Hbv Usmf Romani
-
Upload
negritu-alina -
Category
Documents
-
view
238 -
download
0
Transcript of Hbv Usmf Romani
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 1/33
HEPATITAHEPATITA
CRONICĂ VIRALĂCRONICĂ VIRALĂBB
ADELA TURCANU
Conferentiar universitar, dr.med.
Disciplina Gastroenterologie
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 2/33
Defnitie: Hepatita cronica virala B sedeneste ca o boala inamatorie hepaticaprovocata de virusul hepatic B, cu persistentamanifestarilor clinice si a modicarilor
biochimice cu durata >de 6 luni.
1 om din 20 suera de inectie cronica cu HBV
Epidemiologicditingem!
"ona de endemiered#$ %&'()*+),! merica de !ord,
"uropa de #est ,ustralia
"ona de endemiemedie %+*-),! "uropade "st $i de !ord,
%aponia, merica de&ud, Centrul siei.
"ona de endemie .nalt$ %/*(0),! China,'nsulele (ceanului)acic, sia de &ud*"st,frica
Moldova se refer+ laregiunea cu r+spndirealarg+ a infec-iei B# / 0*
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 3/33
1965 – descopera HBsAg
1970 – premiul Nobel
1947 - F.O. MacCallum, using human olun!eers, di""eren!ia!es hepa!i!is A, #hich isspread b$ con!amina!ed "ood and #a!er, "rom hepa!i!is B, #hich is spread b$ blood%
1965 - Baruch Blumberg and Harvey Alter discoer Aa, !he Aus!ralian an!igen &la!er
called HBsAg'%%
1970 - D. S. Dane discoers #hole hepa!i!is B irus par!icles in blood samples e(amined
#i!h !he elec!ron microscope%
197) – Magnius and Espmark discoers HBeAg%
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 4/33
Virologie*VHB
VHB / virus hepatotrop, cu !Ddublu catenar,
fam.epadnaviridae
VHB* diam. 34 nm, cu invelise5tern lipidic anvelopa 7 nm8 sinucleocapsida 47 nm8
#B contine antigenii: Bsg,Beg, Bcorg, B5g
VHB n# este vir# citopat,modicarile morfologicehepatitice se datorea9a
le9arii immune ahepatocitelor infectate
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 5/33
epatita cronica virala B#
*opii achi+i!ionea+a HB prin con!ac!
direc! cu al!i copii &prin le+iuni cu!ana!e' si
prin obiec!e casnice con!amina!e &periu!ade din!i, lama de ras sau chiar ucarii'
.ransmi!erea mama-"a! cons!i!uie 90/ in
ca+ul arian!ei de irus salba!ic, 0-40/ -
arian!a mu!an!a de HB
rin !rans"u+ii, !ransplan! de organ,
u!ili+a!orii de droguri i2 sau inhala!orii,
!a!oo, piersing, acupunc!ura
*ea mai "recen!a cale de !ransmisie a
HB &in special in !arile cu prealen!a
redusa%
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 6/33
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 7/33
actorii de risc in progresia
hepatitei B
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 8/33
"5amen clinic in hepatita cronica
virala B
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 9/33
1ani2etari e3tra4epatice
3 Dermatlgice! porph$ria cu!anea !arda, lichen
planus, asculi!e%
3 "eumatlgice! ar!hropa!ii, s-l ogren,
pol$ar!eri!a nodosa, cr$oglobulinemia, asculi!a%
3 #eurlgice! mononeuri!a nerilor craniali or
peri"erici%
3 Endcrine! !iroidi!a au!oimuna, diabe!ul +ahara!%
3 "enale glomerulone"ri!a membranoasa or
mebranoproli"era!ia%
An!igenii HB si AN HB au
"os! iden!i"ica!e si e(!rahepa!ic
1% anglionii lim"a!ici,
)% 8adua osoasa,
% im"oci!e circulan!e,
4% plina si pancreas%
:illson ;A% <(!rahepa!ic mani"es!a!ions o" chronic iral hepa!i!is% Am = as!roen!erol 1997>9)4-17%
