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HASPrise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide
Expérience de l’ANAES
colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005
HASHistorique
de la stratégie nationale d’actions face au suicide
colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005
HAS
A l’occasion de la 2ème Journée Nationale de Prévention du Suicide le Secrétaire d’État annonce la mise en place de mesures urgentes autour de 4 axes :
Développer l’écoute
Mieux prendre en charge les adolescents à l’hôpital
S’appuyer sur les médecins généralistes
Initier une politique de communication.
Le 5 Février 1998
Historique
colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005
HAS
Amélioration de la prise en charge de suicidants à l’hôpital :
Recommandations (ANAES-1998) Audit clinique (ANAES-1999/2005)
Amélioration de la prise en charge de la crise suicidaire patente ou latente : Conférence de consensus (FFP et ANAES)
Evaluation rapide d’actions de prévention (FNORS et CNAM)
Les actions réalisées : :
Le programme national
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HAS
Rôle de l’ANAES,Trois étapes :
RecommandationsAudit clinique « jeunes suicidants »Généralisation de l’audit clinique
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HASLes recommandations
Publiées en novembre 1998Développées par le service des recommandations professionnelles, Leur objectif : « fournir aux praticiens une synthèse du niveau de preuve scientifique existant et de l’opinion d’experts sur les aspects cliniques et de santé publique d’un sujet de pratique professionnelle »
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HAS
Les recommandations (étapes)
Avis de la Fédération française de psychiatrie pour préciser le thème et les questions à aborderRecherche documentaireGroupe de travailGroupe de lectureGroupe de travailConseil scientifique
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HAS
Gradation des recommandations
A – preuve scientifique : étude de fort niveau de preuve B – présomption scientifique forte C – études de faible niveau de preuve en l’absence de précision : accord professionnel, exprimé par le groupe de travail, confirmé par le groupe de lecture
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HAS
Cibles professionnelles des recommandations
accueil aux urgences hospitalières réponse hospitalière projet de sortie
= acteurs hospitaliers de la prise en charge
Et partenaires du projet de sortie
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HASPrincipes généraux
une triple évaluation Somatique Psychologique Sociale
Réalisée aux urgences travail en équipe pluridisciplinaire Coordination par un professionnel référent
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HAS
Prise en charge aux urgences
respect de la confidentialité
examen somatique initial
examen psychologique Par un psychiatre Formé à l’approche des adolescents (grade C) Dans les 24 heures Recherche de risque de récidive Entretien(s) ultérieur(s)
rencontrer les parents et / ou l’entourage évaluation sociale
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HASAprès les urgences
favoriser la prise en charge hospitalière des adolescents la règle, surtout si :
Risque de récidive immédiat Pathologie psychiatrique non stabilisée Environnement extérieur défavorable Si l’adolescent le désire Si pas de suivi intensif ambulatoire réalisable
Prise en charge ambulatoire, si Pas d’indication d’hospitalisation Suivi ambulatoire intensif possible
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HASLe suivi ultérieur
préparation de la sortie Adaptée à chaque cas particulier Coordination intra/extra hospitalier
Qualité du suivi Adhésion de l’adolescent Impact à court et moyen terme de la
prise en charge
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HASLe suivi ultérieur
modalités du suivi Structurés, planifiés Programmes thérapeutiques préparés
augmentent l’adhésion aux soins et diminuent le nombre de récidives
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HASLe suivi ultérieur
modalités du suivi Des rendez-vous
Planifiés par l’équipe hospitalière Intervenants connus et acceptés
Sont plus souvent honorés
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HASLe suivi ultérieur
modalités du suivi Adhésion augmentée
Si suivi immédiat par l’équipe hospitalière Utilité de fournir les coordonnées
écrites lui permettant de joindre et de consulter rapidement un correspondant qu’il connaît ou une unité de consultation (grade B)
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HASLe suivi ultérieur
dans le cas où l’adolescent ne se présente pas à son rendez-vous Il est utile d’effectuer un rappel
(téléphonique) Pour l’aider à intégrer le schéma de
soins
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HASLe suivi ultérieur
Si des signes importants de détresse persistent Agir sur le lieu de vie
Visites à domicile Réunions de synthèse Soutien psychologique auprès de la
famille Réhospitalisation si nécessaire
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HASActions souhaitées
actions de formation Moyens supplémentaires Création de structures de prise en charge bien identifiées référents identifiés par tous les acteurs
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HASL’audit clinique appliqué à l’évaluation de la prise en charge des jeunes suicidantsdans 76 établissements de santé
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HAS
Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants
Réalisation d’audits cliniques
Pour
Tester les recommandations
Favoriser leur implantation
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HAS
Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants
L’audit clinique : «Méthode d’évaluation qui permet,
à l’aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l’objectif de les améliorer».
colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005
HASPREPARER
L’AUDIT
RECUEILLIR LES DONNEES
TRAITER LES RESULTATS ET PROPOSER DES
AXES D’AMELIORATIO
N
DEFINIR ET PILOTER LE
PLAN D’ACTION
CONDUIRE LE CHANGEMENT
RE-EVALUER
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HAS
La réussite d’un audit clinique
C’est l’amélioration des pratiques qui en découlent
Elle dépend de :
• la qualité de la conduite de projet• l’accompagnement mis en place
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HASLe plan d’amélioration
Il se déduit des conclusions de l’évaluation
Il est décidé et mis en œuvre par les professionnels de santé concernés
Il doit être évalué
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HASPrise en charge hospitalière des jeunes suicidants
76 établissements
dans 12 régions
utilisation d’un référentiel de 15 critères
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HASL’organisation régionale
Des régions volontaires
Dans le cadre d’un PRS « suicide »
Un binôme DRASS / correspondants régionaux de l’ANAES
Une formation et un accompagnement collectif
Une dynamique inter établissements
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HASDes outils pour l’audit
Un (ou deux) coordonnateur(s) de l’audit
Mise en place d’un groupe de travail pluriprofessionnel
Utilisation d’une grille d’analyse par critère
Rédaction et envoi à l’ANAES d’un rapport structuré
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HASAméliorer la prise en charge des suicidants
Extraction de 15 critères opérationnels, qui constituent le référentiel, à partir des recommandations professionnelles.
