HASEKİ TIP BÜLTENİ the medical bulletin of haseki hospital

H A S E K İ H A S T A N E S İ V A K F İ Y A Y İ N O R G A N I

Editör: Doç. Dr. Mustafa YENİGÜN

TEMMUZ - AĞUSTOS - EYLÜL -1997 / CİLT : 35 SAYI: 3

the med ica l bu l le t in of Hasek i hosp i t a l

E D İ T Ö R

Doç. Dr. Mustafa YENİGÜN

Yazı İşleri Müdürü

Dr. Özer PAU\

Yayın Kurulu

Dr. Onat ARINÇ Dr. Lütfiye ERSOY Dr. Nejat CANBAZOĞLU Dr. Ahmet ÇETİNSAYA Dr. Ahmet ÜNER Dr. Özer PALV\ Dr. Mustafa YENİGÜN

Danışma Kurulu

Dr. Gülây AKALIN Dr. Zekâi KUYUBAŞI Dr. Fevzi AKSOY Dr. Lütfiye ERSOY Dr. Onat ARINÇ Dr. Özcan NAZLICAN Dr. Kemal BAYÜLKEM Dr. Mehmet ÖMÜR Dr. Nejat CANBAZOĞLU Dr. Ejder ÖZENÇ Dr. ilhan CEVER Dr. Özer PALA Dr. Gülşen CEYLAN Dr. Hamiyet PEKER Dr. Ahmet ÇETİNSAYA Dr. Tuğrul AYDIN Dr. Turgay HAN Dr. Murat ULUSOY Dr. Servet KARAHAN Dr. Fikriye URAS Dr. Mehmet KENDİR Dr. Ahmet ÜNER Dr. Cahit ÜNLÜÇERÇİ Dr. Mustafa YENİGÜN

H a s e k i Has t anes i V a k f ı Yay ın Organı Ü ç a y d a b i r y a y ı n l a n ı r .

HASEKİ TIP BÜLTENİ CİLT: 35, SAYI: 3, TEMMUZ - AĞUSTOS - EYLÜL 1997

LARENKS KANSERLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN YERİ (PREOPERATIVE CT SCAN EVALUATION FOR LARYNGEAL CARCINOMA)

Özgür YİĞİT', Hamdi KEPEKÇİ', Burhan DADAŞ', Emin KARAPIÇAK*, Turgay HAN*

ÖZET

Fonksiyonel larenks cerrahisi tekniklerinin gelişmiş olması nedeniyle larenks tümörü-nün anatomik yayılımının tam olarak tesbit edilmesi daha fazla önem kazanmıştır. Larenks tümörünün anatomik yayılımını en iyi şekilde gösteren incelemelerden biri de Bilgisayarlı Tomografi (BT)'dir. BT, özellikle paralarengeal bölge, preepiglottik bölge ve kıkırdak tutu-lumunu değerlendirmede büyük öneme sahiptir. Çünkü bu bölgeleri fizik muayene ile de-ğerlendirmek imkansızdır.

Bu çalışmada total larenjektomi uygulanan 19 hastanın direkt larengoskopik ve BT bulgularını postoperatif histopatolojik bulgularla karşılaştırdık. BT'nin klinik muayeneye yardımcı bir inceleme olduğunu gördük. Özellikle parsiyel larenjektomi düşünülen olgu-larda BT oldukça faydalıdır. Preepiglottik bölge ve paralarengeal bölge tutulumlarını gös-termede iyi sonuçlar elde edildi. Ancak kıkırdak invazyonunu belirlemede yetersiz kaldı..

SUMMARY

Since the development of conservation surgical techniques for the larynx, a precise preoperative evaluation of the extent of laryngeal involvement by carcinoma has been of prime importance. Because CT examination regarding areas that may be difficult to view directly such as the preepiglottic space, the paralaryngeal soft-tissue structures, or cartila-ge involvement.

