Harvard Review of Psychiatry Volume 18 Greek Edition.

ISSN 1107-3764

EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε.

ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ

AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΤΟ ΠΕΠΤIΔΙΟ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕAΖΕΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚO ΔEΣΙΜΟ: ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚH ΑΝΑΣΚOΠΗΣΗ

ΤΗΣ ΩΚΥΤΟΚIΝΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΘΕΤΙΚΩΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΕΠΙΔΡΑΣΕΩΝ ΤΗΣ ΣΤΟΥΣ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ

Kai MacDonald, MD, and Tina Marie MacDonald, RN

ΨΕΥΔΑΙΣΘΗΣΕΙΣ ΣΕ ΜΗ ΨΥΧΩΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ: ΠΡΟΣ ΜΙΑ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΤΗΣ «ΑΚΡΟΑΣΗΣ ΦΩΝΩΝ»

Joseph M. Pierre, MD

ΤΟ ΣΧΕΔΙΟ PSYCHOPHARMACOLOGY ALGORITHM PROJECT ΣΤΟ HARVARD SOUTH SHORE PROGRAM:

ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΜΕ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ

Arash Ansari, MD, and David N. Osser, MD

ΠΑΝΩ ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΑΝΙΟ ΤΟΞΟ: ΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ

Davin K. Quinn, MD, Alice W. Flaherty, MD, PhD, John B. Herman, MD, and Trude L. Kleinschmidt, MD

ΕΝΑΣ ΝΕΟΣ ΡΟΛΟΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΝΔΟΦΑΙΝΟΤΥΠΟΥΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΩΝ GWAS: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΛΛΑΓΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Mei-Hua Hall, PhD, and Jordan W. Smoller, MD, ScD

IN MEMORIAM

G R E E K E D I T I O N • VOLUME 18 - NUMBER 1 • ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010

EKΔOTΩN

(X+7

) EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA

ΠΛΗΡΩΜΕΝΟΤΕΛΟΣ

Ταχ. ΓραφείοKEMΠA

Αριθμός Άδειας385/1989

H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣINFORMA HEALTHCARE ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE

informahealthcare

HA

RVA

RD

RE

VIE

W O

F P

SY

CH

IAT

RY

GR

EE

KE

DIT

IO

N •

VO

LU

ME

18

- NU

MB

ER

1 •

ΣΕ

ΠΤ

ΕΜ

ΒΡ

ΙΟΣ

-ΟΚ

ΤΩ

ΒΡ

ΙΟΣ

20

10

EXOFYLLO 18.1.qxl 9/14/10 11:35 AM

Doc.HARVARD 18.1.qxl 9/14/10 11:37 AM Page 1

Harvard Review of Psychiatry

EEDDIITTOORRIIAALL OOFFFFIICCEEEEDDIITTOORR IINN CCHHIIEEFF SSEENNIIOORR EEDDIITTOORR DDEEPPUUTTYY EEDDIITTOORRShelly F. Greenfield, MD, MPH Stephen Scher, PhD, JD David H. Brendel, MD, PhD

CCOOMMMMYYNNIICCAATTIIOONNSS EEDDIITTOORR AASSSSIISSTTAANNTT EEDDIITTOORRSSWilliam B. Jaffee, PhD Daniel Ebert, MD, PhD Mireya Nadal-Vicens, MD, PhD

Lucy A. Epstein, MD Sandrine Pirard, MDFFOOUUNNDDIINNGG EEDDIITTOORRSS Tamara E. Gersh, MD Roberto B. Sassi, MD, PhDJoseph T. Coyle, MD Julieta Holman, MD Jason B. Strauss, MDSteven M. Mirin, MD Eric M. Morrow, MD, PhD

AASSSSOOCCIIAATTEE EEDDIITTOORRSSDost Öngür, MD, PhD Hadine Joffe, MD David S. Jones, MD, PhDRoy H. Perlis, MD Hilary Smith Connery, MD, PhD

EEDDIITTOORRIIAALL BBOOAARRDD Miriam C. Tepper, MD

FFIIEELLDD EEDDIITTOORRSSJames A. Chu, MD Tana Grady-Weliky, MD Carl Salzman, MDFelton Earls, MD John G. Gunderson, MD Robert J. Waldinger, MDRichard Frank, PhD Stuart T. Hauser, MD, PhD Roger D. Weiss, MDJean Frazier, MD Michael A. Jenike, MDDonald C. Goff, MD Robert W. McCarley, MD

CCOOLLUUMMNN EEDDIITTOORRSSWilliam R. Beardslee, MD Arthur Kleinman, MD Joshua L. Roffman, MDAnne Becker, MD, PhD Elizabeth Lunbeck, PhD Ronald Schouten, MD, JDJonathan F. Borus, MD Malkah T. Notman, MD Jordan W. Smoller, MD, ScDRichard C. Hermann, MD Katharine A. Phillips, MD Ming T. Tsuang, MD, PhD, DSc

CCLLIINNIICCAALL CCHHAALLLLEENNGGEESS EEDDIITTOORRSSRobert M. Goisman, MD Jacqueline Olds, MD Richard S. Schwartz, MD Derri Shtasel, MD, MPH

GGEENNEERRAALL EEDDIITTOORRIIAALL BBOOAARRDDNancy C. Andreasen, MD, PhD Mary Anne Badaracco, MD Ross J. Baldessarini, MDArthur J. Barsky, MD Francine M. Benes, MD, PhD Joseph Biederman, MDJack D. Burke, Jr., MD, MPH Bruce M. Cohen, MD, PhD Kenneth L. Davis, MDDavid R. DeMaso, MD Leon Eisenberg, MD Marshal F. Folstein, MDThomas G. Gutheil, MD Leston Havens, MD J. Allan Hobson, MDSteven E. Hyman, MD Jerome Kagan, PhD Herbert E. Kleber, MDDon R. Lipsitt, MD Nancy K. Mello, PhD Jack H. Mendelson, MDMichael Miller, MD Carol Nadelson, MD Charles B. Nemeroff, MD, PhDJohn C. Nemiah, MD David L. Pauls, PhD Judith L. Rapoport, MDJulius B. Richmond, MD Jerrold F. Rosenbaum, MD Alan F. Schatzberg, MDScott A. Rauch, MD Robert L. Selman, PhD Miles F. Shore, MDDavid Spiegel, MD George E. Vaillant, MD Myrna M. Weissman, PhDJoel Yager, MD


ΠEPIEXOMENA

IIΔΔIIOOKKTTHHΣΣIIAA:: MM.. ΠΠIITTΣΣIIΛΛIIΔΔHHΣΣ ΑΑ..EE..,, Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα Tηλ.: 210.89.47.002, Fax: 89.41.551, www.pitsilidis.gr, e-mail: [email protected]ΚΚΩΩΔΔΙΙΚΚΟΟΣΣ:: 33222244EEKKΔΔOOTTHHΣΣ -- ΔΔIIEEYYΘΘYYNNTTHHΣΣ:: Mιχάλης Πιτσιλίδης, Λ. Πορφύρα 11, Βούλα 166 73EEΠΠIIMMEEΛΛEEIIAA EEKKΔΔOOΣΣHHΣΣ:: Γιώργoς N. Παπαδημητρίoυ, Καρυατίδων 8, Αθήνα 117 42MMΕΕΤΤΑΑΦΦΡΡΑΑΣΣΗΗ,, HHΛΛΕΕΚΚΤΤΡΡOOΝΝΙΙΚΚΗΗ ΣΣΕΕΛΛΙΙΔΔOOΠΠOOΙΙΗΗΣΣΗΗ,, ΔΔΙΙΑΑΧΧΩΩΡΡΙΙΣΣΜΜOOΙΙ,, EEΚΚΤΤΥΥΠΠΩΩΣΣΗΗ:: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E.

H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE 2007/2008 ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE

• The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee or endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product orservice by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Publisher of Harvard Review of Psychiatry.

• Authorised translation of the original English language edition, Harvard Review ofPsychiatry, Volume 18, Number 1, copyright © 2010 Presidents and Fellows ofHarvard College and licensed by Informa Healthcare.

• This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or partof the material is concerned, specifically the rights for translation, reprinting, reuseof illustrations, broadcasting, reproduction on microfilm or in any other way, andstorage in data banks.

• The use of registered names trademarks etc. in this publication does not imply,even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from therelevant laws and regulations and therefore free for general use.

• Product liability: the publishers cannot guarantee the accuracy of any informationabout the application of medications contained in this publication.

• Μετάφραση κατόπιν αδείας από την πρωτότυπη Αγγλική έκδοση, Harvard Reviewof Psychiatry, τόμος 18, αριθμός 1, copyright © 2010 από τον Πρόεδρο και ταΜέλη του Harvard College και με την άδεια της Oxford University Press.

• Αυτή η εργασία υπόκειται σε δικαιώματα πνευματικής ιδιοκτησίας. Όλα τα δι-καιώματα επιφυλάσσονται, όσον αφορά το όλο ή μέρος του υλικού, ιδιαίτερα ταδικαιώματα μετάφρασης, ανατύπωσης, επαναχρησιμοποίησης των εικόνων,εκπομπής, αναπαραγωγής σε μικροφίλμ ή με οποιοδήποτε άλλο τρόπο και απο-θήκευσης σε τράπεζες δεδομένων.

• Η χρήση κατατεθημένων ονομάτων, εμπορικών σημάτων κ.λ.π. σε αυτό το έντυ-πο δεν συνεπάγεται, ακόμα και απουσία ειδικής δήλωσης, ότι αυτά τα ονόματαεξαιρούνται από τους σχετικούς νόμους και κανονισμούς και επομένως ότι είναιελεύθερα για γενική χρήση.

• Ευθύνη για προϊόντα: οι εκδότες δεν μπορούν να εγγυηθούν την ακρίβεια οποι-ασδήποτε πληροφορίας για τη χρήση φαρμάκων που περιέχεται σε αυτό το έ-ντυπο.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Το πεπτίδιο που επηρεάζει το κοινωνικό δέσιμο: Συστηματική ανασκόπηση της ωκυτοκίνης και των θετικών κοινωνικών

επιδράσεών της στους ανθρώπουςKai MacDonald, MD, and Tina Marie MacDonald, RN ............................................................................................................................11

ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ

Ψευδαισθήσεις σε μη ψυχωσικές διαταραχές: Προς μια διαφορική διάγνωση της «ακρόασης φωνών»Joseph M. Pierre, MD..............................................................................................................................................................................35

Το σχέδιο Psychopharmacology Algorithm Project στο Harvard South Shore Program: Ενημέρωση με τα τελευταία

στοιχεία σχετικά με τη διπολική κατάθλιψηArash Ansari, MD, and David N. Osser, MD ............................................................................................................................................50

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ

Πάνω από το ουράνιο τόξο: Μια περίπτωση τραυματικής εγκεφαλικής βλάβηςDavin K. Quinn, MD, Alice W. Flaherty, MD, PhD, John B. Herman, MD, and Trude L. Kleinschmidt, MD ............................................72

ΓΕΝΕΤΙΚΗ

Ένας νέος ρόλος για τους ενδοφαινοτύπους στην εποχή των GWAS: Λειτουργικός χαρακτηρισμός των παραλλαγών

κινδύνουMei-Hua Hall, PhD, and Jordan W. Smoller, MD, ScD ............................................................................................................................85

In Memoriam............................................................................................................................................................................................94

Harvard Review of PsychiatryΣΣεεππττέέμμββρριιοοςς--ΟΟκκττώώββρριιοοςς 22001100 Volume 18 - Number 1

• For any references/citations from this selection of articles, the source must be givenas the original English article with full bibliographic details as given at the top of thefirst page of each article.

• Για oπoιεσδήπoτε αναφoρές/παραπoμπές από αυτή την επιλoγή θεμάτων, ηπηγή πρέπει να δίνεται ως τo πρωτότυπo αγγλικό άρθρo με πλήρη βιβλιoγραφι-κά στoιχεία όπως αυτά δίνoνται στην κoρυφή της πρώτης σελίδας κάθε άρθρoυ.

ΠEPIEXOMENA


6

Hωκυτοκίνη (oxytocin) είναι ένα νευροπεπτίδιο, το οποίο εμπλέκεταισε ευρεία ποικιλία κοινωνικών συμπεριφορών σε διάφορα είδη. Έρευ-νες σε ζώα έχουν αποδείξει το μοναδικό ρόλο της στον τοκετό, στηνέκκριση γάλακτος και στην προστατευτική επιθετικότητα (protective

aggression) κατά των παρείσακτων (intruders), καθώς επίσης και σε πλευρές τηςκοινωνικής συμπεριφοράς και του δεσίματος μεταξύ της μητέρας και του βρέ-φους και μεταξύ των συντρόφων στα ζευγάρια. Πρόσφατες έρευνες σχετικά με την επίδρασή της στους ανθρώπους, έχουν δημι-ουργήσει μια συναρπαστική εικόνα του ρόλου της, στη δυναμική λειτουργία τουκοινωνικού εγκεφάλου (social brain). Το πρώτο άρθρο του παρόντος τεύχους εξε-τάζει εν συντομία σημαντικές πληροφορίες υποβάθρου, σχετικά με την εξελι-κτική ιστορία και τη φυσιολογία της ωκυτοκίνης, ασχολείται με αξιοπρόσεκτακλινικά και τεχνικά ζητήματα γύρω από τις μελέτες της ωκυτοκίνης στους ανθρώ-πους, ανασκοπεί συστηματικά τις υπάρχουσες μελέτες, που εξετάζουν τις επι-δράσεις της ενδορρινικής ωκυτοκίνης στους ανθρώπους και παρουσιάζει συνο-πτικά μία εξελικτική άποψη του ρόλου της στην προσκόλληση. Οι μελέτες αποδεικνύουν ότι, το σύστημα της ωκυτοκίνης είναι σημαντικό συστα-τικό της σειράς νευρωνικών συστημάτων που λειτουργούν, συχνά ασυνείδητα,επηρεάζοντας τους ανθρώπους προς θετικές κοινωνικές συμπεριφορές. Υπό τηνιδιότητά της αυτή, η ωκυτοκίνη έχει επιδράσεις στην κοινωνική αντίληψη, τησυμπεριφορά και την κοινωνική μνήμη και εμφανίζει αξιοσημείωτες επιδράσειςστην αμυγδαλή, ένα κεντρικό συνδετικό κρίκο του κοινωνικού εγκεφάλου. Οι συγγραφείς της ανασκόπησης τονίζουν ότι, παρά τις αναρίθμητες ενδιαφέ-ρουσες επιδράσεις που αναδεικνύουν οι έρευνες της ωκυτοκίνης στους ανθρώ-πους, υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί, όσον αφορά την κατανόηση της θερα-πευτικής της χρήσης. Το κυριότερο είναι ότι, αν και συνεχίζονται οι μελέτεςθεραπείας σε αρκετές κλινικές παθήσεις, υπάρχει σοβαρή έλλειψη μελετών τηςωκυτοκίνης στους ψυχιατρικούς πληθυσμούς. Εδώ και, τουλάχιστον, δύο αιώνες, η παρατήρηση ότι ακούν φωνές, τόσο ασθε-νείς, όσο και μη ασθενείς, αποτελεί μείζον πρόβλημα, όσον αφορά την ταυτο-ποίηση των ακουστικών ψευδαισθήσεων (auditory hallucinations, AH), με ψύχω-ση. Σε όλη τη διάρκεια της ανθρώπινης ιστορίας, φωνές άκουγαν διάφορες λαμπρέςμορφές, όπως φιλόσοφοι, θρησκευτικοί και πολιτικοί ηγέτες, συγγραφείς και καλ-λιτέχνες, καθώς επίσης και ψυχίατροι και κλινικοί γιατροί. Η επόμενη ανασκόπηση καθιστά σαφές ότι, οι αναφορές «ακρόασης φωνών»,δεν περιορίζονται στα άτομα με ψυχωσικές διαταραχές και ότι απαιτείται μιαδιευρυμένη διαφορική διάγνωση για τις ΑΗ. Από κλινική άποψη, οι αναφορές«ακρόασης φωνών» δεν πρέπει να εξισώνονται πάντα με τη διάγνωση ψυχωσι-κής διαταραχής και μπορεί να μην απαιτείται πάντα φαρμακοθεραπεία με αντι-ψυχωσικά. Ο συγγραφέας υποστηρίζει χαρακτηριστικά ότι, ίσως είναι χρήσιμη ηπαρομοίωση των ΑΗ με τους διάφορους τύπους βήχα – κοινές εμπειρίες που απο-τελούν συχνά, αλλά όχι πάντα, συμπτώματα παθολογίας συνδεόμενης με κάποιαευρύτερη νόσο. Από ερευνητική άποψη, θα είναι σημαντικό να εξηγηθεί ο υψηλός επιπολασμόςτων ΑΗ μεταξύ των ασθενών που προσέρχονται για ψυχιατρική φροντίδα, διε-ρευνώντας δύο κύριες πιθανότητες – που ταξινομούνται ευρέως ως τα μοντέλα«της συσσώρευσης» και «του διαχωρισμού».

EDITORIAL


11

ANAΣKOΠHΣH

Η ωκυτοκίνη είναι ένα κεντρικά συντιθέμενο πεπτίδιο αποτε-λούμενο από εννέα αμινοξέα που έχει κρίσιμο ρόλο τόσο σεκεντρικές όσο και σε περιφερειακές πλευρές της προσκόλ-

λησης και της επιβίωσης των θηλαστικών (1, 2). Έρευνες σεζώα έχουν αποδείξει το μοναδικό ρόλο της ωκυτοκίνης στοντοκετό (parturition), στην έκκριση γάλακτος (milk letdown) καιστην προστατευτική επιθετικότητα (protective aggression) κατάτων παρείσακτων (intruders), καθώς επίσης και σε πλευρές

ΤΟ ΠΕΠΤΙΔΙΟ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ

ΔΕΣΙΜΟ: ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ΤΗΣ ΩΚΥΤΟΚΙΝΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΘΕΤΙΚΩΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ

ΤΗΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΩΝ ΣΤΟΥΣ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ

“The Peptide That Binds: A Systematic Review of Oxytocin and its Prosocial Effects in Humans”Harvard Rev Psychiatry 2010, Vol. 18, No. 1, 1-21

Kai MacDonald, MD, and Tina Marie MacDonald, RN

Department of Psychiatry, University of California, San Diego (Dr. MacDonald)

Η ωκυτοκίνη (oxytocin) είναι ένα νευροπεπτίδιο (neuropeptide) που εμπλέκεται σε ευρεία ποι-κιλία κοινωνικών συμπεριφορών σε διάφορα είδη (species). Πρόσφατες έρευνες πάνω στιςεπιδράσεις της στους ανθρώπους έχουν δημιουργήσει μια συναρπαστική εικόνα του ρόλουτης στη δυναμική λειτουργία του κοινωνικού εγκεφάλου (social brain). Η παρούσα ανασκόπη-ση παρουσιάζει μια ευρεία ανασκόπηση αυτού του μοναδικά κοινωνικού πεπτιδίου, εστιάζο-ντας ιδιαίτερα στις υπάρχουσες μελέτες των επιδράσεών του στους ανθρώπους. Μετά από μιασύντομη συζήτηση της εξελικτικής ιστορίας του συστήματος της ωκυτοκίνης, κρίσιμων πλευ-ρών της περιφερειακής και κεντρικής της φυσιολογίας (physiology) και αρκετών αξιοπρόσε-κτων τεχνικών ζητημάτων γύρω από την έρευνα της ωκυτοκίνης, παρουσιάζεται μια συστη-ματική ανασκόπηση των μελετών των επιδράσεων της ενδορρινικής (intranasal) ωκυτοκίνηςστους ανθρώπους. Οι επιδράσεις αυτές περιλαμβάνουν μεταβολές της λήψης κοινωνικώναποφάσεων, της επεξεργασίας των κοινωνικών ερεθισμάτων (social stimuli), ορισμένων μονα-δικά κοινωνικών συμπεριφορών (π.χ. της βλεμματικής επαφής [eye contact]) και της κοινωνι-κής μνήμης. Η θετική κοινωνική (prosocial) επίδραση της ωκυτοκίνης παρουσιάζεται κατόπιναπό την εξελικτική σκοπιά του ρόλου της στο κοινωνικό δέσιμο (bonding) και την προσκόλ-ληση (attachment) των θηλαστικών. Συζητούνται τέλος οι περιορισμοί των σύγχρονων ερευ-νών της ωκυτοκίνης και των πιθανών θεραπευτικών εφαρμογών της. Τα συμπεράσματα-κλει-διά είναι τα εξής: (1) οι έρευνες με ενδορρινική ωκυτοκίνη σε ανθρώπους έχουν βελτιώσεικατά τρόπο μοναδικό την κατανόηση της μικροδομής (microstructure) και της λειτουργίας τουανθρώπινου κοινωνικού εγκεφάλου και (2) το σύστημα της ωκυτοκίνης είναι ένας υποσχόμε-νος στόχος για θεραπευτικές παρεμβάσεις σε ποικίλες συνθήκες, ιδιαίτερα δε σε εκείνες πουχαρακτηρίζονται από άγχος (anxiety) και εκτροπές (aberrations) της κοινωνικής λειτουργίας.(HARV REV PSYCHIATRY 2010, 18: 1-21.)

Λέξεις-κλειδιά: θεωρία προσκόλλησης, εξελικτική βιολογία, άνθρωποι, ωκυτοκίνη, ανασκό-πηση, κοινωνική νευροεπιστήμη

© 2010 President and Fellows of Harvard College


12 Harvard Rev Psychiatry

January-February 2010MacDonald and MacDonald

της κοινωνικής συμπεριφοράς και του δεσίματος μεταξύ τηςμητέρας και του βρέφους και μεταξύ των συντρόφων στα ζευ-γάρια (3, 4). Η πρόσφατη τεράστια αύξηση του ενδιαφέρο-ντος για την κεντρική επίδραση της ωκυτοκίνης στους ανθρώ-πους έχει ανοίξει ένα νέο κεφάλαιο στην κατανόηση τηςλειτουργικής ανατομίας των ανθρώπινων κοινωνικών σχέ-σεων και της επίδρασης της ωκυτοκίνης στον ανθρώπινο εγκέ-φαλο. Το άρθρο αυτό εξετάζει εν συντομία σημαντικές πλη-ροφορίες υποβάθρου σχετικά με την εξελικτική ιστορία καιτη φυσιολογία του συστήματος της ωκυτοκίνης, ασχολείταιμε αξιοπρόσεκτα κλινικά και τεχνικά ζητήματα γύρω από τιςμελέτες της ωκυτοκίνης σε ανθρώπους, ανασκοπεί συστη-ματικά τις υπάρχουσες μελέτες που εξετάζουν τις επιδρά-σεις της ενδορρινικής ωκυτοκίνης στους ανθρώπους και παρου-σιάζει συνοπτικά μια εξελικτική άποψη του ρόλου της ωκυτοκίνηςστην προσκόλληση. Το άρθρο ολοκληρώνεται με τη συνο-πτική παρουσίαση των περιορισμών των ερευνών της ωκυ-τοκίνης στους ανθρώπους και συζητά τις πιθανές θεραπευ-τικές εφαρμογές αυτού του μοναδικά κοινωνικού πεπτιδίου.Επισήμανση: το σύστημα της ωκυτοκίνης είναι ένα από τακαλύτερα μελετημένα συστήματα του εγκεφάλου των θηλα-στικών, με τεράστια και συνεχώς αυξανόμενη βιβλιογραφίασχετικά με τις επιδράσεις του. Για το λόγο αυτό, η εστιασμένηαυτή ανασκόπηση δεν περιλαμβάνει ορισμένα θέματα πουείναι σχετικά με την κατανόηση των κοινωνικών λειτουργιώντης ωκυτοκίνης, αλλά δεν έχουν αντιμετωπιστεί ειδικά απότις υπάρχουσες μελέτες της ενδορρινικής ωκυτοκίνης, περι-λαμβανομένου του ρόλου της ωκυτοκίνης στο ανθρώπινοστρες, το άγχος και τη σεξουαλική λειτουργία. Τα θέματααυτά αντιμετωπίζονται λεπτομερέστερα σε μερικές από τιςανασκοπήσεις που αναφέρονται εδώ (5-8).

Η ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΤΗΣ ΩΚΥΤΟΚΙΝΗΣ

Εξελικτική ιστορία: Μια ιστορία αγάπης που ξεκινάει από πολύ παλιά

Η ιστορία της ωκυτοκίνης ξεκινάει πριν από πολύ καιρό απόεξελικτική άποψη. Αποδεικνύοντας τον κεντρικό της ρόλοστην αναπαραγωγή, η ωκυτοκίνη – η ονομασία της οποίαςπροέρχεται από τις ελληνικές λέξεις «ωκύς» και «τόκος»,δηλαδή «γρήγορος τοκετός» – υπολογίζεται ότι έχει επιβιώ-σει γύρω στα 700 εκατομμύρια χρόνια, με ελάχιστες τροπο-ποιήσεις είτε στα ασπόνδυλα είτε στα σπονδυλωτά (2, 9).Ένας εξελικτικός πρόδρομος της ωκυτοκίνης, το πεπτίδιοαγγειοτοκίνη (vasotocin), ελέγχει τους ήχους των ερωτο-τροπιών, τη σεξουαλική συμπεριφορά και τη γέννηση σταερπετά (3). Θεωρείται ότι αυτό το αρχαιότερο πεπτίδιο σταθηλαστικά εξελίχθηκε σε δυο διαφορετικά αλλά συναφήσυστήματα κοινωνικών νευροπεπτιδίων: το σύστημα της ωκυ-τοκίνης και το σύστημα της αργινίνης-βαζοπρεσίνης (argininevasopressin) (9-11). Η αργινίνη-βαζοπρεσίνη, η οποία διαφέ-ρει από την ωκυτοκίνη μόνο σε δυο από τα εννέα αμινοξέατης, εμπλέκεται στο ισοζύγιο των υγρών, την καρδιαγγειακήκαι αυτόνομη ρύθμιση (12) και πολλαπλές πλευρές της ανθρώ-πινης κοινωνικής λειτουργίας, περιλαμβανομένων ειδικών ωςπρος το φύλο επιδράσεων στην επεξεργασία του συναισθή-

ματος του προσώπου (facial emotion) (βλέπε Meyer-Lindenberg[2008] [7] για ανασκόπηση). Επιπλέον, πρόσφατες αναφορέςσυνδέουν γενετικές διαφορές (variations) στο σύστημα τηςαργινίνης-βαζοπρεσίνης με μακροπρόθεσμα ανδρικά χαρα-κτηριστικά δεσίματος μελών ζευγαριών (pair bonding) (14),απαντήσεις της αμυγδαλής σε συναισθηματικά ερεθίσματα(emotional stimuli) (15) και τον αυτισμό (16). Άλλες χαρακτη-ριστικές ομοιότητες και διαφορές μεταξύ αυτών των δυοσυναφών συστημάτων νευροπεπτιδίων ανασκοπούνται διε-ξοδικά αλλού (7, 11, 17).

Συστηματική δράση: Υποδοχείς και ρύθμιση

Δυο βιολογικές διακρίσεις που αφορούν την ωκυτοκίνη χρή-ζουν προσοχής. Η πρώτη έχει να κάνει με το «σύστημα» τηςωκυτοκίνης, τη λειτουργική μονάδα που περιλαμβάνει τόσοτην ωκυτοκίνη όσο και τον υποδοχέα της (18). Κεντρικά, τοσύστημα αυτό είναι μέρος μιας σειράς άλλων νευροχημικώνουσιών (π.χ. της κορτιζόλης, των οιστρογόνων, των οπιού-χων και των μονοαμινών) που συντονίζουν τις κοινωνικέςσυμπεριφορές και τις απαντήσεις στο στρες (stress responses)(6). Η δεύτερη διάκριση αφορά τους διττούς ρόλους της ωκυ-τοκίνης τόσο ως κεντρικού νευροδιαβιβαστή/νευρορυθμιστή(neurotransmitter/neuromodulator) όσο και ως περιφερειακήςορμόνης. Οι κεντρικοί και περιφερειακοί κλάδοι του συστή-ματος της ωκυτοκίνης σαφώς συνεξελίχθηκαν (co-evolved)για να διευκολύνουν τόσο τα σωματικά όσο και τα βασισμέ-να στον εγκέφαλο συστατικά του τοκετού, της γαλουχίας καιτης μεταγεννητικής φροντίδας (3).

Η αναγνώριση ενός διμερούς συστήματος υποδοχέα-ορμόνης είναι σημαντική επειδή μερικές από τις επιδράσειςτης ωκυτοκίνης φαίνεται ότι προκαλούνται τόσο μέσω δυνα-μικών (δηλαδή κατευθυνόμενων από τις ορμόνες) όσο καιμέσω πιο στατικών (δηλαδή γενετικά προκαθορισμένων)μεταβολών της πυκνότητας και της θέσης των υποδοχέων.Στην εγκυμοσύνη, για παράδειγμα, τα οιστρογόνα κατευθύ-νουν μια εντυπωσιακή αύξηση της πυκνότητας των υποδο-χέων της ωκυτοκίνης στη μήτρα και στο μυοεπιθήλιο τωνμαστών (βλέπε Russell και συνεργάτες [2003] [19] και Insel[1992] [20] για ανασκοπήσεις) και αυξάνουν τη δέσμευση τωνυποδοχέων της ωκυτοκίνης σε ορισμένες κρίσιμες περιοχέςτου εγκεφάλου (π.χ. το μεσοκοιλιακό υποθάλαμο) (21). Αξί-ζει να σημειωθεί ότι τα οιστρογόνα έχουν διττές ρυθμιστι-κές λειτουργίες για την ωκυτοκίνη, επηρεάζοντας τη μετα-γραφή (transcription) τόσο των υποδοχέων της όσο και τηςίδιας της ωκυτοκίνης (22). Επιπλέον, οι υποδοχείς των οιστρο-γόνων, οι οποίοι είναι απαραίτητοι για τη σύνθεση των υπο-δοχέων της ωκυτοκίνης στην αμυγδαλή, εκφράζονται απότους νευρώνες ωκυτοκίνης του υποθαλάμου (23). Ευφυή πει-ράματα in vivo σε ζώα στα οποία χρησιμοποιήθηκε ενδοε-γκεφαλική μικροδιαπίδυση (intracerebral microdialysis) έχουνδείξει ότι δυναμικές, ειδικές ως προς την περιοχή αλλαγέςτης κατανομής των υποδοχέων της ωκυτοκίνης είναι εν μέρειυπεύθυνες για το συντονισμό του τοκετού, της μητρικήςσυμπεριφοράς, του άγχους και της σεξουαλικής συμπερι-φοράς (24-26). Επιπρόσθετα σε αυτές τις προκαλούμενεςαπό ορμόνες αλλαγές, σημαντικές έρευνες του Insel (1)


έχουν αποδείξει ότι γενετικά καθορισμένες, επιπέδου είδους(species-level) διαφορές της θέσης και της πυκνότητας τωνκεντρικών υποδοχέων της ωκυτοκίνης – όχι των επιπέδωντης ωκυτοκίνης – είναι ο κρίσιμος παράγοντας που προκα-λεί τις αξιοσημείωτες διαφορές στο δέσιμο των ζευγαριώνμεταξύ των ειδών του αγρόμυος (vole).

Παρεκτείνοντας τα ευρήματα αυτά στους ανθρώπους,μπορούμε να επικαλεστούμε στοιχεία ότι η λειτουργία τηςωκυτοκίνης στον ανθρώπινο εγκέφαλο επηρεάζεται όχι μόνοαπό διαφορές της κεντρικής της αποδέσμευσης, αλλά καιαπό διαφορές της πυκνότητας, της θέσης και της λειτουρ-γίας των κεντρικών υποδοχέων της ωκυτοκίνης. Αυτές οι δια-φορές των υποδοχέων πιθανότατα λαμβάνουν χώρα σε πολ-λά χρονικά πλαίσια, ως αποτέλεσμα τόσο στατικών όσο καιμεταλλάξιμων (mutable) επιδράσεων. Από πραγματιστική άπο-ψη, η κατανόηση αυτών των λεπτομερειών για τους υποδο-χείς της ωκυτοκίνης θέτει το διευρυνόμενο πεδίο της έρευ-νας της ωκυτοκίνης στους ανθρώπους σε δυο τουλάχιστονπλαίσια. Πρώτον, αν και είναι σημαντικές, οι αναφορές για τα

Harvard Rev Psychiatry

Volume 18, Number 1Η Ωκυτοκίνη και οι Θετικές Κοινωνικές της Επιδράσεις στους Ανθρώπους 13

ΕΕΙΙΚΚΟΟΝΝΑΑ 11.. Η ωκυτοκίνη συντίθεται σε εξειδικευμένα κύττα-ρα στους PVN και στους SON του υποθαλάμου και επιτελείδιττούς ρόλους, τόσο ως κεντρικός νευροδιαβιβαστής/νευ-ρορυθμιστής (για τις κεντρικές επιδράσεις, βλέπε Εικόνα 2)όσο και ως περιφερειακή ορμόνη. Παρότι υπάρχουν υποδο-χείς για την ωκυτοκίνη σε όλο το σώμα, οι κύριες επιδράσειςτης ασκούνται στην κυοφορούσα μήτρα και στο μαστό τηςεγκύου, όπου διεγείρει συσπάσεις και έκκριση γάλακτοςαντίστοιχα. PVN (paraventricular nuclei) = παρακοιλιακοίπυρήνες, SON (supraoptic nuclei) = υπεροπτικοί πυρήνες.

ΕΕΙΙΚΚΟΟΝΝΑΑ 22.. Μετά τη σύνθεση στους υποθαλαμικούς μεγαλο-κυτταρικούς νευρώνες (που προεκβάλλουν όλοι στο οπίσθιοτμήμα της υπόφυσης [βλέπε Εικόνα 1]) και στους μικροκυτ-ταρικούς νευρώνες στον παρακοιλιακό πυρήνα (PVN) (πουέχουν κεντρικές προεκβολές), η ωκυτοκίνη ασκεί τις κεντρι-κές επιδράσεις της μέσω (1) άμεσων αξονικών συνδέσεων απότους μικροκυτταρικούς νευρώνες στον PVN σε κρίσιμες περιο-χές του εγκεφάλου και (2) επιδράσεων διάχυσης όγκου (δηλα-δή «επιδράσεων όγκου») σε περιοχές με υποδοχείς της ωκυ-τοκίνης. Αυτές οι επιδράσεις όγκου είναι το αποτέλεσμα τηςαποδέσμευσης ωκυτοκίνης τόσο από τους SON όσο και απότους PVN (βλέπε Ludwig & Leng [2006] [31] και McGregor καισυνεργάτες [2008] [32] για ανασκοπήσεις). Όπως συζητείταιστο κείμενο, η αμυγδαλή (που απεικονίζεται εδώ, με σημαντι-κές συνδέσεις) είναι ένας κρίσιμος κόμβος της κεντρικής δρα-στηριότητας της ωκυτοκίνης στους ανθρώπους. Μόνο επι-λεγμένες περιοχές του εγκεφάλου που περιέχουν υποδοχείςτης ωκυτοκίνης απεικονίζονται εδώ. Οι περιοχές αυτές επιλέ-χθηκαν επειδή υπάρχουν σε όλες τις μελέτες σε ανθρώπουςπου αναφέρονται στο κείμενο. Για πληρέστερη λίστα, βλέπεανασκοπήσεις στους Gimpi & Farenholz (2001) (2), de Bono(2003) (33) και Skuse & Gallagher (2009) (34). ACC (anteriorcingulate cortex) = φλοιός πρόσθιου προσαγωγίου, AMG =αμυγδαλή, MPFC (medial prefrontal cortex) = μέσος προμε-τωπιαίος φλοιός, NAS (nucleus accumbens) = επικλινής πυρή-νας, OFC (orbitofrontal cortex) = κογχομετωπιαίος φλοιός,PVN (paraventricular nucleus) = παρακοιλιακός πυρήνας, SN(substantia nigra) = μέλαινα ουσία, SON (supraoptic nuclei) =υπεροπτικοί πυρήνες, STR = ραβδωτό σώμα, VMH (ventromedialhypothalamus) = μέσος κοιλιακός υποθάλαμος, VTA (ventraltagmental area) = κοιλιακή περιοχή της καλύπτρας.

ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ

ΜΗΤΡΑ

ΩΩΚΚΥΥΤΤΟΟΚΚΙΙΝΝΗΗ::ΚΚεεννττρριικκήή σσύύννθθεεσσηη κκααιι ππεερριιφφεερρεειιαακκέέςς εεππιιδδρράάσσεειιςς

ΩΩΚΚΥΥΤΤΟΟΚΚΙΙΝΝΗΗ:: ΚΚεεννττρριικκέέςς εεππιιδδρράάσσεειιςς

ΜΑΣΤΟΣ

ΚΟΚΚΙΑ ΠΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΥΝΩΚΥΤΟΚΙΝΗ

ΜΕΓΑΛΟ-ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΙΝΕΥΡΩΝΕΣ

PVNΥΠΟΦΥΣΗ

ΟΠΙΣΘΙΟΣΛΟΒΟΣ

ΥΠΟΦΥΣΗΣ

ΝΕΥΡΑΞΟΝΕΣ

ΠΡΟ-ΣΘΙΟΣΛΟΒΟΣ ΩΚΥΤΟΚΙΝΗ

ΟΡΟΥ 1. ΚΟΓΧΟΜΕΤΩΠΙΑΙΟΣ ΦΛΟΙΟΣ/ΜΕΣΟΣ ΠΡΟΜΕΤΩΠΙΑΙΟΣ ΦΛΟΙΟΣ2. ΝΗΣΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ3. ΑΤΡΑΚΤΟΕΙΔΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ4. ΙΠΠΟΚΑΜΠΟΣ5. ΠΛΑΓΙΟΠΙΣΘΙΑ, ΠΕΡΙΥΔΡΑΓΩΓΙΚΗ ΦΑΙΑ ΟΥΣΙΑ (ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟ

ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ)6. ΠΥΡΗΝΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ7. ΠΑΡΑΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΠΥΡΗΝΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥ (ΑΠΟΔΕΣΜΕΥΣΗ ACH)

ΝΩΤΙΑΙΟΣΜΥΕΛΟΣ

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣΤΕΛΕΧΟΣ

ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΣΥΝΔΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΜΥΓΔΑΛΗΣ

ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΩΚΥΤΟΚΙΝΗΣ *ΑΜΕΣΗ ΝΕΥΡΑΞΟΝΙΚΗ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ ΟΓΚΟΥ


επίπεδα της ωκυτοκίνης σε διάφορους πληθυσμούς και συν-θήκες (27-29) δίνουν μια μερική μόνο εικόνα ολόκληρου τουλειτουργικού συστήματος. Δεύτερον, η ομάδα των ανασκο-πούμενων εδώ μελετών που τεκμηριώνουν τις επιδράσεις τηςθεραπείας ανθρώπων με ωκυτοκίνη έχει κάνει την εμφάνισήτης σε ένα σχετικό κενό κατανόησης γύρω από τις αξιοπρό-σεκτες διαφορές των υποδοχέων της ωκυτοκίνης των ανθρώ-πων σε συγκεκριμένα άτομα και πληθυσμούς. Ήδη αναδύο-νται και άλλες κατευθύνσεις έρευνας με αντικείμενο τιςπροκαλούμενες από γενετικούς παράγοντες διαφορές τωνυποδοχέων της ωκυτοκίνης (12) και την επιγενετική (epigenetics)(τροποποιήσεις εξαρτώμενες από την εμπειρία) των γονιδίωντης ωκυτοκίνης (30) δίνοντας μια πιο πολύπλοκη και λεπτο-μερέστερη εικόνα των παραλλαγών και της πλαστικότηταςολόκληρου του συστήματος της ωκυτοκίνης. Αυτό το πεδίοεπιγενετικής είναι ένας ιδιαίτερα υποσχόμενος τομέας τηςέρευνας της ωκυτοκίνης που μπορεί να επηρεάσει την κατα-νόηση των επιδράσεων της πρώιμης σχεσιακής (relational)εμπειρίας στη μελλοντική λειτουργία του συστήματος τηςωκυτοκίνης και στη συμπεριφορά προσκόλλησης.

Διττοί ρόλοι: Περιφερειακές και κεντρικές επιδράσεις

Η ωκυτοκίνη συντίθεται σε εξειδικευμένα κύτταρα στουςπαρακοιλιακούς πυρήνες (paraventricular nuclei, PVN) καιστους υπεροπτικούς πυρήνες (supraoptic nuclei, SON) τουυποθαλάμου (βλέπε Εικόνα 1) και επιτελεί διπλούς ρόλους,ως νευροδιαβιβαστής/νευρορυθμιστής και ως ορμόνη.

Ένα μέρος της ωκυτοκίνης που συντίθεται στους PVN/SONμεταφέρεται στους νευράξονες και αποδεσμεύεται σε εγκε-φαλικές περιοχές-στόχους (π.χ. στον ιππόκαμπο, την αμυ-γδαλή, το ραβδωτό σώμα (striatum), τον υποθάλαμο, τον επι-κλινή πυρήνα (nucleus accumbens), το μεσεγκέφαλο), όπουενεργεί ως νευροδιαβιβαστής (2) (Βλέπε Εικόνα 2).

Η αποδέσμευση από τα κυτταρικά σώματα των νευρώνωνδημιουργεί επίσης λιγότερο κατευθυνόμενη διάχυση των επι-δράσεων «μεταβίβασης όγκου» (“volume transmission”) στιςεγκεφαλικές περιοχές με υποδοχείς ωκυτοκίνης (31). Μιαδεύτερη οδός της ωκυτοκίνης περιλαμβάνει νευραξονική μετα-φορά της ωκυτοκίνης στην υποφυσιακή ροή αίματος, όπουεισέρχεται στην περιφερειακή κυκλοφορία του αίματος γιατις ορμονικές της δράσεις, όπως η έκκριση γάλακτος και οισυσπάσεις της μήτρας (31). Σημαντικό είναι το γεγονός ότιη κεντρική και η περιφερειακή αποδέσμευση ωκυτοκίνης μπο-ρεί να είναι άζυγη (unyoked) και τα περιφερειακά επίπεδα τηςωκυτοκίνης μπορεί να μην αντικατοπτρίζουν την κεντρικήδραστηριότητα ή αποδέσμευση (31, 35)

Περιφερειακά επίπεδα και κεντρική αποδέσμευση

Στους ανθρώπους, τα επίπεδα της ωκυτοκίνης στο πλάσμαέχουν συσχετιστεί με ποικίλες συνθήκες και νοσηρές κατα-στάσεις (disease states), που περιλαμβάνουν τη θερμή επα-φή με το/τη σύντροφο (36, 37), τα κενά (gaps) στις κοινωνι-κές σχέσεις (38), την εμπιστοσύνη και την αξιοπιστία(trustworthiness) (39), ψυχικούς στρεσογόνους παράγοντες(mental stressors) (40), απαντήσεις στο άγχος και ορμονικές

απαντήσεις (41), τις ανδρικές και γυναικείες σεξουαλικέςαπαντήσεις (8), τις διαταραχές της διάθεσης (mood disorders)(42, 43), τη σχιζοφρένεια (27, 44) και τον αυτισμό (45). Ωστό-σο, επειδή δεν υπάρχουν για τους ανθρώπους τα ερευνητι-κά εργαλεία που είναι διαθέσιμα στις έρευνες σε ζώα (π.χ.η ενδοεγκεφαλική μικροδιαπίδυση, η στοχευμένη [targeted]χορήγηση ανταγωνιστών της ωκυτοκίνης, η γονιδιακή απε-νεργοποίηση [gene knockout] και η μεταφορά ιικών γονιδίων(viral genes)), τα περιφερειακά επίπεδα δεν έχουν συσχετι-στεί άμεσα με την κεντρική αποδέσμευση σε κρίσιμες περιο-χές του εγκεφάλου. Για το λόγο αυτό, παρότι στις μελέτεςπου αναφέρονται παραπάνω έχουν παρατηρηθεί συσχετί-σεις μεταξύ των επιπέδων της ωκυτοκίνης στο πλάσμα καιδιαφόρων παθήσεων, δεν έχουν διαπιστωθεί πειστικές ενδεί-ξεις άμεσης σχέσης μεταξύ των κεντρικών επιπέδων τηςωκυτοκίνης, των περιφερειακών επιπέδων της ωκυτοκίνηςκαι των ψυχιατρικών παθήσεων σε αρκετές παθήσεις με τοκοινωνικό άγχος ως χαρακτηριστικό γνώρισμα (46, 47). Άλλοιπροσδιορισμοί (assays) της ωκυτοκίνης – περιλαμβανομέ-νων των επιπέδων της στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (28), τοσίελο (48) και τα ούρα (49) – έχουν κοινούς περιορισμούς.Για το λόγο αυτό, ο αμεσότερος τρόπος προσδιορισμού τωνκεντρικών δράσεων της ωκυτοκίνης στους ανθρώπους είναιμέσω ενδορρινικής χορήγησης, η οποία προσφέρει άμεσηοδό προς τον εγκέφαλο (50).

ΩΚΥΤΟΚΙΝΗ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΗ

Ο ρόλος και οι θεραπευτικές δυνατότητες της ωκυτοκίνηςστους ανθρώπους γίνονται καλύτερα κατανοητά σε κάποιαευρύτερα πλαίσια, όπως η εξελικτική ιστορία της, τα μονα-δικά βιολογικά χαρακτηριστικά της και οι επιδράσεις της σταάλλα θηλαστικά. Με βάση αυτές τις γνώσεις, το πολυεπι-στημονικό (multidisciplinary) πεδίο της κοινωνικής νευροεπι-στήμης αφενός μεν προήγαγε τον κεντρικό ρόλο της ωκυ-τοκίνης στους ανθρώπους, αφετέρου δε χρησιμοποίησε τηνωκυτοκίνη ως εργαλείο ανάλυσης της μικροδυναμικής τουκοινωνικού εγκεφάλου (34). Στο δεύτερο μέρος ανασκο-πούνται οι υπάρχουσες μελέτες των επιδράσεων της ωκυ-τοκίνης στους ανθρώπους από την ευρεία οπτική γωνία τηςκοινωνικής νευροεπιστήμης. Κατ’ αρχήν, ρίχνεται φως σταευρήματα από τον κλάδο της κοινωνικής νευροεπιστήμηςπου ονομάζεται κοινωνική νευροοικονομία (social neuroeconomics)– λόγω της μοναδικής και σημαντικής συμβολής τους. Μετάτη συζήτηση αυτή, ακολουθεί μια ανασκόπηση των μελετώντων επιδράσεων της ωκυτοκίνης στην αντίληψη των κοινω-νικών ερεθισμάτων, της κοινωνικής συμπεριφοράς και τηςκοινωνικής μνήμης. Τα αποτελέσματα αυτά παρουσιάζονταισυνοπτικά στον Πίνακα 1.

