Hdl Operata
172
UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT KINETOTERAPIE LUCRAREA DE DIPLOMĂ Coordonator: Dr. TRĂISTARU RODICA
Transcript of Hdl Operata
UNIVERSITATEA DIN CRAIOVAFACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT
KINETOTERAPIE
LUCRAREA DE DIPLOMĂ
Coordonator:Dr. TRĂISTARU RODICA
Absolventă: MAIURU MIHAELA
CRAIOVA2003
UNIVERSITATEA DIN CRAIOVAFACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT
KINETOTERAPIE
ROLUL PROGRAMULUI KINETIC
ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ
A PACIENTULUI CU
HERNIE DE DISC LOMBARĂ OPERATĂ
Coordonator:Dr. TRĂISTARU RODICA
Absolventă: MAIURU MIHAELA
2
CRAIOVA2003
PLANUL LUCRĂRII
CAPITOLUL 1 – INTRODUCERE1.1. Importanţa temei1.2. Tratarea temei în literatura de specialitate1.3. Motivaţia alegerii temei
CAPITOLUL 2 – FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A TEMEI 2.1. Noţiuni de anatomie şi biomecanică vertebrală2.2. Evaluarea pacientului cu hernie de disc lombară2.3.Obiectivele, părţile componente şi metodologia programului complex de asistenţă medicală la pacienţii operaţi pentru hernie de disc lombară
CAPITOLUL 3 – ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII3.1.Scopul, ipotezele şi sarcinile cercetării3.2.Metodele de cercetare utilizate3.3.Complexele de exerciţii folosite în asistenţa medicală a pacientului operat pentru hernie de disc lombară
CAPITOLUL 4 – CONŢINUTUL ŞI DESFĂŞURAREA EXPERIMENTULUI4.1.Prezentarea lotului de subiecţi 4.2.Alcătuirea şi modul de aplicare al programului kinetic
CAPITOLUL 5 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBŢINUTE
CAPITOLUL 6 CONCLUZII ŞI PROPUNERI
BIBLIOGRAFIE3
ANEXE
4
CAPITOLUL 1 – INTRODUCERE
1.1. Importanţa temei
Coloana vertebrală (CV), prin complexitatea sa structurală şi funcţională motivată
prin conexiunile directe cu toracele şi bazinul şi indirecte, prin lanţurile de mişcare ale
trenului superior şi inferior, asigură simetrie corpului, direcţie de mişcare, stabilitate şi
mobilitate trunchiului şi membrelor, participare la procesele complexe de relaţie şi
integrare în mediul înconjurător. În alcătuirea CV intră multiple structuri somatice: 33 – 34
segmente osoase (oase mici denumite vertebre), 24 de discuri intervertebrale, numeroase
ligamente şi puncte de inserţie musculo-tendinoasă; asupra CV acţionează un număr
semnificativ de grupe musculare. Funcţionalitatea, activitate ei este dependentă de structuri
complexe vasculo-nervoase, cu care are raporturi topografice şi pentru care CV constituie
organul de protecţie.
Solicitarea permanentă a CV în diferite situaţii cotidiene socio-profesionale
determină apariţia fenomenelor de uzură, care au mai mult sau mai puţin expresie clinică.
Dintre elementele structurale ale CV, discul intervertebral ridică probleme clinice şi
terapeutice particulare, consecinţe directe ale poziţiei anatomice şi gradului crescut de
solicitare cvasipermanentă.
Discopatia reprezintă un termen deseori folosit în literatura medicală de
specialitate, prin intermediul căruia este desemnată totalitatea suferinţelor aferente discului
intervertebral. Acestui termen îi este asociat un altul, care exprimă nivelul anatomic al
coloanei vertebrale la care discul este cel mai mult afectat, şi anume lombar.
Discopatia vertebrală lombară este definită de către specialiştii români ca fiind un
proces de alteraţie structurală a discului intervertebral, cu etiologie diversă şi consecinţe
multiple clinico-funcţionale.
Afectările discale intervertebrale dezvoltă un grupaj de suferinţe întâlnite cu
frecvenţă crescută, chiar îngrijorătoare.
Suferinţa discală se dezvoltă progresiv, evoluţia sa fiind dependentă de mai multe
categorii de factori – intrinseci sau extrinseci, care trebuie cunoscuţi pentru succesul
programului terapeutic şi de profilaxie.
Discopatiile vertebrale, predominant la nivelul coloanei vertebrale lombare,
conform clasificării lui Arseni, se grupează în patru faze, faza a treia fiind de fapt hernia de
5
disc, care cuprinde trei stadii, primul fiind stadiul algic – sindromul de iritaţie radiculară.
În cadrul acesta sunt incluse cruralgia sau sciatalgia, atunci când rădăcinile nervoase sunt
doar iritate de discul herniat în canalul rahidian, fără a fi comprimate (sindromul de
compresiune – stadiul II) sau întrerupte (sindromul de întrerupere – stadiul III). Tabloul
clinic al pacientului cu hernie de disc impresionează prin componenta algică asociată cu
fenomenele psihosomatice ale pacientului, în contextul unui tablou semiologic vertebral,
mai mult sau mai puţin elocvent.
Lombosciatica discogenă reprezintă una dintre entităţile patologice cu largă
răspândire în societatea contemporană, caracterizându-se printr-o mare importanţă medico-
socială datorită frecvenţei afectării persoanelor active profesional. Pierderile determinate
prin incapacitatea de efort şi durata enormă a concediilor medicale acordate pacienţilor cu
hernie de disc lombar implică pierderi uriaşe în economia oricărei societăţi.
Pacientul cu hernie de disc lombară solicită consultul medicală la diferite categorii
de specialişti – medic de familie, internist, reumatolog, recuperator, neurolog, ortoped,
neurochirurg. Diagnosticarea corectă se face prin coroborarea datelor obţinute la examenul
clinic cu datele furnizate de examenele paraclinice – radiologie, mielografie, discografie,
examen tomografic computerizat, rezonanţa magnetică nucleară, electromiografie.
Asistenţa sa este asigurată de o echipă medicală multidisciplinară, din care face
parte şi kinetoterapeutul – cel care alege şi aplică corespunzător metodologia kinetică de
profilaxie secundară sau terţiară.
Alternativele terapeutice sunt:
terapia medicamentoasă (medicamente din grupa analgeticelor,
antiinflamatoarelor steroidiene şi nesteroidiene),
terapia chirurgicală,
terapia de recuperare – fizicală şi kinetică,
alte forme de terapie.
Datorită evoluţiei trenante a suferinţei discale, greu controlată terapeutic, mulţi
dintre pacienţii cu discopatie vertebrală lombară (în majoritatea cazurilor, localizarea
cervicală fiind cu mult mai puţin frecventă decât cea lombară) îşi pierd răbdarea şi
încrederea în metodele terapeutice conservatoare şi fie acceptă intervenţia neuro-
chirurgicală, fie apelează la alte alternative terapeutice (acupunctura, homeopatia, tehnicile
de tracţiune - manipulare).
6
Indiferent modalitatea terapeutică aplicată pacientului cu hernie de disc, esenţial
este ca pacientul să fie deprins cu modalitatea corectă de solicitare a CV, mai ales a
segmentului lombar, în condiţiile unui status clinico-funcţional corespunzător asigurat de
elementele componente ale aparatului mio-artro-kietic.
Kinetoterapia are un rol deosebit în recuperarea completă a acestor pacienţi,
deoarece este unanim cunoscut şi acceptat că medicaţia sau intervenţia chirurgicală nu au
cum să asigure un “spate” funcţional, pentru prevenirea decompensărilor, recidivelor în
contextul unei vieţi active, care solicită foarte mult coloana vertebrală. “Şcoala spatelui”
corect indicată şi aplicată este “medicamentul” esenţial pe care un kinetoterapeut îl
“prescrie” celor cu dureri lombare, asociate sau nu cu sindrom radicular, care au fost sau
nu operaţi pentru hernie de disc lombară, rezultatele obţinute fiind deosebite din punct de
vedere al aspectului clinico-funcţional, cu îmbunătăţirea semnificativă a calităţii vieţii
pacientului respectiv.
Acesta reprezintă esenţialul studiului pe care l-am desfăşurat în cadrul Spitalului
Clinic Electroputere, Craiova, în perioada mai 2002 – martie 2003, pe un lot de 14 pacienţi
discopaţi care au fost operaţi pentru hernie de disc lombară.
1.2. Tratarea temei în literatura de specialitate
În scrierile medicale ale timpului, durerea la nivelul regiuni lombo-sacrate însoţită
sau nu de durere pe membrul inferior este menţionată încă din secolul al XVIII. După anii
1900, studiile asupra discopatiei vertebrale lombare sunt intensificate.
Anul 1927 reprezintă anul în care a fost operată prima dată o hernie de disc
lombară; ulterior acestei date operaţia pentru hernie de disc se va realiza prin metoda
laminectomiei, prilej cu care a fost demonstrată existenţa herniilor intraforaminale, care
deseori erau neglijate prin metoda operatorie iniţială.
Şcoala medicală franceză a fundamentat diagnosticul clinic şi metodologia
tratamentului conservator pentru discopatia lombară.
Specialiştii suedezi au elucidat tainele diagnosticului radiologic prin mijloace de
contrast, pentru ca cei anglo-saxoni să-şi aducă contribuţii la diagnosticul anatomo-
patologic, clinic şi radiologic.
În România, preocupările în domeniul discopatiei vertebrale a fost în concordanţă
cu celelalte şcoli medicale europene. Prima monografie pe această temă, intitulată
„Sciatica vertebrală asupra a 200 de cazuri de hernie de disc lombară operate” a fost
7
publicată în 1948 de către Arseni şi Iacob, figuri medicale ilustre care au avut contribuţii
de seamă la dezvoltarea conceptului de discopatie.
Studiile şi monografiile despre patologia discului vertebral, a neuropatiile periferice
ale membrelor inferioare de cauză discogenă sunt variate. În patologia neurologică,
evaluarea şi recuperarea membrului inferior, a ortostatismului şi mersului reprezintă aspecte
deosebit de importante, dacă se ţine seama de aspectul funcţional, mulţi dintre pacienţi
necesitând recuperarea ad integrum. Datorită multiplelor repercusiuni pe care suferinţa
membrului inferior le antrenează asupra pacientului, abordarea complexă a discopatiei
lombare operate sau nu constituie unul dintre capitolele tratatelor de neurologie şi de
recuperare neurologică (C. Arseni – “Tratat de Neurologie”, R.Greenwood et al -
“Neurological Rehabilitation”, I.Kiss - “Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice”,
L. Popoviciu, C. Arseni – “Enciclopedie de neurologie şi neurochirurgie, ”N. Robănescu -
“Reeducarea neuro-motorie”, Darcy Ann Umphred, Ph.D, P.T. – “Neurological
Rehabilitation”).
Kinetoterapia pacientului cu hernie de disc lombară operat reprezintă unul dintre
capitolele fundamentale ale cărţilor de kinetologie şi kinetoterapie (M. Banciu –
“Balneofizioterapie Clinică şi Recuperare”, M. Cordun - “Kinetologie Medicală”, A.S. Nica
– “Compendiu de medicină fizică şi recuperare”, T. Sbenghe - “Kinetologie profilactică,
terapeutică şi de recuperare”, “Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapie”, F. Krusen -
“Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation”, C. Kisner, A.Colby - “Therapeutic
Exercise“, R.L. Braddom “Physical Medicine and Rehabilitation”, Brotzman S.B “Clinical
Orthopaedic Rehabilitation”).
1.3. Motivaţia alegerii temei
În prezent este unanim admisă teoria conform căreia discopatia lombară constituie
factorul esenţial în generarea sindromului lombosciatic.
Asistenţă medicală, multidisciplinară, în afectările discului intervertebral lombar,
pentru care s-a intervenit chirurgical este precedată şi corelată permanent cu evaluarea
(etiopatogenică şi clinico-funcţională) completă a pacientului.
Scopul final al oricărui program de recuperare la un pacient care este diagnosticat
cu hernie de disc lombară operată, cu sau fără sechele algo-funcţionale postoperatorii, este
obţinerea unei independenţe fizice, cu integrare socială şi profesională, astfel încât
indicele de calitate a vieţii sale să se îmbunătăţească.
8
Principalele obiective ale reabilitării pacientului cu hernie de disc lombară operată
sunt:
prevenirea sau combaterea durerii;
refacerea controlului motor regional;
recâştigarea unei funcţionalităţi maxime a segmentului lombar al coloanei vertebrale;
stabilizarea şi funcţionalitatea optimă a întregii coloane vertebrale, cu prevenirea
decompensărilor ulterioare;
reluarea activităţilor socio-profesionale corespunzătoare grupei de vârstă a pacientului
respectiv.
Medicina fizică, de recuperare şi kinetoterapia dispun de cele mai adecvate
mijloace terapeutice pentru realizarea acestor obiective, când sunt utilizate judicios şi
adaptate optim la condiţiile particulare ale fiecărui pacient.
Kinetoterapeutul reprezintă membrul echipei medicale care stabileşte tipul,
parametrii şi modul corect de aplicare a fiecărui exerciţiu fizic în contextul programului
kinetic, obligatoriu integrat celorlalte modalităţi terapeutice ale asistenţei medicale
performate la pacientul cu hernie de disc preoperator, dar mai ales postoperator.
9
10
CAPITOLUL 2
FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A TEMEI
2.1. Noţiuni de anatomie şi biomecanică vertebrală
Coloana vertebrală apare ca un ax central de susţinere a corpului omenesc,
segmentul lombar ocupând o poziţie foarte importantă, solicitările mecanice pe care le
suferă reflectându-se în structura anatomică a elementelor componente.
Vertebra lombara are înălţimea şi suprafaţa de secţiune cea mai mare dintre toate
vertebrele. Înălţimea este aproape constantă, dar suprafaţa de secţiune creşte apreciabil de
la L1 la L5. Părţile componente ale vertebrei lombare sunt:
corpul vertebrei - porţiunea cea mai voluminoasă a vertebrei, cu două feţe -
una superioară şi alta inferioară - precum şi o circumferinţă; circumferinţa
are o porţiune anterioară, ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului
vertebral şi o porţiune posterioară, care priveşte gaura vertebrei formând
astfel peretele anterior al acesteia; integrarea corpurilor vertebrale într-un
pilon unic de susţinere se face prin intermediul articulaţiilor între
suprafeţele articulare şi prin discurile intervertebrale; orientarea suprafeţelor
articulare determină felul şi axul mişcărilor;
arcul vertebral - formează peretele posterior al găurii vertebrale, fiind
alcătuit din mai multe elemente:
doua lame vertebrale, ce se întind de la pediculi la procesul spinos; fiecare
lamă prezintă
două feţe (o faţă anterioară spre gaura vertebrei şi o faţă posterioară
acoperită de muşchi),
două margini (superioară şi inferioară),
două extremităţi (medială ce se uneşte cu cea de partea opusă şi
laterală ce se întinde până la masivul osos format de pedicul),
procesul transversar,
procesele articulare;
procesul spinos se prelungeşte înapoi, pornind de la locul de unire a celor
două lame vertebrale; are o bază, un vârf, doua feţe laterale, o margine
superioară şi alta inferioară;
11
procesul transversar este reprezentat de două proeminente: una dreaptă şi
alta stângă, ce pleacă de pe părţile laterale ale arcului vertebral; prezintă o
bază, un vârf, două feţe laterale, o margine superioară şi alta inferioară;
procesele articulare, în număr de patru, se grupează în două superioare şi
două inferioare; procesele superioare ale unei vertebre se articulează cu
procesele articulare inferioare ale vertebrei superioare;
pediculul vertebral - reprezentat de cele doua punţi care unesc extremitatea
fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei; pediculii au câte o margine
inferioară (mai scobită) şi alta superioară (mai puţin scobită); prin
suprapunerea a două vertebre, între aceste două margini scobite se
delimitează gaura intervertebrală;
gaura vertebrală - este formată de corpul vertebrei (înainte), de arcul
vertebral (înapoi), iar pe laturi de către pediculii vertebrali. Din
suprapunerea tuturor găurilor vertebrale ia naştere canalul vertebral.
Aspecte anatomice particulare. Suprafeţele articulare inferioare ale vertebrei L5
pot avea numeroase variante anatomice: lombalizare, sacralizare şi spondilolistezis sau
situaţiile particulare ale sacralizării, când apare spatele slab, generator de sindroame
lombosciatice sau de hernii de disc.
Gaura de conjugare
Articulaţiile între suprafeţele articulare şi prin discurile intervertebrale delimitează,
împreună cu ligamentul galben, foramenul intervertebral. Acesta este format anterior de
corpul vertebral şi partea laterală a discului superior şi inferior din pediculii vertebrali, iar
posterior din articulaţia intervertebrală.
Poate deveni sediul compresiunii radiculare printr-un defect de perete anterior
(discul) sau de perete posterior (articulaţie intervertebrală) ale căror deformări prin
strâmtorarea foramenului produc suferinţa rădăcinii.
În regiunea lombară, gaura de conjugare este ovoidă cu diametrul mare vertical,
iar diametrul transversal rămâne constant (7 mm), pe când cel vertical scade de sus în jos
având 19 mm la L4-L5 şi 12 mm la L5- S1. Cauza micşorării o reprezintă adâncimea mai
redusă a incizurilor arcului superior S1.
Rădăcinile lombare superioare, având o direcţie mai transversală, nu intră în
contact cu discul intervertebral respectiv aflat în partea de jos a găurii de conjugare.
Această situaţie este valabilă pentru primele 3 rădăcini lombare, iar pentru rădăcina L4 se
12
presupune, de către unii anatomişti, că încrucişează marginea superioară a discului L4 -
L5 hernia acestuia în gaura de conjugare dând naştere unui sindrom de compresiune
radiculară L4.
De asemenea, găurile de conjugare lombare suferă variaţii de dimensiune în
funcţie de mişcări; astfel se micşorează în lateroflexie şi extensie şi se măresc în
anteflexie. Aceste variaţii de diametru determină variaţii ale sindromului dureros în
funcţie de mişcare, ceea ce ne ajută la formularea diagnosticului.
Există uneori prelungiri lamelare ale pediculilor, care schiţează formarea unui
canal osos intervertebral constituind cauza unor sindroame lombosciatice.
Compresiunea intraforaminală se realizează fie prin micşorarea diametrului
acestui orificiu, fie prin creşterea dimensiunii elementelor care îl parcurg. Cazurile cu
micşorarea diametrului apar în boli degenerative, ca boala Paget sau spondilita
anchilopoetică, iar cazurile cu creşterea dimensiunii elementelor apar în congestiile
radiculare ale plexurilor venoase sau fibroza tecii periradiculare.
Discul intervertebral reprezintă elementul de integrare a corpurilor vertebrale în
axul anterior al rahisului, atingând dimensiunile cele mai mari în regiunea lombară.
Structură conjunctivală cu o poziţie biomecanică, discul intervertebral are două
componente diferite prin caracteristicile structurale şi tipurile de solicitare exercitate asupra
lor. Aceste componente sunt inelul fibros şi nucleul pulpos.
Inelul fibros este alcătuit din lame concentrice în număr de 15 - 20 anterior de
nucleu şi 7 - 10 posterior, a căror grosime variază de la 0,75 mm la 1,5 mm de la o lamelă
la alta. Ele se inseră pe plăcile cartilaginoase care acoperă vertebrele adiacente şi sunt
solidarizate între ele de fibre transversale în partea antero-laterală. Partea posterioară are o
structură fibro-cartilaginoasă nediferenţiată care se umflă prin inhibiţie apoasă. Trecerea
din zona antero-laterală în cea posterioară se face brusc, determinând punctele slabe
postero-laterale ale inelului. Al treilea punct slab este situat posteromedian, unde
grosimea inelului fibros este cea mai mică. Aceste puncte slabe ale inelului fibros explică
cele trei varietăţi de hernii discale: posterolateral, posteromedian, paramedian.
Posterior, inserţia inelului fibros pe vertebra adiacentă şi aderentă ligamentului
longitudinal posterior este mult mai lată, creându-şi o zonă de minimă rezistenţă, cu
importanţă in morfopatologia herniei de disc.
13
Fibrele conjunctive din structura lamelor inelului fibros sunt dispuse extrem de
variat, făcând legătura între corpii vertebrali, solidarizându-i şi opunând rezistenţă la
mobilizarea coloanei în toate planurile şi axele de mişcare.
Nucleul pulpos este o formaţiune ovoidă albicioasă, foarte vâscoasă, gelatinoasă
şi omogenă. Este în conexiune intimă cu inelul lamelar care-l înconjoară şi faţă de care
nu este strict delimitat. Nu aderă pe platoul vertebral, de care poate fi uşor detaşat. La
etajul lombar nucleul pulpos este mai voluminos decât la alte etaje şi este situat la unirea
treimii mijlocii cu treimea posterioară a discului. Conţine puţine celule cordale. Este
aproape în întregime constituit din matrice intercelulară bogată în mucopolizaharide
(MPZ) acide, aparent omogenă la microscop, cu fibre colagene, apă (80%), proteine şi
polizaharide. Fibrele alcătuiesc o reţea multidirecţionată.
Formaţiune conjunctivă, sferică, moale, elastică, flexibilă şi compresibilă –
nucleul pulpos este supus constant unor forţe de încărcare prin presiune, care tind să-l
deformeze. Prin mişcarea predominantă de flexie a coloanei vertebrale se încarcă pe de o
parte zona anterioară a corpilor vertebrali, care reacţionează prin dezvoltarea de
osteofite, şi pe de altă parte zona posterioară a nucleului pulpos unde progresiv structura
se deteriorează, favorizând ruperea nucleului pulpos şi hernia de disc.
Figura nr. 1
14
Nutriţia discurilor se face prin difuziune din structurile învecinate, deoarece discul
este un organ avascular, locul de elecţie al difuziunii fiind zonele centrale ale plăcilor
cartilaginoase, corespunzând unei zone din platoul vertebral plină de orificii.
Inervaţia discului. Plăcile cartilaginoase şi platourile vertebrale sunt insensibile.
Singurele porţiuni inervate sunt lamelele periferice ale inelului fibros (prin fibre subţiri în
terminaţie liberă). Este sigură şi existenţa unei inervaţii intravertebrale, satelită vaselor
spongioase. Originea inervaţiei discale şi a zonelor perivertebrale adiacente este nervul
sinuvertebral Luschka, ce ia naştere din rădăcina posterioară.
Funcţiile discului intervertebral sunt consecinţa directă a structurii sale. Astfel:
discul reprezintă principalul mijloc de unire între vertebre, datorită inelului
fibros cu rezistenţă mare, a inserţiilor acestuia pe platourile vertebrale mai
ales în partea anterioară;
discul este piesa fundamentală care asigură stabilitatea vertebrală; atâta timp
cât discul este intact nu este posibilă mişcarea de translaţie în plan orizontal;
discul este un amortizor al presiunilor şi şocurilor variate la care este supusă
coloana vertebrală; nucleul pulpos (cu rol de amortizor hidraulic de
presiuni) repartizează uniform presiunile pe care le primeşte, transmiţându-
le lamelor inelului fibros (cu rol de amortizor elastic) care le amortizează şi
le absoarbe datorită elasticităţii sale;
discul este organul principal al mobilităţii vertebrală, putând fi asemuit cu o
„rotulă” în jurul căreia se mişcă corpurile vertebrale, unul în raport cu
celălalt; în cursul acestor mişcări, nucleul se deplasează lejer, se
deformează; în flexie nucleul se deplasează uşor înapoi şi ia formă ovoidă
cu extremitatea mare posterior; în extensie se nucleul se deplasează uşor
înainte, cu forma ovoidă având extremitatea mare anterior; în cadrul
mişcării de lateralitate, fenomenele care se produc sunt comparabile cu cele
descrise în celelalte două tipuri de mişcări;
discul poate suporta presiuni considerabile; mişcările de torsiune pe axul
unui disc intervertebral sunt foarte limitate pentru că inelul lamelar conţine
fibre oblice, cu direcţie diferită de la o lamelă la alta; rotaţia posibilă la
nivelul unui disc este de maxim 30; când o vertebră se răsuceşte în raport cu
cea subiacentă, fibrele oblice în sensul rotaţiei sunt puse în tensiune, cu
relaxarea fibrelor de direcţie opusă.
15
Structurile ligamentare
Ligamentul longitudinal anterior se inseră pe faţa anterioară şi laterală a vertebrelor
respectând zona "listelului" marginal şi nu are decât aderenţe laxe cu discul. Astfel, se
constituie un spaţiu virtual decelabil între discul intervertebral şi marginea externă a
listelului marginal osos pe de o parte şi ligamentul anterior pe de altă parte.
Acest spaţiu inter-disco-marginal conţine un ţesut conjunctiv lax cu vascularizaţie,
mai ales venoasă şi câteva terminaţii nervoase sensibile. Reprezintă locul de dezvoltare al
osteofitelor anterioare.
