HASTANIN HAZIRLANMASI SEDASYON “Niçin” ve “Nasıl” Sorusunu Birlikte Yanıtlamak
description
Transcript of HASTANIN HAZIRLANMASI SEDASYON “Niçin” ve “Nasıl” Sorusunu Birlikte Yanıtlamak
23 NİSAN 2008 TORAKS DERNEĞİ 11.
KONGRE
HASTANIN HAZIRLANMASI
SEDASYON“Niçin” ve “Nasıl” Sorusunu Birlikte Yanıtlamak
Dr. OSMAN ELBEK
GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ÜYESİ
SUNU AKIŞI• Kapsam
• Hastaya Özgül Yaklaşım
• Nasal / Oral Uygulama
• Hastanın Hazırlanması
• Sedasyon
• Özel Durumlar
• Nonfarmakolojik Yaklaşımlar
• Özet (“Niçin” & “Nasıl”)
BRONKOSKOPİ / HASTA22 y
Öksürük ve ateş
Sağ üst lobda ince cidarlı kavite
ve konsolidasyon
İndükte Balgam ARB: ---
PPD: 25 mm (BCG skar+)
Nonspesifik antibiyotik
tedavisinden yarar görmedi
Özgeçmişinde özellik yok
Bronşial lavaj planlanmakta
64 y
Öksürük ve bayılma
FM: Bilateral yaygın ronküs
Toraks BT: Sağ üst lobda kitle
ve paratrakeal-subkarinal LAP
Kranial MRG: Soliter metastaz
DM, KOAH ve üç yıl önce
geçirilmiş MI öyküsü mevcut
Bronşial lavaj, fırça, biyopsi ve
TBİA planlanmakta
NAZAL / ORAL?
www.merck.com / www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org
NAZAL UYGULAMAAVANTAJ:
• Öğürme refleksi daha az
• Bronkoskop daha iyi kontrol edilebilir
• Bronkoskoba yönelen travma riski daha
DEZAVANTAJ:• Travma
• Epistaksis
• Mukus
• Hemoraji
• Kontrolün çabuk yitirilmesiwww.wikipedia.org / www.bronchoscpy.orgGuntupalli KK; J Bronchol, 1996.
ORAL UYGULAMAAVANTAJ:
• Solunum depresyonu veya
ciddi kanama varlığında
havayolu ventilasyonunun
optimal olmasını sağlar
DEZAVANTAJ:
• Bronkoskobun hastanın
dişlerinden zarar görmesi
www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.orgGuntupalli KK; J Bronchol, 1996.
HAZIRLIK• İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi
• Sedasyon ve yapılacak uygulamalar hasta ile birlikte
tartışılmalı
• İşlem öncesinde kontrol listesi gözden geçirilmeli
• İşlem öncesinde aydınlatılmış onam alınmalı
KONTROL LİSTESİ• Endikasyonu uygun mu?
• Bronkoskopi öyküsü var mı?
• Sorun gelişmiş mi?
• Amaç, riskler, olası
komplikasyonlar biliniyor mu?
• Özel klinik problemler var mı?
• Hasta komplikasyonlara eğilim
taşımakta mı?
• Gerekli testler yapılmış mı?
• Premedikasyon ilaçları uygun ve
dozları doğru mu?
• Hasta için özel önlemler gerekli
mi?
• Bronkoskopi sonrası bakım planı
uygun mu?
• Gerekli tüm personel ve donanım
mevcut mu?
Gold WM, Murray JF, Nadel JA, (Çev: Tetikkurt C, Tetikkurt S); Göğüs Hastalıklarında Tanı Yöntemleri Atlası, 2003.
GEREKLİ TESTLER• Kan Testleri
• Kan Grubu
• Elektrokardiyografi
• Koagülasyon Parametreleri
• Solunum Fonksiyon Testleri
• Arter Kan Gazı İncelemeleri…?
Yüceege MŞ; Toraks, 2000.Prakash UBS; J Bronchol, 1994.
Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.
ÖYKÜ & FİZİK MUAYENE• KOAH veya astım varlığında SFT
• Kardiyak hastalığı olan/şüphelenilen olgularda EKG
• Risk grubundaki hastalara antibiyotik
• MI varlığında işleminin altı hafta sonraya ertelenmesi
• Aktif kanama varlığı
• Karaciğer-böbrek fonksiyonlarında bozukluk
• Malabsorbsiyon ve malnütrisyon
• Edinsel koagülopatiler
• Transbronşiyal biyopsi
Koagülasyon Parametreleri
Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
HANGİ TETKİK?
• Biyopsi uygulanacak ise;
– INR < 1.6
– Trombosit > 50.000/mm3
– Hepatit B antijenin saptanmasıYüceege MŞ; Toraks, 2000.
