Hauttumoren

SS – 2009

Klinik für Dermatologie und Allergologie

Philipps-Universität Marburg

Die häufigsten Tumoren der Haut

PigmenzellnävusSeborrhoische WarzeSenile AngiomeFibromeBasaliomPlattenepithelkarzinomMelanom

JederJeder > 50Fast jeder > 50Sehr häufig (Adipositas)100/100.000 / Jahr30/100.000 / Jahr15/100.000/ Jahr

Seborrhoische Keratose (Verruca seborrhoica)Häufigster Tumor der Haut, insbesondere im höheren Lebensalter, im Hautniveau liegend oder verrukös-exophytischer Tumor, hell- bis dunkelbraun

Benigne Tumoren der Haut

Benigne Tumoren der HautFibroma pendulans

Dermatofibrom / Histiozytom

Benigne Tumoren der Haut

Benigne Tumoren der HautNeurofibrom

Benigne Tumoren der HautAngiome

Benigne Tumoren der HautGranuloma teleangiectaticum

Definition Nävus (Hamartom)Angeborene Hautveränderungen infolge umschriebener, fehlerhafter Ausdifferenzierung des embryonalen Keimmateriales.

Melanozytäre Nävi

Nävuszellnävi

Organoide Nävi

Café au lait Fleck

Naevus spilus

Melanosis naeviformis

Epidermale Nävi

Talgdrüsennävi

Blutgefäßnävi

Melanozytäre NäviMelanosis naeviformis

Naevus spilus

Nävuszellnävi

Organoide NäviEpidermaler Naevus

Organoide NäviBlutgefäßnävi

Naevus flammeus

Präkanzerosen

Morbus Bowen

Aktinische KeratosenCheilosis actinica

Aktinische Keratosen = Präkanzerosen (Prävalenz ca. 15% bei > 40 LJ)

10-20%

Therapie der PräkanzerosenOperativ/ablativ: Kürettage, Exzision, Erbium-Yag-LaserPhotodynamische TherapieKryotherapieTopische Therapie:

- 5-Fluorouracil (Effudix®)- Imiquimod (Aldara®)- Diclofenac topisch (Solaraze®)

Photodynamische Therapie-Physikalische Grundlagen

Photo-sensibilisator Licht

Gewebe mit Sauerstoff

Licht versetzt einen Photosensibilisator in

einen energetisch angeregten Zustand

Energie

O2

1O2 = Singulettsauerstoff

Toxische Schädigung

Tumorzellen

+ ALA über mehrere Stunden

Plattenepithelkarzinom der HautInvasionDestruktionMetastasierung selten (v.a. lymphogen, Fernmetastasen sehr selten)Pathogenese:UV-LichtImmunsuppressionHPV ?Arsen, Teer, Rauchen

Plattenepithelkarzinom

Knotig

Exulzerierend

Schleimhaut/Übergangsschleimhaut

Cave: schlechtere Prognose von Schleimhautkarzinomen!

Erythroplasie Queyrat

Leukoplakie

PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom• Therapie:

Operation mit 3-5 mm Sicherheitsabstand, bei Inoperabilität Radiatio,bei Lymphknotenbefall Lymphadenektomie, bei inoperabler Metastasierung palliative Chemotherapie

• Prognose und Verlauf:Metastasierung in ca. 5% der Fälle, meist in die regionärenLymphknoten. 5-JÜL im Falle der Metastasierung ca. 25–50 %.

Basaliom (Basalzellkarzinom) Invasion und Destruktion, aber so gut wie nie Metastasierung

Pathogenese:UV-LichtArsenGenetische Prädisposition: Basalzellnävus-Syndrom

Klinische Formen des BasaliomsKnotiges (z.T. zystisches) Basaliom

Klinische Formen des Basalioms

Pigmentiertes Basaliom

Klinische Formen des Basalioms

Sklerodermiformes B.

Klinische Formen des Basalioms

Rumpfhautbasaliom

Klinische Formen des Basalioms

Ulcerierte B. Ulcus rodensUlcus terebrans

Diagnose des Basalioms

Klinische Kriterien„Perlschnurartiger Randwall“TeleangiektasienOberfläche „glatt gespannt wie

ein Tischtuch“

Histologie

Diagnose des Basalioms

HistologieProliferate basaloiderZellnester, charakteristische Palisadenstellung der äußeren Zellschicht

Therapie des BasaliomsExzision Therapie der WahlWenn inoperabel / OP nicht gewünscht:- Radiatio- Photodynamische Therapie - Imiquimod- Kryotherapie