Hepatitis B virus–related membranous nephropathy mixed
with mesangiocapillary glomerulonephritis demonstrating
duplication of capillary wall with a "tram-track" appearance (arrows)
!mak-ouni #ai et al odern pathology $%%%& '($)
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 10/33
xtrahepatic manifestation in HB*
or"iria ichen plan
eriar!eri!is nodosa asculi!is
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 11/33
3Peroanele' care adminitrea5$ medicamente 6idrog#ri in7ecta8ile3Recipien9ii de :nge 6i organe3L#cr$tori medicali' e3p#6i la inoc#larea accidentar$ c#
:nge in2ectat3Peroanele c# contacte e3#ale neprote7ate a# careaplic$ tat#a7e' piercing' ac#p#nct#ra3Peroanele care e a;$ .n .nc4iori 6i copii din caeinternat3Peroanele in2ectate c# HIV' VHC
3Peroanele #p#e 4emodiali5ei3Peroanele c# elevarea ine3plica8ila aaminotran2era5elor3Peroanele ce neceit$ terapie im#no#preiv$3Peroanele n$c#te .n 5onele 4iperendemice %</)HBV,' imigran9ii a# copii adopta9i
3Copiii n$c#9i de la mame c# VHB3=emeile ravide
)ersoanele din grupul de risc
pentru infectia cu #B
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 12/33
Diagnosticul paraclinic in
B#De la8orator Intr#mental
&*le biochimice:3s*l citolitic / sporiri ;<, &<corelea9a cu activitateaprocesului hepatic8,3s*l colestatic / cresteri alenivelului de bilirubina, saugG<),3&*l hepatopriv / reducereanivelului de albumina,protrombine mai evident inciro9a hepatica83&*l imunoinamator / sporirede g*globuline, 'g asociatacu abu9 alcool8, 'gG asociatacu '8, 'g= asociata cu CB)8
&G hepatomegalie, pre9entade formatiuni tumorale, noduliregenerativi8,Dopler &G pre9enta sau lipsade <)8ibroma5? ibrotest or ibroscanBiopsia hepatica @sticla mataAsi @nucleie nisipoaseA
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 13/33
<abloul morfologic al
hepatitei cronice virale B
<abloul morphologic al C#B este celal unei hepatite cronice, care seincadrea9a in unul din gradele deseveritate cuanticate prin sistemelede scoricare nodel, 'sha8. &emnepatognomice: apect de ticla
mata al hepatocitelor si n#cleiniipoi.
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 14/33
Diagnotic#l erologic inHBV
Antigenii Anticorpii
HBAg * apare n ser de la E la EFs+pt+m dup+ e5punerea si devinenedetectabil dup+ 3 * 6 luni la pacieniicare s*au recuperat din hepatita Bacut+.)ersisten-a gBs pentru mai mult de 6luni implic+ infecia cronic+.
anti*HB * dispari-ia gBs esteurmat+ de apari-ia de anticorpi desuprafa-+ ai virusului hepatitic Banti*Bs8. ;a maIoritateapacien-ilor, anti*Bs persist+ pevia+, conferind astfel imunitate petermen lung.
HBcAg * un antigen intracelular, careeste e5primat n hepatocitele infectate.!u este detectabil n ser.)oate depistat doar in tesutul hepatic.
anti*HBc / anticorp specicpentru antigenul core. nti bcorpoate de tip 'g= si 'gG. ntibcor nu neutrali9ea9a virusul B.
HBeAg * considerat a un marer dereplicare a #B $i de infec-io9itate.)re9en-a gBe este asociat+ cuniveluri serice ridicate de D! #B $irate mai mari de transmitere a infectieicu #B.&eroconversia gBe la anti*Be apare
timpuriu la pacienii cu infecie acut+, nainte de seroconversia gBs la anti*
anti*H8e / anticorp specicpentru Beg. &eroconversiaBeg in antiBe repre9inta indicede prognostic pentru re9olutiainfectiei.