Ligamentul longitudinal posterior este larg la nivelul discurilor şi strâmt înapoia
corpurilor vertebrale. Contrar ligamentului longitudinal anterior, el aderă puternic la faţa
posterioară a discurilor şi foarte uşor aderă la faţa posterioară a corpurilor vertebrale de pe
care este foarte uşor de decelat.
Ligamentele galbene asigură unirea lamelor vertebrale, fiind denumite aşa datorită
culorii lor; au forma dreptunghiulară, ocupând spaţiul ce se întinde de la procesul articular
până la baza procesului spinos. Aceste ligamente închid în partea posterioară canalul
rahidian. Rolul ligamentelor galbene este multiplu:
prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei în poziţia ei normală, după ce
a fost flectată;
împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei vertebrale; prin aceasta,
discurile intervertebrale sunt protejate contra leziunilor;
contribuie la menţinerea în poziţie verticală a coloanei vertebrale.
Ligamentele interspinoase sunt lame sagitale situate în spaţiul dintre două procese
spinoase învecinate. Prin marginile superioară şi inferioară, se insera pe procesele
spinoase corespunzătoare. Asigură unirea proceselor spinoase alături de ligamentul
supraspinos.
Coloanei vertebrale ca întreg îi sunt descrise două porţiuni principale:
pilonul ventral alcătuit din coloana corpurilor vertebrale, articulate prin
discurile intervertebrale şi întărite de ligamentul longitudinal anterior şi
posterior;
coloana arcurilor vertebrale reprezentată prin lamelele vertebrale
solidarizate de ligamentele galbene şi de sistemul ligamentar al apofizelor
spinoase.
16
Unirea dintre cele două porţiuni se face prin intermediul pediculilor vertebrali; se
creează un spaţiu închis (canalul spinal) prevăzut doar cu orificii de ieşire a rădăcinilor
(găurile intervertebrale).
Pe secţiune, canalul spinal lombar are formă ovală, cu axul mare orizontal; mai este
asemuit cu un triunghi (sau un trifoi) ale cărui colţuri laterale realizează, anatomic, defileul
inter-disco-ligamentar sau recesul lateral, porţiunea cea mai externă a canalului prin care
rădăcina parcurge ultimii centimetri înainte de a ieşi prin gaura de conjugare. Aici se
realizează posibilităţile cele mai mari de compresiune, de unde şi frecvenţa mai mare a
sindromului lombosciatic la cei cu acest tip de canal lombar.
Canalul lombar conţine conul medular terminat la nivelul discului L1-L2 sau în
porţiunea superioară a vertebrei L2 şi rădăcinile cozii de cal situate în fundul de sac dural.
Circumferinţa cea mai mare a canalului spinal se află la nivelul L1-L2 şi la L3 unde
coada de cal are volum maxim înainte de a fi părăsită de una din rădăcini. De aceea hernia
acestui disc se manifestă precoce cu sindroame întinse de coadă de cal.
Fiecare rădăcină poartă, ca şi discul, numărul vertebrei supraiacente găurii de
conjugare prin care iese.
Figura nr. 2
17
2.2. Evaluarea pacientului cu hernie de disc lombară
2.2.1. Evaluarea etiopatogenică
Hernia de disc are un determinism constituţional; se produce pe o anumită stare
tisulară particulară a individului, în condiţiile asocierii factorilor exogeni şi endogeni
suplimentari.
Pacienţii de sex masculin, cu vârsta cuprinsă între 30 – 45 ani, care desfăşoară munci
grele (şoferi, lăcătuşi, electricieni, strungari, frezori etc.) dar şi profesiuni în care regiunea
lombară este solicitată în poziţii vicioase prelungite (şezând, ortostatism etc.) fără eforturi
fizice prezintă un risc crescut pentru hernia de disc, având o dezadaptare pe un fond de
deficit constituţional. Subiecţii cu vârsta peste 40 ani prezintă o slăbiciune adaptativă care se
constituie într-un factor de risc suplimentar pentru hernia de disc lombară.
Din punct de vedere patogenic, factorii corelaţi cu hernia de disc lombară sunt
grupaţi în trei categorii: predispozanţi, favorizanţi şi determinanţi (tabel nr. 1).
Luându-se în considerare aspectul morfopatologic, herniile de disc trebuie
diferenţiate de protruzia discală (aspecte esenţiale care au fost fundamentate pentru şcoala
medicală de către Arseni şi Panoza în 1981).
Protruzia reprezintă simpla proeminenţă a inelului fibros la nivelul canalului
rahidian.
Hernia de disc constă în deplasarea adevărată şi persistentă a unei porţiuni de disc în
canalul rahidian sau în foramenul intervertebral, porţiune care conţine întotdeauna fragmente
de inel fibros şi nucleu pulpos. Anatomic, herniile se clasifică în:
hernie de disc simplă (când ligamentul vertebral posterior este integru),
hernia de disc intermitentă (hernia se reduce după dispariţia
suprasolicitărilor),
hernia de disc intraspinală (când ligamentul vertebral posterior este rupt iar
fragmentul discal pătrunde permanent în canalul rahidian).
Topografic, hernia de disc este clasificată în:
hernie de disc intraspinală – cu trei variante:
dorsomediană – produce compresie medulară directă,
paramediană – determină compresie medulară sau bilaterală,
dorsolaterală – generează compresie radiculară, fiind cea mai
frecventă variantă anatomică,
hernie de disc intraforaminală - determină compresie radiculară,
18
hernie de disc laterală – generează compresia arterei şi nervului vertebral,
hernie de disc anterioară – nu prezintă semne neurologice ci doar modificări
radiologice de tipul osteofitozei anterioare cu distrofie secundară, fiind rară.
Tabel nr. 1
Grupaj de factori Enumerare – prezentare
Predispozanţi 1. Anomalii congenitale – sacralizare, lombalizare, spina bifida,
spate drept, lordoza lombară ştearsă
2. Tipul constituţional individual – obezitate, sedentarism
3. Insuficienţa ţesutului conjunctiv de susţinere – ligamentul
vertebral dorsal puţin reprezentat în regiunea lombară, cu slabă
aderenţă de discul intervertebral, având în structură fibre lungi,
subţiri, puţin rezistente
Favorizanţi 1. Modificări fiziologice şi patologice ale discului (inclusiv puncţia
lombară cu înţeparea inelului fibros)
2. Senescenţa discală (glucidele neutre pierd progresiv legăturile cu
colagenul, conexiune care ar fi una dintre condiţiile de integritate ale
ţesutului conjunctiv)
3. Procesul de degenerare a nucleului pulpos
4. Sarcina, naşterea, poziţia incorectă la locul de muncă – solicitarea
nefiziologică a discului cu modificări structurale secundare
Determinanţi 1. Traumatisme puternice, direct pe coloana vertebrală lombară
(traumatismul executat vertical asupra rahisului determină
exagerarea curburilor fiziologice; dacă forţa de flexie sau de extensie
acţionează pe o coloană cu muşchii antagonişti contractaţi determină
pârghii cu rezistenţa la nivelul nucleului pulpos, care va hernia
pentru a se elibera de suprasarcini).
2. Traumatisme slabe, repetitive, care determină procese
degenerative indirecte posttraumatice ale discului.
!! există hernii de disc posttraumatice când, după un traumatism,
pacientul prezintă un interval de timp liber variabil (ore, zile,
săptămâni) şi apoi apar semnele clinice ale bolii.
19
Ca număr, hernia poate fi unică sau dublă, fie la nivelul a două discuri vecine, fie
bilaterală (când herniile sunt situate la nivelul unui singur disc, pe dreapta sau pe stânga). Se
constată o creştere a procentului reprezentat de herniile lombare superioare şi de herniile
duble, explicaţia plauzibilă fiind progresul realizat în înţelegerea tabloului clinic al herniei
de disc şi în acurateţea explorărilor paraclinice.
Patogenic, în funcţie de poziţie, hernia discului intervertebral poate comprima sacul
dural – compresia medulară, rădăcina sau sacul dural şi rădăcina.
Efectele negative ale herniei constau printr-o acţiune dublă – de compresie şi de
tracţiune, fiind dependente de localizarea, volumul şi consistenţa herniei precum şi de
angulaţia şi poziţia rădăcinii în foramen. Sub dubla acţiune de compresie şi tracţiune,
rădăcina trece prin trei stadii anatomo-clinice:
de iritaţie – stadiul I manifestat prin durere şi parestezii,
compresie – stadiul II manifestat prin semne de deficit,
întrerupere radiculară – stadiul III caracterizat prin deficit senzorial şi motor
complet.
Este probabil ca lombalgia şi hernia de disc să fie dată la început de distensia
straturilor periferice ale inelului fibros, apoi de complexiunea ligamentului longitudinal
posterior a ţesutului conjunctiv perivertebral şi de iritarea plexurilor, perivasculare locale.
Prin acţiunea timp îndelungat a factorului compresiv este favorizată arahnoidita
traumatică, cu fibrozarea tecii rădăcinii şi perturbarea rezultatelor asistenţei medicale
complexe.
Factorul vascular deţine un rol important în mecanismul durerii; se produce o
congestie de stază cu edem secundar prin compresia:
venelor epidurale, perimedulare şi periradiculare,
arterelor spinale şi periradiculare.
Simultan se produce alterarea troficităţii elementelor nervoase.
Durerile intermitente acuzate de pacientul cu hernie de disc sunt explicate prin:
tulburările vasculare,
poziţia discului,
integritatea funcţională a rădăcinilor senzitive din componenţa nervului
rahidian.
20
Frigul / curenţii de aer reci şi umezeala determină congestia plexurilor venoase, cu
exagerarea edemului local, având ca rezultat o augumentare a statusului algic sau chiar o
strangulare a rădăcinii cu / fără comprimarea măduvei.
Explicaţia patogenică a dispariţie sau remiterii progresive a durerii constă în:
retragerea discului herniat, aspect rareori descris, deşi ar constitui situaţia cea
mai favorabilă;
acomodarea rădăcinii la noua situaţie (a conflictului conţinut – conţinător),
apariţia unui godeu în formaţiunile osteofibroase,
întreruperea funcţională / anatomică a rădăcinii senzitive.
Leziunile asociate herniei de disc. In cazul leziunilor din vecinătatea herniei de
disc se pune problema dacă sunt secundare herniei sau concomitente cu ea:
leziunile radiculare in hernia de disc sunt edemul (uneori ascendent până
la conul terminal), fenomenele de tip inflamator, subfuziunile hemoragice
la nivelul compresiunii; evoluează spre fibroză radiculară şi periradiculară
cu deficite funcţionale definitive;
leziunile sacului dural apar în herniile mediane mari (la discurile
superioare); la nivelul herniei şi subiacent ei se produc arahnoidite ale cozii
de cal; uneori sacul dural este fixat la hernie de procesele de arahnoidită
adezivă;
leziunile vasculare sunt arteriale, la nivelul arterelor radiculare, şi venoase,
realizând congestie şi stază in plexurile periradiculare şi peridurale;
leziunile ligamentare se realizează prin hipertrofia de vecinătate a
ligamentului galben corespunzător discului afectat, accentuând
compresiunea radiculară;
leziunile articulaţiilor intraapofizare antrenează modificări semnificative de
statică şi de dinamica ale întregului segment lombar; artroza articulaţiilor
mici se produce prin deplasarea axului flexie - extensie de pe linia nucleilor
pulpoşi pe linia articulaţiilor mici;
leziunile vertebrale: osteofitoza care se obiectivează radiologic sub forma
de osteofite care au diverse forme; zonele de elecţie ale osteofitelor sunt
feţele antero-laterale vertebrale şi reprezintă produsul unei îmbolnăviri
discale, în cele mai multe cazuri.
21
Spondiloza este un semn radiologic şi nu o boală. Durerea în spondiloză este
data de boala primara (hernia de disc, fibroza tecii radiculare).
Osteofitele nu dau dureri, deoarece durerea este intermitentă, putând avea
osteofite fără dureri sau osteofite multiple şi dureri localizate.
2.2.2. Evaluarea clinică
Din punct de vedere clinic, herniei de disc lombară i se descriu trei parametri:
progresivitate, periodicitate şi variabilitate semiologică .
Progresivitatea este dată de evoluţia leziunii anatomopatologice, deteriorarea
discală urmând un curs bine stabilit de la degenerare la hernie, curs care nu poate fi
întrerupt decât terapeutic şi excepţional spontan (când trece de la degenerare la fibroză).
Periodicitatea presupune interpretarea acuzelor pacientului ca o rezultantă a unor
multiple interacţiuni de factori (discali, vertebrali, vasculari, radiculari), cu rezolvare
variată.
Variabilitatea semiologică este dată de manifestările clinice dependente de doi
factori: leziunea discală cu multiplele aspecte anatomopatologice şi tipologia psihică a
bolnavului, cu reacţii diferite la manifestările bolii.
Simptomatologia bolii este bipolară: lombară şi în membrul inferior.
Evaluarea clinică a pacientului presupune derularea iniţială a unei anamneze, cu
precizarea istoricului suferinţei şi a datelor biografice ale pacientului (vârsta, sexul,
profesia, afecţiunile asociate, antecedentele personale fiziologice). Totodată, se obţin date
cu privire la factorul declanşatori - natura, mecanismul şi durata de acţiune, nivelul
aplicării traumei. Pacientul trebuie să răspundă următoarelor întrebări:
modul de instalare (brusc, acut, progresiv); modalitatea de debut a unei hernii de disc
este variată (tabelul nr. 2).
În situaţia debutului neurologic, durerea coboară din regiunea lombară pe unul din
membrele inferioare, făcându-şi apariţia semnele neurologice: tulburări de
sensibilitate şi tulburări de reflectivitate, precum şi deficienţe motorii. Evoluţia
herniei de disc este caracteristică. Episoadele dureroase devin mai frecvente de la 1-2
ani, la luni, săptămâni, iar stadiile avansate realizează aspectul subintrant. Neglijarea
afecţiunii duce la bilateralizarea simptomelor şi în final la instalarea deficienţelor
neurologice mari.
timpul scurs până la apariţia primelor simptome;
22
ordinea apariţiei şi eventual retrocedării simptomelor;
natura manifestărilor clinice – tulburări motorii, senzitive, vasculonutritive;
localizarea primară a semnelor şi simptomelor – distal sau proximal, focală sau
generalizată, starea morfofuncţională a membrului sau segmentului de membru
anterioară accidentului.
Tabel nr. 2
Modalitate de debut Aspectele clinice
Lombalgie (deseori insidioasă) Jenă continuă sau cu exacerbări periodice, cu durata
episoadelor dureroase de la câteva zile până la 2-3
săptămâni şi modalitate de rezolvare fie spontan
(bolnavul continuându-şi activitatea), fie prin repaus la
pat care devine obligatoriu pe măsură ce episoadele
dureroase sunt mai intense şi mai repetate.
Sciatalgie / cruralgie Formă de debut mai rară, durerea având traiect
descendent, pe membrul inferior în teritoriul nervului
sciatic sau crural.
Lombosciatalgie /
lombocruralgie
Este corelată cu fisura bruscă a inelului fibros;
simptomele se instalează brusc, având localizare atât
lombară cât descendent, pe membrul inferior în
teritoriul corespunzător nervului sciatic sau crural.
Debut neurologic Caracterizează herniile lombare înalte, corespunzând
unei dislocări masive a materialului discal in canalul
vertebral.
Se instalează un sindrom parţial sau total de coadă de
cal, cu paraplegie, tulburări senzitive şi sfincteriene.
În hernia de disc, semnele corelate cu sindromul algic se împart în semne spontane şi
semne de durere provocată.
Semnele spontane sunt:
ştergerea lordozei lombare, aspectul de spate "plat";
23
contractura musculară unilaterală sau bilaterală, mai marcată de partea herniei; originea
ei este reflexă prin iritaţia terminaţiilor nervoase de la periferia discului; consecinţa
contracturii este limitarea mobilităţii segmentului lombar;
scolioza lombară - ca o reacţie la întinderea de către hernia unei rădăcini; poate fi
directă, homolaterală herniei cu concavitatea îndreptată spre partea herniei şi încrucişată,
heterolaterală herniei; se poate însoţi de o cifoză toracală inversă, compensatorie pentru
restabilirea echilibrului;
postura şi mersul sunt modificate - membrul inferior sănătos este dus înainte, iar apoi
este ridicat, în poziţie de hiperextensie, membrul afectat cu deplasarea sa anterior;
aplicat pe sol devine picior de sprijin în faza a doua de mers; hiperextensia continuă,
necesară mersului de parte membrului inferior afectat determină o suprasolicitare a
genunchiului respectiv, chiar reacţie lichidiană la nivelul său (hidartroza).
Semnele de durere provocată sunt:
- limitarea flexiei ventrale a trunchiului evidenţiabilă prin semne clinice:
semnul Schober - trasarea unei linii de 10 cm de la nivelul feţelor iliace în jos în
dreptul coloanei vertebrale; după anteflexie mărirea liniei cu mai puţin de 14 cm este
patologică; explicaţia o reprezintă durerile, care limitează anteflexia datorită pensării
anterioare a spaţiului intervertebral ce provoacă bombarea posterioară a discului şi
micşorarea găurii de conjugare;
măsurarea distanţei dintre degetele de la mâini la sol;
- extensia dureroasă (hiperlordoza accentuează şi mai mult pensarea discului);
- flexia laterală se măsoară prin distanţa între degete şi sol;
- rotaţia rămâne cea mai liberă dintre mişcările bolnavului;
- percuţia coloanei lombare determină la nivelul herniei o durere locală cu iradiere
inferioară, pe membrul inferior; nu precizează nivelul herniei decât foarte rar;
- proba Lasegue – flexia a coapsei (membrul inferior fiind extins la nivelul
genunchiului), cu pacientul în decubit dorsal determină durere vie în teritoriul
senzitiv al nervului sciatic;
- semnul Naffziger - compresiunea bilaterală a jugularelor cu creşterea tensiunii
radiculare prin creşterea tensiunii lichidului cefalorahidian (LCR);
- semnul Neri - flexia ventrală a corpului este dureroasă în funcţie de afectarea
discală.
24
Cazuri de vindecare spontană pentru hernia de disc nu există. Retrocedarea durerii
depinde de categorii factori patogenici implicaţi: discali, radiculari şi vasculari.
După derularea anamnezei, examenul clinic general este necesară pentru
completarea tabloul clinic – subiectiv şi obiectiv al pacientului respectiv. Nu trebuie să
lipsească niciodată din examenul clinic aprecierile referitoare la starea tegumentului, a
cicatricilor, starea vaselor sanguine (arteriale şi venoase), starea osului şi articulaţiilor
membrelor inferioare.
Examinarea atentă pe aparate şi sisteme, cu precizarea stării psihice a pacientului şi
a diferitelor aspecte de patologie trebuie să preceadă totdeauna programul de asistenţă
medicală.
Examenul local – al coloanei vertebrale şi al membrului inferior afectat - se
desfăşoară cu multă atenţie, pentru a stabili cât mai precis rădăcina afectată, nivelul
discului herniat.
Examinarea coloanei vertebrale dorso-lombare (CVD-L) se face prin inspecţie,
palpare, percuţie. În strânsă legătură cu examenul coloanei vertebrale lombare se face
examenul clinic al bazinului şi şoldurilor.
Inspecţia apreciază :
poziţia trunchiului în ortostatism,
paralelismul liniilor biclaviculare şi bispinoasă (prin spinele iliace antero-
superioare),
rectitudinea posterioară a CVD-L (cu ajutorul firului cu plumb) - menţionându-se
prezenţa curburilor patologice,
simetria rombului Michaelis, tipul de ţinută, al spatelui,
cicatricea mediană (pe linia apofizelor spinoase) la nivelul CV lombare.
Palparea se face cu pacientul în decubit ventral, apreciindu-se :
reperele osoase (scapulele, apofizele spinoase, crestele iliace, fosetele sacrate),
punctele dureroase,
tonusul musculaturii paravertebrale (contractura, hipotonia),
prezenţa nodulilor Copemann mai ales în regiunea lombară,
topografia durerii (topografia zonelor dureroase şi a iradierii acesteia).
Se poate face şi percuţia apofizelor spinoase precum şi a zonelor paravertebrale;
dacă se declanşează durere pe membrul inferior manevra este denumită semnul "soneriei",
pozitivă în patologia vertebro-discală.
25
Mobilitatea CVD-L se testează în toate planurile (tabel nr. 3).
Examinarea membrului inferior corespunde examenului local al unei suferinţe
nervoase periferice se realizează prin bilanţurile repetate ale celor trei funcţii pe care le
îndeplinesc: motorie, senzitivă şi vegetativă la care se adaugă bilanţul articular. Pentru
funcţia motorie, testarea forţei musculare conform scalei 0 – 5, efectuată analitic permite
obţinerea datelor corespunzătoare. Examenul motor amănunţit, muşchi cu muşchi, include
şi studiul tonusului muscular şi al mişcărilor pasive. Testele se fac comparativ cu
segmentele sănătoase de partea opusă. Reflexele osteotendinoase – rotuliene, achiliene -
se vor lua sistematic.
Tabel nr. 3
Modalitatea de testare a mobilităţii CVD – L
Flexia 1. Unghiul format între liniile care unesc trohanterul cu acromionul
în poziţie verticală şi în flexie
2. Indicele Ott (se măsoară de la C7 în jos 30cm, distanţă care trebuie
să crească în flexie cu cel puţin 5 cm)
3. Indicele degete-sol
4. Semnul Schober (de la L5 se măsoară în sus 10 cm , distanţă care
trebuie să crească la anteflexie cu cel puţin 5 cm)
Extensia 1. Semnul Schober inversat (distanţa trebuie să scadă în extensie cu
minim 3 cm)
2. Global prin metoda Klapp
Înclinaţii laterale Distanţa dintre vârful degetelor şi genunchiul de partea lateroflexiei
Rotaţia Din poziţia şezândă, prin amplitudinea mişcării de rotaţie a trunchi
Aprecierea motilităţii – bilanţul articular - este extrem de importantă, dar trebuie
studiată cu mare atenţie. Perturbarea în grade variabile a inervaţiei musculaturii membrului
inferior determină tulburarea balanţelor musculare la diferite segmente, cu repercusiuni
asupra articulaţiilor, la nivelul cărora amplitudine de mişcare este modificată.
Evaluarea tulburărilor de sensibilitate se face oarecum mai dificil decât cea
motorie, deşi există scale de evaluare obiectivă. Testarea analitică presupune evaluarea
26
modului în care se realizează percepţia unor stimuli cutanaţi locali. Testarea este calitativă
când îşi propune numai depistarea existenţei sau absenţei hipoesteziei / anesteziei cutanate.
Explorarea sensibilităţii poate furniza date valoroase. Valoare reală au zonele de
anestezie totală şi explorării acesteia i se va acorda maximum de atenţie. Foarte fidelă este
topografia analgeziei (la înţepătură) care trădează leziunea completă a trunchiului nervos
respectiv. Culegerea datelor obiective ale diverselor moduri de sensibilitate trebuie
completată de o analiză pentru a nu interpreta ca semne patologice o serie de variante
anatomice care duc la interferări ale inervaţiilor.
Tulburările trofice şi vegetative interesează muşchii, tegumentele, fanerele, nu sunt
caracteristice nervului crural, care nu conţine fibre vegetative importante.
După evaluarea clinică, trebuie descrise cele cinci sindroame specifice unei
hernii de disc lombare:
1. rahidian = vertebral (durere, contractură musculară paravertebrală, tulburări de
statică vertebrală - scolioză, cifoză - tulburări de dinamică vertebrală - limitarea
mişcării de flexie, extensie, inflexiuni laterale);
2. radicular = suma semnelor şi simptomelor ce exprimă suferinţa a una sau mai
multor rădăcini (durere radiculară, tulburări de sensibilitate şi neuromotorii);
3. dural = semnele cu expresie clinică rezultate din creşterea presiunii la care este
supus lichidul cefalorahidian (exacerbarea durerii la tuse, strănut, pozitivarea
semnului Lasegue - durere pe membrul inferior care se ridică cu genunchiul extins,
unghiul de flexie pe bazin al coapsei fiind sub 50 0, manevra Bragard - asociază la
semnul Lasegue dorsiflexia piciorului);
4. miofascial = dureri localizate în ţesutul moale, identificate la palpare;
5. neuropsihic = totalitatea modificărilor comportamentale şi de reactivitate
neuropsihică a bolnavului.
În funcţie de aspectele neurologice, hernia de disc este de trei tipuri clinice:
1. hernia cu interesare monoradiculară - cea mai frecventă formă; compresia rădăcinii
se realizează anatomopatologic dorso-lateral şi intraforaminal;
2. hernia cu interesare biradiculară - caracteristică formelor anatomopatologice de tip
paramedian şi median; mai frecvent sunt biradiculare de aceeaşi parte;
3. hernia cu interesare pluriradiculară - mai multe rădăcini pot fi interesate în herniile
lombare înalte L1 – L2, prin semne de tipul sindromului coadă de cal.
