HCC dr.redy

download HCC dr.redy

of 24

  • date post

    20-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    87
  • download

    6

Embed Size (px)

Transcript of HCC dr.redy

Ablasi Radiofrekuensi (Radiofrequency Ablation; RFA) pada Hepatocellular Carcinoma: Hasil 10 Tahun Terapi dan Faktor PrognosisShuichiro Shiina, MD, PhD1, Ryosuke Tateishi, MD, PhD1, Toru Arano, MD1, Koji Uchino, MD1, Kenichiro Enooku, MD, PhD1, Hayato Nakagawa, MD, PhD1, Yoshinari Asaoka, MD, PhD1, Takahisa Sato, MD, PhD1, Ryota Masuzaki, MD, PhD1, Yuji Kondo, MD, PhD, Tadashi Goto, MD, PhD1, Haruhiko Yoshida, MD, PhD1, Masao Omata, MD, PhD1 dan Kazuhiko Koike, MD, PhD11

Bagian Gastroenterologi, Lulusan Fakultas Kedokteran, Universitas Tokyo , Tokyo, Jepang.

Tujuan: Ablasi radiofrekuensi (Radiofrequency Ablation; RFA) secara luas telah diterapkan dalam pengobatan karsinoma hepatoseluler (Hepatocellular Carcinoma; HCC). Namun, belum dijumpai adanya laporan terkait hasil penerapan metode RFA ini dalam kurun waktu 10 tahun penggunaannya dalam pengobatan HCC. Untuk itu studi ini bertujuan untuk melaporkan serangkaian kasus dalam 10 tahun secara berturutan pada sebuah pusat rujukan tersier. Metode: Kami mengambil data dari 2.982 pengobatan dengan metode RFA pada 1.170 pasien kanker hati primer (HCC) dan menganalisis rekaman databasenya. Hasil: Hasil pencitraan terakhir dengan Computed Tomography menunjukkan terjadinya ablasi tumor lengkap pada sejumlah 2964 (99,4%) dari total 2.982 pengobatan dengan metode RFA yang dilakukan pada 1.170 pasien kanker hati primer (HCC). Dengan nilai median dari follow up yang dilakukan sebesar 38,2 bulan, angka survival rate baik 5 dan 10 tahun masing-masing sebesar 60,2% (95% confidence interval (CI): 56,7-63,9%) dan 27,3% (95% CI: 21,5-34,7%). Analisis multivariat menunjukkan bahwa usia, antibodi terhadap virus hepatitis C (anti-HCV), skor kelas Child-Pugh, ukuran tumor, jumlah tumor, kadar tingkat serum des-carboxyprothrombin (DCP), dan kadar serum lektin-reaktif -fetoprotein (AFP-L3) secara signifikan memiliki hubungan terhadap besarnya angka survival rate. Tingkat progresifitas lokal tumor, baik 5 dan 10 tahun ternyata memiliki besar yang sama,

yakni 3,2% (95% CI: 2,1-4,3%). Kadar serum DCP secara tunggal ternyata sudah cukup signifikan berhubungan terhadap progresifitas lokal dari tumor. Besarnya angka kekambuhan jauh dalam rentang 5 dan 10 tahun masing-masing adalah 74,8% (95% CI: 71,8-77,8%) dan 80,8% (95% CI: 77,4-84,3%). Anti-HCV, kelas ChildPugh, jumlah trombosit, ukuran tumor, jumlah tumor, kadar serum AFP, dan kadar serum DCP secara signifkan berhubungan dengan besarnya angka kekambuhan jauh. Terdapat 67 komplikasi (2,2%) dan 1 kematian (0,03%) dalam studi ini. Kesimpulan: RFA secara lokal dapat digunakan sebagai terapi kuratif untuk HCC, sehingga selama kurun waktu 10 tahun dapat menjaga kelangsungan hidup pasien, dan merupakan suatu prosedur yang aman digunakan dalam terapi. RFA dapat menjadi pilihan pengobatan lini pertama, terutama untuk pasien-pasien dengan HCC yang masih stadium awal. PENDAHULUAN Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah neoplasma maligna urutan ke-5 dunia yang paling umum dijumpai (1). Hanya sebanyak 20% pasien HCC yang dapat diaplikasikan untuk dilakukan terapi reseksi (2). Selanjutnya, kekambuhan sering dijumpai, bahkan setelah dilakukan terapi reseksi kuratif. Metode transplantasi hati sangat terbatas, mengingat kurangnya organ donor. Oleh karena itu, berbagai terapi non-bedah telah banyak dijumpai (3 - 5). Diantara terapi-terapi ini, ablasi dengan panduan pencitraan perkutan dianggap sebagai terapi terbaik untuk HCC dalam stadium awal. Injeksi etanol dahulu merupakan prosedur standar di antara berbagai teknik ablasi perkutan. Namun, studi randomized controlled trial, telah menunjukkan bahwa ablasi frekuensiradio (RFA) memiliki efek lokal antitumor yang lebih dapat diandalkan, yang mengarah pada lebih rendahnya resiko progresi tumor lokal dan tingkat kelangsungan hidup pasien yang lebih tinggi (6 - 9). RFA kemudian menggantikan metode injeksi etanol (10).

