Hazırlayanlar: *Berfu Akoğlu **Belgin Patıroğlu

*Acıbadem Sağlık Grubu **Acıbadem Altunizade Hastanesi *Eğitim ve Gelişim Hemşiresi **Genel Cerrahi Servisi Sorumlu Hemşiresi

Hazırlanma Tarihi:12.08.2018 https://www.drozdogan.com/news-images/gastrektomi-nedir-sleeve-tup-mide-ameliyati-cesitleri-roux-en-y-137405-730-480.jpg

• Bariatrik Cerrahi

• Bariatrik Cerrahi Endikasyonları

• Cerrahi Tedavi Kimlere Önerilir?

• Bariatrik Cerrahi Yöntemleri

• Bariatrik Cerrahide Pre Operatif Hemşirelik Bakımı

• Bariatrik Cerrahide Post Operatif Hemşirelik Bakımı

• Bariatrik Hastalarda Kullanılan Araçlar

• Bariatrik Cerrahi Erken Dönem Komplikasyonları

• Obezite, sağlığı bozacak şekilde vücutta aşırı yağ birikimi olarak tanımlanmaktadır.

• Morbid obezite cerrahisi (bariyatrik cerrahi); komorbid hastalıkların iyileşmesinde ve obeziteye bağlı yeni sorunların gelişmesini önlemede etkili bir tedavi yöntemidir.

http://drrekkas.com/weightlosssurgery/

18-50 yaş arasında olma En az 5 yıldır şişman olma Hormonal hastalıkları bulunmama İlaç ve diyet tedavisine rağmen en az 1 yıldır kilo verememe Alkol ve ilaç bağımlısı olmama Uygulanacak yöntemi anlama ve ameliyattan sonra uyum sağlayabilecek durumda olma Ameliyat riski kabul edilebilir düzeyde olma

Obeziteye bağlı komorbid hastalıklar olsun veya olmasın BMI ≥40 olan,

BMI 35-40 arasında olan ve komorbid hastalığı olan,

Diğer kilo kaybı tedavilerinden fayda görmemiş olan,

Psikolojik açıdan kararlı ve dengeli olan

HASTALARA

Bariatrik cerrahi uygulanacak adayın cerrahi için yüksek motivasyona

sahip olması,

İşlemler ve sonuçları hakkında bilgi sahibi olması,

Destekleyici bir aile ve sosyal çevreye sahip olması

Sınırlayıcı: Laparoskopik ayarlanabilir mide bandı Sleeve gastrektomi (Tüp mide) Vertical banded gastroplasti

Emilimi engelleyen: Biliopankreatik diversiyon Jejunoilial bypass

Kombine: (Sınırlayıcı ve emilimi engelleyen)

GASTRİK BYPASS SLEEVE GASTREKTOMİ

İlk başarılı gastrektomi Theodor Billroth tarafından 1881'de kanserli bir mideyi alması ile yapılmıştır.

• Operasyonu planlanan bireyin yatışından önce odası düzenlenir. Bariatrik bakım yatağı gerekli ise bariatrik komot temin edilir. Hasta özel manşion ayarlanır. Düşme riskini engellemek için odada gereksiz malzeme bulundurulmaz.

• Hastaya çevre oryantasyonu yapılır. Kimlik doğrulaması yapılır, hastaya uygun kol bantları kullanım amaçları açıklanarak takılır.

• Anemnezi alınır. Kronik Hastalık durumları, kendi kullandığı ilaçlar vb. süreçler hakkında primer ve anestezi hekimi bilgilendirilir.

• Alınabiliyorsa Boy ve Kilo ölçümü yapılır. • Anestezi Hekimi değerlendirmesine göre kan tetkikleri, akciğer grafisi ve

EKG çekimi yapılır.

• Diyetisyen bilgilendirilir, hekim istemiyle hastaların rejimleri belirlenir (Genellikle sulu-berrak diyet uygulaması yapılır).

• Hekim istemindeki medikal tedavileri uygulanır. Lavman uygulaması istenilebilir.