A#D HB$ de!ermina! prin *; mai dereme de 1 sap!amina dupa achi+i!a HB% "ecuperareade la hepatita acut% B este& de bicei 'ns(it% de dispari(ia AD# $HB 'n ser
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 15/33
#ariante de infectie cu #B
$irusul HB salbatic&HBsAg, HBeAg
– po+i!ii'
$irusul HB mutant&HBsAg neg sau2 si HBeAg
– nega!ii'
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 16/33
In2ectia oc#lta HBV
In2ectia oc#lta c# VHBincl#de citeva apecteclinice!
%(, Reconvalecentapotin2ectioaa %antiHBcorpo5' anti*HB po5,>
%+, Hepatita cronica c#m#tatii la nivel de Ag HB ?nedetecta8il la tetele dela8orator %antiHBcor po5'anti HBAg ? neg,>
%@, P#rtator cronic 2ara
marc4eri pentr# HBV' c#e3ceptia HBV DNA po5itiv%eronegativa,>
%, P#rtator cronic de HBAgin titr# 2oarte mic' at2el'nedetecta8il la tetele der#tina %pecic pentr#
tarile endemice, inpre5enta anti*HBc po5itiv'
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 17/33
Fa)ele in*ectiei cu $HB
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 18/33
Terapia antivirala in HCVB
1edicamenteapro8ate
Inter2eroni
Analogii n#cleotidn#cleo5idici
'!*a
standard)eg*'!a4a
3 Nucleoside:
;amivudine, <elbivudine si"ntecavir2 Nucleotizi: defovir
si <enofovir
+ndicatii!
,.-acien(ii cu A/ mai sus de limita superiar% a valrilr nrmale0.-acien(ii cu HB$ AD# 1 0222 +34ml 5,2222 cpii4ml67.-acien(ii cu activitatea necrin*lamatrie de grad mderat sau severi 4 sau *ibr)% mderat% 5A0& F0 dup% ME/A$+"6ș
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 19/33
Inter2eron al2a*+a
0 millF IU cper 5i a#(& millF IU c@ oriapt
E6*43 sapt laBeg*positivisiJ E4 lunipentru Beg*negativi
"fecte adverse:scaderea poftei demincare, scadere ingreutate, mialgii,
an5ietate, depresie,caderea parului,anemie, leucoppenie,trombocitopenie
PegInter2eronal2a*+a
(/& Ggaptc
31 sapt*on!raindica! in ciro+a hepa!ica decompensa!a, sarcina, in"ec!ie acu!a
Terapia cu IFN/PEG-IFN in hepatitacronica virala B
Rap#n#l vir#ologic in terapia c# I=NPE*I=N!
Non*rap#n primar * nu a fost diagnosticat nici un fel de raspunsvirusologic.
Rap#n vir#ologic ? scaderea concentartiei !D B# mai putindecit 4FFF '?ml, evaluat la 6 luni pe fondal de terapie si la 6, E4 lunidupa nisarea terapiei.
Rap#n vir#ologic #tin#t ? concentratia D! B# sb 4FFF'?ml dupa E4 luni de la nisarea terapiei.<A% =ournal o" Hepa!olog$ % )009> 50 ))7-)4)% 8arcellin , e! al AA )011% Abs!rac! 175
T i l i
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 20/33
Terapia c# analogin#cleotidn#cleo5idici in
4epatita cronica BEntecavir )reparat de '*a linie
nalog carbo5Klic alguano9inei ce inhibafunctia !D*polimera9ei.F.0 mg?9i, per?os
ctiune supresoare puternica asupra
replicarii #B, atit la pacientii naivi cit sila cei cu mutatii re9istente lalamivudine. Lata de aparitie are9istentei este cea mai redusacomparative cu ceilalti analogi.
