12-13HBT Sayı 16-15 Temmuz 2016Sağlık

Koç Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü’nden Prof. Dr. Önder Ergönül’e antibiyotik direncinin ne olduğunu

ve bugün ülkemizde ve dünyada ne gibi bir tehdit oluşturduğunu sorduk.

Antibiyotik direncini nasıl tanımlıyoruz?Tarih boyunca bakterilere bağlı ölümler dünya-

nın en önemli sağlık sorunlarının başında geliyor-du. Örneğin, antibiyotiklerin keşfinden önce zatür-reden ölüm oranı % 50 kadardı. Zatürre olan iki ki-şiden biri hayatını kaybediyordu. Penisilinlerin keş-fiyle büyük bir devrim yaşandı ve ilk kez bilimsel yöntemlerle üretilmiş olan bir molekül sayesinde mikroorganizmaların yok edilmesi sağlandı. Bu sa-yede, artık infeksiyonların tarihe karıştıkları düşü-nüldü ve tüm dünyada bir iyimserlik dönemi başla-dı. Ancak bu iyimserlik dönemi uzun sürmedi. Bir kaç yıl sonra, bakteriler penisiline karşı direnç ge-liştirdiler. İnsanlığın geliştirmiş olduğu antibiyotik-lere karşı bakteriler boş durmadılar ve antibiyotik-leri etkisizleştiren evrimsel bir dönüşüm yaşadı-lar. Daha sonra geliştirilen antibiyotiklere de, kulla-nılmalarından kısa süre sonra yine direnç gelişimi söz konusu oldu. Sonuç olarak, antibiyotik direnci, bakterilerin bu ilaçları etkisizleştirmesidir.

Günümüzde antibiyotiklere direnç kazanan en tehlikeli bakteriler hangisi? Bugün en faz-la hasta kaybına yol açan hangisi? Panik yap-malı mıyız?

En tehlikeli bakteriler ülkeden ülkeye, bölge-den bölgeye değişebilmektedir. Durumun en kö-tü olduğu yer, ülkemizin, Yunanistan ve İtalya’nın da içinde olduğu Güney Avrupa ülkeleridir. Durum son derece ciddidir, bu nedenle küresel tehdit ola-rak tanımlanmaktadır. Bazı bakteriler öylesine di-rençli ki, artık hiç bir antibiyotik etki etmiyor. Örne-ğin, Acinetobacter ve Pseudomonas gibi çok ilaca dirençli bakterilere etkili olan antibiyotik sayısı son derece az, sadece birkaç tane. Kolistin, bu bakte-rilere karşı son seçenek olarak elimizde kalan ilaç-lardan biri. Ancak kolistine karşı da çok ciddi di-renç gelişmeye başladı. Direnç gelişimi 2016 yı-lının başından itibaren hızlandı. Amerika Birleşik Devletleri’nde ilk kez insanlarda geçtiğimiz ay (Ha-ziran 2016) bildirildi. Amerikan CDC (Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi) bu konuda alarm met-ni yayınladı. Başkan Obama konuya dikkat çek-ti. Türkiye’de direnç oranı % 6. Aslına bakarsanız, sorun Türkiye gibi ülkelerde çok daha büyük. Di-renç gelişiminde, insanlarda olduğu kadar hayvan-lar içinde gereksiz yere çok fazla miktarda antibi-yotik kullanılması sorun oluşturmaktadır.

Mantarlar, parazitler ve virüsler de direnç kazanıyor mu?

Elbette, parazitler ve virüslere karşı da direnç gelişebiliyor. O nedenle antibiyotik yerine parazit-ler, virüsler ve mantarları da kapsayacak şekilde “antimikrobiyal” dirençten söz ediyoruz. Virüsler-de ve mantarlarda direnç gelişimi önemli bir sorun olmaya başladı. Öyle ki, HIV direnci pek çok ülke-de önemli bir sorun oldu ve HIV’e karşı ilaçlar etki-siz kalmaya başladı. Bu nedenle tıpkı bakterilerde olduğu gibi, HIV içinde ilaçların direnç ve duyarlılık testleri yapılmaktadır.

Direnç kazanmak için bakterilerin fizyolojisinde ne gibi değişiklikler ortaya çıkı-yor?

Bakteriler antibiyotiklerin baskısı altında evrime uğruyor-lar, yani değişiyorlar. Her bir an-tibiyotiğin etki mekanizması farklı olduğu için, fizyolojilerin-deki değişiklikler de farklı olu-yor. Bu farklı mekanizmalar, en-zim üreterek antibiyotik mole-külünü parçalamak, antibiyo-tiğin hücre içine geçişini azalt-mak, hücre içine girenleri dışarı atmak ya da etki ettiği yeri de-ğişikliğe uğratmaktır.