Prakash UBS; J Bronchol, 1994.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
İŞLEM ÖNCESİ AÇ KALMA• İşlemden dört saat önce aç (ideal 8 saat)
• İki saat önce sıvı almaması
• Amerikan Anesteziyoloji Derneği;– İşlemden 2 saat önce sıvı
– 4 saat önce anne sütü
– 6 saat önce hazır mama veya hafif yemek
– 8 saat önce yemek yemeyi yasaklamakta
Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.
http://www.brucerobinson.com.au/Tsunami.html
NEDEN SEDASYON?• Anksiyetenin giderilmesi• Kas gevşetilmesi• Amnezi sağlanması • Öksürüğün baskılanması
• Ancak…– Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı– Etkisi hızla kaybolmalı
• Solunum Depresyonu
• Apne
• Hipotansiyon
• Senkop
• Ajitasyon
• Allerjik reaksiyonlar
• Methemoglobinemi
• Konvüzyon
• Laringospazm
• Bronkospazm
• Bulantı
• Kusma
SEDASYON
www.bronchoscopy.org
Lingual Tonsil
Lingual Tonsil
Larinks
Epiglot
Uvula
www.bronchoscopy.org
LOKAL ANESTEZİ
www.dailyiowan.com
Lidokain
Prilokain
Pantokain
Kokain
www.bronchoscopy.org
• Neden?– Daha güvenli – Bronşiyal hiperreaktiviteyi azalttığı
• Form;– %2’lik lidokain sprey (kalp ve karaciğer yetmezliklerinde tercih edilmemeli) – Ultrasonik nebülizatör (4 ml, %4)
• Uygulama;– Oral yoldan uygulanacaksa %10’luk– Nasal yoldan uygulanacaksa %4-10’luk– Vokal kordlar için %2-4’lik– Bronş ağacı için %0.5-2’lik lidokain kullanılmalı
• Etkinlik;– Etkisi 1-5 dakikada başlar – Etki süresi ortalama 30 dakika – Bronkoskopi ile verilen lidokain beş dakika sonra plazma pik düzeyine ulaşır
• Maksimum Doz;– 8 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan 29 ml). – Karaciğer ve kalp yetmezliği mevcut ise veya hasta yaşlı ise maksimum doz
5 mg/kg
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001. Keane D; Eur Respir J, 1992. Teale C; Respir Med, 1990.
• n=150
• 4ml %4’lük Lidokain / 4ml Salin nebülizasyon
• Tüm hastalar;
• %10’luk lidokain nazofarinks (4 kez) ve orofarinks (2 kez)
• %1’lik lidokain vokal kord, trakea, sağ-sol ana bronş
• 5mg iv hidrokodon + midazolam
DİĞER LOKAL ANESTEZİK AJANLAR• Prilokain;
– İkinci tercih edilen topikal anestezik– Methemoglobinemi yapma etkisi lidokainden daha fazla– Hipoksemik hastalarda tercih edilmemesi önerilmekte
• Pantokain (Tetrakain);– Hakkında çok sınırlı sayıdaki literatür bilgisi mevcut– Kardiyak arrest ve sistemik toksik reaksiyona neden olmakta
• Kokain;– 4ml %2.5’lük kokain (intratrakeal enjeksiyon)– Nebülize lidokaine kıyasla daha etkili – Miyokardial iskemiye neden olmakta
Osula S; Thorax, 2003. Graham DR; Chest, 1992.
Yüceege MŞ; Toraks, 2000.Aral B; Tuberk Toraks, 1995.
www.bronchoscopy.org
www.bronchoscopy.org
SÜPERİOR LARİNGEAL SİNİR BLOKAJI
5ml %2’lik lidokain Graham DR; Chest, 1992.Webb AR; Thorax, 1990.
“Bilinç Düzeyi”
“Derin Sedasyon”
BENZODİAZEPİNLER• Etki;
– Anterograd amnezi – Anksiyolitik etki – Doz bağımlı sedatif
• Doz;– Bronkoskopi esnasında intravenöz uygulama ile ayarlanmalı – Konforu sağlayan mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı
• Kombinasyon;– Analjezik, antitussif, anksiyolizis ve öforik etkiler nedeniyle – Benzodiazepin + opiyat kombinasyonu – Solunum depresyonu, bulantı ve kusma gibi yan etki olasılığı artmakta
Matot I; Respir Med, 2000. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
MİDAZOLAM• Sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkili
• Etkisi diazepamdan ve lorezepamdan daha fazla
• 1-3 dakika etkinliği başlar ve 20-40 dakika sürer
• İki saat içerisinde elimine olduğu için diazepama tercih edilmeli
• Oral, intramüsküler ve intravenöz kullanılabilir
• İdeal dozu 0.07 mg/kg
• Küçük dozlardan (2 mg) başlanmalı ve iki dakika sonra alınan yanıta göre 1mg/dk dozunda olacak biçimde doz titre edilmeli
• Yaşlı ve obez hastalarda eliminasyon süresi uzamakta
• Yaşlı ve KOAH hastalarında belirgin olacak biçimde solunum sisteminde depresyona neden olmakta
Boyacı H; Akciğer Arşivi, 2005. / Stolz D; Thorax, 2004.de Blic J; Eur Respir J, 2002. / Arbak P; Tuberk Toraks, 2001.
