HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Arturo Jurado VegaEspecialista en Medicina Familiar

Maestría en Medicina Familiar y ComunitariaDocente Residentado Médico URPDocente Pregrado Medicina UPC

OBJETIVOS

• Familiarizar con el concepto y partes de la Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP)

• Destacar la importancia de la HCOP para la práctica de la medicina ambulatoria

• Definir qué es un problema y su importancia para la toma de decisiones clínicas en la medicina ambulatoria

Características de una Historia Clínica Eficiente

Estén disponibles toda vez que se necesiten.

Expongan eficientemente los datos del interrogatorio, el examen físico y exámenes auxiliares.

Sean de fácil comprensión, legibles y que los datos se hallen rápida y fácilmente.

Informen adecuadamente sobre la evolución del paciente a los otros prestadores del sistema de salud

Ofrezcan información exacta o confiable a los auditores, en situaciones legales y para funciones de docencia e investigación

Características de la Historia Clínica Tradicional

No se registran problemas, algunos se obvian.

Para encontrar la información que se necesite, es necesario leer toda la HC.

Los interconsultores repiten estudios.

Es complicado seguir la evolución de un problema.

Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual como poblacional. La información no se encuentra sistematizada.

Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.

Es poco útil para la educación y la investigación.

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Lawrence Weed (1968) desarrolló un modelo de historia clínica que permitiría:

Hacer un registro dinámico de la información. Que favorezca la comunicación, la docencia y la

investigación, y Que permita consignar eventos relacionados con

el cuidado del paciente, que no habían sido tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.

CONCEPTO DE PROBLEMA

• Es todo aquello o pueda requerir una acción por parte del médico o el profesional de salud.

• Es cualquier queja, observación o hecho que el paciente o el médico perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente.

LISTADO DE SITUACIONES QUE PUEDEN SER UN PROBLEMA

• Un diagnóstico o enfermedad: artrosis de rodilla, melanoma

• Una deficiencia, incapacidad o minusvalía: azoopermia, hipovitaminosis A

• Un síntoma: cefalea, metrorragia• Un signo: taquicardia, edema bipalpebral• Un dato de estudio complementario anormal:

hiperglicemia, sedimento patológico

LISTADO DE SITUACIONES QUE PUEDEN SER UN PROBLEMA

• Una alergia: eccema de contacto• Un efecto adverso de un fármaco: rash con

penicilina• Un sindrome definido: insuficiencia cardiaca

congestiva• Una intervención quirúrgica: hernioplastía• Un factor de riesgo: tabaquismo• Una alteración familiar, laboral o social:

divorcio

LISTADO DE SITUACIONES QUE PUEDEN SER UN PROBLEMA

• Una trastorno sicológico/ familiar: personalidad narcisista, crisis familiar

• El seguimiento de un paciente de riesgo: falta de adherencia al tratamiento

• Una situación no patológica que puede determinar una acción: embarazo, anticoncepción

QUE NO SON PROBLEMAS

• Un término vago: dolorimiento• Algo que descartar: d/c hepatitis• Una sospecha o diagnóstico probable

Estructura de la HCOP

• Base de datos• Lista de problemas• Plan inicial de acción• Notas de Evolución• Hojas de flujo*

LISTA DE PROBLEMAS

• Es una enumeración de los problemas más significativos de la vida de un paciente y orienta sobre los factores que puedan afectar su manejo.

     LISTA DE PROBLEMAS

   

  PROBLEMAS CRÓNICOS  

Nº CIE 10 CIAP PROBLEMAFECHA

DE INICIO

FECHA DE REGISTRO

FECHA DE FIN

COMENTARIOS

1 Z00.0   Mantenimiento de la salud 13-07-12      

2 E66.9   Obesidad13-07-12

     

3 F17   Tabaquismo13-07-12

     

4 I10   Hipertensión arterial13-10-12

     

        

                    

PROBLEMAS INACTIVOS/ FACTORES DE RIESGO

      Padre con cáncer de colon 13-07-12                     

   

  PROBLEMAS AGUDOS  Nº CIE 10 CIAP PROBLEMA FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

A M54.5   Lumbalgia aguda 13-07-12      

B     Lectura elevada de la PA13-07-12

16-07-12 20-07-12 Pasa a 4

               

               

  NOMBRES Y APELLIDOS      Enrique M.       HCF: 23456

TIPO DE PROBLEMAS

• Problemas crónicos o permanentes:Duran más de 6 mesesPueden ser activos o inactivos:

Problemas activos: generan una acción oinfluyen activamente en el momento presente(diabetes mellitus, HTA).Problemas inactivos (factores de riesgo): norequieren acción inmediata pero requiere que semuestren pues su existencia afecta el manejo de

otros (antecedente familiar de cáncer de colon)

BASE DE DATOS

• Es comparable a una fotografía del estado del paciente cuando se inicia la HC, tanto en lo que respecta a los antecedentes como a los problemas médicos actuales. Constituye el primer escalón para el desarrollo de la lista de problemas.

LA BASE DE DATOS INCLUYE

• Anamnesis• Datos obtenidos del interrogatorio, hallazgos del examen

físico, resultados de estudios complementarios, los datos deben guardar concordancia con los problemas

• Antecedentes• Familiograma• Motivo de consulta• Funciones biológicas• Ex Físico: Evaluar registro de funciones vitales y peso,

talla e IMC. Evaluar registro de marcado rápido de N A. Evaluar descripción de datos positivos ampliados

PLAN INICIAL

NOTAS DE EVOLUCION

NOTAS DE EVOLUCION