Bakterilerin direnç kazan-masının bedeli nedir? Baş-ka bir deyişle bakteriler di-

renç kazanmak için ne kadar enerji harcıyor? Bu bakterileri zayıflatmaz mı?

Bakteriler değişim için enerji harcasalar da, tür-lerinin devamını sağlamayı kazanıyorlar. Bu deği-şimi yapmak zorundalar, eğer yapamazlarsa yok olacaklar. Bakteri açısından bakarsak, bir varoluş mücadelesi veriyorlar.

Genel kanı insanların ilaçlara direnç kazan-dığı yönünde. Oysa mikroplar ilaçlara direnç kazanıyor. İnsanlar bu yanlış kanının etkisi ile ilaçları doğru kullanmıyor olabilirler mi?

Elbette, mikroplar direnç kazanıyorlar. Mikrop-ların bulaştığı ve hastalık yaptığı kişilerin kullandığı antibiyotikler de etkili olamıyorlar. Bu durumda ağır faturayı hasta olan kişi- ler ödüyorlar.

Journal of Antimicrobial Chemotherapy isimli dergide yayımlanan bir makalede antibi-yotik kullanan kişilerin 2/3’ünün aslında antibi-yotiklere gerçekten gereksinimi olmadığı be-lirtiliyor. Doktorlar niçin bu kadar fazla sayıda hastaya antibiyotik öneriyor? Bu bir risk değer-lendirmesi sonucu mu?

Antibiyotikler çoğu kez gereksiz yere kullanı-lıyor. Çünkü toplumda yaygın olan infeksiyonla-rın çoğunda etkenler bakteriler değil, virüsler. Anti-biyotiklerin virüslere karşı hiç bir etkisi yok. Örne-ğin üst solunum yolu infeksiyonlarında en yaygın etkenler rhino virus (soğuk algınlığı virüsü) ya da influenza’dır (grip) ve antibiyotikler etki etmezler. Ancak, bazen hastaların talepleri ve bazen de he-kimlerin kararlı ve özenli davranmamaları sonucun-da boş yere antibiyotik yazılabiliyor.

Antibiyotik kullanımı nasıl düşürülebilir? Bakteriyal enfeksiyonun olup olmadığı veya varsa hangi tip bakteri olduğu hızlı ve kolay bir

şekilde nasıl saptanabilir? Bu konuda çalışma-lar var mı? Hazır kitler gibi....

Bu konuda çok çalışmalar var. Hızlı tanı kitle-

ri önemli. İnfeksiyonun viral mi yoksa bakteriyel mi olduğu kısa sürede anlaşılabilirse, o zaman viral infeksiyonlar için gereksiz yere antibiyotik kullanıl-maz. Bu alanda son yıllarda DNA veya RNA sap-tanmasına yönelik hızlı ve kapsamlı tanı kitleri kul-lanılıyor. Bugünlerde biraz pahalı olsalar da, za-manla alternatiflerin üretilmesiyle ucuzlayacaklar-dır.

Hızlı tanı kitleri kullanılamıyorsa, yine de te-mel testlerden tam kan sayımı, C reaktif protein gi-bi testler yapılarak daha objektif kararlar almak mümkün. Hekimlerin tanı koyarken karar alma sü-reçlerini gözden geçirmeleri gerekiyor. Tıp fakülte-lerinden başlayarak her aşamada hekimlerin eğiti-mi çok önemli.

Eti yenen hayvanlara verilen antibiyotikler insanlarda direnci artırıyor mu?

Evet. Antibiyotikler sadece insanlar için kulla-nılmıyor. Hayvanların gelişimini hızlandırmak için antibiyotikler büyüme hormonu gibi kullanılıyorlar.

Yeni antibiyotiklerin üretimine niçin daha fazla yatırım yapılmıyor? İlaç şirketlerinin yeni ilaçlar geliştirmeleri için nasıl teşvik edilebilir?