Gambar 1. Alur pasien pada studi ini. HCC; Hepatocellular carcinoma

Beberapa laporan 5 tahunan terkait hasil terapi RFA dijumpai (11 - 17), namun demikian, tidak ada penelitian yang melaporkan cakupan 10 tahun hasil terapi RFA. Kami dalam penelitian ini melaporkan serial kasus berturutan dalam 10-tahunan terapi RFA di sebuah pusat rujukan tersier. Kami menganalisis efek antitumor, angka kelangsungan hidup pasien, progresifitas lokal tumor, tingkat kekambuhan, variablevariabel yang relevan terhadap hasil pengobatan, dan komplikasi yang mungkin terjadi. Sebagai tambahan pengetahuan kita, penelitian ini merupakan penelitian terbesar yang mendokumentasikan pengobatan RFA dalam suatu institusi tunggal.

METODE Indikasi RFA RFA adalah terapi pilihan pada pasien HCC yang mencakup kriteria berikut ini: (i) tidak memenuhi syarat untuk dilakukan reseksi bedah / transplantasi hati atau pasien menolak untuk dilakukan tindakan operasi, (ii) tidak dijumpai adanya metastasis ekstrahepatik / invasi vaskuler, dan (iii) tidak ada penyakit berbahaya lainnya yang dapat mempengaruhi prognosis pengobatan pasien. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: (i) tumor tidak tervisualisasikan dengan ultrasonografi / tidak dapat diakses secara perkutan, (ii) tingkat bilirubin total 3,0 mg / dl, (iii) angka hitung trombosit 400 Serum DCP 100 101-400 >400 Serum AFP-L3 15 15,1-40 >40

Pasien68.3 8.6 751 (64.1) 127 (10.9) 870 (74.4) 13 (1.1) 159 (13.6) 170 (14.5) 117 (10.0) 24 (2.1) 3.65 0.47 0.95 0.49 79.6 14.1 11.9 5.6 61.5 35.9 57.3 40.8 868 (74.2) 291 (24.9) 11 (0.9) 2.54 1.04 1.8 1.2 928 (793) 146 (12.5) 96 (8.2) 964 (83.1) 126 (10.9) 70 (6.0) 1,015 (86.8) 74 (6.3) 81 (6.9)

Dalam studi kohort ini, kami menganalisis terkomputerisasi prospektif terkumpul yang dalam data-data secara telah database.

Antara bulan Februari 1999 dan Desember 2009, sejumlah 2.825 pasien dengan HCC telah dirawat sekali atau lebih oleh bagian gastroenterologi, Universitas Tokyo (Gambar 1). Diagnosis awal rawat inap diketahui bahwa sejumlah

1.485 pasien menderita HCC primer dan sisanya, 1.340 menderita HCC yang

berulang. Pada pasien dengan HCC berulang, HCC primer sebelumnya telah diobati

dengan menggunakan terapi selain metode RFA. Dari sebanyak 1.485 pasien dengan HCC primer, 1.294 (87,1%) menjalani ablasi

perkutan sebagai terapi awal,

termasuk di sini RFA. Sedang sejumlah 191 pasien sisanya menjalani terapi lain: reseksi hepatik, 29 pasien dengan kondisi fungsi hati yang masih baik dan setuju untuk dilakukan operasi; transarterial chemoembolization, 149 pasien dengan multinodular atau tumor besar yang tidak dapat diobati dengan terapi ablasi; sistemik kemoterapi, tiga pasien dengan metastasis extrahepatik; dan hanya dilakukan terapi suportif, 10 pasien dengan sirosis dekompensata atau kondisi umum yang buruk.