Παιχνίδια που παίζουν οι άνθρωποι: Κοινωνική νευροοικονομία

Ο κλάδος της κοινωνικής νευροεπιστήμης που ονομάζεταινευροοικονομία έχει αποδειχθεί ζωτικός για την κατανόησητων επιδράσεων της ωκυτοκίνης στους ανθρώπους. Μετά τηνπαρουσίαση μιας γενικής ανασκόπησης μερικών βασικών

MacDonald and MacDonald14 Harvard Rev Psychiatry

January-February 2010



Volume 18, Number 115Η Ωκυτοκίνη και οι Θετικές Κοινωνικές της Επιδράσεις στους Ανθρώπους

Πίνακας 1. Μελέτες θεραπείας ανθρώπων με ωκυτοκίνη

Μελετηθείσα Άτομα (n) Δόση Κύρια ευρήματα παράμετρος & φύλο ΟΤα

Κοινωνικές νοητικές λειτουργίες σε φυσιολογικά άτομαHeinrichs και συν. Υποκειμενική ηρεμία & 37 Α 24 IU Μετά από κοινωνικό στρεσογόνο παράγοντα, η ομάδα της (2003) (51) ενδοκρινική απάντηση ΟΤ εμφάνισε μειωμένα επίπεδα κορτιζόλης, υψηλότερες

στο κοινωνικό στρες εκτιμήσεις της ηρεμίας και λιγότερο άγχος. Τα αποτελέ-σματα ήταν παρόμοια με μια κατάσταση στην οποία χορηγήθηκε μόνο κοινωνική υποστήριξη

Η ΟΤ συν κοινωνική υποστήριξη είχε αθροιστικές επιδρά-σεις τόσο στις ενδοκρινικές όσο και στις υποκειμενικές εκτιμήσεις του στρες

Heinrichs και συν. Έμμεση & άμεση μνήμη 38 Α 24 IU Η ΟΤ μείωσε εκλεκτικά την έμμεση μνήμη για την ανάκλη- (2004) (52) στους ανθρώπους ση των συνδεόμενων με τις σχέσεις ερεθισμάτων σε μια

δοκιμασία απόδοσηςKirsch και συν. Νευρωνικές απαντήσεις 15 Α 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν σημαντική μείωση (2005) (53) σε συναισθηματικά φορ- της δραστηριότητας στην αμυγδαλή και στη συνδετικό-

τισμένα πρόσωπα & σκηνές τητα αμυγδαλής-μεσεγκεφάλου με τρομακτικές ή απει-λητικές οπτικές εικόνες, με εντονότερη επίδραση στα αξιοπρόσεκτα από κοινωνική άποψη ερεθίσματα (πρόσω-πα) σε σύγκριση με μη κοινωνικές σκηνές

Kosfeld και συν. Εμπιστοσύνη 128 Α 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν συμπεριφορά μεγα- (2005) (54) λύτερης εμπιστοσύνης προς τους ανθρώπους που συμ-

μετείχαν (σε σύγκριση με λήπτη που δεν ήταν άνθρω-πος) σε ένα παιχνίδι μεταφοράς χρημάτων

Domes και συν. Νευρωνικές απαντήσεις 13 Α 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν μειωμένη απάντηση (2007) (55) στα πρόσωπα της δεξιάς αμυγδαλής στα θυμωμένα, ευτυχισμένα &

φοβισμένα πρόσωπαDomes και συν. «Ανάγνωση μυαλού» (διαί- 30 Α 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν βελτιωμένες βαθμο- (2007) (56) σθηση ψυχικής κατάστασης) λογήσεις στην RMET (δοκιμασία ανάγνωσης του μυαλού

από τις εκφράσεις του στα μάτια) και έδειξαν αύξηση των σωστών απαντήσεωνπροσώπου σε δύσκολες ερωτήσεις ανάγνωσης του μυαλού

Zak και συν. Γενναιοδωρία 68 Α 40 IU Τα άτομα με ΟΤ ήταν κατά 80% πιο γενναιόδωρα από ό,τι(2007) (57) τα άτομα που έλαβαν placebo σε ένα παιχνίδι γενναιο-

δωρίας που περιλάμβανε δωρεά χρημάτων. Οι επιδρά-σεις αυτές ήταν δυο φορές πιο ισχυρές από την ενδογε-νή επίδραση του αλτρουισμού (μονόπλευρη προσφορά)

Baumgartner και Νευρωνική δραστηριότητα 49 Α 24 IU Η ΟΤ βελτίωσε μια πυροδοτούμενη από την προδοσία μεί- συν. (2008) (58) & συμπεριφορά επίδειξης ωση της συμπεριφοράς επίδειξης εμπιστοσύνης («προ-

εμπιστοσύνης μετά από σαρμογή εμπιστοσύνης»), συνδεόμενη με μειωμένηπροδοσία ενεργοποίηση της αμυγδαλής, του μεσεγκεφάλου και

του ραχιαίου ραβδωτού σώματοςDi Simplicio και Επεξεργασία συναισθημα- 29 Α 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν επιβραδυμένο χρόνο συν. (2008) (59) τικών πληροφοριών σε αντίδρασης για να ταυτοποιήσουν σωστά τρομακτικές

εργασίες προσοχής, εκφράσεις προσώπου. Τα άτομα αυτά μείωσαν επίσης τααντίληψης και μνήμης σφάλματα στην ταξινόμηση των θετικών συναισθημάτων

ως αρνητικώνDitzen και συν. Συμπεριφορά και φυσιολο- 94 Α/Γ 40 IU Η ΟΤ μείωσε σημαντικά την αναλογία της θετικής προς (2008) (60) γία στα ζευγάρια. Συζή- αρνητική συμπεριφορά επικοινωνίας και μείωσε επίσης

τηση συγκρούσεων σημαντικά τα επίπεδα της κορτιζόλης στο σίελο μετά από συζήτηση συγκρούσεων μεταξύ των ζευγαριών

Guastella και συν. Νοητική επεξεργασία του 104 Α/Γ 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν βελτιωμένη αποτελε- (2008) (61) κοινωνικού σθένους σματικότητα στην αναγνώριση των θυμωμένων προσώ-

πων έναντι των ευτυχισμένων προσώπων και ατένιζαν για περισσότερη ώρα και πιο συχνά τα θυμωμένα πρόσωπα

Guastella και συν. Μνήμη για συναισθηματικά 69 Α 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν βελτιωμένη μνήμη (2008) (62) φορτισμένα πρόσωπα αναγνώρισης για ευτυχισμένα πρόσωπα που είχαν ξανα-

δεί, σε σύγκριση με θυμωμένα και ουδέτερα πρόσωπαGuastella και συν. Χρόνος ατένισης της περιο- 52 Α 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν αυξημένο αριθμό καθη-(2008) (63) χής των ματιών των λώσεων και αυξημένο συνολικό χρόνο ατένισης προς την

προσώπων περιοχή των ματιών του προσώπου σε σύγκριση με placebo

Συνέχεια στην πίσω σελ.




Πίνακας 1. Μελέτες θεραπείας ανθρώπων με ωκυτοκίνη (συνέχεια))


Petrovic και συν. Συναισθηματική αξιολόγηση 27 Α 32 IU Η ΟΤ κατάργησε τις αρνητικές συναισθηματικές εκτιμήσεις (2008) (64) των προσώπων και αντί- των συνδυασμένων με αποστροφική εξαρτημένη μάθηση

στοιχη νευρωνική προσώπων και προκάλεσε μειωμένη δραστηριότητα στονδραστηριότητα πρόσθιο μέσο κροταφικό φλοιό και στο φλοιό του πρό-

σθιου προσαγωγίουΤα πρόσωπα με άμεσο ατενές βλέμμα εμφάνισαν μεγαλύ-

τερη προκαλούμενη από την ΟΤ νευρωνική διαμόρφωση από ό,τι τα πρόσωπα με αποστροφή βλέμματος στην αμυγδαλή και στην ατρακτοειδή έλικα

Savaskan και συν. Μνήμη για ταυτότητα 36 20 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν βελτιωμένη βραχυ-(2008) (65) προσώπων 18 Α πρόθεσμη (5ωρη) και μακροπρόθεσμη (24ωρη) αναγνώρι-

18 Γ ση των ουδέτερων και των θυμωμένων προσώπωνΗ ΟΤ μείωσε το ποσοστό ψευδούς συναγερμού για τα

πρόσωπα που δεν είχαν ξαναδεί τα μελετώμενα άτομαSinger και συν. Ενσυναίσθηση για τον 20 Α 32 IU Η ΟΤ μείωσε την ενεργοποίηση της αμυγδαλής στα «εγωι- (2008) (66) πόνο που βιώνεται δι’ στικά» άτομα που έλαβαν άμεσα επώδυνη διέγερση,

αντιπροσώπου και άμεσα αλλά δεν είχε καμία επίδραση στην ενσυναίσθηση ή στη δραστηριότητα στις σχετιζόμενες με την ενσυναίσθηση περιοχές του εγκεφάλου (νήσο)

Unkellbach και συν. Αναγνώριση θετικών σεξου- 44 Α 24 IU Η ΟΤ αύξησε την ανίχνευση και κατηγοριοποίηση των(2008) (67) αλικών και σχεσιακών θετικού σθένους σεξουαλικών και σχεσιακών λέξεων σε

ερεθισμάτων μια εποικοδομητική εργασία αναγνώρισηςDomes και συν. Απάντηση της αμυγδαλής 16 Γ 24 IU Στις γυναίκες, η ΟΤ αύξησε τη δραστηριότητα στην αρι- (2009) (68)β σε φοβισμένα, θυμωμένα, στερή αμυγδαλή, την ατρακτοειδή έλικα και την άνω

ευτυχισμένα και ουδέτερα κροταφική έλικα σε απάντηση σε τρομακτικά πρόσωπαπρόσωπα και στην κάτω μετωπιαία έλικα σε απάντηση σε θυμωμένα

και ευτυχισμένα πρόσωπα, γεγονός που υποστηρίζει τις ειδικές ως προς το φύλο επιδράσεις της ΟΤ

Fischer-Shofty και Ικανότητα αναγνώρισης 27 Α 24 IU Η ΟΤ βελτίωσε την ικανότητα των ατόμων να αναγνωρίζουνσυν. (2009) (69)β προσώπων το φόβο, αλλά όχι άλλα συναισθήματα (την ευτυχία, τη

λύπη, το θυμό, την έκπληξη, την απέχθεια)Keri & Benedek Αντίληψη βιολογικής 20 24 IU Η ΟΤ αύξησε την ευαισθησία στη βιολογική κίνηση (μορφή (2009) (70)β κίνησης 10 Α που βαδίζει) έναντι της μη βιολογικής κίνησης (περι-

10 Γ στρεφόμενου σχήματος)Rimmele και συν. Μνήμη αναγνώρισης 44 Α 24 IU Η προ της εργασίας ΟΤ βελτίωσε τη μνήμη εξοικείωσης (2009) (71)β για πρόσωπα για πρόσωπα έναντι των μη κοινωνικών ερεθισμάτων 24

ώρες αργότερα. Η πιο κοπιώδης μνήμη αναγνώρισης δενεπηρεάστηκε

Shamay-Tsoory και Συναισθηματικές απαντή- 59 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ ανέφεραν τόσο αυξημένο φθόνο συν. (2009) (72)β σεις στο κέρδος ή την 26 Α όταν κάποιος άλλος παίκτης κέρδιζε περισσότερα χρή-

απώλεια του άλλου κατά 33 Γ ματα από εκείνα όσο και αυξημένη χαιρεκακίατη διάρκεια ενός παιχνι- (Shadenfreude) όταν εκείνα κέρδιζαν περισσότερα απόδιού οικονομικών επιλογών ό,τι ο άλλος παίκτης, γεγονός που υποστηρίζει την υπό-

θεση ότι η ΟΤ αυξάνει τον αξιοπρόσεκτο χαρακτήρα τωνκοινωνικών παραγόντων υπόμνησης ανεξάρτητα από το σθένος του συναισθήματος

Theodoridou και Κρίσεις αξιοπιστίας και 96 24 IU Η ΟΤ αύξησε τις εκτιμήσεις της αξιοπιστίας και της ελκυ- συν. (2009) (73)β ελκυστικότητας προσώπων 48 Α στικότητας άγνωστων ανδρικών και γυναικείων προσώπων

48 Γ τόσο στους μελετώμενους άνδρες όσο και στις μελετώ-μενες γυναίκες

Διεργασίες νοητικών λειτουργιών/μνήμης σε φυσιολογικά άτομαFehm-Wolfsdorf και Μνήμη (συγκράτηση 30 Α 10 IU OT Σε σύγκριση τόσο με το placebo όσο και με την AVP (η συν. (1984) (74) λέξεων) ή AVP οποία είχε παρόμοιες επιδράσεις στη μνήμη), τα άτομα

που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν μικρότερη ικανότητα μάθη-σης και μνήμης, αλλά αισθάνονταν πιο εστιασμένα

Geenen και συν. Απρόβλεπτες αρνητικές 28 Α 3.780 mIU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν μείωση της CVN (1988) (75) διαφορές και μνήμη IV OT (contingent negative variation), μιας ηλεκτροφυσιολογικής

μέτρησης των προπαρασκευαστικών διεργασιών προσο-χής και κινητοποίησης, και των δυο κατά το χρόνο της θεραπείας με ΟΤ και 1 εβδομάδα μετά






Bruins και συν. Διεργασίες νοητικών 43 20 IU OT Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν μειωμένη αρχική απο- (1992) (76) λειτουργιών και μνήμης 23 Α ή AVP θήκευση και ποσοστό αποθήκευσης στην εργασία λεκτι-

20 Γ κής μνήμης και μειωμένη ενεργητικότητα στη δοκιμασία προφίλ διάθεσης. Η βαζοπρεσίνη είχε περίπου αντίθετεςεπιδράσεις στη μνήμη

Διαταραχή Asperger/αυτισμός

Hollander και συν. Επαναλαμβανόμενες 15 Έως 70 U/ Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν σημαντική μείωση (2003) (77) συμπεριφορές 14 Α ώρα IV OT των επαναλαμβανόμενων συμπεριφορών που είναι κοι-

1 Γ νές στους ασθενείς με αυτισμόHollander και συν. Συναισθηματική 15 Α Έως 70 U/ Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν εκπτώσεις της (2007) (78) κατανόηση ομιλίας ώρα IV OT συναισθηματικής κατανόησης της ομιλίας μετά την

έγχυση σε σχέση με πριν από την έγχυση και διατήρη-σαν την ικανότητα να προσδιορίζουν με ακρίβεια τη συναισθηματική σημασία στον κυματισμό της φωνής

Άνδρες με δυσκολίες σχετιζόμενες με την προσκόλληση

Meinlschmidt & Κορτιζόλη σιέλου 19 Α 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ και είχαν βιώσει πρώιμο αποχω- Heim (2007) (79) ρισμό από τους γονείς τους εμφάνισαν ασθενείς μειώ-

σεις της κορτιζόλης στο σίελο (μια μέτρηση του κεντρι-κού συστήματος των ορμονών του στρες) σε βάθος χρόνου

Buchheim και συν. Εκτιμήσεις εικόνων σχε- 26 Α 24 IU Σε άνδρες με πρότυπο ανασφαλούς προσκόλλησης, η ΟΤ (80)β τιζόμενων με την αύξησε τις εκτιμήσεις ασφαλούς προσκόλλησης και μεί-

προσκόλληση ωσε τις εκτιμήσεις της ανασφαλούς προσκόλλησης

Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου

Ohlsson και συν. Δυσκοιλιότητα και συνδεό- 49 Γ 40 IU δυο Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ είχαν ελαφρά βελτιωμένη διάθεση,(2005) (82)β μενες υποκειμενικές φορές την κοιλιακό πόνο και ενοχλήσεις. Υπήρχε μια ασθενής θετική

παράμετροι ημέρα για συσχέτιση μεταξύ της χορήγησης ΟΤ, της βελτίωσης του13 συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου και της ταυτόχρονης εβδομάδες κατάθλιψης

Διαταραχή κοινωνικού άγχους

Guastella και συν. 4 κλίμακες αυτοεκτί- 25 Α 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ ενώ υποβάλλονταν ταυτόχρονα (2009) (82)β μησης πλευρών του σε θεραπεία έκθεσης επέδειξαν θετική αρχική επίδραση

κοινωνικού άγχους – (βελτιωμένη αυτοαξιολόγηση της εμφάνισης και τηςαυτοεκτιμήσεις της απόδοσης της ομιλίας). Τα οφέλη αυτά, ωστόσο, δεναπόδοσης της ομιλίας γενικεύτηκαν σε καμία σταθερή θετική επίδραση έναντικαι της εμφάνισης της θεραπείας έκθεσης μόνο

Ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή

den Boer & Weste- Ψυχαναγκασμοί και 12 18 & 54 IU Καμία επίδραση στα συμπτώματα, αν και ένα άτομο στηνnberg (1992) (83) καταναγκασμοί 3 Α ομάδα της δόσης των 54 IU εμφάνισε μικρή μείωση στις

9 Γ συμπεριφορές ελέγχουEpperson και συν. Συμπτώματα ψυχαναγκα- 7 160 IU ή Καμία αλλαγή στα συμπτώματα της ψυχαναγκαστικής-(1996) (84) στικής-καταναγκαστικής 7 Α 320 IU καταναγκαστικής διαταραχής

διαταραχής και διάθεση 3 Γ Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν στατιστικά (αλλά όχικλινικά) σημαντική βελτίωση των βαθμολογήσεων στο BDI

Τριχοτιλλομανία

Epperson και συν. Συμπτώματα 2 Γ 160 IU Καμία διαφορά στα συμπτώματα της τριχοτιλλομανίας (1996) (85) τριχοτιλλομανίας

Διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία

Pitman και συν. Φυσιολογικές απαντήσεις 43 Α 20 IU OT Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ είχαν τις χαμηλότερες μέσες (1993) στους παράγοντες υπό- ή AVP φυσιολογικές απαντήσεις στους παράγοντες υπόμνησης

μνησης προσωπικού προσωπικών νοερών εικόνων μάχης, σε σύγκριση μεψυχικού τραύματος άτομα που έλαβαν placebo ή AVP

Σχιζοφρένεια

Bujanow (1972) (87) Συμπτώματα οξείας σχιζο- Δεν ανα- 10-15 IU IV Γρήγορη θεραπευτική επίδραση, που περιστασιακά εμπόδισεBujanow (1974) φρένειας και νοσηλεία φέρεται ή 20-25 IU την ανάγκη για νοσηλείες (αναφορές παρατήρησης χωρίς(88) IM καθημε- τυφλοποίηση ή προτυποποιημένες μετρήσεις έκβασης)

ρινά ή ημέρα παρά ημέρα (6-10 ενέσεις)

Συνέχεια στην πίσω σελ.






Bakharev (1984) Επιδεινώσεις της 27 Α 10 IU IM Η IV ή ΙΝ ωκυτοκίνη προκάλεσε ανακούφιση ή αισθητή (89) σχιζοφρένειας ή ΙΝ κάθε βελτίωση ποικίλων συμπτωμάτων (της κατάθλιψης, του

6 ώρες άγχους, της εξασθένησης, της απάθειας, της ανεργίας, του ύπνου) και ήταν καλά ανεκτή. Δεν χρησιμοποιήθη-καν τα αναγνωρισμένα σήμερα διαγνωστικά κριτήρια ή μετρήσεις έκβασης

Σεξουαλική λειτουργίαAnderson-Hunt & Γυναικεία σεξουαλική 1 Γ 8 IU Το άτομο που έλαβε ΟΤ (με χρησιμοποίηση ενδορρινικής Dennerstein (1994) απάντηση (αναφορά ΟΤ για ενίσχυση της γαλουχίας) εμφάνισε αυξημένη(90) περιπτώσεως) σεξουαλική επιθυμία και εντονότερο οργασμό

Ishak και συν. Ανοργασμία (αναφορά 1 Α 24 IU Στο άτομο που έλαβε ΟΤ – ενδοσυνουσιακά – επιτεύχθηκε (2007) (91) περιπτώσεως) η αποκατάσταση της εκσπερμάτισης

Burri και συν. Ενδοκρινική και σεξουα- 10 Α 24 IU Τα άτομα που έλαβαν ΟΤ εμφάνισαν μεγαλύτερες αυξή- (2008) (92) λική λειτουργία σεις των επιπέδων της επινεφρίνης στο πλάσμα κατά τη

διάρκεια της σεξουαλικής δραστηριότητας και αυξημένα επίπεδα ΟΤ στο πλάσμα για > 60 λεπτά μετά τη θεραπεία

Δεν παρατηρήθηκαν καθόλου αλλαγές στην υποκειμενική σεξουαλική εμπειρία

AVP (arginine vasopressin) = αργινίνη-βαζοπρεσίνη, BDI = Beck Depression Inventory (Ερωτηματολόγιο Beck για την Κατάθλιψη), Α =άνδρας/ες, Γ = γυναίκα/ες, ΟΤ (oxytocin) = ωκυτοκίνη, U = μονάδα.α Ενδορρινική και χορηγούμενη μια φορά την ημέρα, εκτός αν προσδιορίζεται διαφορετικά.β Οι μελέτες αυτές προστέθηκαν μετά την αποδοχή και την ανασκόπηση του κύριου άρθρου. Για το λόγο αυτό, δεν αναφέρονται ούτεσυζητούνται στο κείμενο του άρθρου. Αρκετές από αυτές (π.χ. Domes και συνεργάτες [2009] [68], Shamay-Tsoory και συνεργάτες[2009] [72]) υποστηρίζουν σημαντικές τροποποιήσεις ορισμένων υποθέσεων όσον αφορά τις επιδράσεις της ωκυτοκίνης.Συμπεριλαμβάνονται επειδή είναι επίκαιρες και αποδεικνύουν την πολύπλοκη και εξελισσόμενη κατανόηση του ρόλου της ωκυτοκίνηςστους ανθρώπους.

Φάση 1: Αρχική επένδυση Φάση 2: Επιστροφή

Ο επενδυτής επιλέγει το ποσό που θα επενδύ- Ο διαχειριστής «αποφασίζει» αν θα ανταπο-σει. Το ποσό της επένδυσης τριπλασιάζεται. δώσει και, αν ναι, ποιο ποσό.

1α. Ο επενδυτής επιλέγει το ποσό ($) που θα 2α. Ο διαχειριστής, που είναι άνθρωπος, μεταφέρει � ο διαχειριστής, που είναι μεταβιβάζει πίσω στον επενδυτή το επιλεγ-άνθρωπος, λαμβάνει τριπλάσιο ποσό ($ x 3) μένο ποσό�τόσο ο διαχειριστής όσο και ο(= παιχνίδι «εμπιστοσύνης»)*. επενδυτής κρατούν ο καθένας το μερίδιο

που προκύπτει και πιθανώς ωφελούνται1β. Ο επενδυτής επιλέγει το ποσό ($) που θα και οι δυο από την αρχική επένδυση.

μεταφέρει � ο διαχειριστής, που είναι προγραμματισμένος και όχι άνθρωπος, 2β. Ο διαχειριστής, που δεν είναι άνθρωπος,λαμβάνει τριπλάσιο ποσό ($ x 3) μεταβιβάζει το επιλεγμένο ποσό (το(= παιχνίδι «κινδύνου»). οποίο όμως στην πραγματικότητα είναι το

ίδιο ακριβώς ποσό το οποίο μεταβιβάζει και ο διαχειριστής που είναι άνθρωπος) πίσω στον επενδυτή � τόσο ο διαχειρι-στής όσο και ο επενδυτής κρατούν ο καθένας το μερίδιο που προκύπτει και πιθανώς ωφελούνται και οι δυο από την αρχική επένδυση.

ΕΙΚΟΝΑ 3. Τα παιχνίδια «εμπιστοσύνης» και «κινδύνου». Όλοι οι συμμετέχοντες έλαβαν ενδορρινική ωκυτοκίνη ή placebo. Η μόνη πραγ-ματική διαφορά ανάμεσα στα παιχνίδια είναι ότι ο διαχειριστής, ο οποίος λαμβάνει την επένδυση και ελέγχει τις επιστροφές, είναι άνθρω-πος μόνο στο παιχνίδι της «εμπιστοσύνης». Η επίδραση της ωκυτοκίνης στη συμπεριφορά παρατηρείται μόνο στην αρχική επιστροφή καιμόνο όταν ο λήπτης είναι ένα άλλο πρόσωπο. * = πράξεις επενδυτών θετικά επηρεασμένες από την ωκυτοκίνη.


αρχών στο πεδίο της νευροοικονομίας, συζητάμε τις επι-δράσεις της ωκυτοκίνης σε αρκετά σημαντικά νευροοικονο-μικά πειράματα.

Η κοινωνική νευροοικονομία, που έχει ως στόχο την κατα-νόηση της μικροδυναμικής και της νευροβιολογίας της πολύ-πλοκης λήψης αποφάσεων στον πραγματικό κόσμο, είναι έναπολυεπιστημονικό πεδίο που χρησιμοποιεί διάφορα εργαλεία,όπως μαθηματικά και οικονομικά μοντέλα και εξισώσεις, εννοι-ολογικές δομές (constructs) της κοινωνικής ψυχολογίας (π.χ.ανίχνευση προθέσεων, εμπιστοσύνη, ανάγνωση μυαλού, φήμη)και πειραματικές τεχνικές της νευροεπιστήμης (λειτουργικήνευροαπεικόνιση [functional neuroimaging], ψυχοδραστικά[psychoactive] φάρμακα, μαγνητική διάσπαση [magnetic disruption]της εγκεφαλικής δραστηριότητας) (93, 94). Δυο εναισθητικάσυμπεράσματα από την κοινωνική νευροικονομία που έχουνιδιαίτερη σχέση με την ωκυτοκίνη είναι ότι (1) η ευρηματικήτων απλών ηδονικών αποφάσεων (hedonic decision heuristics)(δηλαδή το ότι οι άνθρωποι προσπαθούν εγωιστικά να μεγι-στοποιούν το κέρδος και να ελαχιστοποιούν την απώλεια)δεν περιγράφει επακριβώς τη λήψη κοινωνικών αποφάσεωνστον πραγματικό κόσμο και (2) οι κοινωνικές ανταμοιβές (socialrewards) ενεργοποιούν το κεντρικό σύστημα δικτύων τωνανταμοιβών (central reward circuitry) κατά τρόπο παρόμοιο μεάλλες κατηγορίες ερεθισμάτων που αυξάνουν την επιβίωση(δηλαδή την τροφή και το ποτό) (94-96).

Τα πειράματα της νευροοικονομίας κατά κανόνα περι-λαμβάνουν παιχνίδια οικονομικών συναλλαγών. Τα παιχνί-δια αυτά παρέχουν τις εμπειρικές κανονικές συνθήκες (empiricalregularities) που είναι απαραίτητες για τον πειραματισμό ενώπαράλληλα διατηρούν τα ουσιώδη χαρακτηριστικά μιας πραγ-ματικής, σημαίνουσας κοινωνικής συναλλαγής (94, 95). Σεαντίθεση με άλλες, πιο πολύπλοκες μορφές κοινωνικής αλλη-λεπίδρασης, τα οικονομικά παιχνίδια μπορούν να παιχτούνσε ένα περιβάλλον νευροαπεικόνισης, διευκολύνοντας τηνψηφιακή ανάλυση περιοχών του εγκεφάλου που εμπλέκο-νται στη λήψη αποφάσεων και υποκειμενικές καταστάσειςόπως η εμπιστοσύνη. Η λειτουργική νευροαπεικόνιση έχεικρίσιμη σημασία μέχρι σήμερα στην κατανόηση της νευρο-

βιολογικής δράσης της ωκυτοκίνης στους ανθρώπους, όπωςσυζητείται παρακάτω.

Εμπιστοσύνη και ραντεβού: Η ωκυτοκίνη στα νευροοικονομικά παιχνίδια

Στην πρώτη, πρωτοποριακή νευροοικονομική μελέτη της ωκυ-τοκίνης, οι Kosfeld και συνεργάτες (54) έδωσαν σε 128 υγι-είς άνδρες ενδορρινική ωκυτοκίνη ή placebo και κατόπιν τουςέβαλαν να παίξουν ένα παιχνίδι εμπιστοσύνης/προδοσίας(trust/betrayal), μια διμερή άσκηση που περιλάμβανε δυο πιθα-νές χρηματικές συναλλαγές ανάμεσα σε έναν επενδυτή(investor) και έναν ανώνυμο διαχειριστή (trustee), ο οποίοςήταν είτε άνθρωπος (στην έκδοση «εμπιστοσύνης» του παι-χνιδιού [“trust” version]) είτε ηλεκτρονικός υπολογιστής (στηνέκδοση «κινδύνου» του παιχνιδιού [“risk” version) (Εικόνα 3).

Στο παιχνίδι αυτό, ο επενδυτής ξεκινά με ένα ποσό καιμπορεί να αποφασίσει να μεταβιβάσει ένα μέρος του στο δια-χειριστή. Αυτή η αρχική συναλλαγή τριπλασιάζει το μεταφε-ρόμενο ποσό, έτσι ώστε να είναι δυνητικά επικερδής και γιατις δυο πλευρές – αν ο διαχειριστής ανταποκριθεί. Ωστόσο,η αρχική, πιθανώς επικερδής έκφραση εμπιστοσύνης απόπλευράς του επενδυτή είναι επίσης ριψοκίνδυνη, αφού ο δια-χειριστής δεν έχει καμία υποχρέωση να επιστρέψει τίποτα.Δηλαδή, ένας τσιγκούνης (stingy) διαχειριστής θα μπορούσενα κρατήσει ολόκληρη την αρχική επένδυση και να προδώ-σει την εμπιστοσύνη ενός γενναιόδωρου επενδυτή. Όπωςαναφέραμε, το παιχνίδι υπάρχει σε δυο εκδόσεις: μια έκδο-ση κοινωνικά προκατειλημμένης (socially biased) «εμπιστο-σύνης» στην οποία ο διαχειριστής είναι ένας δεύτερος άνθρω-πος που συμμετέχει, και μια έκδοση απρόσωπου (impersonal)«κινδύνου», στην οποία ο διαχειριστής είναι ένα «σχέδιο»(“project”) και το ποσό που επιστρέφεται δεν καθορίζεται απόκάποιον άλλο παίκτη που συμμετέχει στο παιχνίδι. Αντίθετα,οι επενδυτές στην έκδοση του «κινδύνου» γνωρίζουν ότι τοποσοστό της επιστροφής είναι προκαθορισμένο από τουςερευνητές. Για να διατηρούν τον πραγματικό κίνδυνο στα-θερό από τον ένα επενδυτή στον άλλο όμως, οι ερευνητές



Φάση 1: Αρχική συναλλαγή Φάση 2: Ανάδραση Φάση 3: Παιχνίδι μετά την ανάδραση*

Ομάδα 1: Παιχνίδι «εμπιστοσύνης» Οι παίκτες έχουν πιθανότητες Οι παίκτες παίζουν άλλον ένα(λήπτης άνθρωπος) 50-50 να ακούσουν ότι (α) προ- γύρο του παιχνιδιού «εμπιστο-

Ομάδα 2: Παιχνίδι «κινδύνου» δόθηκαν (από τον άνθρωπο σύνης» ή «κινδύνου»(λήπτης προγραμματισμένος, λήπτη) ή (β) έχασαν (μέσω της μη άνθρωπος) προγραμματισμένης ανταπόκρι-

σης του μη ανθρώπου διαχειριστή)

ΕΙΚΟΝΑ 4. Παραλλαγή των παιχνιδιών «εμπιστοσύνης» και «κινδύνου»: προσαρμογή κινδύνου. Όλοι οι συμμετέχοντες έλαβαν είτε ενδορ-ρινική ωκυτοκίνη είτε placebo. Αυτή η παραλλαγή των παιχνιδιών «εμπιστοσύνης» και «κινδύνου» εξετάζει την επίδραση της ωκυτοκίνηςστην αποστροφή προς την προδοσία (συμπεριφορά εμπιστοσύνης μετά τη γνώση της προδοσίας). Η πρώτη φάση είναι ακριβώς ίδια με τηνπρώτη φάση των παιχνιδιών «εμπιστοσύνης» και «κινδύνου» στην Εικόνα 3. * = πράξεις επενδυτών θετικά επηρεασμένες από την ωκυτο-κίνη (μειωμένη αποστροφή προς την προδοσία).


κανονίζουν το ποσοστό της επιστροφής στην έκδοση του«κινδύνου» να είναι πανομοιότυπο με το ποσοστό που καθο-ρίζουν οι άνθρωποι οι οποίοι συμμετέχουν στην έκδοση της«εμπιστοσύνης». Έτσι, παρότι ο πραγματικός κίνδυνος απώ-λειας ή κέρδους είναι ο ίδιος και στις δυο εκδόσεις του παι-χνιδιού, η έκδοση της «εμπιστοσύνης» έχει μια διαπροσωπι-κή συνεκδοχή (interpersonal connotation) που δεν διαθέτει ηέκδοση του «κινδύνου».

Στην έκδοση «εμπιστοσύνης» του παιχνιδιού, η ωκυτοκί-νη αύξησε σημαντικά το ποσό των χρημάτων που έδωσαν οιεπενδυτές στους διαχειριστές: το 45% των ατόμων που έλα-βαν ωκυτοκίνη επέδειξαν το μέγιστο επίπεδο εμπιστοσύνηςέναντι του 21% της ομάδας του placebo. Στην έκδοση «κιν-δύνου» του παιχνιδιού, ωστόσο, η ωκυτοκίνη δεν επηρέασετις αποφάσεις των επενδυτών, γεγονός που δείχνει ότι η ωκυ-τοκίνη ασκούσε ειδική επίδραση στη λήψη κοινωνικών απο-φάσεων και όχι μια γενικευμένη επίδραση στην ανάληψη κιν-δύνου ή στην αισιοδοξία (optimism). Διαφωτιστικό ήταν επίσηςτο γεγονός ότι, στην έκδοση «εμπιστοσύνης» του παιχνιδι-ού, η ωκυτοκίνη δεν είχε καμία επίδραση στο ποσοστό επι-στροφής των διαχειριστών που ήταν άνθρωποι. Το εύρημααυτό διασαφηνίζει ότι η ωκυτοκίνη είχε ειδικές επιδράσειςστην κοινωνική «προσέγγιση» (social “approach”) του ατόμουπου έκανε την πρώτη κίνηση, η οποία προκαλεί τις αποφά-σεις των επενδυτών, και όχι στην αμοιβαιότητα (reciprocity),η οποία επηρεάζει τις αποφάσεις των διαχειριστών. Οι θετι-κές επιδράσεις της ωκυτοκίνης στο πείραμα αυτό μπορούνεπίσης να ερμηνευθούν ως επιδράσεις που προκαλούν μείω-ση της αρχικής αποστροφής προς την προδοσία (betrayalaversion) στους επενδυτές, ένα εύρημα που συμφωνεί και μεάλλες μελέτες με αντικείμενο την προδοσία, όπως συζητεί-ται παρακάτω. Ένα τελικό αποτέλεσμα – αξιοσημείωτο δεδο-μένης της απουσίας επίδρασης – ήταν ότι η ωκυτοκίνη δενείχε καμία επίδραση σε καμία από τις υποκειμενικές κατα-στάσεις (π.χ. την αναφερόμενη διάθεση, την ηρεμία, τις πεποι-

θήσεις σχετικά με την αξιοπιστία των άλλων ή σχετικά με τηνπιθανότητα καλής έκβασης) που ελέγχθηκαν σε αρκετά χρο-νικά σημεία κατά τη διάρκεια του πειράματος. Τα ευρήματααυτά επιβεβαιώνονται στις περισσότερες υπάρχουσες μελέ-τες της ωκυτοκίνης σε φυσιολογικούς ανθρώπους και τονί-ζουν το γεγονός ότι, αν και η ωκυτοκίνη επηρεάζει τα συστή-ματα δικτύων των κοινωνικά ευαίσθητων αποφάσεων καισυμπεριφοράς, κατά κανόνα το κάνει χωρίς να επηρεάζει τησυνειδητή επίγνωση (conscious awareness).

Σε μια δεύτερη μελέτη της εμπιστοσύνης, και με τη χρη-σιμοποίηση ενός παιχνιδιού παρόμοιου με αυτό που περι-γράψαμε παραπάνω, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι δια-χειριστές είχαν υψηλότερα επίπεδα περιφερειακής ωκυτοκίνηςόταν γίνονταν γενναιόδωρες προσφορές από ανθρώπους δια-χειριστές έναντι των γύρων στους οποίους μια προσφορά –αν και ίσου ποσού – περιγραφόταν ως αποφασιζόμενη τυχαία.Για να το θέσουμε διαφορετικά, η αποδέσμευση ωκυτοκίνηςστους διαχειριστές φάνηκε ότι ήταν ευαίσθητη στην αντίλη-ψη των μεγαλόψυχων (magnanimous) ανθρώπινων προθέσε-ων. Στο πείραμα αυτό, τα υψηλότερα επίπεδα περιφερειακήςωκυτοκίνης στους διαχειριστές συσχετίστηκαν επίσης με τηνεπακόλουθη αξιόπιστη συμπεριφορά τους. Δηλαδή, το ποσόπου επέστρεψαν οι διαχειριστές (ως δείκτης αξιοπιστίας)συσχετιζόταν με τα επίπεδα περιφερειακής ωκυτοκίνης τους(39). Επιβεβαιωτικά ευρήματα σχετικά με το ρόλο της ωκυ-τοκίνης στην εμπιστοσύνη ή «καλή θέληση» (“goodwill”) του«ατόμου που έκανε την πρώτη κίνηση» (“first-mover”) προέρ-χονται από ένα νευροοικονομικό πείραμα στο οποίο οι παί-κτες που επέδειξαν περισσότερη αρχική εμπιστοσύνης είχανμεγαλύτερη νευρωνική δραστηριότητα από ό,τι οι μάρτυρεςστη διαφραγματική περιοχή και στον παρακείμενο υποθάλα-μο (34). Η κάθε μια από τις περιοχές αυτές του εγκεφάλουείναι πλούσια σε υποδοχείς ωκυτοκίνης (34) και η διαφραγ-ματική περιοχή είναι δυνατό να διαμορφώνει την αποδέσμευσηωκυτοκίνης και βαζοπρεσίνης.



ΕΙΚΟΝΑ 5. Δυο συναφή οικονομικά παιχνίδια: το παιχνίδι «της τελικής προσφοράς» και το παιχνίδι «του υπαγορεύοντος την προσφορά».Όλοι οι συμμετέχοντες έλαβαν ενδορρινική ωκυτοκίνη ή placebo. Η γενναιοδωρία ορίζεται ως δωρεά μεγαλύτερη από τη μέση ελάχιστη απο-δεκτή προσφορά. Επίδραση της ωκυτοκίνης παρατηρείται μόνο όταν ο DM1 έχει λόγο να εξετάσει τις προσδοκίες του DM2 ως προς το τισυνιστά δίκαιη ή εύλογη μεταβίβαση χρημάτων. Στο παιχνίδι της τελικής προσφοράς, αλλά όχι στο παιχνίδι του υπαγορεύοντος την προ-σφορά, όταν η μεταβίβαση των χρημάτων από τον DM1 είναι κάτω από το καθορισμένο ελάχιστο ποσό που θεωρεί αποδεκτό ο DM2, δενκρατούν τίποτα ούτε ο DM1 ούτε ο DM2. DM1/2 = λήπτης αποφάσεων 1 ή 2. * = πράξεις DM1 θετικά επηρεασμένες από την ωκυτοκίνη.

Παιχνίδι τελικής προσφοράς (μετρά τη γενναιοδωρία)* Παιχνίδι υπαγορεύοντος την προσφορά (μετρά τον αλτρουισμό)

Αρχική μοιρασιά: ο DM1 έχει 10 δολάρια, επιλέγει το Ο DM1 έχει 10 δολάρια και αποφασίζει ποιο ποσό θα ποσό ($Α) που θα δωρίσει στον DM2, ο οποίος έχει δωρίσει στον DM2, ο οποίος δεν έχει άλλη επιλογή υπόψη του ένα ελάχιστο ποσό το οποίο θα ήταν από το να αποδεχτεί την προσφορά.«αποδεκτό» (= την τελική προσφορά)

1α. «αποδεκτή» μοιρασιά � ο DM1 κρατά το ποσό $ (10-A), o DM2 κρατά το ποσό $A.

1β. «απαράδεκτη μοιρασιά» � δεν παίρνει τίποτα κανένας από τους δυο.


Μια περαιτέρω μελέτη των επιδράσεων της ωκυτοκίνηςστην ανθρώπινη εμπιστοσύνη χρησιμοποίησε μια ευφυήπαραλλαγή του περιγραφόμενου παραπάνω παιχνιδιού εμπι-στοσύνης/προδοσίας για να διερευνήσει τις επιδράσεις τηςωκυτοκίνης στην προδοσία της εμπιστοσύνης (Εικόνα 4) (58).Μετά από μια αρχική φάση κατά την οποία έπαιξαν είτε τηνπαραλλαγή της «εμπιστοσύνης» είτε την παραλλαγή του«κινδύνου» του παιχνιδιού, οι μισοί επενδυτές έλαβαν ανά-δραση επίπτωσης (incidence) 50% είτε προδοσίας της εμπι-στοσύνης (στην παραλλαγή «εμπιστοσύνης» του παιχνιδι-ού) είτε απώλειας χρημάτων (στην παραλλαγή του «κινδύνου»).Υπενθυμίζεται ότι, στην παραλλαγή «εμπιστοσύνης» του παι-χνιδιού, το ποσοστό της επιστροφής αποφασίζεται από ένανάλλο συμμετέχοντα, ενώ στην παραλλαγή του «κινδύνου»,το ποσοστό της επιστροφής είναι προαποφασισμένο. Για τολόγο αυτό, η ανάδραση στην παραλλαγή «κινδύνου» τουπαιχνιδιού αυτού ήταν ελεύθερη από ανθρώπινες προθέσειςκαι τη συνέπεια της προδοσίας. Αφού έλαβαν την αρνητικήαυτή ανάδραση, οι συμμετέχοντες έπαιξαν άλλον ένα γύροοποιουδήποτε από τα δυο παιχνίδια. Αυτή η φάση παιχνιδι-ού μετά την ανάδραση επέτρεψε την εξέταση μιας επίδρα-σης που λέγεται αποστροφή προς την προδοσία (betrayalaversion): της αναστολής της γενναιοδωρίας μετά από μιαγνωστή παραβίαση (violation) της εμπιστοσύνης. Σε συμφω-νία με τις θετικές κοινωνικές επιδράσεις στην εμπιστοσύνηπου προαναφέρθηκαν, καθώς επίσης και με τις ενδείξεις ότιη ωκυτοκίνη έχει αμνησιακές (amnestic) επιδράσεις σε ορι-σμένες αποστροφικές εμπειρίες (που ανασκοπούνται παρα-κάτω), η ωκυτοκίνη εξάλειψε την αναμενόμενη αρνητική επί-δραση της επίγνωσης της προδοσίας στην παραλλαγή της«εμπιστοσύνης», ενώ δεν είχε καμία επίδραση στην παραλ-λαγή του «κινδύνου». Δηλαδή, οι συμμετέχοντες που έλα-βαν ωκυτοκίνη συνέχισαν να επιδεικνύουν συμπεριφορά εμπι-στοσύνης κατά τη μετά την προδοσία φάση, ενώ οι συμμετέχοντεςπου έλαβαν placebo ήταν πιο τσιγκούνηδες στη φάση αυτή.Η νευροαπεικόνιση αποκάλυψε ότι η προκαλούμενη από τηνωκυτοκίνη αλλαγή της μετά την ανάδραση συμπεριφοράςσυνδεόταν με μειωμένη δραστηριότητα στην αμφοτερό-πλευρη αμυγδαλή και το ραβδωτό σώμα. Οι υποφλοιικέςαυτές περιοχές συνδέονται με τις απαντήσεις φόβου και τηνεκτίμηση της εμπιστοσύνης των προσώπων (αμυγδαλή) καιμε την επεξεργασία της ανάδρασης και την εκμάθηση τωνανταμοιβών (ραβδωτό σώμα). Όπως στα παιχνίδια που περι-γράφηκαν προηγουμένως, παρότι η ωκυτοκίνη επηρέασε τηνεγκεφαλική δραστηριότητα και τη συμπεριφορά, αρκετέςμετρήσεις έδειξαν ότι οι συμμετέχοντες δεν αντιλήφθηκανυποκειμενικές επιδράσεις.

Ακόμα πιο σθεναρές επιδράσεις στη λήψη κοινωνικώναποφάσεων αποδείχθηκαν σε ένα συναφές νευροοικονομι-κό πείραμα που διενέργησαν οι Zak και συνεργάτες (57), οιοποίοι εξέτασαν τις επιδράσεις της ωκυτοκίνης στη γενναι-οδωρία με τη χρησιμοποίηση οικονομικών συναλλαγών πουονόμασαν το «παιχνίδι του τελεσίγραφου» ή «της τελικήςπροσφοράς» (the “ultimatum game”) και το «παιχνίδι του δικτά-τορα» ή «του υπαγορεύοντος την προσφορά» (the “dictatorgame”) (Εικόνα 5).

Τα δυο αυτά παιχνίδια είναι όμοια ως προς το ότι ένας

αρχικός λήπτης αποφάσεων (decision maker 1, DM1) λαμβά-νει ως δωρεά 10 δολάρια, για να μοιραστεί, με τη σειρά του,με ένα δεύτερο παίκτη (τον DM2). Στην απλούστερη παραλ-λαγή του υπαγορεύοντος την προσφορά, ο DM2 πρέπει ναδεχτεί οποιαδήποτε προσφορά, ενώ στο παιχνίδι της τελικήςπροσφοράς, ο DM2 μπορεί να απορρίψει τις προσφορές κάτωαπό ένα προσδιορισμένο εκ των προτέρων κατώτερο ποσό(την τελική προσφορά). Οι απορρίψεις αυτές, αν και κοστί-ζουν στον DM2, τιμωρούν και τον DM1, αφού και οι δυο παί-κτες χάνουν τα χρήματα σε αυτό το γύρο. Για το λόγο αυτό,στο παιχνίδι της τελικής προσφοράς, η απόφαση του DM1συνδυάζεται με την έμμεση επίγνωση της ικανότητας τουDM2 να κρίνει και να απορρίπτει τις φειδωλές προσφορές,ενώ στο παιχνίδι του υπαγορεύοντος την προσφορά, η από-φαση του DM1 δεν επηρεάζεται από τις έμμεσες προσδοκίεςκαι τη συναισθηματική απάντηση του DM2. Οι διαφορές αυτέςεπιτρέπουν στους πειραματιστές να διακρίνουν μεταξύ τηςευρύτερης κατηγορίας του αλτρουισμού (altruism) (του ναδίνει κανείς με κόστος για τον εαυτό του), που προσδιορίζε-ται και στα δυο παιχνίδια, και μιας υποκατηγορίας του αλτρου-ισμού που ονομάζεται γενναιοδωρία (generosity) (δωρεά μεγα-λύτερη από αυτή που αναμένει ο λήπτης) και προσδιορίζεταιμόνο στο παιχνίδι της τελικής προσφοράς. Στα παιχνίδια αυτά,η γενναιοδωρία ορίζεται ως προσφορές μεγαλύτερες από τομέσον όρο του ελάχιστου αποδεκτού ποσού.

Οι επιδράσεις της ωκυτοκίνης στο πείραμα αυτό ήταν στα-τιστικά ακόμα πιο αξιοσημείωτες από ό,τι οι επιδράσεις τηςστην εμπιστοσύνη που συζητήσαμε προηγουμένως (54). Στοπαιχνίδι της τελικής προσφοράς, η ωκυτοκίνη αύξησε τη γεν-ναιοδωρία κατά 80% έναντι του placebo: οι γενναιόδωροι συμ-μετέχοντες έφυγαν από το παιχνίδι με λιγότερα χρήματα.Στο παιχνίδι του υπαγορεύοντος την προσφορά, αντίθετα, ηωκυτοκίνη δεν επηρέασε τις μεταβιβάσεις χρημάτων, γεγο-νός που δείχνει ότι ο απλός αλτρουισμός δεν επηρεάστηκε.Σε συμφωνία με αποδείξεις ότι η ωκυτοκίνη βελτιώνει τηνικανότητα κάποιου να «διαβάζει το μυαλό» ενός άλλου απόενδείξεις του προσώπου του (56), οι Zak και συνεργάτες πιθα-νολόγησαν ότι η ωκυτοκίνη επέδρασε στη γενναιοδωρία μέσωσυστημάτων νευρωνικών δικτύων σχετιζόμενων με την ενσυ-ναίσθηση (empathy). Δηλαδή, η ωκυτοκίνη αύξησε την ευαι-σθησία του DM1 στην αναμενόμενη αρνητική συναισθηματι-κή απάντηση του DM2 στις άδικες προσφορές και κινητοποίησετη γενναιοδωρία ως προσπάθεια μείωσης αυτής της αναμε-νόμενης ψυχικής δυσφορίας. Προς την ίδια κατεύθυνση, έχειαποδειχθεί ότι οι φειδωλές προσφορές στο παιχνίδι της τελι-κής προσφοράς προκαλούν αρνητικές συναισθηματικές απα-ντήσεις και ενεργοποιούν τις περιοχές του εγκεφάλου πουσυνδέονται με σπλαχνική απέχθεια (visceral disgust) στουςλήπτες (98), μια επίδραση που θα προσομοίωναν (simulate)αναγκαστικά οι συμμετέχοντες στο παιχνίδι της τελικής προ-σφοράς στο ρόλο του DM1 όταν λάμβαναν την απόφαση.

Τα νευροκοικονομικά αυτά πειράματα αποδεικνύουν πει-στικά ότι η ωκυτοκίνη επηρεάζει τη λήψη αποφάσεων προςσταθερά θετική κοινωνική κατεύθυνση χωρίς να επηρεάζειτην υποκειμενική επίγνωση (58). Για το λόγο αυτό, η ωκυτο-κίνη φαίνεται ότι αποτελεί σημαντικό συστατικό των κεντρι-κών νευροβιολογικών συστημάτων που επηρεάζουν σταθε-




ρά την ανθρώπινη ηθική λογική (moral reasoning) και τη λήψηαποφάσεων κατά τρόπους που είναι λιγότερο εγωιστικοί απόό,τι προβλέπουν τα αμιγώς οικονομικά μοντέλα (99). Πέρααπό το ότι επηρεάζει τις οικονομικές αποφάσεις, αυτό τοδίκτυο κοινωνικά ευαίσθητων νευρωνικών περιοχών – πουονομάζεται «κοινωνικός εγκέφαλος» (100, 101) – διαμεσο-λαβεί επίσης σε ποικίλες δεξιότητες (π.χ. την οπτική επε-ξεργασία των κοινωνικών ερεθισμάτων, τη νοητικοποίηση[mentalization], την αναγνώριση των συναισθημάτων, την κοι-νωνική μνήμη) γνωστά ως κοινωνικές νοητικές λειτουργίες(social cognition) (101). Στο τμήμα που ακολουθεί, ανασκο-πείται η επίδραση της ωκυτοκίνης στο δίκτυο του κοινωνικούεγκεφάλου και η πολύπλευρη διεργασία των κοινωνικών νοη-τικών λειτουργιών σε μεγαλύτερο βάθος.