• Ameliyat öncesi emosyonel desteğin sağlanması ve hastanın rahatlatılması da diğer süreçler kadar önemlidir.

https://cdn1.ntv.com.tr/gorsel/MbB-08dUKEqc-XPWC2dOkw.jpg?width=620&mode=crop&scale=both&v=20180716142042856&meta=rectangle

Etkin hava yolu yönetimi,

Hemodinamik monitörizasyon,

Ağrı yönetimi,

Erken ve sık ambulasyon,

Yara ve dren bakımı,

Nazogastrik sonda takip ve bakımı,

Derin ven trombozu profilaksisi, gerekirse bacak kompresyon cihazlarının

kullanılması

Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması ve sürdürülmesi,

Enteral ve/veya beslenmenin sağlanması, hasta/ailesinin eğitimi ve

emosyonel destek sağlanması

Tip 2 diyabet için insülin dozunun kan şekeri monitarizasyonuna göre

ayarlanması

Yara bakımı

Standart sayısal ağrı skalası kullanılarak ağrı düzenli bir şekilde değerlendirilmeli ve kontrol altına alındığından emin olunmalıdır.

Ağrısı azalan hastalar her saat başı spirometreyi istekli bir şekilde kullanabilir, derin solunum ve öksürük egzersizlerini yapabilirler.

İlk 24-48 saat içinde hasta kontrollü analjezi ağrı kontrolü sağlamak için kullanılabilir.

Obez hastaların insizyon bölgesi enfeksiyon, ayrılma ve evisserasyon

belirti bulguları yönünden gözlenmeli, varsa drenlerinin takibi

yapılmalıdır.

Cilt katlantı yerlerinde neme bağlı olarak irritasyon ve mantar

enfeksiyonları da gelişebileceğinden bu bölgelerde nemi yok etmeye

yönelik önlemler alınmalıdır.

Bariyatrik cerrahi sonrası hasta hareket edene kadar üriner kateteri

çıkarılmamalıdır. Hemşire hastayı, kateterizasyona bağlı üriner

enfeksiyon belirti ve bulguları yönünden sık aralarla izlemelidir.

Obez hastalarda anatomik olarak veya doku derinliğinin değişmesi gibi

nedenlerle periferik damar yolu açmak güçtür. Hastalara santral venöz

kateter takılması gerekmektedir.

Postoperatif diyette, anastomotik sızıntıdan kaçınmak amacıyla

yutkunma testi yapılıncaya kadar ağızdan hiçbir şey verilmez.

Bu test çoğunlukla ameliyattan sonraki gün yapılır.

Hastalara genellikle günde 6-10 kez 30 ml’lik sıvılar verilerek başlanır ve

protein içeren sıvı diyetle devam edilir.

Bağırsak sesleri alınmaya başladıktan sonra hasta yemek yiyebilir.

Hastaya günlük toplam 600-800 kalori, 6 küçük öğün şeklinde verilmeli

ve dehidratasyonu önlemek için sıvı alımı desteklenmelidir.

Hastanın diyeti berrak sıvılardan düzenli beslenmeye doğru devam

etmelidir.

http://i2.haber7.net//haber/haber7/photos/2017/30/iste_turkiyenin_obezite_karnesi_1501145597_5679.jpg

Yatak içinde bakım ve hareket zordur.

Özel araçlar kullanılır.

Fiziksel hareketi kolaylaştırıcak şekilde oda düzenlemesi yapılır.

Yatağın başı 30°-45° yükseltilir.

Derin solunum, öksürme, spirometri egzersizleri yaptırılır.

Hareketsizlik ile ilgili komplikasyon riskini azaltmak için, hasta erken ambulasyon yönünden cesaretlendirilmelidir.

Kendi Güvenliğinizi Sağlayın!!!

En fazla 2 saatlik aralarla pozisyonları değiştirilir.

Bacak egzersizleri yaptırılır.

Kişisel bakımına özellikle perine bakımına yardımcı olunur.

Psikolojik destek.

https://www.bilgiustam.com/resimler/2013/01/3307_ob4.jpg

Hasta taşıma sistemi

Bariatrik ameliyat koltuğu

Bariatrik bakım karyolası

Bariatrik komot

Anastomoz Kaçağı

Yara Enfeksiyonu

Hareketsizliğe Bağlı; Derin Ven Trombozu (DVT), Pulmoner

Emboli (PE), solunum yetmezliği ve deri bütünlüğünde

bozulma

Dumping Sendromu

Anastomoz kaçağı olan hastalar; giderek artan sırt veya sol omuz ağrısı, karın ağrısı, pelvik ağrı ve substernal baskı hissedebilirler. Bunlara ek olarak hıçkırık, huzursuzluk, dispne, açıklanamayan taşikardi, yüksek ateş, kasılmalar ve hipotansiyon gibi belirtileri de vardır.

http://www.osmangozkun.com/tup-mide/

Diğer bir belirti ise idrar miktarında azalma (oligüri, anüri) ile plazmada üre ve nitrojendeki artıştır. Anastomoz kaçağı fark edilmezse; anüri, çoklu organ yetmezliği, septisemi ve hatta ölümle bile sonuçlanabilmektedir.