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
DİĞER BENZODİAZEPİNLER• Diazepam;
– Dakikalar içinde etki gösterir
– Eliminasyonu uzun (21-37 saat)
– Etkinliği midazolamın %25-50’si kadar
– Standart yetişkin dozu 10-20 mg
– Enjeksiyon biçiminde uygulanırsa ağrı ve tromboflebite neden olur
– İşlemden bir saat önce oral yoldan verildiğinde anksiyolitik
• Lorazepam;– Diazepamdan dört kat daha potent
– Etki başlama süresi geç ve eliminasyonu uzun
– İntravenöz / Oral (2 mg)
– İşlemden 1.5 saat önce verilmelidir
Matot I; Respir Med, 2000.Maltais F; Chest, 1996.
OPİODLER• Fentanil;
– Midazolama ek olarak kullanılabilir
– İntravenöz bir narkotik
– Doz bağımlı analjezi, sedasyon ve solunum depresyonu
– Kombine kullanımda maksimum dozu 0.5-2 µg/kg
• Remiftanil;– İnfüzyon biçiminde uygulanması önerilmekte
– Solunum depresyonu, hipotansiyon ve kardiyak debide düşme
– İleri yaştaki olgularda genel anestezi eşliğinde uygulanacak bronkoskopik prosedürler için uygun bir seçenek
Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007.Crawford M; Br J Anaesth, 1993.
• Sedatif ve hipnotik bir genel anestezik
• 1 dakika içerisinde etkisi başlar
• Etki süresi 4 dakika
• Sadece intravenöz yoldan kullanılabilir
• İndüksiyon Dozu Bolus / Sürekli İnfüzyon
• Midazolama kıyasla– Etkisi daha erken başlar
– Daha erken sonlanır
– Daha fazla desatürasyona neden olur
• Uzun sürecek, komplike işlem gerektiren güç bronkoskopilerde tercih edilmeli
• Solunum depresyonu
• Miyokardial depresyon
• Hipotansiyon
• Topikal lidokain veya alfentanil ile kombine edildiğinde hemodinamik parametreleri daha az etkilemekte
Göktaş U; Solunum, 2007.Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007.
Öztürk T; Anestezi, 2002. Crawford M; Br J Anaesth, 1993.
• 28 haftadan önce işlemden kaçınılmalı
• Alternatif görüntüleme yöntemleri
• Sözlü ve yazılı olarak risk ve yararlar
tanımlanmalı
• Bronkoskopist, anestezist, obstetrik ve acil
neonatal ekibi hazır bulunmalı
• “Bilinçli Sedasyon” uygulanmalı
• Kalp hızı, ritmi, oksijen ve tansiyon takip edilmeli
• Olanaklı ise fötal monitörizasyon sağlanmalı
• Sol lateral dekübitis pozisyonunda, çok deneyimli
bir bronkoskopist tarafından işlem gerçekleştirilmeli
de Padua AI; Respir Med, 2004.
GEBELİK & BRONKOSKOPİ
GEBELİK & SEDASYON• Diazepam
• Midazolam
• Fentanil
• Lidokain • Meperidin • Propofol
D
C
B
Lidokain
Meperidin
Propofol
de Padua AI; Respir Med, 2004.
ATROPİN / SKOPOLAMİN / GLİKOPROLAT
• Bronşiyal sekresyonları azaltmak ve vagal aktiviteyi baskılamak için…
• Rutin olarak her hastada kullanılması önerilmemekte• Herhangi bir antikolinerjik ajanın
– Sekresyon– Kanama – Desatürasyona yönelik olumlu bir katkı sağlamadığı
• Atropin Proaritmojenik (taşikardi, glokom krizi)• Skopolamin Dezoryantasyon• Glikoprolat Üriner retansiyon
Williams T; Chest, 1998. / Cowl CT; Chest, 2000. / Matot I; Respir Med, 2000.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ASTIM BRONŞİALE & FOB
• İşlemden 15 dakika önce
• Nebülizasyon yolu
• Beta-2 agonist
• Beta-2 agonist ve antikolinerjik
Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.