We have compared preoperative CT scans and direct laryngoscopy findings with cor-responding postoperative pathology in the nineteen patients, underwent total laryngec-tomy. We found good correlation between CT and pathology in the preepiglottic space and the paralaryngeal soft-tissue. In the determination of cartilage invasion CT was inadequa-te.

* Haseki Hastanesi KBB Kliniği Uzman Dr. Haseki Hastanesi KBB Kliniği Klinik Şefi

230 Yiğit Ö., KepekçiA. H., Dadaş B., Karapıçak E., Han T.

GİRİŞ

Günümüzde fonksiyonel larenks cerrahisi tek-niklerinin gelişmesi ve sıklıkla kullanılmaya başlan-ması nedeniyle larenks tümörünün anatomik yayılı-mının tanı ve değerlendirilmesinde kullandığımız en-doskopik yöntemler her ne kadar gelişmiş ise de bu yöntemlerle gerçek anatomik yayılımı, tümörün çapı-nı ve derin yayılımı tam olarak aydınlatmak güçtür. Derin yayılım ancak kitlenin büyüklüğü ya da deği-şen larenks fizyolojisi ile tahmin edilebilir. Paralaren-geal ve preepiglottik bölge yayılımını ve kıkırdak tu-tulumunu göstermek imkansızdır. Ayrıca ventrikül, subglottik bölge, priform sinüs ve epiglot kökü gibi bölgeleri değerlendirmek oldukça zordur. Bu neden-lerle Bilgisayarlı Tomografi (BT) larenks kanserinin teşhis ve tedavisinde faydalı olmaktadır. BT, ventri-kül, subglottik bölge veya priform sinüs gibi direkt olarak görülmesi zor olan bölgeler hakkında klinisye-ne bilgi verir. Ayrıca tümör kitlesi arkasında saklı olan bölgeler hakkında da bilgi sağlar. Tümör infilt-rasyonunun derinliğini tayin etmede de yardımcı olur (1.2,3).

Bu çalışmada larenks kanserli hastaların direkt larengoskopi ve BT bulguları, post operatif histopato-lojik bulgularla karşılaştırıldı.

M A T E R Y A L VE M E T O D

Çalışmamızı, Temmuz 1992 ile Aralık 1995 ta-rihleri arasında Haseki Hastanesi KBB Kliniği'ne müracaat eden 19 larenks kanserli hasta oluşturmak-tadır. Hastaların 2'si kadın, 17'si erkektir. Yaşları 34 ile 78 yaş arasındadır. Ortalama yaş 55.3'tür. Bu 19 hastaya da total larenjektomi yapıldı.

Endoskopik ve histopatolojik olarak larenks kar-sinomu tanısı konmuş ve total larenjektomi endikas-yonu olan hastalar BT ile tetkik edildi. Hastalar supi-ne pozisyonda ve boyun hafif ekstansiyonda tutula-rak, dil kökü seviyesinden subglottik düzeye kadar olan bölge larenks aksial aksına paralel 5 mm kalın-lıkta kesitlerle incelendi. Tümör invazyonu ve yerle-şim açısından kuşku duyulan olgularda hastalara val-salva manevrası yaptırılarak sinüs piriformisler ve ar-yepiglot kıvrımlar tekrar incelendi. Alet, 120 kVp, 20-60 mn ve 4.8 sn çekim zamanı ile çalıştırıldı. İnce-lemede 100 cc nonionik kontrast madde intravenöz bolus tarzında verildi.

BT bulguları, klinik muayene sonuçlarını bilme-yen bir radyolog tarafından değerlendirildi. Bu değer-lendirmede tümörün yerleşimi, kıkırdak invazyonu, ön kommissür tutulumu, paralarengeal bölge ve pree-piglottik bölge tutulumu araştırıldı.

Her hastaya genel anestezi ile direkt larengosko-pi (DL) yapıldı. Epiglot, ön kommissür, endo larenks, vokal kord ve bandlar, sinüs piriformis değerlendiril-di.