27
2.2.3. Evaluarea paraclinică
După efectuarea probelor screening de laborator, la pacientul cu hernie de disc
lombară operată sunt necesare examenele imagistice (examenul radiografic, rezonanţa
magnetică nucleară, tomografia computerizată) care permit aprecierea obiectivă a
statusului afectării disco-vertebrale, a leziunilor osoase existente, precum şi a structurilor
părţilor moi – musculare, discale, dar mai ales nervoase.
Radiografia coloanei vertebrale lombare (faţă, profil) permite localizarea
laminectomiei efectuate în cadrul intervenţiei chirurgicale, alte leziuni congenitale (spina
bifida, sacralizare, lombalizare, blocul vertebral) precum şi evidenţierea, dacă este cazul, a
semnelor caracteristice unei hernii de disc (ştergerea lordozei lombare cu sau fără scolioză,
pensarea globală sau unilaterală a discului, densificarea feţelor vertebrale adiacente
discului lezat).
Mielografia asociată cu tomografia computerizată permit evidenţierea precisă a
existenţei leziunii, sediul său şi forma anatomică.
Examenul electromiografic constituie modalitatea paraclinică de examinare
electrică în hernia de disc lombară, operată sau nu. Prin electromiogramă nu se poate
preciza etiologia herniei de disc ci doar sediul leziunii şi stadiu interrelaţiei hernie –
rădăcină (iritaţie, compresiune) cu furnizarea de relaţii asupra prognosticului remisiunii
semnelor neurologice. Un alt aspect deosebit de important al examenului electric la
pacientul cu HDL este determinarea vitezei de conducere nervoasă – metodă prin care se
poate depista precoce compresiunea radiculară sau tronculară; se determină timpul dintre
stimuli şi potenţialul evocat cules de electrodul dorsal în muşchi (timpul de latenţă discal)
precum şi amplitudinea acestui potenţial; modificările vitezei de conducere nervoasă pot
apare înaintea modificărilor de tip electromiografic.
2.2.4. Evaluarea funcţională
La oricare pacient cu hernie de disc lombară, operat sau nu, este obligatorie
evaluarea funcţională pentru completarea examinării complexe. Se încadrează suferinţa
pacientului conform clasificării internaţionale IDH (I = impairment = infirmitate; D =
disability = incapacitate sau disfuncţie; H = handicap).
Această apreciere este necesară pentru alcătuirea unui program de recuperare
complet, putându-se urmări pacientul din punct de vedere funcţional, al refacerii sale
pentru reintegrarea socio-profesională.
28
Infirmitatea reprezintă orice pierdere, anormalitate (diminuare) a unei structuri sau
funcţii fiziologice, anatomice sau psihologice. Poate fi temporară sau definitivă, reflectând,
de cele mai multe ori, tulburările de la nivelul organului lezat (discul intervertebral
perturbat, afectarea radiculară discogenă).
Disfuncţia sau incapacitatea – totdeauna consecinţa unei infirmităţi – este definită
ca o restricţie sau pierdere a aptitudinii de a executa o activitate considerată normală pentru
un individ oarecare. Pacientul cu HDL – operată sau nu - prezintă mai multe categorii de
incapacitate: de poziţionare a corpului, incapacitate locomoţie, de abilităţi, de
comportament, de comunicare, de îngrijire personală, situaţională, alte restricţii în
activitate. Incapacitatea poate fi reversibilă sau ireversibilă, progresivă sau regresivă, în
funcţie de gradul de severitate al infirmităţii şi de precocitatea, corectitudinea aplicării
programului de asistenţă medicală.
Handicapul - consecinţă a incapacităţii - constituie dificultatea unui individ de a
realiza relaţii normale cu mediul în care-şi desfăşoară viaţa, în conformitate cu vârsta,
sexul, condiţiile sale sociale şi culturale. Persoana cu suferinţă discogenă lombară de tip
hernie, care generează multiplele categorii de incapacitate va prezenta şi handicapuri
multiple: al independenţei fizice, de mobilitate, ocupaţional, de integrare socială, economic
propriu.
Clasificarea IDH, fundamentată în anii 1975 – 1980 a fost în ultimii cinci ani
înlocuită cu o altă clasificare internaţională a funcţionării şi disfuncţiei. Această nouă
clasificare cuprinde 3 sau 4 capitole:
funcţia organică şi structura anatomică (corespunde capitolului Invaliditate din
vechea clasificare); aceste două aspecte sunt raportate separat în clasificarea
stabilită în 2001; pentru pacientul cu HDL operată, discul intervertebral cu
interesarea unei anumite structuri nervoase sunt incluse în acest prim capitol al
clasificării, constituindu-se în infirmităţi anatomice structurale;
activităţi şi participare; activităţile se referă la „performarea unei acţiuni sau a unei
activităţi” de către subiectul ce este evaluat (corespunde capitolului Incapacitate
din vechea clasificare); în cadrul participării sunt codificate restricţiile în
participare, dificultăţile în implicarea individului pentru realizarea diferitelor
activităţi;
factorii de mediu care influenţează calitatea vieţii pacientului cu diferite suferinţe;
acest capitol trebuie corect apreciat pentru pacienţii cu HDL operată întrucât orice
29
aspect al mediului ambiental are consecinţe directe asupra modului în care se
desfăşoară activităţile socio-profesionale ale subiectului.
În cadrul ultimelor clasificări s-a renunţat la termenul de Handicap tocmai pentru
a nu mai exista confuzii, încercându-se şi o nuanţare mai exactă a modului în care factorii
de mediu fizic ambientali şi sociali influenţează infirmităţile şi incapacităţile prezentate
de un pacient cu o anumită afecţiune.
Înaintea alcătuirii programului de recuperare, în cadrul evaluării funcţionale a
pacientului trebuie luaţi în considerare şi mediul de viaţă, condiţia socială, resursele sale
exterioare.
Se folosesc mai multe scale pentru aprecierea globală a funcţionalităţii pacientului
respectiv. În cadrul studiului efectuat am utilizat scala Nottingham Extended ADL
(anexa nr. 1), cu ajutorul căreia se apreciază diferitele activităţi uzuale. Fiecare element
este cotat cu scor 0 = activitate absentă sau cu ajutor sau 1 = activitate posibilă fără
ajutor, chiar cu dificultate, iar prin însumarea acestora se obţine scorul final.
2.3. Obiectivele, părţile componente şi metodologia
programului complex de asistenţă medicală la pacienţii operaţi
pentru hernie de disc lombară.
Orice pacient discopat urmează un program complex de asistenţă medicală –
medicamentoasă, fizical, kinetică – adaptat fazei şi stadiului suferinţei discale. În
România, practica medicală stabileşte faza şi stadiul discopatiei vertebrale (indiferent
topografia) în baza aspectelor stabilite în 1983 de Arseni (tabelul nr. 4).
Hernia de disc reprezintă o agresiune asupra întregului organism, determinând
perturbarea echilibrului neurovegetativ, cu apariţia unei stări de simpaticotonie, de care
trebuie să se ţină seama în alcătuirea programului de recuperare.
Indicaţia chirurgicală pentru pacientul discopat este menţionată în tabelul nr. 4. Tot
mai mult în practica medicală este acceptată terapia conservatoare pentru pacienţii cu
suferinţă discală, în idea unei menţineri a integrităţii anatomo-funcţionale a fiecărui
segment al CV şi al coloanei în totalitate. Algoritmii terapeutici stabiliţi pentru pacientul
diagnosticat cu HDL plasează intervenţia chirurgicală în treptele finale ale acestora, cu
menţionare obligativităţii programului de recuperare (fizical - kinetică) postoperator.
30
Modalităţile terapeutice utilizate în asistenţa medicală a pacientului cu HDL sunt
educaţionale, medicamentoase, fizicale, kinetice, chirurgicale.
31
Tabel nr. 4
FAZA PATOGENIE ASPECT CLINIC TRATAMENT
Faza I
(faza dureroasă)
Dezorganizarea
nucleului pulpos
Fisurarea inel
fibros
Debut insidios la
20 – 30 ani
Dureri localizate, la
mobilizarea coloanei şi la
apăsare
Conservator
(medical, fizical,
kinetic, balnear,
ortopedic)
Faza II
(faza de blocaj
a segmentului
afectat)
Migrarea
nucleului pulpos
printre fisurile
inelului fibros
Protruzia discului
în canalul vertebral
Debut între 25 – 30 ani, cu
dureri locale vii
Blocaj al segmentului
vertebral
Contractura musculaturii
paravertebrale
Conservator
(medical, fizical,
kinetic, balnear,
ortopedic)
Faza III
(faza
neurologica)
hernia de disc
adevărată
Hernia discului în
canalul rahidian cu
interesarea variată
a nervului spinal
Debut între 35 – 45 ani
Semne radiculo-medulare
Adaptat stadiului
Stadiu I
= sdr. de iritaţie radiculară
Conservator
Stadiu II
= sdr. de compresiune
Neurochirurgical
şi kinetic
Stadiu III
= sdr. de întrerupere
Neurochirurgical
şi kinetic
Faza IV
(faza de artroză
menisco-
vertebrală)
Discul vertebral
deteriorat
Leziuni
degenerative ale
platourilor
vertebrale
Debut între 45 – 60 ani
Dureri difuze locale -
iradiate, cu intensitate
variabilă
Tulburări neurologice
Sindrom simpatic cervical
posterior sau fibroză de
teacă radiculară
În forma iritativă –
conservator
În faza de deficit
- neurochirurgical
şi kinetic
(şcoala spatelui)
Obiectivele programului de asistenţă medicală aplicat la pacientul cu HDL operată
sunt următoarele:
32
1. combaterea durerii şi inflamaţiei restante;
1. combaterea contracturilor musculare;
2. tonifierea musculaturii deficitare;
3. recuperarea tulburărilor de statică (postură) şi dinamică lombară;
2. refacerea sinergismului funcţional al muşchilor agonişti - antagonişti;
4. recuperarea sindromului radicular distal restant, dacă este prezent;
5. deprinderea pacientului cu importanţa şi modalitatea corectă de performare constantă a
„şcolii spatelui” pentru un control motor optim, adaptat statusului clinico-funcţional al
pacientului respectiv. În cadrul „şcolii spatelui” echipa medicală, dar mai ales
kinetoterapeutul are în vedere obţinerea şi menţinerea următoarelor aspecte esenţiale
pentru funcţionalitatea CV lombare operate:
conştientizarea posturii vertebrale,
zăvorârea segmentară,
controlul mişcărilor,
controlul efortului şi readaptarea la efort,
controlul poziţiilor corpului în mişcare şi repaus;
6. creşterea calităţii vieţii pacientului, cu derularea normală a activităţilor socio-
profesionale corespunzătoare grupei de vârstă şi pregătiri subiectului respectiv.
Părţile componente ale programului de asistenţă medicală la pacientul cu HDL
operată sunt stabilite ţinând seama că recuperarea acestei categorii de pacienţi este un act
complex, care presupune o bună şi solidă cunoaştere a patologiei lombare, a metodelor şi
mijloacelor de recuperare. Kinetoterapuetul – membru esenţial al echipei - este cel care va
alcătui şi aplica programul kinetic, adaptat permanent cu statusul clinico-funcţional al
subiectului şi integrat asistenţei medicale globale. De aceea trebuie să cunoască
componenţa programului de recuperare, pentru integrarea optimă a kinetoterapiei în
contextul celorlalte măsuri terapeutice.
Etapele programului de recuperare la un pacient cu HDL operată sunt condiţionate
de intervalul de timp postoperator. Principalele aspecte componente sunt cuprinse în
tabelul nr. 5.
Pacientul cu HDL operată face parte din marea grupă a pacienţilor discopaţi la care
este deosebit de importantă performarea „şcolii spatelui” – singura modalitate terapeutică
prin care se asigură spatele funcţional cu prevenirea decompensărilor ulterioare.
33
Tabel nr. 5
Etapa Obiectiv Modalităţi kinetice
Imediat
postoperator
(ziua 1
şi
ziua 2
postoperator)
Minimalizarea durerii
Refacerea stării generale
(asigurarea derulării în
limite normale a funcţiilor
vitale)
Medicaţie
Posturare – decubit lateral stâng / drept
Exerciţii de respiraţie din decubit lateral şi
dorsal (abdomino-diafragmatică, toracică)
Exerciţii pentru ameliorarea circulaţiei
periferice (la membrele inferioare)
Ziua 3
Ziua 10
Minimalizarea durerii
Refacerea stării generale
Tonifiere musculară
(toraco-lombari,
abdominali, fesieri mari,
cvadricepşi)
Refacerea / menţinerea
mobilităţii articulare
(membre inferioare, CV)
Medicaţie
Posturare – decubit lateral / dorsal
Transferuri – decubit /şezând /ortostatism
Exerciţii bazate pe contracţii izometrice şi
izotone pentru tonifierea grupelor musculare
toracice, lombare, abdominale, ale şoldurilor
şi membrelor inferioare
Mobilizări articulare analitice şi globale
! mobilizarea din ortostatism din ziua 5-6
Ziua 11
Ziua 24
Tonifiere musculară
(toraco-lombari, extensori,
adominali)
Creşterea mobilităţii CV
Conştientizarea posturii
lombare
Medicaţie – dacă este necesar
Transferuri – decubit /şezând /ortostatism
Exerciţii bazate pe contracţii izometrice şi
izotone pentru tonifierea musculară
Mobilizări articulare analitice şi globale
(din toate poziţiile de start, mai puţin atârnat)
Hidrokinetoterapie – când este posibil
Săptămâna 3
Săptămâna 6
Tonifiere musculară
(toraco-lombari, extensori,
abdominali)
Creşterea mobilităţii CV
Conştientizarea posturii
lombare
Refacerea sinergismului
muscular
Medicaţie – dacă este necesar
Exerciţii bazate pe contracţii izometrice şi
izotone pentru tonifierea musculară
Mobilizări articulare analitice şi globale
(din toate poziţiile de start, în toate planurile
de mişcare)
Tehnici de facilitare neuromotorie (Kabat)
Hidrokinetoterapie – când este posibil
După 6 săptămâni – „şcoala spatelui” (în cadrul kinetoprofilaxiei secundare) pentru
menajarea CV şi evitarea recidivelor la alte niveluri ale segmentului vertebral lombar.
34
Părţile componente ale „şcolii spatelui” sunt apanajul exclusiv al kinetoterapiei şi
masajului, fiind grupate astfel:
1. kinetoterapie individuală fundamentată pe:
tehnica dublei percepţii proprioceptive,
tehnici de tonifiere musculară;
2. kinetoterapie la sală, de grup fundamentată pe:
tehnici de mobilizare controlată,
tehnici de stabilizare lombară,
antrenare la efort;
3. hidrokinetoterapie care include:
exerciţii de control lombar static şi dinamic,
antrenare la efort.
Metodologia programului de recuperare. Principalele mijloace şi metode
recuperatorii folosite aparţin: kinetoterapiei, masajului, electroterapiei, psihoterapiei. Se
consideră că unul dintre membrii echipei care poate aplica psihoterapia este
kinetoterapeutul – cel ce îşi desfăşoară cel mai mult timp din programul de recuperare cu
pacientul, cu o contribuţie esenţială în reechilibrarea profilului psihic al acestuia.
Tratamentul medicamentos trebuie cunoscut şi de kinetoterapeut, medicaţia
putând interfera cu statusul neuromotor şi să influenţeze programul kinetic. Cuprinde
medicamente sedative generale, antialgice, antiinflamatorii (steroidiene sau nesteroidiene -
pentru reducerea fenomenelor patogenice inflamatorii), decontracturante, neurotrofice şi
vitamine grup B (pentru stimularea şi reglarea metabolismului sistemului nervos periferic,
cu protecţia neuronală), vasodilatatoare periferice (pentru vasa nervorum).
Anxietatea pacientului cu HDL poate necesita medicaţie simptomatică
(tranchilizante, anxiolitice, psihotrope) ceea ce poate influenţa performanţele motorii ale
pacientului în cadrul programul kinetic. La pacienţii vârstnici, recuperarea poate fi limitată
de particularităţile biologice ale senescenţei (cardiovasculare, locomotorii – osteoporoza,
reumatismul degenerativ, respiratorii, neurologice).
Tratamentul fizioterapic. Prin mobilizarea rezervelor funcţionale ale
organismului, terapia cu agenţi fizici consolidează rezultatele obţinute prin celelalte
metode de asistenţă medicală (farmacoterapie, masaj, kinetoterapie), având şi un efect
benefic profilactic secundar (prevenirea recidivelor). Pentru oricare dintre procedurile de
35
terapie fizică trebuie cunoscute şi respectate indicaţiile şi contraindicaţiile fiecăreia, cu
evitarea aplicării lor eronate. Factorii fizicali mai des utilizaţi sunt:
termoterapia – căldura (utilizată sub forma băii parţiale de lumină, radiaţiilor
infraroşii, microunde sau a împachetărilor parţiale cu parafină la pacienţii
stabili hemodinamic şi care nu prezintă fenomene inflamatorii) cu efecte
miorelaxante şi ameliorează circulaţia periferică, sau crioterapia (în funcţie de
toleranţa fiecărui pacient) cu rolul de a combate contractura musculară, fiind
asociată programului maso-kinetic (masajul cu gheaţă);
electroterapia cu efecte antialgice, decontracturante, reflexe cuprinde:
- curentul continuu (ionogalvanizare care are efect multiplu – vasculotrofic,
neurotrop, decontracturant, antalgic, sedativ); se foloseşte o modalitate
particulară pentru efect antialgic sub forma stimulării electrice transcutanate
(TENS) folosind curenţi de joasă frecvenţă prin aplicarea electrozilor direct pe
zonele dureroase lombare sau ale membrului inferior,
- curenţi de joasă frecvenţă - diadinamici (forma difazată fixă cu perioadă lungă)
şi faradici (la o frecvenţă crescută),
- curenţi de medie frecvenţă (frecvenţele înalte determină efecte simpaticolitice,
miorelaxante şi antialgice) care au efecte fiziologice mult apropiate de
condiţiile ideale de inducere artificială a contracţiei musculare precum şi efecte
antialgice prin efectul de acoperire (diminuarea excitabilităţii dureroase),
câmpul magnetic aplicat sub forma magnetodiafluxului are efecte sedative
asupra sistemului nervos central, atenuând sindromul algic, reglează somnul,
scade tonusul simpatic exagerat.
ultrasunetul, undele scurte (doze medii) – electroterapie din domeniul înaltei
frecvenţe, are rol antialgic, decontracturant, termoterapic, fiind aplicat pe
musculatura lombară contracturată.
Asociaţi agenţilor fizici artificiali utilizaţi în tratamentul fizioterapic sunt cei
naturali, deosebit de mult indicaţi în programul de reabilitare la pacientul cu HDL operată:
nămolurile terapeutice (în cadrul peloidoterapiei);
cura externă de ape naturale sau minerale (în cadrul crenoterapiei);
hidrotermoterapia;
cura de teren, aeroterapia, helioterapia.
36
Mijloace psihice şi tehnicile de relaxare
HDL este una dintre entităţile patologice care se constituie într-un puternic factor
perturbator al comportamentul psihic, pacientul devenind anxios, melancolic chiar, cu prag
scăzut la durere, cu atât mai mult este de lungă durată sau există riscul dobândirii unui grad
de invaliditate sau incapacitate motrică. Perturbările psihicului uman sunt, de cele mai
multe ori, reversibile, datorită complicatelor mecanisme de reglare, de care acesta dispune.
Reglarea se realizează prin intervenţii externe / interne (autoreglarea, antrenamentul
mental, autosugestia şi autocomenzile, gândirea pozitivă, relaxarea generală). Modalităţile
de obţinere a relaxării sunt reprezentate de: metode analitice (relaxare progresivă Jacobson
şi metoda contrastului, relaxarea parţială) şi metode sintetice (metoda Schultz).
Tehnicile de relaxare sunt grupate în: relaxarea generală extrinsecă sau intrinsecă
(strâns corelată cu relaxarea psihică) şi relaxarea locală (care vizează un grup muscular, un
segment de membru, sau membrul afectat în totalitate).
Pentru pacientul cu HDL, anterior intervenţiei chirurgicale, trebuie explicată
importanţa relaxării locale prin postura de relaxare lombară, de repaus, antalgică – repausul
postural. Deprinse preoperator, posturile de relaxare locală vor fi perfromate şi în perioada
postoperatorie. Repausul postural al pacientului discopat presupune următoarele poziţii:
decubit dorsal, cu genunchi flectaţi (fiind plasat un sul la nivelul regiunii poplitee),
picioarele în sprijin plantar şi coloana vertebrală lombară aplatizată pe suprafaţa de
sprijin dreaptă, relativ dură;
decubit dorsal, pe o suprafaţă dreaptă, relativ dură, cu membrele inferioare în triplă
flexie de 900, aspect realizat cu ajutorul unor perne sau cutii;
decubit lateral, poziţia în “cocoş de puşcă”;
orice altă poziţie antalgică pe care o adoptă pacientul.
Relaxarea generală extrinsecă, presupune posturarea pacientului cât mai funcţional,
fără apariţia senzaţiilor algice, cu efectuarea manevrelor de masaj, vibraţii etc.
Relaxarea generală intrinsecă (de tip Jacobson) este fundamentată pe identificare
kinestezică a stării de contracţie musculară în opoziţie cu lipsa de contracţie, presupunând
complianţa pacientului.
Relaxarea generală Schultz (autotrainig-ul Schultz) este deosebit de utilă pentru
combaterea stării de hiperreactivitate psihică în care se află pacientul, stare care determină
diminuarea pragului de percepţie a durerii şi induce o hipertonie musculară.
37
Realizarea unei pregătiri generale a organismului pentru şedinţa de kinetoterapie se
face prin intermediul relaxării. Aplicabilitatea variatelor tehnici de relaxare se face în
concordanţă cu măiestria terapeutului şi complianţa pacientului.
Masajul reprezintă un grupaj de exerciţii mecanice de tip manual sau tehnic, prin
intermediul cărora, luându-se contact cu tegumentul, se efectuează diferite manevre, care
stimulează iniţial pielea cu generarea reacţiilor vasculară, biochimică, de stimulare
senzitivă şi reflexă în vecinătatea zonei masate sau la distanţă de această zonă. Sunt
descrise două categorii importante de masaj: clasic şi special (reflexogen, masajul
instrumental, hidromasajul, masajul cu gheaţă, masajul limfatic, masajul cu aer cald,
masajul cu bule de gaz în apă). Folosite în scop profilactic şi terapeutic, procedeele de
masaj permit obţinerea următoarelor efecte:
efectul antalgic - prin manevre lente de efleuraj calmant la locul durerii; se pun în
libertate endorfinele şi enkefalinele care favorizează analgezia,
ameliorarea condiţiilor circulatorii musculo-cutanate,
asuplizarea musculaturii, cu diminuarea rigidităţii musculare, decontracturare,
eventuala facilitare a sensibilităţii fusurilor şi excitabilităţii neuromusculare,
creşterea troficităţii locale, a circulaţiei sanguine,
influenţarea proceselor metabolice şi a circulaţiei veno-limfatică (circulaţia limfatică
este activată prin masaje în spaţiile interstiţiale),
uşurarea activităţii miocardului prin derivaţia sanguină pe care o induce la nivelul
masei musculare şi a ţesutului celular subcutanat,
creşterea supleţei fibroelastice şi elasticităţii cutanate (ameliorare supleţei fibrelor de
colagen, a celulelor conjunctive şi a substanţei fundamentale), a eutroficităţii.
Manevrele clasice de masaj se grupează în două mari categorii în funcţie de efectul
principal sedativ sau excitant / tonizant:
tehnici de masaj clasic cu efect sedativ – netezirea (efleurajul) şi vibraţia;
tehnici de masaj clasic cu efect excitant, tonizant – fricţiunea, frământarea,
tapotajul, petrisajul sau diferite tipuri de presiuni cu mobilizarea tegumentului şi a
structurilor subiacente.
În cursul şedinţelor de masaj trebuie respectat principiul consensualităţii, la nivelul
membrelor inferioare, conform căruia este important a se lucra ambele membre inferioare,
nicidecum doar membrul inferior la nivelul căruia a fost manifest sindromul radicular.
38
Kinetoterapia constituie partea fundamentală a programului de recuperare.
Alegerea metodelor şi tehnicilor kinetice, parametrii exerciţiilor fizice componente sunt
raportate la stadiul evolutiv şi la capacitatea de efort a pacientului. Pe tot parcursul
programului kinetic se respectă principiile indolorităţii, progresivităţii, continuităţii.
Exerciţiul fizic - „obiectul de lucru” în kinetoterapie - constă în repetarea
sistematică a unor cicluri de mişcări, cu scopul influenţării dezvoltării fizice şi a capacităţii
de mişcare a individului, fără producerea unor modificări morfologice vizibile. Prin
exerciţii cresc capacităţile coordinative: echilibrul, orientarea spaţială, precizia, etc.