Η ωκυτοκίνη, τα πρόσωπα και ο κοινωνικός εγκέφαλος

Η λειτουργική εννοιολογική δομή ενός «κοινωνικού εγκεφά-λου» με επίκεντρο την αμυγδαλή (βλέπε Skuse & Gallagher[2008] [101] για ανασκόπηση) αποτελεί τη βάση μιας δεύτε-ρης ομάδας μελετών που έχουν διερευνήσει την επίδρασητης ωκυτοκίνης στην επεξεργασία των κοινωνικών ερεθι-σμάτων – κατά κανόνα των εικόνων προσώπων. Είναι σημα-ντικό το γεγονός ότι, δεδομένου ότι μεγάλο μέρος των κοι-νωνικών νοητικών λειτουργιών λαμβάνει χώρα εκτός επίγνωσης,πολλά από τα πειράματα αυτά έχουν ένα σκέλος λειτουργι-κής νευροαπεικόνισης. Σε μια σημαντική μελέτη στο πεδίοαυτό, οι μελετητές έδειξαν σε 15 υγιείς άνδρες κοινωνικάαξιοπρόσεκτες, συναισθηματικά προκλητικές εικόνες (π.χ.θυμωμένα ή φοβισμένα πρόσωπα), καθώς επίσης και μη κοι-νωνικές εικόνες (π.χ. απειλητικές ή τρομακτικές σκηνές). Ηενδορρινική ωκυτοκίνη μείωσε σημαντικά την ενεργοποίησητης αμυγδαλής και στις δυο περιπτώσεις, ενώ μεγαλύτερηεπίδραση άμβλυνσης είχε στα σχετικά από κοινωνική άποψηερεθίσματα προσώπων (53). Όπως και οι περισσότερες μελέ-τες της ενδορρινικής ωκυτοκίνης σε φυσιολογικά άτομα (βλέ-πε Πίνακα 1), οι υποκειμενικές μετρήσεις – οι δοκιμασίεςθυμού, κυριαρχίας (dominance) ή εγρήγορσης (arousal) καιυποκειμενικών διακρίσεων (subjective discrimination) – δενέδειξαν καμία φαρμακευτική επίδραση. Σε συμφωνία με ανα-λύσεις της συνδετικότητας (connectivity) στα ζώα (102), ημελέτη αυτή έδειξε επίσης ότι η ωκυτοκίνη επηρέασε τη λει-τουργική σύζευξη (coupling) των περιοχών της αμυγδαλήςκαι του εγκεφαλικού στελέχους (της περιυδραγωγικής φαι-άς ουσίας και της δικτυωτής ουσίας) που αποτελούν μέροςτων εκτελεστικών περιοχών για το αυτόνομο και το αντανα-κλαστικό συμπεριφορικό συστατικό του φόβου (103) (βλέπεΕικόνα 2). Τα ευρήματα αυτά σχετίζονται με μια από τις ελά-χιστες θετικές θεραπευτικές μελέτες με ωκυτοκίνη σε ένακλινικό ψυχιατρικό πληθυσμό: άνδρες παλαιμάχους με PTSD.Στην πρώιμη αυτή μελέτη, ο Pitman (86) απέδειξε ότι η ενδορ-ρινική ωκυτοκίνη μείωσε τη φυσιολογική αντιδραστικότητα(τον καρδιακό ρυθμό, την αγωγιμότητα του δέρματος και τιςηλεκτρομυογραφικές απαντήσεις του πλάγιου μετωπιαίουμυός) σε προσωπικούς παράγοντες υπόμνησης (prompts)μάχης. Οι φυσιολογικές αυτές επιδράσεις, που αποτελούνσημαντικό μέρος της συμπτωματολογίας της PTSD, είναι

δυνατό να σχετίζονται με τη δραστηριότητα της αμυγδαλής-του μεσεγκεφάλου (104). Περαιτέρω μελέτες της ωκυτοκί-νης στην PTSD – όπου η επίδραση αυτή μπορεί να είναι ευερ-γετική στην εξάλειψη των ψυχοτραυματικών (traumatic)αναμνήσεων – δεν έχουν διεξαχθεί ακόμα.

Ένα άλλο πείραμα νευροαπεικόνισης που χρησιμοποίη-σε ερεθίσματα προσώπων διερεύνησε το ρόλο της ωκυτοκί-νης στη μνήμη για αποστροφικές κοινωνικές εμπειρίες (64).Σε ένα παράδειγμα εξαρτημένης αποστροφής (conditioned-aversion paradigm), προκλήθηκαν αρνητικές υποκειμενικέςαπαντήσεις σε ορισμένα πρόσωπα με τη χρησιμοποίηση ηλε-κτροσόκ (electric shock). Η ωκυτοκίνη εξάλειψε τη νευρωνι-κή δραστηριότητα στο μέσο κροταφικό φλοιό και στο φλοιότου πρόσθιου προσαγωγίου που συνδέονται με την απο-στροφική εξαρτημένη μάθηση και μείωσε επίσης την αρνητι-κή υποκειμενική αξιολόγηση των προσώπων με εξαρτημένοσοκ (64). Αξίζει να σημειωθεί ότι η μετριαστική επίδραση τηςωκυτοκίνης στη δραστηριότητα της αμυγδαλής ήταν εντο-νότερη όταν τα πρόσωπα εμφάνιζαν ένα περισσότερο κοι-νωνικά αξιοπρόσεκτο, άμεσο ατενές βλέμμα (gaze) (έναντιτης αποστροφής του βλέμματος). Αξιοσημείωτο επίσης είναιτο γεγονός ότι η ωκυτοκίνη στη μελέτη αυτή επηρέασε μιαυποκειμενική παράμετρο, καθώς οι περισσότερες υπάρχου-σες μελέτες σε μη στρεσαρισμένα φυσιολογικά άτομα δενδιαπίστωσαν τέτοιες επιδράσεις (βλέπε όμως Heinrichs καισυνεργάτες [2003]) (51).

Τα πρόσωπα είναι μια ιδιαίτερη κατηγορία οπτικών ερε-θισμάτων που εμπλέκονται κατά τρόπο μοναδικό στην κοι-νωνική προσέγγιση, την εμπιστοσύνη και τη δραστηριότητασε πολλές περιοχές του κοινωνικού εγκεφάλου (105). Απόνευροβιολογική άποψη, οι νευρωνικές και συμπεριφορικέςαπαντήσεις στα ερεθίσματα του προσώπου επηρεάζονταιαπό την ορμόνη του στρες κορτιζόλη (106), τα αγχολυτικά(anxiolytic) φάρμακα όπως οι εκλεκτικοί αναστολείς επανα-πρόσληψης της σεροτονίνης (selective serotonin reuptakeinhibitors) (107) και οι βενζοδιαζεπίνες (benzodiazepines)(108), καθώς επίσης και από την επιτυχημένη θεραπεία τηςκατάθλιψης (109). Επεκτείνοντας τα ευρήματα αυτά στηνωκυτοκίνη, οι Domes και συνεργάτες (110) απέδειξαν ότι ηενδορρινική ωκυτοκίνη μείωσε τη δραστηριότητα στη δεξιάαμυγδαλή, ανεξάρτητα από το σθένος του εκφραζόμενουστο πρόσωπο συναισθήματος (θυμωμένου, ευτυχισμένου ήφοβισμένου). Μια δεύτερη μελέτη που χρησιμοποίησε ερε-θίσματα προσώπων διαπίστωσε ότι οι υποβληθέντες σε θερα-πεία με ωκυτοκίνη συμμετέχοντες ήταν λιγότερο πιθανό ναταξινομήσουν τα ασαφή (ambiguous) εκφραζόμενα στο πρό-σωπο συναισθήματα (έκπληξη, ουδέτερο συναίσθημα) ωςαρνητικά (λύπη ή απέχθεια). Σε συμφωνία με την εξασθένη-ση της αντανακλαστικής προσοχής (reflexive attention) στατρομακτικά ερεθίσματα, τα υποβληθέντα σε θεραπεία με ωκυ-τοκίνη άτομα χρειάστηκαν περισσότερο χρόνο για να ταυ-τοποιήσουν σωστά τις φοβισμένες εκφράσεις του προσώ-που (59). Παράλληλα με τις προαναφερθείσες ενδείξεις τηςεπίδρασης της ωκυτοκίνης στην απάντηση της αμυγδαλήςστα πρόσωπα, το εύρημα αυτό δείχνει ότι η ωκυτοκίνη έχειεπιδράσεις στην αντανακλαστική οπτική προσοχή, ιδιαίτεραστα κοινωνικά ερεθίσματα. Αυτές οι επιδράσεις στην προ-




σοχή ίσως επιτρέπουν την ορθότερη εκτίμηση των ασαφώνκοινωνικών σημάτων, μια σαφώς θετική κοινωνική τάση (59).

Η οπτική προσοχή στην περιοχή του προσώπου που περι-λαμβάνει τα μάτια – σημαντικό μέρος της πρώτης επαφήςμε τους άλλους ανθρώπους – είναι διαταραγμένη τόσο στοκοινωνικό άγχος (111) όσο και στον αυτισμό (112). Η οπτι-κή επεξεργασία των προσώπων, η οποία κατά κανόνα είναιγρήγορη και αντανακλαστική, είναι μια διαδικασία αποτε-λούμενη από πολλαπλά βήματα που περιλαμβάνει τόσο αυτό-ματη προσοχή από κάτω προς τα επάνω (ευαίσθητη στην επί-δραση της αμυγδαλής) όσο και πιο λεπτομερή, εννοιολογικάκατευθυνόμενη επεξεργασία από πάνω προς τα κάτω (προ-καλούμενη από τις προμετωπιαίες δομές) (101). Αρκετά πει-ράματα έχουν διερευνήσει το ρόλο της ωκυτοκίνης σε αυτότο συστατικό της κοινωνικής προσέγγισης. Χρησιμοποιώ-ντας ένα παράδειγμα οπτικής αναζήτησης με σχηματικά ευτυ-χισμένα, ουδέτερα και θυμωμένα πρόσωπα, οι Guastella καισυνεργάτες (113) απέδειξαν ότι, αν και τα θυμωμένα πρό-σωπα προσέλκυαν και διατηρούσαν την προσοχή περισσό-τερο από ό,τι τα ουδέτερα ή τα θυμωμένα πρόσωπα, η ωκυ-τοκίνη δεν επηρέασε την πρώιμη, προ της προσοχής αντιληπτικήανίχνευση της απειλής και δεν αύξησε την πρώιμη επεξερ-γασία των θετικών κοινωνικών ερεθισμάτων. Τα στοιχεία αυτάδεν υποστήριξαν κάποιο ρόλο της ωκυτοκίνης στο πολύ πρώ-ιμο στάδιο ανίχνευσης απειλής της επίδειξης οπτικής προ-σοχής στα πρόσωπα, αλλά έδειξε παρ’ όλ’ αυτά ότι έχεικάποιο ρόλο σε οψιμότερα, περισσότερο νοητικά στάδια τηςεπεξεργασίας. Ένα δεύτερο πείραμα στον τομέα αυτό χρη-σιμοποίησε τεχνολογία δια του βλέμματος παρακολούθησηςκινούμενου στόχου (eye-tracking) και απέδειξε ότι οι άνδρεςπου είχαν λάβει ωκυτοκίνη εμφάνισαν αυξημένο αριθμό καθη-λώσεων (fixations) και κατεύθυναν περισσότερο συνολικόχρόνο ατενούς βλέμματος (gaze) προς την πλούσια σε πλη-ροφορίες περιοχή των ματιών στα πρόσωπα από ό,τι οι συμ-μετέχοντες που είχαν λάβει placebo, μια επίδραση που μπο-ρεί να διευκολύνει την κοινωνική προσέγγιση, να βελτιώνειτις κοινωνικές νοητικές λειτουργίες και να υποθάλπει το σχη-ματισμό μνήμης για τα πρόσωπα (63). Κάτι που ίσως δεν είναιπερίεργο εν όψει της εξελικτικής ιστορίας της ωκυτοκίνηςείναι το ότι η ωκυτοκίνη μπορεί να εμπλέκεται ακόμα και στημεταξύ διαφορετικών ειδών (cross-species) βλεμματική επα-φή: η βλεμματική επαφή ανάμεσα στους ιδιοκτήτες σκύλωνκαι στους σκύλους τους αύξησε τα επίπεδα της ωκυτοκίνηςστα ούρα του ιδιοκτήτη περισσότερο από ό,τι παρόμοιεςαλληλεπιδράσεις χωρίς βλεμματική επαφή (114).

Μετά από ένα αρχικό, αντανακλαστικό στάδιο οπτικήςπροσοχής – κατά το οποίο εκτιμάμε γρήγορα την εμπιστο-σύνη, μεταξύ άλλων ιδιοτήτων – επεξεργαζόμαστε περαι-τέρω τις οπτικές πληροφορίες που διαβάζουμε στα πρόσω-πα των άλλων για να διακρίνουμε τα κίνητρα και τις προθέσειςτους. Η κρίσιμη αυτή πλευρά των κοινωνικών νοητικών λει-τουργιών, η οποία έχει ονομαστεί νοητικοποίηση, μας επι-τρέπει να «διαβάζουμε το μυαλό» (“read the mind”) των άλλων.Βασιζόμενοι σε μελέτες του ρόλου των περιοχών των ματιώνστο διάβασμα του μυαλού (115), οι Domes και συνεργάτες(56) απέδειξαν ότι η ωκυτοκίνη βελτίωσε την απόδοση στηνRMET (την εργασία ανάγνωσης του μυαλού στα μάτια), μια

οπτική δοκιμασία που περιλαμβάνει τη διαίσθηση (intuiting)της συναισθηματικής κατάστασης ενός προσώπου από μιακομμένη εικόνα της περιοχής των ματιών. Αξίζει να σημειω-θεί ότι η επίδραση αυτή ήταν σημαντικότερη για τις πιο δύσκο-λα αναγνώσιμες εκφράσεις του προσώπου. Δεδομένης τηςμείωσης της απόδοσης στην RMEΤ που αποδείχτηκε σε δείγ-ματα ασθενών με πρώτο επεισόδιο σχιζοφρένειας (116) καιδιαταραχές του φάσματος του αυτισμού (autism-spectrumdisorders) (115), η επίδραση της ωκυτοκίνης στη νοητικο-ποίηση έχει δημιουργήσει ενθουσιασμό για τις μελέτες τηςωκυτοκίνης στις διαταραχές αυτές.

Ειδικότερα, οι ασθενείς με αυτισμό εμφανίζουν εκπτώ-σεις στην επεξεργασία των ερεθισμάτων των προσώπων, μηφυσιολογικές απαντήσεις της αμυγδαλής στα πρόσωπα καιπαθογνωμονικές (pathοgnomic) εκπτώσεις στην κοινωνικήσυμπεριφορά του πραγματικού κόσμου (10, 17). Επιπλέον, οαυτισμός έχει συνδεθεί με πολυμορφισμούς (polymorphisms)της ωκυτοκίνης σε αρκετούς διαφορετικούς πληθυσμούς(117, 118). Σε δυο μελέτες που εξέτασαν τις επιδράσεις τηςωκυτοκίνης σε αυτή τη διαταραχή που προκαλεί αναπηρία,οι Hollander και συνεργάτες απέδειξαν ότι οι ενδοφλέβιες(IV) εγχύσεις ωκυτοκίνης μείωσαν τις επαναλαμβανόμενεςσυμπεριφορές (77) και βελτίωσαν την αναγνώριση της συναι-σθηματικής ομιλίας, σημαντικό μέρος των κοινωνικών νοη-τικών λειτουργιών (78). Αυτές οι δυο μελέτες είναι νέες κατάδυο τρόπους: αποδεικνύουν κεντρική επίδραση της ενδο-φλέβιας ωκυτοκίνης και είναι από τις πρώτες που δίνουνενδείξεις μιας ευεργετικής επίδρασης της ωκυτοκίνης σε μιαψυχιατρική διαταραχή. Όσον αφορά αυτό το τελευταίο σημείο,παρότι αρκετές πρώιμες αναφορές από τη Ρωσία τεκμηριώ-νουν τις ευεργετικές επιδράσεις της ενδοφλέβιας, ενδομυ-ϊκής και ενδορρινικής ωκυτοκίνης στη σχιζοφρένεια (87-89),οι μελέτες αυτές δεν χρησιμοποίησαν τα αναγνωρισμένασήμερα διαγνωστικά κριτήρια και μετρήσεις έκβασης. Οι μελέ-τες της ενδορρινικής ωκυτοκίνης στον αυτισμό και στη σχι-ζοφρένεια συνεχίζονται.

Τέλος, παρότι τα πρόσωπα και τα μάτια είναι τα πιο αξιο-πρόσεκτα κοινωνικά ερεθίσματα, και η ωκυτοκίνη επίσης επι-δεικνύει επιδράσεις στην επεξεργασία ορισμένων κατηγο-ριών λέξεων που είναι δυνατό να επηρεάζουν κατά τρόπομοναδικό τον κοινωνικό εγκέφαλο. Χρησιμοποιώντας μιαχρονομετρημένη εργασία αναγνώρισης λέξεων, οι Unkelbachκαι συνεργάτες (67) απέδειξαν ότι η ωκυτοκίνη διευκόλυνεεκλεκτικά την αναγνώριση των θετικού σθένους λέξεων γιατο σεξ και τις σχέσεις περισσότερο από ό,τι λέξεις άλλωνκατηγοριών. Οι επιδράσεις αυτές συμφωνούν με το ρόλο τηςωκυτοκίνης στην ενεργοποίηση αποτελούμενων από πολ-λαπλά συστατικά (multicomponent), ασυνείδητων (unconscious)νευρωνικών δικτύων συνδεόμενων με τις σχέσεις και το δέσι-μο. Παρότι αυτά τα θετικά κοινωνικά δίκτυα πιθανώς περι-λαμβάνουν την αμυγδαλή ως κεντρικό κόμβο (53, 110), μελέ-τες της επίδρασης της ωκυτοκίνης στην αυτόματη επεξεργασίατων ερεθισμάτων του προσώπου (113), καθώς επίσης καιμελέτες της νευρωνικής βάσης άλλων φαινομένων σχετι-ζόμενων με την προσκόλληση (119, 120), δείχνουν ότι η άμε-ση διέγερση οδών σχετιζόμενων με την ανταμοιβή σε περιο-χές που περιλαμβάνουν υποδοχείς της ωκυτοκίνης, όπως ο




κογχομετωπιαίος φλοιός και το ραβδωτό σώμα (βλέπε Εικό-να 2) είναι επίσης δυνατό να συντελούν. Παρόμοιες επι-δράσεις μπορούν επίσης να αποδειχθούν από μελέτες τηςεπίδρασης της ωκυτοκίνης στη λεκτική μνήμη (verbal memory),με την οποία ασχολούμαστε παρακάτω.

ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ

Ωκυτοκίνη, ορμόνες του στρες και κοινωνική συμπεριφορά

Παρότι οι επιδράσεις της ωκυτοκίνης στην επεξεργασία τωνκοινωνικών ερεθισμάτων έχουν αποδειχθεί κατά τρόπο πει-στικό, ο έσχατος τρόπος ελέγχου του ρόλου της στον κοι-νωνικό εγκέφαλο είναι μέσω των ζωντανών κοινωνικών αλλη-λεπιδράσεων (social interactions). Οι αλληλεπιδράσεις αυτές,λόγω της πολύπτυχης φύσης του κοινωνικού εγκεφάλου,έχουν την ικανότητα να αλλάζουν το νευροορμονικό άξονα(τον άξονα των ορμονών του στρες) – επιδράσεις που έχουνευρείες προεκτάσεις για την ανθρώπινη υγεία και ανάπτυξησε όλη τη διάρκεια της ζωής. Μια πρωτοποριακή μελέτη πουεξέτασε τις αλληλεπιδράσεις αυτές υπέβαλε σε στρες 37φυσιολογικούς άνδρες με μια αξιολογητική εργασία κοινω-νικής απόδοσης (Trier Social Stress Test [Δοκιμασία Κοινωνι-κού Στρες Trier]) αφού τους χορηγήθηκε ενδορρινική ωκυτο-κίνη ή placebo και τους παρασχέθηκε είτε κοινωνική υποστήριξηαπό κάποιο στενό φίλο είτε καθόλου κοινωνική υποστήριξη.Κάθε δραστική παρέμβαση – η ωκυτοκίνη και η κοινωνική υπο-στήριξη – ελάττωσε μια μετά το στρεσογόνο παράγοντα αύξη-ση της κορτιζόλης και προκάλεσε αύξηση των μετά την εργα-σία εκτιμήσεων της ηρεμίας και ο συνδυασμός ωκυτοκίνηςκαι κοινωνικής υποστήριξης είχε αθροιστική επίδραση (51).Αξίζει να σημειωθεί ότι υπήρχε τάση μειωμένης κατάστασηςάγχους τόσο στην ομάδα που έλαβε ωκυτοκίνη-κοινωνικήυποστήριξη όσο και στην ομάδα που έλαβε μόνο ωκυτοκίνη.Προχωρώντας ένα βήμα παραπέρα, οι Ditzen και συνεργάτες(121) διενέργησαν πρόσφατα μια μελέτη με ισορροπία μετα-ξύ των φύλων που είναι η πιο νατουραλιστική (naturalistic)μελέτη της ωκυτοκίνης μέχρι σήμερα. Στο πείραμα αυτό, 47ετερόφυλα ζευγάρια έλαβαν ενδορρινική ωκυτοκίνη ή placeboπριν από μια βιντεοσκοπημένη συζήτηση σύγκρουσης (conflict).Η ωκυτοκίνη επηρέασε σημαντικά τα μετά το στρεσογόνοπαράγοντα επίπεδα της κορτιζόλης, καθώς επίσης και τοποσοστό της εκτιμώμενης από τους παρατηρητές θετικήςπρος αρνητική κοινωνικής συμπεριφοράς στη συζήτηση. Σημα-ντικό είναι το γεγονός ότι η αναλογία αυτή είναι παράγονταςπρόβλεψης θετικών εκβάσεων των μακροπρόθεσμων σχέσε-ων (122). Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι, δεδομένου τουσυστηματικού σφάλματος φύλου (gender bias) στις υπάρ-χουσες έρευνες της ωκυτοκίνης στους ανθρώπους, οι επι-δράσεις αυτές αποδείχθηκαν τόσο στους άνδρες όσο και στιςγυναίκες. Μια τρίτη μελέτη που χρησιμοποίησε ζωντανές κοι-νωνικές αλληλεπιδράσεις εξέτασε τις επιδράσεις της ωκυ-τοκίνης στην ενσυναίσθηση και την επεξεργασία του πόνου.Στη μελέτη αυτή, οι άνδρες συμμετέχοντες είδαν τις συντρό-φους τους να δέχονται επώδυνα ερεθίσματα και έλαβαν τηνίδια διέγερση και οι ίδιοι. Σε αντίθεση με την αρχική υπόθε-ση, η ωκυτοκίνη δεν είχε καμία επίδραση είτε στην ενσυναί-

σθηση για τον πόνο δι’ αντιπροσώπου (vicarious pain) είτε στηδραστηριότητα στις σχετιζόμενες με την ενσυναίσθηση περιο-χές του εγκεφάλου (π.χ. τη νήσο). Σε συμφωνία με τη βιβλιο-γραφία που ανασκοπήθηκε παραπάνω, ωστόσο, η ωκυτοκίνημείωσε όντως τη δραστηριότητα στην αμυγδαλή όταν οι συμ-μετέχοντες δέχτηκαν επώδυνη διέγερση στα δικά τους χέρια– ιδιαίτερα οι συμμετέχοντες που ταξινομήθηκαν ως εγωι-στές (selfish) με βάση τη συμπεριφορά τους σε ένα οικονο-μικό παιχνίδι (66). Σημειωτέον ότι εξασθένηση της δραστη-ριότητας στην αμυγδαλή παρατηρήθηκε μόνο στη μη κοινωνικήομάδα (πόνου στον εαυτό), σε αντίθεση με την πιθανολο-γούμενη εκλεκτικότητα της ωκυτοκίνης για κοινωνικά ερεθί-σματα (βλέπε όμως επίσης Kirsch και συνεργάτες [2005]) (53).

Οι μελέτες αυτές είναι μέρος των διαρκώς αυξανόμενωνερευνών που συνδέουν την ωκυτοκίνη με την ευεργετικήβιολογική επίδραση των κοινωνικών σχέσεων, τόσο βραχυ-πρόθεσμα (π.χ. μειωμένη κορτιζόλη, μειωμένος συμπαθητι-κός τόνος) όσο και μακροπρόθεσμα (π.χ. μακροζωία [longevity])(36, 37, 123). Σε νευροβιολογικό επίπεδο, τα ευρήματα αυτάείναι συμβατά με την ανασταλτική επίδραση της ωκυτοκίνηςστο υποθαλαμικό-υποφυσιακό-επινεφριδιακό σύστημα τωνορμονών του στρες (124), μελέτες σε ζώα που συνδέουν τηνωκυτοκίνη και τις αυξημένες ορμόνες του στρες με την κοι-νωνική απομόνωση (social isolation) (125) και μελέτες σεανθρώπους που δείχνουν σχέση μεταξύ των ορμονών τουστρες, της ωκυτοκίνης και πρώιμου σχεσιακού ψυχικού τραύ-ματος (79). Σε αυτή την τελευταία μελέτη, οι άνδρες πουανέφεραν ιστορικό πρώιμου αποχωρισμού από τους γονείς(διαζύγιο ή μόνιμο αποχωρισμό από τους γονείς τους) εμφά-νισαν ασθενείς μειώσεις των επιπέδων της κορτιζόλης μετάαπό χορήγηση ενδορρινικής ωκυτοκίνης σε σύγκριση μεάνδρες που δεν είχαν ζήσει τέτοιες εμπειρίες. Άλλα πειρά-ματα σε ζώα αποδεικνύουν ότι τα αυξημένα επίπεδα ωκυ-τοκίνης και οι βελτιωμένες απαντήσεις στο στρες σχετίζο-νται με την εκπαίδευση των ζευγαριών σε μια παρέμβαση«ζεστού αγγίγματος» (“warm touch” intervention) (48), ανα-φορές συχνότερων αγκαλιασμάτων των συντρόφων (37) καιυποστήριξης των συντρόφων (36). Τα μειωμένα επίπεδα στοεγκεφαλονωτιαίο υγρό έχουν συσχετιστεί με κακοποίησηκατά την παιδική ηλικία (childhood abuse) (28) και οι μειω-μένες απαντήσεις ωκυτοκίνης στην κοινωνική υποστήριξηείναι δυνατό να σχετίζονται με πρώιμη παραμέληση (neglect)(49). Όπως προαναφέραμε, τα τελευταία αυτά ευρήματαπεριπλέκονται από ζητήματα που αφορούν τη μέθοδο εξα-κρίβωσης του επιπέδου της ωκυτοκίνης (στο σίελο έναντιτου πλάσματος), το διττό ρόλο της ωκυτοκίνης τόσο ως απά-ντησης στο στρες όσο και ως αγχολυτικής ορμόνης (48, 126)και τη μη επαρκώς προσδιορισμένη ακόμα συσχέτιση ανά-μεσα στα επίπεδα της περιφερειακής ωκυτοκίνης και τηνκεντρική της αποδέσμευση (35, 127).

Από κοινού, οι μελέτες αυτές δείχνουν ότι η ωκυτοκίνηδιαδραματίζει σημαντικό ρόλο στον κοινωνικό εγκέφαλο,επηρεάζοντας την κοινωνική συμπεριφορά, τα συστήματατων ορμονών του στρες και την επεξεργασία των κοινωνι-κών ερεθισμάτων, περιλαμβανομένων των σχετιζόμενων μετους άλλους επεξεργασιών απόδοσης που ονομάζονται θεω-ρία του νου (theory of mind). Στη συνέχεια, διερευνούμε αυτό




που μπορεί να αποτελεί τη διαρκέστερη λειτουργία της ωκυ-τοκίνης στη ζωή ενός ανθρώπου: το σχηματισμό των κοι-νωνικών αναμνήσεων.

Ωκυτοκίνη και κοινωνική μνήμη

Οι εκλεκτικές κοινωνικές αναμνήσεις είναι απαραίτητες γιατην πρώιμη επιβίωση των εξαρτώμενων από τα άτομα πουτα φροντίζουν θηλαστικών και αποτελούν τη βιολογική βάσηγια ποικίλες σταθερές κοινωνικές προσκολλήσεις. Από νευ-ρολογική άποψη μάλιστα, οι δεσμοί προσκόλλησης μπορούννα γίνουν αντιληπτοί εννοιολογικά ως αποτελούμενα απόπολλαπλά συστατικά, σχετιζόμενα με τους άλλους δίκτυααναμνήσεων (128). Με βάση έρευνες τόσο σε ζώα όσο καισε ανθρώπους, η ωκυτοκίνη φαίνεται ότι λειτουργεί ως σημα-ντικό συστατικό αυτών των πολύπλοκων δικτύων κοινωνι-κών αναμνήσεων.

Επιδράσεις της ωκυτοκίνης στη μνήμη έχουν αναφερθείστα ζώα από τη δεκαετία του 1960 (129) και στους ανθρώ-πους από τη δεκαετία του 1980 (130). Οι μελέτες σε ζώα δεί-χνουν ότι οι επιδράσεις της ωκυτοκίνης στη μνήμη ποικίλ-λουν σημαντικά με βάση διάφορους παράγοντες, όπως τοχρονικό σημείο της χορήγησης, το κοινωνικό πλαίσιο, το φύλοκαι η δόση (131). Στα τρωκτικά, η ωκυτοκίνη εμπλέκεται στηναπόκτηση αναμνήσεων (memory acquisition) (132) και στηνεξαρτώμενη από τον ιππόκαμπο χωρική μνήμη (spatial memory)(133) και είναι σημαντική στην κοινωνική αναγνώριση και στηνπροτίμηση των συντρόφων – δυο συμπεριφορικές εκφράσειςτης κοινωνικής μνήμης (100). Πρόσφατα πειράματα σε αγρό-μυες δείχνουν ότι οι διαφορές της κοινωνικής προσκόλλη-σης σχετίζονται με διαφορές της πυκνότητας των υποδοχέ-ων ωκυτοκίνης στον επικλινή πυρήνα (134). Επιπλέον, οιποντικοί χωρίς λειτουργικό σύστημα ωκυτοκίνης (γενετικάτροποποιημένοι ποντικοί με απενεργοποιημένη ωκυτοκίνη[knockout mice]) δεν αναγνωρίζουν τους συνειδικούς (conspecifics).Η λειτουργία αυτή αποκαθίσταται με θεραπεία με ωκυτοκίνη(135). Έχουν επίσης αποδειχθεί αμνησιακές επιδράσεις τηςωκυτοκίνης στα ζώα: η εξαρτημένη αποφυγή, ένας τύποςανάμνησης εκμαθημένου φόβου, εξασθενεί με την ωκυτοκί-νη, και αυτό προκαλεί μειωμένη αποφυγή (136).

Οι πρώιμες μελέτες σε ανθρώπους που διερεύνησαν τηνεπίδραση της ωκυτοκίνης στη μνήμη χρησιμοποίησαν κυρίωςλεκτικές εργασίες με αμφίβολη οικολογική εφαρμοσιμότηταέναντι της κοινωνικής μνήμης. Οι πρώιμες αυτές μελέτες απέ-φεραν μικτά αποτελέσματα: κάποιες ανέφεραν έκπτωση μνή-μης (74), και ιδιαίτερα της λεκτικής μνήμης και του αρχικούρυθμού αποθήκευσης (76), και άλλες δεν ανέφεραν καμία επί-δραση (137), οδηγώντας σε χλιαρές πρώτες ανασκοπήσειςτων ειδικών επιδράσεων της ωκυτοκίνης στη μνήμη των ανθρώ-πων (138). Αυτές οι πρώιμες αναφορές του ρόλου της ωκυ-τοκίνης στη μνήμη εστιάζονταν στις γενικές επιδράσεις τηςστην εγρήγορση: σε μια μελέτη, οι ασθενείς βαθμολόγησανχαμηλότερα μια υποκειμενική παράμετρο που ονομάζεται«σφρίγος» (“vigor”). Πιο πρόσφατα πειράματα που χρησιμο-ποίησαν εργασίες λεκτικής μνήμης έχουν επίσης αποφέρειμικτά αποτελέσματα: η προθεραπεία με ωκυτοκίνη είχε δια-κριτές αμνησιακές επιδράσεις στις λέξεις με νοήματα σχετι-

ζόμενα με την αναπαραγωγή (52), ενώ η ωκυτοκίνη προκά-λεσε ενίσχυση της μνήμης όσον αφορά τις λέξεις που περι-γράφουν θετικά χαρακτηριστικά (59).

Η ανθρώπινη προσκόλληση και η κοινωνική μνήμη είναισε μεγάλο βαθμό οπτικές και οι μελέτες που χρησιμοποιούνπιο αξιοπρόσεκτα από κοινωνική άποψη (socially salient) οπτι-κά ερεθίσματα έχουν διασαφηνίσει επακριβέστερα το δυνη-τικό ρόλο της ωκυτοκίνης στο σχηματισμό της κοινωνικήςμνήμης. Για παράδειγμα, 24 ώρες μετά τη θεραπεία με μιαπρο της εργασίας δόση ενδορρινικής ωκυτοκίνης, μια ομάδαυγιών ανδρών ήταν πιθανότερο να θυμούνται με ακρίβεια ταευτυχισμένα πρόσωπα που είχαν δει προηγουμένως σε σύγκρι-ση με τα θυμωμένα και ουδέτερα πρόσωπα (139). Σε μια παρό-μοια μελέτη, οι Rimmele και συνεργάτες (71) απέδειξαν ότιη ενδορρινική ωκυτοκίνη βελτίωσε την 24ωρη μνήμη ανα-γνώρισης για τα πρόσωπα αλλά όχι για τα μη κοινωνικά ερε-θίσματα. Εντονότερες ήταν οι επιδράσεις στις κρίσεις οικει-ότητας, οι οποίες βασίζονται όχι στην άκοπη ανάκτησηπληροφοριών, αλλά στην άμεση αίσθηση της δύναμης τηςμνήμης. Μια τρίτη, μικτή ως προς τα φύλα μελέτη της θερα-πείας με ωκυτοκίνη μετά την εργασία απέδειξε βελτιωμένηαναγνώριση της ταυτότητας των προσώπων, τόσο 30 λεπτάόσο και 24 ώρες μετά τη θεραπεία, όσον αφορά τα ουδέτε-ρα και τα θυμωμένα (αλλά όχι τα ευτυχισμένα) πρόσωπα. Ταυποβληθέντα σε θεραπεία με ωκυτοκίνη άτομα εμφάνιζανεπίσης χαμηλότερο ποσοστό ψευδούς συναγερμού (false-alarm) και ήταν λιγότερο πιθανό να κρίνουν ότι είχαν ξανα-δεί πρόσωπα που δεν είχαν ξαναδεί (140). Σημειωτέον ότι ημελέτη αυτή διέφερε ως προς το σχεδιασμό από τις μελέτεςτων Guastella (139) και Rimmele (71) στη χρονική στιγμή χορή-γησης της ωκυτοκίνης (πριν ή μετά την εργασία). Για το λόγοαυτό, τα φαινομενικά αντιφατικά ευρήματα – ότι η προ τηςεργασίας χορηγούμενη ωκυτοκίνη βελτιώνει τη μνήμη για ταθετικά πρόσωπα έναντι των ουδέτερων ή των θυμωμένωνπροσώπων (139), ενώ η μετά την εργασία χορηγούμενη ωκυ-τοκίνη βελτιώνει την αναγνώριση των ουδέτερων και τωνθυμωμένων, αλλά όχι των ευτυχισμένων, προσώπων (65) –μπορούν να συμφωνήσουν μεταξύ τους αν θεωρηθούν δεδο-μένες οι διαφορετικές επιδράσεις της ωκυτοκίνης στις δυνά-μενες να διαχωριστούν διεργασίες της κωδικοποίησης (encoding)και της εμπέδωσης (consolidation) των συναισθηματικών πλη-ροφοριών. Οι ειδικές διευκολυντικές επιδράσεις της ωκυτο-κίνης στον αρχικό σχηματισμό κοινωνικών αναμνήσεων –κωδικοποίηση – υποστηρίζονται από πειράματα που αποδει-κνύουν ότι οι ενέσεις ωκυτοκίνης πριν, αλλά όχι μετά, τις κοι-νωνικές συναντήσεις (social encounters) αποκαθιστούν τημνήμη αναγνώρισης στους γενετικά τροποποιημένους ποντι-κούς με απενεργοποίηση της ωκυτοκίνης (141).

Στη διατήρηση της κοινωνικής φιλίας (amity), το να ξεχνάκανείς τις προσβολές (slights) μπορεί να είναι εξίσου σημα-ντικό με το να θυμάται πρόσωπα. Για το λόγο αυτό, μερικέςαπό τις πιθανές αμνησιακές επιδράσεις της ωκυτοκίνης μπο-ρεί να έχουν επίσης θετικά κοινωνικά αποτελέσματα. Σε μιαευφυώς σχεδιασμένη μελέτη που συζητήσαμε επίσης παρα-πάνω, οι Petrovic και συνεργάτες (64) χρησιμοποίησαν έναπαράδειγμα αποστροφικής εξαρτημένης μάθησης (πρόσωπασυνδυασμένα με σοκ) για να προκαλέσουν μια αρνητική συναι-

25Harvard Rev Psychiatry



σθηματική απάντηση σε μια ομάδα ουδέτερων κατά τα άλλαπροσώπων. Σε συμφωνία με την εξασθένηση από την ωκυ-τοκίνη της πυροδοτούμενης από την προδοσία μείωσης τηςεμπιστοσύνης (58), η μετά την εξαρτημένη μάθηση χορήγη-ση ωκυτοκίνης κατάργησε την αναμενόμενη μείωση της δυνα-τότητας συμπάθειας (likability) για τα συνδυασμένα με σοκπρόσωπα (64). Ουσιαστικά, οι υποβληθέντες σε θεραπεία μεωκυτοκίνη ασθενείς ξέχασαν ότι δεν τους άρεσαν τα πρό-σωπα με τον προσδιορισμό του σοκ. Τα ευρήματα αυτά υπο-γραμμίζουν μια πιθανή θετική κοινωνική συνέπεια της ανα-σταλτικής επίδρασης της ωκυτοκίνης στην ανθρώπινη αμυγδαλή(53, 58, 64, 110), δεδομένου του κρίσιμου ρόλου της αμυ-γδαλής στο σχηματισμό της συναισθηματικής μνήμης (142).

Παρότι τα συμπεράσματα που μπορούν να εξαχθούν όσοναφορά το ρόλο της ωκυτοκίνης στην ανθρώπινη κοινωνικήμνήμη είναι προσωρινά και παρότι οι επιδράσεις αυτές στουςενήλικους ανθρώπους συχνά είναι ανεπαίσθητες (59), η υπάρ-χουσα βιβλιογραφία δείχνει ότι η ωκυτοκίνη μπορεί να έχειμοναδικές επιδράσεις στο σχηματισμό, τη διατήρηση και τηνεπανενεργοποίηση των σχετιζόμενων με τους άλλους δικτύωναναμνήσεων. Αν και ίσως φαίνεται αντιφατικό, θα μπορού-σαν τελικά να προκύψουν θετικά κοινωνικά αποτελέσματααπό την αμεσότερη διευκόλυνση τόσο της ανάμνησης όσοκαι της λήθης. Όσον αφορά την ανάμνηση, τα πειράματα σεαρκετά διαφορετικά είδη θηλαστικών (141, 143, 144) δεί-χνουν ότι η ωκυτοκίνη διευκολύνει τον αρχικό σχηματισμότης σχετιζόμενης με την προσκόλληση μνήμης, επίδρασησυμβατή με το ζωτικό ρόλο της ωκυτοκίνης στη γέννηση καιτη γαλουχία και τον κρίσιμο ρόλο του δεσμού μητέρας-βρέ-φους τόσο για την επιβίωση του βρέφους όσο και για τη μετέ-πειτα προσκόλληση του ενήλικα (3). Όσον αφορά τον εντο-πισμό των επιδράσεων αυτών, πειράματα με γενετικάτροποποιημένους ποντικούς με απενεργοποιημένη ωκυτο-κίνη, η κοινωνική μνήμη των οποίων βασίζεται σε οσφρητι-κούς παράγοντες υπόμνησης (olfactory cues), δείχνουν ότιη ωκυτοκίνη στην αμυγδαλή στο διεγκέφαλο είναι απαραί-τητο συστατικό των επιδράσεων της ωκυτοκίνης στην κωδι-κοποίηση της κοινωνικής μνήμης (145). Στους ανθρώπους,στους οποίους η οπτική αναγνώριση (αναγνώριση του προ-σώπου) είναι το κύριο μέσο κοινωνικής αναγνώρισης, φαί-νεται ότι εμπλέκεται επίσης η ατρακτοειδής περιοχή του προ-σώπου – που έχει κρίσιμη σημασία για την επεξεργασία τωναμετάβλητων πλευρών των προσώπων και συνδέεται στενάμε την αμυγδαλή – ιδιαίτερα στις γυναίκες (68, 146). Δεδο-μένου του ρόλου τόσο της προσοχής όσο και των γλυκο-κορτικοειδών στη μνήμη, οι προαναφερθείσες επιδράσειςτης ωκυτοκίνης στην οπτική προσοχή και στα συστήματα τωνορμονών του στρες είναι δυνατό να συμβάλλουν στις αμνη-σιακές επιδράσεις της ωκυτοκίνης.

Όσον αφορά το μέρος της εξίσωσης που περιλαμβάνειτη λήθη, μόλις εδραιωθεί η κοινωνική μνήμη, η θεωρούμενηαμνησιακή επίδραση της ωκυτοκίνης – ιδιαίτερα για τις απο-στροφικές εμπειρίες – είναι επίσης δυνατό να διευκολύνει τηδιατήρηση των κοινωνικών δεσμών. Πειράματα σε ζώα πουδιερευνούν την προσκόλληση μητέρας-βρέφους στο πλαίσιοενός τύπου άσκησης του γονεϊκού ρόλου με κακοποίηση(abusive parenting style) ρίχνουν φως στο ρόλο μιας υπολει-

τουργούσας αμυγδαλής στην προαγωγή ακόμα και φαινομε-νικά αποστροφικών πρώιμων δεσμών προσκόλλησης – στοι-χεία σημαντικά εν όψει της εξασθένησης της δραστηριότη-τας της αμυγδαλής από την ωκυτοκίνη στους ανθρώπους (53,58, 64, 110). Για το λόγο αυτό, η διευκόλυνση της λήθης ορι-σμένων αποστροφικών σχεσιακών εμπειριών (δηλαδή τηςκακοποίησης, των προσβολών [148], του τοκετού) (52) μπο-ρεί να συμπληρώνει τη βελτιωμένη αρχική κωδικοποίηση τωνκοινωνικών αναμνήσεων,

Τέλος, από τη στιγμή που εδραιώνεται το δίκτυο τωναναμνήσεων που βρίσκεται πίσω από ένα συγκεκριμένο κοι-νωνικό δεσμό, ο ρόλος της ωκυτοκίνης σε άλλες πλευρέςτης ανθρώπινης προσκόλλησης (π.χ. το άγγιγμα [37], τη θερ-μή υποστήριξη [36, 48], τις ενδοκρινικές και συμπεριφορι-κές πλευρές της σχετιζόμενης με την επικοινωνία και σεξου-αλικής συμπεριφοράς) (150) είναι δυνατό να ενισχύειπεραιτέρω το ρόλο της στην ενεργοποίηση των ασυνείδη-των δικτύων κοινωνικών αναμνήσεων. Αυτές τις επιδράσειςστη μνήμη συνθέτει επιδέξια η Brown (128) σε ένα περιε-κτικό μοντέλο στο οποίο οι δεσμοί προσκόλλησης γίνονταιαντιληπτοί εννοιολογικά ως αποτελούμενα από πολλαπλάσυστατικά, σχετιζόμενα με τους άλλους δίκτυα αναμνήσε-ων που χρησιμοποιούν ποικίλα κυκλώματα του εγκεφάλουκαι μια σειρά νευροχημικών ουσιών (περιλαμβανομένης τηςωκυτοκίνης), όλα με τελικό στόχο τη διατήρηση σταθερώνκοινωνικών συνδέσεων.

Ωκυτοκίνη και κοινωνικοί δεσμοί: Μια εξελικτική σκοπιά

Όπως δείχνουν οι έρευνες που ανασκοπήθηκαν παραπάνω,πολλές από τις βιολογικές λειτουργίες της ωκυτοκίνης – τόσοπεριφερειακές όσο και κεντρικές – περιστρέφονται γύρω απόεγγενώς σχεσιακά συμβάντα. Όσον αφορά τις κεντρικές επι-δράσεις της, η πανταχού παρουσία των πλούσιων σε ωκυτο-κίνη περιοχών του εγκεφάλου (2) και η απαντητική στην ωκυ-τοκίνη κοινωνική συμπεριφορά σε διάφορα είδη θηλαστικών(151-154) τονίζουν το ρόλο της ωκυτοκίνης στην εξέλιξη τωνκεντρικών συστημάτων που ευνοούν τη θετική κοινωνικήσυμπεριφορά (155). Λόγω της χρησιμότητάς της ως οργα-νωτικού πλαισίου για την κατανόηση των ποικίλων, κεντρικάπροκαλούμενων επιδράσεων της ωκυτοκίνης στους ανθρώ-πους, ανασκοπούμε εν συντομία την εξελικτική αυτή σκοπιάγια τους κοινωνικούς δεσμούς και το ρόλο της ωκυτοκίνηςστην προαγωγή τους.

Η εξελικτική σκοπιά για το ρόλο της ωκυτοκίνης στην προ-σκόλληση και την κοινωνικότητα στηρίζεται σε ευρήματα απότην αναπτυξιακή ψυχολογία, την εξελικτική βιολογία, την ηθο-λογία και τις έρευνες σε ζώα (βλέπε Gimpl & Farenholz [2001][2] και Lim & Young [2006] [156] για ανασκοπήσεις). Στην οπτι-κή αυτή γωνία λαμβάνονται υπόψη η εξαιρετικά μακρά γενε-αλογική σειρά (lineage) των πεπτιδίων της οικογένειας τηςωκυτοκίνης-βαζοπρεσίνης (9), η εντός των ειδών (intraspecies)διατήρηση ενός «δικτύου κοινωνικής συμπεριφοράς» και δομέςτου εγκεφάλου πλούσιες σε ωκυτοκίνη (157), διαφορές τωνειδών σε πλευρές της κοινωνικότητας και του δεσίματος τωνζευγαριών που συνδέονται με την ωκυτοκίνη (4, 6) και ο ιστο-ρικός σύνδεσμος ανάμεσα στην εμφάνιση της ανατροφής από




τους γονείς (emergence of parental nurturance), της γαλου-χίας και της προσκόλλησης του βρέφους μετά τον τοκετό (3).Επιπλέον, παρότι υπάρχουν εμφανείς διαφορές μεταξύ τωνειδών (π.χ. η ανθρώπινη κοινωνική αναγνώριση είναι κυρίωςοπτική, ενώ στα άλλα θηλαστικά κυριαρχούν τα οσφρητικάερεθίσματα), οι κοινωνικοί δεσμοί των θηλαστικών εμφανί-ζουν αρκετά ομόλογα συστατικά σε επίπεδο συμπεριφοράς,που περιλαμβάνουν: αναζήτηση εγγύτητας, ανατροφή, υπε-ράσπιση των απογόνων και των συντρόφων, εκλεκτικό δέσι-μο σε ζευγάρια και πλευρές της συμπεριφοράς ζευγαρώμα-τος (βλέπε Insel & Young [2001] [4] για ανασκόπηση). Σεπειράματα σε ζώα εδώ και δεκαετίες, οι περισσότερες απόαυτές τις συμπεριφορές έχουν συνδεθεί με τα συστήματα τωννευροπεπτιδίων ωκυτοκίνης και βαζοπρεσίνης, η διακριτή κατα-νομή των οποίων στο κεντρικό νευρικό σύστημα και οι εξαι-ρετικά πλαστικοί υποδοχείς τους είναι ιδιαίτερα κατάλληλοινα διαμορφώνουν τέτοιες συμπεριφορές (156-158).