Total larenjektomi piyesleri Haseki Hastanesi Patoloji Laboratuvarında incelendi. Piyesler dekalsi-fiye edildikten sonra parafın bloklar hazırlandı. Her bir bloktan 3-5 mm'lik kesitler hazırlandı. Preparatlar ışık mikroskopu ile incelendi.

Malignitenin histopatolojik olarak saptandığı ol-gular gerçek (+) (GP), histopatolojik olarak malignité yokluğu gerçek (-) (GN), benign lezyonun, malign olarak değerlendirildiği olgular yanlış (+) (YP), ma-lign lezyonun, benign olarak saptandığı olgular ise yanlış (-) (YN) olarak değerlendirildi.

Sensitivite = GP / GP + Y N

Spesifite = GN / GN + YP

Doğruluk Oranı = GP + G N / T o p l a m Olgu Sayısı

şeklinde hesaplandı.

B U L G U L A R

Histopatolojik olarak olguların, 10'u transglot-tik, 7'si supraglottik, 2'si ise glottik tümör yerleşimine sahip idiler (Tablo-1). BT bulguları da aynı doğrultu-da idi. Direkt Larengoskopi (DL) ile bir vakada yanlış değerlendirme yapılmıştır.

Tablo-2'de görüldüğü gibi BT'de ön kommissür tutulumu 11 vakada (+) olarak bulundu. Bunlardan 2 (%18)'inde yalancı (+) sonuç alındı. Bu vakalardan biri DL'de ödem olarak değerlendiri ldi . 9 tanesi (%82) doğru olarak değerlendirildi. Ön komissür tu-tulumunda BTnin sensitivitesi %100, spesifitesi %80 olarak bulundu.

DL'de ise ön komissür tutulumu 10 vakada (+) olarak bulundu. Bunlardan 1 (%10)' inde yalancı (-) sonuç alındı. 2 (%20) vakada yalancı (+) sonuç alındı. 8 tanesi (%80) doğru olarak tespit edildi. DL'de spesi-fite %80, sensitivite %88 olarak bulundu.

Tablo 1. Larenks kanserinin yerleşimi

DL BT HP

Transglottik 11 10 10

Supraglottik 6 7 7

Glottik 2 2 2

Larenks Kanserlerinin Değerlendirilmesinde Bilgisayarlı Tomografinin Yeri

Tablo 2. BT, DL ve HP ilişkisi

BT ile kıkırdak invazyonu 4 vakada (+) olarak bulunurken histopatolojik incelemede 3 vakada (+) bulundu.

Preepiglottik alan tutulumu BT ile 5 vakada (+) olarak değerlendirildi ve bunların hepsinin histopato-lojisi (+) olarak bulundu.

Paralarengeal alan tutulumu BT ile 7 vakada (+) bulundu, bunların hepsi de histopatolojik olarak (+) idi.

BT ile yapılan incelemlerde özellikle ekstrala-rengeal tutulum ve derin invazyon varlığı histopato-loji ile uyumludur. Kıkırdak invazyonunu değerlen-dirmede ise literatürle uygun olarak yüksek oranda yalancı (+)'iık tespit edildi.

T A R T I Ş M A

Larenksteki lezyonun değerlendirilmesi amacıy-la yapılan direkt larengoskopinin özellikle konserva-tif cerrahi planlanan hastalarda yetersiz kalması, çe-şitli görüntüleme yöntemlerinin uygulamaya sokul-masına neden olmuştur. Bu yöntemler larengografi, ultrasonografi, sintigrafi, BT ve MRI'dır. Gerek kul-lanımdaki güçlükleri gerekse histopatlojiye yakın so-nuçlar elde edilmeyişi, bu yöntemlerin bazılarını kul-lanılır olmaktan çıkarmıştır.