Teno2ovir )reparat de '*a linie
!ucleotid acKclic,produce suprimareaprofunda a !D*#BMNFF mg?9i, per?os
"ste mai puternic decat adefovirul si cu
mai putine efecte negative asuprarinichilor.)re9inta risc sca9ut in aparitiare9istentei
Tel8iv#dina
'nhibitor puternic alreplic+rii #BM 6FFmg?9i, per?os
fost observat+ o inciden-+ ridicat+ dere9isten-+ la pacien-ii cu valoareaini-ial+ mare a D! #B $i la cei cunivelurile de D! #B detectabil dup+ 6luni de la iniierea terapiei
Lamiv#dina
'nhiba activitateapolimera9ei #B*!Ddependente.EFF mg?9i, per?os
Biodisponibilitatea buna, activitateasupresiva puternica, to5icitate redusa,cost acceptabil.De9volta mutatii re9istente la
tratament, procentaIul carora cresteodata cu durata tratamentului.
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 21/33
vantaIe si di9avantaIe
I=NPE*I=N N#cleo%t,ide analog#e
dvantages
Durata nita;ipsa re9istentei antivirale
Laspuns postterapie durabilLata seroconversiei Bsginalta
Do9are per?os 9ilnica&upresia B# D! potenta
"fecte adverse minimale"fective in afectiune hepaticaavansataCost redus
Disadvantages
"fecte adverse multipledministrarea sub?cutanasaptaminal&lab efectiv in supresia B#D!Costisitor
Lis pentru re9istentaBsg / seroconversa limitataLaspunsul postterapie non*durabilDurata indenite a terapiei
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 22/33
RUPELE PECIALE CONIDERATEPENTRU TRATA1ENT ANTIVIRAL
Grupele speciale considerate pentru
tratament antiviral
Tactica
Pacienţii imunotoleranţi
• AgHBe pozitiv•Sub 30 ani•Niveluri persistent normale de ALT
•Nivelul înalt de ADN HBV•Fără nici o dovadă a bolii hepatice•Fără un istoric familial de carcinomhepatocelular sau de ciroză hepatică
• Nu necesită biopsiehepatică imediată
• Nu se recomandătratament antiviral
• Se recomandămonitoring -
cercetări, cel puţin odată la 3-6 luni, sunt
obligatorii (B1).
Pacienţii imunotoleranţi
•
AgHBe pozitiv•Peste 30 ani•Niveluri persistent normale de ALT•Nivelul înalt de ADN HBV•
Fără nici dovezi de bolii hepatice•
• Trebuie luaţi în
considerare pentrubiopsie hepatică
• Trebuie de consideratterapia AV
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 23/33
RUPELE PECIALE CONIDERATE PENTRU TRATA1ENTANTIVIRAL
Grupele speciale consideratepentru tratament antiviral
Tactica
Pacienţii cu AgHBe negativ cu:•Nivelurile ALT persistentnormale (determinări ale ALT,cel puţin la fiecare 3 luni, celpuţin 1 an)
•Nivelul ADN VHB > 2000 UI/ml,dar < 20.000 UI/ml•Fără nici o dovadă de bolihepatice (C1).
• Nu necesită biopsie hepatică imediată• Nu se recomandă tratament antiviral• Se recomandă: monitoring obligatoriu cel puţin 3 anicu cercetări ale ALT la fiecare 3 luni şi
ale ADN VHB la intervale de 6-12 luni(C1);
dupa 3 ani evaluarea severității fibrozeiprintr-o metodă non-invaziva, cum ar fiFibroscan, ar putea fi utilă în astfel de
cazuri (C2).
Pacienţii cu HCV B, evident
activă: •Pacienţii cu AgHBe-pozitiv şi ceicu AgHBe-negativ•Nivelul ALT > 2 N• ADN VHB peste 20.000 UI/ml
• Initierea tratamentul antiviral chiar şifără o biopsie hepatică(B1).