Structura exerciţiului fizic este reprezentată de următoarele elemente:
poziţia de start – adoptată dintr-o poziţie fundamentală sau deviată;
execuţia mişcării – prin contracţie concentrică a agoniştilor, excentrică a
antagoniştilor şi statică a fixatorilor;
menţinerea poziţiei obţinute – prin contracţie statică, izometrică;
revenirea în poziţia de start – prin inversarea agoniştilor şi antagoniştilor.
După cum extremitatea distală a segmentului este liberă sau fixată pe un punct
imobil, activitatea musculară se desfăşoară în lanţ cinematic deschis sau închis.
Exerciţiile fizice sunt grupate în două mari categorii: statice şi dinamice.
Exerciţii fizice statice se realizează prin contracţii izometrice, fără deplasarea
segmentelor articulare.
Contracţia izometrică se produce când muşchiul lucrează contra unei rezistenţe
egale cu forţa sa maximă sau când se încearcă deplasarea unei greutăţi mai mari decât forţa
subiectului.
Efecte pozitive ale contracţiei izometrice sunt:
nu necesită aparatură specială,
se derulează într-un timp foarte scurt (maxim 6 - 12 secunde),
nu solicită structurile articulare,
creşterea forţei musculare este rapidă, intensă comparativ cu exerciţiile dinamice.
Efectele negative ale contracţiei izometrice sunt:
reducerea mobilităţii articulare şi a nutriţiei ţesuturilor periarticulare;
limitarea dezvoltării tensiunii de conducţie la unele grupe de fibre ale muşchiului;
minimalizarea refacerii sensibilităţii kinestezice;
scăderea elasticităţii musculare, muşchiul fiind supus permanent unei tendinţe de
scurtare;
39
limitarea funcţiilor de coordonare şi precizie, două componente ale abilităţii;
minimalizarea / suprimarea circulaţiei în muşchi, cu datorii de O2 şi nivel crescut al
acidului lactic sanguin (diminuarea consecutivă a pH-ului sanguin);
augumentarea travaliul ventriculului stâng, creşterea tensiunii arteriale şi a
frecvenţei cardiace;
diminuarea întoarcerii sângelui la cord şi creşterea presiunii intracraniane.
Exerciţii fizice dinamice – au la bază contracţia izotonică în timpul căreia lungimea
fibrei musculare se modifică, iar tensiunea musculară rămâne constantă. Într-un exerciţiu
fizic dinamic alternează contracţiile dinamice cu cele statice, mobilizările fiind realizate
pasiv şi / sau activ.
Mobilizarea pasivă se realizează fără contracţii musculare voluntare, de către forţe
externe care se substituie forţei musculare mobilizatoare. Din punct de vedere tehnic,
mobilizarea pasivă se poate realiza: pur asistată (efectuată de kinetoterapeut), autopasivă
(cu ajutorul unor scripeţi – executată de pacient), prin mecanoterapie (realizată prin
montaje de scripeţi, arcuri, chingi, sisteme mecanice de greutăţi şi pârghii, montaje
electrice) şi tracţiuni; prin mobilizări forţate – sub anestezie şi sub formă de manipulări;
mobilizarea pasivo-activă, exerciţii cu obiecte, la scripeţi.
Când pacientul cu HDL (operată) respectă repausul la pat în poziţiile antalgice, sunt
indicate mobilizările pasive la nivelul articulaţiilor distale ale membrelor inferioare, mai
ales la pacienţii vârstnici, relativ cooperanţi, care nu reuşesc, în condiţii de spitalizare, să-şi
realizeze minimul de mobilizări active la nivelul trenului inferior. Se evită astfel, instalarea
perturbărilor articulare, cu conservare, cât mai aproape de normal, a mobilităţii articulare la
nivelul segmentului respectiv şi a memoriei kinestezice la nivelul respectiv. Se recomandă
efectuarea mobilizărilor pasive respectând principiul indolorităţii şi al progresivităţii, cu
evitarea determinării / accentuării conflictului disco-radicular.
Este util ca mişcările pasive să fie precedate de o şedinţă de masaj sedativ sau de o
tehnică de relaxare a pacientului.
Pentru executarea corectă a mobilizărilor pasive trebuie respectate câteva aspecte:
poziţia cât mai relaxată a pacientului, care nu trebuie solicitat în cursul
exerciţiilor; pentru kinetoterapeut efortul este minim;
realizarea cât mai judicios a prizei şi contraprizei de fixare şi de susţinere,
pentru cursivitatea firească a manevrei executate,
40
se aplică înainte o procedură de masaj sau electroterapie cu scop antalgic şi
relaxator pentru segmentul dureros ce urmează a fi mobilizat,
parametrii mişcării pasive – amplitudinea, viteza de execuţie a mişcărilor
pasive, durata sunt adaptaţi pentru fiecare pacient.
Deşi aparent banale, relativ simplu de executat, mişcările pasive trebuie introduse
la începutul oricărui program kinetic din recuperarea pacientului operat pentru HDL.
Mişcările pasive asociate cu exersarea percepţiilor senzitive sunt utilizate pentru
redobândirea sensibilităţii, mai ales a celei profunde, kinestezice.
Din punct de vedere tehnic, mobilizarea activă se produce: asistat, liber, cu
rezistenţă.
a) Mobilizarea activă asistată (activă-pasivă) este cea mai uşoară contracţie
izotonică realizată de pacient cu forţă proprie a segmentului afectat, ajutată de forţe externe
reprezentate de: gravitaţie, kinetoterapeut, montaje cu scripeţi, etc.; fără ca acestea să se
substituie forţei musculare mobilizatoare. Indicaţiile sunt:
când pacientul se teme să-şi mobilizeze segmentul, din cauza durerii sau
inhibiţiei;
când forţa musculară are valoarea 2-3, deci încă insuficientă să mobilizeze
membrul contra gravitaţiei;
când mişcarea activă liberă se produce pe direcţii deviate, datorită suferinţelor
neurologice care perturbă comanda sau transmiterea motorie.
b) Mobilizarea activă liberă, se mai numeşte activă, deoarece este realizată exclusiv
de subiect, fără intervenţii exterioare facilitatoare sau rezistive.
c) Mobilizarea activă rezistivă (cu rezistenţă) se produce cu intervenţia parţial
rezistivă a unor forţe externe, cu valori mai mici sau mai mari decât forţa mobilizatoare.
Efectele exerciţiilor dinamice se răsfrâng asupra tegumentului, elementelor active şi
pasive ale mişcării (îmbunătăţesc coordonarea musculară), aparatului circulator şi sferei
neuro-psihice (dezvoltă conştientizarea schemei corporale şi spaţiale; cresc motivaţia).
Mişcările active cu rezistenţă directă refac schemele de mişcare, fiind utilizate în
cadrul diverselor tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP).
Dacă rezistenţa creşte, se produce difuzarea influxului proprioceptiv, către muşchii
sinergici ai schemei de mişcare, adică de la muşchii mai puternici către cei mai slabi. Se
ajunge astfel la reeducarea proprioceptivă.
41
Aspecte kinetice esenţiale în recuperarea pacientului cu HDL operată.
A. Tehnicile de facilitare neuromotorie proprioceptivă sunt frecvent utilizate în
recuperarea pacienţilor cu patologie de neurologică. Scopul principal este uşurarea
contracţiei musculare. Forţa unei contracţii musculare depinde de numărul unităţilor
motorii stimulate, fenomen care este indus de gradul de excitaţie a celulelor nervoase din
cornul anterior medular care controlează respectivul muşchi. După o perioadă de
denervare sau imobilizare, excitabilitatea acestor celule scade foarte mult. Prin tehnicile
de facilitare se încearcă obţinerea creşterii excitabilităţii celulelor din cornul anterior, deci
augumentarea activităţii lor. Principiile care stau la baza facilitării proprioceptive sunt:
acţionarea iniţială de partea sănătoasă,
respectarea liniilor de mişcare în diagonală şi spirală,
iniţierea se face de la nivelul capului şi gâtului, continuând cu genunchiul,
indiferent scopul funcţional urmărit ,
creierul uman diferenţiază noţiunea de mişcare şi nu pe cea musculară.
Facilitarea presupune un mecanism sinergic în care influxul motor cortical
ineficient ca acţiune este potenţat de o intervenţie reflexă periferică. Se creează
supraimpulsuri de la o cale interneuronală la alta, pentru a reduce rezistenţa sinaptică şi a
atinge pragul de stimulare. Un exemplu în acest sens îl oferă un muşchi aflat în afara
segmentului său de contracţie la limitele sale maxime de întindere, răspunde la declanşarea
reflexului miotatic prin adăugarea contribuţiei voluntare de contracţie. Pe măsura
recuperării motilităţii, facilitarea diminuă progresiv, până la eliminarea sa completă.
Dintre metodele de facilitare neuromotorie la pacientul discopat sunt utilizate:
stretching-ul - metoda de bază în recuperarea deficitului de mobilitate articulară
determinat de scurtările adaptative ale ţesutului moale; tehnica este adaptată în
primul rând structurii ţesutului moale respectiv; întinderea ţesutului contractil al
muşchiului se realizează prin stretching manual pasiv static de 15 – 30 secunde,
executat lent pentru evitarea stretch reflexului; asocierea tehnicilor de inhibiţie
activă (de exemplu hold-relax-ul) la stretching-ul pasiv reprezintă metoda cea
mai eficientă pentru recuperarea lungimii normale a structurii muşchiului;
hold-relax-ul – utilizat cu precădere pentru asuplizarea musculaturii extensoare
lombare;
42
metoda Kabat - se lucrează mai multe grupe musculare, distribuite pe o
biogramă de forţă maximă; această metodă foloseşte ca sursă principală de
informare contracţia musculară puternică – efortul voluntar maximal.
Iniţial, în programul de recuperare al pacientului cu HDL operată se poate folosi
doar un segment din diagonalele Kabat, şi anume hold-relax-ul în scopul relaxării
musculaturii paravertebrale lombare. Diagonalele sunt executate de partea opusă
contracturii musculare paravertebrale apoi de aceeaşi parte, atât pentru trenul superior cât
şi pentru cel inferior. Ulterior se execută, diagonalele Kabat, predominant la nivelul
membrelor inferioare (anexa nr. 2).
B. Exerciţii de mobilizare activă sunt grupate în cadrul diferitelor programe
kinetice componente ale „şcolii spatelui” performată în finalul oricărui program de
recuperare al unei HDL operate. Dintre aceste programe, două sunt mai des recomandate –
programul Williams şi programul McKenzie. Exerciţiile din componenţa acestor programe
sunt indicate cu discernământ în conformitate cu toleranţa fiecărui pacient. Iniţial sunt
executate cu ajutorul kinetoterapeutului, care asistă derularea corectă a fiecărui exerciţiu,
apoi activ liber, fără rezistenţă, pentru ca în final să se aplice rezistenţe progresive. Se
introduc şi exerciţii izometrice pentru recuperarea forţei musculare, la diferite arcuri de
mişcare.
Pe tot parcursul aplicării exerciţiilor active trebuie supravegheată corecta derulare,
deoarece există posibilitatea apariţiei incoordonărilor şi dezechilibrelor musculare.
Se poate lucra atât analitic, pentru grupele musculare afectat cât şi global, în lanţ
cinematic (deschis, închis) al membrului inferior. Deoarece pacienţii discopaţi au tendinţa
la blocajul segmentului lombo-sacrat, retractura musculaturii spinale şi hipotonia
musculaturii abdominale, trebuie să practice exerciţii uşoare, pentru mobilizarea coloanei
vertebrale lombosacrate, tot restul vieţii. Aceste exerciţii, alese în funcţie de toleranţa
pacientului, trebuie să asigure mobilizarea şarnierei lombo-sacrate, asuplizarea muşchilor
extensori lombari şi tonifierea musculaturii abdominale.
În etapa refacerii funcţionale se pune accentul în cadrul mobilizărilor active
pentru restabilirea şi dezvoltarea potenţialului senzaţiilor proprioceptive în cadrul
principalelor posturi ale coloanei vertebrale – ortostatism, clinostatism, şezând, pentru
fiecare dintre segmentele coloanei vertebrale şi pentru întreg aliniamentul.
Nu trebuie omis aspectul intercondiţionării reciproce a segmentelor coloanei
vertebrale, ale segmentului lombosacrat cu bazinul (poziţia bazinului are un rol deosebit
43
pentru postura corectă a coloanei vertebrale, prin armonia funcţionalităţii muşchilor
flexori / extensori ai şoldului).
Sunt indicate şi exerciţii de alungire axială activă a coloanei vertebrale, în
contextul suplimentării informaţiei proprioceptive cu cele exteroceptive, astfel încât
pacientul să poată deprinde şi păstra cea mai înaltă poziţie de rectitudine a CV.
După dobândirea acestei atitudini, pacientului i se recomandă exerciţii prin care să
obţină controlul perfect al imobilizării segmentelor rahidiene; prin exerciţii de co-
contracţie, de contracţie simultană a muşchilor agonişti şi antagonişti pentru diferite
segmente, se asigură corsetul muscular care menţine în poziţie intermediară coloana
vertebrală, cu precădere segmentul lombar. Cu păstrarea acestor poziţii de “înzăvorâre”
lombară pacientul este învăţat modul corect de mobilizare a trunchiului cu un control
permanent al mişcărilor pe care le efectuează zilnic, atât la domiciliu cât şi al serviciu.
C. Exerciţii de respiraţie sunt necesare de la iniţierea programului de recuperare,
pentru menţinerea performanţelor funcţiilor toracice – hemodinamice, cardiace,
respiratorii. Modul corect de a respira precum şi coordonarea respiraţiei în cursul
exerciţiilor fizice aplicate sunt esenţiale a fi explicate şi apoi practicate de pacient.
D. Terapia ocupaţională este un mijloc terapeutic care utilizează activităţi
productive şi corporale, pentru restabilirea capacităţii funcţionale normale sau dezvoltarea
compensatorie a funcţiilor restante sănătoase, precum şi pentru neutralizarea tulburărilor de
comportament, încât individul să se poată autoservi, deplasa cu mijloace de transport
specifice sau în comun, să practice anumite jocuri, sporturi, activităţi zilnice (ADL) sau
chiar să-şi re-exercite profesia. Practic, exerciţiile de terapie ocupaţională sunt corelate cu
cele ale şcolii spatelui, participând la “educarea” pacientului discopat operat, în scopul
deprinderii unei modalităţi optime de folosire a coloanei vertebrale în orice împrejurare.
E. Hidrokinetoterapia
Completează tratamentul complex de recuperare. Efectele sunt multiple, mai ales în
condiţiile unei hidrotermoterapii generale (baie cu ape sărate, cu sau fără nămol,
clorurosodice, iodurate, sulfuroase): relaxarea generală, nervoasă şi musculară; biotrofic
general şi îmbunătăţirea nutriţiei; antalgic; decontracturant; antiinflamator. Se recomandă
în bazine treflă, rectangulare sau bazin mare. Ordinea mişcărilor în apă este inversă celei
aplicate în cadrul kinetoterapiei a sec, şi anume: adaptarea pacientului cu apa, mişcări
active, active ajutate apoi pasive. Se contraindică hidrokinetoterapia la cei cu cardiopatii
ischemice decompensate, cu accidente coronariene, cu suferinţe viscerale decompensate.
44
CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII
3.1. Scopul, ipotezele şi sarcinile cercetării
Suferinţa discului se caracterizează printr-o dezvoltare progresivă, cu o evoluţie
care este dependentă atât de factori intrinseci cât şi factori extrinseci.
Cunoaşterea acestora este importantă pentru stabilirea asistenţei medicale
complexe, adaptate.
Topografic, migrarea nucleului se realizează anterior (generând aşa numita hernie
discală anterioară, rară, în majoritatea cazurilor producându-se doar o protruzie discală)
sau postero-lateral (această localizare a herniei discale este frecventă, explicaţia fiind starea
de slăbiciune a ligamentului longitudinal posterior comparativ cu cea a ligamentului
longitudinal anterior).
Fenomenele compresive au loc în gaura de conjugare şi rareori în canalul rahidian.
Conflictul disco-radiculo-dural este acompaniat de un proces inflamator iritativ prin
congestie periherniară.
În cadrul relativei complexităţi patogenice, aspectele clinico-funcţionale ale HDL
sunt relativ constante, necesitând un program complex de recuperarea, astfel încât
pacientul să-şi dobândească cât mai curând independenţa socială şi familială, cu creşterea
indicelui de calitate a vieţii.
Tratamentul suferinţei discale lombare de fază III pune uneori probleme deosebite,
dar orientarea terapeutică clasică este:
conservatoare (medicamentoasă, fizicală, kinetică) pentru stadiul 1 al afectării
radiculare,
în general conservatoare pentru cazurile de graniţă din stadiul 1 şi 2 al afectării
radiculare, cu precizarea că o progresie rapidă a deficitului motor, cu paralizie uni-
sau biradiculară sau sindrom de coadă de cal necesită intervenţie neurochirurgicală
de urgenţă,
chirurgicală pentru stadiile 2 şi 3 ale afectării radiculare.
Oportunitatea intervenţiei chirurgicale este justificată prin faptul că evoluţia
naturală a conflictului disco-radiculo-dural nu este spre vindecare ci fie spre stabilizarea
procesului fie spre agravarea sa. Chiar în modalitatea evolutivă favorabilă, se produc
45
osteofite posterioare care stabilizează structura cu tulburările statice ale segmentului
lombar, care întreţin sindromul algic.
Dintre metodele chirurgicale, procedurile standard deseori indicate şi performate
sunt laminectomia şi discectomia (când intervenţia se face la nivelul ligamentelor galbene,
fără interesarea lamelor, cu riscul neexplorării materialului herniat).
Dacă pacientul este spondilitic, cu modificări osoase semnificative, este practicată
faţetectomia sau foraminotomia (lărgirea foramenului, tehnică bine pusă la punct în
prezent). Când pacientul prezintă riscul unei instabilităţi vertebrale postoperatorii, este
practicată şi fuziunea spinală.
Laminectomia reprezintă intervenţia chirurgicală decompresivă care poate fi
executată chiar în condiţii de urgenţă, constituind calea de abord cea mai directă şi cea mai
largă posibil pentru explorarea conţinutului canalului medular pe întreaga sa întindere. Este
tehnica indicată pentru HDL minime sau moderate, când materialul herniat este corect
localizat atât prin elementele clinice cât şi cele paraclinice. Totdeauna, o laminectomie
corectă trebuie să fie în sens lateral, să permită o recunoaştere sigură a substratului
anatomopatologic care a determinat tabloul clinic iar ligamentul galben trebuie ridicat, în
caz contrar laminectomia nu conferă o decompresie adecvată.
Avantajul acestei metode este simplitatea execuţiei, cu posibilitatea lărgirii ei la
nevoie; în cursul laminectomiei distrucţia tisulară este relativ minimă, cu minimalizarea
riscului dezvoltării fibrozei şi cicatricilor epidurale, astfel încât pacientul îşi poate relua
activităţile socio-profesionale în scurt timp. Totuşi, unii autori consideră laminectomia ca
având efect distructiv, fiind în fond o „ectomie” care slăbeşte CV deoarece compromite
musculatura şanţurilor vertebrale, ridică apofiza spinoasă, secţionează marginea inferioară
a lamei vertebrale de la nivelul respectiv şi chiar dezinserează ligamentele galbene, cu
impact negativ asupra staticii vertebrale, asociată deseori cu afectarea irigaţiei medulare
(zona afectată fiind slab vascularizată în cadrul patogenic al conflictului disco-radicular);
toate aceste aspecte influenţează nefavorabil reeducarea funcţională ulterioară.
Prezentul studiu îşi propune aprecierea importanţei pe care o deţine kinetoterapia în
recuperarea pacienţilor discopaţi, cu HDL operată, în condiţiile introducerii sale precoce
postoperator şi continuată până la reluarea activităţii socio-profesionale a pacientului
respectiv. Oricare dintre rădăcinile lombare poate fi interesată într-o hernie de disc.
Localizarea herniilor de disc lombare, în ordinea descrescândă a frecvenţei este
următoarea: L5 - S1, L4 - L5, L3 - L4, L2 - L3, L1 - L2. Cunoscând teritoriile motorii şi senzitive
46
ale acestora, în contextul evaluării clinico-funcţionale se poate aprecia care dintre rădăcini
este / a fost afectată prin discopatia lombară faza III (tabel nr. 6).
Postoperator, starea clinico-funcţională a pacientului reflectă severitatea
conflictului disco-radicular anterior intervenţiei (iritativ – nevralgic, compresiv – nevritic,
întrerupere - paralitic). Examinarea atentă a pacientului stabileşte aspectele clinice şi
funcţionale în funcţie de care va fi alcătuit programul recuperator, în principal kinetic,
aspecte clinico-funcţionale pe care kinetoterapeutul trebuie să le cunoască.
Tabel nr. 6
Rădăcina Teritoriul senzitiv (dermatom) Teritoriu motor (miotom)
L1 Regiunea abdominală inferioară,
regiunea inghinală, coapsa
antero-medial şi superior
M. iliopsoas
L2 Partea antero-externă şold
Faţa antero-medială a coapsei
M. iliopsoas
M. adductori ai coapsei
L3 Faţa anterioară a coapsei
Regiunea genunchiului anterior
M. cvadriceps
M. adductori ai coapsei
L4 Faţa anterioară gambă
Regiunea maleolară internă
Faţa medială a piciorului
M. cvadriceps
M. adductori ai coapsei
M. tibial anterior
L5 Faţa postero-laterală a coapsei
Faţa laterală a gambei
Faţa dorsală a piciorului, mai
ales în dreptul halucelui
M. tibial anterior
M. extensori ai degetelor şi halucelui
M. ischiogambieri
M. tibial posterior
M. fesier mijlociu
S1 Faţa posterioară a coapsei şi
gambei
Faţa plantară a piciorului
M. gastrocnemieni
M. solear
M. fesier mare
S2 Faţa posterioară a coapsei
Uneori faţa posterioară a gambei
M. intrinseci ai piciorului
M. sfincterului rectal
S3 – S4 Fesa şi regiunea perinanală
Coapsa postero-superioară
M. sfincterului rectal
47
De aceea, pacienţilor pe care i-am luat în studiu le-am efectuat o examinarea atentă,
împreună cu ceilalţi membrii ai echipei, punctând ca importante următoarele aspecte:
modul de debut al suferinţei (brutal, dramatic, insidios, condiţiile de apariţie),
parametrii durerii la debut (localizare, intensitate, caracter, factori de agravare şi
ameliorare, fenomene asociate),
elementele constitutive ale sindromului rahidian:
- durerea lombară – intensitate, localizare, variabilitate, modul de influenţare la
palparea şi percuţia coloanei vertebrale lombare, existenţa poziţiilor antialgice,
- contractura musculară (directă, indirectă, simetrică) antalgică, reflexă, de
apărare,
- tulburările de dinamică vertebrală – existenţa sau nu a blocajului funcţional
lombar, redoarea lombară pentru mişcările de flexie, extensie, înclinaţii laterale,
- tulburările de statică vertebrală – scolioza lombară antalgică, cifoscolioză,
rectitudinea coloanei vertebrale,
parametrii sindromului radicular:
- durerea radiculară - intensitate, variabilitate, traiectul dermatomal, uneori
aspectul suspendat al durerii radiculare, caracterul ei, manevrele de evidenţiere,
- paresteziile cu localizare asemănătoare durerii,
- tulburările motorii, pentru grupele musculare inervate,
- abolirea reflexelor osteotendinoase (rotulian, achilian),
sindromul dural – accentuarea durerii lombare şi / sau iradiate pe membrul inferior
dermatomal în situaţiile în care creşte presiunea lichidului cefalorahidian în interiorul
sacului dural (la tuse, strănut, manevra Kernig),
prezenţa punctelor trigger (adesea în muşchii fesier mijlociu, tensorul fasciei lata,
iliolombar) care generează sindromul miofascial lombosacrat,
sindromul neuropsihic în contextul tipului de reactivitate anterior al pacientului, fiind
deosebit de importantă aprecierea existenţei sau nu a labilităţii psiho-emoţionale, a
modului de reactivitate nervoasă pentru alegerea şi derularea terapiei optime,
modalitatea evolutivă pentru pacienţii cu intervenţie chirurgicală pentru HDL cu
vechime mai mare de 6 luni.
Numai după cunoaşterea aspectelor anterioare, la care se adaugă şi rezultatele
explorărilor paraclinice şi funcţionale iniţiale, s-a luat decizia terapeutică corectă,
intervenţională în cazul pacienţilor incluşi în studiu.