Αυτό που είναι σημαντικότερο ίσως είναι ότι η εξελικτικήσκοπιά για την ωκυτοκίνη αναγνωρίζει ότι για τα φωλεόφιλα(altricial) είδη (δηλαδή τα είδη που κατά τη γέννηση χρειάζο-νται γονεϊκή φροντίδα), η άμεση έναρξη και διατήρηση τωνκοινωνικών δεσμών είναι αναγκαία για τη συμβίωση παράλ-ληλα με την τροφή και άλλα βασικά στοιχεία (159). Για το λόγοαυτό, η φυσική επιλογή (natural selection) έχει ευνοήσει τηνανάπτυξη ποικίλων κοινωνικά προσανατολισμένων νευρωνι-κών κυκλωμάτων που βρίσκονται πίσω από την εκλεκτική προ-σοχή, τα προγράμματα αντίληψης-δράσης και την κοινωνικήμνήμη (160). Λειτουργικά, τα κυκλώματα αυτά επηρεάζουν ταθηλαστικά να προσανατολίζονται αντανακλαστικά και δρα-στικά προς συγκεκριμένους κοινωνικούς δεσμούς, να τουςεπιζητούν, να τους θυμούνται, να τους προστατεύουν και νατους διατηρούν: αυτοί είναι οι νευρωνικοί δεσμοί (neural ties)που δένουν (3). Οι θετικές κοινωνικές αυτές τάσεις, που είναιβαθιά ριζωμένες στον εγκέφαλο, και τα άμεσα νευρωνικάκυκλώματα και η νευροχημεία που τις κατευθύνουν θεωρεί-ται ότι αναδιαμορφώνονται (are retooled) ή «εξαρμόζονται»(are “exapted”) από άλλα κεντρικά κυκλώματα που χρησιμο-ποιούνταν παλαιότερα στην εξελικτική χρονική πορεία γιαάλλους σκοπούς (π.χ. το ζευγάρωμα και τον τοκετό) (3, 159).

Για να επιτευχθούν τελικά θετικά κοινωνικά αποτελέ-σματα, η εξέλιξη χρειάστηκε να αντισταθμίσει τις ακοινωνι-κές (asocial) τάσεις των πρωτόγονων συστημάτων ενίσχυσηςτης επιβίωσης, και ιδιαίτερα των συμπαθητικών κυκλωμάτωνμάχης ή φυγής (fight-or-flight) (159, 161). Σημαντικό μέροςαυτής της ισορροπίας είναι η αυτόματη εκτίμηση των περι-βαλλοντικών και κοινωνικών κινδύνων που ο Porges (159)ονομάζει «νευροϋποδοχή ασφάλειας» (“neuroception of safety”).Σε συμφωνία με τη μη συνειδητή ενεργοποίηση των θετικώνκοινωνικών συμπεριφορών που σημειώθηκαν παραπάνω, ηωκυτοκίνη σε αυτό το μοντέλο ερμηνεύεται ότι είναι αναπό-σπαστο μέρος του νευροχημικού περιβάλλοντος (neurochemicalmilieu) που δημιουργεί μια αντανακλαστική αίσθηση ασφά-λειας στο πλαίσιο των κοινωνικών δεσμών. Ο Porges δίνει τοπαράδειγμα του πώς η ακινητοποίηση για το θηλασμό – μιακρίσιμη θετική κοινωνική συμπεριφορά επιβίωσης – μπορείνα εξαρμόστηκε από παλαιότερες σχετιζόμενες με την άμυ-να περιοχές του εγκεφάλου συνδεόμενες με τη συμπεριφο-

ρά παγώματος (freezing behavior) (π.χ. αμυγδαλή, περιυδρα-γωγική φαιά ουσία, βλέπε Εικόνα 2) από την εμπλοκή τουσυστήματος της ωκυτοκίνης, το οποίο εξασθενεί τη δραστη-ριότητα στις περιοχές αυτές (53, 159).

Για το λόγο αυτό, τα εξελικτικά μοντέλα αντιλαμβάνονταιεννοιολογικά τη θετική κοινωνική συμπεριφορά και τους κοι-νωνικούς δεσμούς ως αποτέλεσμα μιας δυναμικής ισορροπίαςανάμεσα σε δυο συστήματα «ασφάλειας»: (1) ένα παλαιότε-ρο, «αμυντικό», ευαίσθητο στις απειλές σύστημα που κινητο-ποιεί το φόβο, την αποστροφή προς τον κίνδυνο, τη δυσπι-στία και την κοινωνική απόσταση και (2) κυκλώματα έμφυτωνανταμοιβών που εξελίχθηκαν όμως πιο πρόσφατα και προά-γουν μια αντιληπτή αίσθηση ασφάλειας μέσω της κοινωνικήςεγγύτητας, της εμπιστοσύνης και της φροντίδας των άλλων(159, 162). Κεντρικός κόμβος του παλαιότερου «αμυντικού»συστήματος ασφάλειας είναι σαφώς η αμυγδαλή, η οποίαοργανώνει τις ορμονικές, συμπεριφορικές και αντιληπτικέςαντιδράσεις στις απειλές, βάζει φρένο στην κοινωνική προ-σέγγιση (1630 και, όπως ανασκοπήθηκε παραπάνω, εμφανί-ζει ιδιαίτερη ευαισθησία στην ωκυτοκίνη (53, 58, 64, 66, 110)(βλέπε Πίνακα 1). Λειτουργικά, η αμυγδαλή συνδυάζεται μεάλλες περιοχές του εγκεφάλου (π.χ. τον ιππόκαμπο, τον κογ-χομετωπιαίο φλοιό, το προσαγώγιο, τη νήσο, το κοιλιακόραβδωτό σώμα, το σωματοαισθητηριακό και οπτικό φλοιό) γιανα προκαλέσει πλαισιακής βάσης κοινωνικές νοητικές λει-τουργίες και διερεύνηση, καθώς επίσης και τυχαία, βασισμέ-νη στις ανταμοιβές μάθηση και μνήμη (164, 165) (βλέπε Εικό-να 2). Αυτά τα ευαίσθητα στις απειλές κυκλώματα εξισορροπούνταιαπό τα προαναφερθέντα θετικά κοινωνικά νευρωνικά κυκλώ-ματα που κινητοποιούν τα συστατικά της συμπάθειας, της επι-θυμίας και της αναζήτησης των κοινωνικών ενορμήσεων (socialdrives). Αυτά τα ενδογενώς θετικά κοινωνικά κυκλώματα περι-λαμβάνουν ντοπαμινεργικές (dopaminergic) και οπιεργικές(opiatergic) οδούς ενορμήσεων και ανταμοιβών σε περιοχέςόπως ο κογχομετωπιαίος φλοιός, η κοιλιακή περιοχή της καλύ-πτρας και ο επικλινής πυρήνας – περιοχές που περιέχουν επί-σης υποδοχείς ωκυτοκίνης και συνδέσεις (101).

Αυτό το πλεονέκτημα εξισορρόπησης σε αυτά τα δυο εξε-λικτικά συστήματα ασφάλειας χρησιμεύει στη σύνδεση τηςαγχόλυσης (anxiolysis) και της διάλυσης (dissolution) άλλωνακοινωνικών αντιληπτικών προκαταλήψεων όπως η δυσπιστίααπό τη μια πλευρά, με αυξημένη ικανότητα δημιουργίας καιδιατήρησης κοινωνικών δεσμών από την άλλη, κάτι που προσ-δίδει στην ωκυτοκίνη την ιδιότητα ενός «αγχολυτικού πεπτι-δίου προσκόλλησης» (“anxiolytic attachment peptide”) (166). ΟιUnvas-Moberg και συνεργάτες (161), διευρύνοντας την άπο-ψη αυτή, χαρακτηρίζουν την ωκυτοκίνη κεντρικό συστατικόενός συχνά παραμελημένου «συστήματος ηρεμίας και σύν-δεσης» (“calm and connection system”), το οποίο παρέχει ομοι-όσταση για τις ενορμήσεις φυγής ή μάχης και υποστηρίζει επί-σης τις ευεργετικές κοινωνικές συνδέσεις επηρεάζοντας τοαισθητηριακό, το ορμονικό, το αυτόνομο, το συναισθηματικόκαι το κινητικό σύστημα προς την ήρεμη, δεκτική (receptive)κοινωνική σύνδεση – πρωτότυπο της οποίας είναι ο δεσμόςανάμεσα στο βρέφος και τη θηλάζουσα μητέρα.

Πέρα από το ότι παρέχει ένα πλαίσιο για να κατανοήσου-με πώς ευνοούν τις κοινωνικές συνδέσεις και αυξάνουν την




επιβίωση οι αναρίθμητες κεντρικές επιδράσεις της ωκυτοκί-νης, η εξελικτική σκοπιά συνδέει τις διαφορές στο σύστηματης ωκυτοκίνης, τόσο τις στατικές (γενετική μεταβλητότητα[genetic variability] μεταξύ των ανθρώπων) όσο και τις δυνα-μικές (εντός του ατόμου, με βάση το κοινωνικό πλαίσιο, τηβιολογική κατάσταση, την εμπειρία, το φύλο και τη φύση τωνερεθισμάτων) με τις διαφορές στην κοινωνική συμπεριφορά.Παρότι ο σύνδεσμος μεταξύ των παραλλαγών στο σύστηματης ωκυτοκίνης και στη συμπεριφορά προσκόλλησης έχει απο-δειχθεί στα ζώα (1) και παρότι οι γενετικές παραλλαγές στοσύστημα της ωκυτοκίνης έχουν συσχετιστεί με τον αυτισμό(12) και ίσως με μια διάθεση κοινωνικών προσκολλήσεων ωςχαρακτηριστικό (trait disposition) (167), η λεπτομερέστερη διε-ρεύνηση των συσχετίσεων αυτών στους ανθρώπους βρίσκε-ται ακόμα στα σπάργανα. Παρότι η εξέλιξη του ανθρώπινουφλοιού, της μάθησης και του πολιτισμού έχει αποσυνδέσειτην κοινωνική συμπεριφορά μας από τα υποφλοιικά συστή-ματα όπως η ωκυτοκίνη (10), όπως αποδεικνύουν οι προανα-φερθείσες έρευνες, η επίδρασή τους στην κοινωνική αντίλη-ψη, μνήμη και συμπεριφορά των ανθρώπων παραμένει σημαντική.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΩΚΥΤΟΚΙΝΗΣ

Η υπάρχουσα βιβλιογραφία για την ωκυτοκίνη σε ζώα καιανθρώπους μαρτυρά αρκετούς θεραπευτικούς τομείς όπουμπορεί να αποδειχθεί ευεργετική η ωκυτοκίνη, όπως οι αγχώ-δεις διαταραχές (anxiety disorders) (π.χ. η κοινωνική φοβία[social phobia], η διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυματι-κή εμπειρία, η διαταραχή άγχους αποχωρισμού [separationanxiety disorder]), οι διαταραχές με έντονη κοινωνική δυσλει-τουργία (social dysfunction) (π.χ. ο αυτισμός, οι διαταραχέςτου φάσματος (spectrum) του αυτισμού, η σχιζοφρένεια), οισεξουαλικές διαταραχές και η μεθοριακή διαταραχή προσω-πικότητας (borderline personality disorder). Μέχρι σήμερα,κεντρικές επιδράσεις της ωκυτοκίνης στους κλινικούς πλη-θυσμούς έχουν αναφερθεί στον αυτισμό (77, 78), στη διατα-ραχή στρες μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία (86), στησεξουαλική δυσλειτουργία (91), στη σχιζοφρένεια (87-89) καισε ένα υποσύνολο ασθενών με χρόνια δυσκοιλιότητα πασχό-ντων από το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (irritable bowelsyndrome) (βλέπε Πίνακα 1). Η τελευταία αυτή μελέτη είναιμέχρι σήμερα η πιο μακροχρόνια (διάρκειας 13 εβδομάδων)και μεγάλη μελέτη που έχει αναφέρει κεντρικές επιδράσειςτης ενδορρινικής ωκυτοκίνης. Σε ένα πληθυσμό 49 γυναικώνμε χρόνια δυσκοιλιότητα, αν και η ωκυτοκίνη δεν διέφερε απότο placebo στις μετρήσεις της δυσκοιλιότητας, εμφάνισεόντως μια τάση μείωσης του κοιλιακού πόνου, των ενοχλή-σεων και της καταθλιπτικής διάθεσης (81). Αξιοσημείωτεςείναι επίσης μικρές αρνητικές μελέτες της ωκυτοκίνης στηνψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή (obsessive-compulsive disorder) και την τριχοτιλλομανία (trichotillomania)(84, 85). Δεδομένων της αρχαίας προϊστορίας της ωκυτοκί-νης και του γεγονότος ότι οι διαταράξεις των κοινωνικών σχέ-σεων αποτελούν εξέχον χαρακτηριστικό των περισσότερωνμειζόνων ψυχιατρικών διαταραχών, οι οποιεσδήποτε θερα-πευτικές επιδράσεις της ωκυτοκίνης πιθανότατα θα υπερβούντα σύγχρονα διαγνωστικά όρια.

Πιο υποθετικά, η ωκυτοκίνη, ενεργώντας άμεσα στα νευ-ρωνικά υποστρώματα της προσκόλλησης, μπορεί να είναιχρήσιμη ως «ενισχυτικό φάρμακο» (“augmentation agent”)στην ατομική ψυχοθεραπεία ή στην ψυχοθεραπεία ζεύγους(couple psychotherapy) (60, 168). Οι σύνδεσμοι ανάμεσα στιςψυχοδυναμικές, αναπτυξιακές και νευροβιολογικές εννοιο-λογικές δομές (169) αυξάνουν τις πιθανότητες οι ενισχυτι-κές της εμπιστοσύνης επιδράσεις της ωκυτοκίνης να μειώ-νουν τους αντανακλαστικούς, βασισμένους στον εγκέφαλομηχανισμούς άμυνας που σχετίζονται με την αποστροφήπρος την προδοσία (148). Οι επιδράσεις αυτές ίσως είναιευεργετικές στην ψυχοθεραπεία, όπου οι μηχανισμοί άμυ-νας και η εξαρτημένη αποφυγή (conditioned avoidance) παρεμ-βαίνουν στις ψυχοθεραπευτικές αλλαγές (170). Η MDMA(3,4-μεθυλενοδιοξυμεθαμφεταμίνη), η οποία έχει ωκυτονι-νεργική δραστηριότητα, έχει μελετηθεί στο πλαίσιο αυτό(171). Από ευρύτερη σκοπιά, ο ρόλος της ωκυτοκίνης στοσχηματισμό των κοινωνικών αναμνήσεων και η ευεργετικήτης επίδραση όταν συνδυάζεται με κοινωνική υποστήριξη(51) μπορεί να ενισχύσει το σχεσιακό συστατικό πολλώνθεραπευτικών παρεμβάσεων.

Περαιτέρω εξελίξεις όσον αφορά τις θεραπευτικές δυνα-τότητες της ωκυτοκίνης ίσως προκύψουν αν και όταν ανα-πτυχθούν φάρμακα λαμβανόμενα από το στόμα που θα έχουνως στόχο το κεντρικό σύστημα ωκυτοκίνης. Η ωκυτοκίνη, ένααπλό πεπτίδιο, όταν χορηγείται από το στόμα ή ενδοφλεβίως,αποδομείται γρήγορα από τις πεπτιδάσες στο πλάσμα και στοέντερο. Επιπλέον, λόγω του αιματεγκεφαλικού φραγμού(blood-brain barrier), η ωκυτοκίνη στο πλάσμα διεισδύει ελά-χιστα στο κεντρικό νευρικό σύστημα (50). Έτσι, η ενδορρινι-κή χορήγηση – ένα σχετικά ασυνήθιστο σύστημα χορήγησηςστην ψυχιατρική – είναι το πλέον αξιόπιστο σύγχρονο μέσοεπίτευξης αποδείξιμων κεντρικών επιδράσεων (50).

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΣΥΓΧΡΟΝΩΝ ΕΡΕΥΝΩΝ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ

Οι έρευνες της ωκυτοκίνης στους ανθρώπους που ανασκο-πούνται εδώ αποδεικνύουν αναρίθμητες ενδιαφέρουσες επι-δράσεις, αλλά υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί όσον αφο-ρά την κατανόηση της θεραπευτικής χρήσης της ωκυτοκίνης.Το κυριότερο είναι ότι, αν και συνεχίζονται οι μελέτες θερα-πείας σε αρκετές κλινικές παθήσεις, υπάρχει σοβαρή έλλει-ψη μελετών της ωκυτοκίνης στους ψυχιατρικούς πληθυσμούς.

Δεύτερον, δεν είναι σαφή τα ζητήματα της δοσολογίας.Από την άποψη αυτή, η ενδογενής ωκυτοκίνη κατά κανόνααποδεσμεύεται με ειδικό ως προς το πλαίσιο τρόπο κατά ώσεις(pulsatile) και εμπλέκεται σε πολλές επιδράσεις σύντομηςδιάρκειας (π.χ. στον τοκετό, στην έκκριση του μητρικού γάλα-κτος, στον οργασμό, στην αρχική φάση της προσκόλλησης)(31). Από νατουραλιστική άποψη, σε ένα περιβάλλον όπωςτου θηλασμού, η φασική (phasic) κεντρική αποδέσμευση ωκυ-τοκίνης λαμβάνει χώρα πολλές φορές την ημέρα για μήνεςέως χρόνια. Για το λόγο αυτό, οι πραγματικές κλινικές επι-δράσεις μιας μόνο δόσης ωκυτοκίνης – όπως αυτές που μελε-τώνται στις περισσότερες σύγχρονες έρευνες σε ανθρώπους– πιθανότατα είναι μικρές. Αξιοσημείωτο είναι επίσης, όσον




αφορά τη δοσολογία, ότι η ωκυτοκίνη έχει μικρή ημιπερίοδοζωής στο πλάσμα (1-2 λεπτών) και ελαφρώς μεγαλύτερηκεντρική ημιπερίοδο ζωής (30 λεπτών) (βλέπε Ludwig & Leng[2006] [31] για ανασκόπηση), αν και η ενδορρινική χορήγησηδιεγείρει πιο παρατεταμένη κεντρική αποδέσμευση (92) καιοι «ανοδικές» (“upstream”) επιδράσεις είναι δυνατό να επε-κτείνουν τη βιολογική της δράση, ακόμα και μετά από τη χορή-γηση μιας εφάπαξ δόσης (161).

Τρίτον, η ασφάλεια της μακροπρόθεσμης χρήσης υψη-λότερων δόσεων παραμένει άγνωστη. Παρά τη χρήση τηςως μέσου υποβοήθησης της γαλουχίας (172) και των πρώ-ιμων αναφορών για την ασφάλειά της (81), δεν έχουν μελε-τηθεί ακόμα επαρκώς οι πιθανές αρνητικές της επιδράσεις.Οι ανησυχίες αφορούν την ασφάλεια της ωκυτοκίνης στιςγυναίκες σε διαφορετικές φάσεις του αναπαραγωγικού βίουτους και τη δυνατότητά της να προκαλεί ανισορροπίες τωνηλεκτρολυτών με τη χρόνια χρήση (173) – λόγω της δομι-κής ομοιότητας της ωκυτοκίνης με την αργινίνη-βαζοπρε-σίνη και τις επιδράσεις της στους νεφρούς (174). Έναςτελευταίος περιορισμός είναι το ότι οι σύγχρονες έρευνεςσε ανθρώπους πάσχουν από συστηματικό σφάλμα σχετι-ζόμενο σε μεγάλο βαθμό με τους άνδρες (male bias) (βλέ-πε Πίνακα 1) λόγω της πιθανής μεταβλητότητας των επι-δράσεων της ωκυτοκίνης με βάση τα επίπεδα των γυναικείωνορμονών, όπως επίσης και λόγω των αυξημένων πιθανώνκινδύνων υγείας που μπορεί να συνεπάγεται η ωκυτοκίνηγια τις γυναίκες (π.χ. πρόκληση συσπάσεων της μήτρας).Παρότι μερικές από τις παθήσεις στις οποίες το σύστηματης ωκυτοκίνης είναι δυνατό να παίζει ρόλο είναι συνηθέ-στερες στους άνδρες (π.χ. ο αυτισμός), άλλες – όπως τοάγχος και η κατάθλιψη – είναι συνηθέστερες στις γυναίκες(175). Η διόρθωση αυτών των ελαττωμάτων και η σαφέ-στερη κατανόηση των θεραπευτικών δυνατοτήτων της ωκυ-τοκίνης θα προκύψουν από έρευνες που θα εξετάσουν τιςεπιδράσεις της πιο χρόνιας χορήγησης της ωκυτοκίνης σεσυγκεκριμένους κλινικούς πληθυσμούς, που θα περιλαμ-βάνουν τις γυναίκες κατά τη διάρκεια διαφορετικών φάσε-ων του κύκλου της ζωής.

Δεδομένης της τεράστιας και διαρκώς αυξανόμενης βιβλιο-γραφίας γύρω από τις επιδράσεις του, το σύστημα της ωκυ-τοκίνης είναι ένα από τα καλύτερα μελετημένα εγκεφαλικάσυστήματα των θηλαστικών. Για το λόγο αυτό, η εστιασμέ-νη αυτή ανασκόπηση δεν ασχολήθηκε διεξοδικά με πολλάθέματα, όπως (1) τις μελέτες των επιπέδων της ωκυτοκίνηςστο πλάσμα, (2) τις λεπτομέρειες της πολύπλοκης φυσιο-λογίας του συστήματος της ωκυτοκίνης, (3) τις αλληλεπι-δράσεις μεταξύ της ωκυτοκίνης και άλλων συστημάτων νευ-ροδιαβιβαστών και ορμονών, (4) το ρόλο της ωκυτοκίνης στοστρες και στο άγχος, (5) το ρόλο της ωκυτοκίνης στη σεξου-αλική συμπεριφορά, (6) τη σχέση ανάμεσα στην ωκυτοκίνηκαι το φύλο, (7) τη δυναμική και τις σχέσεις ανάμεσα στασυστήματα της αργινίνης-βαζοπρεσίνης και της ωκυτοκίνης,(8) το ρόλο της ωκυτοκίνης στον εγκέφαλο της μητέρας και(9) τις λεπτομέρειες των μελετών της ωκυτοκίνης στα ζώα.Με τα θέματα αυτά, που σχετίζονται όλα με το ρόλο της ωκυ-τοκίνης στους ανθρώπους, ασχολούνται διεξοδικότερα αρκε-τές από τις ανασκοπήσεις που αναφέρονται εδώ (2, 6, 7).

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Από την ανασκόπηση αυτή μπορούν να εξαχθούν αρκετάσυμπεράσματα. Πρώτον, για να κατανοήσουμε τις προεκτά-σεις των ερευνών με ωκυτοκίνη σε ανθρώπους, είναι πολύ-τιμη η κατανόηση πλευρών της εξελικτικής ιστορίας της, τηςνευροβιολογίας και της περιφερειακής φυσιολογίας της. Δεύ-τερον, δεδομένων των τεχνικών ζητημάτων γύρω από τα επί-πεδα της ωκυτοκίνης και τις διαφορές μεταξύ των ειδών, οιμελέτες σε ανθρώπους με χρησιμοποίηση ενδορρινικής ωκυ-τοκίνης είναι ιδιαίτερα σημαντικές. Οι μελέτες αυτές απο-δεικνύουν ότι το σύστημα της ωκυτοκίνης είναι σημαντικόσυστατικό της σειράς των νευρωνικών συστημάτων που λει-τουργούν, συχνά ασυνείδητα, επηρεάζοντας τους ανθρώπουςπρος θετικές κοινωνικές συμπεριφορές. Υπό την ιδιότητά τηςαυτή, η ωκυτοκίνη έχει επιδράσεις στην κοινωνική αντίληψη,τη συμπεριφορά και την κοινωνική μνήμη και εμφανίζει αξιο-σημείωτες επιδράσεις στην αμυγδαλή, ένα κεντρικό συνδε-τικό κρίκο του κοινωνικού εγκεφάλου (101). Τρίτον, οι έρευ-νες με ωκυτοκίνη εγείρουν σημαντικά ερωτήματα σχετικά μετα νευροβιολογικά επακόλουθα των πρώιμων σχεσιακών συμ-βάντων επιγενετική (epigenetics) και ρίχνουν φως σε ένα βιο-λογικό σύστημα που ίσως συμβάλλει στις διατομικές (interindi-vidual) και βασισμένες στο φύλο διαφορές της θετικής κοινωνικήςσυμπεριφοράς. Τέλος, δεδομένων της διατήρησης της ωκυ-τοκίνης σε όλη τη διάρκεια της εξελικτικής χρονικής πορεί-ας και των αρχαίων εγκεφαλικών δομών όπου ασκεί τις περισ-σότερες επιδράσεις της, η εξελικτική σκοπιά για τη δυναμικήτου δεσίματος ζευγαριών και της κοινωνικότητας θέτει σεένα μοναδικό πλαίσιο την επίδραση της ωκυτοκίνης στονεγκέφαλο και την ανθρώπινη συμπεριφορά. Ανεξάρτητα απότην τελική θεραπευτική χρησιμότητα της ωκυτοκίνης, η μελέ-τη του συστήματος της ωκυτοκίνης στους ανθρώπους έχειδιαφωτίσει κατά τρόπο μοναδικό πλευρές της μικροδομήςτου μοναδικά κοινωνικού μας νου και του εγκεφάλου μας.Παρακολουθώντας τη διαδρομή της ωκυτοκίνης προς τα πίσω,τόσο στα προσωπικά μας ιστορικά όσο και στην πορεία τηςεξέλιξής μας, βλέπουμε ότι έχει διαδραματίσει ζωτικό ρόλοσε μια μακροχρόνια ιστορία αγάπης που ξεκίνησε με το φλερτ,το σεξ και τη γέννηση (3, 55).

Εκφράζουμε ιδιαίτερες ευχαριστίες στον David Feifel, MD,PhD, για τα χρήσιμα σχόλιά του, τη γενναιοδωρία και τηνυποστήριξή του, και στην Carolyn Tillona, για την άρτια επι-μέλεια των πρώτων εκδοχών του παρόντος άρθρου.

Σημαντική δήλωση: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρ-χει καμία σύγκρουση συμφερόντων και μόνο οι ίδιοι είναιυπεύθυνοι για το περιεχόμενο και τη σύνταξη του άρθρουαυτού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ




35


Παρότι τα παράπονα των ασθενών ότι «ακούν φωνές» (“hearingvoices”) κατά κανόνα ισοδυναμούν με ακουστικές ψευδαισθή-σεις (ΑΗ) και θεωρούνται ένδειξη ψυχωσικών διαταραχών, αρκε-τά ερωτήματα γύρω από την ακρόαση φωνών παραμένουν ανα-πάντητα και, αν και σπάνια αντιμετωπίζονται στην αμερικανικήψυχιατρική, συνεχίζουν να δημιουργούν προβλήματα στην κλι-νική φροντίδα. Πρώτον, αναγνωρίζεται ολοένα ευρύτερα ότι«φυσιολογικοί» άνθρωποι, ή τουλάχιστον άνθρωποι που δενθεωρείται ότι πάσχουν από ψυχικά νοσήματα, εμφανίζουν ΑΗ,

μερικές φορές με εκπληκτική συχνότητα (1-4). Δεύτερον, ψευ-δαισθήσεις συνδεόμενες με διάφορες αισθήσεις παρατηρού-νται κλινικά σε ευρεία ποικιλία ψυχιατρικών νοσημάτων, πολ-λά από τα οποία δεν θεωρούνται ψυχωσικές διαταραχές –γεγονός το οποίο έχει ως αποτέλεσμα να γίνονται αντιληπτέςεννοιολογικά ως «ψευδοψευδαισθήσεις» (“pseudohallucinations”),«καλοήθεις» (“benign”) ή «μη ψυχωσικές ψευδαισθήσεις»(“nonpsychotic” hallucinations) (5-7). Μια τρίτη δυσκολία είναιτο ότι τα καθοριστικά χαρακτηριστικά της ψευδαίσθησης απο-τελούν αντικείμενο συζήτησης και διαμάχης εδώ και 200 χρό-νια και το θέμα δεν έχει επιλυθεί ικανοποιητικά ακόμα. Συλλο-γικά, τα ευρήματα αυτά χρήζουν κριτικής ανάλυσης της

ΨΕΥΔΑΙΣΘΗΣΕΙΣ ΣΕ ΜΗ ΨΥΧΩΣΙΚΕΣ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ: ΠΡΟΣ ΜΙΑ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΤΗΣ «ΑΚΡΟΑΣΗΣ ΦΩΝΩΝ»

“Hallucinations in Nonpsychotic Disorders: Toward a Differential Diagnosis of ‘Hearing Voices’”Harvard Rev Psychiatry 2010, Vol. 18, No. 1, 22-35

Joseph M. Pierre, MD

Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Department of Psychiatry, VA Greater Los Angeles Healthcare System, Los Angeles, CA

Παρότι οι ακουστικές ψευδαισθήσεις (auditory hallucinations, AH) είναι πρωτότυπα ψυχωσι-κά συμπτώματα η κλινική παρουσία των οποίων συχνά ισοδυναμεί με ψυχική διαταραχή, τιςσυναντάμε συχνά και σε μη πάσχοντες από ψυχικά νοσήματα, καθώς επίσης και σε πάσχο-ντες από μη ψυχωσικές διαταραχές που κατά κανόνα δεν συνδέονται με ψευδαισθήσεις στοDSM-IV. Αυτή η ασυμφωνία αποτελεί σημαντική πρόκληση για την κλινική εργασία και τιςπροσπάθειες αναθεώρησης της επόμενης έκδοσης του DSM. Οι ακουστικές ψευδαισθήσειςπου απαντώνται σε «φυσιολογικά» (“normal”) άτομα υποδηλώνουν είτε ότι οι ΑΗ δεν είναιτόσο παθολογικές όσο συνήθως θεωρούνται είτε ότι εμπειρίες λιγότερο σημαντικές από τιςψευδαισθήσεις χαρακτηρίζονται εσφαλμένα σε βάση ρουτίνας ως ΑΗ. Οι ψευδαισθήσειςαυτού του είδους στο πλαίσιο της διαταραχής μετατροπής (conversion disorder), του ψυχι-κού τραύματος (trauma), της αισθητηριακής στέρησης (sensory deprivation) και ορισμένωνπολιτισμικών περιβαλλόντων ενδυναμώνουν τη συσχέτιση ανάμεσα στις ΑΗ και την ψυχο-παθολογία, αλλά δείχνουν περιορισμένη διαγνωστική εξειδίκευση (specificity) και σχετικό-τητα. Ίσως είναι χρήσιμη η παρομοίωση των ΑΗ με τους διάφορους τύπους βήχα – κοινέςεμπειρίες που αποτελούν συχνά, αλλά όχι πάντα, συμπτώματα παθολογίας συνδεόμενης μεκάποια ευρύτερη νόσο. Παρότι τα ζητήματα αυτά είναι γνωστά εδώ και πολλά χρόνια, σπάνιασυζητούνται στην αμερικανική ψυχιατρική και πρέπει να αντιμετωπιστούν με περαιτέρωέρευνες και κλινική εργασία. (HARV REV PSYCHIATRY 2010, 18: 22-35.)

Λέξεις-κλειδιά: ακουστικές ψευδαισθήσεις, διαταραχή μετατροπής, πολιτισμός, διάγνωση,DSM-IV, ψευδοψευδαίσθηση, ψύχωση, PTSD



διαγνωστικής σημασίας των ΑΗ, περιλαμβανομένου του αν καιπότε πρέπει να εξισώνονται με ψύχωση. Δεδομένης της αδυ-ναμίας σαφέστερης κατανόησης της σχετικής παθοφυσιολο-γίας ή διαγνωστικών οδηγιών για τις ΑΗ, οι κλινικοί γιατροίσήμερα ενθαρρύνονται να «συσσωρεύουν» (“lump”) πιθανώςξεχωριστές φαινομενολογικές εμπειρίες σε μια κατηγορίατύπου καλάθου των αχρήστων (wastebasket category) με τοντίτλο της «ακρόασης φωνών». Σκοπός του παρόντος άρθρουείναι η ανασκόπηση των προκλήσεων αυτών και η επανεξέτα-ση των διαγνωστικών προεκτάσεων των ΑΗ, δεδομένης τηςτόσο συχνής παρουσίας τους στις ψυχιατρικές διαταραχές.

Η παρατήρηση ότι ψυχωσικά συμπτώματα μπορεί να υπάρ-χουν σε μη σχιζοφρενικά νοσήματα είναι παλιά και αποδίδε-ται στον Bleuler. Για το λόγο αυτό, αντί να ασχοληθούμε μετις ΑΗ εντός ποικίλων παθήσεων που γενικά είναι αποδεκτόότι συνδέονται με ψύχωση (βλέπε κείμενο εντός πλαισίου),στην ανασκόπηση αυτή αποσκοπούμε να ρίξουμε φως σε παθή-σεις που κατά κανόνα δεν συνδέονται με ΑΗ ούτε ταξινο-μούνται ως ψυχωσικές εντός του Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (Διαγνωστικού και ΣτατιστικούΕγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών) (4η έκδοση) (8). Τοάρθρο περιορίζει επίσης τη συζήτησή του στις ψευδαισθήσειςστους ενήλικες (το πολύπλοκο θέμα των ψευδαισθήσεων σταπαιδιά έχει συζητηθεί αλλού) (9, 10). Τέλος, παρότι ψευδαι-σθήσεις μπορούν να συμβούν σε οποιοδήποτε αισθητηριακότομέα και παρότι οι ΑΗ δεν συνίστανται πάντα σε ομιλία, επί-κεντρο της παρούσας ανασκόπησης θα αποτελέσουν οι ακου-στικές λεκτικές ψευδαισθήσεις, που αποτελούν το συχνότε-ρα αναφερόμενο είδος ψευδαίσθησης σε ασθενείς με σχιζοφρένεια(11). Για τους σκοπούς του άρθρου αυτού, χρησιμοποιούμεεναλλάξιμα τους όρους «ακρόαση φωνών» και ΑΗ.

«ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ» ΑΝΘΡΩΠΟΙ ΠΟΥ ΑΚΟΥΝ ΦΩΝΕΣ

Εδώ και δυο αιώνες τουλάχιστον, η παρατήρηση ότι φωνέςακούν τόσο ασθενείς όσο και μη ασθενείς αποτελεί μείζονπρόβλημα όσον αφορά την ταυτοποίηση των ΑΗ με ψύχωση(6, 12, 13). Είναι γνωστό ότι σε όλη τη διάρκεια της ανθρώπι-νης ιστορίας φωνές άκουγαν διάφορες λαμπρές μορφές, όπωςφιλόσοφοι, θρησκευτικοί και πολιτικοί ηγέτες, συγγραφείς καικαλλιτέχνες, καθώς επίσης και ψυχίατροι και κλινικοί γιατροί(βλέπε κείμενο εντός πλαισίου στην επόμενη σελίδα).

Στη σύγχρονη βιβλιογραφία, ΑΗ έχουν ανιχνευθεί μεεκπληκτική συχνότητα μεταξύ «φυσιολογικών» φοιτητώνκολεγίου σε δυο ξεχωριστές μελέτες. Στην πρώτη συμμε-τείχαν 375 φοιτητές εγγεγραμμένοι σε ένα εισαγωγικό μάθη-μα ψυχολογίας οι οποίοι ερωτήθηκαν αν είχαν «ακούσει κάποιαφωνή δυνατά, σαν να είχε μιλήσει κάποιος». Διαπιστώθηκεότι το 71% των ερωτηθέντων ανέφεραν κάποια εμπειρία μεσύντομες ΑΗ ενώ ήταν ξύπνιοι, σαν να άκουγαν κάποιον ναφωνάζει το όνομά τους, τις σκέψεις τους φωναχτά, τη φωνήτου Θεού ή τις φωνές νεκρών συγγενών τους (17). Η δεύτε-ρη μελέτη κολεγιακών φοιτητών ψυχολογίας διαπίστωσε επί-σης ότι εμπειρίες ακρόασης φωνών «έξω από το κεφάλι»(“outside of the head”) είχαν συμβεί σε ποσοστό μεγαλύτεροαπό το 64% των ερωτηθέντων (18). «Εμπειρίες που θα μπο-ρούσαν να περιγραφούν ως ακουστικές ψευδαισθήσεις» ανι-χνεύθηκαν ομοίως σε μια τρίτη μελέτη ψυχιατρικών νοση-λευτριών σε ποσοστό 84%, γεγονός που δείχνει ότι τα υψηλάποσοστά ανιχνευόμενων ΑΗ δεν περιορίζονται μόνο στουςπληθυσμούς φοιτητών κολεγίου (19).

Ως μέρος ενός ολλανδικού τηλεοπτικού προγράμματος,οι Romme και Escher (20) παρουσίασαν μια γυναίκα με διά-


January-February 2010Pierre

Παθήσεις του DSM-IV στις οποίες είναι αποδεκτή η δυνατότητα ψευδαισθήσεων

Διαταραχή κατά το DSM-IV Κλινικά χαρακτηριστικά των ψευδαισθήσεων κατά το DSM-IV Σχιζοφρένεια, σχιζοσυναισθηματική Μεταβλητά, με φωνές που σχολιάζουν και πολλαπλές φωνές που

διαταραχή και σχιζοφρενικόμορφη συζητούν μεταξύ τους επαρκείς για διάγνωση διαταραχή

Βραχεία ψυχωσική διαταραχή Μεταβλητά, αλλά περιοριζόμενα σε διάρκεια < 1 μήναΠαραληρητική διαταραχή Απτικές και οσφρητικές ψευδαισθήσεις σχετιζόμενες με το παρα-

ληρητικό θέμα – καθόλου ακουστικές ψευδαισθήσεις Διπολική Ι διαταραχή Ψευδαισθήσεις τόσο σύντονες όσο και μη σύντονες με τη διάθεσηΜείζων καταθλιπτική διαταραχή Ψευδαισθήσεις τόσο σύντονες όσο και μη σύντονες με τη διάθεσηΆνοια Μεταβλητά Παραλήρημα Μεταβλητά Σχιζότυπη διαταραχή «Ασυνήθιστες» αντιληπτικές εμπειρίες (π.χ. μια φωνή που ψιθυρί-

προσωπικότητας ζει το όνομα του ατόμου)Μεθοριακή διαταραχή Παροδικός οφειλόμενος στο στρες παρανοειδής ιδεασμός ή

προσωπικότητας «μικροψύχωση»Τοξίκωση ή απόσυρση από ουσίες Ψευδαισθήσεις με «άθικτο έλεγχο της πραγματικότητας» κατά τη

διάρκεια της τοξίκωσης ή της απόσυρσης Ψυχωσική διαταραχή οφειλόμενη Ψευδαισθήσεις περιοριζόμενες σε διάστημα «ενός μήνα περίπου»

στις ουσίες από την τοξίκωση ή την απόσυρσηΨυχωσική διαταραχή οφειλόμενη Μεταβλητά

σε γενική ιατρική πάθησηΨυχωσική διαταραχή μη προσδιορι- Μεταβλητά

ζόμενη αλλιώς (NOS)


γνωση σχιζοφρένειας η οποία είχε ΑΗ ανθεκτικές στη θερα-πεία με αντιψυχωσικά και κάλεσαν και άλλους με τέτοιεςεμπειρίες να επικοινωνήσουν μαζί τους. Ανταποκρίθηκαν 450άνθρωποι που είπαν ότι και εκείνοι άκουγαν φωνές, ενώ τοένα τρίτο από αυτούς δήλωσαν ότι ήταν σε θέση να τα βγά-ζουν πέρα ή να αντιμετωπίζουν τις φωνές και δεν λάμβανανθεραπεία. Όπως και οι μελέτες των φοιτητών κολεγίου, ηανέκδοτη αυτή αναφορά δείχνει ότι σημαντικό ποσοστό τωνατόμων που ακούν φωνές είναι μη ασθενείς.

Οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν επιχειρήσει να εξακρι-βώσουν το ποσοστό των ψυχωσικών συμπτωμάτων στο γενι-κό πληθυσμό. Στοιχεία από τη μελέτη ECA (EpidemiologicCatchment Area [Επιδημιολογικής Περιοχής Ευθύνης]) τεκ-μηρίωσαν ότι το ποσοστό των ΑΗ ήταν περίπου 15-30 ανά1.000 ετησίως ανάλογα με την ηλικία και ο επιπολασμός στηδιάρκεια της ζωής (lifetime prevalence) 10% στους άνδρες και15% στις γυναίκες (21-23). Στη National Comorbidity Study(Εθνική Μελέτη Συννόσησης), το 8,3% των ανταποκριθέντωνανέφεραν ότι είχαν ακουστικές ψευδαισθήσεις (π.χ. «άκου-γαν πράγματα που δεν μπορούσαν να ακούσουν οι άλλοι, όπωςθορύβους ή μια φωνή») (24). Παρόμοιες μελέτες έδειξαν ότιπερίπου το 4% του γενικού πληθυσμού ανέφεραν ότι «άκου-γαν πράγματα που δεν μπορούσαν να ακούσουν οι άλλοι» καιτα ποσοστά ήταν υψηλότερα μεταξύ ορισμένων εθνικών ομά-δων και στα γενικά ιατρικά περιβάλλοντα (1, 25, 26).

Όπως θα περίμενε κανείς, τα μεθοδολογικά προβλήματαευθύνονται για σημαντικό ποσοστό των διαφορών των ποσο-στών των ανιχνευόμενων ΑΗ μεταξύ όλων αυτών των δια-φορετικών μελετών. Για παράδειγμα, οι μελέτες που περι-λάμβαναν φοιτητές κολεγίου και νοσηλεύτριες στις οποίεςαναφέρθηκαν υπερβολικά υψηλά ποσοστά ΑΗ διενεργήθη-καν όλες με χρησιμοποίηση του ίδιου ερωτηματολογίου μεαυτοαναφερόμενες απαντήσεις. Μια προσεκτική ματιά σταευρήματα είναι αποκαλυπτική. Παρότι η μελέτη των νοση-λευτριών είχε το υψηλότερο ποσοστό επιβεβαιωμένων ΑΗσυνολικά, οι θετικές απαντήσεις ήταν λιγότερο συχνές απόό,τι στους φοιτητές ψυχολογίας σχεδόν σε όλα τα μεμονω-μένα λήμματα του ερωτηματολογίου (19). Αν ρίξουμε μιαματιά στα μεμονωμένα λήμματα και στις τρεις μελέτες, θαδούμε ότι το υψηλότερο ποσοστό θετικών απαντήσεων παρα-τηρούνταν πάντα όταν στα άτομα υποβαλλόταν η ερώτησηαν νόμιζαν ότι άκουσαν να κτυπά το κουδούνι της πόρτας ήτο τηλέφωνο (69%-71%) ή αν άκουσαν κάποιον να φωνάζειτο όνομά τους δημόσια (42%-64%). Αντίθετα, ήταν πολύ λιγό-τερο συχνή η εμπειρία τού να έχουν ακούσει να φωνάζεικάποιος το όνομά τους όταν οι ανταποκριθέντες ήταν μόνοιτους (9%-38%). Φαίνεται λοιπόν ότι τα υψηλά ποσοστά ΑΗσε αυτές τις ανεπίσημες μελέτες μπορούσαν τουλάχιστον ενμέρει να αποδοθούν σε παροδικές καθημερινές εμπειρίες πουελάχιστοι θα θεωρούσαν παθολογικές ή ακόμα και ψευδαι-σθητικές (π.χ. παραισθήσεις [illusions]). Μάλιστα το DSM-IVπαραδέχεται ότι «είναι δυνατό να συμβούν παροδικές (transient)ψευδαισθητικές εμπειρίες σε άτομα που δεν πάσχουν απόψυχική διαταραχή» (8). Παρ’ όλ’ αυτά, στη μόνη μελέτη φοι-τητών κολεγίου που ανέφερε στοιχεία σχετικά με τη συχνό-τητα τέτοιων εμπειριών σε ένα επιμέρους δείγμα ατόμων πουαπάντησαν καταφατικά, ένα αξιοσημείωτο 45% των ανταπο-

κριθέντων ανέφεραν συμβάντα που λάμβαναν χώρα με συχνό-τητα τουλάχιστον μια φορά το μήνα (18).

Μια άλλη πιθανή εξήγηση των υψηλών ποσοστών των ΑΗσε μερικές μελέτες είναι το ότι τα αποτελούμενα από μηασθενείς δείγματα περιλάμβαναν μεγαλύτερο του αναμενό-μενου ποσοστό ατόμων με μη ανιχνευθέν ψυχικό νόσημα.Αυτό είναι σίγουρα δυνατό μεταξύ των ιστορικών προσωπι-κοτήτων που άκουγαν φωνές, όπου θα μπορούσε να έχειεφαρμογή μια ευρεία διαφορική διάγνωση (differential diagnosis)πιθανής ψυχικής διαταραχής – δεδομένων των συσχετίσεωνμεταξύ των διαταραχών της διάθεσης και της καλλιτεχνικήςιδιοσυγκρασίας (artistic temperament) (27) και μεταξύ της επι-ληψίας και των θρησκευτικών εμπειριών (28). Όπως απέδει-ξαν οι Romme και Escher (20), ωστόσο, πολλά άτομα πουακούν φωνές δεν βρίσκονται σε κατάσταση ψυχικής δυσφο-ρίας ούτε υποβάλλονται σε θεραπεία, γεγονός που δείχνειότι ορισμένα τουλάχιστον δεν πάσχουν από ψυχωσική ή ψυχια-τρική διαταραχή. Στις μελέτες φοιτητών κολεγίου, υπάρχειεπίσης η πιθανότητα συστηματικού σφάλματος κατά την επι-λογή (selection bias). Για παράδειγμα, οι φοιτητές κολεγίουίσως ήταν πιο επιρρεπείς (prone) στο να έχουν βιώσει ΑΗοφειλόμενες στις ουσίες (substance-induced AH) ή οι φοιτη-τές που άκουγαν φωνές να ήταν πιθανότερο να έχουν εγγρα-φεί στο μάθημα της ψυχολογίας 101. Στη μελέτη των Barrettκαι συνεργατών (18), ωστόσο, τα άτομα που άκουγαν φωνέςδεν έδειχναν να είναι περισσότερο άρρωστα ψυχιατρικά απόό,τι οι συμφοιτητές τους που δεν άκουγαν φωνές. Μια πιοπρόσφατη μελέτη φοιτητών κολεγίου στη Γερμανία ανέφε-ρε μάλιστα λιγότερες ψευδαισθητικές εμπειρίες από ό,τι σεσυνδεδεμένους ως προς την ηλικία μάρτυρες (age-matchedcontrols) στο γενικό πληθυσμό (29).

Μια εναλλακτική και ολοένα δημοφιλέστερη άποψη πουμπορεί να εξηγεί τα υψηλότερα του αναμενόμενου ποσοστάΑΗ μεταξύ μη ασθενών υποστηρίζει ότι οι ψευδαισθήσεις τωνασθενών και των μη ασθενών αποτελούν βασικά την ίδιαεμπειρία, αλλά κατανέμονται σε ένα φάσμα (spectrum) ή συνε-χές βαρύτητας (continuum of severity) (3, 22, 30, 31). Η παθο-λογία των ΑΗ πρέπει συνεπώς να καθορίζεται με βάση μετα-βλητές (variables) όπως η συχνότητα, το περιεχόμενο, ηυποκειμενική ψυχική δυσφορία και η συνύπαρξη άλλων συμπτω-μάτων (32, 33). Σε συμφωνία με το μοντέλο αυτό, οι περισ-σότερες ΑΗ που αναφέρθηκαν στη μελέτη ECA δεν συνδέ-ονταν με ψυχική δυσφορία (21). Επιδημιολογικά στοιχεία απότη National Mental Health Survey and Incidence Study (ΕθνικήΜελέτη Ψυχικής Υγείας και Μελέτη Επίπτωσης) (3) υποστη-ρίζουν την ιδέα ότι τα ποσοστά της ψυχωσικής συμπτωμα-τολογίας που ανιχνεύθηκαν στο γενικό πληθυσμό ποικίλλουνανάλογα με τους ορισμούς της κλινικής σχετικότητας. Μεβάση τη χορήγηση από μη κλινικούς γιατρούς της CompositeInternational Diagnostic Interview (Σύνθετης Διεθνούς Δια-γνωστικής Συνέντευξης), εμπειρίες ενδεικτικές ψευδαίσθη-σης συνέβησαν σε ποσοστό 7,0% σε ένα τυχαίο δείγμα 7.075Ολλανδών ενηλίκων. Το ποσοστό αυτό μειώθηκε σε μόλις1,7% όταν ψυχίατροι που διενέργησαν μια τηλεφωνική συνέ-ντευξη παρακολούθησης εκτίμησαν τις «αληθινές» (“true”),κλινικά σχετικές ψευδαισθήσεις, που ορίζονταν σε μεγάλοβαθμό από το αν οι ασθενείς ενοχλούνταν από τις εμπειρίες


Volume 18, Number 137Ψευδαισθήσεις σε Μη Ψυχωσικές Διαταραχές


τους ή ζητούσαν βοήθεια γι’ αυτές. Τα ευρήματα αυτά δεί-χνουν ότι τα ποσοστά των ανιχνευόμενων ΑΗ εξαρτώνταιαπό το ποιος ρωτάει για τις ΑΗ (π.χ. ένας πεπειραμένος κλι-νικός γιατρός ή ένα άπειρο άτομο), τι ρωτάει και πώς, και ανη ψυχική δυσφορία είναι προϋπόθεση για μια θετική απάντη-ση. Κατά παρόμοιο τρόπο, ο ψυχοπαθολογικός «καθορισμόςτης ιδιότητας της περίπτωσης» (“caseness”) τόσο στην κλι-νική πρακτική όσο και σύμφωνα με το DSM-IV συχνά βασί-ζεται στην προϋπόθεση «σημαντικής» ψυχικής δυσφορίας(“significant” distress) ή λειτουργικής έκπτωσης (functionalimpairment). Όμως παρότι το μοντέλο του συνεχούς που βασί-ζεται στην ψυχική δυσφορία και την έκπτωση υποστηρίζεταιευρέως από τις παραπάνω περιγραφόμενες μελέτες, εγείρειτόσο θεωρητικά όσο και πρακτικά κλινικά προβλήματα.