Gambar 2. Survival secara keseluruhan pada 1170 pasien dengan HCC primer yang sedang menjalani terapi RAF Dari sejumlah 1.294 pasien yang diterapi dengan menggunakan metode ablasi perkutan, 1.170 menjalani RFA dan 124 pasien lainnya menjalani injeksi etanol. Pilihan terapi dibuat sebagai berikut: antara April 1999 dan Januari 2001, sebanyak 232 pasien dengan tiga atau lebih sedikit tumor, masing-masing 3 cm diameter, dan skor fungsi hati Child-Pugh kelas A atau B dimasukkan dalam uji randomized controlled trial untuk dapat membandingkan metode RFA dengan metode injeksi etanol (6). Pasien di luar kriteria inklusi sebagian besar diterapi dengan menggunakan metode RFA. Setelah percobaan ini, RFA pada umumnya digunakan sebagai pengobatan pilihan, dan injeksi etanol hanya diberikan kepada mereka yang dianggap

tidak memungkinkan untuk dilakukan terapi dengan metode RFA; injeksi etanol diberikan kepada mereka yang mengalami baik reflux enterobiliar maupun adhesi tumor pada saluran pencernaan.

Tabel 2. Survival dari pasien yang sedang menjalani terapi ablasi RAF, berdasar atas jumlah tumor, ukuran tumor, dan kelas Child-Pugh

HCC dapat didiagnosis berdasarkan temuan khas pada pencitraan; yakni, terdapat gambaran enhancement pada fase awal dan keterlambatan washout fase kontras pada computed tomography (CT) dinamis (19). Diagnosis HCC juga terkonfirmasi dengan hasil biopsi pada sebanyak 1.078 (92,1%) dari 1.170 pasien dengan terapi RFA terkait HCC primer yang diderita. Total sebanyak 998 pasien (85,3%) terdiagnosis memiliki sirosis hati. Secara umum, transarterial chemoembolization dikombinasikan dengan RFA pada pasien-pasien baik dengan kondisi tumor 4 maupun pada pasien-pasien yang bahkan hanya menderita satu tumor saja dengan diameter > 3,0 cm, meskipun kriteria

indikasi kombinasi ini telah berubah dari waktu ke waktu. Terapi kombinasi transarterial chemoembolization dengan RFA ini dilakukan pada 324 pasien dengan HCC primer. Metode Pengobatan RFA dilakukan pada pasien inap. dengan rawat

perencanaan

praoperasi termasuk di dalamnya evaluasi dari semua studi pencitraan, dan pemeriksaan USG hati dilakukan untuk

mengidentifikasi tumor dan menentukan rute akses yang paling

memungkinkan. Prosedur ini dilakukan berdasarkan protokol suatu institusional

dan dilakukan oleh tiga orang dokter. Seorang dokter elektroda memasukkan sesuai

petunjuk pencitraan dari USG, sementara dokter yang lain membantu

prosedur setidaknya

tersebut, salah satu

memiliki pengalaman 8 tahun atau lebih dalam terapi ablasi perkutan.

Seorang dokter terakhir bertanggung jawab

terhadap oprasional mesin USG dan merekam

datanya. Video rekaman dilakukan sesekali untuk meningkatkan membakukan yang dilakukan. dan prosedur

Tabel 3. Analisis Multifariate

Teknik prosedur RFA secara terperinci dijelaskan di tempat lain (6). Namun secara umum, semua prosedur RFA dilakukan secara percutan di bawah pantauan citra USG (Power Vision 8000, Aplio XV atau Aplio XG; Toshiba, Tokyo, Jepang). Kami menggunakan efusi pleura buat