Hemşire, hastanın karnında belirgin biçimde sertlik, hemoglobinde düşme, potasyum yüksekliği, insizyonel olmayan karın ağrısı saptarsa veya laboratuvar sonuçları metabolik asidozu gösteriyorsa; anastomoz kaçağı, abdominal kompartman sendromu, iç kanama veya sepsisten şüphelenmeli ve hekime bildirmelidir

Hemşirenin kan basıncı ve nabızda meydana gelen değişikliklere karşı uyanık olması, anastomoz kaçağı ve hemoraji gibi komplikasyonların erken fark edilmesine ve gerekli önlemlerin alınmasına olanak sağlayacaktır. Çünkü kalp hızında artış anastomoz kaçağı ve hemorajinin en önemli işaretlerinden biridir.

http://birkadinfenomeni.com/wp-content/uploads/2012/04/kan_basinci_nasil_olculur1.jpg

Yara enfeksiyonu/sepsis ameliyat sonrası erken dönem komplikasyonlardan en sık rastlananıdır. Adipoz dokuda kan akışının zayıf olması, aşırı nemlenme, yaranın etrafında bakteri birikimi gibi olumsuz faktörler insizyon bölgesinde enfeksiyona ve yaranın açılmasına yol açmaktadır.

Fiziksel muayene yaparak ateş, ağrı, kızarıklık gibi cerrahi alan enfeksiyonunun belirtileri daha erken tespit edilebilir.

Yara enfeksiyonu tedavisinde en önemli unsurlar; düzenli bakım, drenajın sağlanması ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin uygulanmasıdır.

Morbid obez olan hastalar diğer insanlara göre; hareketsizlik ile ilgili komplikasyonlar açısından daha büyük risk taşımaktadırlar. Ameliyat sonrası hareketsizlik; Derin Ven Trombozu (DVT), Pulmoner Emboli (PE), solunum yetmezliği ve deri bütünlüğünde bozulmalara yol açabilmektedir.

Anestezik ve narkotik ilaçların yönetimi sırasında solunum depresyonu gelişebileceği akıldan çıkarılmamalı, ameliyat sonrası ilk 24-48 saat kan gazları, oksijen saturasyonu ve kardiyak monitörizasyon dikkatli bir şekilde sürdürülmelidir.

http://www.videoindirelim.com/video/fbookimage2/img-hemsirelikkomplikasyonlari-271.jpg

Obstrüktif uyku apnesi ve hipoventilasyon sendromu da obez hastalarda ameliyat sonrası dönemde görülen yaygın sorunlardandır.

Postoperatif dönemde özellikle ilk 24 saat içinde yaygın olarak görülen, ateş ve taşikardi ile birlikte seyreden atelektazinin tedavisinde; sürekli pozitif havayolu basıncı ve spirometri kullanımının önemli bir yeri bulunmaktadır.

https://www.neoldu.com/d/other/uyku-apnesi-nedir.jpg https://drmuratustun.com/wp-content/uploads/2016/12/ameliyat-sonrasi-emboli-corabi.jpg

Tüm hastalar uygulanan işlemler ne olursa olsun DVT ve PE açısından risk altındadır. DVT/PE için etkili proflaktik tedavi yapılması

gerekmektedir. Bunun için, düşük molekül ağırlıklı heparin ameliyat öncesi ve sonrası taburcu olana kadar verilmesi, basınç aletlerinin ve

antiembolik çorapların kullanılmasına ameliyat sonrası devam edilmelidir.

http://www.eyeopening.info/wp-content/uploads/2014/03/syringe-103059_640.jpg http://www.meditamedikal.com/image/cache/data/kumas-ortopedik/varis/PUFFIX%20ANTI%20EMBOLISHM-800x640.jpg