Για να εκτιμήσουμε καλύτερα τα προβλήματα αυτά, ας ανα-λογιστούμε τις «θετικές» ή ευχάριστες ΑΗ οι οποίες, εξ ορι-σμού, δεν συνδέονται με ψυχική δυσφορία. Πολλοί κλινικοίγιατροί μπορεί να εκτιμούσαν τις εμπειρίες αυτού του είδουςως μη παθολογικές και μερικές μελέτες δείχνουν ότι οι θετι-κές φωνές είναι τυπικές των δειγμάτων μη ασθενών που ακούνφωνές. Το ότι οι θετικές ΑΗ φαίνεται ότι συνδέονται με άλλεςυποκλινικές σχιζότυπες εμπειρίες (π.χ. παραφυσικές [paranormal]πεποιθήσεις) υποστηρίζει τόσο την άποψη ότι οι ΑΗ κατανέ-μονται σε ένα φάσμα βαρύτητας όσο και ένα ευρύτερο, διαρ-κές μοντέλο ψύχωσης (23), αλλά αφού θετικές ΑΗ έχουν επί-σης αναφερθεί στο 26% έως 60% ασθενών με διαγνωσμένοψυχωσικό νόσημα, η διαγνωστική τους εξειδίκευση είναι προ-φανώς περιορισμένη (34, 35). Αρκετές μελέτες που συνέκρι-ναν τις ΑΗ μεταξύ ασθενών με σχιζοφρένεια και μεταξύ μηασθενών δεν διαπίστωσαν καθόλου διαφορές στα ποσοστάτων θετικών ΑΗ, αλλά κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι «αρνη-τικές» φωνές που συνδέονται με ψυχική δυσφορία μπορεί νααποτελούν πιο ευαίσθητους παράγοντες πρόβλεψης ψυχωσι-κού νοσήματος (36, 37). Παρότι οι αρνητικές φωνές μπορεί ναέχουν μεγαλύτερη διαγνωστική σημασία, το DSM-IV δεν περι-λαμβάνει το περιεχόμενο στον ορισμό του για τις ψευδαισθή-σεις: τόσο οι θετικές όσο και οι αρνητικές ΑΗ δεν παύουν ναείναι ψευδαισθήσεις. Επιπλέον, παραμένει ασαφές αν ή πώςθα μπορούσαν να διακρίνονται από παθοφυσιολογική άποψηοι θετικές ΑΗ από τις αρνητικές.

Αυτό που περιπλέκει ακόμα περισσότερο τα πράγματαείναι το ότι οι ΑΗ, είτε είναι θετικές είτε αρνητικές, μπορεί

να είναι εξαιρετικά υποκειμενικές και στην πράξη μπορεί ναυπάρχουν σημαντικές ασυμφωνίες στις κρίσεις αυτού τουείδους μεταξύ ασθενών και κλινικών γιατρών (38). Μια φωνήπου διατάζει κάποιον «να σηκωθεί και να ντυθεί» μπορεί ναεκτιμηθεί τόσο ως χρήσιμη (δηλαδή «θετική») όσο και ωςενοχλητική (annoying) (δηλαδή «αρνητική») (35). Η ψυχικήδυσφορία και η λειτουργική έκπτωση που συνδέονται με τιςΑΗ μπορούν επίσης να είναι υποκειμενικές και να είναι δύσκο-λο να προσδιοριστούν. Τα άτομα που έχουν ΑΗ συχνά ανα-φέρουν ελάχιστη επίγνωση νόσου ή υποκειμενική ψυχικήδυσφορία και συχνά δεν αναζητούν βοήθεια, ακόμα και ότανμπορεί να έπρεπε να το κάνουν. Για παράδειγμα, η NationalMental Health Survey and Incidence Study διαπίστωσε ότι οιίδιες οι ΑΗ αποτελούσαν παράγοντα πρόβλεψης «ανάγκηςγια φροντίδα» (“need for care”), ανεξάρτητα από τη συνδε-όμενη ψυχική δυσφορία (39). Οι Favrod και συνεργάτες (40)διαπίστωσαν ότι, αν και μερικές ΑΗ θα μπορούσαν να χαρα-κτηριστούν «ευεργετικές» (“benevolent”) από τους ασθε-νείς, είναι δυνατό εντούτοις να μειώνουν τη λειτουργικό-τητα. Τέλος, η ψυχική δυσφορία μπορεί να καθορίζεται τόσοαπό την απάντηση των άλλων στα άτομα που έχουν ψευ-δαισθήσεις (π.χ. στιγματισμό [stigmatization]) όσο και απότις ιδιότητες της ίδιας της ψευδαίσθησης ή του ίδιου τουατόμου που έχει την ψευδαίσθηση. Αν όμως η παθολογίαμπορεί να καθοριστεί με βάση τις επιδράσεις μιας ψευδαί-σθησης μάλλον παρά με βάση οποιεσδήποτε εγγενείς ιδιό-τητες της ίδιας της ψευδαίσθησης, τότε μια ψευδαίσθησημπορεί στην πραγματικότητα να μην είναι καθόλου «σύμπτω-μα». Την άποψη αυτή μάλιστα έχουν υποστηρίξει ορισμένοισυγγραφείς (41, 42) και αποτελεί τη βάση των πολλών«δικτύων αυτοβοήθειας για άτομα που ακούν φωνές» (self-help “voice hearing networks”), τα οποία, αντί για επιβεβλη-μένη αντιψυχωσική θεραπεία, είναι υπέρ του «να δουλεύ-ουν με τις φωνές» (“working with voices”), αναπτύσσονταςστρατηγικές αντιμετώπισης (coping strategies) και μειώνο-ντας το στίγμα που συνδέεται με την ακρόαση φωνών. Κατάπαρόμοιο τρόπο, μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν μια γνω-σιακή-συμπεριφορική (cognitive-behavioral) προσέγγιση τωνΑΗ. Με τη μέθοδο αυτή, οι υποκειμενικές πεποιθήσεις τωνασθενών για τις φωνές αποτελούν παράγοντες πρόκλησης(mediators) ψυχικής δυσφορίας και είναι τομείς-κλειδιά γιαπαρέμβαση (37, 43).

Pierre38 Harvard Rev Psychiatry


Ιστορικές μορφές που «άκουγαν φωνές» (13-16)

Φιλόσοφοι Σωκράτης, Πλάτωνας, Αριστοτέλης, ΠυθαγόραςΓιατροί Σίγκμουντ Φρόιντ, Καρλ Γιουνγκ, Kübler-Ross, George Washington CarverΠολιτικές φυσιογνωμίες Μέγας Αλέξανδρος, Καίσαρας, Ναπολέων, Harriet Tubman, Ουίνστον

Τσόρτσιλ, Αδόλφος Χίτλερ, Μοχάντας Γκάντι, Μάρτιν Λούθερ Κινγκ, Τζορτζ Πάτον

Θρησκευτικές φυσιογνωμίες Αγία Χίλντεγκαρντ, Ιωάννα της Λωραίνης, Άγιος Αυγουστίνος, Άγιος Θωμάς Ακινάτης, Μαρτίνος Λούθηρος, Emanuel Swedenborg, Paramahansa Yogananda, Κρισναμούρτι, George Fox, Joseph Smith

Συγγραφείς Percy Bysshe Shelley, John Keats, Edgar Allan Poe, Rudyard Kipling, John Milton, William Blake, Robert Louis Stevenson, M. Scott Peck, Richard Bach, Bill W.


ΨΕΥΔΟΨΕΥΔΑΙΣΘΗΣΕΙΣ

Μια άλλη εξήγηση για τα υψηλά ποσοστά των ψευδαισθήσε-ων που ανιχνεύονται μερικές φορές σε μη ασθενείς είναι τοότι οι εμπειρίες ακρόασης φωνών μη ασθενών δεν είναι «αλη-θινές» ψευδαισθήσεις και μπορούν συνεπώς να διαφοροποι-ηθούν με προσεκτικότερη εξέταση. Η ιδέα αυτή χρονολογεί-ται τουλάχιστον από το 1855, όταν το πρόβλημα του τρόπουδιάκρισης των ψευδαισθήσεων των «παραφρόνων» (the “insane”)από των μη ασθενών, όπως των θρησκευτικών μυστικιστών ήτων καλλιτεχνών, αποτελούσε θέμα συζήτησης και διαμάχηςστη Société Medico-Psychologique (Ιατρική-Ψυχολογική Εται-ρία) στη Γαλλία. Ο όρος ψευδοψευδαίσθηση (pseudohallucination)επινοήθηκε κατόπιν για να περιγράψει μια εμπειρία λιγότεροσημαντική από ψευδαίσθηση που θα μπορούσε να βιώσει ένα«φυσιολογικό» άτομο. Ο όρος αποδίδεται συχνά στον Kandinsky,ο οποίος περιέγραψε «υποκειμενικές αντιλήψεις» (“subjectiveperceptions”) που ήταν ζωηρές, ακούσιες και όχι κάτι που απλάφαντάζονταν τα άτομα, αλλά που δεν έφταναν σε επίπεδοπλήρους αισθητηριακής εμπειρίας (6, 12). Με την πάροδο τωνχρόνων, προσπάθειες ανακαθορισμού των ψευδοψευδαισθή-σεων κατέβαλαν αργότερα ο Eugen Bleuler, o Karl Jaspers καιπιο πρόσφατα ο Sedman (44, 45) και άλλοι χρησιμοποίησαντην έλλειψη πλήρους αισθητηριακής διαύγειας, τον εσωτερι-κό εντοπισμό (δηλαδή μέσα στο κεφάλι) έναντι του εξωτερι-κού ή την έλλειψη εναισθησίας ως διακριτικά χαρακτηριστι-κά. Μια πλήρη περιγραφή αυτής της εννοιολογικής προϊστορίαςέχουν δώσει λεπτομερώς οι Kraupl Taylor (12), Berrios (6) καιvan der Zwaard (7), αλλά η συζήτηση αυτή, που διαρκεί 150χρόνια, δεν έχει καταλήξει σε άποψη συναίνεσης ή σε έγκυ-ρο ορισμό της ψευδοψευδαίσθησης.

Την κατάσταση αυτή των πραγμάτων απηχεί η μελέτη πουδιεξήγαγαν οι Dening και Berrios (47) σε ψυχιάτρους στο Ηνω-μένο Βασίλειο, η οποία διαπίστωσε ότι, αν και το 87% τωνψυχιάτρων πίστευαν στις ψευδοψευδαισθήσεις, οι περισσό-τεροι από αυτούς θεωρούσαν επίσης ότι η έννοια αυτή προ-καλούσε σύγχυση, ότι δεν είχε ένα σταθερό ορισμό και ότιδεν βοηθούσε όσον αφορά τις αποφάσεις θεραπείας. Αρκε-τές μελέτες έχουν εξετάσει επίσης ασθενείς με ψευδαισθή-σεις και ποικίλες ψυχιατρικές διαγνώσεις ως προς τις λεπτο-μέρειες των ψευδαισθητικών τους εμπειριών. Οι μελέτες αυτέςδείχνουν σταθερά ότι ψευδαισθήσεις με πολλά διαφορετικάχαρακτηριστικά (εσωτερικό και εξωτερικό εντοπισμό, ήπιας,φυσιολογικής και υψηλής έντασης και με ή χωρίς εναισθησίαή με μερική εναισθησία) διαπιστώνονται σε πολλές διαφορε-τικές ψυχιατρικές διαταραχές, χωρίς διαγνωστικά προβλε-πτική αξία (48-52). Κατά συνέπεια, ακόμα και αν οι ψευδο-ψευδαισθήσεις και οι ψευδαισθήσεις μπορούν να διακριθούνφαινομενολογικά, μια τέτοια διάκριση φαίνεται να έχει περιο-ρισμένη διαγνωστική συνάφεια. Αξίζει να σημειωθεί, ωστόσο,ότι, χωρίς ένα χρυσό πρότυπο για μια διάγνωση σχιζοφρέ-νειας, η μεθοδολογία των μελετών αυτών προσκρούει σε ένασοβαρό ταυτολογικό πρόβλημα, ως προς ότι οι διαγνώσειςκατά το DSM των μελετώμενων ατόμων βασίζονταν πιθανώς,τουλάχιστον εν μέρει, στην παρουσία ή απουσία αυτών ακρι-βώς των ψευδαισθήσεων που αποτελούσαν το αντικείμενοτης διερεύνησης. Ας εξετάσουμε, για παράδειγμα, την περί-

πτωση δυο ασθενών στον ένα από τους οποίους έχει δια-γνωστεί σχιζοφρένεια με βάση φωνές που σχολιάζουν τησυμπεριφορά με άθικτη εναισθησία και στον άλλο με βάσηεσωτερικές φωνές χωρίς εναισθησία. Μια αναδρομική (retrospective)μελέτη που θα περιλάμβανε τους ασθενείς αυτούς θα μπο-ρούσε να συμπεράνει ότι «οι σχιζοφρενικές φωνές» μπορούννα είναι είτε εσωτερικές είτε εξωτερικές και ότι οι φωνές μπο-ρούν να παρατηρούνται με ή χωρίς εναισθησία. Το συμπέρα-σμα αυτό δεν θα είχε νόημα, ωστόσο, αφού θα αντικατόπτρι-ζε απλώς την αρχική διαγνωστική μεθοδολογία. Σημειωτέονότι το ίδιο πρόβλημα προκύπτει με το εύρημα ότι οι αρνητικέςφωνές φαίνεται ότι είναι περισσότερο προβλεπτικές (predictive)της ψύχωσης που συζητήθηκε παραπάνω.

Αγνοώντας το ταυτολογικό αυτό δίλημμα, το DSM-IVδηλώνει ξεκάθαρα στο λήμμα που υπάρχει στο γλωσσάρι τουγια την ακουστική ψευδαίσθηση:

Κάποιοι κλινικοί γιατροί και μελετητές δεν θα συμπερι-λάμβαναν αυτές τις εμπειρίες που είναι αντιληπτές ως προ-ερχόμενες από μέσα από το κεφάλι και θα περιόριζαν, αντί-θετα, την έννοια των γνήσιων ΑΗ στους ήχους εκείνους ηπηγή των οποίων είναι αντιληπτή ως εξωτερική. Ωστόσο,όπως χρησιμοποιείται στο DSM-IV, δεν γίνεται καμία διά-κριση ως προς το αν η πηγή των φωνών είναι αντιληπτήως ευρισκόμενη εντός ή εκτός του κεφαλιού (8).

Σημειώνει επίσης ότι οι ασθενείς με ψευδαισθήσεις «μπο-ρεί να έχουν ή να μην έχουν εναισθησία για το γεγονός ότιέχουν ψευδαίσθηση» (8). Παρά την παραδοχή ότι μερικοί φυσιο-λογικοί άνθρωποι βιώνουν παροδικές ψευδαισθήσεις, οι επί-μονες (persistent) ψευδαισθήσεις που λαμβάνουν χώρα χωρίςνα υπάρχουν άλλα ψυχιατρικά συμπτώματα («μονοσυμπτω-ματικές ψευδαισθήσεις» [“monosymptomatic hallucinations”])δίδονται από το DSM-IV ως χαρακτηριστικό παράδειγμα ψυχω-σικής διαταραχής μη προσδιοριζόμενης αλλιώς (not otherwisespecified, NOS) – μιας διάγνωσης που δεν απαιτεί λειτουργικήέκπτωση ή ψυχική δυσφορία. Επιπρόσθετα, οι ΑΗ από μόνεςτους αποτελούν επαρκή συμπτώματα για διάγνωση σχιζο-φρένειας ή σχιζοφρενικόμορφης διαταραχής αν υπάρχουνχαρακτηριστικά κατά Schneider (π.χ. φωνές που σχολιάζουνζωντανά ή πολλές φωνές που συζητούν μεταξύ τους). Για τολόγο αυτό, το DSM-IV εγκαταλείπει σε μεγάλο βαθμό τηνέννοια της ψευδοψευδαίσθησης και, αντίθετα, ενθαρρύνει τουςκλινικούς γιατρούς να προσδιορίζουν όλες τις επίμονες εμπει-ρίες «ακρόασης φωνών» ως ΑΗ και όλους τους ασθενείς πουέχουν ψευδαισθήσεις ως ψυχωσικούς. Αρκετοί συγγραφείςέχουν προβάλει επιχειρήματα κατά της προσέγγισης αυτής,καλώντας να διατηρηθεί η έννοια της ψευδοψευδαίσθησης (53)ή προτείνοντας να αντικατασταθεί με άλλους όρους και ορι-σμούς, όπως καλοήθεις ψευδαισθήσεις (benign hallucinations)(5), ιδιοσυγκρασικές αντιλήψεις (idiosyncratic perceptions) (54)ή το φαινομενικά οξύμωρο σχήμα μη ψυχωσικές ψευδαισθή-σεις (nonpsychotic hallucinations) (7). Άλλοι έχουν υποστηρί-ξει ότι οι ψευδαισθήσεις πρέπει να ορίζονται με βάση τη συνύ-παρξή τους και την αιτιολογική σχέση τους με μια ψυχικήδιαταραχή – γεγονός που υποδηλώνει ότι η διαγνωστική σημα-σία των ψευδαισθήσεων αυτή καθαυτή είναι ασήμαντη (14).


Volume 18, Number 1Ψευδαισθήσεις σε Μη Ψυχωσικές Διαταραχές 39


ΕΣΦΑΛΜΕΝΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΕΝΕΣ ΕΜΠΕΙΡΙΕΣ: ΣΚΕΨΕΙΣ ΩΣ «ΦΩΝΕΣ»

Εσωτερικές φωνές

Η έννοια της ψευδοψευδαίσθησης είναι πολύ ελκυστική απόδιαισθητική άποψη υπό την έννοια ότι πολλοί άνθρωποι, ανόχι οι περισσότεροι, είναι εξοικειωμένοι με την ιδέα του «ναμιλούν με τον εαυτό τους» με «μια εσωτερική φωνή». Παρό-τι είναι ευρέως γνωστή υπό τη λαϊκή της έννοια, η «εσωτε-ρική φωνή» σπάνια αναφέρεται στην ψυχιατρική βιβλιογρα-φία. Ελάχιστοι συγγραφείς έχουν συζητήσει πώς θα μπορούσενα γίνει σύγχυση των εμπειριών αυτών με τις ΑΗ ή πώς θαμπορούσαν να διακριθούν από αυτές. Ο Sedman (44, 45) δια-φοροποίησε τις «εσωτερικές φωνές» από τις πραγματικέςψευδαισθήσεις και στις πρώτες συμπεριέλαβε τόσο τις νοε-ρές εικόνες όσο και τις ψευδοψευδαισθήσεις. Ο Liester (14)επίσης διατύπωσε την υπόθεση ότι οι «εσωτερικές φωνές»αντιπροσωπεύουν μια ποικιλία εμπειριών που καλύπτουν ένασυνεχές. Σύμφωνα με αυτό το πνευματικά εστιασμένο μοντέ-λο, οι «αληθινές» αντιλήψεις συνδέονται με το εγώ (ego) καιβρίσκονται στο μέσο ενός φάσματος, ενώ οι εμπειρίες όπωςοι παραισθήσεις, οι ψευδοψευδαισθήσεις και οι ψευδαισθή-σεις βρίσκονται στο παθολογικό άκρο και οι «υπερβατικέςτου εγώ» (“ego-transcendent”) εμπειρίες όπως η φαντασία, ηδιαίσθηση (intuition) και η αποκάλυψη (revelation) βρίσκονταιστο άλλο άκρο. Η παθολογία διακρίνεται από τις υπερβατι-κές εμπειρίες με βάση κυρίως το περιεχόμενο και την ψυχι-κή δυσφορία (14). Οι δυσκολίες που παρουσιάζει μια τέτοιαπροσέγγιση συζητήθηκαν παραπάνω.

Ιατρογενείς φωνές

Μια άλλη υπόθεση για τις «εσωτερικές φωνές» διατυπώνουνοι Firestone και συνεργάτες (55-57), οι οποίοι τονίζουν τηνκοινή εμπειρία της «αρνητικής ομιλίας με τον εαυτό» (“negativeself-talk”). Η ομιλία αυτή, την οποία οι συγγραφείς ονομάζουν«φωνή», «αντιπροσωπεύει τις ενδοβαλλόμενες (introjected)αρνητικές σκέψεις και εχθρικές στάσεις (hostile attitudes) τωνγονέων του ατόμου» και «κυμαίνεται από ασυνείδητη ή υπο-συνείδητη (subliminal) έως πλήρως συνειδητή» (55). Παρότιείναι «ανάλογη με τις ψευδαισθητικές φωνές του σχιζοφρε-νούς ατόμου», η φωνή διαμορφώνεται ως ένα «σύστημα αρνη-τικών σκέψεων» που προκύπτουν από «νευρωσική και υπαρ-ξιακή ενοχή» (“neurotic and existential guilt”) (55). Μια τέτοιαεννοιολογική σύλληψη των εσωτερικών φωνών (που είναισαφώς διαφορετικές από τις «φωνές» των ΑΗ) φαίνεται παρό-μοια με των αυτόματων σκέψεων (automatic thoughts) και τωννοητικών παραμορφώσεων (cognitive distortions) που στο-χεύονται στη γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία. Ιδιαίτεροενδιαφέρον παρουσιάζει το ότι ο προτεινόμενος τρόπος θερα-πείας αυτών των εσωτερικών φωνών – η «θεραπεία φωνών»(“voice therapy”) – συνίσταται στην απόκτηση επίγνωσης τωναρνητικών σκέψεων, την ταυτοποίηση της γονεϊκής τους προ-έλευσης και κατόπιν τη φωνητική έκφραση (vocalizing) καιτην εξωτερίκευση (externalizing) των σκέψεων «σαν να προ-έρχονταν από εξωτερική πηγή», αναδιατυπώνοντάς τις από

το πρώτο πρόσωπο (π.χ. «Είμαι άχρηστος») στο δεύτερο (π.χ.«Είσαι άχρηστος») (55, 56). Η άσκηση αυτή, που αποσκοπείνα εκμαιεύσει «φιλευσπλαχνία (compassion) και υποστήριξηγια τον εαυτό» έτσι ώστε να μπορεί να αντικρουστεί η φωνή,είναι περίεργη, δεδομένου ότι οι συνηθισμένοι ορισμοί τωνΑΗ βασίζονται στον παθολογικό χαρακτηρισμό από πλευράςτου ασθενούς των εσωτερικών εμπειριών ως προερχόμενωναπό εξωτερική πηγή. Με τη θεραπεία των φωνών, αυτή η κατάκανόνα παθολογική διεργασία εκτελείται συνειδητά και σκό-πιμα, ως μέρος της θεραπείας.

Η ύπαρξη θεραπείας φωνών δείχνει ότι ίσως είναι σχετι-κά εύκολο ιατρογενώς να κάνουμε ή να ωθήσουμε τις εσω-τερικές φωνές να χαρακτηριστούν εσφαλμένα ως εξωτερικές«φωνές» μέσω της ενθάρρυνσης ή μη πολύπλοκων ερωτή-σεων, ιδιαίτερα όταν διακυβεύεται το εξωτερικό κέρδος. Έναςτέτοιος μετασχηματισμός του φυσιολογικού στο φαινομενι-κά ψυχωσικό θα μπορούσε να επέλθει μέσω αρκετών διαφο-ρετικών οδών. Πρώτον, οι κοινωνικές συνθήκες – για παρά-δειγμα, οι ολοένα αυστηρότερες προϋποθέσεις για τα κριτήριαεισαγωγής σε νοσοκομείο ή για επιτυχημένες αιτήσεις ανα-γνώρισης αναπηρίας – είναι δυνατό να δημιουργούν κίνητραπροσποίησης (malingering) ψύχωσης (58). Έχει υποστηριχθείότι οι προσποιητές ψευδαισθήσεις κατά κανόνα περιλαμβά-νουν περιεχόμενο αόριστο (vague) ή μη δυνάμενο να ακου-στεί (inaudible), φωνές συνεχόμενες και όχι διαλείπουσες,ψευδαισθήσεις χωρίς παραληρητικές ιδέες, έλλειψη στρατη-γικών αντιμετώπισης ή μείωσης των ψευδαισθήσεων και αυτο-αναφορές ότι οι ΑΗ που δίνουν εντολές υπακούονται πάντα(59). Παρότι υπάρχουν τέτοιες οδηγίες, τα διαβόητα ψευδο-πειράματα των Rosenhan και συνεργατών (60, 61) έχουν απο-δείξει πόσο εύκολο μπορεί να είναι να γίνει σε κάποιον διά-γνωση σχιζοφρένειας και να του χορηγηθούν αντιψυχωσικάφάρμακα αν ισχυριστεί απλώς ότι «ακούει φωνές». Οι κλινι-κοί γιατροί μπορεί επίσης να συνδυάσουν τις ΑΗ με ενοχλή-σεις χαμηλού επιπέδου όπως η δυσφορία ή η διαπροσωπικήδυσπιστία, να θεωρήσουν ότι καλύπτουν τον ουδό (threshold)για την κατάθλιψη ή την παράνοια και να καταλήξουν σε διά-γνωση, για παράδειγμα είτε μείζονος κατάθλιψης με ψυχω-σικά χαρακτηριστικά είτε σχιζοφρένειας. Μια τέτοια διαγνω-στική πρακτική μπορεί να ενθαρρύνεται ανεπαίσθητα ή πιοέκδηλα για να αιτιολογηθεί η συνταγογράφηση αντιψυχωσι-κών φαρμάκων ή η εισαγωγή σε νοσοκομείο ή για να καλυ-φθούν οι προϋποθέσεις τιμολόγησης της ασφάλισης υγείας.

Πολιτισμικές επιρροές

Ο επαναχαρακτηρισμός των «εσωτερικών φωνών» ως «ακρό-ασης φωνών» θα μπορούσε επίσης να συμβεί μέσω πιο πολύ-πλοκων πολιτισμικών παραγόντων. Για παράδειγμα, στο δικόμας περιβάλλον θεραπείας σε ένα μεγάλο, μητροπολιτικόνοσοκομείο της Veterans Affairs (Διεύθυνσης ΥποθέσεωνΠαλαιμάχων), η «ακρόαση φωνών» είναι μια πολύ ευρέωςδιαδεδομένη ενόχληση, κατά κανόνα μη συμπτωματική (χωρίςνα συνοδεύεται από παραληρητικές ιδέες ή αποδιοργάνωση[disorganization]), σύντονη με τη διάθεση (mood congruent),μη αλλόκοτη (non-bizarre) και μη σναϊντερική (π.χ. «Ακούωφωνές να μου λένε να σκοτωθώ και να περπατήσω μπροστά




στα αυτοκίνητα που τρέχουν»), καθώς επίσης και συχνά αθω-ωτική (exculpatory) (π.χ. «Οι φωνές μού είπαν να βγω να ανα-ζητήσω και να χρησιμοποιήσω ναρκωτικά»). Οι στερεοτυπι-κοί αυτοί ισχυρισμοί εγείρουν την πιθανότητα κάποια παράπονατων ατόμων ότι «ακούν φωνές» να αντιπροσωπεύουν «ιδιώ-ματα ψυχικής δυσφορίας» (“idioms of distress”) τα οποία απο-τελούν μέρος ενός φαινομένου συνδεδεμένου με τον πολι-τισμό (62). Έτσι, οι ισχυρισμοί των ατόμων ότι «ακούν φωνές»είναι δυνατό μερικές φορές να αποτελούν τρόπους με τουςοποίους γνωστοποιούν την ψυχική τους δυσφορία, ενώ παράλ-ληλα «αποκηρύσσουν» (“disowning”) τις σύντονες προς τηδιάθεση αλλά δυστονικές προς το εγώ (ego-dystonic) σκέψειςκαι αποφεύγουν την προσωπική ευθύνη για την «κακή» (“bad”)συμπεριφορά. Οι Andrade και συνεργάτες (63) διατύπωσαντην υπόθεση ότι η πολιτισμική καθιέρωση, η πτωχή ψυχολο-γική σκέψη (mindedness) και η χαμηλή νοημοσύνη θα μπο-ρούσαν επίσης να προδιαθέτουν τα άτομα να προσδιορίζουνεσφαλμένα τις φαντασιακές εμπειρίες ως «πραγματικές»ψευδαισθήσεις. Οι συγγραφείς αυτοί υπογράμμισαν τον πιθα-νό ρόλο των κλινικών γιατρών στο πλαίσιο αυτό: «Δεν μπο-ρούν να γίνουν λεπτές διακρίσεις στη φαινομενολογία κατάαξιόπιστο τρόπο από τις λεκτικές περιγραφές που προέρχο-νται από αφελείς ασθενείς. Επιπλέον, οι προτροπές του ψυχιά-τρου ή οι προδιαθέσεις (predispositions) είναι δυνατό να επη-ρεάζουν ασυνείδητα την ερμηνεία της φαινομενολογίας όπουδιακυβεύονται τέτοιου είδους διακρίσεις» (63).

Η επίδραση του πολιτισμού στον επιπολασμό των ΑΗ υπο-στηρίζεται περαιτέρω από επιδημιολογικές μελέτες που έχουνδιαπιστώσει μεγαλύτερη συχνότητα των ΑΗ σε ορισμένεςεθνικές ομάδες. Οι Olfson και συνεργάτες (26) εξέτασαν ασθε-νείς εγγεγραμμένους σε μια αστική κλινική γενικής ιατρικήςκαι διαπίστωσαν ότι το 12,7% των ασθενών υποστήριζαν ότιείχαν ακουστικές ψευδαισθήσεις. Διαπιστώθηκε ότι τα ψυχω-σικά συμπτώματα συνέβαιναν συχνότερα σε ασθενείς λατι-νοαμερικανικής καταγωγής ή ισπανόφωνους. Ομοίως, οι Johnsκαι συνεργάτες (64) μελέτησαν ένα μεγάλο δείγμα ατόμωνπου ζούσαν στην Αγγλία και στην Ουαλία και διαπίστωσανποσοστό ακουστικών ψευδαισθήσεων 2,5 φορές υψηλότεροστα άτομα που κατάγονταν από την Καραϊβική σε σύγκρισημε τους «λευκούς». Σε μια μικρή, μη ελεγχόμενη μελέτη 44ισπανόφωνων ασθενών που αναζήτησαν ψυχιατρική θερα-πεία χωρίς να πάσχουν από πρωτοπαθή ψυχιατρική διατα-ραχή, το 18% ανέφεραν ψευδαισθήσεις εντολής και το 23%ανέφεραν ότι άκουγαν «απροσδιόριστες φωνές» (“unspecifiedvoices”) (65). Οι συγγραφείς διατύπωσαν την υπόθεση ότι«άτυπα ή ‘μη διαγνωστικά’ ψυχωσικά συμπτώματα (δηλαδήαυτά που δεν περιγράφονται συνήθως στο DSM-IV) παρατη-ρούνται συχνά σε διαφορετικούς πολιτισμούς και θρησκείεςκαι είναι δυνατό να αποτελούν μέρος των λεγόμενων ‘συν-δεδεμένων με τον πολιτισμό’ διαταραχών». Είναι επίσης πιθα-νό οι φαινομενολογικές διακρίσεις μερικές φορές «να χάνο-νται στη μετάφραση» όταν γίνεται απόπειρα εκμαίευσηςψευδαισθητικών εμπειριών από ασθενείς των οποίων η μητρι-κή γλώσσα δεν είναι η αγγλική. Οι πολιτισμικές έρευνες καιμελέτες μάς θυμίζουν περαιτέρω ότι, σε μερικές κοινωνίες,οι ψευδαισθήσεις θεωρούνται φυσιολογικές εμπειρίες και δενδιακρίνονται ξεκάθαρα από τις σκέψεις, τα όνειρα ή τη φαντα-

σία (5, 66-68). Συνεξεταζόμενα, τα ευρήματα αυτά που προ-έρχονται από συγκεκριμένα περιβάλλοντα θεραπείας και δια-φορετικές εθνικές ομάδες δείχνουν ότι μερικά παράπονα ατό-μων ότι «ακούν φωνές» μπορεί να είναι είτε κατασκευασμένες(manufactured) φυσιολογικές «εσωτερικές σκέψεις» λανθα-σμένα χαρακτηρισμένες ως «φωνές» είτε πολιτισμικά καθιε-ρωμένες εκφράσεις ψυχικής δυσφορίας.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ

Τα προηγούμενα τμήματα του παρόντος άρθρου επικεντρώ-θηκαν κυρίως στο δίλημμα της ακρόασης φωνών μεταξύ«φυσιολογικών» ατόμων και στην πιθανότητα τα άτομα αυτάνα βιώνουν κάτι παρόμοιο με «ψευδοψευδαίσθηση» που δια-κρίνεται από τις «αληθινές» ΑΗ. Ενδιαφέρον παρουσιάζει τογεγονός ότι, αν και το DSM σε μεγάλο βαθμό αγνοεί τηνέννοια της ψευδοψευδαίσθησης, αναφέρεται ως πιθανό δια-γνωστικό χαρακτηριστικό της διαταραχής μετατροπής:

Είναι αμφιλεγόμενο το αν οι ψευδαισθήσεις («ψευδο-ψευδαισθήσεις») μπορούν να θεωρηθούν το σύμπτωμα μετο οποίο παρουσιάζεται η διαταραχή μετατροπής. Καθώςδιακρίνονται από τις ψευδαισθήσεις που λαμβάνουν χώραστο πλαίσιο μιας ψυχωσικής διαταραχής...οι ψευδαισθή-σεις στη διαταραχή μετατροπής γενικά λαμβάνουν χώραμε ακέραια εναισθησία χωρίς να υπάρχουν ψυχωσικάσυμπτώματα, συχνά περιλαμβάνουν περισσότερες από μιακύριες αισθήσεις (π.χ. ψευδαίσθηση που περιλαμβάνειοπτικά, ακουστικά και απτικά συστατικά) και συχνά έχουνένα αφελές, φανταστικό ή παιδαριώδες περιεχόμενο. Πολ-λές φορές έχουν ψυχολογικό νόημα και τείνουν να περι-γράφονται από το άτομο ως μια ενδιαφέρουσα ιστορία (8).

Παρά την πλούσια ανέκδοτη βιβλιογραφία γύρω από τιςψευδαισθήσεις στο πλαίσιο της διαταραχής μετατροπής, οιαναφορές αυτές συμφωνούν εν μέρει μόνο με την περιγρα-φή των ψευδοψευδαισθήσεων μετατροπής κατά το DSM-IV.Για παράδειγμα, μερικές περιπτώσεις επιβεβαιώνουν ακέ-ραια εναισθησία (69, 70), ενώ οι περισσότερες αναφορέςπεριλαμβάνουν ψευδαισθήσεις στις οποίες δεν υπήρχε εναι-σθησία (63, 71-76). Ο McKegney (77) περιέγραψε δυο περι-πτώσεις ΑΗ μετατροπής στις οποίες οι ασθενείς «εξέφρα-σαν απορία και αμηχανία και σχεδόν δυσπιστία» για τιςεξωτερικά εντοπιζόμενες εμπειρίες τους ακρόασης φωνών,γεγονός που δείχνει μερική εναισθησία. Παρότι οι συνδυα-σμένες ακουστικές και οπτικές ψευδαισθήσεις είναι τυπικές,αρκετές περιπτώσεις περιλαμβάνουν ψευδαισθήσεις μόνοακουστικές (73, 75) και μια περίπτωση περιλαμβάνει απτικές(70) ψευδαισθήσεις.

Η περιγραφή του DSM-IV για τις ψευδοψευδαισθήσειςμετατροπής συνεπώς φαίνεται να μη συμφωνεί με τις δημο-σιευμένες αναφορές περιπτώσεων. Μάλιστα, οι περισσότε-ρες από αυτές τις αναφερόμενες περιπτώσεις, όπου παρα-τηρείται απουσία εναισθησίας και εντοπισμός των φωνών σεεξωτερικές πηγές, περιγράφουν συγκεκριμένα «αληθινές»ψευδαισθήσεις και όχι ψευδοψευδαισθήσεις. Αντίθετα, η διά-γνωση της μετατροπής (και η έλλειψη διάγνωσης σχιζοφρέ-




νειας) βασιζόταν στην παρουσία ψευδαισθήσεων χωρίς άλλασυμπτώματα σχιζοφρένειας (δηλαδή «μονοσυμπτωματικώνψευδαισθήσεων» [“monosymptomatic hallucinations”]) και στηνπορεία τους σε απάντηση στη θεραπεία. Οι περισσότερεςπεριπτώσεις περιέγραψαν απότομη έναρξη των ψευδαισθή-σεων και γρήγορη εξάλειψη με την πάροδο του χρόνου, νοση-λεία, απομάκρυνση ενός στρεσογόνου παράγοντα πυροδό-τησης ή σύντομη θεραπεία με αντιψυχωσικά (75). Παρότι στιςπεριπτώσεις αυτές γινόταν συχνά σχολιασμός για την αφε-λή, φανταστική ποιότητα των ψευδαισθήσεων και του ψυχο-λογικού τους νοήματος σε σχέση με ένα στρεσογόνο παρά-γοντα ή ασυνείδητη σύγκρουση, οι εννοιολογικές αυτές δομέςεπιδέχονται υποκειμενική ερμηνεία. Επιπλέον, ορισμένοι κλι-νικοί γιατροί είναι πολύ πιθανό να δηλώνουν τις ίδιες αυτέςιδιότητες για ΑΗ σε ασθενείς με σχιζοφρένεια.

Οι αναφορές περιπτώσεων που ανασκοπούνται εδώ δεί-χνουν ότι ακρόαση φωνών μπορεί να συμβεί σε ασθενείς μεδιάγνωση διαταραχής μετατροπής. Αξίζει επίσης να σημειωθείότι δεν χρειάστηκε πάντα θεραπεία με αντιψυχωσικά – και, σεμερικές περιπτώσεις, δεν ήταν χρήσιμη – για την εξάλειψη τωνΑΗ. Τέλος, σχεδόν όλες οι αναφερόμενες περιπτώσεις περι-λάμβαναν γυναίκες ασθενείς, οι περισσότερες από τις οποίεςπροέρχονταν από χώρες εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών, γεγο-νός το οποίο υπογραμμίζει και πάλι την πιθανότητα πολιτισμι-κοί παράγοντες να παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη των συμπτω-μάτων, καθώς επίσης και στην ίδια την κλινική διάγνωση.

ΨΥΧΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ

Πένθος

Οι ψευδαισθήσεις είναι ευρέως γνωστό ότι συμβαίνουν στοπλαίσιο του πένθους, καθώς παρατηρούνται έως και στο ένατρίτο των ατόμων με πένθος (bereaved) – και, τις περισσότε-ρες φορές, μεταξύ ηλικιωμένων γυναικών με μακροχρόνιους,αρμονικούς γάμους (76-80). Οι ψευδαισθήσεις μπορούν να συν-δέονται με ποικίλες κύριες αισθήσεις, αλλά συνηθέστερα είναιοπτικές και ακουστικές (80, 81). Στο πλαίσιο του πένθους, οψευδαισθήσεις, κατά κανόνα αλλά όχι πάντα, αναφέρεται ότιείναι χρήσιμες και ότι παρηγορούν μάλλον παρά στενοχωρούν(80). Ο Baethge (81) παρατήρησε ότι οι ψευδαισθήσεις μεταξύτων πενθούντων συχνά δεν συμφωνούν με οποιουσδήποτε πρό-τυπους ορισμούς της ψευδοψευδαίσθησης. Επειδή το πένθοςδεν είναι διαταραχή από μόνο του (στο DSM-IV κατηγοριοποι-είται ως «κατάσταση που μπορεί να αποτελέσει το επίκεντροκλινικής προσοχής»), οι ΑΗ στο πλαίσιο αυτό συμφωνούν μετην ιδέα ότι μερικές ψευδαισθητικές εμπειρίες μπορεί να είναι«φυσιολογικές» και δεν απαιτούν κλινική προσοχή.

Κακοποίηση

Οι ψευδαισθήσεις έχουν επίσης συνδεθεί με την κακοποίηση(abuse), και ιδιαίτερα τη σεξουαλική κακοποίηση και την αιμο-μιξία (incest). Οι πρωιμότερες αναφορές αυτής της συσχέτι-σης προέρχονται από αναφορές περιπτώσεων. Ο Ellenson (82)περιέγραψε ποικίλες αντιληπτικές διαταραχές (perceptualdisturbances) σε μια κοόρτη (cohort) 40 γυναικών που είχαν

επιζήσει από αιμομιξία, περιλαμβανομένων ακουστικών ψευ-δαισθήσεων αποτελούμενων από φωνές δίωξης (persecutory),που «έδιναν οδηγίες» (“directive”) ή ανήκαν σε «εσωτερικόβοηθό» (“inner helper”). Οι Heins και συνεργάτες (83) ανέφε-ραν επίσης ακρόαση φωνών, η οποία συνήθως συνέβαινε «μέσαστο κεφάλι», σε μια σειρά περιπτώσεων τριών ατόμων με ιστο-ρικό σεξουαλικής κακοποίησης κατά την παιδική ηλικία. Σε δυοαπό τις τρεις περιπτώσεις, η ακρόαση φωνών εξαλείφθηκε μετην ψυχοθεραπεία. Οι συγγραφείς παρατήρησαν ότι οι ασθε-νείς στη σειρά που μελέτησαν θα ανταποκρίνονταν πιθανώςστα κριτήρια για τη διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυμα-τική εμπειρία (PTSD), αν και τουλάχιστον σε ένα άτομο είχεδιαγνωστεί προηγουμένως σχιζοφρένεια με βάση ισχυρισμούςγια ψευδαισθήσεις. Τα ευρήματα αυτά εγείρουν την πιθανό-τητα η ακρόαση φωνών να συνδέεται με τα ψυχοτραυματικάσυμβάντα αυτά καθαυτά παρά με συγκεκριμένη διάγνωση τουDSM. Μεταγενέστερες μελέτες στις οποίες μελετήθηκαν ταποσοστά τόσο των ΑΗ όσο και του ιστορικού κακοποίησηςκατά την παιδική ηλικία σε δείγματα ασθενών με ποικίλεςψυχιατρικές διαταραχές υποστηρίζουν τη συσχέτιση μεταξύτης κακοποίησης και των διαταραχών. Οι μελέτες αυτές τεί-νουν να χρησιμοποιούν μια από δυο μεθοδολογίες: είτε τηνεξέταση των δειγμάτων ασθενών με ΑΗ ως προς ιστορικόκακοποίησης είτε την εξέταση ως προς την ακρόαση φωνώνμεταξύ ατόμων με ιστορικό κακοποίησης. Μεταξύ των μελε-τών δειγμάτων με ιστορικό κακοποίησης κατά την παιδική ηλι-κία, τα ποσοστά των ΑΗ που ανιχνεύθηκαν κυμαίνονταν από46% έως 50% (84-86), ενώ τα ποσοστά των ΑΗ που συνδέο-νταν ειδικά με την αιμομιξία κατά την παιδική ηλικία ανέρχο-νταν σε 86% (84). Σε μελέτες ασθενών με ΑΗ και ποικιλίαδιαφορετικών ψυχιατρικών διαταραχών, τα ποσοστά της κακο-ποίησης κατά την παιδική ηλικία κυμαίνονταν από 38% έως73% (87, 88). Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι, οι μελέ-τες μη ασθενών που άκουγαν φωνές έχουν επίσης αναφέρεισυσχέτιση μεταξύ των ΑΗ και της κακοποίησης κατά την παι-δική ηλικία (23). Άλλες μελέτες που χρησιμοποιούν ποικίλουςπροοπτικούς (prospective) (89-91) και επιδημιολογικούς (92-94) σχεδιασμούς υποστηρίζουν περαιτέρω τη συσχέτιση καιπιθανή σχέση απάντησης στη δοσολογία μεταξύ του ιστορι-κού κακοποίησης και ψύχωσης που περιλαμβάνει ΑΗ.

Παρότι αναφέρεται σταθερά στις μελέτες αυτές συσχέ-τιση μεταξύ των ΑΗ και του ιστορικού κακοποίησης, η αιτιο-λογική σχέση δεν είναι καθόλου σαφής. Συλλογικά, η βιβλιο-γραφία που υποστηρίζει τη συσχέτιση των ΑΗ με το ιστορικόκακοποίησης είναι γεμάτη από μεθοδολογικές προκλήσεις,όπως προβλήματα και ασυμφωνίες με τον ορισμό και τονκαθορισμό του ιστορικού του ψυχικού τραύματος ή την παρου-σία ψύχωσης ή ψευδαισθήσεων. Για παράδειγμα, μερικέςμελέτες υποδηλώνουν συσχέτιση μεταξύ ψύχωσης και εκφο-βισμού (bullying) (94, 95), εγείροντας το ερώτημα αν τα ανι-χνευόμενα ποσοστά κακοποίησης είναι υψηλά στα δείγματααυτά επειδή είναι τόσο ευρέως διαδεδομένες οι εμπειρίεςζωής που θα μπορούσαν να θεωρηθούν κακοποίηση. Επίσης,η ανίχνευση αναδρομικής κακοποίησης κατά την παιδική ηλι-κία μέσω αυτοαναφοράς θα μπορούσε να οδηγεί είτε σε υπο-τίμηση είτε σε υπερτίμηση των ποσοστών κακοποίησης, ανά-λογα με τα χαρακτηριστικά των ασθενών και τις τεχνικές




συγκέντρωσης στοιχείων (το ίδιο θα μπορούσε να λεχθεί γιατα ποσοστά της ανιχνευόμενης ψύχωσης). Η απόδειξη αιτιο-λογικού συνδέσμου ανάμεσα στην κακοποίηση και τις ΑΗσυνεπώς προϋποθέτει έναν αξιόπιστο ορισμό της κακοποίη-σης. Κατά τον ίδιο τρόπο, είναι σημαντικό να εξετάζουμε ανη συσχέτιση με τις ΑΗ δεν αφορά αυτή καθαυτή την κακο-ποίηση αλλά τις διαταραχές κατά το DSM που συνδέονταισυχνά με κακοποίηση, όπως η μεθοριακή διαταραχή προσω-πικότητας (borderline personality disorder) (96) και η PTSD(83). Τέλος, οι κοόρτες στις ομάδες αυτές ποικίλλουν σημα-ντικά, περιλαμβανομένων των δειγμάτων τόσο ασθενών όσοκαι μη ασθενών, καθώς επίσης και ατόμων με ή χωρίς υπάρ-χουσα διάγνωση ψυχωσικής διαταραχής. Η λεπτομερής περι-γραφή αυτών των μεθοδολογικών ελαττωμάτων και η εξα-ντλητική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας είναι πέρα από τοαντικείμενο του παρόντος άρθρου, αλλά έχουν καλυφθεί πρό-σφατα αλλού από αρκετούς συγγραφείς (97-99). Παρότι μιατυχαιοποιημένη (randomized), ελεγχόμενη και προοπτική μελέ-τη θα μπορούσε να βοηθήσει να διαπιστωθεί μια σαφέστερησυσχέτιση μεταξύ της κακοποίησης και της μετέπειτα ανά-πτυξης ψύχωσης, μια τέτοια μελέτη θα ήταν φυσικά αδύνα-τη από ηθική άποψη, κατά συνέπεια εξακολουθεί να είναιδύσκολο να εξαχθούν βέβαια συμπεράσματα (99).