• İşlem Öncesi; – İntravenöz kanül
– 2l/dk O2 nasal kanül (FEV1<1L ise mutlaka)
• İşlem Süresi;– Arteryel oksijen satürasyonu
– Kalp hızı ve ritmi
– Kan basıncı
– Acil servislerde, genel anestezi varlığında ve “derin sedasyon” mevcudiyetinde karbondioksit monitörizasyonu yapılmalı
• İşlem Sonrası;– Arteryel oksijen basıncında yaşanan düşmenin işlem sona erdikten sonra yaklaşık dört saat
daha sürmekte
Jones AM; Chest, 2001. / Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
NONFARMAKOLOJİK YAKLAŞIMLAR
MüzikBronkoskopi Mekanı
Triller N; Respiration, 2006.
ELECTROCAUTERYCRYOTHERAPY
BALOONS
MONITORS
BI-PLANE DIGITAL PULSE FLUORO
STENTS AUTOFLUORESCENCE
ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND
ARGON PLASMA COAG
THORACOSOPYSUPERDIMENSION
EPACS
MONITORS
Herth FJF, AFB, EBUS, EUS, HRCT, OCT, or yet something else….
ÖZET (I)• Bronkoskopi Öncesi;
– Detaylı bilgi ve yazılı onam
– Hiperkapnik hastalarda sedasyondan kaçınılmalı ve oksijen çok dikkatle verilmeli
– Asplenik, kapak protezi veya endokardit anamnezi varsa profilaktik antibiyotik
– MI’dan altı hafta sonra bronkoskopi
– Astımlı hastalara işlem öncesi bronkodilatör tedavi
– KOAH’dan şüphelenilen hastalara SFT
– Oksijen satürasyonu %93’den daha düşük veya FEV1<%40 ise AKG
– TBB yapılmayacaksa sadece risk faktörü bulunan hastalarda trombosit sayımı ve/veya protrombin zamanı
– Oral antikoagülanlar 3 gün önce kesilmeli veya düşük doz K vitamini verilmeli
– Antikoagülanlara devam edilecekse INR<2.5 ve heparin başlanmalı
– Hasta işlem öncesi 4 saat aç kalmalı ve 2 saat öncesinde sıvı gıda almamalı
– İşlem öncesi damaryolu açılmalı ve odadan çıkana kadar yerinde bırakılmalı
– Kontrendikasyon yoksa hastalar sedatize edilmeli
– Bronkoskopi öncesi atropin rutin olarak yapılmamalı
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ÖZET (II)• Bronkoskopi Esnasında;
– Pulse oksimetre ile monitörizasyon
– Oksijen satürasyonu %90’ın altında olan hastalara oksijen
– Maksimum lidokainin 8.2 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan yaklaşık 29 ml)
– Lidokain jel (%2’lik) nazal anestezi için spreye tercih edilmeli
– İşlem sırasında en az miktarda lidokain kullanılmalı
– Sedatifler artan dozlarda kullanılmalı
– Fluroskopi lokalize akciğer lezyonlarında kullanılmalı
– Asgari iki endoskopi asistanı -bunlardan biri kalifiye hemşire- bulunmalı
– Ciddi kalp hastalığı anamnezi olan ve oksijen uygulanmasına rağmen hipoksisi devam eden hastalarda monitörizasyon düşünülmeli
– Resusitasyon ekipmanı hazır bulunmalı
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ÖZET (III)• Bronkoskopi Sonrası;
– Akciğer fonksiyonları bozulmuş ve ağır sedasyonda oksijen
– TBB’den bir saat sonra posteroanterior akciğer grafisi
– TBB uygulanan hastalara yazılı ve sözlü bilgilendirme
– İşlemden 24 saat sonrasına kadar araba kullanmama, dikkat gerektiren
işlerden kaçınma ve kanuni bağlayıcılığı olan dokümanlara imza atmama
– Riskli hastaların işlem sonrası bir geceyi gözlem altında geçirmeleri
tercih edilmeli
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
“NİÇİN” & “NASIL”• Hasta Neden Korkar / Çekinir?
– %54’ü ağrı hissedebileceğinden
– %18’i solunum güçlüğü yaşayabileceğinden
– %8’i orofaringeal irritasyondan
– %4’ü sedasyon ve enfeksiyondan
– %3’ü hastalığı nedeni ile saptanacak bronkoskopi
bulgularından…
Poi PJ; Eur Respir J, 1998.“Kendi Bedenlerimizle İlgili Özgürlüğümüze Tecavüz” (I. Illich)
Lechtzin N; Am J Respir Crit Care Med, 2000.
Lechtzin N; Am J Respir Crit Care Med, 2000.
Son Söz Yerine…• Bronkoskopi hazırlığının en önemli kısmını,
– hastanın komorbid hastalıklarına
– ruhsal durumuna
– eğitim düzeyine dikkat eden bir hekimin,
– hastasının “niçin” ve “nasıl” sorularına yönelik
ayrıntılı yanıtları oluşturmaktadır.
“Dil bürokratik bir fan-fin-fona dönüşmüş” (I. Illich)