48
Ipotezele cercetării, desprinse din cele precizate anterior, sunt:
evaluarea completă a coloanei vertebrale şi membrelor inferioare, în contextul
aprecierii statusului clinic şi funcţional general al pacientului,
precocitatea şi corectitudinea asistenţei medicale complexe ameliorează semnificativ
procesul de reabilitare la pacientul cu HDL operată,
în cadrul complexităţii asistenţei medicale, kinetoterapia are un loc şi un rol deosebit,
atât preoperator cât şi postoperator,
alegerea şi modul de aplicare a metodelor kinetice sunt raportate la intervalul de timp
derulat de la intervenţia chirurgicală,
reeducarea analitică (a fiecărui segment) şi globală a segmentelor coloanei vertebrale
reprezintă aspecte esenţiale pentru reeducarea ortostatismului şi capacităţii de
locomoţie a pacientului;
“şcoala spatelui” este elementul obligatoriu al programului de reabilitare la pacientul
cu HDL operată, de aceea trebuie explicată şi aplicată tuturor pacienţilor, fiind
esenţială pentru prevenirea decompensărilor ulterioare.
Sarcinile cercetării sunt:
stabilirea exerciţiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu
starea evolutivă şi cu contextul etiopatogenic general pentru pacientul respectiv,
stabilirea perioadei terapeutice optime, în urma căreia se obţine ameliorarea clinico-
funcţională a segmentului lombar al CV şi a CV în totalitate,
enumerarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor aplicării programului kinetic în cadrul
asistenţei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului, în
raport cu patologia asociată,
alegerea numărului, duratei şi frecvenţei optime pentru şedinţele programului
recuperator,
alcătuirea programului kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu,
după perioadele de recuperare derulate în serviciile de specialitate, în condiţiile
desfăşurării unui regim relativ normal de viaţă şi muncă.
49
3.2. Metodele de cercetare utilizate
În cadrul studiului derulat am luat în considerare următoarele metode de cercetare:
metoda studiului bibliografic
Această metodă este reprezentată prin familiarizarea şi aprofundarea referinţelor
bibliografice (reviste, monografii, tratate) existente în biblioteca facultăţii, a
Universităţii, biblioteca UMF – Craiova, date informaţionale computerizate - internet
(mi-au permis consultarea apariţiilor străine recente în acest domeniu).
metoda observării şi înregistrării datelor
Metoda a fost reprezentată prin măsurarea parametrilor fiziologici semnificativi,
(subiectivi şi obiectivi), corelaţi cu patologia studiată, obţinuţi în cadrul evaluării
complete a pacienţilor, conform unei metodologii cunoscute în ergofiziologie, cu
respectarea intimităţii individuale şi în acordul consimţit al subiectului pentru includere
în lotul de studiu; parametrii care au fost luaţi în studiu au respectat normele
internaţionale, aplicate şi la noi în ţară.
metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obţinute
Metoda a cuprins prelucrarea rezultatelor obţinute, a valorilor matematice, a
parametrilor fiziologici măsuraţi, conform metodelor de calcul, a indicilor economiei
cardiovasculare de efort, a tipologiei specifice, determinarea scorurilor scalelor
utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente.
metoda grafică
Metoda este deosebit de importantă deoarece se obţine o mai bună vizualizare a
efectelor experimentului, cu posibilitatea aprecierii de ansamblu a rezultatelor
cercetării. A cuprins reprezentarea grafică a variaţiilor parametrilor urmăriţi şi a
indicilor măsuraţi pe baza acestora.
metoda scalară de evaluare
Pentru pacienţii luaţi în studiu (incluşi într-un trial descriptiv), am folosit scale ordinale
(care măsoară amplitudinea unei proprietăţi folosind o clasificare predeterminată a unor
răspunsuri posibil a fi obţinute) – scala vizual analogă pentru durere şi scala
Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcţională globală a pacientului.
50
3.3. Complexele de exerciţii folosite în asistenţa medicală a
pacientului operat pentru hernie de disc lombară
În contextul societăţii moderne, aparatul locomotor este supus acţiunii unei
multitudini de factori negativi – lipsa de mişcare, dieta, solicitări mecanice vicioase mai
ales pentru CV, cu perturbarea lanţurilor cinematice la nivelul trenului inferior şi deformări
de aliniament şi postură. Dacă la aceste aspecte se adaugă intervenţia chirurgicală pentru
HDL, este justificat interesul refacerii capacităţii de efort a persoanei respective, în
condiţiile aliniamentului şi posturii fiziologice, a parametrilor musculari (forţă şi
rezistenţă) şi articulari (supleţe, mobilitate) corespunzători.
Metodologia de kinetoterapie foloseşte pentru creşterea de forţă şi rezistenţă două
tipuri de exerciţii: statice (izometrice) şi dinamice (izotone). Exerciţiile dinamice cu
rezistenţă se diferenţiază de mobilizările simple, pasive sau autopasive (în cursul cărora
sunt întinse pasiv structurile periarticulare, cu menţinerea imaginii kinestezice şi a
mobilităţii articulare) tocmai prin creşterea de forţă musculară.
Creşterea rezistenţei musculare şi a capacităţii de efort presupune:
solicitarea crescută cardio-vasculară, care să asigure o aprovizionare satisfăcătoare
a fluxului sanguin pe grupele musculare solicitate;
solicitarea crescută a funcţiei respiratorii, prin realizarea unui aport crescut de
oxigen la nivel de mică circulaţie şi apoi mare circulaţie;
solicitare pe lanţurile metabolice, la început de tip aerob apoi de tip anaerob, care
prin antrenament repetat şi solicitare progresivă va determina o mai bună toleranţă
a organismului la „datoria de oxigen”.
Cum cea mai răspândită tehnică chirurgicală pentru o HDL este laminectomia, în
programul kinetic aplicat în asistenţei medicale la pacientul discopat operat trebuie să se
ţină seama că laminectomia:
compromite în mod sigur funcţionalitatea musculaturii şanţurilor vertebrale cu
favorizarea / accentuarea fenomenului de instabilitate vertebrală, aspecte cu impact
nefast asupra recuperării funcţionale;
influenţează perturbator vascularizaţia medulară cu o anume structură anatomică
clasică dar cu infinite varietăţi individuale;
este urmată de remisiune completă a acuzelor algo-disfuncţionale şi a sindroamelor
clinice definitorii pentru HDL la cel mult 1/3 din pacienţi, restul caracterizându-se
51
prin fenomene clinice variate (datorate procesului inflamator cronic în care este
cuprins şi nervul rahidian, cu aspect de radiculită adezivă care necesită neuroliză).
Raportat la momentul operator, programul kinetic performat este alcătuit din două
părţi: etapa postoperatorie imediată (primele 3 – 4 zile postoperator) şi etapa de recuperare
propriu – zisă (după 5 zile de la intervenţie).
În etapa postoperatorie imediată (primele 3 – 4 zile postoperator) principiile
kinetice care trebuie respectate în asistenţa medicală a pacientului sunt următoarele:
patul în care este aşezat pacientul să fie drept şi relativ tare;
posturarea pacientului se face în decubit lateral care se modifică la fiecare 2 ore
(pentru fiecare parte), cu menţinerea genunchilor flectaţi; schimbarea decubitului
lateral este iniţiată de răsucirea capului, trunchiul şi membrele inferioare fiind
mişcate simultan pentru evitarea mişcării de rotaţie la nivelul segmentului lombar;
decubitul dorsal este permis din ziua 2 – 3 postoperator;
contracţii izometrice pentru grupele musculare ale abdomenului, stabilizatorii
şoldului şi ale membrelor inferioare;
exerciţii de respiraţie
exerciţii pentru favorizarea circulaţiei sanguine la nivelul membrelor inferioare.
În etapa postoperatorie tardivă (din ziua a 5 –a postoperator) principiile kinetice
care trebuie respectate în asistenţa medicală a pacientului sunt următoarele:
patul în care este aşezat pacientul să fie drept şi relativ tare;
iniţierea transferurilor din decubit în şezând alungit / scurtat, apoi din şezând în
ortostatism; în cursul acestor transferuri, trunchiul trebuie menţinut în rectitudine;
exerciţii de respiraţie, derulate cu pacientul în poziţie şezândă; acesta sprijină
mâinile pe pat, lângă şezut, coatele fiind extinse; apoi îndreptă CV cu refacerea
curburilor fiziologice, pentru ca ulterior să deruleze mişcările de respiraţie
abdominală şi toracică;
exerciţii de echilibru, prin balansarea trunchiului în sens antero-posterior şi latero-
lateral (stânga - dreapta); din ziua 7 – 10 sunt permise mişcările de răsucire ale CV;
readaptarea funcţională cu refacerea curburii CV lombare, a mobilităţii şi
stabilităţii, aspecte kinetice esenţiale pentru un control motor al segmentului lombar
şi al întregii CV.
52
Alegerea exerciţiilor din structura programului reprezintă practic o combinaţie de:
exerciţii în „cifoză” cu exerciţii de tonizare (contracţii izotone şi izometrice) a
muşchilor paravertebrali şi abdominali – preferate la pacienţii operaţi pentru HDL
joase (L4 – L5; L5 – S1) cu sau fără hiperlordoză, cu hipotonie musculară
paravertebrală şi abdominală; în grupa acestor exerciţii sunt performate două
categorii şi anume:
exerciţii statice (de postură) – pentru deprinderea pacientului cu
poziţiile în care spaţiul intervertebral este maxim; în cadrul acestor
poziţii sunt recomandate exerciţiile de respiraţie şi contracţiile
intermitente izometrice ale muşchilor abdominali, fesieri, perineali
şi sfincterieni (uretral, anal);
exerciţii dinamice – aplicate pentru dezvoltarea controlului voluntar
asupra segmentului lombar, pentru întărirea musculaturii
abdominale, fesiere, asuplizarea maselor sacro-lombare şi a
ligamentelor posterioare ale CV precum şi ale ligamentelor şi
muşchilor anteriori ai coapsei;
exerciţii în „lordoză” cu exerciţii de tonizare (contracţii izotone şi izometrice) a
muşchilor paravertebrali şi abdominali – preferate la pacienţii operaţi pentru HDL
înalte (L1 – L3), cu lombe plate sau cifoză lombară (pensarea vertebrală anterioară
este dovedită în explorarea paraclinică şi operatorie), asociate cu dorsalgii sau cu
sechele de epifizite. Scopul exerciţiilor în „lordoză” este de a întări musculatura
posterioară a spatelui şi de a antrena pacientul la păstrarea unei poziţii lordotice
permanente atât în ortostatism cât şi în şezând, în mers şi în cursul mişcărilor
profesionale, chiar şi atunci când efectuează mişcarea de flexie anterioară. Similar
exerciţiilor în „cifoză”, şi cele în „lordoză” se grupează în două categorii:
exerciţii statice (de postură) – pentru deprinderea pacientului cu
poziţiile în care spaţiul intervertebral este maxim;
exerciţii dinamice – aplicate pentru creşterea forţei muşchilor
erectori ai rahisului, pentru refacerea mişcării de basculare
posterioară a bazinului, precum şi pentru refacerea flexiei coapsei pe
bazin (în baza contracţiilor izotone excentrice).
În alegerea exerciţiilor în „cifoză” sau în „lordoză” pentru reeducarea funcţională a
pacientului cu HDL operată am ţinut seama de:
53
localizarea înaltă sau joasă a HDL,
stadiul evolutiv al conflictului disco-radicular în momentul intervenţiei
chirurgicale,
intensitatea sindromului dureros, dacă exerciţiile impuse determină durere (în
condiţiile în care postoperator, pacientul cu HDL trebuie să aibă un status analgic),
atitudinea antalgică spontană pe care pacientul o adopta anterior intervenţiei
chirurgicale pentru HDL,
starea anatomică şi funcţională a aparatului musculo-ligamentar de la nivelul CV.
Indiferent metoda kinetică folosită sistematizarea acesteia cuprinde:
explicarea iniţială pacientului în ce constă defectul său postural şi prin ce
mecanisme poate fi acesta corijat;
aplicarea programului kinetic postural – adoptarea posturilor de corecţie în raport
cu un plan fix, apoi fără reper;
includerea în programul kinetic a exerciţiilor de mobilizare activă, cu CV menţinută
pe cât posibil în poziţia corijată, pentru tonizarea muşchilor necesari menţinerii
poziţiei respective;
exerciţii de tip readaptare funcţională ADL, pentru gestualitatea cotidiană (casnică
şi profesională) – menţinând coloana în poziţie corijată, pacientul este deprins cu
modul de a sta corect în picioare, pe scaun, cum să se spele, cum să se îmbrace,
cum să ridice un obiect cu greutate diferită, cum să îndeplinească gesturile
profesionale specifice locului de muncă;
exerciţii de tip „home-training”, cu exersarea la domiciliu a aspectelor kinetice
precizate anterior, astfel încât schimbarea de stil de mişcare să devină o obişnuinţă,
în condiţiile reeducării motorii, kinestezică şi stereognozică.
La unii pacienţi pot fi aplicate şi exerciţiile din patrupedie, asemănătoare cu cele
cuprinse în metoda Klapp. Prin aceste exerciţii din patrupedie este posibilă exersarea
electivă a unor segmente vertebrale şi a unor grupe musculare paravertebrale şi abdominale
(mai exact muşchiul transvers abdominal).
Asociat exerciţiilor anterioare, deosebit de util este masajul sedativ iniţial, ulterior
trofic, pentru pregătirea structurilor moi paravertebrale şi ale trenului inferior pentru
programul kinetic. Totodată, procedurile fizicale de termoterapie şi electroterapie
suplimentează efectele benefice, prin rolul lor antialgic şi trofic pentru structurile regionale
unde sunt aplicate, dar având şi efecte reflexe.
54
CAPITOLUL 4
CONŢINUTUL ŞI DESFĂŞURAREA EXPERIMENTULUI
4.1. Prezentarea lotului de subiecţi
Studiul pe care l-am desfăşurat în cadrul Spitalului Clinic Electroputere, Craiova, în
perioada mai 2002 – martie 2003, pe un lot de 14 pacienţi discopaţi care au fost operaţi
pentru hernie de disc lombară a pornit de la următoarele aspecte:
HDL este una dintre cele mai delicate aspecte de patologie a discului intervertebral,
mai ales la nivelul segmentului lombar al CV;
conflictul disco-radicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discurilor
interevertebrale lombo-sacrate este frecvent la persoanele active profesionale, care
derulează activităţi solicitante (dinamic sau static) pentru segmentul lombar al CV;
debutul unei HDL este deseori brutal, după un efort de redresare a coloanei vertebrale,
sau insidios, cu accentuarea progresivă a durerii, localizarea acesteia fiind iniţial
lombar apoi iradiind pe membrul inferior;
simptomatologia preoperatorie este complexă, acuzele subiective şi elementele
semiologice obiective fiind grupate în 5 sindroame, specifice herniei de disc, care
parcurg - în funcţie de parametrul durere şi capacitatea de mobilizare a pacientului -
patru perioade:
acută – caracterizată prin dureri intense lombosacrate iradiate pe membrul inferior,
pacientul nu-şi poate calma durerile nici în decubit, prezintă contractură lombară,
cu sau fără blocadă;
subacută – caracterizată prin dispariţia durerilor în decubit, pacientul se poate
mobiliza în pat fără dureri, se poate deplasa în cameră, poate să stea pe un scaun un
timp mai mult sau mai puţin limitat, durerea fiind suportabilă dacă nu-şi
mobilizează coloana vertebrală;
cronică – caracterizată prin dureri moderate la mobilizare, ceea ce-i permit
pacientului să-şi mobilizeze coloana, fără a fi obligat să adopte autoblocarea
lombară în ortostatism şi mers, durerile pot apare după o perioadă mai lungă de
timp, putând persista contracturile paravertebrale;
de remisiune completă – caracterizată prin absenţa fenomenelor clinice subiective
şi obiective, între perioadele de boală evidenţiate clinic;
55
multe dintre aspectele clinice preoperatorii persistă postoperator (sindromul rahidian,
radicular, miofascial), după cum postoperator sunt descrise mai multe categorii de stări
patologice (recidiva HDL, persistenţa fragmentului de disc, fibroză / cicatrice a tecii
radiculare, durere lomboradiculară, hematom, leziuni osoase, procese infecţioase),
unele dintre acestea fiind explicare prin alegerea / efectuarea defectuoasă a tehnicii
operatorii la pacientul respectiv.
Alegerea şi secvenţialitatea optimă a mijloacelor şi metodelor terapeutice sunt
stabilite pentru fiecare pacient discopat cu HDL operată în parte, programul terapeutic şi
de recuperare nefiind unul standard. Indiferent programul terapeutic aplicat, obiectivele
care sunt urmărite pe toată durata aplicării asistenţei de recuperare sunt oarecum standard:
ameliorarea durerilor restante şi a fenomenelor subiective şi obiective asociate (mai
exact a sechelelor radiculare, fără a exista posibilitatea recuperării reflexelor
osteotendinoase abolite sau a paresteziilor cu diferite localizări),
ajustarea posturală lombo-pelvină, prin corectarea modificărilor de statică lombară,
ameliorarea stabilităţii coloanei vertebrale lombare,
realizarea unor stereotipuri dinamice lombare, ţinând seama de lanţurile kinetice
musculare ale trenului inferior,
echilibrarea sinergismului funcţional al muschilor lordozanti si delordozanti ai
coloanei vertebrale lombare,
educarea si respectarea normelor de solicitare dinamica lombară, în condiţiile unui
control motor adecvat pentru segmentul lombar al CV şi pentru întreaga CV,
creşterea calităţii vieţii pacientului, în condiţiile unei vieţi socio-profesionale
corespunzătoare sexului şi grupei sale de vârstă.
Principalele date biografice ale pacienţilor luaţi în studiu sunt cuprinse în tabelul nr.
7.
Tabel nr. 7
Nr. Cazuri
Mediu urban
Mediurural
36 – 40 ani
41 – 45 ani
46 – 50 ani
Bărbaţi 12 11 1 5 4 3
Femei 8 4 4 3 3 2
Total - Lot A 20 15 5 8 7 5
56
Studiul a inclus 20 de pacienţi cu HDL operată, 12 bărbaţi şi 8 femei, cu vârsta medie de 42,25 ani (SD═3,905) şi cu o vechime medie a bolii de 2,40 ani (cu limite între 1 şi 5 ani).
Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std.
Deviation VARSTA 20 36 49 42,25 3,905 MEDIU 20 1 2 1,30 ,470 SEX 20 1 2 1,40 ,503 manifestari 20 1 2 1,60 ,503 VECHIME 20 1 5 2,40 1,392 FUMAT 20 0 1 ,50 ,513 PROFESIE 20 0 1 ,60 ,503 IMC 20 23 36 28,15 3,631 SCH1 20 3 4 3,55 ,510 SCH2 20 4 5 4,50 ,513 VAS1 20 3 7 5,30 1,174 VAS2 20 3 5 3,85 ,813 QUEBEC1 20 41 63 53,15 6,961 QUEBEC2 20 40 59 47,65 5,669 Valid N (listwise)
20
14 pacienţi (70%) din lotul de studiu au provenit din mediul urban şi 6 pacienţi (30%) din mediul rural.
MEDIUFrequency Percent Valid
PercentCumulative Percent
Valid 1 = URBAN 14 70,0 70,0 70,0 2 = RURAL 6 30,0 30,0 100,0 Total 20 100,0 100,0
57
Repartiţia pe sex şi pe grupe de vârstă a pacienţilor este ilustrată în graficele următoare.
SEXFrequency Percent Valid Percent Cumulative
PercentValid 1 = BARBATI 12 60,0 60,0 60,0 2 = FEMEI 8 40,0 40,0 100,0 Total 20 100,0 100,0
Din punct de vedere al simptomatologiei, în cadrul lotului studiat au predominat fenomenele radiculare, care au fost prezente la 60% dintre pacienţi.
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1= ALTE MANIFESTARI
8 40,0 40,0 40,0
2 = FENOMENE RADICULARE
12 60,0 60,0 100,0
Total 20 100,0 100,0
58
În cadrul lotului de studiu, 6 pacienţi (30%) aveau HDL operată în urmă cu 1 an, 8 pacienţi (40%) în urmă cu 2 ani, 4 pacienţi (20%) în urmă cu 4 ani şi doar 2 pacienţi (10%) aveau HDL operată de 5 ani.
VECHIMEANI Frequency Percent Valid
PercentCumulative
PercentValid 1 6 30,0 30,0 30,0 2 8 40,0 40,0 70,0 4 4 20,0 20,0 90,0 5 2 10,0 10,0 100,0 Total 20 100,0 100,0
Aşa cum este ilustrat în graficul următor, proporţia pacienţilor fumători a fost aceeaşi cu a nefumătorilor.FUMAT
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 = NEFUMATORI 10 50,0 50,0 50,0 1 = FUMATORI 10 50,0 50,0 100,0 Total 20 100,0 100,0 Majoritatea pacienţilor cu HDL operată (12 pacienţi- 60%) au avut o profesie nesolicitantă pentru coloana vertebrală.PROFESIE
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 = SOLICITANTA 8 40,0 40,0 40,0 1 = NESOLICITANTA 12 60,0 60,0 100,0 Total 20 100,0 100,0
59
Valoarea medie a IMC la pacienţii incluşi în studiu a fost de 28,15- supraponderali (SD═3,631).
Toţi subiecţii au fost evaluaţi în doi timpi: T1 – iniţial, cu ocazia primei consultaţii,
T2 – după 2- 3 săptămâni în care a fost derulată asistenţa medicală.
Iniţial, diagnosticul complet al suferinţei discului intervertebral lombar a fost
stabilit de o echipă medicală multidisciplinară (neurologie, recuperare medicală,
neurochirugie) care au examinat clinic pacienţii cărora li s-au efectuat examene paraclinice
complete (screening-ul, biochimice, radiografia toraco-pulmonară, electrocardiograma,
electromiografia). După această evaluare clinică-paraclinică a fost stabilită necesitatea
intervenţiei chirurgicale, toţi pacienţii având indicaţie chirurgicală.
La momentul includerii în lotul de studiu, pacienţii au fost evaluaţi complet, cu
multă atenţie, de către o echipă multidisciplinară care a asigurat asistenţa medicală.
Evaluarea clinică a cuprins:
anamneza – fiecărui pacient i s-a efectuat o anamneză atentă, pentru a stabili “profilul”
complet al suferinţei discale anterior intervenţiei chirurgicale; am insistat pentru
precizarea dacă simptomatologia în momentul examinării a existat sau nu preoperator,
sau dacă numai după momentul operator a fost acuzată de subiectul respectiv;
examinarea stării fizice generale (pe aparate şi sisteme, funcţiile cardiovasculară şi
respiratorie fiind atent evaluate);
examinarea coloanei vertebrale şi bazinului cu precizarea existenţei sau nu a
următoarelor sindroame:
rahidian (durere, contractura musculară paravertebrală, tulburările de statică şi / sau
dinamică vertebrală),
60
radicular postoperator - restant nevralgic, nevritic sau paretic (prelungirea
sindromului preoperator), forma psuedotabetică consecinţa fibrozei ganglionare cu
durere paroxistică, cu caracter de arsură la nivelul membrului inferior,
miofascial lombo-sacrat – care poate fi secundar procesului degenerativ de la
nivelul CV lombare sau instalat postoperator;
bilanţul articular pentru segmentul lombar al CV şi membrele inferioare; pentru
pacienţii cu o vechime a intervenţiei chirurgicale de peste 4 săptămâni, testarea
mobilităţii la nivelul articulaţiilor interapofizare şi al celorlalte articulaţii
intervertebrale am realizat-o prin aprecierea modului în care fiecare pacient a reuşit să
adopte două poziţii extreme pentru CV lombară – pacientul în patrupedie, cu sprijinul
mâinilor la nivelul umerilor şi în dreptul genunchilor, adoptă poziţia de extensie
maximă a CV („calul deşălat”) apoi cea de flexie maximă („pisica înfuriată”);
în cadrul bilanţului muscular au fost testate toate grupele musculare – paravertebrali
lombari (muşchii extensori medio-lombari şi lombari superiori, muşchiul pătrat
lombar), abdominali, ai membrelor inferioare (muşchii fesier mijlociu şi mare,
ischiogambieri, iliopsoas); pentru muşchii abdominali am folosit aprecierea sugerată în
cadrul testelor Krause, şi anume:
valoare 3 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienţii care din poziţia iniţială de
decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar membrele inferioare
extinse, pot realiza flexia trunchiului cu atingerea picioarelor cu mâinile superioare;
valoare 4 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienţii care se ridică în şezut, din
poziţia iniţială de decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar
membrele inferioare flectate la nivelul genunchilor dar cu sprijin pe suprafaţa de
lucru la nivelul plantelor;
valoare 5 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienţii care ajung cu fruntea la
nivelul genunchilor, din poziţia iniţială de decubit dorsal, cu membrele superioare
încrucişate la ceafă iar membrele inferioare flectate la nivelul genunchilor dar cu
sprijin pe suprafaţa de lucru la nivelul plantelor;
examinarea mersului - la majoritatea pacienţilor era un mers antalgic, cu înclinarea
toracelui de partea afectată sau uşor anterior; explicaţia acestei perturbări este
61
modificarea schemei corporale prin deficitul senzaţiilor kinestezice percepute de
pacient pe tot parcursul perioadei de stare a HDL, anterior intervenţiei chirurgicale.