PTSD σχετιζόμενη με μάχη

Παρότι οι ψευδαισθήσεις δεν είναι μέρος των κριτηρίων τουDSM-IV για την PTSD, αυξάνεται διαρκώς η βιβλιογραφία πουτεκμηριώνει ψυχωσικά συμπτώματα, περιλαμβανομένων τωνΑΗ, στο πλαίσιο της σχετιζόμενης με μάχη PTSD (combat-related PTSD). Οι Van Putten και Emory (100) περιέγραψαν μιασειρά περιπτώσεων πέντε βετεράνων του πολέμου του Βιετ-νάμ, στους τέσσερις από τους οποίους είχε διαγνωστεί προη-γουμένως σχιζοφρένεια, αλλά δεν έπασχαν από διαταραχήτης σκέψης (thought disorder) και δεν είχαν παραληρητικέςιδέες. Αντίθετα, οι ασθενείς αυτοί είχαν «οιονεί» (“quasi-”),«ημι-» (“semi-”) και «ψευδο-» ψευδαισθήσεις τόσο οπτικές όσοκαι ακουστικές, π.χ. έβλεπαν «οράματα» μάχης και άκουγανβήματα, «φωνές» που τους υποδείκνυαν να αυτοκτονήσουνή τα «βογκητά των πληγωμένων». Δεδομένης της προφανούςπλαισιακής σχέσης με εμπειρίες μάχης και άλλα συμπτώμα-τα της PTSD, οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι «οι τραυματικέςνευρώσεις του πολέμου» (“traumatic neuroses of war”) (τοάρθρο δημοσιεύτηκε το 1973, πριν τυποποιήσει το DSM τηδιάγνωση της PTSD), και όχι η σχιζοφρένεια, ήταν η πιο φει-δωλή εξήγηση για τα συμπτώματα που παρουσίαζαν οι ασθε-νείς. Οι Muesner και Butler (101) ανέφεραν παρόμοιες ψευ-δαισθητικές εμπειρίες μεταξύ πέντε βετεράνων του Βιετνάμαποτελούμενες από φωνές που προέρχονταν τόσο απ’ έξωόσο και μέσα από το κεφάλι τους, επικριτικές φωνές και φωνέςπου έδιναν εντολές, καθώς και «βογκητά και κραυγές» τωνπληγωμένων και ήχους πυροβολισμών και αεροπλάνων. ΟιBleich και Moskowits (102) περιέγραψαν έξι Ισραηλινούς βετε-ράνους με ψυχωσικά συμπτώματα, που περιλάμβαναν ακου-στικές ψευδαισθήσεις των φωνών των νεκρών συντρόφωντους που παρότρυναν τον ασθενή «να πάει μαζί τους» ή «τρο-μοκρατών» που έκαναν απειλητικά σχόλια. Σε μια από τις πρώ-

τες προοπτικές μελέτες που διερεύνησαν τα ψυχωσικά συμπτώ-ματα εντός της PTSD, 20 άτομα με PTSD σχετιζόμενη με μάχηδιαπιστώθηκε ότι είχαν σημαντικά περισσότερα θετικά ψυχω-σικά συμπτώματα, περιλαμβανομένων των ψευδαισθήσεων,σε σύγκριση με 18 βετεράνους χωρίς PTSD (103). Οι συγ-γραφείς απέκλεισαν τους ασθενείς με σχιζοφρένεια και, παρό-τι υπήρχαν κάποια άτομα οι ψυχωσικές εμπειρίες των οποίωνέμοιαζαν να είναι άσχετες με το ψυχικό τραύμα της μάχης,κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα ψυχωσικά συμπτώματαήταν δευτεροπαθή (secondary) στην PTSD.

Όπως συμβαίνει και με τη βιβλιογραφία για την κακοποί-ηση, η αναφερόμενη συσχέτιση ανάμεσα στην PTSD και τιςΑΗ εγείρει κάποια μεθοδολογικά ζητήματα. Πρώτον, οι ψευ-δαισθήσεις που σημειώνονται στο πλαίσιο της PTSD κατάκανόνα σχετίζονται με θέματα απειλής, δίωξης ή ενοχής τουεπιζήσαντος (survivor guilt) και συμβαίνουν χωρίς να υπάρ-χουν σαφείς παραληρητικές ιδέες, μορφολογική διαταραχήτης σκέψης (formal thought disorder) ή εννοιολογική απο-διοργάνωση. Ως αποτέλεσμα, οι περισσότεροι ασθενείς δενανταποκρίνονται στα κριτήρια για τη σχιζοφρένεια, αν και δενσυμβαίνει πάντα αυτό. Παρότι σε μερικές μελέτες υποστηρί-χθηκε ότι αποκλείστηκαν οι ασθενείς με σχιζοφρένεια, οι ανα-φερόμενες περιπτώσεις σαφώς περιλάμβαναν ασθενείς μεΑΗ αποτελούμενες από φωνές που έδιναν εντολές για τησυμπεριφορά (104) ή ΑΗ παράλληλα με παραληρητικές ιδέες(103-108), γεγονός που δείχνει ότι πολλοί ασθενείς θα αντα-ποκρίνονταν τουλάχιστον στο κριτήριο Α του DSM-IV για τησχιζοφρένεια. Δεν είναι σαφές λοιπόν με ποιο σκεπτικό απο-κλείστηκε η σχιζοφρένεια στις μελέτες αυτές και είναι δυνα-τό οι αναφερθείσες ΑΗ να ήταν στην πραγματικότητα μέροςμιας βασικής (core) ψυχωσικής διαταραχής μάλλον παρά τηςPTSD. Και άλλες συννοσηρές διαγνώσεις θα μπορούσαν επί-σης να εξηγήσουν τα ψυχωσικά συμπτώματα. Οι Lindley καισυνεργάτες (109) ανέφεραν τέσσερις περιπτώσεις «PTSD μεψυχωσικά χαρακτηριστικά», αλλά υπογράμμισαν την πιθανό-τητα να συμβάλλουν συννοσήσεις όπως η ψυχωσική κατά-θλιψη, η οφειλόμενη στις ουσίες ψύχωση και η προσποίηση.Μια μεγαλύτερη, προοπτική μελέτη 53 ανδρών βετεράνωνποικίλων πολέμων ανίχνευσε ΑΗ στο 38% των μελετώμενωνατόμων (107). Η συννοσηρή παρούσα μείζων κατάθλιψη ήτανσημαντικά συχνότερη μεταξύ των πασχόντων από ψύχωση(80%), χωρίς καμία διαφορά στη χρήση του αλκοόλ. Οι Hamnerκαι συνεργάτες (104, 106) ανίχνευσαν ΑΗ σε ποσοστό 32%έως 47% μεταξύ μικρών δειγμάτων βετεράνων με PTSD σχε-τιζόμενη με μάχες του πολέμου του Βιετνάμ. Και πάλι, η συν-νοσηρή μείζων κατάθλιψη υπήρχε στη συντριπτική πλειοψη-φία των ασθενών, γεγονός που δείχνει ότι οι ΑΗ θα μπορούσαννα αποδοθούν στη μείζονα κατάθλιψη με ψυχωσικά χαρα-κτηριστικά. Η πιθανότητα αυτή υποστηρίζεται από μια μελέ-τη των οικογενειακών ιστορικών ασθενών με PTSD και δευ-τεροπαθή ψυχωσικά συμπτώματα (110) η οποία δεν διαπίστωσεκαμία διαφορά στα ποσοστά της οικογενούς (familial) ψυχω-σικής διαταραχής, αλλά υψηλότερο κίνδυνο οικογενούς κατά-θλιψης, σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες.

Είναι επίσης δυνατό οι ψευδαισθήσεις που αναφέρονταιαπό πάσχοντες από PTSD συν ψύχωση να είναι παραλλαγέςτων αυτόματων αναδρομών στο παρελθόν (flashbacks) και






της αναβίωσης ή διασχιστικά φαινόμενα (dissociative phenomena),δεδομένου ότι το περιεχόμενο των ΑΗ συχνά σχετιζόταν μεεμπειρίες μάχης. Πολλές δημοσιευμένες αναφορές περι-πτώσεων, ωστόσο, περιλαμβάνουν περιγραφές ψευδαισθή-σεων που δεν σχετίζονται ξεκάθαρα με μάχη. Επίσης, στηνπροοπτική μελέτη των Hamner και συνεργατών (206), οι περισ-σότεροι ασθενείς βίωσαν ΑΗ που δεν σχετίζονταν ξεκάθαραμε μάχη και οι βαθμολογήσεις από κλίμακες εκτίμησης πουποσοτικοποιούσαν τις ΑΗ και τα συμπτώματα αναβίωσης δενσυσχετίζονταν. Μια μεγαλύτερη επιδημιολογική μελέτη στοι-χείων από τη U.S. National Comorbidity Survey (ΑμερικανικήΜελέτη Συννόσησης) διαπίστωσε ισχυρή συσχέτιση μεταξύτης PTSD και των ψυχωσικών συμπτωμάτων, αλλά καμίασυσχέτιση μεταξύ των ψυχωσικών συμπτωμάτων και τωνσυμπτωμάτων αναβίωσης της PTSD, γεγονός που δείχνει ότιοι ψευδαισθήσεις δεν οφείλονταν σε συννοσηρές παθήσειςκαι δεν αποτελούσαν απλώς παραλλαγές φαινομένων ανα-βίωσης (111). Τέλος, αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει αυξη-μένο ποσοστό ΑΗ μεταξύ ασθενών με PTSD που ήταν είτεισπανόφωνοι (101, 106, 112) είτε Αφροαμερικανοί (106, 113),σε σύγκριση με τους Καυκάσιους. Οι αναφορές αυτές γιαάλλη μια φορά δείχνουν ότι πολιτισμικοί παράγοντες μπορείνα έχουν σημαντικές επιδράσεις στην έκφραση των ΑΗ.

Σχετικά ελάχιστα πράγματα γνωρίζουμε γύρω από τηθεραπεία της ψύχωσης και των ψευδαισθήσεων εντός τηςPTSD. Ψευδαισθήσεις ανθεκτικές στις μελέτες αντιψυχωσι-κών έχουν παρατηρηθεί σε σειρές περιπτώσεων (101, 108,114) και μια αναφορά ανθεκτικής ψύχωσης περιλάμβανε ΑΗπου ανταποκρίθηκαν στην κλοζαπίνη (115). Επιπλέον, οιWaldfogel και Muesner (105) δημοσίευσαν μια μεμονωμένηπερίπτωση ενός βετεράνου με στρατιωτικό σεξουαλικό ψυχι-κό τραύμα που εμφάνισε παράνοια και ΑΗ οι οποίες δεν αντα-ποκρίθηκαν στη θεραπεία με αντιψυχωσικά, αλλά εξαλεί-φθηκαν με την ψυχοθεραπεία. Μια ελεγχόμενη με placeboμελέτη της ρισπεριδόνης σε 40 βετεράνους μάχης με PTSDμε ψυχωσικά χαρακτηριστικά απέδειξε σημαντικές συνολι-κές συμπτωματικές παρεμβάσεις για τα υποβληθέντα σε θερα-πεία με ρισπεριδόνη άτομα, αλλά όχι για τα θετικά συμπτώ-ματα αυτά καθαυτά (116). Οι μεταγενέστερες μελέτες ποικίλωννέων αντιψυχωσικών φαρμάκων για την PTSD έχουν απο-φέρει ενθαρρυντικά αποτελέσματα, αλλά δεν έχουν επικε-ντρωθεί στην PTSD με ψυχωσικά χαρακτηριστικά (117-119).Στο σημείο αυτό, δεν είναι ακόμα σαφές αν τα αντιψυχωσι-κά φάρμακα είναι η θεραπεία επιλογής για τις συνδεόμενεςμε την PTSD ψευδαισθήσεις.

ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑΚΗ ΣΤΕΡΗΣΗ

Είναι γνωστό εδώ και πολύ καιρό ότι ΑΗ μπορούν μερικέςφορές να εμφανιστούν σε άτομα με μειωμένη ακοή, και ιδι-αίτερα σε άτομα με επίκτητη κώφωση, αν και όχι υποχρεω-τικά με μεγαλύτερη συχνότητα από ό,τι σε άτομα με άθικτηακοή. Αυτές οι ΑΗ κατά κανόνα αποτελούνται από μουσική,όπως οικείους σκοπούς, μουσικά όργανα που παίζουν, τρα-γούδια ή απλές μελωδίες (120-131), αλλά μερικές φορές περι-λαμβάνουν «φωνές», αν και συχνά είναι μπερδεμένες ή δυσ-διάκριτες (129, 132-134). Μια μελέτη ηλικιωμένων ασθενών

σε μια κλινική προβλημάτων της ακοής αποκάλυψε επιπολα-σμό 32,8% των ανιχνευθεισών ΑΗ (132). Η μακράν συχνότε-ρα αναφερόμενη ΑΗ περιλάμβανε μουρμουρητό, βουητό ήήχους παφλασμού, αν και το 2,5% των ατόμων του δείγμα-τος ανέφεραν λεκτικές ΑΗ. Αρκετοί συγγραφείς έχουν επί-σης αναφέρει ΑΗ σε συνδυασμό με οπτικές ψευδαισθήσειςτυπικές του συνδρόμου Charles Bonnet – δηλαδή πολύπλο-κες οπτικές ψευδαισθήσεις με ακέραια εναισθησία που παρα-τηρούνται σε ηλικιωμένους με μειωμένη όραση (132, 135).Στις περιπτώσεις αυτές, οι ΑΗ συχνά είναι μονόπλευρες(unilateral), συνίστανται σε ομιλία ή μουσική (και μερικές φορέςκαι τα δυο), συμβαίνουν στο περιβάλλον της μειωμένης ακοήςκαι περιστασιακά δεν συνοδεύονται από οπτικές ψευδαισθή-σεις (128, 136, 137). Οι αναφορές αυτές έχουν οδηγήσει στηνπρόταση να διευρυνθούν τα κριτήρια για το σύνδρομο CharlesBonnet για να περιλαμβάνουν τις ΑΗ.

Οι ΑΗ έχουν περιγραφεί σε ποικίλες καταστάσεις που περι-λαμβάνουν συνδυασμένη αισθητηριακή στέρηση και στρες. ΟιBalan και συνεργάτες (138) υποστήριξαν, με βάση μια αναφο-ρά γυναικών με μειωμένη ακοή οι οποίες ανέπτυξαν ΑΗ στοπλαίσιο στρατιωτικής βασικής εκπαίδευσης, ότι η αισθητηρια-κή έκπτωση είναι παράγοντας κινδύνου για τις οφειλόμενεςστο στρες ΑΗ. Υπάρχει εκτενής βιβλιογραφία γύρω από τηναυστηρή απομόνωση των φυλακισμένων – τα ψυχιατρικά τηςεπακόλουθα και τις αντιληπτικές διαταραχές που επιφέρει, περι-λαμβανομένων των ΑΗ (67, 139, 140). Ακουστικές ψευδαισθή-σεις σε συνδυασμό με άλλες διαταραχές της αντίληψης έχουνεπίσης αναφερθεί σε ευρεία ποικιλία καταστάσεων μειωμένηςαισθητηριακής διέγερσης που δεν συνδέεται υποχρεωτικά μετο στρες, όπως δείχνουν ανέκδοτες περιγραφές μοναχικώνταξιδιωτών, πιλότων αεροπλάνων, μελών πληρωμάτων υπο-βρυχίων, εξερευνητών του διαστήματος και των πόλων, ανθρα-κωρύχων και ατόμων περιορισμένων σε μικρές ομάδες (67, 140).Από τη δεκαετία του 1950 μέχρι τη δεκαετία του 1970, συγκε-ντρώθηκε σημαντικός αριθμός στοιχείων από άτομα που συμ-μετείχαν σε πειραματικά περιορισμένη περιβαλλοντική διέγερση(π.χ. με κάλυψη των ματιών, δωμάτια απομόνωσης και τους επο-νομαζόμενους θαλάμους και δεξαμενές αισθητηριακής στέρη-σης). Η βιβλιογραφία αυτή αποκάλυψε ευρεία ποικιλία διατα-ραχών της αντίληψης, περιλαμβανομένων των ΑΗ, αν και οιοπτικές ψευδαισθήσεις ήταν πολύ πιο συνηθισμένες. Παρότι ηπειραματική κατάσταση άφηνε υποσχέσεις ως τρόπος μελέτηςτων ψευδαισθήσεων, η προσεκτικότερη έρευνα έχει δείξει ότιοι αντιληπτικές επιδράσεις, στη συντριπτική πλειοψηφία τους,δεν ήταν αληθινές ψευδαισθήσεις τελικά, αλλά μάλλον ποικί-λες μορφές νοερών εικόνων ή πραγματικής αισθητηριακής διέ-γερσης ή, στην περίπτωση των ακουστικών φαινομένων, περι-βαλλοντικός θόρυβος (ambient and environmental noise), ήχοισυνδεόμενοι με τις σωματικές λειτουργίες του συμμετέχοντος,ακουστικές παραισθήσεις και νοερές εικόνες και υπναγωγικά(hypnagogic) και υπνοπομπικά (hypnopompic) συμβάντα, καθώςεπίσης και όνειρα (67, 141). Ένας υπερβολικά ευρύς ορισμόςτων ΑΗ που περιλάμβανε ποικίλες «ακουστικές αισθήσεις» φαι-νόταν να υπερτιμά τον επιπολασμό τους στα πρώτα πειράμα-τα. Φυσικά, η έλλειψη ενός σαφούς ορισμού των ΑΗ που θα τιςδιαφοροποιούσε από άλλες παρόμοιες εμπειρίες είναι βασικόδίλημμα σε όλα τα σενάρια που εξετάζονται στο άρθρο αυτό.


X-FILES

Πολλές και διάφορες αναφορές μάς θυμίζουν την κατά ταφαινόμενα απεριόριστη ετερογένεια των διαταραχών και τωνασυνήθιστων συνθηκών στις οποίες έχουν αναφερθεί ΑΗ.

Τρεις ξεχωριστές αναφορές περιπτώσεων περιέγραψανψευδαισθήσεις ομιλίας και μουσικής που τελικά διαπιστώθη-κε ότι ήταν πραγματικές ραδιομεταδόσεις (radio transmissions)μέσω οδοντικών σφραγισμάτων, σράπνελ (schrapnel [βλήμα-τος διασποράς]) και ακουστικού βαρηκοΐας (142-144).

Μια αναφορά που προβληματίζει περιέγραψε μια γυναί-κα που άκουγε μια φωνή ανθεκτική στη θεραπεία με αντιψυ-χωσικά η οποία την παρότρυνε να ζητήσει θεραπεία και ναυποβληθεί σε τομογραφία εγκεφάλου, δίνοντάς της ακόμακαι οδηγίες να πάει σε νοσοκομείο (145). Διαπιστώθηκε ότιη γυναίκα είχε ένα καλόηθες μηνιγγίωμα και, μετά από εκλε-κτική χειρουργική αφαίρεση, η φωνή τη χαιρέτησε και δενξανακούστηκε ποτέ. Η αντιφατική αυτή περίπτωση μας θυμί-ζει τη δυνατότητα κατά τα φαινόμενα απεριόριστων ερμη-νειών των ΑΗ τόσο από τους ασθενείς όσο και από τους κλι-νικούς γιατρούς.

ΠΡΟΕΚΤΑΣΕΙΣ

Είναι σαφές από την ανασκόπηση αυτή ότι οι αναφορές «ακρό-ασης φωνών» δεν περιορίζονται στα άτομα με ψυχωσικέςδιαταραχές και ότι απαιτείται μια διευρυμένη διαφορική διά-γνωση για τις ΑΗ. Από κλινική άποψη, οι αναφορές «ακρόα-σης φωνών» δεν πρέπει να εξισώνονται πάντα με τη διά-γνωση ψυχωσικής διαταραχής και μπορεί να μην απαιτείταιπάντα φαρμακοθεραπεία με αντιψυχωσικά (75, 105, 146). Απόερευνητική άποψη, θα είναι σημαντικό να εξηγηθεί ο υψηλόςεπιπολασμός των ΑΗ μεταξύ των ασθενών που προσέρχο-νται για ψυχιατρική φροντίδα (όπως επίσης και μεταξύ εκεί-νων που δεν αναζητούν βοήθεια) διερευνώντας δυο κύριεςπιθανότητες – που ταξινομούνται ευρέως ως τα μοντέλα «τηςσυσσώρευσης» και «του διαχωρισμού».

Σύμφωνα με το μοντέλο της συσσώρευσης (lumping model),η ακρόαση φωνών και οι ΑΗ είναι μια και η αυτή εμπειρία και,αφού διαπιστώνονται μεταξύ ατόμων μη πασχόντων από ψυχι-κά νοσήματα, μη ψυχωσικές ή ψυχωσικές διαταραχές, έχουνελάχιστη διαγνωστική εξειδίκευση, τουλάχιστον από τη σκο-πιά του DSM-IV. Όπως συμβαίνει με την παρομοίωση τηςψύχωσης με πυρετό (147), οι ακουστικές ψευδαισθήσεις θαμπορούσαν να συγκριθούν με τα διάφορα είδη βήχα – φυσιο-λογικές και ακόμα και λειτουργικές εμπειρίες που μπορούννα συμβούν αυτόματα ή σε απάντηση σε περιβαλλοντική διέ-γερση, να αντικατοπτρίζουν μια ευρύτερη κλινική διαταραχήή να αποτελούν μέρος της ή να οφείλονται σε προσποίηση.Όπως συμβαίνει με τα διάφορα είδη του βήχα, οι κλινικοί για-τροί και οι ερευνητές οφείλουν να επικεντρώνονται σε αυτόπου κάνει τις ΑΗ να είναι κλινικά σχετικές, να προκαλούνψυχική δυσφορία ή λειτουργική έκπτωση. Στις υποψήφιεςμεταβλητές περιλαμβάνονται η συχνότητα, η έμμονη ενα-σχόληση (preoccupation), η εναισθησία, ο έλεγχος και η εκλαμ-βανόμενη παντοδυναμία (perceived omnipotence), μεταξύάλλων (33, 37, 43). Ανάλογα με τους παράγοντες αυτούς, οι

πιθανές θεραπευτικές στρατηγικές θα μπορούσαν να περι-λαμβάνουν προσεκτική αναμονή, παρηγορικές (palliative) θερα-πείες κατευθυνόμενες κατά του ίδιου του «συμπτώματος» ήστόχευση της ευρύτερης, υποκείμενης νόσου.

Το μοντέλο του διαχωρισμού (splitting model), αντίθετα,θεωρεί δεδομένο ότι οι ΑΗ είναι φαινομενικά πανταχού παρού-σες λόγω της ευρείας ποικιλίας των νοητικών εμπειριών πουμοιάζουν και εκλαμβάνονται εσφαλμένα ως ΑΗ, χωρίς όμωςνα ταυτίζονται πραγματικά μαζί τους. Τέτοιου είδους εμπει-ρίες μπορεί να είναι οι εσωτερικές σκέψεις, οι αναμνήσεις,οι λεκτικές και ακουστικές νοερές εικόνες, οι αυτόματες σκέ-ψεις, οι μηρυκασμοί (ruminations), οι ψυχαναγκασμοί (obsessions),οι διασχιστικές εμπειρίες και οι παραισθήσεις. Οι μελέτεςκατά τις οποίες τα άτομα ερωτώνται αν έχουν ακούσει φωνές«σαν» (“as if”) κάποιος να είχε μιλήσει θα έτειναν να υπερε-κτιμούν τον επιπολασμό των «αληθινών» ψευδαισθήσεων(148). Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, οι εμπειρίες τύπου ΑΗθα μπορούσαν να είναι οντότητες «φάσματος» (“spectrum”entities) (π.χ. στις οποίες μια μεταβλητή όπως η εσφαλμένηαπόδοση σε πηγή θα μπορούσε να είναι η καθοριστική ιδιό-τητα μιας ψευδαίσθησης) (11, 149) ή εντελώς διαφορετικέςεμπειρίες με διακριτές παθοφυσιολογίες (150). Εδώ, τα κλι-νικά και ερευνητικά προγράμματα πρέπει να επικεντρώνο-νται στον προσδιορισμό πιο έγκυρων και αξιόπιστων ορισμώνκάθε εμπειρίας, λαμβάνοντας μέριμνα να τους αναλύουν σεκλινική εργασία και κλινικές μελέτες που περιλαμβάνουνασθενείς. Για παράδειγμα, παρότι οι μελέτες νευροαπεικό-νισης που διερευνούν τη λειτουργική ανατομία των ΑΗ έχουναποφέρει προκλητικά ευρήματα (151), ίσως είναι δυνατό ναμειωθεί η ετερογένειά τους με τον προσεκτικότερο διαχω-ρισμό και την εξέταση διαφορετικών τύπων ΑΗ (π.χ. «αλη-θινών» έναντι «ψευδών», εσωτερικών έναντι εξωτερικών,ΑΗ που προκαλούν ψυχική δυσφορία έναντι εκείνων που δενπροκαλούν κ.λ.π.) και διαφορετικών τύπων ατόμων (π.χ.ψυχωσικών ασθενών έναντι μη ασθενών που ακούν φωνές,ατόμων με έναντι χωρίς ιστορικό ψυχικού τραύματος κ.λ.π.)(152, 153). Οι προσπάθειες αυτές θα προλείαιναν καλύτερατο έδαφος με στόχο τη διαλεύκανση των υποκείμενων δια-φορών της παθοφυσιολογίας (38). Αυτό το μοντέλο διαχω-ρισμού σημειώνει μια περίεργη ασυμφωνία (incongruity): πολ-λές από τις εμπειρίες που προσδιορίζονται με την ετικέτατων ΑΗ σε βάση ρουτίνας τόσο από τους κλινικούς γιατρούςόσο και από τους ερευνητές (και μάλιστα και από το ίδιο τοDSM-IV) δεν συμφωνούν με τον ορισμό της ψευδαίσθησηςως «αισθητηριακής εμπειρίας» (a “sensory experience”) κατάτο DSM-IV. Αντίθετα, η εμβοή (tinnitus), μια αισθητηριακήεμπειρία χωρίς εξωτερική διέγερση, κατά κανόνα δεν θεω-ρείται ψευδαίσθηση (154). Για να επανέλθουμε στον παραλ-ληλισμό με το βήχα, η μέθοδος του διαχωρισμού υπογραμ-μίζει τη σπουδαιότητα της διάκρισης ανάμεσα στα είδη τουβήχα, το λόξυγκα και τα φτερνίσματα.

Προς το παρόν, κανένα από τα δυο αυτά μοντέλα δεν απο-τελεί αντικείμενο ευρέως διαδεδομένης προσοχής ή υπο-στήριξης εντός της αμερικανικής ψυχιατρικής, ακόμα καικαθώς ετοιμαζόμαστε να υποδεχτούμε μια νέα έκδοση τουDSM. Για την ώρα λοιπόν, συνεχίζουμε να είμαστε υποχρε-ωμένοι να ταξινομούμε τις αναρίθμητες καταστάσεις στις






οποίες προκύπτουν ΑΗ. Απαιτείται πολλή επιπλέον δουλειάγια να καταφέρουμε να κατανοήσουμε τη θέση που κατα-λαμβάνουν η «ακρόαση φωνών» και οι ΑΗ εντός των ψυχο-παθολογικών μοντέλων νόσου.

Σημαντική δήλωση: Ο συγγραφέας δηλώνει ότι δεν υπάρχεικαμία σύγκρουση συμφερόντων και μόνο ο ίδιος είναι υπεύ-θυνος για το περιεχόμενο και τη σύνταξη του άρθρου αυτού.




Volume 18, Number 147Ψευδαισθήσεις σε Μη Ψυχωσικές Διαταραχές



Η διπολική διαταραχή διαφέρει από τη μονοπολική κατά-θλιψη. Είναι η κυρίαρχη κατάσταση διάθεσης για τους ασθε-νείς με διπολική διαταραχή και συνδέεται με σημαντική

νοσηρότητα (morbidity) και θνησιμότητα (mortality). Παρό-τι τα διαγνωστικά κριτήρια για τα διπολικά και μονοπολικάμείζονα καταθλιπτικά επεισόδια είναι πανομοιότυπα στοισχύον σήμερα Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders (DSM [Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο τωνΨυχικών Διαταραχών]) (1), τα επεισόδια διαφέρουν ως

ΤΟ ΣΧΕΔΙΟ PSYCHOPHARMACOLOGY ALGORITHM

PROJECT AT THE HARVARD SOUTH SHORE

PROGRAM: ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΜΕ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ

“The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Update on Bipolar Depression”Harvard Rev Psychiatry 2010, Vol. 18, No. 1, 36-55

Arash Ansari, MD, and David N. Osser, MD

Harvard Medical School, Departments of Psychiatry, Faulkner Hospital, Boston, MA (Dr. Ansari) and VA Boston HealthcareSystem, Brockton Division, Brockton, MA (Dr. Osser)

Η ενημερωμένη με βάση τα τελευταία στοιχεία εκδοχή του αλγορίθμου της διπολικής κατά-θλιψης (bipolar depression) του Psychopharmacology Algorithm Project at the HarvardSouth Shore Program (Σχέδιο Αλγορίθμου Ψυχοφαρμακολογίας στο Πρόγραμμα HarvardSouth Shore) αποσκοπεί να προσφέρει μια οργανωμένη, διαδοχική και στηριζόμενη στιςενδείξεις (evidence-based) μέθοδο για τη θεραπεία αυτής της διαταραχής. Μετά την αρχικήαξιολόγηση και διάγνωση, ο ψυχίατρος πρέπει πρώτα να εκτιμά αν υπάρχει επείγουσαένδειξη για ηλεκτροσπασμοθεραπεία (electroconvulsive therapy, ECT). Αν δεν ενδείκνυταιECT και ο ασθενής έχει ψυχωσικά συμπτώματα, τότε ένα αντιψυχωσικό φάρμακο πρέπει νααποτελεί μέρος της φαρμακευτικής αγωγής. Στη συνέχεια, αν ο ασθενής δεν λαμβάνει αυτήτη στιγμή θεραπεία με σταθεροποιητικά της διάθεσης (mood stabilizers), υπάρχει μια ελα-φρά προτίμηση για το λίθιο. Αν το λίθιο δεν είναι αποτελεσματικό ή ανεκτό, πρέπει να ξεκι-νά θεραπεία με κουετιαπίνη ή λαμοτριγίνη. Αν ο ασθενής λαμβάνει άλλα σταθεροποιητικάτης διάθεσης, η δοσολογία τους πρέπει να βελτιστοποιείται και ο κλινικός γιατρός πρέπει ναεξετάζει το ενδεχόμενο της προσθήκης λιθίου, κουετιαπίνης ή λαμοτριγίνης ή της αλλαγής(switching) στα φάρμακα αυτά. Κατόπιν, αν ο ασθενής δεν διατρέχει ιδιαίτερα υψηλό κίνδυ-νο αποσταθεροποίησης της διάθεσης, μπορεί να προστεθεί ένα αντικαταθλιπτικό στηναγωγή του διπολικού καταθλιπτικού ασθενούς στον οποίο έχουν αποτύχει οι δοκιμές τουλιθίου, της κουετιαπίνης και της λαμοτριγίνης. Οι καταθλιπτικοί ασθενείς με ταχεία εναλ-λαγή φάσεων (rapid-cycling) είναι δυνατό να χρειάζονται συνδυασμούς δυο ή τριών σταθε-ροποιητικών της διάθεσης. Η ECT, μαζί με άλλες ψυχοφαρμακολογικές επιλογές, θα μπο-ρούσε να επανεξεταστεί ως ενδεχόμενη θεραπεία για τους ανθεκτικούς διπολικούς κατα-θλιπτικούς ασθενείς. (HARV REV PSYCHIATRY 2010, 18: 36-55.)

Λέξεις-κλειδιά: αλγόριθμοι, αντικαταθλιπτικά φάρμακα, διπολική κατάθλιψη, διπολική δια-ταραχή, ηλεκτροσπασμοθεραπεία, λαμοτριγίνη, λίθιο, ψυχοφαρμακολογία, κουετιαπίνη

50




Volume 18, Number 151

προς τους βιολογικούς τους παράγοντες συσχέτισης(biological correlates) (2, 3), τους κινδύνους αυτοκτονίας,τις νευροψυχολογικές (neuropsychological) πλευρές, τηφυσική ιστορία (natural history), την ταχύτητα έναρξης (5)και την απάντηση στους φαρμακοθεραπευτικούς παράγο-ντες (6). Την κατάσταση περιπλέκουν περαιτέρω διαφο-ρές μεταξύ της διπολικής Ι και της διπολικής ΙΙ διαταρα-χής, καθώς επίσης και η πιθανή παρουσία ή απουσία ταχείαςεναλλαγής επεισοδίων (rapid cycling) μεταξύ ασθενών μεδιπολική διαταραχή – επηρεάζοντας περαιτέρω την πρό-γνωση (prognosis) και τη θεραπεία.

Η διπολική διαταραχή συνεχίζει να αποτελεί θεραπευτι-κή πρόκληση για το γιατρό που συνταγογραφεί την αγωγή.Οι αλγόριθμοι μπορούν να βοηθήσουν καθοδηγώντας τον κλι-νικό γιατρό στην εξέταση και την επιλογή της κατάλληλης,υποστηριζόμενης από ενδείξεις φαρμακοθεραπευτικής αγω-γής. Το άρθρο αυτό παρέχει τα τελευταία στοιχεία για τουςπροηγούμενους αλγορίθμους που ανέπτυξε το PsychopharmacologyAlgorithm Project at the Harvard South Shore Program (PAPHSS)(7). Πρόσφατα δημοσιεύτηκε ένας ενημερωμένος σύμφωναμε τα τελευταία στοιχεία αλγόριθμος για τη θεραπεία τηςψυχωσικής κατάθλιψης (8).

Το PAPHSS είναι ένα βασισμένο στο Διαδίκτυο, διαδρα-στικό (interactive) σύστημα (http://www.mhc.com/Algorithms/)που αναπτύχθηκε για να προσφέρει κλινική συμβουλευτική(consultation) με ενσωματωμένες συστάσεις προερχόμενεςαπό τις ενδείξεις. Οι αλγόριθμοι της κατάθλιψης ξεκίνησανμε δημοσιευμένους προδρόμους το 1988 (9) και το 1993 (10),που οδήγησαν στην αρχική online εκδοχή του Algorithm forthe Pharmacotherapy of Depression (Αλγορίθμου για τη Φαρ-μακοθεραπεία της Κατάθλιψης) το 1996, το οποίο περιλάμ-βανε αλγορίθμους για τη θεραπεία των μειζόνων επιμέρουςτύπων κατάθλιψης (11, 12). Από τότε, οι αλγόριθμοι αυτοί,περιλαμβανομένων εκείνων που αναπτύχθηκαν για τη φαρ-μακοθεραπεία της σχιζοφρένειας και των αγχωδών διατα-ραχών (anxiety disorders), έχουν κυκλοφορήσει ευρέως καιενημερώνονται περιοδικά με τα τελευταία στοιχεία.

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ

Οι αλγόριθμοι του PAPHSS είναι σχεδιασμένοι έτσι ώστε ναπροσεγγίζουν τη νοητική διεργασία που χρησιμοποιεί έναςειδικός σύμβουλος ψυχοφαρμακολογίας ο οποίος ερωτάταιτι πρέπει να γίνει στη συνέχεια για να βοηθηθεί ένας ασθε-νής που δεν ανταποκρίνεται στην παρούσα θεραπεία. Κάθεβήμα στον αλγόριθμο περιέχει μια ερώτηση με στόχο να επι-τρέψει στον ειδικό να χαρακτηρίσει περαιτέρω την κλινικήκατάσταση και το ιστορικό πρότερων θεραπειών του ασθε-νούς. Οι απαντήσεις στις ερωτήσεις οδηγούν είτε σε πρό-σθετες ερωτήσεις είτε σε μια θεραπευτική σύσταση προερ-χόμενη από τη βάση των ενδείξεων ή την έγκυρη γνώμηειδικών (peer-reviewed expert opinion).

Στη διατύπωση των συστάσεων, ο ειδικός λαμβάνει υπό-ψη του την ποιότητα και την ποσότητα των ενδείξεων γιατην αποτελεσματικότητα, την ανοχή (tolerability) και τηβραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη ασφάλεια των διά-

φορων θεραπευτικών επιλογών. Η μακροπρόθεσμη ασφά-λεια και ανοχή είναι ισχυρές προτεραιότητες επειδή η διπο-λική διαταραχή είναι μια χρόνια ασθένεια και η θεραπείαπου επιλέγεται είναι πιθανό να συνεχιστεί για πολύ μακρόχρονικό διάστημα.

Μετά την ανασκόπηση του αρχικού αλγορίθμου PAPHSSγια τη διπολική κατάθλιψη (που δημοσιεύτηκε το 1999) καιτων συναφών βιβλιογραφικών παραπομπών, διενεργήθηκεμια νέα έρευνα του PubMed για να εντοπιστούν όλες οι σχε-τικές μελέτες που δημοσιεύτηκαν από το 1999. Χρησιμο-ποιήθηκαν οι λέξεις-κλειδιά που αφορούσαν όλους τους δια-θέσιμους ψυχοφαρμακολογικούς παράγοντες και προέκυψεένας μακρύς κατάλογος βιβλιογραφικών παραπομπών. Κατό-πιν διενεργήθηκε έρευνα κατά Boole (AND) για να συνδυα-στεί ο κατάλογος αυτός με τις λέξεις-κλειδιά «διπολική κατά-θλιψη» (“bipolar depression”). Επιλέχθηκαν όλες οι αγγλόφωνεςμελέτες που προέκυψαν, ενώ εξετάστηκαν επίσης και άλλεςσχετικές μελέτες ή ανασκοπήσεις που αναφέρονταν σταάρθρα αυτά. Κατόπιν ο αλγόριθμος ενημερώθηκε με τα τελευ-ταία στοιχεία με βάση το υλικό αυτό.

ΠΩΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ Ο ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ

Σε έναν ασθενή που προσέρχεται με κατάθλιψη, ο κλινικόςγιατρός διενεργεί πρώτα εκτίμηση και προβαίνει σε διά-γνωση με βάση τα κριτήρια του DSM-IV, σημειώνοντας τιςσυννοσήσεις (comorbidities) στους Άξονες (Axes) Ι και ΙΙ.Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αυτής, ο κλινικός γιατρόςδιενεργεί διαλογή (screens) για οποιουσδήποτε ιατρικούς ήνευρολογικούς παράγοντες συμβάλλουν στην κατάθλιψη.Αν υπάρχουν οργανικές παθήσεις, ταυτοποιούνται και ορί-ζεται η κατάλληλη θεραπεία. Για παράδειγμα, η δυσλει-τουργία του θυρεοειδούς και άλλες ενδοκρινικές ανωμα-λίες πρέπει να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά. Οι έγκυεςέχουν ειδικές ανάγκες και η ενεργή κατάχρηση ουσιών(substance abuse) μπορεί επίσης να επηρεάσει τη θεραπεία.Η κατάχρηση ουσιών πρέπει να αντιμετωπίζεται θεραπευ-τικά – και να δίδεται αρκετό χρονικό περιθώριο, αν είναιδυνατό, για να αποβληθούν οι προβληματικές ουσίες – πρινγίνει τελική διάγνωση διπολικής διαταραχής και ξεκινήσειη φαρμακολογική θεραπεία. Πρέπει επίσης να ταυτοποιού-νται οι αγχώδεις διαταραχές και οι διαταραχές στην πρό-σληψη τροφής (eating disorders), επειδή είναι δυνατό ναεπηρεάσουν τις επιλογές των φαρμάκων (6).

Ένα σημαντικό ζήτημα που έχει διαγνωστική σημασίααφορά το υποσύνολο των καταθλιπτικών ασθενών στουςοποίους δεν έχει διαγνωστεί ακόμα διπολική διαταραχή. Εξορισμού, οι ασθενείς με διάγνωση διπολικής κατάθλιψηςανταποκρίνονται στα κριτήρια για μείζον καταθλιπτικό επει-σόδιο και έχουν ιστορικό επεισοδίων μανίας ή υπομανίας.Μερικοί «μονοπολικοί» καταθλιπτικοί ασθενείς, ωστόσο,είναι δυνατό να έχουν δυο ή περισσότερα συμπτώματα υπο-μανίας ή μανίας και μια μικτή κατάσταση και να ανήκουν στοδιπολικό φάσμα (bipolar spectrum) (13). Επίσης, οι νεότεροιασθενείς, μερικοί από τους οποίους μπορεί να εμφανίσουν

Ενημέρωση Σχετικά με τη Διπολική Κατάθλιψη



January-February 2010Ansari and Osser

αργότερα, στο μέλλον, συμπτώματα μανίας ή υπομανίας,είναι δυνατό να προσέλθουν με καταθλιπτικό επεισόδιο καινα τους διαγνωστεί μονοπολική κατάθλιψη. Είναι σημαντι-κό να καταβάλλεται προσπάθεια ορθής διάγνωσης στουςασθενείς αυτούς. Πρέπει να υποψιαζόμαστε «προ-διπολι-κή» (“pre-bipolar”) εικόνα (14) σε ασθενείς με (1) οικογενει-ακό ιστορικό διπολικής διαταραχής, (2) έναρξη σε νεότερηηλικία, (3) οικογενειακό ιστορικό ολοκληρωμένης αυτοκτο-νίας, (4) παλαιότερη πτωχή απάντηση στα αντικαταθλιπτι-κά (poor response to antidepressants), (5) ιστορικό εμφανι-ζόμενης κατά τη θεραπεία διέγερσης (agitation), ευερεθιστότητας(irritability) ή αυτοκτονικότητας (suicidality) ή (6) παρούσα ήπαλαιότερη επιλόχεια ψύχωση (postpartum psychosis). Ηπαρουσία μεγάλου αριθμού των παραγόντων αυτών μπορείνα δείχνει ότι ο ασθενής ίσως είναι ορθότερο να υποβληθείσε θεραπεία ως πάσχων από διπολική μάλλον παρά μονο-πολική κατάθλιψη (14-16). Οι παιδίατροι και οι γιατροί τηςπρωτοβάθμιας φροντίδας, ειδικότερα, πρέπει να προσέχουννα μην τους διαφεύγει η διάγνωση της διπολικής κατάθλι-ψης και να ξεκινούν στους ασθενείς αυτούς αντικαταθλι-πτικά – κάτι που είναι δυνατό να αποσταθεροποιήσει τη διά-θεση και να επιδεινώσει την πορεία της διαταραχής (17).

Μόλις γίνει η διάγνωση της διπολικής διαταραχής ή ανυπάρχουν ισχυρές υπόνοιες γι’ αυτήν, μπορεί να χρησιμο-ποιηθεί ο αλγόριθμος για να καθοδηγεί την ψυχοφαρμακο-λογική θεραπεία. Αν ο ασθενής ανταποκριθεί στην προτει-νόμενη θεραπεία σε ένα συγκεκριμένο κόμβο (node) στοναλγόριθμο, τότε η θεραπεία αυτή μπορεί να συνεχιστεί,χωρίς να χρειαστεί μετάβαση στον επόμενο κόμβο. Μιαθεραπεία δεν πρέπει να θεωρείται ότι έχει αποτύχει αν δεντύχει επαρκούς δοκιμής. Θα συζητηθούν δοσολογικά ζητή-ματα με βάση τις διαθέσιμες ενδείξεις, στα σχετικά σημείαστον αλγόριθμο. Γενικά, το συνιστώμενο φάρμακο πρέπεινα συνεχιστεί σε κατάλληλη δοσολογία τουλάχιστον γιατέσσερις εβδομάδες (6). Οι ασθενείς πρέπει να επανεκτι-μώνται τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα κατά τη διάρ-κεια της οξείας φάσης. Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να εξε-τάζουν το ενδεχόμενο χρησιμοποίησης μιας αντικειμενικήςκλίμακας εκτίμησης για τη μέτρηση της βελτίωσης. Η πιοευαίσθητη ίσως είναι η Montgomery-Åsberg DepressionRating Scale (MADRS [Κλίμακα Εκτίμησης ΚατάθλιψηςMontgomery-Åsberg]) (6). Αν η συνιστώμενη αγωγή απο-τύχει να θεραπεύσει επαρκώς την κατάθλιψη του ασθενούς,τότε πρέπει να επανεξετάσουμε και πάλι τη διάγνωση, όπωςσυζητήθηκε παραπάνω, πριν συνεχίσουμε με τον αλγόριθ-μο. Πρέπει να μην ξεχνάμε, ωστόσο, ότι πολλές θεραπεί-ες για τη διπολική κατάθλιψη που συζητούνται στον αλγό-ριθμο αυτό έχουν μικρά μεγέθη επίδρασης σε πολλές μελέτες.Για το λόγο αυτό, η έλλειψη απάντησης μπορεί να σχετί-ζεται με την αποτυχία της επιλεγμένης θεραπείας μάλλονπαρά με εσφαλμένη διάγνωση.

Σε όλους τους κόμβους, θα υπάρχουν μια ή περισσότε-ρες προτιμώμενες θεραπευτικές συστάσεις και μερικές άλλεςεπιλογές. Θα συζητήσουμε τη σχετική αξία τους. Μερικέςφορές θα υπάρχουν ελάχιστες διαφορές που θα χωρίζουντις προτιμώμενες και τις λιγότερο προτιμώμενες επιλογές.Δεν αναμένεται ο χρήστης να ακολουθεί πάντα την προτι-μότερη σύσταση. Αν – μετά την εξέταση των προτεινόμε-

νων θεραπευτικών επιλογών, περιλαμβανομένων της βάσηςτων ενδείξεών τους, των κινδύνων και των ωφελειών – μιααπό τις λιγότερο προτιμώμενες επιλογές (ή ακόμα και κάποιαεπιλογή που δεν συζητείται) φαίνεται καταλληλότερη γιατο συγκεκριμένο ασθενή, τότε αυτή η θεραπεία πρέπει ναακολουθείται. Σε οποιονδήποτε κόμβο, ωστόσο, αν ο κλινι-κός γιατρός χρησιμοποιεί επιλογή διαφορετική από μια απότις προτιμώμενες συστάσεις και αν ο ασθενής παραμένεικαταθλιπτικός, ο κλινικός γιατρός δεν πρέπει να συνεχίζειπροχωρώντας στον επόμενο κόμβο του αλγορίθμου. Αντί-θετα, πρέπει να ξεκινά νέα συμβουλευτική από την αρχή καινα βρίσκει τον κόμβο (και τις συστάσεις) που είναι κατάλ-ληλος(ες) για τη νέα κατάσταση του ασθενούς.

Στην Εικόνα 1, παρουσιάζεται το διάγραμμα ροής (flowchart)για τον ισχύοντα σήμερα αλγόριθμο για τη θεραπεία τηςοξείας διπολικής διαταραχής. Σε κάθε σημείο κλινικών απο-φάσεων, ο κλινικός γιατρός πρέπει να συμβουλεύεται τοσυνοδευτικό κείμενο για να ανασκοπεί τις ενδείξεις πουυποστηρίζουν τις συστάσεις. Το διάγραμμα ροής δεν πρέ-πει να χρησιμοποιείται ως η μόνη βάση για τη διαπίστωσητων συστάσεων του αλγορίθμου.

Παρότι ο αλγόριθμος αυτός επικεντρώνεται στη φαρ-μακοθεραπεία, ο ρόλος των μη φαρμακολογικών θεραπει-ών των διπολικών καταθλιπτικών ασθενών δεν πρέπει ναπαραβλέπεται. Η καλύτερη πρακτική περιλαμβάνει τη χρή-ση παρεμβάσεων ψυχοθεραπευτικών, ψυχοκοινωνικών(psychosocial) και στην οικογένεια (18). Τα διαθέσιμα σήμε-ρα στοιχεία δείχνουν ότι από τις θεραπείες αυτές μπορούννα προκύψουν σαφή οφέλη (19-23). Αν είναι ανεπαρκής ηαπάντηση στις φαρμακολογικές θεραπείες σε οποιοδήποτεβήμα του αλγορίθμου, οι μη φαρμακολογικές παρεμβάσειςπρέπει να επαναξιολογηθούν – και, αν είναι δυνατό, να ενι-σχυθούν – ενόσω εξετάζεται το ενδεχόμενο χρήσης άλλωνφαρμάκων. Η ψυχοθεραπεία συχνά είναι μια διαδικασία αργή:στη μελέτη των Miklowitz και συνεργατών (21) με αντικεί-μενο μια εντατική ψυχοκοινωνική παρέμβαση για τη διπο-λική διαταραχή, χρειάστηκε μέσο διάστημα 169 ημερών γιανα επιτευχθεί ικανοποιητικό αποτέλεσμα.

ΑΡΧΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Κόμβος (node) 1: Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία ενδείκνυται επειγόντως;

Πρέπει να ληφθεί μια αρχική απόφαση για το αν απαιτείταιεπειγόντως ECT. Η ECT είναι μια εξαιρετικά αποτελεσματι-κή θεραπεία για τη διπολική διαταραχή (24-26), με ποσοστόαπάντησης 65%-80% (27, 28). Για πολλούς ασθενείς, η ECTμπορεί να θεωρείται θεραπεία πρώτης γραμμής (6).

Η ECT ενδείκνυται επειγόντως σε ασθενείς με σοβα-ρή αυτοκτονικότητα, κατατονία, ανεπαρκή πρόσληψη τρο-φής από το στόμα και ιατρικές παθήσεις ή καταστάσεις(π.χ. εγκυμοσύνη) που είναι δυνατό να περιορίζουν τη χρή-ση των ψυχοτρόπων (psychotropics). Πολλοί τέτοιοι ασθε-νείς χρειάζονται επίσης και άλλες θεραπευτικές παρεμ-βάσεις όπως η νοσηλεία, η στενή παρακολούθηση γιαλόγους ασφάλειας και η παροχή επαρκούς ιατρικής φρο-ντίδας. Όταν είναι απαραίτητη η γρήγορη απάντηση, η ECT



Volume 18, Number 153Ενημέρωση Σχετικά με τη Διπολική Κατάθλιψη

Διάγνωση διπολικής διαταραχής

Υπάρχει επείγουσα ένδειξη για ECT;

Όχι

Όχι

Όχι

Όχι

Όχι

Όχι

Όχι

Όχι

Όχι

Όχι

(11) Δοκιμάστε συνδυασμούς σταθεροποιητικών της διάθεσης και συνδυασμούς με κουετιαπίνη

(12) ECT ή άλλες στρατηγικές για την ανθεκτική διπολική διαταραχή

Δοκιμάστηκαν συνδυασμοί σταθεροποιητικών της διάθεσης;

Διατρέχει ο ασθενής υψηλό κίνδυνο αλλαγής σε μανία/υπομανία;

Έχουν δοκιμαστεί αντικαταθλιπτικά στον ασθενή;

Ναι

Ναι

Ναι

Ναι

Ναι

Αποφύγετε τααντικαταθλιπτικά

Ναι

Ναι

Ναι (ή μη ανεκτό) Έγινε επαρκής δοκιμή του λιθίου στον ασθενή;

(4) Λίθιο (+/- άλλα)

Επίπεδο λιθίου > 0,8 mEq/L; Βελτιστοποιήστε επίπεδα/δοσολογία

Βελτιστοποιήστεδοσολογία Διακόψτε το φάρμακο

(6) Κουετιαπίνη(7) Ολανζαπίνη,

OFC ή αντικαταθλιπτικό

(3) Κανένα στα-θεροποιητικότης διάθεσης

(5) Βαλπροϊκό, καρβαμαζεπίνη, λαμοτριγίνη κ.λ.π.

Ναι

Ναι

Είναι ψυχωσικός ο ασθενής;

(1) Συνιστάται ECT. Σε περίπτωση άρνησης ή αποτυχίας, προχωρήστε στην επόμενη ερώτηση

(2) Συμπεριλάβετε αντιψυχωσικό στην αγωγή

Φάρμακα που λαμβάνει αυτή την εποχή ο ασθενής;

Προσαρμόστε το επίπεδο σε > 8 mEq/L

Ξεκινήστε/προσθέστε λίθιο

Έγινε επαρκής δοκιμή της κουετιαπίνης ή της λαμοτριγίνης;

(8) Δοκιμάστε κουετιαπίνη ή λαμοτριγίνη

(9) Δοκιμάστε κουετιαπίνη ή λαμοτριγίνη (όποιο φάρμακο δεν έχει δοκιμαστεί)

Έχει ο ασθενής ιστορικό ταχείας εναλλαγής επεισοδίων;

Έγινε επαρκής δοκιμή τόσο της κουετιαπίνης όσο και της λαμοτριγίνης;

(10) Φροντίστε να λάβει ο ασθενής επαρκή δόση σταθεροποιητικού της διάθεσης πρώτα καιμετά δοκιμάστε βουπροπιόνη (SSRI 2ης επιλογής). Ακολουθήστε στρατηγική χαμηλήςδοσολογίας προχωρώντας αργά και αυξήστε την επαφή με τον ασθενή.

ΕΙΚΟΝΑ 1. Διάγραμμα ροής του αλγορίθμου για τη διπολική διαταραχή. ECT (electroconvulsive therapy) = ηλεκτροσπασμοθεραπεία, OFC (olanzapine-fluoxetinecombination) = συνδυασμός ολανζαπίνης-φλουοξετίνης, SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) = εκλεκτικός αναστολέας επαναπρόσληψης της σεροτονίνης.


Ansari and Osser54 Harvard Rev Psychiatry


είναι η θεραπεία επιλογής. Οι διπολικοί καταθλιπτικοί ασθε-νείς είναι δυνατό να εμφανίσουν απάντηση στην ECT ταχύ-τερα από ό,τι οι πάσχοντες από μονοπολική κατάθλιψη –απάντηση που δεν φαίνεται να είναι δευτερογενής στηνεπαγωγή (induction) υπομανίας (27).

Σε ασθενείς με ιστορικό διπολικής κατάθλιψης ανθε-κτικής στη θεραπεία, τα ποσοστά απάντησης μπορεί ναείναι πλησιέστερα στο 50% (29, 30). Ωστόσο, παρά αυτότο χαμηλότερο ποσοστό απάντησης, η ECT μπορεί και πάλινα θεωρηθεί θεραπεία «πρώτης επιλογής» στους ασθενείςαυτούς λόγω της νοσηρότητας και της θνησιμότητας πουσυνδέονται με την παράταση της πορείας της νόσου μέσωτης επιδίωξης φαρμακευτικών επιλογών που πιθανώς δενθα είναι αποτελεσματικές. Ενδιαφέρον παρουσιάζει τογεγονός ότι οι ασθενείς με τη μεγαλύτερη διάρκεια κατα-θλιπτικών επεισοδίων ίσως είναι πιθανότερο να ανταπο-κριθούν στην ECT (31).

Κόμβος 2: Υπάρχουν ψυχωσικά συμπτώματα;

Σε ασθενείς πάσχοντες από διπολική διαταραχή με ψυχω-σικά χαρακτηριστικά και για τους οποίους η ECT δεν ενδεί-κνυται επειγόντως ή δεν είναι ανεκτή, την αρνούνται ή δενείναι διαθέσιμη, θεωρείται ότι είναι απαραίτητο να περιλη-φθεί στην αγωγή ένα αντιψυχωσικό. Δυστυχώς, καμία μελέ-τη δεν έχει χρησιμοποιήσει αντιψυχωσικά στοχεύοντας ειδι-κά τα ψυχωσικά συμπτώματα στον ασθενή με διπολικήδιαταραχή. Στη μονοπολική ψυχωσική κατάθλιψη, οι περισ-σότερες ενδείξεις υποστηρίζουν την ανάγκη για ένα αντι-ψυχωσικό σε συνδυασμό με ένα αντικαταθλιπτικό (8). Δενμπορεί να θεωρηθεί δεδομένο, ωστόσο, ότι η θεραπεία τηςδιπολικής ψυχωσικής κατάθλιψης πρέπει να είναι η ίδια μετης μονοπολικής ψυχωσικής κατάθλιψης. Για παράδειγμα,ίσως η χρήση ενός αντικαταθλιπτικού να είναι λιγότερο επι-θυμητή (17), όπως θα συζητήσουμε παρακάτω.

Δεδομένου ότι οι ασθενείς με διαταραχές της διάθε-σης έχουν υψηλή ευαλωτότητα (vulnerability) στην όψιμηδυσκινησία (tardive dyskinesia) (32, 33), τα αντιψυχωσικάπρώτης γενιάς (first-generation antipsychotics, FGA) πρέ-πει να αποφεύγονται. Συνιστάται, αντίθετα, η χρησιμοποί-ηση αντιψυχωσικών δεύτερης γενιάς (second-generationantipsychotics, SGA). Ένας άλλος λόγος για τον περιορι-σμό της χρήσης των FGA είναι η ανησυχία – αν και τα στοι-χεία είναι μικτά – ότι η συνεχής χρήση ενός FGA στουςδιπολικούς ασθενείς είναι δυνατό να δημιουργεί προδιά-θεση για κατάθλιψη (34, 35).

Νέα στοιχεία που κάνουν την εμφάνισή τους και η ισχύ-ουσα σήμερα πρακτική υποστηρίζουν την αυξημένη χρήσησυγκεκριμένων SGA σε ασθενείς με διπολική διαταραχή (35-40). Ίσως είναι εύλογη η προτίμηση της κουετιαπίνης (βλέ-πε συζήτηση παρακάτω) επειδή οι ενδείξεις ότι βελτιώνειτα πρωτοπαθή καταθλιπτικά συμπτώματα στην οξεία διπο-λική κατάθλιψη είναι οι ισχυρότερες, αλλά θα μπορούσε ναεξεταστεί το ενδεχόμενο χρήσης και άλλων SGA εδώ αφούτο επίκεντρο του αλγορίθμου στον κόμβο αυτό είναι η στό-χευση των ψυχωσικών συμπτωμάτων. Δεν υπάρχουν, ωστό-σο, συγκριτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα που

θα καθοδηγούσαν τον κλινικό γιατρό σε αυτή την επιλογή.Εν πάση περιπτώσει, δεδομένου του υψηλού κινδύνου ανε-πιθύμητων μεταβολικών επιδράσεων με την ολανζαπίνη, δεντη συνιστούμε ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τη διπολι-κή κατάθλιψη με ψυχωσικά συμπτώματα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ ΚΑΙ ΚΟΥΕΤΙΑΠΙΝΗ

Μετά την αρχική αξιολόγηση για να εκτιμηθεί αν θα ξεκινή-σει η θεραπεία με ECT ή αν θα προστεθεί κάποιο αντιψυχω-σικό, ο αλγόριθμος έχει πέντε πιθανούς κλάδους (Κόμβους3-7), ανάλογα με την τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή τουασθενούς.

Κόμβος 3: Δεν λαμβάνει αυτή τη στιγμή ο ασθενής σταθεροποιητικό της διάθεσης;

Τι είναι το σταθεροποιητικό της διάθεσης; Δεν υπάρχει ορι-σμός συναίνεσης (consensus definition) αποδεκτός από τουςερευνητές και τους κλινικούς γιατρούς. Ο περιεκτικότεροςορισμός είναι ότι το σταθεροποιητικό της διάθεσης μειώνειτα συμπτώματα άμεσα σε οποιαδήποτε μεμονωμένη φάσητης διπολικής διαταραχής χωρίς να επάγει ή να επιδεινώ-νει άλλες φάσεις. Σε πιο συντηρητικό πλαίσιο, ωστόσο, οιBauer και Mitchner (41) πρότειναν έναν ορισμό «δυο-δυο»(“two-by-two”): το σταθεροποιητικό της διάθεσης είναι έναφάρμακο αποτελεσματικό στη θεραπεία και την πρόληψητων επεισοδίων τόσο μανίας όσο και κατάθλιψης. Ανασκο-πώντας 101 μελέτες, συμπέραναν (το 2004) ότι μόνο τολίθιο καλυπτόταν από αυτό τον ορισμό. Από τότε, τα διαρ-κώς αυξανόμενα στοιχεία έχουν δείξει ότι η κουετιαπίνημπορεί σύντομα να ανταποκρίνεται στα κριτήρια αυτά. Άλλαφάρμακα, οι παρασκευαστές των οποίων φιλοδοξούν νατους δώσουν την ετικέτα των «σταθεροποιητικών της διά-θεσης», όπως αρκετά αντισπασμικά (anticonvulsants), εξα-κολουθούν να μην ανταποκρίνονται στον ορισμό αυτό.

Η ιδανική επιλογή για τη θεραπεία ενός ασθενούς μεοξεία διπολική κατάθλιψη μη υποβαλλόμενου σε παρούσαθεραπεία με σταθεροποιητικό της διάθεσης θα ήταν έναφάρμακο αποτελεσματικό γι’ αυτή τη φάση της διαταραχήςτο οποίο μπορεί να προλαμβάνει περαιτέρω επεισόδια οποι-ασδήποτε φάσης. Το λίθιο και η κουετιαπίνη επομένως φαί-νεται ότι είναι οι κύριες επιλογές και ελαφρώς προτιμότε-ρο είναι το πρώτο. Θα συζητήσουμε τους λόγους τηςυποστήριξης του λιθίου και της κουετιαπίνης στον κόμβοαυτό και θα εξετάσουμε επίσης και άλλες θεραπείες πουυποστηρίζονται από σημαντικές ενδείξεις – δηλαδή τη λαμο-τριγίνη και το συνδυασμό ολανζαπίνης/φλουοξετίνης. Τέλος,θα αναφερθούμε εν συντομία στις επιλογές του βαλπροϊ-κού, της καρβαμαζεπίνης και της οξκαρβαζεπίνης (που δενπροτιμώνται εδώ).

Λίθιο. Το λίθιο έχει επιδείξει θετική, αν και μέτρια, αποτε-λεσματικότητα σε ποικίλες μελέτες (25, 42, 43). Τα οφέλητης θεραπείας με λίθιο φαίνεται ότι ισχύουν για τους ασθε-νείς σε όλη τη διάρκεια της ζωής (44, 45). Πρόσφατες κοι-


νοτικές μελέτες δείχνουν ότι η μονοθεραπεία με λίθιο είναιπιθανότερο να διατηρηθεί σε βάθος χρόνου από ό,τι άλλεςφαρμακευτικές αγωγές που χρησιμοποιούνται στη διπολι-κή διαταραχή (46). Επιπλέον, μεγάλες ανασκοπήσεις τηςθεραπείας με λίθιο δείχνουν σταθερά ότι το λίθιο έχει σημα-ντική αντιαυτοκτονική επίδραση και ότι μειώνει τη μακρο-πρόθεσμη θνησιμότητα (47, 48). Άλλοι μελετητές έχουν δεί-ξει ότι η αντιαυτοκτονική επίδραση του λιθίου φαίνεται ότιείναι ξεχωριστή από τις επιδράσεις του σταθεροποίησης τηςδιάθεσης. Ειδικότερα, η μελέτη Systemic Treatment EnhancementProgram for Bipolar Disorder (STEP-BD [Πρόγραμμα Ενί-σχυσης Συστηματικής Θεραπείας για τη Διπολική Διαταρα-χή]) δεν διαπίστωσε αντιαυτοκτονική επίδραση του λιθίουμε βάση τα «συμβάντα αυτοκτονίας» (“suicide events”) –απόπειρες αυτοκτονίας συν ένα μικρό αριθμό ολοκληρωμέ-νων αυτοκτονιών (50) – αν και πρέπει να σημειωθεί ότι τοδείγμα είχε χαμηλό κίνδυνο αυτοκτονικών τάσεων. Μερικέςμελέτες δείχνουν ότι το λίθιο έχει σημαντικές και μοναδι-κές νευροπροστατευτικές (neuroprotective) επιδράσεις στηδιπολική διαταραχή (51-53).

Μια πηγή ανησυχίας σχετικά με τη χρήση του λιθίου είναιη πιθανότητα η απότομη διακοπή του να επιδεινώνει τη φυσι-κή πορεία της διπολικής διαταραχής, με αποτέλεσμα αυξη-μένες υποτροπές (relapses) της μανίας και της κατάθλιψης(54). Σε μια ομάδα ασθενών που ήταν σταθεροί για χρόνια,το 50% υπέστησαν υποτροπή μέσα σε 8 μήνες από την από-τομη διακοπή του λιθίου, έναντι του διαστήματος 37 μηνώνμε τη βαθμιαία διακοπή (55). Κατά συνέπεια, αν ξεκινήσειθεραπεία με λίθιο, πρέπει να γίνεται με την προοπτική ότι θασυνεχιστεί ως μακροπρόθεσμη θεραπεία συντήρησης και ότιθα μειωνόταν βαθμιαία αν και όταν χρειαζόταν να διακοπεί(56, 57). Οι αρχικές και οι συνεχιζόμενες συζητήσεις με τονασθενή για το ζήτημα αυτό είναι σημαντικές.

Όταν χρησιμοποιείται λίθιο για την οξεία διπολική κατά-θλιψη, προτείνεται επίπεδο-στόχος του λιθίου στον ορό > 0,8 mEq/L. Το λίθιο ήταν λιγότερο αποτελεσματικό ωςμονοθεραπεία σε μια ελεγχόμενη μελέτη όταν το επίπεδοήταν ≤ 0,8 mEq/L (58). Μια πρόσφατη ανασκόπηση (59) καιμια νέα μελέτη (60) συμπέραναν, ωστόσο, ότι οι επανεμ-φανίσεις (recurrences) της κατάθλιψης είναι πιθανότερες(64% έναντι 12%) (61) αν οι ασθενείς διατηρούνται σε υψη-λά επίπεδα λιθίου μάλλον αντί σε επίπεδα χαμηλότερα από0,6 mEq/L. Παρότι τα χαμηλότερα επίπεδα λιθίου συσχετί-ζονταν έτσι με καλύτερη προφύλαξη κατά της κατάθλιψης,οι αλλαγές σε μανία ήταν συνηθέστερες στα επίπεδα αυτά(59). Με βάση αυτή την τελευταία ανάλυση, προτείνουμεεπίπεδο συντήρησης-στόχο 0,6-0,75 mEq/L. Εν όψει τουπιθανώς μεγαλύτερου κινδύνου μανίας στο επίπεδο αυτό,μερικοί ασθενείς ίσως πρέπει να διατηρούνται είτε στο υψη-λότερο επίπεδο λιθίου είτε στο χαμηλότερο επίπεδο με προ-σθήκη κάποιου άλλου αντιμανιακού φαρμάκου.

Το λίθιο, φυσικά, έχει πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες,τόσο συνηθισμένες όσο και σπάνιες, που συμβάλλουν στηναποφυγή του από πολλούς κλινικούς γιατρούς και στην άρνη-ση μερικών ασθενών να το λάβουν. Η εκπαίδευση, η κλινικήεμπειρία και η διαθεσιμότητα των χρήσιμων παραπομπών σεβιβλία όπως η Lithium Encyclopedia for Clinical Practice (Εγκυ-

κλοπαίδεια Λιθίου για την Κλινική Πρακτική) (62) μπορούν ναβοηθήσουν να ξεπεραστούν οι δυσκολίες αυτές.

Κουετιαπίνη. Η κουετιαπίνη, το ένα από τα μόλις δυο εγκε-κριμένα από την Food and Drug Administation (FDA [Υπη-ρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων]) φάρμακα για την οξεία διπο-λική διαταραχή, μπορεί επίσης να εξετάζεται ως ενδεχόμενηαρχική θεραπεία της οξείας διπολικής διαταραχής σε ασθε-νείς μη υποβαλλόμενους σε παρούσα θεραπεία με σταθε-ροποιητικό της διάθεσης. Η πρώτη μεγάλη (n = 511), διάρ-κειας οκτώ εβδομάδων, ελεγχόμενη με placebo, υποστηριζόμενηαπό βιομηχανία μελέτη της κουετιαπίνης για τη διπολικήδιαταραχή (BOLDER I, από την ομάδα μελέτης BipOLarDEpRession) έδειξε σαφή διαχωρισμό από το placebo σε μιαεβδομάδα για τους ασθενείς που υποβάλλονταν σε θερα-πεία είτε με 300 είτε με 600 mg κουετιαπίνης ημερησίως(63). Σημαντική απάντηση (≥50% βελτίωση των βαθμολο-γήσεων MADRS) και με τις δυο δόσεις παρατηρήθηκε στο58% των ασθενών που λάμβαναν κουετιαπίνη, σε σύγκρισημε το 36% των ασθενών που λάμβαναν placebo. Σημαντικέςεπιδράσεις παρατηρήθηκαν επίσης στις βαθμολογήσεις τηςHamilton Depression (HAM-D) και Hamilton Anxiety (HAM-A). Βελτιώσεις παρατηρήθηκαν στα βασικά καταθλιπτικάσυμπτώματα και (όπως αναμενόταν) στα συμπτώματα τουύπνου και της όρεξης. Οι συγγραφείς παρατήρησαν ότι οικλινικές επιδράσεις ήταν μεγαλύτερες στους ασθενείς μεδιπολική Ι έναντι διπολικής ΙΙ διαταραχής. Σημαντική απά-ντηση παρατηρήθηκε επίσης σε μια επιμέρους ομάδα ασθε-νών με ταχεία εναλλαγή επεισοδίων.

Μια δεύτερη, παρόμοια μελέτη (BOLDER II) επιβεβαίω-σε τα ευρήματα αυτά (αν και με σχετικά μικρότερο μέγεθοςαπάντησης, που μπορούσε να αποδοθεί στην υψηλότερηαπάντηση στην ομάδα του placebo) (64). Καλύτερη απάντη-ση παρατηρήθηκε στους διπολικούς ΙΙ ασθενείς σε αυτή τηδεύτερη μελέτη. Αξίζει να σημειωθεί, ωστόσο, όσον αφοράτα καταθλιπτικά συμπτώματα με βάση τις βαθμολογήσειςMADRS, ότι εντυπωσιακές βελτιώσεις παρατηρήθηκαν κυρίωςστις βαθμολογήσεις του ύπνου και της όρεξης, με πολύ λιγό-τερο σθεναρές βελτιώσεις στα πρωτοπαθή καταθλιπτικάσυμπτώματα όπως η εμφανής λύπη, οι απαισιόδοξες (pessimistic)σκέψεις και οι αυτοκτονικές σκέψεις. Μεταγενέστερες ανα-λύσεις στοιχείων από τις παραπάνω μελέτες (BOLDER I &II) διαπίστωσαν βελτιώσεις των μετρήσεων της ποιότηταςζωής (65) και του άγχους στους υποβαλλόμενους σε θερα-πεία με κουετιαπίνη ασθενείς σε σύγκριση με το placebo.

Πιο πρόσφατα, ελεγχόμενες με placebo μελέτες πουσυνέκριναν την κουετιαπίνη έναντι της παροξετίνης (20 mgημερησίως) (67) και την κουετιαπίνη έναντι του λιθίου (σεμέσο επίπεδο 0,6 mEq/L) (68) διαπίστωσαν μεγαλύτερη απά-ντηση με την κουετιαπίνη από ό,τι με το placebo και κάπωςκαλύτερη απάντηση με την κουετιαπίνη από ό,τι με τα δρα-στικά συγκρινόμενα φάρμακα. Μια ελεγχόμενη με placebo,διετής μελέτη συντήρησης σε διπολικούς ασθενείς που αρχι-κά σταθεροποιήθηκαν με κουετιαπίνη και κατόπιν τυχαιο-ποιήθηκαν για να λάβουν μονοθεραπεία είτε με λίθιο είτεμε κουετιαπίνη διαπίστωσε καλά αποτελέσματα με την κου-ετιαπίνη (69). Την εποχή που γράφεται το παρόν άρθρο,




ωστόσο, οι δυο μελέτες σύγκρισης του λιθίου είναι διαθέ-σιμες μόνο σε ανακοινώσεις και αναμένουμε τη δημοσίευ-ση των πλήρων λεπτομερειών.

Με αυτά τα θετικά ευρήματα σχετικά με την αποτελε-σματικότητα της κουετιαπίνης για την οξεία διπολική κατά-θλιψη και με την έγκριση της FDA για την ένδειξη αυτή, για-τί να μην αποτελούσε τη θεραπεία πρώτης γραμμής – ισάξιαή ακόμα και καλύτερη από το λίθιο στο ρόλο αυτό; Μάλισταστη σύγκριση της κουετιαπίνης και του λιθίου, η κουετιαπί-νη ήταν στατιστικά ανώτερη από το placebo, ενώ το λίθιοήταν μόνο αριθμητικά και μη σημαντικά αποτελεσματικό σεσύγκριση με το placebo (68). Στο σημείο αυτό, η απάντησηείναι ότι, παρά την πιθανότητα η κουετιαπίνη να θεωρηθείίση με το λίθιο ή να το αντικαταστήσει ως θεραπεία πρώτηςγραμμής για τη διπολική διαταραχή, φαίνεται πρόωρο ναπροβούμε σε αυτή την παρότρυνση αυτή τη στιγμή. Η μιακαι μόνο μελέτη μονοθεραπείας συντήρησης είναι ακόμααδημοσίευτη. Η αύξηση βάρους, οι μεταβολικές ανεπιθύ-μητες ενέργειες και η καταστολή (sedation) που επιφέρει ηκουετιαπίνη είναι σημαντικά μειονεκτήματα που πρέπει ναληφθούν υπόψη και είναι δυνατό να έχουν πραγματικά υπο-τιμηθεί οι κίνδυνοι. Πρόσφατες αναφορές ειδήσεων επιση-μαίνουν ότι μερικές αδημοσίευτες μελέτες της κουετιαπί-νης τη δεκαετία του 1990 διαπίστωσαν υψηλά ποσοστάκλινικά σημαντικής αύξησης βάρους (70, 71). Ο αιφνίδιοςκαρδιακός θάνατος είναι άλλος ένας κίνδυνος που εκτιμή-θηκε πρόσφατα (ο οποίος προφανώς συνδέεται με όλα τααντιψυχωσικά κατά τρόπο σχετιζόμενο με τη δοσολογία)και χρήζει εξέτασης (72). Ο κίνδυνος είναι περίπου διπλά-σιος και διαπιστώθηκε ότι είναι ανεξάρτητος από την αύξη-ση βάρους και την ψυχιατρική διάγνωση, περιλαμβανομέ-νης της διπολικής διαταραχής. Η κουετιαπίνη επίσης δενέχει αποδειχθεί ότι διαθέτει κάποια από τα άλλα οφέλη τουλιθίου, όπως την επίδραση πρόληψης της αυτοκτονίας καιτις νευροπροστατευτικές επιδράσεις. Από την άλλη όμως,όπως παρατηρήσαμε προηγουμένως, το λίθιο έχει τις δικέςτου σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, που περιλαμβά-νουν αύξηση βάρους, υποθυρεοειδισμό, σύνδρομο άποιουδιαβήτη και (πολύ σπάνια) νεφρική ανεπάρκεια. Λαμβάνο-ντας υπόψη όλες τις παραπάνω πληροφορίες, είμαστε ελα-φρώς υπέρ της αρχικής θεραπείας με λίθιο μάλλον παρά μεκουετιαπίνη. Λόγω της χρόνιας και επεισοδιακής φύσης τηςδιπολικής διαταραχής, όποιο φάρμακο χρησιμοποιηθεί γιατη θεραπεία της οξείας νόσου πρέπει να έχει επίσης τη δυνα-τότητα να μειώνει τον κίνδυνο περαιτέρω επεισοδίων καιτης μακροπρόθεσμης λειτουργικής έκπτωσης. Τα ζητήματααυτά πρέπει επίσης να παίζουν κεντρικό ρόλο στις αποφά-σεις σχετικά με την επιλογή της θεραπείας (6) και το βάροςτων ενδείξεων και οι δεκαετίες κλινικής εμπειρίας στουςτομείς αυτούς εξακολουθούν να γέρνουν την πλάστιγγαπρος την πλευρά του λιθίου.

Λαμοτριγίνη. Η μονοθεραπεία με λαμοτριγίνη έχει κάνειτην εμφάνισή της ως πιθανή εναλλακτική λύση αντί τουλιθίου και της κουετιαπίνης στη θεραπεία της οξείας διπο-λικής κατάθλιψης σε ασθενείς μη υποβαλλόμενους σε παρού-σα θεραπεία με σταθεροποιητικά της διάθεσης. Οι ενδεί-

ξεις, ωστόσο, φαίνεται ότι είναι μικτές. Το θετικό είναι ότιμια διπλή-τυφλή (double-blind), ελεγχόμενη με placebo μελέ-τη της λαμοτριγίνης (50 mg την ημέρα, 200 mg την ημέραή placebo) στη διπολική Ι διαταραχή (n = 195) διαπίστωσεευνοϊκά αποτελέσματα (73). Στη δόση των 50 mg, υπήρχεκάποια βελτίωση στη MADRS, στην κλίμακα Clinical GlobalImpressions-Severity (CGI-S [Κλινικές Σφαιρικές Εντυπώ-σεις-Βαρύτητα]) και CGI-Improvement (CGI-I [CGI-Βελτίω-ση]), αλλά η βελτίωση ήταν μη σημαντική στην αποτελού-μενη από 17 λήμματα Ham-D. Στη δόση των 200 mg, τααποτελέσματα ήταν καλύτερα: το 51% των ασθενών εμφά-νισαν βελτίωση στη CGI-I έναντι 41% με 50 mg και 26% μεplacebo. Μια μικρή, ελεγχόμενη με placebo, διασταυρού-μενη (crossover) μελέτη ασθενών με ανθεκτική (κυρίως μεταχεία εναλλαγή επεισοδίων) διπολική κατάθλιψη διαπί-στωσε επίσης παρόμοιο ποσοστό απάντησης στην κλίμακαCGI-I (74). Τα αποτελέσματα από πολλαπλές μελέτες ανοι-κτής επισήμανσης (open-label) ή με άλλον τρόπο λιγότεροελεγχόμενες έχουν επίσης υποστηρίξει τη χρήση της λαμο-τριγίνης για τη θεραπεία της κατάθλιψης σε ασθενείς μεδιπολική κατάθλιψη (75-79).

Αυτά τα σχετικά θετικά ευρήματα σχετικά με τη λαμο-τριγίνη αντικρούει, ωστόσο, μια πρόσφατα δημοσιευμένηαναφορά (80) τεσσάρων μεγάλων, υποστηριζόμενων απόβιομηχανία, διπλών-τυφλών, ελεγχόμενων με placebo κλι-νικών μελετών της θεραπείας με λαμοτριγίνη σε ασθενείςμε οξεία διπολική Ι και ΙΙ κατάθλιψη. Καμία από τις μελέτεςαυτές δεν διαπίστωσε στατιστικά σημαντική διαφορά μετα-ξύ της λαμοτριγίνης και του placebo στις κύριες μετρήσειςαποτελεσματικότητας. Μια μετα-ανάλυση (81) αυτών τωντεσσάρων αρνητικών ή αποτυχημένων μελετών (80) συντην πρώτη θετική μελέτη που προαναφέραμε (73) διαπί-στωσε συνολικό μέτριο όφελος της λαμοτριγίνης έναντιτου placebo. Υψηλό ποσοστό απάντησης στο placebo δια-πιστώθηκε στους μετρίως νοσούντες ασθενείς και δεν υπήρ-χε διαχωρισμός της λαμοτριγίνης από το placebo στην ομά-δα αυτή. Σε μερικούς σοβαρότερα νοσούντες ασθενείς όμως– που είχαν βαθμολόγηση > 24 στην αποτελούμενη από 17λήμματα HAM-D – η λαμοτριγίνη διαπιστώθηκε ότι ήτανανώτερη από το placebo, με αριθμό απαιτούμενο προς θερα-πεία 6,5. Τα ποσοστά απάντησης για τη λαμοτριγίνη ήτανστην πραγματικότητα τα ίδια στις ομάδες των μετρίως καισοβαρά νοσούντων ασθενών (~ 45%), αλλά το ποσοστόαπάντησης στο placebo ήταν πολύ υψηλότερο στην ομάδατων μετρίως νοσούντων από ό,τι στην άλλη. Τα αποτελέ-σματα αυτά δείχνουν ότι ζητήματα σχετικά με τη δειγμα-τοληψία μάλλον παρά η αποτελεσματικότητα της λαμοτρι-γίνης μείωσαν το μέγεθος της επίδρασης στον πληθυσμότων μετρίως νοσούντων. Η λαμοτριγίνη είχε εξίσου καλήαποτελεσματικότητα στις διπολικές Ι και ΙΙ υποκατηγορίες.

Η αποτελεσματικότητα της λαμοτριγίνης ως θεραπείαςσυντήρησης στην καθυστέρηση της επανεμφάνισης τωνεπεισοδίων της διάθεσης, και ιδιαίτερα της κατάθλιψης,είναι αρκετά ισχυρή. Δυο μεγάλες, διάρκειας 18 μηνώνμελέτες (82, 83) έδειξαν αποτελεσματικότητα, γεγονός πουεπέτρεψε στη λαμοτριγίνη να λάβει την έγκριση της FDAγια χρήση ως θεραπεία συντήρησης. Μια από τις μελέτες


January-February 2010Ansari and Osser



Volume 18, Number 157

αυτές (83) συνέκρινε το λίθιο και τη λαμοτριγίνη ως συντή-ρηση κατά των υποτροπών της κατάθλιψης. Η σύγκρισηήταν υπέρ της λαμοτριγίνης. Τα αποτελέσματα είναι δυνα-τό να επηρεάστηκαν από το δείγμα, το οποίο ήταν εμπλου-τισμένο με ασθενείς των οποίων η κατάθλιψη είχε αντα-ποκριθεί άμεσα στη λαμοτριγίνη πριν εγγραφούν στη μελέτη.Κατόπιν καθορίστηκε να συνεχίσουν τη λαμοτριγίνη πριναλλάξουν σε λίθιο. (Η μελέτη συντήρησης με κουετιαπίνηέναντι λιθίου που προαναφέραμε ήταν επίσης εμπλουτι-σμένη με ανταποκριθέντες στην κουετιαπίνη) (69).

Παρά τις παλαιότερες ανησυχίες ότι η λαμοτριγίνη, ωςφάρμακο με πιθανή αντικαταθλιπτική δράση, είναι δυνατόνα προκαλεί αλλαγές σε μανία (84), οι μεταγενέστερεςμελέτες δεν έχουν δείξει σημαντική τάση για αποσταθε-ροποίηση της διάθεσης (80, 85-87). Η επίπτωση (incidence)του σοβαρού εξανθήματος μπορεί να είναι επίσης μικρό-τερη από την παλαιότερα διαπιστωθείσα (ειδικότερα ότανχρησιμοποιούνταν ταχύτερη τιτλοποίηση των δόσεων). Τοποσοστό φαίνεται τώρα ότι είναι 0,1% ή λιγότερο (88, 89).Η λαμοτριγίνη δεν προκαλεί άλλες ανεπιθύμητες ενέργει-ες συνήθως συνδεόμενες με τα χρησιμοποιούμενα για τηδιπολική διαταραχή εναλλακτικά φάρμακα. Σε αντίθεση μετο λίθιο, την κουετιαπίνη και το βαλπροϊκό, δεν συνδέεταιμε αύξηση βάρους και μπορεί μάλιστα να προκαλεί και μεί-ωση βάρους (90). Είναι επίσης λιγότερο πιθανό να προκα-λεί νευρονοητικές (neurocognitive) ανεπιθύμητες ενέργει-ες και καταστολή (91).

Η λαμοτριγίνη δεν έχει επιδείξει αποτελεσματικότηταστη θεραπεία της μανίας (6), γεγονός που την απομακρύ-νει από τον ορισμό «δυο-δυο» των σταθεροποιητικών τηςδιάθεσης και την καθιστά λιγότερο επιθυμητή από ό,τι τολίθιο ή η κουετιαπίνη για την οξεία διπολική κατάθλιψη σεασθενείς μη υποβαλλόμενους σε παρούσα θεραπεία μεσταθεροποιητικά της διάθεσης. Επίσης δεν έχει κανέναεμφανές όφελος για τον αυτοκτονικό ιδεασμό ή τις αυτο-κτονικές συμπεριφορές. Μάλιστα, όπως όλα τα αντισπα-σμικά, συνοδεύεται από νέες ειδικές προφυλάξεις (black-box warning) σχετικά με πιθανό αυξημένο κίνδυνοαυτοκτονικότητας.

Συνδυασμός ολανζαπίνης-φλουοξετίνης. Μια άλλη εγκε-κριμένη από την FDA θεραπεία για την οξεία διπολική κατά-θλιψη είναι ο συνδυασμός ολανζαπίνης-φλουοξετίνης(olanzapine-fluoxetine combination, OFC). Μια μεγάλη (n =788), ελεγχόμενη με placebo, χρηματοδοτούμενη από βιο-μηχανία μελέτη που συνέκρινε placebo, την ολανζαπίνη καιτον OFC σε ασθενείς με διπολική Ι κατάθλιψη απέδειξεσημαντική μείωση των βαθμολογήσεων MADRS στην ομά-δα του OFC (92). Η μονοθεραπεία με ολανζαπίνη επέδειξεεπίσης στατιστικά σημαντική απάντηση, αλλά το μέγεθοςτης επίδρασης θεωρήθηκε κλινικά ασήμαντο. Παρότι παρα-τηρήθηκαν αξιόλογες βελτιώσεις της όρεξης και του ύπνου,η επίδραση στα βασικά συμπτώματα της κατάθλιψης ήτανμικρή. Οι αντικαταθλιπτικές επιδράσεις του OFC που παρα-τηρήθηκαν στη μελέτη αυτή ίσως ήταν δευτερογενείς στηφλουοξετίνη μάλλον παρά στην ολανζαπίνη: δεν υπήρχεομάδα ελέγχου με φλουοξετίνη μόνο για να ελεγχθεί η

πιθανότητα αυτή. Μια άλλη μελέτη, που συνέκρινε τον OFCμε τη λαμοτριγίνη (χωρίς σκέλος placebo), έδειξε παρόμοιαποσοστά απάντησης και ύφεσης στις δυο ομάδες και η θερα-πεία με OFC κατέληξε σε ταχύτερη μείωση των καταθλι-πτικών συμπτωμάτων (93). Η λαμοτριγίνη ήταν πολύ καλύ-τερα ανεκτή συνολικά, ωστόσο, και η θεραπεία με OFCσυνδεόταν με πολύ μεγαλύτερες αυξήσεις των μεταβολι-κών παραμέτρων που μετρήθηκαν.

Παρά την εμφανή αποτελεσματικότητα σε ασθενείς μεοξεία διπολική κατάθλιψη, η χρήση του OFC δεν συνιστά-ται σε αυτό το πρώιμο βήμα του αλγορίθμου. Ένας λόγοςσχετίζεται με την πιο μακροπρόθεσμη ανοχή: η ολανζαπί-νη συνδέεται με υψηλό κίνδυνο μεταβολικού συνδρόμουκαι συνεπώς, αν συνεχιστεί ως θεραπεία συντήρησης, θέτειτον ασθενή σε κίνδυνο αυξημένης νοσηρότητας και θνησι-μότητας από το σύνδρομο αυτό. Επίσης, όπως αναφέρθη-κε προηγουμένως, ο αυξημένος κίνδυνος αιφνίδιου καρ-διακού θανάτου συνδεόμενου με τα αντιψυχωσικά φάρμακαπαραμένει μια σοβαρή πηγή ανησυχίας (72). Ένας άλλοςπαράγοντας είναι το ότι η μακρά ημιπερίοδος ζωής του δρα-στικού μεταβολίτη της φλουοξετίνης, της νορφλουοξετί-νης, θα μπορούσε να παρατείνει ένα επεισόδιο μανίας ανο ασθενής αλλάξει σε μανία ενώ λαμβάνει OFC. Η τελευ-ταία αυτή ανησυχία είναι μόνο υποθετική, ωστόσο. Το ποσο-στό αλλαγής σε μανία που διαπιστώθηκε σε μια διάρκειας24 εβδομάδων μελέτη επέκτασης ανοικτής επισήμανσηςτου OFC ήταν μόλις 6% περίπου (94). Στην οξεία φάσηαυτής της μελέτης, ο κίνδυνος αλλαγής της πολικότητας(polarity) ήταν επίσης χαμηλός – ίδιος με του placebo (92).

Αν ένας γιατρός αποφασίσει να μη χρησιμοποιήσει εγκε-κριμένα από την FDA φάρμακα, όπως η κουετιαπίνη ή ο OFC,και προτιμήσει κάποιο μη εγκεκριμένο φάρμακο (π.χ. το λίθιοή τη λαμοτριγίνη) για τη θεραπεία της οξείας διπολικής κατά-θλιψης, πρέπει να συζητήσει με τον ασθενή το σκεπτικό τουπου προχωρά έτσι. Πρέπει να αναφέρονται οι κίνδυνοι, ταοφέλη και οι εναλλακτικές λύσεις αντί αυτής της προτει-νόμενης μη επίσημα αναγνωρισμένης (off-label) θεραπείαςκαι η συζήτηση πρέπει να τεκμηριώνεται.

Άλλα φάρμακα. Η χρήση άλλων αντιψυχωσικών ως μονο-θεραπείας για την οξεία διπολική κατάθλιψη δεν υποστη-ρίζεται από τις διαθέσιμες ενδείξεις. Η αριπιπραζόλη, ηοποία έχει μελετηθεί σε δυο ελεγχόμενες μελέτες διάρ-κειας οκτώ εβδομάδων (n = 374), δεν επέδειξε στατιστικάσημαντική απάντηση στη συνολική βαθμολόγηση MADRSτην εβδομάδα 8 (95). Παρότι πολλές μικρές, προοπτικές(96-99) και αναδρομικές (retrospective) (100-102) μελέτεςανοικτής επισήμανσης έχουν διαπιστώσει κάποια απάντη-ση στην κυρίως επικουρική (adjunctive) αριπιπραζόλη σεδιπολικούς καταθλιπτικούς ασθενείς, η έλλειψη τυχαιο-ποίησης, τυφλοποίησης και συγκρίσεων με placebo έχει ωςαποτέλεσμα τα αποτελέσματα να είναι απλώς ενδεικτικά.Η ακαθησία (akathisia) ήταν μια συχνά αναφερόμενη ανε-πιθύμητη ενέργεια που περιόριζε τη χρήση της αριπιπρα-ζόλης σε κάποιους ασθενείς. Όσον αφορά τα άλλα αντι-ψυχωσικά δεύτερης γενιάς (ζιπρασιδόνη, ρισπεριδόνη),μόνο μια δημοσιευμένη αναφορά (103) απάντησης στη ζιπρα-

Ενημέρωση Σχετικά με τη Διπολική Κατάθλιψη


σιδόνη (που περιλάμβανε υψηλή δόση 320 mg την ημέρα)υπάρχει στη βιβλιογραφία. Απαιτούνται περαιτέρω ελεγ-χόμενες μελέτες για να ρίξουν φως στην πιθανή χρήση τηςαριπιπραζόλης, της ζιπρασιδόνης ή της ρισπεριδόνης σεασθενείς με οξεία διπολική κατάθλιψη.

Τέλος, άλλες λύσεις αντισπασμικών που θα μπορούσαννα εξεταστούν ως ενδεχόμενες επιλογές για την αρχικήθεραπεία της οξείας διπολικής κατάθλιψης είναι το βαλ-προϊκό, η καρβαμαζεπίνη και η οξκαρβαζεπίνη.

Μια μικρή (n = 25), ελεγχόμενη με placebo μελέτη τουβαλπροϊκού (μέσες συγκεντρώσεις στον ορό = 81 ± 19,2mcg/mL) έδειξε στατιστικά σημαντική βελτίωση, όπως μετρή-θηκε με βάση την αποτελούμενη από 17 λήμματα HAM-D(104). Μια άλλη πιο πρόσφατη, ελεγχόμενη με placebo, πιλο-τική μελέτη (n = 18) έδειξε επίσης αποτελεσματικότητα τουβαλπροϊκού για τη διπολική κατάθλιψη (105). Δεν υπάρχουνακόμα μεγαλύτερες ελεγχόμενες μελέτες για περαιτέρωαξιολόγηση του πιθανού ρόλου του βαλπροϊκού για τη διπο-λική κατάθλιψη. Εν πάση περιπτώσει, λόγω της σοβαρήςτου τερατογένεσης (teratogenicity) (106) και της νοητικήςτοξικότητας (cognitive toxicity) για τα εκτεθέντα κατά τηνενδομήτρια ζωή παιδιά, η οποία ανακαλύφθηκε πρόσφατα(107), το βαλπροϊκό πρέπει να αποφεύγεται, ιδιαίτερα ωςφάρμακο πρώτης γραμμής, σε γυναίκες με αναπαραγωγικήικανότητα.

Ελάχιστες ενδείξεις υποστηρίζουν τη χρήση της καρ-βαμαζεπίνης για τη διπολική Ι κατάθλιψη. Μια ελεγχόμενημε placebo μελέτη (971 mg την ημέρα, επίπεδο στο πλάσμα= 9 mcg/mL) διαπίστωσε ότι 15 από 24 ασθενείς ανταπο-κρίθηκαν τουλάχιστον σε «ήπιο» (“mild”) βαθμό (108). Δενμπορέσαμε να βρούμε καμία αναφορά της μονοθεραπείαςμε καρβαμαζεπίνη στην αντιμετώπιση της διπολικής κατά-θλιψης. Υπάρχουν δυο μικρές μελέτες της οξκαρβαζεπίνηςως επικουρικής (adjunctive) θεραπείας προστιθέμενης στολίθιο για γενική σταθεροποίηση της διάθεσης (109, 110).Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να διαπιστωθεί αν η οξκαρ-βαζεπίνη παίζει ρόλο στην οξεία διπολική κατάθλιψη.

Κόμβοι 4, 5, 6: Λαμβάνει αυτή τη στιγμή ο ασθενής σταθεροποιητικό της διάθεσης ή κουετιαπίνη;

Αν ο ασθενής έχει οξεία διπολική κατάθλιψη που εμφανί-στηκε ή επέμενε παρά την παρούσα θεραπεία με ένα στα-θεροποιητικό της διάθεσης ή κουετιαπίνη, πρέπει πρώτα νααξιολογηθεί η τήρηση της αγωγής (adherence) και να δια-σφαλιστεί η καλύτερη δυνατή θεραπευτική δοσολογία τηςυπάρχουσας φαρμακοθεραπείας. Ο Κόμβος 4 ασχολείται μετη σύσταση για χρήση λιθίου.

Αν ο ασθενής παραμένει καταθλιπτικός, θα υπάρχουνδιαφορετικές επιλογές, ανάλογα με την παρούσα φαρμα-κοθεραπεία και το επίπεδο απάντησης (δηλαδή τη μη απά-ντηση έναντι της μερικής, αλλά μη ικανοποιητικής, απά-ντησης). Οι Κόμβοι 5 και 6 ασχολούνται με αυτά τα σενάρια.Υπάρχουν επιλογές αλλαγής σε διαφορετική θεραπεία ήενίσχυσης της παρούσας αγωγής με κάποιο άλλο φάρμα-κο. Αυτές οι αποφάσεις αλλαγής έναντι ενίσχυσης περι-λαμβάνουν πολύπλοκα ζητήματα, αλλά οι παρακάτω γενι-

κές οδηγίες σίγουρα είναι χρήσιμες στην επανεξέταση τωνσυστάσεων στους Κόμβους 5 και 6 και μετά.

Πρώτον, αν ο ασθενής συνεχίζει να είναι καταθλιπτικόςενώ λαμβάνει καρβαμαζεπίνη, λίθιο, κουετιαπίνη ή βαλπροϊκό– που έχουν όλα κάποια αντιμανιακή αποτελεσματικότητα– εγείρεται το ερώτημα αν πρέπει το φάρμακο που λαμβά-νει τώρα να αντικατασταθεί από κάποιο άλλο ή να συμπλη-ρωθεί. Αν η πιθανή επόμενη θεραπεία για την κατάθλιψηέχει επίσης κάποια αντιμανιακή αποτελεσματικότητα, θαμπορούσε να αντικαταστήσει την υπάρχουσα θεραπεία. Έτσι,για παράδειγμα, το βαλπροϊκό θα μπορούσε να αντικατα-σταθεί με λίθιο. Με τον τρόπο αυτό, μπορεί να ελαχιστο-ποιηθεί η πολυθεραπεία μέχρι να αποδειχθεί απαραίτητη.Αν όμως το νέο φάρμακο που επιλέγεται για τη θεραπείατης κατάθλιψης έχει ελάχιστη ή καμία αποτελεσματικότη-τα κατά της μανίας – για παράδειγμα, η λαμοτριγίνη – πρέ-πει να γίνει προσθήκη μάλλον παρά αντικατάσταση.