• O metodă non-invazivă pentruestimarea gradului de fibroză și, cel maiimportant, pentru a confirma sauinfirma ciroza este extrem de utilăpentru pacienţii care încep tratamentul
fără biopsie hepatică
RUPELE PECIALE CONIDERATE PENTRU TRATA1ENT
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 24/33
RUPELE PECIALE CONIDERATE PENTRU TRATA1ENTANTIVIRAL
Grupele specialeconsiderate pentrutratament antiviral
Tactica
Pacienţii cu ciroză
hepatică compensată cu:•
ADN VHB detectabil•Chiar dacă nivelurilede ALT sunt normale
• Trebuie să fie luați în considerarepentru tratament antiviral(B1).
Pacienţii cu ciroza
hepatică decompensată:
• ADN HBV detectabil
•Necesită tratament antiviral cu AN.•Îmbunătăţirea semnificativă clinicăpoate fi asociată cu controlul replicăriivirale.
Notă: Necesitatea de biopsie hepatică si de tratament ar trebui să fie luate în considerareseparat, în aceste subgrupuri de pacienţi.
• Cu toate acestea terapia antivirală nu poate fi suficientă pentrua salva unii pacienţi cu boală hepatică foarte avansată, și aceștiaar trebui să fie luați în considerare, în acelaşi timp, pentrutransplant de ficat (A1).
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 25/33
tarea Anti*HBV Agent
Ciro9a hepaticadecompensata
3Entecavir preferabil3Teno2ovir poate recomandat
'nsucienta renala
3Entecavir preferabila cumodicarea do9ei8
&arcina, femeie invirsta fertile ceplanica o sarcina
in timp apropiat
3Teno2ovir preferabil
emeie de virstafertila ce*siplanica copii si*sidoreste eradicarea
virala
3Peginter2eronal2a+a orPeginter2eron
al2a+8
/erapia antivirala pentru HB$ in *unctie decircumsatante
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 26/33
Criterii de evaluare a raspunsului #:
3 Vir#ologice!
&cadere sustinuta a D!*ului #B, pana la cel putin sub EF3copii?ml 45EFN '?ml8, ideal pana la mai putin de NFFcopii?ml 6F '?ml8.
&eroconversie sustinuta la antiBe la pacientii gBepo9itivi
'deal, eliminarea gBs3 Bioc4imice!
normali9area sustinuta a nivelului transamina9elor
3 Hitologice:
reducerea stadiului de bro9a sau absenta progresieireducerea activitatii inamatoare
3 E2ecte potentiale pe termen l#ng!
evitarea ciro9ei, carcinomului hepatocelular CC8,transplantului, si mortalitatii
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 27/33
Prola3ia in 4epatita cronicavirala B
Proflaxia postexpunere.
Prima doză de imunizare activă ar trebui să fe administrată cât maicurând osibil! 12 ore duă e"unere! de obicei! este deconsiderat cel mai târziu moment entru rofla"ia ost#e"unere
efcientă$ %elelalte două doze de vaccin ar trebui să feadministrate &n unc'ie de ro(ramul obi)nuit$ * doză de
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 28/33
epatita cronica Delta
3 HD$ inhiba replicarea$HB& precum si $HC
3 a pacientii
cin*ectati cu H+$ 8$HD spreste risculde cir)a hepatica sidecmpensarehepatica
3 -acientul cu HBsAg 8
bligatr se testea)ala Anti HD$ +gM.
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 29/33
Virologia in HDV
3 H es!e un irus de 1%7?b ;NA ce con!ine pro!eina de inelis al HB –
HBsAg
3 <s!e un irus de"ec!ie, "unc!ia HB pen!ru H es!e inelisul pen!ru
mor"ogene+a
3 H se poa!e replica independen! in hepa!oci!e, dar necesi!a HBsAg pen!ru
propagare% +ureau& ,amille Hepatitis elta *irus. H*-HB*
/nteractions Hepatitis elta *irus ($%%0
H* – genomul este cel
mai mic dintre toate
virusurile animaliere
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 30/33
epatita cronica virala Delta
Fa)ele hepatitei crnice virale Delta
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 31/33
epatita cronica virala D
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 32/33
Cind suspectam si testam D#*infectiaO
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 33/33
<erapia in D#