Evaluarea paraclinică a presupus efectuare investigaţiilor uzuale de laborator
(testele screening), precum şi examenul imagistic (radiografia simplă a CV lombare). Nu
am efectuat celelalte examene imagistice întrucât vechimea intervenţiei chirurgicale nu a
permis examenul de tip computer tomograf sau RMN (posibile de efectuat după un interval
de minim 2 luni de la intervenţie), iar mielografia nu a avut indicaţie clinică.
Figura nr. 3
(imagine mielografica a anterioara
interventiei chirurgicale)
Evaluarea funcţională a constat din completarea de către fiecare pacient a celor
două scale considerate a oferi o imagine elocventă pentru statusul funcţional al pacientului,
şi anume scala visual analogă pentru durere (durerea este notată cu cifră de la 0 – durere
absentă la 10 – durere maximă, cifra fiind direct proporţională cu intensitatea durerii
percepută de pacient) şi scala Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcţională
globală. Aceste scale au fost completate în cei trei timpi ai studiului, pentru fiecare lot.
Unii subiecţi au prezentat patologie asociată (tabel nr. 9).
Aspectele de patologie asociată trebuie cunoscute şi luate în considerare, pentru
alcătuirea şi aplicarea programului kinetic.
Tabel nr. 9
Afecţiuni asociate Nr. cazuri
62
hipertensiune arterială stadiu I
hepatită cronică stabilizată
diabet zaharat tip II
litiază renală
2
2
1
2
bronşită cronică tabagică
diabet zaharat tip II
ulcer duodenal cronic
2
3
1
4.2. Alcătuirea şi modul de aplicare al programului
terapeutic complex
După evaluarea completă a subiecţilor, pentru lotul A am alcătuit şi aplicat
programul kinetic, integrat corespunzător în asistenţa medicală complexă (educaţională,
medicamentoasă, electroterapică, psihoterapică) indicată şi urmată şi de pacienţii lotului B.
Kinetoterapia a fost judicios adaptată statusului clinico-funcţional al pacientului,
supravegheat şi tratat corect şi complet, pentru toate aspectele de patogenie.
Terapia medicamentoasă a constat din medicaţie pentru suferinţa aparatului
locomotor şi pentru afecţiunile asociate; grupele de medicaţie indicate pentru starea
postoperatorie pentru HDL, ţinând seama şi de sechelele postoperatorii decelate la pacienţi,
sunt cuprinse în tabelul nr. 10.
Obiectivele luate în considerare au fost:
combaterea durerilor (în condiţiile unui status algic rezultatele ar fi fost aproape nule),
promovarea stării de normalitate a ţesuturilor afectate, cu recuperarea sechelelor
radiculare,
diminuarea contracturii musculare,
restabilirea amplitudinii de mişcare normale şi a mecanismelor musculare lombare (a
sinergismului muscular al zonei),
corectarea modificărilor de statică şi dinamică lombară,
educarea pacientului, pentru dobândirea unui mod de comportament lombar astfel încât
să prevină viitoarele episoade dureroase lombare,
reintegrarea pacientului în viaţa socială şi profesională.
Tabel nr. 10
63
Medicaţie
Antialgice
Miorelaxante
Antiinflamatorii nesteroidiene
Diazepam şi alte sedative
Hidroxizin
Vitaminoterapie grup B
12
10
8
7
5
9
Tabel nr. 11
NR. PACIENŢI
Termoterapie locală 6
Electroterapie antialgică şi decontracturantă
(ionogalvanizare, curenţi diadinamici,
curenţi interferenţiali)
14
Eletroterapie de înaltă frecvenţă
(ultrasonoterapie, terapie cu unde scurte)
10
Magnetoterapie 14
Masaj 14
Kinetoterapie 20
Am urmărit şi aplicat programul de recuperare, la toţi bolnavii cuprinşi în lot,
considerând că fiecăruia dintre aceştia trebuie să i se acorde şansa de a beneficia de
kinetoterapie adecvată, pentru o recuperare precoce.
Programul kinetic aplicat a fost adaptat permanent cu starea clinico-funcţională,
evolutivă a pacientului.
Pentru toţi pacienţii am aplicat etapa postoperatorie tardivă, de recuperare propriu-
zisă, din schema kinetică recomandată la individul cu HDL operată, întrucât momentul
includerii lor în lotul de studiu a fost la peste 5 zile de la intervenţia operatorie, interval de
timp în care putea fi aplicată prima etapă a programului kinetic.
Şedinţa kinetică a avut o durată de 30 minute, zilnic efectuându-se câte două
şedinţe, în ritm de 6 zile / săptămână, pe o perioadă de 14 zile.
64
Totdeauna şedinţa kinetică a fost derulată la interval optim de la servirea mesei, în
condiţiile unei stări generale relativ bune a pacientului; una dintre şedinţe a fost derulată în
cursul dimineţii iar cealaltă între orele 16 – 18.
Structura fiecărei şedinţe a fost adaptată, elementele kinetice incluse obligatoriu
fiind cele precizate în tabelul nr. 12.
Iniţial derulării programului kinetic propriu-zis, la pacienţii din lotul A care au
prezentat stare de hipersimpaticotonie intensă am aplicat autotrainigul Schultz, prin care
am obţinut relaxarea.
Prin examinarea statică şi dinamică atentă a coloanei vertebrale, am constatat că din
cei 14 pacienţi ai lotului de studiu, 11 dintre aceştia au prezentat ameliorarea acuzelor
algo-disfuncţionale în condiţii de cifozare a segmentului lombar iar ceilalţi 3 în condiţii de
extensie. În funcţie de acest aspect semiologic a fost indicată poziţia de repaus:
postura de suprarepaus la 9 pacienţi – decubit dorsal cu genunchii flectaţi, tălpile
sprijinite pe pat, sub cap cu o pernă mică (patul fiind tare, pentru a nu lua forma
corpului), şoldurile flectate într-un unghi de 1200 – 1500, între trunchi şi coapse;
la 3 pacienţi (cu vechimea cea mai mare a intervenţiei chirurgicale) postura a fost în
decubit ventral, cu perne sub torace şi abdomen prin care s-a asigurat extensia antalgică
a coloanei vertebrale.
Repausul absolut la pat nu a fost indicat la nici unul dintre pacienţi.
Tabel nr. 12
Componenţa programului kinetic
Repaus postural în poziţii adecvate
Indiferent poziţia de repaus (decubit dorsal sau lateral) trebuie ca membrele inferioare să
fie flectate iar lomba cât mai aproape de suprafaţa de sprijin. Poziţiile sunt modificate la 30
– 40 minute în timpul repausului din cursul zilei.
Exerciţii de respiraţie - din poziţiile de repaus sau şezând cu toracele drept sau uşor
aplecat spre înainte.
Pacientul efectuează exerciţii de respiraţie din poziţiile de repaus, de preferat din decubit
lateral; după inspirul profund, cu apneea postinspiratorie, pacientul duce membrul superior
de partea opusă celei de sprijin oblic în sus pe tot timpul derulării expirului, menţine
poziţia membrului superior cât derulează apneea postexpiratorie apoi revine pe inspir, cu
reluarea exerciţiului de 3 – 5 ori, pentru fiecare parte.
65
Exerciţii pentru tonifierea musculară – sunt fundamentate pe contracţii izometrice şi
izotone cu rezistenţă, asociindu-se şi tehnicile de facilitare de tip stretching-ul (pasiv,
izometric), diagonalele Kabat cu hold-relax-ul la capătul excursiei maxime de mişcare
precum şi exerciţiile de co-contracţie.
Sunt performate exerciţii pentru următoarele grupe musculare: m. toraco-lombari şi
extensori ai CV, m. abdominali, m. cvadricepşi, m. fesieri mari.
Exerciţii de mobilizare – prin mobilizarea activă, analitică şi apoi globală, dirijată iniţial
când sunt performate diagonalele Kabat fără rezistenţă. Sunt efectuate exerciţii pentru
menţinerea / refacerea şi creşterea mobilităţii la nivelul membrelor inferioare şi CV.
Exerciţii de kinetoprofilaxie secundară – programele Williams sau McKenzie.
„Şcoala spatelui” – aspectul esenţial al deprinderii şi menţinerii posturii corecte
intermediare, conştientizarea posturii lombare în oricare împrejurare poziţională a CV.
Exerciţiile kinetice aplicate în cursul primei şedinţe kinetice dintr-o zi a
programului de asistenţă medicală au fost reprezentate de tehnicile de facilitare: hold-
relax-ul în cadrul diagonalelor Kabat, prin intermediul cărora am contribuit la ameliorarea
contracturi musculare paravertebrale şi stretching-ul pentru grupele musculare de la nivelul
membrelor inferioare şi chiar manşonul regiunii lombare.
Pentru metoda Kabat, la cei cu fenomene vertebrale de partea dreaptă am lucrat
iniţial diagonalele stângi, apoi pe cele drepte, şi invers.
Am folosit poziţiile finale ale diagonalelor Kabat astfel:
- diagonalele membrelor superioare
diagonala 2 de extensie influenţează musculatura abdominală superioară;
diagonala 2 de flexie influenţează musculatura extensoare superioară a trunchiului;
diagonala 1 de extensie influenţează muşchii flexori laterali ai trunchiului;
- diagonalele pentru membrele inferioare
diagonala 1 de extensie influenţează musculatura inferioară a trunchiului;
diagonala 1 de flexie, cu genunchi flectat influenţează musculatura abdominală
inferioară.
Respectând aceeaşi schemă, au fost performate apoi diagonalele de partea cu
contractura dureroasă.
În poziţiile finale ale acestor diagonale, în ordinea precizată, am aplicat o rezistenţă
moderată, adaptată statusului fiecărui pacient, cu realizarea unei contracţii izometrice, tip
66
de 5 – 6 secunde, urmată de o relaxare postizometrică de 1 – 2 minute, exerciţiul reluându-
se de 2 sau 3 ori.
Exerciţiile de tip stretching au constat din:
Ex. 1 (stretching pentru m. fesier mare) – pacientul în decubit dorsal, cu membrele
superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse şi adduse pe planul
suprafeţei de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi uşor flectat la nivelul
genunchiului cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziţie, pacientul ridică un
membru inferior cu genunchi extins; la capătul excursiei maxime de mişcare pentru flexia
coapsei pe bazin cu genunchi extins m. fesier mare este alungit; se menţine poziţia,
asociindu-se o mişcare de contracţie izometrică (stretching-ul devine izometric) prin
rezistenţa opusă la nivelul calcaneului de partea flexiei, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire
apoi lentă la poziţia iniţială.
Ex. 2 (stretching pentru m. iliopsoas) - pacientul în decubit dorsal, cu membrele
superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse şi adduse pe planul
suprafeţei de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi uşor flectat la nivelul
genunchiului cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziţie, pacientul iniţiază
mişcarea de triplă flexie a unui membru inferior care este contrată la nivelul genunchiului
de către kinetoterapeut; se menţine poziţia, asociindu-se o mişcare de contracţie izometrică
(stretching-ul devine izometric), timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziţia iniţială.
Ex. 3 (stretching pentru m. iliopsoas) - pacientul în decubit ventral, cu membrele
superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse şi uşor abduse pe
planul suprafeţei de lucru; din această poziţie, unul dintre membrele inferioare este
hiperextins, kinetoterapeutul controlând mişcarea prizele la nivelul regiunii lombo-sacrate
şi la nivelul ½ anterioare a gambei (dacă pacientul nu poate realiza activ hiperextensia,
mişcarea este derulată pasiv); se menţine poziţia, asociindu-se o mişcare de contracţie
izometrică (stretching-ul devine izometric) prin opoziţia exercitată la încercarea de flexie a
şoldului, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziţia iniţială.
Ex. 4 (stretching pentru m. ischiogambieri) - pacientul în decubit dorsal, cu membrele
superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse şi adduse pe planul
suprafeţei de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi uşor flectat la nivelul
genunchiului, cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziţie, unul dintre
membrele inferioare este plasat cu calcaneul pe umărul kinetoterapeutului care se opune
prin suprarotulian tendinţei de flexie a genunchiului, cu realizarea chiar a extensiei pasive
67
complete la acest nivel; se menţine poziţia, asociindu-se o mişcare de contracţie izometrică
(stretching-ul devine izometric), timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziţia iniţială.
Ex. 5 (stretching-ul pentru m. pătrat lombar) – pacientul poziţionat în decubit lateral, cu
membrele inferioare extinse şi adduse iar cele superioare pe lângă trunchi; kinetoterapeutul
face priză la nivelul 1/3 inferioare a gambelor, încercând să ridice membrele inferioare
extinse şi adduse, pacientul opunându-se prin mişcarea în sens contrar; muşchiul pătrat
lombar de partea decubitului lateral de sprijin se contractă izometric pe cursă lungă
(stretching izometric), pe tot parcursul opoziţiei la ridicarea membrelor inferioare; se
menţine poziţia, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziţia iniţială.
Ex. 6 (stretching pentru m. extensori paravertebrali lombari) – pacientul în ortostatism, cu
unul dintre membrele inferioare sprijinite pe un scaun, astfel încât segmentele membrului
inferior respectiv sunt plasate în lanţul triplei flexii (câte 900 flexie), iar celălalt membru
inferior în sprijin pe sol; membrele superioare sunt plasate pe lângă trunchi, relaxate; din
această poziţie iniţială, pacientul realizează mişcarea lentă de anteflexie a capului şi
trunchiului, până ajunge cu fruntea la nivelul genunchiului flectat; menţine poziţia 5 – 6
secunde apoi revine lent la poziţia de start.
Exerciţiile kinetice aplicate în cursul celei de-a doua şedinţe kinetice dintr-o zi a
programului de asistenţă medicală au fost reprezentate de exerciţii de mobilizare activă şi
de tip contracţie izotonă rezistivă pentru tonifierea grupelor musculare precizate anterior.
Exerciţiile de mobilizare s-au derulat cu analitic apoi global, cu pacientul poziţionat
iniţial în decubit dorsal, apoi în şezând şi în ortostatism. Exemple:
Ex. 1. Deprinderea transferului corect din pat în şezând apoi în ortostatism. Din poziţia de
repaus, pacientul se posturează în decubit lateral, prin deplasarea în bloc a trunchiului şi
membrelor inferioare; apoi coboară gambele la marginea patului, sprijinindu-se pe mâna
dinspre partea decubitului lateral; din poziţia şezând, cu anteflexia trunchiului şi uşor
sprijin în palme, pacientul se ridică în ortostatism.
Ex. 2. Mişcarea de flexie – extensie în articulaţiile gleznelor, genunchilor şi şoldurilor,
unilateral apoi bilateral, pacientul fiind poziţionat iniţial în decubit, apoi şezând şi chiar în
ortostatism.
Ex. 3. Mişcarea de lateralitate, rotaţie, de flexie şi de împingere a unui scaun cu rotile,
pacientul fiind poziţionat în ortostatism.
68
Ex. 4. Pacientul în decubit lateral, adoptă poziţia „cocoş de puşcă”, din care efectuează
mişcarea de extensie a trunchiului şi membrelor inferioare, cu menţinerea noii poziţii timp
de câteva secunde (5 – 6 secunde), cu revenire lentă la poziţia de start.
Ex. 5. Pacientul în patrupedie, realizează mişcări de lordozare şi cifozare a spatelui, lent şi
pe amplitudine maximă, cu menţinerea 5 – 6 secunde a fiecărei poziţii la amplitudinea
maximă, apoi revenire lentă la poziţia de start.
Ex. 6. Rotaţia trunchiului, pacientul fiind iniţial poziţionat în decubit dorsal, cu ducerea
membrelor superioare peste piept, în partea opusă; apoi se poziţionează tot în decubit
dorsal, cu genunchii flectaţi la 900, cu braţele „în cruce” iar palmele sprijinite pe suprafaţa
de lucru, poziţie din care se roteşte trunchiul inferior până când genunchii ajung să atingă
solul, atât pe partea dreaptă cât şi pe partea stângă.
Ex. 7. Pacientul în ortostatism, cu membrele superioare pe lângă trunchi şi membrele
inferioare uşor abduse; din această poziţie realizează toate mişcările posibile la nivelul
segmentului lombar dar şi pentru întreaga CV: flexia, extensia, înclinaţiile laterale şi
rotaţia.
Ex. 8. Pacientul atârnat la spalier, astfel încât membrele inferioare nu ating solul; din
această poziţie realizează mişcările de flexie, înclinaţie laterală şi rotaţie ale membrelor
inferioare care au impact direct asupra mobilităţii segmentului lombar al CV.
Ex. 9. Efectuare diagonalelor Kabat în mod activ, chiar asocierea acestora în cadrul lifting-
ului şi choping-ului pentru membrele superioare, pacientul fiind poziţionat în decubit
dorsal apoi în ortostatism.
Toate aceste exerciţii au fost repetate de câte 2 – 3 ori fiecare, în primele 3 zile
fiind performate exerciţiile 2 – 5, ulterior exerciţiile 6 – 9; primul exerciţiu a fost derulat
zilnic, asigurându-se astfel deprinderea modului de realizare corectă a transferului din pat
în ortostatism (aşezarea în pat presupune „algoritmul” invers al exerciţiului).
Exerciţiile pentru tonifierea musculară au cuprins diferite tipuri de exerciţii
adaptate fiecărui pacient precum şi fiecărui muşchi care s-a dorit a fi fost lucrat. Exemple:
Exerciţii pentru tonifierea musculaturii toraco-lombare (ex.1 ex. 5).
Ex. 1. Pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele
inferioare extinse şi sprijinite la nivel calcanean; din această poziţie realizează extensia
CV, cu ridicarea toracelui de pe suprafaţa de sprijin, cu menţinerea poziţiei 4 – 5 secunde,
revenire lentă la poziţia de start; exerciţiul a fost complexat prin încrucişarea palmelor la
69
nivelul cefei şi apoi prin ducerea braţelor pe lângă urechi, în continuarea trunchiului (s-a
modificat braţul pârghiei).
Ex. 2. Pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele
inferioare extinse şi sprijinite la nivel plantar; din această poziţie realizează presarea
puternică pe planul patului simultan a membrului superior drept şi a celui inferior stâng,
menţinerea apăsării 4 – 6 secunde, cu relaxare şi revenire la poziţia iniţială; ulterior se
realizează presarea prin celelalte membre (superior stâng şi inferior drept).
Ex. 3. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi şi
membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feţei dorsale; din această poziţie pacientul
realizează ridicarea capului, gâtului şi toracelui, cât mai mult posibil, cu adducţia umerilor
şi extensia braţelor; menţine poziţia 4 – 6 secunde, cu revenire lentă la poziţia de start.
Exerciţiul a fost complexat prin unirea mâinilor la spate (extensia de trunchi a fost însoţită
de extensia membrelor superioare), încrucişarea palmelor la nivelul cefei şi apoi prin
ducerea braţelor pe lângă urechi, în continuarea trunchiului (s-a modificat braţul pârghiei).
Ex. 4. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi şi
membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feţei dorsale; din această poziţie pacientul
se ridică în sprijin pe antebraţe, adoptând poziţia „sfinxului” pe care o menţine 5 – 7
secunde, cu revenire lentă.
Ex. 4. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi şi
membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feţei dorsale; din această poziţie pacientul
ridică alternativ câte unul dintre membrele inferioare, cât mai mult posibil, cu menţinerea
poziţiei 4 – 6 secunde şi revenire lentă la poziţia de start.
Ex. 5. Pacient în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi şi
membrele inferioare extinse, sprijinite la nivel calcanean; pacientul se ridică în „pod”, cu
menţinerea poziţiei 4 – 6 secunde, apoi revine lent la poziţia de start.
Ex. 6. Executarea „podului”: din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, sprijin în
umeri-spate şi picioare, se ridică bazinul şi lomba (fără lordozare); kinetoterapeutul se
opune acestei mişcări, apăsând pe crestele iliace; exerciţiul tonifică musculatura extensoare
lombară.
Ex. 7. Pacientul din poziţia de „pod” încearcă o rotare a bazinului, la care se opune
kinetoterapeutul (la sfârşitul rotării): se rotează spre stânga, apoi spre dreapta.
Ex. 8. Pacientul din poziţia de „pod” face translarea laterală a bazinului; la capătul
mişcării kinetoterapeutul contrează.
70
Ex. 9. – exerciţiu pentru tonifierea muşchilor abdominali. Pacientul în decubit
dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele inferioare extinse; din această
poziţie ridică capul şi umerii, cu menţinere 5 – 7 secunde, apoi revenire la poziţia de start.
exerciţiul a fost complexat derularea flexiei cu prin palmele încrucişate la nivelul cefei şi
apoi prin flexia capului şi trunchiului, braţele fiind pe lângă urechi, în continuarea
trunchiului (s-a modificat braţul pârghiei).
Ex. 10. – exerciţiu pentru tonifierea muşchiului cvadriceps. Pacientul în şezând, cu
membrele inferioare fără sprijin la nivel plantar; realizează mişcarea de extensie contrată a
gambei pe coapsă, la capătul excursie maxime de mişcare, când gamba este în prelungirea
coapsei se realizează contracţia izometrică 5 - 6 secunde, apoi pacientul revine lent la
poziţia de start.
Ex. 11. Exerciţiu în lanţ cinematic, bazat pe tehnică de facilitare Kabat, mai exact
diagonalele Kabat de flexie pentru membrele inferioare (diagonala 1 cu genunchi
uşor flectat, diagonala 2 cu genunchi extins) asociate cu exerciţiu de tip hold-relax
(prizele pe care le-am realizat au fost la nivelul feţei dorsale a piciorului şi
suprarotulian, prin intermediul cărora am opus o rezistenţă cu realizarea unei
contracţii izometrice);
exerciţii de tipul “despicatului” pentru întinderea musculaturii extensoare lombare,
cu pacientul şezând.
Toate aceste exerciţii au fost repetate de câte 2 – 3 ori fiecare, în primele 3 zile
fiind performate exerciţiile 1 – 4, ulterior exerciţiile 5 – 11.
După 7 - 8 zile de la iniţierea programului de recuperare, evoluţia pacienţilor a fost
favorabilă, motiv pentru care a fost iniţiată „şcoala spatelui” cu exerciţii din
kinetoprofilaxia secundară.
Un aspect kinetic esenţial al „şcolii spatelui” pe care s-a institat în cursul
programului aplicat a fost deprinderea corectă a fiecărui pacient cu „înzăvorârea” sau
„înlăcătarea” coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a
segmentului afectat, învăţarea menţinerii poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării cu totul
independente a membrelor faţă de trunchi. Tehnica „înzăvorârii” parcurge patru stadii:
Stadiul I: „înzăvorârea” rahisului lombar în poziţie neutră concomitent cu imobilizarea
membrelor. Concret, se adoptă poziţii imobile din ortostatism, şezând şi decubit,
respirând lent şi profund, urmărind alungirea corpului – gâtului în ax, fără mobilizarea
membrelor şi rahisului. Imobilitatea „de bloc” a întregului corp trebuie conştientizată.
71
Stadiul II: menţinând în continuare trunchiul „înzăvorât”, se mobilizează complet
independent membrele, lomba fiind delordozată.
în decubit dorsal: se flectează şi se extind genunchii, se abduc – adduc braţele.
în şezând: ridicarea braţelor spre orizontală, ridicarea coapselor, abducerea lor.
în ortostatism: flectarea la 900 a şoldurilor, alternativ, mobilizarea braţelor; se pot
imagina multe alte exerciţii în acelaşi scop.
Stadiul III: mobilizarea trunchiului „înzăvorât”, ca pe o „piesă unică”.
în decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingere în braţe şi
coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare.
în şezând: oscilaţii antero – posterioare şi laterale prin rularea pe ischioane (mâinile
în şolduri); ridicări şi aşezări pe scaun, etc.
în ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea « cumpenei » ;
genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioară, alergare
uşoară, etc.
Dintre exerciţiile de kinetoprofilaxie secundară au fost performate:
exerciţiile din faza III a programului Williams (figura nr. 4), axate pe bascularea
pelvisului, şi anume:
pacientul, în decubit dorsal, cu genunchi flectaţi, împinge lomba spre pat şi
basculează în sus sacrul şi contractă musculatura abdominală, regiunea lombară
rămânând în contact cu patul; progresiv exerciţiul se execută cu genunchi tot mai
puţin flectaţi, până ajung să fie complet extinşi.
pacientul, în ortostatism, cu taloanele la 25 – 30 cm de perete; se aplică sacrul şi
lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele, menţinând contactul
lombar cu peretele.
pacientul, în decubit dorsal, execută pedalarea ca la bicicletă, cu pelvisul basculat
înainte.