Prognose: sehr gut Rezidivgefahr bei unvollständiger Exzision

Dermatofibrosarcoma protuberansTherapie: mikrographisch kontrollierte Exzision mit Sicherheitsabstand

Alternative bei inoperablen Tumoren bzw. bei Metastasierung:Imatinib (Glivec®), Tyrosinkinaseinhibitor(Blockade von bcr-abl, c-KIT und PDGF-R)Zugelassen bei CML und GIST-Tumoren, neu auch bei DFSP

Fusion 17q22 und 22q13

Fusionsprotein COL1A1/PDGFß

Proliferationsstimulus über PDGF-R

Imatinib

Malignes Melanom

Inzidenz in Deutschland:10-15 / 100.000 Einwohner / Jahr

Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland:Männer: 3800Frauen: 3100

Melanombedingte Sterbefälle (2000):Männer: 1161Frauen: 1017

Risikofaktoren zur Melanomentstehung

ethnische Zugehörigkeit (Weiße), Hauttyp I, IIhäufige Sonnenbrände, insbesondere in der Kindheitpositive Eigen-/FamilienanamneseVorhandensein von multiplen, insbesondere atypischen, melanozytären Naevi, (große) kongenitale NZNImmunsuppression

Diagnostik: ABCD-Regel = klinische Blickdiagnose

AsymmetrieBegrenzungColorierungDurchmesser

Apparative DiagnostikAuflichtmikroskopie

ABCD-Regel der DermatoskopiePunkt-zahl

Asymmetrie In keiner, einer oder zwei Achsen

0-2

Begrenzung Abrupter Abbruch des Pigmentmusters in 0-8 Segmenten

0-8

Colour Unterschiedliche Farben (weiß, rot, hell-dunkelbraun, blaugrau, schwarz)

1-6

Differential-struktur

Netzwerk, strukturlose Areale, Punkte, Schollen, Streifen

1-5

1

6

2

3

45

7

82 x 1,3

4 x 0,1

3 x 0,5

5 x 0,5

DPW=7

Dermatoskopie-punktwert (DPW)

Bedeutung

1,0-4,75 Benigne melanozytäreHautveränderung

4,75-5,45 Verdächtige Hautveränderung, engmaschige Kontrolle oder Exzision empfohlen

>5,45 Sehr verdächtig auf malignes Melanom

DiagnostikHistologie

Lentigo-maligna-Melanom

Lentigo maligna(Melanoma in situ)

Lentigo maligna-Melanom

SSM = superfiziell spreitendes Melanom

Noduläres Melanom

Akrolentiginöses Melanom

Metastasierung: lymphogen und hämatogen

Lymphogen:- Haut:

SatellitenmetastasenIn-transit-Metastasen

- Lymphknoten

Hämatogen: - Lunge- Haut - Leber - ZNS - Nieren - Nebennieren - Knochen

Staging beim MelanomKörperliche Untersuchung: Lymphknoten?, Haut?, einsehbare Schleimhäute?Labor: BB, LDH, GOT, GPT, Tumormarker (S-100)Sonographie LymphknotenWächterlymphknotenexstirpationSonographie AbdomenRöntgen-Thoraxggf.- CT Abdomen/Thorax- MRT-Schädel- Skelett-Szintigraphie- PET-CT

Reaktive LymphadenopathieOvaläre Raumforderung Echoreiches Binnenecho Zentrale Perfusion

LymphknotenmetastaseRundliche RaumforderungEchoarm bis echoleerRandständiger Gefäßsaum

LymphknotensonographieLymphknotensonographie(7,5 (7,5 –– 13,5 MHz)13,5 MHz)

Sentinel Node BiopsyDas SN-Konzept

„SLN(s) are the first lymph node(s) on the lymphaticchannel(s) that lead from the site of primary tumor

directly to ist associated regional lymph nodearea(s).“

The Augsburg Consensus, Cochran et al., 2000

Sentinel Node Biopsy

Metastasiertes malignes Melanom – FDG-PET

Stadieneinteilung: wichtig für Prognose und Therapie

Klinische Stadieneinteilung• I• II• III• IV

Histologische Stadieneinteilung• Breslow• Clark

TNM-KlassifikationAJCC-Klassifikation

Histologische Stadieneinteilung

Epidermis

papilläre Dermis

retikuläre Dermis

Subkutis

Clark level

I MM in situ

II

III

IV

V

Tumordicke n. Breslow

0mm

1mm

2mm

3mm

4mm

TNM-Klassifik.

