7en 2la7emore
&>Semosta chirurgical:*igatura varicelor*igatura pediculilor vasculari&ranssec.ia esofagian)econexiunea aigo-portal
6eec.ie gastro-esofagian?unturile porto-sistemice&ransplantul hepatic
(*'!6(* )! S&6!S(*'!6(* )! S&6!S'hirurgia ultima solu.ie+ortalitate 5P%>rocedee:
ovagotomieYhemosta in situY>>oastrectomie larg total
S/)6"+ +$**"6]-!SSS/)6"+ +$**"6]-!SS'hirurgia excep.ieastrotomieYsutura fisurii
$S&6&$ !+"6$'@$S&6&$ !+"6$'@
'hirurgia excep.ie0agotomie simpl0agotomieYhemosta in situY>>6eec.ie gastric