72
Figura nr. 4
exerciţii aplicate din cifozare, pentru menţinerea parametrilor musculari paravertebrali
şi a mobilităţii CV, cu precădere a segmentului dorso-lombar:
cu pacientul în decubit dorsal, şoldurile şi genunchi flectaţi la 900, am făcut prize la
nivelul genunchilor şi sub taloane, contrând mişcarea de tragere la piept şi de
rotaţie, realizând o contracţie izometrică pentru muşchii flexori şi rotatori ai
şoldului, relaxând extensorii trunchiului.
pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse iar cele superioare pe
lângă trunchi; în primul timp duce membrele superioare întinse prin înainte, sus şi
înapoi, cu flexie accentuată din umăr, privirea şi bărbia în sus, cu inspir; în timpul
doi revine cu membrele superioare întinse în sus şi înainte, apucă cu mâinile ambii
genunchi şi îi duce cât mai mult la piept, pe expir.
pacientul în decubit lateral, în primul timp, pe inspir, ridică şi duce prin lateral în
sus membrele inferioare de deasupra, în abducţie maximă, în timpul doi, pe expir,
73
revine la poziţia iniţială, cu apucarea genunchiului şi ducerea lui flectat spre
trunchi; repetă exerciţiul de partea opusă.
pacientul în patrupedie, în primul timp, pe expir, duce şezutul înapoi până pe
călcâie, fruntea în jos şi aşezarea ei pe palme, cu bărbia în piept, cifozând puternic
spatele iar în timpul doi, pe inspir revine la poziţia de spart.
din poziţie analogă exerciţiului precedent, în timpul 1 pe expir duce câte un
genunchi mult flectat înainte, cu coborârea frunţii spre genunchi, în timpul 2 pe
inspir revine la poziţia de patrupedie, în timpul 3 pe expir şi timpul 4 pe inspir
repetă cu celălalt genunchi.
pacientul în decubit dorsal, în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse
în sus prin înainte şi apoi înapoi, cu flexie accentuată din umeri, şoldurile şi
genunchii fiind flectaţi; în timpul 2, pe expir ridică capul şi trunchiul simultan cu
ducerea membrelor superioare întinse înainte, mâinile oprindu-se la câţiva cm
deasupra genunchilor, menţinând 4-5 secunde, apoi revenire la poziţia iniţială.
pacientul în decubit dorsal, în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse
înainte, în sus şi apoi înapoi, cu flexie accentuată din umeri; în timpul 2, pe expir
membrele superioare revin în sus şi înainte, simultan cu aducerea genunchilor
flectaţi spre trunchi şi presarea lor în palme care stopează genunchii în drumul lor
spre torace, apoi revenire la poziţia iniţială.
pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectaţi, plantele sprijinite pe sol; în timpul
1 pe inspir, duce membrele superioare întinse prin înainte, sus şi înapoi, cu
ridicarea bazinului, apoi în timpul 2 pe expir, revine la poziţia iniţială cu aducerea
genunchilor la piept, capul şi trunchiul ridicându-se de pe saltea, genunchii ajung la
frunte, membrele superioare întinse pe lângă trunchi apăsând patul în jos.
pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectaţi, plantele sprijinite pe sol; în timpul
1 pe inspir, duce membrele superioare întinse prin înainte, sus şi înapoi (cu flexia
accentuată din umeri); în timpul 2, pe expir, revin membrele superioare întinse sus
şi înainte, apucând cu mâinile câte un membru inferior, sus la verticală, repetând
apoi exerciţiul cu membrul inferior opus.
pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectaţi, plantele sprijinite pe sol; execută
pedalaj cu câte un membru inferior, într-un sens şi în celălalt (înainte şi înapoi),
genunchiul se întinde la verticală, la fiecare pedalare.
74
pacientul în ortostatism, cu spatele la spalier, membrele superioare pe lângă corp,
mâinile apucă cu priza de sus şipca din dreptul şezutului; în timpul 1, pe expir,
realizează o flexie uşoară, păstrând spatele drept şi vertical pe lângă spalier, apoi în
timpul 2 pe inspir revine.
exerciţiile din programul McKenzie, în funcţie de toleranţă; exerciţiile s-au introdus
după 1- 2 zile de repaus în decubit ventral, pentru ameliorarea fenomenelor hiperalgice.
Ex.1 – pacientul în ortostatism, cu picioarele uşor îndepărtate, la acelaşi nivel,
plasează mâinile la nivelul regiunii lombare, cu sprijin al palmei pe cresta iliacă şi
degetele în jos; din această poziţie execută mişcarea de extensie a trunchiului, cu
menţinerea genunchilor perfect întinşi (nu se admite flexia genunchilor) pentru 1 –
2 secunde, apoi revine la poziţia iniţială.
Ex.2 - pacientul în ortostatism, cu picioarele apropiate, cu mâinile “pe şolduri”
(policele spre linia apofizelor spinoase iar celelalte patru degete fiind orientate spre
anterior) execută mişcarea de înclinare laterală a trunchiului cu păstrarea
membrelor inferioare extinse şi adduse; după 1 – 2 secunde de înclinare laterală
revine uşor la poziţia iniţială .
Ex. 3 – analog exerciţiul precedent la care se adaugă şi mişcarea de flexie celei de
înclinare laterală.
Ex. 4 – pacientul în decubit ventral, cu sprijin pe antebraţe, mâinile în pronaţie,
capul cu rectitudinea coloanei cervicale, execută extensia lentă a coatelor, cu sprijin
pe palme şi păstrarea capului “drept”, privirea anterior, orizontal; pe tot parcursul
mişcării pelvisul, şoldurile, genunchii sunt relaxaţi, iar picioarele aflate permanent
în afara mesei de lucru se menţin în flexie plantară uşoară; poziţia este păstrată 1 –
2 secunde, după care revine lent la cea iniţială, trenul superior putându-se sprijini în
totalitate pe masa de lucru.
Ex. 5 – pacientul în decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi plantele sprijinite pe
masa de lucru, trage uşor cu mâinile câte un genunchi spre torace, cât mai mult
posibil, fără a ridica capul de pe suprafaţa de lucru, menţine 1- 2 secunde apoi
revine la poziţia de start; pe tot parcursul mişcării picioarele sunt menţinute în
flexie dorsală uşoară.
Ex. 6 – pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi,
mâinile în supinaţie, capul înclinat lateral, picioarele în flexie plantară, membrele
extinse; îşi mobilizează bazinul în partea opusă celei dureroase şi menţine 2 – 3
75
secunde această poziţie, apoi din această poziţie se sprijină pe antebraţe şi palme,
cu coate flectate, relaxându-se 3 – 4 minute.
Ex. 7 – pacientul şezând pe un scaun fără spătar, cu membrele inferioare adduse
(genunchi apropiaţi) şi palmele sprijinite pe coapse, se apleacă cu mâinile mult
înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun, cu abducţia uşoară a membrelor
inferioare; menţine poziţia 1- 2 secunde apoi revine lent la poziţia iniţială.
Din acest grupaj de exerciţii, în funcţie de toleranţa fiecărui pacient lucrat, au fost
performate câte 10 exerciţii, care s-au repetat de 5 - 6 ori în cursul şedinţei, solicitând
pacientului să conştientizeze şi să urmărească fenomenul de centralizare a durerii în cadrul
sindromului algic.
Am continuat masajul sedativ şi trofic aplicat grupelor musculare paravertebrale şi
ale membrelor inferioare, în medie câte 10 minute, anterior de fiecare şedinţă kinetică.
Corelat cu programul aplicat am explicat pacientului modul corect de
comportament pe parcursul diferitelor activităţi zilnice, atât la domiciliu, cât şi la serviciu,
oferindu-i scheme orientative sugestive.
La externare pacienţii au primit o mapă (figurile nr. 5, 6, 7, 8) cu cele mai
importante recomandări posturale cu care au fost familiarizaţi în cursul programului
kinetic, şi pe care trebuiau să le respecte acasă. Totodată a fost precizată importanţa
continuării la domiciliu a exerciţiilor din „cifozare” şi din „lordozare” pentru menţinerea
unui spate cât mai funcţional, mai ales în actualele condiţii anatomo-fiziologice
(postintervenţie pentru HDL).
76
Figura nr. 5
77
Figura nr. 6
78
Figura nr. 7
Figura nr. 8
79
80
CAPITOLUL 5
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBŢINUTE
Aşa cum se poate observa în tabelele următoare, nu au existat diferenţe semnificative între valorile medii iniţiale şi finale ale indicelui Schöber, ale scalelor VAS şi QUEBEC în funcţie de mediul de provenienţă şi de sexul pacienţilor, toţi parametrii studiaţi ameliorându-se în urma aplicării programului complex de recuperare fizical-kinetic.
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * MEDIUMEDIU SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2
1 = URBAN
Mean 3,64 4,50 5,21 3,86 53,93 48,36
N14 14 14 14 14 14
Std. Deviation,497 ,519 1,369 ,864 7,937 6,380
2 = RURAL Mean 3,33 4,50 5,50 3,83 51,33 46,00
N6 6 6 6 6 6
Std. Deviation,516 ,548 ,548 ,753 3,830 3,406
Total Mean 3,55 4,50 5,30 3,85 53,15 47,65
N20 20 20 20 20 20
Std. Deviation,510 ,513 1,174 ,813 6,961 5,669
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * SEXSEX SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2
1 = BARBATI
Mean 3,67 4,67 5,08 3,83 53,08 47,50
N12 12 12 12 12 12
Std. Deviation,492 ,492 1,379 ,835 7,513 5,947
2 = FEMEI
81
Mean 3,38 4,25 5,63 3,87 53,25 47,88
N8 8 8 8 8 8
Std. Deviation,518 ,463 ,744 ,835 6,541 5,617
Total Mean 3,55 4,50 5,30 3,85 53,15 47,65
N20 20 20 20 20 20
Std. Deviation,510 ,513 1,174 ,813 6,961 5,669
De asemenea, diferenţele dintre valorile medii iniţiale şi finale ale indicelui Schöber, ale scalelor VAS şi QUEBEC nu au variat semnificativ în funcţie de tipul de manifestări clinice.SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * manifestari
manifestari SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC21 ALTE MANIFESTARI
Mean 3,75 4,75 5,00 3,75 53,00 48,00
N8 8 8 8 8 8
Std. Deviation,463 ,463 1,069 ,707 8,418 6,655
2FENOMENE RADICULARE
Mean 3,42 4,33 5,50 3,92 53,25 47,42
N
12 12 12 12 12 12
Std. Deviation,515 ,492 1,243 ,900 6,210 5,213
Total Mean 3,55 4,50 5,30 3,85 53,15 47,65
N20 20 20 20 20 20
Std. Deviation,510 ,513 1,174 ,813 6,961 5,669
82
Fumatul nu a influenţat evoluţia favorabilă a mobilităţii (indicele Schöber), a durerii (VAS) şi a statusului funcţional (scala QUEBEC) la pacienţii incluşi în studiu.SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * FUMATFUMAT SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2
0NU
Mean 3,50 4,60 5,10 3,80 51,40 46,20
N10 10 10 10 10 10
Std. Deviation
,527 ,516 ,994 ,919 6,687 4,780
1 DA Mean 3,60 4,40 5,50 3,90 54,90 49,10
N10 10 10 10 10 10
Std. Deviation
,516 ,516 1,354 ,738 7,125 6,350
Total Mean 3,55 4,50 5,30 3,85 53,15 47,65
N20 20 20 20 20 20
Std. Deviation
,510 ,513 1,174 ,813 6,961 5,669
Valorile medii iniţiale ale indicelui Schöber au fost diferite în funcţie de vechimea bolii: 3,83 cm la 1an, 3,38 cm la 2 ani, 3,75 cm la 4 ani, 3 cm la 5 ani. Aşa cum este evidenţiat în tabelul de mai jos, ameliorarea mobilităţii în urma derulării programului complex de recuperare a fost semnificativă indiferent de vechimea bolii, diferenţele dintre valorile iniţiale şi finale ale indicelui Schöber fiind următoarele: 0,84 cm la pacienţii cu o vechime a bolii de 1 an, 1,12 cm la 2 ani, 0,75 cm la 4 ani, 1 cm la cei cu o vechime de 5 ani.de asemenea, durerea şi statusul funcţional s-au ameliorat aproximativ în acelaşi procent după tratamentul recuperator, indiferent de vechimea bolii.SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * VECHIME
VECHIME (ANI) SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC21
Mean 3,83 4,67 5,33 3,50 50,17 45,83
N6 6 6 6 6 6
Std. Deviation
,408 ,516 1,211 ,548 8,183 6,494
2
83
Mean 3,38 4,50 5,00 4,25 52,63 47,63
N8 8 8 8 8 8
Std. Deviation
,518 ,535 1,195 ,707 7,463 6,865
4 Mean 3,75 4,50 5,25 3,50 56,75 49,00
N4 4 4 4 4 4
Std. Deviation
,500 ,577 1,258 1,000 2,986 2,160
5 Mean 3,00 4,00 6,50 4,00 57,00 50,50
N2 2 2 2 2 2
Std. Deviation
,000 ,000 ,707 1,414 5,657 3,536
Total Mean 3,55 4,50 5,30 3,85 53,15 47,65
N20 20 20 20 20 20
Std. Deviation
,510 ,513 1,174 ,813 6,961 5,669
Mediul profesional nu a influenţat în mod semnificativ recuperarea pacienţilor cu HDL operată , ameliorări sensibil egale din punct de vedere al mobilităţii, al simptomatologiei algice şi al statusului funcţional fiind observate atât pentru pacienţii cu profesii nesolicitante, cât şi la pacienţii cu profesii solicitante pentru coloana vertebrală.SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * PROFESIEPROFESIE SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2
0NESOLI-CITANTA
Mean 3,38 4,50 5,75 3,88 54,00 47,63
N8 8 8 8 8 8
Std. Deviation
,518 ,535 1,165 ,991 5,732 4,406
84
1SOLI-CITANTA
Mean 3,67 4,50 5,00 3,83 52,58 47,67
N
12 12 12 12 12 12
Std. Deviation
,492 ,522 1,128 ,718 7,868 6,569
Total Mean 3,55 4,50 5,30 3,85 53,15 47,65
N20 20 20 20 20 20
Std. Deviation
,510 ,513 1,174 ,813 6,961 5,669
Au existat corelaţii semnificative statistic (corelaţie Pearson, p < 0,001) între valorile medii iniţiale şi finale ale parametrilor clinici şi funcţionali.Astfel, profesia pacienţilor s-a corelat semnificativ statistic cu vârsta (indice Pearson═0,670; p < 0,001) şi cu prezenţa manifestărilor radiculare (indice Pearson═0,667; p < 0,001).
CorrelationsVARSTA MEDIU SEX manifestari VECHIME FUMAT
VARSTA
Pearson Correlation
1 ,014 ,027 ,349 ,629 -,118
Sig. (2-tailed), ,952 ,911 ,132 ,003 ,620
N20 20 20 20 20 20
MEDIU Pearson
Correlation,014 1 ,579 ,089 ,129 -,436
Sig. (2-tailed),952 , ,007 ,709 ,589 ,054
N20 20 20 20 20 20
SEX Pearson
Correlation,027 ,579 1 ,458 ,211 -,204
Sig. (2-tailed),911 ,007 , ,042 ,373 ,388
85
N20 20 20 20 20 20
manifestari Pearson
Correlation,349 ,089 ,458 1 ,316 ,204
Sig. (2-tailed),132 ,709 ,042 , ,175 ,388
N20 20 20 20 20 20
VECHIME Pearson
Correlation,629 ,129 ,211 ,316 1 -,295
Sig. (2-tailed),003 ,589 ,373 ,175 , ,207
N20 20 20 20 20 20
FUMAT Pearson
Correlation-,118 -,436 -,204 ,204 -,295 1
Sig. (2-tailed),620 ,054 ,388 ,388 ,207 ,
N20 20 20 20 20 20
PROFESIE Pearson
Correlation-,670 -,134 -,167 -,667 -,587 ,000
Sig. (2-tailed),001 ,574 ,482 ,001 ,007 1,000
N20 20 20 20 20 20
IMC Pearson
Correlation,079 ,065 -,121 ,063 -,096 -,099
Sig. (2-tailed),741 ,786 ,611 ,790 ,688 ,678
N20 20 20 20 20 20
SCH1 Pearson
Correlation-,310 -,285 -,287 -,328 -,252 ,101
Sig. (2-tailed),183 ,223 ,220 ,158 ,284 ,673
86
N20 20 20 20 20 20
SCH2 Pearson
Correlation,092 ,000 -,408 -,408 -,295 -,200
Sig. (2-tailed),700 1,000 ,074 ,074 ,207 ,398
N20 20 20 20 20 20
VAS1 Pearson
Correlation,258 ,114 ,232 ,214 ,213 ,175
Sig. (2-tailed),272 ,631 ,325 ,365 ,368 ,461
N20 20 20 20 20 20
VAS2 Pearson
Correlation-,137 -,014 ,026 ,103 ,009 ,063
Sig. (2-tailed),565 ,954 ,914 ,665 ,969 ,791
N20 20 20 20 20 20
QUEBEC1 Pearson
Correlation,053 -,175 ,012 ,018 ,379 ,258
Sig. (2-tailed),825 ,460 ,960 ,940 ,099 ,272
N20 20 20 20 20 20
QUEBEC2 Pearson
Correlation-,117 -,196 ,033 -,052 ,259 ,262
Sig. (2-tailed),623 ,409 ,889 ,829 ,270 ,264
N20 20 20 20 20 20
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
87
CorrelationsPROFESIE IMC SCH1 SCH2
VARSTA Pearson Correlation
-,670 ,079 -,310 ,092
Sig. (2-tailed) ,001 ,741 ,183 ,700
N 20 20 20 20
MEDIUPearson Correlation
-,134 ,065 -,285 ,000
Sig. (2-tailed) ,574 ,786 ,223 1,000
N 20 20 20 20
SEXPearson Correlation
-,167 -,121 -,287 -,408
Sig. (2-tailed) ,482 ,611 ,220 ,074
N 20 20 20 20
manifestariPearson Correlation
-,667 ,063 -,328 -,408
Sig. (2-tailed) ,001 ,790 ,158 ,074
N 20 20 20 20
VECHIMEPearson Correlation
-,587 -,096 -,252 -,295
Sig. (2-tailed) ,007 ,688 ,284 ,207
N 20 20 20 20
FUMATPearson Correlation
,000 -,099 ,101 -,200
Sig. (2-tailed) 1,000 ,678 ,673 ,398
N 20 20 20 20
88
PROFESIEPearson Correlation
1 -,225 ,287 ,000
Sig. (2-tailed) , ,340 ,220 1,000
N 20 20 20 20
IMCPearson Correlation
-,225 1 ,209 ,438
Sig. (2-tailed) ,340 , ,377 ,053
N 20 20 20 20
SCH1Pearson Correlation
,287 ,209 1 ,302
Sig. (2-tailed) ,220 ,377 , ,196
N 20 20 20 20
SCH2Pearson Correlation
,000 ,438 ,302 1
Sig. (2-tailed) 1,000 ,053 ,196 ,
N 20 20 20 20
VAS1Pearson Correlation
-,321 ,063 -,202 -,087
Sig. (2-tailed) ,168 ,792 ,393 ,714
N 20 20 20 20
VAS2Pearson Correlation
-,026 -,135 -,171 -,063
Sig. (2-tailed) ,914 ,571 ,470 ,791
N 20 20 20 20
89
QUEBEC1Pearson Correlation
-,102 -,313 ,079 -,346
Sig. (2-tailed) ,668 ,179 ,740 ,135
N 20 20 20 20
QUEBEC2Pearson Correlation
,004 -,284 ,143 -,389
Sig. (2-tailed) ,988 ,225 ,548 ,090
N 20 20 20 20
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Valoarea medie iniţială a scalei VAS s-a corelat cu cea finală (indice Pearson═0,601). O corelaţie înalt semnificativă statistic s-a înregistrat între valorile medii iniţialeşi finale ale scalei Quebec (indice Pearson═0,966).
CorrelationsVAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2
VARSTA Pearson Correlation
,258 -,137 ,053 -,117
Sig. (2-tailed) ,272 ,565 ,825 ,623
N 20 20 20 20
MEDIUPearson Correlation
,114 -,014 -,175 -,196
Sig. (2-tailed) ,631 ,954 ,460 ,409
N 20 20 20 20
SEXPearson Correlation
,232 ,026 ,012 ,033
Sig. (2-tailed) ,325 ,914 ,960 ,889
N 20 20 20 20
90
manifestariPearson Correlation
,214 ,103 ,018 -,052
Sig. (2-tailed) ,365 ,665 ,940 ,829
N 20 20 20 20
VECHIMEPearson Correlation
,213 ,009 ,379 ,259
Sig. (2-tailed) ,368 ,969 ,099 ,270
N 20 20 20 20
FUMATPearson Correlation
,175 ,063 ,258 ,262
Sig. (2-tailed) ,461 ,791 ,272 ,264
N 20 20 20 20
PROFESIEPearson Correlation
-,321 -,026 -,102 ,004
Sig. (2-tailed) ,168 ,914 ,668 ,988
N 20 20 20 20
IMCPearson Correlation
,063 -,135 -,313 -,284
Sig. (2-tailed) ,792 ,571 ,179 ,225
N 20 20 20 20
SCH1Pearson Correlation
-,202 -,171 ,079 ,143
Sig. (2-tailed) ,393 ,470 ,740 ,548
N 20 20 20 20
91
SCH2Pearson Correlation
-,087 -,063 -,346 -,389
Sig. (2-tailed) ,714 ,791 ,135 ,090
N 20 20 20 20
VAS1Pearson Correlation
1 ,601 ,464 ,428
Sig. (2-tailed) , ,005 ,039 ,060
N 20 20 20 20
VAS2Pearson Correlation
,601 1 ,404 ,376
Sig. (2-tailed) ,005 , ,077 ,102
N 20 20 20 20
QUEBEC1Pearson Correlation
,464 ,404 1 ,966
Sig. (2-tailed) ,039 ,077 , ,000
N 20 20 20 20
QUEBEC2Pearson Correlation
,428 ,376 ,966 1
Sig. (2-tailed) ,060 ,102 ,000 ,
N 20 20 20 20
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Statusul algic global, apreciat cu ajutorul chestionarului VAS s-a îmbunătăţit cu 27%. Valoarea medie iniţială, la momentul T1 a fost de 5,30 (SD = 1,17), iar în final scorul mediu a avut o valoare medie de 3,85 (SD = 0,81).
92
Când am efectuat ecuaţia de regresie pentru valorile medii initiale şi finale ale scalei, am constatat următoarele aspecte:Valoarea lui R (corelaţia) a fost de 0,601. R pătrat a fost peste 0,361, deci mai putin de jumătate din cazurile studiate respectă modelul unei ecuaţii de regresie, aspect confirmat şi de analiza Anova. Când am efectuat ecuaţia de regresie în analiza ANOVA suma pătratelor valorilor care se supun ecuaţiei a fost jumatate (4,535) faţă de suma pătratelor valorilor reziduale (8,015).
Model SummaryModel R R
SquareAdjusted R
SquareStd. Error of the
Estimate1 ,601 ,361 ,326 ,667
a Predictors: (Constant), VAS1 b Dependent Variable: VAS2
ANOVAModel Sum of
Squaresdf Mean
SquareF Sig.
1 Regression 4,535 1 4,535 10,184 ,005
Residual 8,015 18 ,445
Total 12,550 19
a Predictors: (Constant), VAS1 b Dependent Variable: VAS2
93
Statusul funcţional global, apreciat cu ajutorul chestionarului QUEBEC. s-a îmbunătăţit cu 10%. Valoarea medie iniţială, la momentul T1 a fost de 53,15 (SD = 6,96), iar în final scorul mediu a avut o valoare medie de 47,65 (SD = 5,66).
Când am efectuat ecuaţia de regresie pentru valorile medii initiale şi finale ale scalei QUEBEC , am constatat următoarele aspecte:Valoarea lui R (corelaţia) a fost de 0,966. R pătrat a fost peste 0,933, deci peste 90% din cazurile studiate respectă modelul unei ecuaţii de regresie, aspect confirmat şi de analiza Anova. Când am efectuat ecuaţia de regresie în analiza ANOVA suma pătratelor valorilor care se supun ecuaţiei a fost mult mai mare (569,495) faţă de suma pătratelor valorilor reziduale (41,055).
Model SummaryModel R R Square Adjusted R
SquareStd. Error of the
Estimate1 ,966 ,933 ,929 1,510
a Predictors: (Constant), QUEBEC1 b Dependent Variable: QUEBEC2
ANOVAModel Sum of
Squaresdf Mean
SquareF Sig.