DVT belirti ve bulguları yakından izlenmelidir. Hasta hareket ettiğinde, basınç aletleri bırakılmalı veya sadece hasta yatakta olduğu zaman kullanılmalıdır. Pozitif Homan's bulgusu kontrol edilmeli, tek taraflı şişlik, kızarıklık, ağrı ve nabız hızında bir değişiklik DVT’nun tanımlanmasında gözden kaçırılmamalı, herhangi bir bulgu varlığında hemen hekim bilgilendirilmelidir. Antikoagülan tedaviye bağlı kanamaya eğilim olabileceğinden hasta kanama belirti ve bulguları açısından yakından takip edilmelidir.

http://3.bp.blogspot.com/-cVkGRel9lEc/Vj1YyL1DueI/AAAAAAAAAAk/c3KHeIMqjm8/s1600/304016_01XG.jpg

Ameliyat sonrası genellikle en az 6 ay boyunca tüm hastalarda dumping sendromu,

görülmektedir. Çünkü pilor sfinktere bypas uygulanır ve yiyecekler hızlıca ince bağırsağa

geçiş yapar. Sonuç olarak, ince bağırsağa çok miktarda su çekilir ve bu su yiyeceklerin hızla

sindirim borusuna itilmesini sağlar. Peristaltizimdeki artış sonucunda; hastada taşikardi,

terleme, dirençsizlik veya baş dönmesi, diyare (ishal), mide bulantısı, bitkinlik ve

abdominal kramp gibi sorunlar görülebilmektedir.

https://www.pinterest.co.uk/pin/387450374163329702/

Fazla şekerli yiyeceklerin tüketimide (örneğin kurabiye,

pasta, şeker, diyet olmayan alkolsüz içecekler gibi)

boşaltım sendromuna sebep olur.

Sık sık ve az miktarda yemek yeme

Yavaş yavaş yiyip içme

Yiyecekleri iyice çiğneme

Öğün aralarında ve yemekten önce sıvı

içme, yemekle birlikte içmeme

Yemekten sonra 30 dakika uzanır

pozisyonda oturma

Rabdomiyoliz, nadir görülen bir olay olmasına rağmen, erken dönem

komplikasyon olarak kabul edilmektedir.

Uzun süreli kas sıkışması ve iskemi sebebiyle iskelet kası nekrozu (çizgili

kasın erimesi) oluşmaktadır.

Kalça, sırt ve omuz bölgesinde meydana gelen uyuşukluk veya kas ağrısı

rabdomiyoliz belirtilerindendir.

Koyu renkli idrar varlığında miyoglobinüriden şüphelenilmelidir.

Ameliyattan 48-72 saat sonra kreatinin kinaz serum seviyesinin 5000 U/L’yi

de aşan oranda artış göstermesi rabdomiyoliz belirtisidir.

Erken teşhis, komplikasyonun oligürik akut böbrek yetmezliği gibi

durumlara yol açmasını önleyebilir.

Rabdomiyoliz ve buna bağlı komplikasyonların önlemesi için;

Hastanın ameliyat sırası ve sonrası yatış pozisyonu,

Gluteal bölgeye ve diğer basınç alanlarına destek/yastık uygulanması,

Ameliyat süresinin mümkün olduğunca kısaltılması ve intravasküler

volümün sürdürülmesi için uygun sıvıların verilmesi gibi tedavi ve bakım

kriterlerine dikkat edilmelidir.

KAYNAKÇA

• Aygin D, Açil H. Morbid obezlerde bariyatrik cerrahi sonrası erken dönem hemşirelik bakımı. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2015;4(4):604-613.

• Yüksel A. Bariatrik cerrahi operasyonu geçiren morbid obez bir hastanın 3 yıl sonraki beslenme durumu: Olgu sunumu. İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi 2016; 1(1): 39-45

• Erdem, Z. ve Kahraman, F. (2015). Bariatrik hastaların diyetlerinin izlenmesi. İçinde Temel beslenme ve diyetetik (1.Baskı, sy.355-382). Ankara: Güneş Tıp Kitabevi.

• Baştür S. Sleeve gastrektomi’nin orta ve uzun dönem sonuçları, obeziteye eşlik eden komorbiditelere etkileri. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi, Denizli 2015 (Danışman: Yrd. Doç. Dr. Onur Birsen).