Bakte-rilerin ne-den olduk-ları infek-siyon has-talıkları ge-nellikle akut seyir-lidirler, ya-ni kısa sü-relidirler. Oysa in-feksiyon hastalıkla-rı dışında, kanserler, romatizmal hastalıkla-rı ve kalp hastalıkları gibi hasta-lıklar kro-niktirler, ömür bo-yu sürebilirler. Bu nedenle çok daha büyük bir pa-zar payına sahiptirler. Ayrıca kanser hastaları çare-sizlikten dolayı, mucize gibi sunulan ilaçlara daha çok para ödemeye hazır bir psikoloji de olabiliyor-lar. İlaç şirketleri, ancak merkezi sağlık otoriteleri tarafından antibiyotik üretimine teşvik edilebilirler. Son yıllarda araştırma merkezlerinin bir araya gele-rek antibiyotik üretmek üzere konsorsiyum oluştur-duklarını görüyoruz.

Bakteriyel infeksiyonların tedavisinde an-tibiyotiklere alternatif oluşturacak başka yön-temler var mı? Örneğin bağırsaklardaki bakteri-leri güçlendirmek işe yarıyor mu?

Antibiyotiklere direnç gelişmesi nedeniyle aşıla-rın kullanımı önem kazanmaktadır. Aslında pek çok infeksiyon hastalığına karşı aşı üretilebilir. Son za-manlarda yaygınlaşan zatürre aşıları bu konuda ör-nek olarak gösterilebilir. Zatürre aşılarının kullanımı sayesinde, zatürre hastalarının sayısı ve zatürreye bağlı ölümler azalmıştır.

Bakteriler direnç kazanıyor, etkisi azalıyor!Tanım olarak antibiyotik direnci bakterilerin antibiyotikleri etkisizleş-tirmesidir. Bugün ilaca dirençli bir tüberküloz türü yılda 200.000 can kaybına yol açıyor. Yoksul ülkelerde ilaçlara direnç kazanan sıtma pa-raziti de önemli bir sağlık sorunu. Antibiyotik kullanan kişilerin yakla-şık 2/3’ünün aslında antibiyotiklere gerçekten gereksinimi olmaması da sorunu iyice içinden çıkılmaz hale getiriyor. Türkiye’de direnç ora-nı % 6. Direnç gelişiminde, insanlarda olduğu kadar hayvanlar içinde gereksiz yere çok fazla miktarda antibiyotik kullanılması sorun oluş-turmaktadır.

Figür: Türkiye antibiyotik tüketiminde birinci sırada yer alıyor.

4. KUŞAK SEFALOSPORİNLER3. KUŞAK SEFALOSPORİNLER2 KUŞAK SEFALOSPORİNLER1. KUŞAK SEFALOSPORİNLER

Türk

iye

Kara

dağ

Taci

kist

anKo

sova

Kırg

ızis

tan

Sırb

ista

nM

oldo

vaHı

rvat

ista

nBe

laru

sBo

sna-

Hers

ekGü

rcis

tan

Erm

enis

tan

Azer

bayc

anFigür. Şekilde görüldüğü gibi eğer böyle giderse, antimikrobiyal direnç (AMR) nedeniyle 2050 yılında 10 milyon kişi hayatını kaybedecek. Bu rakam, kanserler dahil pek çok has-talıktan ölümlere bakıldığında en önemli ölüm nedeni olacak.

TETANOZ60.000

TRAFİK KAZALARI 1.2 MİLYON

KIZAMIK 130.000

İSHALLİ HASTALIKLAR 1.4 MİLYON

2050’DE ANTİBİKRORİYAL

DİRENÇ 10 MİLYON

KANSER 8.2 MİLYON

KOLERA 100. 00-120.000

DİYABET 1.5 MİLYON

Antibiyotik alan hayvanların barsaklarında bakteriler di-renç kazanırlar

George anti-biyotik alır ve bakteri bar-saklarında di-renç kazanır.

George tabur-cu olur ve di-rençli bakte-riyi yaymaya başlar George taburcu

olur

Dirençli mikroplar sağ-lık çalışanları aracılığıyla başka hastalara yayılırlar

Dirençli bakteriler hastalara bulaşır.

Hasta taburcu olur

Dirençli bakteriler hayvanların dışkıla-rından atılır ve seb-zelere bulaşır.

Hayvan dışkısı bulaşmış güb-re veya suyun kullanımı

Dirençli bakte-ri hayvan etinin tüketimi sıra-sında insanlara bulaşır.

ANTİBİYOTİK DİRENCİ NASIL YAYILIYOR?

Hastane

Sebze çiftlikleri

Bin

kişi

başın

a ta

nım

lanm

ış ila

ç do

zu

6-8 Ekim 2016 tarihleri arasında yapılacak olan Antimikrobiyal Yö-netim Simpozyumu’nda antibiyo-tik direnci masaya yatırılacak.