1 Regression 569,495 1 569,495 249,686 ,000
Residual 41,055 18 2,281
Total 610,550 19
a Predictors: (Constant), QUEBEC1 b Dependent Variable: QUEBEC2
94
SEMNIFICATIA CIFRE SEX / 1 = BARBAT, 2 = FEMEI MEDIU/ 1 = URBAN, 2 = RURAL FUMAT/ 0 = NU, 1 = DA PROFESIE SOLICITANTA, CU GREUTATE SAU INCARCARE/ 0 = NU, 1 =
DA MANIFESTARI CLINICE POST HDL / 1 = DURERE, ALTELE DECAT
RADICULARE, 2 = RADICULOPATIE REZIDUALA SCH = SCHOBER
În cadrul studiului pe care l-am desfăşurat am urmărit evoluţia clinico-funcţională
a statusului coloanei vertebrale lombare şi a trenului inferior pentru fiecare dintre pacienţi,
precum şi scorurile (individuale şi globale) ale scalelor pentru durere (VAS – visual
analogue scale) şi scalei Quebec pentru aprecierea funcţională globală, la două momente:
iniţial (T1), după aplicarea programului (T2) .
Lotul de studiu a fost format din cazuri cărora li s-a introdus programul complex de
asistenţă medicală, în condiţii de spitalizare, după o perioadă medie de 6 zile de la debutul
tabloului clinic. 13 dintre pacienţi au prezentat şi alte afecţiuni, care au necesitat consulturi
medicale interdisciplinare şi terapie medicamentoasă corespunzătoare.
Bolnavii hipertensivi s-au încadrat în valori medii ale acesteia, cu valori crescute
atât ale tensiunii arteriale sistolice cât şi ale tensiunii arteriale diastolice. Prin regimul
igieno-dietetic şi terapia introdusă s-a reuşit controlul acestor valori, având la externare o
tensiune arterială în limite care permit desfăşurarea activităţilor uzuale zilnice. Tot prin
regim igieno-dietetic şi terapie strict supravegheată s-a reuşit echilibrarea pacientului
diabetic, în corelaţie cu programul kinetic aplicat.
Elementele semiologice (clinice şi funcţionale) semnificative care au fost
comparate în cei doi timpi de evaluare au fost:
durerea (conform scorului scalei VAS corespunzător fiecărui stadiu evolutiv al
pacientului) (tabelul nr. 13);
sindromul vertebral static şi dinamic (tabelul nr. 13);
scorul scalei Quebec pentru fiecare pacient, şi valorile medii, atât pentru fiecare
parametru al scalei cât şi pentru scorul final .
Durerea cu caracter mixt a fost prezentă la 12 pacienţi din lotul de studiu pacienţi
cu intensitate uşoară şi medie, având localizare mai mult pe membru inferior în contextul
95
sindromului radicular restant pe care l-au prezentat pacienţii. La cei cu radiculopatie de tip
paretic au existat şi fenomene parestezice în acelaşi teritoriu ca şi durerea. Toate aceste
manifestări subiective au fost luate în considerare la alcătuirea programului kinetic, dar nu
au reprezentat o piedică în derularea acestuia, experienţa dureroasă a subiecţilor fiind
relativ veche iar intensitatea fenomenelor fiind destul de mult ameliorată postoperator
pentru a motiva suficient pacienţii în a performa programul kinetic.
Ceilalţi parametrii clinici sunt concordanţi cu parametrul durere, care a fost cel ce a
orientat derularea programului de asistenţă medicală, şi în principal pe cel kinetic, la lotul
de studiu. Ameliorarea semnificativă a avut-o sindromul miofascial şi cel rahidian (ambele
sale componente), dovedind importanţa programului kinetic pentru refacerea structural –
funcţională a regiunii lombare postoperator.
96
Aprecierea funcţională globală a rezultatelor s-a făcut cu ajutorul scalei Quebec.
Aprecierile, s-au făcut pentru toţi pacienţii, pentru fiecare activitate calculându-se o
valoare medie, precum şi un scor final mediu. Scala funcţională a fost completată de
fiecare pacient în timpii iniţial T1 şi final T2.
.
Analizând rezultatele obţinute am desprins următoarele interpretări:
Tuturor pacienţilor, în condiţiile internării în Spitalul Clinic Electroputere şi în Clinica
de Recuperare, Spitalul Nr. 1, Policlinica Nr. 3, Craiova, pentru o perioadă medie de 14
zile, li s-au aplicat tratamente şi metode de recuperare adecvate: igieno-dietetic şi
medicamentos pentru controlul afecţiunilor de bază şi a celor asociate, precum şi un
tratament adecvat fizical-kinetic de recuperare.
Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 35 – 50 ani , ceea ce confirmă datele de literatură
conform cărora patologia discogenă a coloanei vertebrală este frecventă la persoanele
active, care desfăşoară activităţi fizice variate, atât profesionale cât şi recreaţionale.
Toţi pacienţii au avut indicaţie certă de intervenţie chirurgicală, după ce anterior
urmaseră un program terapeutic conservator, în special cei cu fenomene nevralgice; nici
unul dintre pacienţi nu a prezentat fenomene de paralizie intervenţia fiind efectuată în timp
util pentru prevenirea modificărilor nervoase ireversibile.
Debutul suferinţei lombo - radiculare a fost relativ brutal, după eforturi fizice şi derularea
de activităţi fizice solicitante în poziţii vicioase (cu anteflexie şi rotaţii ale trunchiului), cei
mai mulţi dintre pacienţi prezentând interesarea rădăcinilor din structura nervului sciatic
(L5 şi S1); cei care au avut fenomene radiculare de tip L4 deşi mai puţini numeric au ridicat
probleme recuperatorii mai multe, muşchiul cvadriceps fiind interesat.
Aspectele importante care au vizat recuperarea HDL operată au fost:
precocitatea aplicării kinetoterapiei la lotul A, cu pacienţi cooperanţi şi
complianţi ideii de exerciţiu fizic terapeutic,
ritm de derulare cotidiană, cu şedinţe zilnice, în număr de două, strict
supravegheate,
solicitarea atenţiei pacientului, a controlului vizual, la orice gest voluntar,
pentru o cât mai bună informare corticală.
97
Au dominat procedurile de kinetoterapie (repausul postural antialgic, exerciţii
terapeutice, inclusiv program adaptat pentru “şcoala spatelui”), tehnica de relaxare,
masajul, electroterapia (stimulatoare, antialgică şi decontracturantă) toate acestea fiind
integrate unui program de reeducare global.
Repausul postural absolut nu a fost indicat, pacienţii fiind incluşi în lot la 5 – 7 zile
postoperator.
Noul model de a realiza transferurile din pat în şezând şi apoi în ortostatism este deosebit
de important în orice moment al vieţii pacientului discopat, operat sau nu; pacientului i se
explică importanţa “înzăvorârii” trunchiului, ca pe o piesă unică, astfel încât, din decubit
dorsal, cu genunchi flectaţi va realiza o rostogolire laterală globală, apoi cu împingere în
braţe, va ridica trunchiul cu coborârea simultană a membrelor inferioare, la marginea
patului. În şezând poate anteflecta trunchiul, apoi se va ridica uşor în ortostatism. Pentru
aşezare şi decubit va derula invers aceste secvenţe.
Folosirea diagonalelor Kabat este deosebit de importantă deoarece se lucrează întreg
lanţul cinematic al membrului inferior, cu influenţarea segmentului lombar şi abdominal.
Asociind tehnica hold-relax în poziţiile finale ale diagonalelor corespunzător alese, cu
realizarea contracţiilor izometrice şi relaxările postizometrice se “epuizează” musculatura
aflată în stare de contractură, datorită hiperexcitabilităţii buclei gamma.
Postura de repaus precum şi cea de aplicare a exerciţiilor este aleasă cu mult
discernământ, după examinarea clinică a pacientului. Pentru cei la care extensia coloanei
vertebrale nu determină accentuarea fenomenelor algice este recomandat programul
McKenzie, conform teoriei căruia în extensie s-ar produce o retragere spre anterior a
materialului vâscoelastic care are tendinţa să hernieze, de la nivelul discului intervertebral
(! fragmentul de nucleu pulpos care a herniat în canalul rahidian nu mai poate migra
anterior). În caz contrar sunt indicate exerciţiile din cifozare, conform programului
Williams. Nu trebuie omis, aşa cum a demonstrat şi Nachemson că în cursul primelor 3
exerciţii ale programului Williams se produce o creştere a presiunii care se exercită la
nivelul discului intervertebral, creştere care este semnificativă (de 210% faţă de presiunea
care se exercită în repausul din ortostatism).
Program kinetic aplicat pentru o perioadă temporară nu poate asigura o refacere corectă a
funcţionalităţii segmentului lombosacrat operat, de aceea tuturor pacienţilor cu HDL
operată trebuie să li se explice importanţa continuităţii la domiciliu a programului kinetic,
precum şi modul în care trebuie să îşi utilizeze coloana vertebrală în diferite situaţii. Altfel
98
spus, pacientul trebuie să cunoască şi să aplice “şcoala spatelui”, kinetoterapeutul fiind cel
în măsură să-l înveţe pe discopat modalitatea corectă de utilizare a CV în diferite situaţii.
Regulile fundamentale care trebuie respectate în cursul derulării la domiciliu a
exerciţiilor din „şcoala spatelui” sunt:
mişcările desfăşurate să fie lente, conduse cu multă atenţie,
să se deruleze uniform, răsfrângându-se şi asupra altor segmente mobile ale
corpului (şolduri, genunchi),
mişcările să fie armonioase, fără bruscări,
să realizeze simultan controlul respiraţiei (pe un model respirator economic).
Metodele de profilaxie şi sfaturile recomandate pe tot parcursul programului de
recuperare au constat din explicarea importanţei kinetoterapiei în funcţie de particularităţile
individuale (etiopatogenice – clinice - funcţionale). Programul de kinetoterapie profilactică
secundară este absolut necesar la pacientul cu HDL operată , fiind destinat ameliorării atât
a supleţei vertebrale cât şi a tonicităţii şi forţei musculare pentru cele două sisteme
mecanice fundamentale care asigură funcţia statică şi dinamică a coloanei : sistemul
erector al rahisului şi sistemul vertebro-ischio-gambier.
S-a obţinut controlul compensator al bolilor asociate, respectiv echilibrarea tensiunii
arteriale la bolnavii cu hipertensiune arterială, controlul glicemiei la pacienţii diabetici.
Acest rezultat este deosebit de important deoarece, în cursul programului kinetic
majoritatea exerciţiilor efectuate au o semnificativă componentă izometrică, care solicită
suplimentar cordul.
Scorul scalelor folosite subiecţilor evidenţiază:
rezultate bune şi foarte bune la pacienţii din lotul de studiu, mai ales cei tineri,
fără sindroame restante şi fără patologie asociată, complianţi, dovedind
potenţialul recuperator prin programul corect şi precoce aplicat, al organismului
în totalitatea sa structural-funcţională;
99
CAPITOLUL 6
CONCLUZII ŞI PROPUNERI
1. Discopatia lombară este recunoscută ca adevărată problemă de sănătate publică,
determinând incapacităţi şi handicapuri variate, cu afectarea în general a sectorul
activ al populaţiei.
2. Hernia de disc lombară reprezintă faza a III a discopatiei lombare, cu trei stadii
clinico-evolutive pentru care programul de asistenţă medicală complexă, deşi
standardizat, este totdeauna individualizat în raport cu particularităţile individuale.
3. Pacienţii cu acest gen de patologie ridică probleme delicate pentru sistemul
asigurărilor de sănătate ale fiecărei ţări, datorită aspectelor de reinserţie socio-
profesională şi pensie de boală pe care le generează. Din aceste considerente,
pacienţii cu HDL trebuie cuprinşi într-un program de asistenţă medicală complexă,
terapeutică (simptomatică) şi profilactică, pentru prevenirea decompensărilor algo-
funcţionale ulterioare.
4. Evaluarea pacientului permite încadrarea etiopatogenică, clinico-funcţională ciu
precizarea topografiei leziunii şi a stadiului herniei, mai exact a conflictului disco-
radicular).
5. Intervenţia chirurgicală pentru hernia de disc este perfectată continuu, pentru
menţinerea cât mai mult posibil a elementelor structural – anatomice ale
segmentului lombar, cu impact minim asupra funcţionalităţii CV şi a
decompensărilor ulterioare, dar cu asigurarea unui câmp operator optim pentru
rezolvarea discului herniat.
6. Recuperarea pacienţilor operaţi pentru hernie de disc este un act medical complex
şi laborios, ce trebuie iniţiat cât mai precoce posibil, de către o echipă
multidisciplinară, medicală şi paramedicală, în cadrul căreia trebuie să existe o
complianţă armonioasă, precum şi între fiecare membru al echipei şi pacient.
7. În cadrul programului de recuperare, kinetoterapia este mijlocul terapeutic cel mai
eficient, cu condiţia să fie aplicată judicios, în funcţie de particularităţile clinice ale
pacientului, cu respectarea strictă a pragului durerii şi al progresiunii (de la simplu
la complex).
100
8. Obiectivele programului de reabilitare pornesc de la principiul unităţii structural-
funcţionale a coloanei vertebrale în contextul general al organismului; se lucrează
şi grupele musculare ale membrelor inferioare, exerciţiile în lanţ cinematic (atât
închis cât şi deschis) având rezultatele optime.
9. În alcătuirea şi aplicarea programului judicios de kinetoterapie la pacientul operat
pentru hernie de disc sunt luate în considerare următoarele aspecte:
starea generală a pacientului (fără a fi omise afecţiunile generale ale pacientului),
starea aparatului locomotor, a coloanei vertebrale şi în special a segmentului
lombar,
reevaluarea periodică cu readaptarea permanentă a mijloacelor kinetice folosite,
conştientizarea şi self-monitorizarea de către pacient a senzaţiilor algice şi
fenomenelor de acompaniament în tot timpul programului de recuperare.
10. Pacientului trebuie să i se explice şi să i se dovedească, corespunzător gradului său
de pregătire, natura “suferinţei” sale şi importanţa şcolii spatelui, cu particularităţile
pentru diferite activităţi. Deosebit de utile sunt mapele cu poziţiile permise şi
contraindicate în activităţile cotidiene.
11. Metodele kinetice - componente ale şcolii spatelui - sunt uşor de efectuat, în
condiţiile cunoaşterii anatomiei şi biomecanicii segmentelor vertebrale, contribuind
evident la ameliorarea şi prevenirea simptomatologiei algice, îmbunătăţirea forţei
musculare şi amplitudinii mobilizării segmentului respectiv .
12.Asocierea metodelor şi mijloacelor fizicale – termoterapice, eletroterapice - şi a
masajului este benefică şi deseori folosită, respectându-se permanent indicaţiile şi
contraindicaţiile acestor metode terapeutice.
13.Restituirea funcţionalităţii complete, depline cu certitudinea absenţei viitoare a
decompensărilor sau a unei alte hernieri la acelaşi nivel sau la un alt nivel lombar,
cu aceeaşi sau altă localizare nu poate fi precizată la nici unul dintre pacienţi care
performează un program kinetic.
Kinetoterapia are un rol deosebit în recuperarea completă a acestor pacienţi cu
discopatie lombară, indiferent faza şi stadiul suferinţei, fiind unanim cunoscută şi
acceptată teoria conform căreia că medicaţia singură nu are cum să asigure un “spate”
funcţional, pentru prevenirea decompensărilor, recidivelor în contextul unei vieţi active,
care solicită foarte mult coloana vertebrală.
101
BIBLIOGRAFIE
1. Arseni C., Constantinovici A., Panoza G., „Traumatismele vertebro-medulare şi ale
nervilor”, Editura Medicală, Bucureşti, 1973.
2. Basmajian J.V., “Therapeutic Exercise”, Ed. Williams&Wilkins, Baltimore, 1984.
3. Braddom R.L., “Physical Medicine and Rehabilitation”, W.B.Saunders, 1996.
4. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I. “Semiologie şi diagnostic în reumatologie”, Editura
Medicală, Bucureşti, 1991.
5. Cordun M., “Kinetologie Medicală”, Ed. Axa, Bucureşti, 1999.
6. Darcy Ann Umphred, Ph.D, “Neurological Rehabilitation”, 3rd Edition, Mosby, 1995.
7. Hertling D. “The Spine – General Structure and Biomechanical Considerations” in
Hertling D. “Management of Common Musculoskeletal Disorders”, Eds Lippincott
Philadelphia, 1990.
8. Kelly W., Harris E., Ruddy E., Sledge C.”Textbook of Rheumatology”, Ed. Saunders,
1993.
9. Kisner C., Colby A., “Therapeutic Exercise”, Foundations and Techniques, Ed. F.A.
Davis, 1990.
10. Kiss I., “Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice”, Editura Medicală,
Bucureşti, 1989.
11. Konin J.G., “Practical Kinesiology for the Physical Therapist Assistant”, Slack, NJ
2000.
12. Mârza D., “Metode speciale de masaj”, Editura Plumb, Bacău, 1998.
Nica S.A., „Compendiu de medicină fizică şi recuperare”, Editura Universitară „Carol
Davila”, Bucureşti, 1998.
13. Popescu R., Marinescu L.,”Bazele fizice şi anatomice ale kinetologiei. Testarea
musculo-articulară”, Editura Agora 1999.
14. Rinderiu T., Rusu L., Roşulescu E. “Anatomia omului”, vol I, Editura Scorilo, Craiova,
2001.
15. Sbenghe T., “Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare”, Editura Medicală,
Bucureşti, 1982.
16. Sbenghe T., “Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapie” Editura Medicală,
Bucureşti, 1999.
17. Vlăduţu R., Pârvulescu V.N., “Semiologie şi noţiuni de patologie medicală pentru
kinetoterapeuţi”, Editura Sitech, Craiova, 2001.
102
ANEXE
Anexa nr. 1
Scala Nottingham Extended ADL
Fiecare element este cotat cu scor 0 = activitate absentă sau cu ajutor sau 1 = activitate
posibilă fără ajutor, chiar cu dificultate, iar prin însumarea acestora se obţine scorul final.
ELEMENTE DE ANALIZĂ INIŢIAL FINALMobilitatePoţi să te plimbi în jurul caseiPoţi urca scăriPoţi urca sau coborî din maşinăPoţi merge pe teren accidentatPoţi traversa stradaPoţi călători în mijloacele de transport în comun
BucătăriePoţi să îţi prepari singur hranaPoţi să-ţi prepari singur băuturile caldePoţi să transporţi o ceaşcă de ceai cald Poţi să speli vaselePoţi să-ţi prepari o gustare caldă
Treburi casnicePoţi folosi banii, la cumpărăturiPoţi spăla lucrurile intimePoţi să-ţi faci menajul (curăţenia)Poţi să-ţi faci cumpărăturilePoţi să-ţi speli lucrurile
Activităţi recreaţionalePoţi citi reviste, ziarePoţi folosi telefonulPoţi să scrii o scrisoareAi o viaţă socialăPoţi să-ţi îngrijeşti grădinaPoţi conduce maşina
Scor final
103
Anexa Nr. 2
Diagonalele Kabat pentru membrele inferioare
(pentru membrul inferior drept)
Diagonala flexie – adducţie – rotaţie externă (D1 flexie)
Kinetoterapeutul - în ortostatism, la picioarele pacientului;
poziţia iniţială - membrul inferior stâng la nivelul membrului inferior drept al
pacientului, perpendicular pe diagonala de mişcare, repartizându-şi greutatea pe
membrul inferior drept, paralel cu direcţia de mişcare;
poziţia finală – membrul inferior stâng paralel cu diagonala de mişcare perpendicular
iar cel drept anterior stângului, perpendicular pe diagonala de mişcare, astfel încât
greutatea corpului este transferată pe membrul inferior stâng (printr-o mişcare de păşire
şi pivotare realizată simultan cu mişcarea în diagonală a membrului inferior al
pacientului).
Prizele – cu mâna dreaptă cuprinde faţa dorsală a piciorului pacientului, policele se
sprijină pe marginea laterală, iar degetele II-IV exercită presiuni pe marginea medială a
piciorului, pentru a stimula exteroceptorii şi proprioceptorii.
Pacientul în decubit dorsal, relaxat;
poziţia iniţială: coapsa în extensie, abducţia, rotaţie internă; genunchi în extensie, picior
în extensie şi pronaţie, iar degetele în flexie;
din această poziţie iniţială se efectuează o mişcare în diagonală (cu sau fără comanda
“acum trage piciorul la şoldul stâng”); se realizează după câteva întinderi musculare
(stretch-reflex pasiv) fiind iniţiată de rotaţie, care se amplifică pe parcurs;
mişcarea constă din următoarele aspecte pentru fiecare segment al membrului superior
(poziţia finală): degetele – extensie, picior – flexie, supinaţie, genunchi – extensie,
coapsa – flexie, adducţie, rotaţie externă;
Schema de mişcare se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului; poziţia iniţială
va fi cu genunchi flectat la marginea mesei kinetice.
Diagonala extensie – abducţie – rotaţie internă (D1 extensie)
Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral de genunchiul drept al pacientului;
poziţia iniţială - membrul inferior stâng paralel cu diagonala de mişcare perpendicular
iar cel drept anterior stângului, perpendicular pe diagonala de mişcare;
104
poziţia finală - membrul inferior stâng la nivelul membrului inferior drept al
pacientului, perpendicular pe diagonala de mişcare, repartizându-şi greutatea pe
membrul inferior drept, paralel cu direcţia de mişcare, printr-o mişcare de flectare la
nivelul genunchiului şi păşire înapoi.
Prizele – cu mâna dreaptă pe faţa plantară, opunându-se flexiei degetelor; degetele
II – V exercită presiuni pe marginea medială a piciorului; mâna stângă este aplicată
deasupra genunchiului, opunându-se flexiei acestuia.
Pacientul în decubit dorsal, relaxat;
poziţia iniţială – coapsa în flexie, adducţie, rotaţie externă; genunchi în extensie;
piciorul în flexie, supinaţie; degetele în extensie;
din această poziţie, se execută mişcarea în diagonală, după câteva întinderi musculare
(stretch-reflex pasiv) de sus în jos, la comanda “acum răsuceşte călcâiul în afară şi
împinge degetele în jos”;
poziţia finală corespunde poziţiei iniţiale a D1 flexie – degete în flexie, picior în
extensie şi pronaţie, genunchi în extensie, coapsa în extensie, abducţie şi rotaţie.
Schema se poate executa cu genunchi extins sau flectat.
Diagonala flexie – abducţia – rotaţie internă (D2 flexie)
Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral de coapsa dreaptă a pacientului;
poziţia iniţială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior drept, paralel cu
diagonala de mişcare, iar stângul perpendicular pe aceasta; în cursul mişcării îşi
transferă greutatea corpului pe membrul inferior stâng;
poziţia finală – membrul inferior stâng, prin pivotare se aşează paralel cu direcţia de
mişcare, iar membrul inferior drept perpendicular pe aceasta.
Prizele – cu mâna dreaptă, kinetoterapeutul cuprinde faţa dorsală a piciorului
pacientului, astfel încât policele este plasat pe marginea medială, iar degetele II – V
exercită presiuni asupra degetelor şi marginii laterale a piciorului; mâna stângă se aplică
deasupra genunchiului, pentru a-l menţine extins.
Pacientul în decubit dorsal, relaxat;
poziţia iniţială – coapsa în extensie, adducţie, rotaţie externă, genunchi în extensie,
picior în extensie şi supinaţie, degetele în flexie (membrul inferior opus trebuie abdus);
mişcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex
pasiv), la comanda “acum răsuceşte călcâiul în afară şi trage membrul inferior în sus”;
105
poziţia finală – degetele în extensie, piciorul în flexie şi pronaţie, genunchi în extensie,
coapsa în flexie, abducţie, rotaţie internă.
Schema de mişcare se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului.
Diagonala extensie – adducţie – rotaţie internă (D2 extensie)
Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral în dreptul coapsei stângi a pacientului;
poziţia iniţială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior stâng, paralel cu
diagonala de mişcare, iar dreptul perpendicular pe aceasta; în cursul mişcării îşi
transferă greutatea corpului pe membrul inferior drept;
poziţia finală – membrul inferior drept, prin pivotare se aşează paralel cu direcţia de
mişcare, iar membrul inferior stâng perpendicular pe aceasta.
Prizele – cu mâna dreaptă cuprinde faţa plantară, policele sub degetele pacientului,
iar cu eminenţa tenară exercită presiuni asupra marginii laterale a piciorului.
Pacientul – în decubit dorsal, relaxat;
poziţia iniţială – coapsa în flexie, abducţie, rotaţie internă, genunchi în extensie,
piciorul în flexie şi pronaţie, degetele extinse;
mişcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex
pasiv), cu comanda “acum răsuceşte călcâiul şi împinge piciorul în jos”, fiind iniţiată
de componenta de rotaţie;
poziţia finală – degetele în flexie, picior în extensie şi supinaţie, genunchi în extensie,
coapsa în extensie, adducţie, rotaţie externă.
Schema se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului.
106
Anexa Nr. 3
Reprezentarea grafica a rezultatelor
Figura nr. 1
Figura nr. 2
Figura nr. 3
107
Figura nr. 4
Figura nr. 5
Figura nr. 6
108