Larenks kanseri cerrahisinde fonksiyonel cerrahi sınırlarının daha da zorlanması bu çalışmalara ayrı bir önem getirmiştir. BT'nin larenks incelemesinde kul-lanımı larenks anatomisine ışık tutmuş, kanser yayılı-mı daha iyi gösterilmiştir (3.4.5).

Biz bu çalışmamızda BT ile klinik muayene ara-sındaki korelasyonu araştırdık. BT, özellikle kıkır-dak invazyonunu, preepiglottik, supraglottik ve pa-ralarangeal bölge yayılımını ve submukozal yayılı-

mı belirlemede oldukça başarılı sonuçlar vermektedir (6,7).

Mahmood F. Mafee ve arkadaşları yaptıkları ça-lışmada BTnin kıkırdak invazyonunu, submukozal yayılımı ve paralarengeal bölgeye yayılımı gösterme-de histopatoloji ile oldukça uyumlu olduğunu bul-muşlardır P.7).

Paralarengeal bölge, larenks karsinomunun ver-tikal yayılımı açısından önem taşımaktadır. Parala-rengeal yağ tabakası gerçek vokal kord düzeyinde in-ce olmasına karşın, bandlar düzeyinde geniş olarak izlenmektedir. Paralarengeal invazyonu band düze-yinde belirlemek daha kolaydır. Özellikle bu bölge-nin değerlendirilmesi direkt larengoskopi ile müm-kün olmamasına karşın BT ile oldukça iyi sonuç alın-m a k t a d ı r (7.8,9).

Supraglottik tümörlerin değerlendirilmesinde lezyonun alt sınırının, ventrikül ve kord ile ilişkisi önem taşımaktadır. Ventrikülün invaze olmadığı va-kalarda genellikle supraglottik larenjektomi yapıla-bilmekle birlikte, ön bileşke ve aritenoid kıkırdakla-rın durumu da önem taşımaktadır. Yaptığımız çalış-ma göstermiştir ki BT, supraglottik lezyonların sınır-larını belirlemede histopatoloji ile uyumludur. Çalış-mamızda ön bileşke tutulumu 2 vakada BT ile yalancı (+) olarak değerlendirilmiştir. Bunun nedeni ise bu bölgedeki doku ödemi ve BT'nin doku ödemini pato-lojik göstermesidir (7,ıo). Hoover'in çalışmasında sup-raglottik seviyede %95 iyi BT-HP ilişkisi gösteril-mektedir 01).

Preepiglottik invazyonun saptanması klinik mu-ayene ile zor ve imkansızdır. Tümöral kitle ile çevre-sindeki yağlı doku arasındaki belirgin yoğunluk farkı nedeniyle BT ile invazyon varlığı duyarlı bir şekilde incelenebilmektedir (7.12). Archer ve arkadaşlarının

232 Yiğit Ö., KepekçiA. H., Dadaş B., Karapıçak E., Han T.

çalışmaları da BTrıin bu seviyede, özellikle preepig-lottik bölgede güvenilir olduğunu göstermiştir (4). Bi-zim çalışmamızda da bu bölgede B T ile HP yüksek oranda uyumlu bulunmuştur.

Archer ve Sagel'e göre paralarengeal bölge, la-renksin yağ ve fibröz dokudan oluşan derin dokusu-dur. BT ile incelenmesinde ödem ve paralarengeal adeleler nedeniyle yanıltıcı olabilmektedir 03.i4). Ça-l ışmamızda paralarengeal bölge B T tetkiki, HP ile uyumlu çıkmıştır.

Larenks tümörler in in değer lendi r i lmes inde önemli bir nokta da kıkırdak invazyonudur. Bunun klinik muayene ile tesbiti imkansızdır. BT ile ancak büyük destrüksiyonları tesbit e tmek mümkündür .

Mikro invazyonları BT ile görüntülemek çok zordur (11,13,15). Bizim çalışmamızda kıkırdak invazyonu be-lirlemede BT, yetersiz kalmıştır. Hoover'in çalışma-sında %13 yalancı bulgu mevcut iken bizim çalışma-mızda bu oran %25 idi. %75 iyi BT-HP bulgusu elde ettik.