≤1,0mm T1

1,01-2,0mm T2

2,01-4,0mm T3

>4 mm T4

Tis

50

60

70

80

90

100

0 20 40 60 80 100

Überlebenszeit (Monate)

Übe

rlebe

nsw

ahrs

chei

nlic

hkei

t(%

)Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit

von der Tumordicke

P < 0.0001

Nach C. Garbe et al.: Dermatologische Onkologie, Springer Verlag, 1997

< 0,75 mm

0,76 - 1,5 mm

1,51 - 4 mm

> 4 mm

Stadienabhängiges Überleben

Klinischer Verdacht MMLokale Exzision 1 cm

Histologie

TD > 2 mmTD bis 2 mm TD >1,5 mm

Nachexzision bis 2 cm SicherheitsabstandSentinel-Lymph node-Exzision ≥ 1mm

Adjuvante TherapieTumornachsorge

Primärstaging Primärstaging

Lymphknotenbeteiligung/ -rezidivklinisch oder histologisch

LK-Dissektion

kurativ

Adjuvante Therapie:• Interferon-alpha

Non in sano / Grenzlymphknoten betroffen

Konsolidierende Radiatio

analog?

KEINE adjuvante Chemo Th!!!

Fernmetastasierung

1-Organ-Befall Mehr-Organ-Befall

Kurative Exzision möglich?Ja Nein

•postjuvante ImmuntherapieIFN-alpha,Interleukin-2

• Vakzination

Systemtherapie

RemissionJa Nein

Experimentelle TherapieVakzination

WHO -EORTC Klassifikation der kutanen Lymphome

Kutane T-Zell- und NK-Zell-Lymphome Kutane B-Zell-Lymphome

Mycosis fungoides (MF) Primäre kutane Marginalzonen-LymphomeMycosis fungoides-Varianten und Subtypen•Follikulotropische MF•Pagetoide Retikulose•Granulomatous slack skin

Primäre kutane KeimzentrumslymphomePrimär kutanes diffus-grosszelliges B-Zell-Lymphom(leg type)Primär kutanes diffus-grosszelliges B-Zell-Lymphom, andere

Sézary Syndrom Primär kutanes intravaskuläres grosszelliges B-Zell-Lymphom

Adult T-cell leukemia/lymphoma

Primär kutanes CD30+ lymphoproliferative Störungen•Primär kutanes anaplastisches grosszelligesLymphom•Lymphomatoide Papulose

(Precursor hematologic neoplasm) Hämatologische VorläuferneoplasienCD4+, CD56+ hämatodermische Neoplasien(früher blastäre NK-Zell-Lymphome)

Subkutanes Pannikulitis-artiges T-Zell-Lymphom

Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ

Primär kutanes peripheres T-Zell-Lymphom, nicht genauer spezifiziert•Primär kutanes aggressives epidermotrophes CD8+ T-Zell-Lymphom (provisorisch)•Kutanes γ/δ T-Zell-Lymphom (provisorisch)•Primär kutanes klein- und mittelgrosszelligespleomorphes T-Zell- (provisorisch)

Mycosis fungoides

Primär kutanes, häufigstes T-Zell-LymphomNiedrig maligne, langsamer VerlaufMänner im gehobenen LebensalterEkzemstadium > Plaquestadium > TumorstadiumBeteiligung der Lymphknoten sowie des peripheren Blutes und später auch Absiedlung in innere Organe (Milz. Leber, Knochenmark) möglich

Mycosis fungoidesEkzemstadium Plaquestadium Tumorstadium

Sézary-Syndrom-Erythrodermie mit diffuser Infiltration der Haut-gelbliche Hyperkeratosen palmoplantar, -Verlust der Körperbehaarung-Leukämische Form mit > 10% Sézary-Zellen im peripheren Blut-periphere Lymphadenopathie

Therapie (stadienabhängig): - lokale Steroide - PUVA (evtl. +Interferon, +Retinoide) - schnelle Elektronen, Radiatio- Extrakorporale Photopherese- Chemotherapie:(Chlorambucil+Prednisolon)Liposomales Doxorubicin, CHOP

Kutane T-Zell-Lymphome

Kutane B-Zell-LymphomeKeimzentrumslymphom:Erythematöse, knotige kutan-subkutaneInfiltrate an der Haut, insbesondere behaarter Kopf, Nacken und Stamm.

Marginalzonenlymphom:Solitäre, teils auch multiple rötlich-lividePlaques bis Knoten, meist am Stamm und der oberen Extremität

Extrakutane Beteiligung ungewöhnlich.

Diagnostik:Histo-/Immunhisto, molekularbiologischer Klonalitätsnachweis, Durchuntersuchung