Critères explorant : l’organisation de la prise en charge pendant le
séjour (9 critères) ; les contacts avec l’environnement du patient (2
critères) ; la préparation de la sortie (4 critères)
et concernant les ressources et les processus.
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HAS
1 La prise en charge du patient adressé à l’hôpital pour une tentative de suicide a débuté dans le service d’urgence
(SAMU-SMUR compris).
2 Un examen somatique initial a été réalisé aux urgences.
3 Le patient a bénéficié d’un premier entretien avec un psychiatre dans les 24 heures qui ont suivi son admission.
4 Cet entretien s’est déroulé dans un lieu permettant d’assurer la confidentialité.
5 Le patient a été revu par un psychiatre au minimum une fois pendant son hospitalisation.
Améliorer la prise en charge des suicidants
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HAS
réponses aux critères
0%
10%
20%
30%
40%
50%60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
non
oui
Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants
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HAS
97,3%
93,7%
87%
84,9%
83,7%
Résultats de l’audit clinique
Réponses attendues : ouioui
5 critères ont un taux de réponses oui > à 80 %> à 80 % 2 : examen somatique 1 : début de prise en charge aux urgences 4 : confidentialité de l’entretien 10 : hospitalisation dans un service approprié 12 : coordination décisions/patient
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HAS
16,5%
18,7%
24,3%
40,1%
42%
47,8%
Résultats de l’audit clinique
Réponses attendues : ouioui
7 critères ont un taux de réponses oui < à 50 %< à 50 % 7 : utilisation d’une échelle d’évaluation
structurée 9 : évaluation par une assistante sociale 15 : suivi des rendez-vous par le professionnel
référent 14 : remise d’une carte à la sortie 8 : proches du patient reçus par le psychiatre 11 : contacts préalables à la sortie 6 : c’est le même psychiatre
44,6%
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HAS
52,8%
58,2%
66,7%
Résultats de l’audit clinique
Réponses attendues : ouioui
3 critères entre 50 et 80 % 50 et 80 % 13 : le patient a quitté l’hôpital
avec un rendez-vous pris
5 : patient revu par le psychiatre
3 : premier entretien avec un psychiatre dans les 24 heures
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HASAnalyse des données
Principaux enseignements du 1er tour :
l’organisation de la prise en charge pendant le séjour (critères 1,2,3,4,5,6,7,10,11) : 73 établissements ont un ratio oui / non > 1l’évaluation de l’environnement (critères 8,9) : 10 établissements ont un ratio > 1la préparation de la sortie (critères 11,13,14,15) : 30 établissements ont un ratio > 1
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HAS
De nombreuses propositions d’actions d’amélioration (processus et ressources)
• 90 pour l’organisation de la prise en charge pendant le séjour.
• 47 pour les contacts avec l’environnement du patient.
• 70 pour la préparation de la sortie.
Résultats de l’audit clinique
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HAS
3 critères concentrent les propositions d’actions
les plus nombreuses.
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HASPropositions d’amélioration
critère 14 : remise d’une carte à la sortie
19 propositionscritère 9 : évaluation par une assistante sociale 24 propositions.critère 7 : utilisation d’une échelle d’évaluation structurée
28 propositions.
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HAS
• création d’une unité psychiatrique aux urgences• augmentation des temps de psychiatre, d’infirmiers psychiatriques ou psychologues
• création de lits spécifiques
• formation/sensibilisation pour les personnels accueillants.
• augmenter la durée de séjour des suicidants
• extension du service d’urgences
Propositions d ’ordre général :
Propositions d’amélioration
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HAS
• prolonger l ’audit,
Propositions d ’ordre général (suite) :
• améliorer la coordination entre services d ’urgence et CMP,
• mettre en place un travail de régulation avec un psychologue aux urgences.
Propositions d’amélioration
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HASAnalyse des audits
Principaux enseignements du 1er tour :76 établissements,26 proposent un plan d’action structuré, 15 d’entre eux ont utilisé 3 outils de l’audit : rapport structuré, grille d’analyse des critères, groupe de projet pluriprofessionnel,50 ne proposent pas de plan d ’action structuré, cinq d ’entre eux utilisent les trois outils.
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HASConclusions
Outil de mobilisation institutionnelleBonne acceptation par les professionnelsNécessité d’une méthodologie rigoureuseintérêt d’un accompagnement extérieurBénéfice d’une dynamique inter établissements
colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005
HASPerspectives
20 établissements ont réalisé un deuxième tour de cet audit.L’audit a été généralisé à toutes les régions volontaires et à toutes les tranches d’âges (après modification de certains critères) ; 40 rapports restitués à ce jour.