Glottik bölgedeki lezyonları belirlemede BT ile kinik muayene sonuçları eşdeğer orandadır. BT ile bu bölgedeki lezyonlar doğru bir şekilde tesbit edilmek-tedir (6-7). Hoover ve arkadaşlarına göre ise glottik se-viyede BT sonuçlan %30 yalancı değerler vermekte-dir (ii). Bizim çalışmamızda ise % 20 yalancı değerler elde edildi.

KAYNAKLAR

1. Ward, P.H., Hanafee, W.N., Mancuso, A.A., et al: Evalua-tion of computerized tomography, Cine-Larygoscopy and Lary-ngography in Determining the Extend of Laryngoscopy and Lary-ngeal Disease. Ann. Otol. Rhinol, 88: 454-462, 1979.

2. Mancuso, A.A., Calcaterra, T.C. and Hanafee, W.N.: Computed Tomography of the larynx. Radiol Clin. NorhtAm., 16: 195-208, 1978.

3. Mafce, M.F., Schild, J.A., Valvassori, G.E., et al.: Compu-ted Tomography of the larynx. Correlation with Anatomic and Pathologic Studies in cases of Laryngeal Carcinoma. Radio-logy. 147: 123-128, 1983.

4. Archer, C.R. and Yeager, V.L.: Evaluation of Laryngeal Cancer by Computed Tomography. J. Comput. Sssist Tomogr, 3: 604-611, 1979.

5. Brandenberg, J.H., Rutter S.W.: Residual Carcinoma of the larynx. Laryngoscope, 87: 224-236, 1977.

6. Fash L Werber, MD, Frank E. Lucents MD. Com-puted Tomography in patients with Laryngeal Carcinom: A Clinical Perspective. Ann. Otol. Rhinol Laryngol 98: 55-58, 1988.

7. Larry A. Hoover MD., Thomas C., Calcaterna MD., Gray A. Walter MD., Seven G. Larsson MD.: Preoperative CT Scan Evaluation for Laryngeal Carcinoma: Correlation with Pathology Findings. Laryngoscope 94: 310-315, 1984.

8. Gluckman, Jouk MD., Gullane, Patrick M.D., Johnson. Jonas M.D. Çeviri: Prof. Dr. Behbut Cevanşir, Doç. Dr. Erkan Kıyak, 135, 1994.

9. Michael H. Reid, PhD., M.D.: Laryngeal Carcinoma: High Resolation Computed Tomography and Thick Anatomic Sections. Radiology, 151: 689-696, 1984.

10. E. Kıyak, D. Mirata, E. Üstündağ, B. Cevanşir, N. Başa-rer: Larenks kanserlerinde tümörün üçüncü boyutunun önemi. İ.Ü. Tıp Fak. KBB Kliniği, 1991.

11. Hoover, L.A.: Preoperative CT scan evaluation for lary-ngeal carcinoma: Correlation with pathological findings. La/y* ngoscope 94: 310-315, 1984.

12. Steven, M. Zeitels M.D., Charles. W., Vaughan M.D.: Preepiglottik space invasion in early Epiglottic Cancer. Ann. Otol. Rhinol Laryngol 100: 789-790, 1991.

13. Archer, CR. and Yeager VL.: Computed Tomography ol Laryngeal Cancer with Histopathological Correlation. Lary-ngoscope. 92: 1173-1180, 1982.

14. Sagel SS.: High Resolution Computers Tomography in staging of carcinom of the Larynx. Laryngoscope 91: 292-300, 1981.

15. Özturan D., Dumanlı E., Kutlar A.: Bilgisayarlı Larenks Tomografi sonuçlarının histopatolojik sonuçlarla karşılaştırılma-sı. Türk Otolarengoloji Arşivi. 28: 10-13, 1990.