Δεύτερον, τι γίνεται αν ο ασθενής εμφάνισε μερική βελ-τίωση στην κατάθλιψη; Πολλοί γιατροί αλλάζουν τη φαρ-μακοθεραπεία όταν ο ασθενής δεν βελτιώνεται καθόλου μετο πρώτο φάρμακο και την ενισχύουν όταν εμφανίζει μερι-κή απάντηση με την πρώτη θεραπεία. Ωστόσο, η εν λόγωμερική απάντηση θα μπορούσε να μην είχε προκύψει απότις φαρμακολογικές επιδράσεις του πρώτου φαρμάκου. Θαμπορούσε να είναι απάντηση placebo σχετιζόμενη με μηφαρμακολογικές πλευρές της φροντίδας ή με άλλους μηειδικούς παράγοντες (111). Για το αν συμβαίνει κάτι τέτοιοή όχι, μόνο εικασίες μπορούμε να κάνουμε με βάση την ενη-μέρωση που έχουμε. Ίσως είναι χρήσιμη η επανεξέταση τηςκατάστασης μαζί με τον ασθενή, καθώς θα έχει βαρύνου-σα γνώμη σχετικά με το αν η βελτίωσή του οφειλόταν στηφαρμακοθεραπεία.

Τρίτον, αν ο ασθενής λαμβάνει λαμοτριγίνη, η οποία έχειελάχιστη αντιμανιακή αποτελεσματικότητα, και αν ο για-τρός αποφασίσει να του χορηγήσει λίθιο ή κουετιαπίνη στησυνέχεια, θα μπορούσε είτε να προσθέσει το φάρμακο στηναγωγή του είτε να αντικαταστήσει τη λαμοτριγίνη. Η αντι-κατάσταση είναι μια λύση, επειδή τα φάρμακα αυτά θερα-πεύουν ή προλαμβάνουν τόσο τις καταθλιπτικές όσο και τιςμανιακές φάσεις.

Τέταρτον, αν πρόκειται να αρχίσει η χορήγηση αντικα-ταθλιπτικού, πρέπει πάντα να προστίθεται στο υπάρχον στα-θεροποιητικό της διάθεσης.

Κόμβος 4: Λαμβάνει λίθιο ο ασθενής;

Αν ο ασθενής λαμβάνει λίθιο και είναι καταθλιπτικός, τότε,όπως συζητήσαμε στον Κόμβο 3 παραπάνω, το επίπεδο πρέ-πει να προσαρμόζεται σε > 0,8 mEq/L αν είναι ανεκτό. Αν δενπροκύψει καμία βελτίωση, ο κλινικός γιατρός πρέπει να προ-χωρήσει στον Κόμβο 8.

Κόμβος 5: Λαμβάνει ο ασθενής λαμοτριγίνη, βαλπροϊκό ή καρβαμαζεπίνη;

Αν ο ασθενής λαμβάνει λαμοτριγίνη, βαλπροϊκό, καρβαμα-ζεπίνη ή κάποιο άλλο πιθανό σταθεροποιητικό της διάθε-




σης, τότε η δόση της υπάρχουσας φαρμακοθεραπείας πρέ-πει πρώτα να προσαρμοστεί στο ιδανικότερο επίπεδό της.

Αν ο ασθενής λαμβάνει λαμοτριγίνη. Σε μια μελέτη, η λαμο-τριγίνη σε δόση 200 mg την ημέρα ήταν πιο αποτελεσμα-τική από τη δόση των 50 mg την ημέρα (73). Παρότι έχουνχρησιμοποιηθεί δόσεις υψηλότερες από 200 mg την ημέ-ρα για τη θεραπεία των διαταραχών επιληπτικών κρίσεων(seizure disorders), οι περισσότερες από τις ελεγχόμενεςμελέτες στη διπολική διαταραχή έχουν χρησιμοποιήσει τηδόση των 200 mg (81). Δεν υπάρχουν καθόλου ενδείξειςπου να υποστηρίζουν τη χρησιμοποίηση υψηλότερων δόσε-ων στην ψυχιατρική θεραπεία. Δεν έχει αποδειχθεί ακόμαποιο είναι το θεραπευτικό επίπεδο του φαρμάκου αυτούστον ορό.

Αν η κατάθλιψη επιμένει και η δόση της λαμοτριγίνηςέχει βελτιστοποιηθεί, οι προτιμώμενες επιλογές είναι ναπροστεθεί είτε λίθιο είτε κουετιαπίνη ή να αντικατασταθείη λαμοτριγίνη με ένα από τα φάρμακα αυτά. Για τους λόγουςπου αναφέρουμε στον Κόμβο 3 (όταν ο ασθενής δεν λαμ-βάνει σταθεροποιητικό της διάθεσης), η αλλαγή σε λίθιοείναι, με μικρή διαφορά, η σύσταση πρώτης γραμμής. Υπάρ-χει μια ελεγχόμενη με placebo μελέτη (n = 124) στην οποίαη προσθήκη λαμοτριγίνης (τιτλοποιημένης σε 200 mg τηνημέρα) επέφερε καλύτερο αποτέλεσμα από ό,τι το λίθιομεμονωμένα στην οξεία διπολική διαταραχή: βελτιώθηκε το52% έναντι του 32% με placebo (112) (βλέπε Κόμβο 8: επί-μονη κατάθλιψη με μονοθεραπεία με λίθιο, όπου έχει καλύ-τερη εφαρμογή η ένδειξη αυτή). Η μελέτη αυτή δείχνει όντωςότι η αλλαγή σε λίθιο μπορεί να μην είναι τόσο αποτελε-σματική όσο ο συνδυασμός. Ωστόσο, ως η καλύτερη επιλο-γή για πιθανή αγωγή με μονοθεραπεία, το λίθιο εύλογα αξί-ζει μια ευκαιρία να δοκιμαστεί ως μονοθεραπεία πριν προστεθείστη λαμοτριγίνη. Αν αποτύχει το λίθιο, μπορεί να προστε-θεί λαμοτριγίνη στον επόμενο κόμβο. Εναλλακτικά, θα μπο-ρούσε να προστεθεί λίθιο στη λαμοτριγίνη εδώ και, αν βελ-τιωθεί ο ασθενής, θα μπορούσε να γίνει αργότερα μιαπροσπάθεια απόσυρσης της λαμοτριγίνης.

Μια δεύτερη συνιστώμενη επιλογή θα ήταν η προσθήκηκουετιαπίνης ή η αλλαγή σε κουετιαπίνη. Δεν υπάρχουνμελέτες αλλαγής σε κουετιαπίνη ή προσθήκης της κουε-τιαπίνης στη λαμοτριγίνη για τη θεραπεία της οξείας διπο-λικής κατάθλιψης μετά την αποτυχία της λαμοτριγίνης. Ωστό-σο, όπως και το λίθιο, η κουετιαπίνη είναι αποτελεσματικήτόσο για την οξεία μανία όσο και για την κατάθλιψη. Τα γενι-κά ζητήματα που αφορούν τη σύγκριση του λιθίου, της κου-ετιαπίνης και του OFC παρουσιάστηκαν στον Κόμβο 3.

Τέλος, για λόγους που θα συζητήσουμε στον Κόμβο 9,τα αντικαταθλιπτικά θα μπορούσαν να εξεταστούν ως ενδε-χόμενη επιλογή, αλλά δεν συνιστώνται σε αυτό το σημείοστον αλγόριθμο.

Αν ο ασθενής λαμβάνει βαλπροϊκό. Όταν η παρούσα φαρ-μακοθεραπεία του ασθενούς αποτελείται από το βαλπροϊ-κό, η δόση πρέπει να προσαρμόζεται έτσι ώστε να φτάνειστο υψηλότερο επίπεδο του θεραπευτικού εύρους (50-100mcg/mL). Στο σημείο αυτό, παρά τις περιορισμένες ενδεί-

ξεις αποτελεσματικότητας για την οξεία διπολική διαταρα-χή (όπως συζητήσαμε προηγουμένως), ίσως είναι λογικό νασυνεχιστεί το βαλπροϊκό για 1-2 εβδομάδες (αν είναι ανε-κτό) για να διαπιστωθεί – πριν εξεταστούν οι παρακάτω επι-λογές – αν αναπτύσσεται κάποια αντικαταθλιπτική απάντη-ση. Αξίζει να σημειωθεί ότι, στη θεραπεία συντήρησης, τοβαλπροϊκό μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο νέων καταθλι-πτικών επεισοδίων (113, 114), παρότι η βάση των ενδείξε-ων υπέρ του βαλπροϊκού στη θεραπεία συντήρησης φαίνε-ται ασθενέστερη από ό,τι υπέρ του λιθίου (6).

Αν έχει βελτιστοποιηθεί το επίπεδο του βαλπροϊκού καιη κατάθλιψη επιμένει, οι επιλογές είναι οι εξής: να προ-στεθεί λίθιο ή να αντικατασταθεί το βαλπροϊκό με λίθιο, ναπροστεθεί κουετιαπίνη ή να αντικατασταθεί το βαλπροϊκόμε κουετιαπίνη, να προστεθεί λαμοτριγίνη (η αλλαγή σελαμοτριγίνη είναι λιγότερο επιθυμητή επειδή το φάρμακοαυτό έχει ασθενή επίδραση πρόληψης της μανίας) και ναπροστεθεί ένα αντικαταθλιπτικό. Για τους λόγους που δώσα-με στον Κόμβο 3 (όταν ο ασθενής δεν λαμβάνει σταθερο-ποιητικό της διάθεσης), η σύσταση πρώτης γραμμής είναι ηαλλαγή σε λίθιο. Ωστόσο, αν το ιστορικό δείχνει ότι το βαλ-προϊκό έχει αποδειχθεί πιο αποτελεσματικό από ό,τι το λίθιοστην πρόληψη της μανίας σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, τότεσυνιστάται η προσθήκη του λιθίου.

Μια δεύτερη εύλογη επιλογή θα ήταν η προσθήκη κου-ετιαπίνης ή η αλλαγή σε κουετιαπίνη. Δεν υπάρχουν μελέ-τες προσθήκης της κουετιαπίνης στο βαλπροϊκό για τη θερα-πεία της οξείας διπολικής κατάθλιψης που επιμένει παρά τηθεραπεία με βαλπροϊκό. Όπως και το λίθιο, ωστόσο, η κου-ετιαπίνη είναι αποτελεσματική ως μονοθεραπεία τόσο γιατην οξεία μανία όσο και για την κατάθλιψη. Ως επικουρικήθεραπεία, η κουετιαπίνη αύξησε την αποτελεσματικότητατόσο του βαλπροϊκού όσο και του λιθίου σε δυο μεγάλες,ελεγχόμενες με placebo, διάρκειας ενός έτους μελέτες θερα-πείας συντήρησης (115, 116) (και έλαβε έγκριση από τηνFDA για τη χρήση αυτή το 2008). Τα γενικά ζητήματα πουαφορούν τη σύγκριση του λιθίου, της κουετιαπίνης και τουOFC παρουσιάστηκαν στον Κόμβο 3.

Η προσθήκη λαμοτριγίνης στο βαλπροϊκό δεν έχει μελε-τηθεί στην οξεία διπολική κατάθλιψη και είναι σημαντικό νασημειωθεί ότι ο συνδυασμός δημιουργεί κίνδυνο αλληλεπι-δράσεων με άλλα φάρμακα. Η γλυκουρονιδίωση (glucuronidation)της λαμοτριγίνης αναστέλλεται από το βαλπροϊκό, γεγονόςπου μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο επικίνδυνου εξανθήμα-τος. Το πρόβλημα μπορεί να διευθετηθεί με προσαρμογέςτης δοσολογίας, όπως αναφέρεται στο φύλλο οδηγιών χρή-σης. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι επιφυλάξεις όσοναφορά την οξεία αποτελεσματικότητα της λαμοτριγίνης,όπως συζητήθηκε στον Κόμβο 3.

Τέλος, για λόγους που θα συζητήσουμε στον Κόμβο 9,τα αντικαταθλιπτικά και πάλι δεν συνιστώνται σε αυτό τοσημείο στον αλγόριθμο.

Αν ο ασθενής λαμβάνει καρβαμαζεπίνη. Αν ο ασθενής μεοξεία διπολική κατάθλιψη υποβάλλεται σε θεραπεία με καρ-βαμαζεπίνη, η δόση πρέπει πρώτα να προσαρμόζεται για ναεπιτευχθεί επίπεδο στον ορό 4-12 mcg/mL. Το βήμα αυτό




βοηθά στην προστασία κατά της μανίας, αν αρχίσουν αργό-τερα να χορηγούνται άλλα φάρμακα με περιορισμένη απο-τελεσματικότητα για την πρόληψη της μανίας λόγω τωνπιθανών αντικαταθλιπτικών τους επιδράσεων. Όπως σημει-ώθηκε προηγουμένως, η καρβαμαζεπίνη πιθανώς έχει ελά-χιστη αποτελεσματικότητα για τη διπολική κατάθλιψη, έτσι,μόλις το επίπεδο φτάσει στο εύρος-στόχο, ο κλινικός για-τρός πρέπει να προχωρήσει σε χορήγηση λιθίου, κουετια-πίνης ή άλλου φαρμάκου, όπως συζητήθηκε παραπάνω γιατο βαλπροϊκό και τη λαμοτριγίνη.

Κόμβος 6: Λαμβάνει αυτή τη στιγμή ο ασθενής μονοθεραπεία με κουετιαπίνη;

Αν ο ασθενής υποβάλλεται σε μονοθεραπεία με κουετιαπί-νη για οξεία διπολική κατάθλιψη και δεν ανταποκρίνεται,συνιστάται βελτιστοποίηση της δόσης σε 300-600 mg τηνημέρα και αναμονή έως και 6 εβδομάδων – αν υπάρχει μερι-κή απάντηση που δεν έχει φτάσει ακόμα σε επίπεδο ισοπέ-δωσης (plateau). Αν ο ασθενής δεν εμφανίσει ικανοποιητι-κή απάντηση, οι επιλογές περιλαμβάνουν: προσθήκη λιθίου,λαμοτριγίνης ή OFC ή αλλαγή της κουετιαπίνης με ένα απόαυτά ή προσθήκη ενός αντικαταθλιπτικού. Και πάλι, όπωςκαι στους Κόμβους 3 και 5, υπάρχει ελαφρά προτίμηση γιατη χορήγηση λιθίου.

Κόμβος 7: Λαμβάνει ο ασθενής αντικαταθλιπτικό, μονοθεραπεία με ολανζαπίνη ή OFC;

Αν ο ασθενής λαμβάνει κάποιο αντικαταθλιπτικό, OFC ήμονοθεραπεία με ολανζαπίνη και πάσχει από οξεία διπο-λική κατάθλιψη, συνιστούμε θεραπεία όπως στον Κόμβο3 (όταν ο ασθενής δεν λαμβάνει σταθεροποιητικό της διά-θεσης) με λίθιο ή, ως δεύτερη επιλογή, με κουετιαπίνη,για τους λόγους που συζητήσαμε παραπάνω. Το αντικα-ταθλιπτικό, ο OFC ή η ολανζαπίνη πρέπει να μειωθούνβαθμιαία ενώ ξεκινά το λίθιο. Σταδιακή μείωση συνιστά-ται αν ο ασθενής λαμβάνει τα φάρμακα αυτά για πολλέςεβδομάδες. Αν τα ξεκίνησε πρόσφατα, μπορεί να επιχει-ρηθεί ταχύτερη διακοπή τους. Η σταδιακή μείωση είναιπροτιμότερο να μην είναι συντομότερη της μίας εβδομά-δας για να αποφευχθεί ο πιθανός κίνδυνος περαιτέρω απο-σταθεροποίησης της νόσου.

Κόμβος 8: Είναι ακόμα καταθλιπτικός ο ασθενής μετά από επαρκή δοκιμή του λιθίου;

Αν το επίπεδο του λιθίου έχει βελτιστοποιηθεί και ο ασθε-νής παραμένει καταθλιπτικός, οι κύριες επιλογές είναι ναπροστεθεί κουετιαπίνη, λαμοτριγίνη, OFC ή ένα αντικατα-θλιπτικό. Η επιλογή είναι δύσκολη. Η κουετιαπίνη έχει μεγά-λη αποτελεσματικότητα ως άμεση μονοθεραπεία και απο-τελεσματικότητα συντήρησης όταν προστίθεται σε κάποιοάλλο σταθεροποιητικό της διάθεσης (115, 116) (εγκεκρι-μένο από την FDA), αλλά όπως συζητήσαμε, προσθέτειμεταβολικούς και συνδεόμενους με άλλες ανεπιθύμητες

ενέργειες κινδύνους που μπορεί να αποτελέσουν πρόβλη-μα μακροπρόθεσμα. Για τη λαμοτριγίνη, όπως σημειώθηκεστον Κόμβο 5, υπάρχει μια θετική μελέτη της χρήσης τηςως φαρμάκου προστιθέμενου στο λίθιο στη διπολική Ι καιΙΙ κατάθλιψη (112). Το 52% των ασθενών ανταποκρίνοντανστα κριτήρια για την απάντηση έναντι του 32% της ομάδαςτου placebo (αριθμός απαιτούμενος για θεραπεία = 5) καιτο 8% άλλαξαν σε μανία/υπομανία έναντι του 3% της ομά-δας του placebo. Όπως σημειώθηκε στον Κόμβο 3, η απο-τελεσματικότητα της λαμοτριγίνης στη συντήρηση έχει απο-δειχθεί σε λογικό βαθμό. Είναι εγκεκριμένη από την FDAγια την ένδειξη αυτή και είναι καλά ανεκτή από τους περισ-σότερους ασθενείς. Τα αντικαταθλιπτικά αποτελούν τηδημοφιλή επιλογή για πολλούς κλινικούς γιατρούς, αλλάοι ειδικοί τα βλέπουν ολοένα πιο αρνητικά λόγω της εμφα-νούς έλλειψης άμεσης αποτελεσματικότητας (117) και τωνισχυρισμών περί επιδράσεων αποσταθεροποίησης στηνπορεία μερικών διπολικών ασθενών (118) (βλέπε συζήτη-ση στον Κόμβο 9 για τα οφέλη και τους κινδύνους των αντι-καταθλιπτικών). Ο OFC έχει σοβαρές, μακροπρόθεσμεςμεταβολικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η στάθμιση των ζητη-μάτων που χρησιμοποιούνται στον αλγόριθμο αυτό ευνοείτην προσθήκη κουετιαπίνης ή λαμοτριγίνης (βλέπε προη-γούμενες συζητήσεις σχετικά με τα φάρμακα αυτά). Εφό-σον δεν υπάρχει ισχυρός λόγος προτίμησης του ενός φαρ-μάκου έναντι του άλλου, ο κλινικός γιατρός πρέπει ναεπιλέγει όποιο φαίνεται καταλληλότερο για τον κάθε μεμο-νωμένο ασθενή στον κόμβο αυτό.

Κόμβος 9: Έχει δοκιμάσει ο ασθενής λίθιο σε συνδυασμό είτε με λαμοτριγίνη είτε με κουετιαπίνη;

Αν ο ασθενής είναι ακόμα συμπτωματικός μετά τη θεραπείαμε λίθιο και μετά την προσθήκη είτε λαμοτριγίνης είτε κουε-τιαπίνης, τότε συνιστάται στη συνέχεια όποιο από τα δυοαυτά φάρμακα (δηλαδή η κουετιαπίνη ή η λαμοτριγίνη) δενέχει χρησιμοποιηθεί.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ

Πρέπει να χρησιμοποιηθεί αντικαταθλιπτικό; Σύντομη ανασκόπηση των ενδείξεων

Η χρήση των αντικαταθλιπτικών στη διπολική διαταραχήείναι αμφιλεγόμενη. Τα στοιχεία συνεχίζουν να ανασκο-πούνται συχνά και να συζητούνται (119-121). Είναι απο-τελεσματικά τα αντικαταθλιπτικά στη θεραπεία της διπο-λικής κατάθλιψης; Αν ναι, οι κίνδυνοι της οφειλόμενης στααντικαταθλιπτικά μανίας ή της μακροπρόθεσμης αποστα-θεροποίησης της διάθεσης υπερτερούν άραγε των πιθα-νών ωφελειών;

Από ιστορική άποψη, τα αντικαταθλιπτικά χρησιμοποι-ούνται για τη θεραπεία της διπολικής κατάθλιψης (περισ-σότερο στους διπολικούς ΙΙ παρά στους διπολικούς Ι ασθε-νείς, βλέπε παρακάτω) και, σύμφωνα με τους προηγούμενουςαλγορίθμους, τα αντικαταθλιπτικά μπορεί να είναι αποτε-




λεσματικά και ανεκτά όταν προστίθενται σε ένα σταθερο-ποιητικό της διάθεσης (7, 122). Οι μελέτες αποτελεσματι-κότητας (κυρίως με τη διπολική ΙΙ κατάθλιψη) έχουν απο-δείξει πιθανές απαντήσεις στα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά(tricyclic antidepressants, TCA) (58, 123, 124), τους ανα-στολείς της μονοαμινοξειδάσης (monoamine oxidase inhibitors,MAOI) (125), τους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσλη-ψης της σεροτονίνης (selective serotonin reuptake inhibitors,SSRI) (58, 126-133), τους αναστολείς επαναπρόσληψηςσεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (serotonin-norepinephrinereuptake inhibitors, SNRI) (129, 132, 134, 134) και τη βου-προπιόνη (123, 132, 136, 137). Στις περισσότερες από τιςμελέτες αυτές, τα αντικαταθλιπτικά προστέθηκαν ως επι-κουρικά φάρμακα σε κάποιο σταθεροποιητικό της διάθεσης.

Μια μετα-ανάλυση 12 τυχαιοποιημένων μελετών αντι-καταθλιπτικών για τη διπολική διαταραχή συμπέρανε ότι τααντικαταθλιπτικά (συνήθως όταν προστίθενται σε κάποιοσταθεροποιητικό της διάθεσης ή στην ολανζαπίνη) μπορούννα είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία της διπολικής κατά-θλιψης (138). Οι περισσότερες μελέτες που συμπεριλή-φθηκαν στην ανάλυση αυτή δεν ήταν ελεγχόμενες με placebo,ωστόσο, και τα συμπεράσματα επηρεάστηκαν έντονα απόμια μεγάλη μελέτη (92).

Σε μεταγενέστερες έρευνες, το σχέδιο STEP-BD(Systematic Treatment Enhancement Program for BipolarDisorder [Πρόγραμμα Ενίσχυσης Συστηματικής Θεραπείαςγια τη Διπολική Διαταραχή]), που χρηματοδοτήθηκε από τοNational Institute of Mental Health (Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχι-κής Υγείας), περιλάμβανε μια διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη μεplacebo (n = 125 που ολοκλήρωσαν τη θεραπεία), διάρκει-ας 26 εβδομάδων μελέτη που συνέκρινε ασθενείς υπο-βαλλόμενους σε θεραπεία με ένα σταθεροποιητικό της διά-θεσης συν ένα αντικαταθλιπτικό με ασθενείς υποβαλλόμενουςσε θεραπεία με ένα σταθεροποιητικό της διάθεσης συνplacebo (117). Η προσθήκη ενός αντικαταθλιπτικού (είτεβουπροπιόνης είτε παροξετίνης) δεν φάνηκε να αυξάνει τιςπιθανότητες «ανάρρωσης διαρκείας» (“durable recovery”),με τη χρησιμοποίηση της νορμοθυμίας (euthymia) για οκτώή περισσότερες εβδομάδες ως κύρια μέτρηση έκβασης.Άλλες μετρήσεις έκβασης της κατάθλιψης, ακόμα και ηπαροδική ανάρρωση, δεν ευνοούσαν τα αντικαταθλιπτικά,ακόμα και σε επίπεδο τάσης (trend level). Πτωχή απάντησηστα αντικαταθλιπτικά έχει παρατηρηθεί επίσης και σε άλλεςμελέτες (67, 118, 139).

Όσον αφορά την ασφάλεια των αντικαταθλιπτικών στουςασθενείς με διπολική διαταραχή, οι πιθανοί κίνδυνοι της σχε-τιζόμενης με τα αντικαταθλιπτικά επαγωγής μανίας και πιομακροπρόθεσμης αποσταθεροποίησης της διάθεσης (δηλα-δή της επιτάχυνσης της εναλλαγής επεισοδίων [cycleacceleration]) συνεχίζουν να δημιουργούν ανησυχίες. Παρό-τι η ταυτόχρονη χρήση σταθεροποιητικών της διάθεσης είναιδυνατό να μειώσει την επίπτωση των αλλαγών σε μανία,δεν μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο της επιτάχυνσης τηςεναλλαγής επεισοδίων (17, 139) και η χρήση των αντικατα-θλιπτικών θα μπορούσε ακόμα να συνδέεται με αυξημένησυχνότητα των επεισοδίων της διάθεσης. Ο κίνδυνος μπο-

ρεί να ποικίλλει ανάλογα με τα αντικαταθλιπτικά: όταν συγκρί-θηκαν η βουπροπιόνη, η σερτραλίνη και η βενλαφαξίνη, ηβουπροπιόνη συνδεόταν λιγότερο με μετέπειτα μανία. Οκίνδυνος ήταν ελαφρώς υψηλότερος με τη σερτραλίνη καισημαντικά υψηλότερος με τη βενλαφαξίνη (118, 132), παρό-τι η παρουσία περισσότερων ασθενών με ταχεία εναλλαγήφάσεων στην ομάδα της βενλαφαξίνης είναι δυνατό να συνέ-βαλε στο αποτέλεσμα αυτό.

Από τους 228 ασθενείς που έλαβαν ένα επικουρικό αντι-καταθλιπτικό για τη διπολική κατάθλιψη στο δείγμα τουStanley Foundation Bipolar Network (Διπολικού Δικτύου τουΙδρύματος Stanley), μόλις το 16% είχαν σταθερή απάντησηπου συνεχίστηκε για ένα έτος. Αλλαγές σε μανία ή υπομα-νία έλαβαν χώρα στο 19% των ασθενών κατά τη διάρκειατης οξείας φάσης της θεραπείας (δέκα εβδομάδες) και στο37% των ασθενών που συμμετείχαν στη διάρκειας ενόςέτους φάση συνέχισης (118). Το δείγμα του STEP-BD είχεποσοστό αλλαγής μόνο 10% (117), αλλά οι ασθενείς πουσυμμετείχαν στη μελέτη πιθανώς διέτρεχαν χαμηλό κίνδυ-νο αλλαγής. Και άλλες μελέτες επίσης έχουν διαπιστώσειχαμηλούς κινδύνους αλλαγής (121).

Τα αντικαταθλιπτικά φαίνεται ότι είναι καλύτερα ανε-κτά στους ασθενείς με διπολική (ΙI) έναντι διπολικής (Ι)διαταραχής, δηλαδή ο κίνδυνος μιας οφειλόμενης στα αντι-καταθλιπτικά αλλαγής σε μανία φαίνεται ότι είναι χαμη-λότερος στους ασθενείς με διπολική ΙΙ διαταραχή (118,140). Επίσης, όταν λαμβάνουν χώρα αλλαγές σε μανία μετη θεραπεία με αντικαταθλιπτικά, η βαρύτητα της έξαρσηςτης διάθεσης (mood elevation) φαίνεται ότι είναι ηπιότερηστους ασθενείς με διπολική ΙΙ διαταραχή (141). Ενδιαφέ-ρον παρουσιάζει το γεγονός ότι μια πρόσφατη μελέτη διπο-λικών ΙΙ ασθενών με ταχεία εναλλαγή φάσεων που δενείχαν υποβληθεί σε θεραπεία κατά το παρελθόν (treatment-naïve) έδειξε συνολική μείωση της αστάθειας της διάθε-σης (mood instability) (142). Η μελέτη αυτή ήταν πολύ μικρή,ωστόσο – συμμετείχαν μόνο εννέα άτομα – και το γεγο-νός αυτό περιορίζει τη δυνατότητα γενίκευσής της(generalizability). Ένα πιο σημαντικό και ενδιαφέρον εύρη-μα αναφέρθηκε σε μια μελέτη μονοθεραπείας με βενλα-φαξίνη για τη διπολική ΙΙ κατάθλιψη (143). Ογδόντα τρειςασθενείς με «χαμηλό ποσοστό αλλαγής σε υπομανία» (“lowhypomanic switch state”) και χωρίς πρόσφατη ψύχωση ήκατάχρηση ουσιών (substance abuse) τυχαιοποιήθηκαν γιανα λάβουν βενλαφαξίνη (σε μέση δόση 185 mg την ημέ-ρα) ή λίθιο (σε μέση δόση 966 mg την ημέρα, επίπεδο στονορό = 0,64 mEq/L) για 12 εβδομάδες σε μια μελέτη ανοι-κτής επισήμανσης. Το ποσοστό απάντησης ήταν 58% γιατη βενλαφαξίνη έναντι 20% για το λίθιο (p < 0,0005). Δενυπήρχε σημαντική διαφορά στα ποσοστά αλλαγής (2 μετη βενλαφαξίνη, 1 με το λίθιο), αλλά υπήρχαν περισσότε-ρες αποχωρήσεις (dropouts) με το λίθιο. Τα μειονεκτήμα-τα της μελέτης ήταν ο σχεδιασμός της ανοικτής επισή-μανσης, η έλλειψη ελέγχου με placebo και η έλλειψημακροπρόθεσμης παρακολούθησης αποθεραπείας (follow-up). Παρ’ όλ’ αυτά, η μελέτη δείχνει ότι, ακόμα και αν ηβενλαφαξίνη είναι προβληματική στη διπολική Ι κατάθλι-




ψη (132), μπορεί να είναι διαφορετική στους προσεκτικάεπιλεγμένους διπολικούς ΙΙ ασθενείς. Γενικότερα, τα αντι-καταθλιπτικά μπορεί να αποδειχθεί ότι παίζουν μεγαλύ-τερο ρόλο στη θεραπεία της διπολικής ΙΙ κατάθλιψης, ανκαι απαιτείται περαιτέρω ελεγχόμενη έρευνα.

Κόμβος 10: Χρησιμοποίηση αντικαταθλιπτικών στη διπολική κατάθλιψη χωρίς ταχεία εναλλαγή επεισοδίων

Λαμβανομένης υπόψη της προαναφερθείσας εξέτασης τηςαποτελεσματικότητας και ασφάλειας των αντικαταθλιπτι-κών, ο αλγόριθμος αυτός προτείνει οι ασθενείς με διπολικήδιαταραχή να υποβάλλονται σε δοκιμές του λιθίου, της κου-ετιαπίνης και της λαμοτριγίνης (μερικές φορές σε συνδυα-σμό) πριν από την έναρξη θεραπείας με αντικαταθλιπτικά.Ακόμα και τότε, για να μειώνεται ο κίνδυνος αλλαγής σεμανία, πρέπει να χρησιμοποιείται αντικαταθλιπτικό μόνο ανο ασθενής υποβάλλεται ταυτόχρονα σε θεραπεία με θερα-πευτική δόση ενός σταθεροποιητικού της διάθεσης. Σε αυτήτην αναθεώρηση του αλγορίθμου, η μονοθεραπεία με αντι-καταθλιπτικά δεν συνιστάται για κανέναν ασθενή.

Πριν εξεταστεί το ενδεχόμενο της θεραπείας με αντι-καταθλιπτικά, πρέπει να ταυτοποιούνται οι ασθενείς πουδιατρέχουν υψηλό κίνδυνο αλλαγής σε μανία (144, 145).Οι ασθενείς αυτοί περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τουςδιπολικούς καταθλιπτικούς ασθενείς με (1) ακόμα και ελά-χιστα συνυπάρχοντα συμπτώματα μανίας στη βασική γραμ-μή αναφοράς (baseline) (π.χ. κινητική ενεργοποίηση [motoractivation], ομιλία υπό πίεση [pressured speech] ή γρήγο-ρες σκέψεις [racing thoughts]) (146), (2) ιστορικό πρόσφα-των, συχνών, σοβαρών ή επικίνδυνων επεισοδίων μανίας/υπο-μανίας (147), (3) ιστορικό μανίας/υπομανίας οφειλόμενηςστα αντικαταθλιπτικά (148) ή (4) ιστορικό κατάχρησηςουσιών (149). Τα χαρακτηριστικά αυτά υποδηλώνουν σχε-τικό μειονέκτημα της χρήσης των αντικαταθλιπτικών. Ανσυνταγογραφηθούν αντικαταθλιπτικά, είναι απαραίτητη ηστενή παρακολούθηση.

Δεν φαίνεται να υπάρχει σαφής επιλογή μεταξύ τωναντικαταθλιπτικών όσον αφορά την αποτελεσματικότητα.Μερικοί SSRI φάνηκαν αποτελεσματικοί σε παλαιότερεςμελέτες, αλλά όχι πιο πρόσφατα. Τα στοιχεία για την απο-τελεσματικότητα της βουπροπιόνης είναι ασθενή (117, 138).Ίσως η επιλογή είναι καλύτερο να γίνεται με βάση ζητήμα-τα ασφάλειας, τομέα στον οποίο η βουπροπιόνη έχει έναμικρό πλεονέκτημα. Η βουπροπιόνη και οι SSRI έχουν χαμη-λά ποσοστά πρόκλησης μανίας. Η βουπροπιόνη είναι λιγό-τερο πιθανό να μειώνει τη σεξουαλική λειτουργικότητα, ανκαι αντενδείκνυται αν υπάρχει ιστορικό επιληπτικών κρί-σεων ή διαταραχής στην πρόσληψη τροφής (eating disorder).Οι ΜΑΟΙ θα μπορούσαν περιστασιακά να αποτελούν κατάλ-ληλη επιλογή, ιδιαίτερα στον ανεργικό (anergic) καταθλι-πτικό ασθενή (125, 150). Τα αντικαταθλιπτικά με αδρενερ-γικές ιδιότητες, όπως η βενλαφαξίνη και τα TCA πρέπειπιθανώς να αποφεύγονται, ιδιαίτερα στους διπολικούς Ιασθενείς, δεδομένου του πιθανώς υψηλότερου κινδύνουτους αλλαγής σε μανία και της πιθανής συσχέτισής τουςμε σοβαρότερες αλλαγές (147).

Κατά τη θεραπεία των ασθενών με διπολική κατάθλι-ψη, τα αντικαταθλιπτικά πρέπει να ξεκινούν σε χαμηλήδόση και να αυξάνονται σταδιακά, με παράλληλη παρακο-λούθηση για τυχόν επαγωγή υπομανίας ή μανίας. Η επα-φή με τους ασθενείς πρέπει να είναι αυξημένη κατά τηδιάρκεια της δοκιμής των αντικαταθλιπτικών (6). Ο κίνδυ-νος επαγωγής μανίας πρέπει να συζητείται με τον ασθε-νή. Ο ασθενής (και τα μέλη της οικογένειάς του, όταν ενδεί-κνυται) πρέπει να ενημερώνονται για τα προειδοποιητικάσημεία της εμφανιζόμενης μανίας ή υπομανίας. Μια ευε-ρέθιστη, δυσφορική κατάσταση μπορεί να είναι ο πρόδρο-μος μιας αλλαγής σε μανία (151).

Αν ο ασθενής ανταποκριθεί στο αντικαταθλιπτικό (ήφανεί ότι ανταποκρίνεται: δεδομένων των υψηλών ποσο-στών απάντησης placebo, ίσως είναι δύσκολο να ξέρουμεαν το φάρμακο ήταν ο καθοριστικός παράγοντας), για πόσοδιάστημα πρέπει να συνεχίσει να το παίρνει; Το ερώτημααυτό είναι εξίσου αμφιλεγόμενο με το ερώτημα αν πρέπεινα χρησιμοποιούνται εντέλει τα αντικαταθλιπτικά. Όπωςπροαναφέρθηκε, είναι δύσκολο να αποδειχθεί η αποτελε-σματικότητα των αντικαταθλιπτικών και οι ανεπιθύμητεςενέργειές τους (ακόμα και πέρα από το ζήτημα του κινδύ-νου αλλαγής) μπορεί να είναι σημαντικές. Πολλές οδηγίεςπρακτικής (π.χ. της American Psychiatric Association [Αμε-ρικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας] [18] και του CanadianNetwork for Mood and Anxiety Treatments [Καναδικού Δικτύ-ου για Θεραπείες της Διάθεσης και του Άγχους]) (152)έχουν συστήσει να διακόπτονται τα αντικαταθλιπτικά μέσαστους πρώτους τρεις έως έξι μήνες μετά την ύφεση (remission)του καταθλιπτικού επεισοδίου. Η σύσταση αυτή βασίζεται,ωστόσο, σε ελάχιστες, κυρίως έμμεσες, ενδείξεις. Μιααναδρομική ανασκόπηση διαγραμμάτων που συνέκρινε 25ασθενείς οι οποίοι σταμάτησαν τα αντικαταθλιπτικά με 19ασθενείς οι οποίοι τα συνέχισαν διαπίστωσε αυξημένο κίν-δυνο υποτροπής (relapse) της κατάθλιψης (και περίπου ίδιομε τον κίνδυνο μανίας) στην ομάδα που τα διέκοψε (153).Μια μελέτη που περιλάμβανε ασθενείς στο δείγμα τουStanley Foundation Bipolar Network αξιολόγησε 84 διπολι-κούς ασθενείς που έλαβαν ένα αντικαταθλιπτικό, συνέχι-σαν τη θεραπεία για τουλάχιστον δυο μήνες και βελτιώ-θηκαν. Συνολικά 549 ασθενείς είχαν λάβει αντικαταθλιπτικά,έτσι οι 84 ασθενείς αντιπροσώπευαν το 15% του πληθυ-σμού αυτού, γεγονός που δείχνει ότι τα αντικαταθλιπτικάδεν ήταν πολύ αποτελεσματικά. Αυτή η μικρότερη ομάδαασθενών παρακολουθήθηκε προοπτικά για ένα έτος. Οιμισοί περίπου σταμάτησαν το αντικαταθλιπτικό και οι μισοίτο συνέχισαν. Η ομάδα που συνέχισε το αντικαταθλιπτικόυπέστη λιγότερες καταθλιπτικές υποτροπές και δεν εμφά-νισε αυξήσεις της μανίας (154). Επομένως, αν οι ασθενείςείναι αρκετά τυχεροί ώστε να βελτιωθούν με κάποιο αντι-καταθλιπτικό, η απόφαση για τη συνέχισή του πρέπει ναβασιστεί σε εξατομικευμένα ζητήματα, όπως το πρότεροιστορικό σταθερής απάντησης χωρίς αλλαγή, το ιστορικόήπιων μόνο επεισοδίων υπομανίας (όπως στη διπολική ΙΙδιαταραχή) και το ιστορικό αποτυχίας πολλών αγωγών μεμη αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Τα καλύτερα μακροπρόθε-σμα αποτελέσματα, με την ελάχιστη αλλαγή, ίσως απο-




δειχθούν στους ασθενείς που επιτυγχάνουν πλήρη ύφεσημε το αντικαταθλιπτικό (155).

ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΜΕ ΤΑΧΕΙΑ ΕΝΑΛΛΑΓΗ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ: ΚΟΜΒΟΣ 11

Η θεραπεία της διπολικής διαταραχής με ταχεία εναλλαγήεπεισοδίων, η οποία ορίζεται ως διπολική διαταραχή με τέσ-σερα ή περισσότερα επεισόδια διάθεσης ετησίως, είναι ιδι-αίτερα δύσκολη. Όταν μελετάται η πιο μακροπρόθεσμη απο-τελεσματικότητα των σταθεροποιητικών της διάθεσης σεασθενείς με ταχεία εναλλαγή φάσεων, δεν παρατηρείταισαφές πλεονέκτημα από κανένα μεμονωμένο σταθεροποι-ητικό της διάθεσης σε σύγκριση με άλλα (156, 157). Οι ασθε-νείς αυτοί, οι οποίοι διατρέχουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνοαποσταθεροποίησης της διάθεσης από τη θεραπεία με αντι-καταθλιπτικά, ίσως δεν πρέπει να λαμβάνουν αντικαταθλι-πτικά. Αντίθετα, μπορεί να απαιτούνται συνδυασμοί δυο ήτριών σταθεροποιητικών της διάθεσης. Τόσο η λαμοτριγίνη(158) όσο και το λίθιο (159) έχουν επιδείξει κάποια χρησι-μότητα σε αυτή την ομάδα ασθενών. Μπορούν να χρησιμο-ποιούνται μαζί ή σε συνδυασμό με βαλπροϊκό (με προσοχήαν συνδυάζονται βαλπροϊκό και λαμοτριγίνη, δεδομένης τηςαλληλεπίδρασης γλυκουρονιδίωσης και του αυξημένου κιν-δύνου εξανθήματος). Πρόσφατα στοιχεία υποστηρίζουν τηχρήση της κουετιαπίνης σε ασθενείς με διπολική Ι και ΙΙ δια-ταραχή με ιστορικό ταχείας εναλλαγής επεισοδίων (160,116). Η ολανζαπίνη μπορεί επίσης να έχει μέτρια επίδρασηστην ομάδα αυτή (92, 161). Είναι δυνατό να απαιτούνταισυνδυασμοί αυτών των αντιψυχωσικών δεύτερης γενιάς μεσταθεροποιητικά της διάθεσης.

ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ: ΚΟΜΒΟΣ 12

Αν η κατάθλιψη του ασθενούς είναι ανθεκτική στις παρα-πάνω θεραπείες, πρέπει να δοκιμαστούν περαιτέρω συν-δυασμοί (που δεν έχουν χρησιμοποιηθεί ακόμα) πολλώνφαρμάκων (π.χ. σταθεροποιητικών της διάθεσης, κουετια-πίνης και αντικαταθλιπτικών) (162). Ο OFC ίσως έχει πρό-σφορο ρόλο εδώ. Αν διαπιστωθεί ότι οι αγωγές αυτές είναιαναποτελεσματικές, τότε πρέπει να εξεταστεί το ενδεχό-μενο άλλων προσεγγίσεων.

Πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο δοκιμής της ECTστους ανθεκτικούς ασθενείς (βλέπε συζήτηση στον Κόμβο1 σχετικά με τις ενδείξεις αποτελεσματικότητας). Είναιδυνατό να απαιτείται θεραπεία συντήρησης. Στα κλινικάμειονεκτήματα, ωστόσο, περιλαμβάνονται πιθανές εκπτώ-σεις της μνήμης σε ορισμένους ασθενείς (π.χ. ασθενείς πουέχουν μειωμένη νοητική εφεδρία [cognitive reserve], είναιηλικιωμένοι ή χρειάζονται αμφοτερόπλευρη (bilateral) ECT)(163). Άλλοι περιορισμοί είναι η έλλειψη διαθεσιμότηταςτης ECT για πολλούς ασθενείς (ιδιαίτερα για εξωτερικούςασθενείς) και τα αυξημένα κόστη της φροντίδας αν η ECTδεν ξεκινήσει νωρίς κατά τη διάρκεια της πορείας της θερα-πείας νοσηλείας (164).

Αν η ECT δεν βοηθήσει, δεν είναι αποδεκτή ή ανεκτή,μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο άλλων επιλογών. Λόγω

των διαφορών των ατόμων που συμμετείχαν στις διαθέσι-μες σήμερα μελέτες, της διαφορετικής ποιότητας των μελε-τών και των ανεπαρκών επιβεβαιωτικών στοιχείων, είναιαδύνατο να γίνουν σαφείς και οριστικές συστάσεις υπέροποιωνδήποτε συγκεκριμένων θεραπειών. Τα φάρμακα αυτά,που απαριθμούνται παρακάτω κατά αλφαβητική σειρά καιόχι κατά σειρά σύστασης, είναι η αριπιπραζόλη, η κλοζα-πίνη, η μοδαφινίλη, η πραμιπεξόλη, η τοπιραμάτη και ταωμέγα-3 λιπαρά οξέα. Ο κλινικός γιατρός πρέπει να καθο-δηγείται από τις σκέψεις για την ασφάλεια και την αποτε-λεσματικότητα στην επιλογή της θεραπείας για οποιονδή-ποτε συγκεκριμένο ασθενή.

Η αριπιπραζόλη, όπως συζητήθηκε προηγουμένως, δενεπέδειξε αποτελεσματικότητα ως μονοθεραπεία σε δυοελεγχόμενες μελέτες (95). Ωστόσο, όπως σημειώθηκε επί-σης, πολλές μη ελεγχόμενες μελέτες έχουν διαπιστώσεικάποια απάντηση στην ως επί το πλείστον επικουρική αρι-πιπραζόλη στους διπολικούς καταθλιπτικούς ασθενείς, περι-λαμβανομένων των ασθενών με ποικίλους βαθμούς ανθε-κτικότητας στη θεραπεία (96-102).

Η κλοζαπίνη, ένα αντιψυχωσικό δεύτερης γενιάς μεκαλή βάση ενδείξεων για τη θεραπεία της ανθεκτικής στηθεραπεία σχιζοφρένειας, μπορεί επίσης να εξεταστεί ωςενδεχόμενη θεραπεία της ανθεκτικής διπολικής κατάθλι-ψης. Παρότι καμία ελεγχόμενη μελέτη δεν χρησιμοποιείτην κλοζαπίνη για στόχευση της διπολικής κατάθλιψης,μικρές μελέτες που περιλάμβαναν ασθενείς με ανθεκτικήστη θεραπεία διπολική κατάθλιψη έχουν δείξει πιθανή επί-δραση αποσταθεροποίησης της διάθεσης στους ασθενείςαυτούς (165, 166). Μια μελέτη παρακολούθησης αποθερα-πείας διάρκειας 48 μηνών απέδειξε επίσης βελτίωση σεανθεκτικούς στη θεραπεία ασθενείς με ψυχωσική διπολικήδιαταραχή οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία με κλοζα-πίνη (167) και μια μακροπρόθεσμη μελέτη έδειξε μείωσητων ποσοστών επανανοσηλείας (rehospitalization) λόγωεπεισοδίων διπολικής κατάθλιψης με την κλοζαπίνη ως πρό-σθετο φάρμακο (168). Ένα ζήτημα που πρέπει να λαμβά-νεται υπόψη στην επιλογή της κλοζαπίνης θα ήταν το πιθα-νό όφελος σχετικά με την αυτοκτονικότητα, μια μείζοναπηγή ανησυχίας στους διπολικούς καταθλιπτικούς ασθε-νείς. Παρότι δεν υπάρχουν στοιχεία για την επίδραση αυτήειδικά σε ασθενείς με διπολική διαταραχή, η θεραπεία μεκλοζαπίνη έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο αυτο-κτονίας σε ασθενείς με σχιζοφρένεια και σχιζοσυναισθη-ματική διαταραχή (169-171).

Η μοδαφινίλη, προστιθέμενη σε σταθεροποιητικό τηςδιάθεσης με ή χωρίς αντικαταθλιπτικό, αποδείχθηκε σε μιαμελέτη πιθανώς αποτελεσματική στη θεραπεία της οξείαςδιπολικής διαταραχής (172). Αυτή η ελεγχόμενη με placeboμελέτη (n = 85) διαπίστωσε αριθμητικά μεγαλύτερη επί-δραση στα σχετιζόμενα με την ενέργεια συμπτώματα τηςκλίμακας Inventory of Depressive Symptomatology (IDS [Ερω-τηματολόγιο για την Καταθλιπτική Συμπτωματολογία]) απόό,τι στα άλλα λήμματα της κλίμακας. Το 59% των ασθενώνβελτιώθηκαν στην υποκλίμακα της ενέργειας, έναντι του44% στη συνολική κλίμακα IDS. Τα αντίστοιχα ποσοστά μεplacebo ήταν 31% και 23%. Έτσι, η επίδραση της μοδαφι-






Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά άλλων αλγορίθμων και οδηγιών για τη θεραπεία της οξείας διπολικής κατάθλιψης

Αλγόριθμος ή οδηγία Έτος Σχόλια

Psychopharmacology Algorithm Project at the 1999α Πρώιμη διαίρεση μεταξύ διπολικών Ι και ΙΙ ασθενών Harvard South Shore Program (7) Συνιστάται η χρήση Li ή LMTG στους διπολικούς Ι ασθενείς, με προσφυγή νωρίτερα

στην προσθήκη αντικαταθλιπτικώνΣυνιστάται μονοθεραπεία με αντικαταθλιπτικό σε μερικούς διπολικούς ΙΙ ασθενείς

Expert Consensus Guideline Series (182) 2000 Πρώιμη χρήση αντικαταθλιπτικού (περιλαμβανομένου SNRI) προστιθέμενου σε στα-θεροποιητικό της διάθεσης στη σοβαρή κατάθλιψη

Σταθεροποιητικό της διάθεσης μόνο για την ήπια έως μέτρια κατάθλιψηΤο Li είναι το σταθεροποιητικό της διάθεσης που προτιμάται και ακολουθούν το

VPA ή η LMTGAmerican Psychiatric Association Practice 2002 Συνιστάται Li ή LMTG ως θεραπεία πρώτης γραμμής

Guidelines (18) Μπορούν να χρησιμοποιηθούν επικουρικά αντικαταθλιπτικά, αλλά οι οδηγίες δεν συνιστούσαν μονοθεραπεία με αντικαταθλιπτικό

World Federation of Societies of Biological 2002 Αντικαταθλιπτικό (βουπροπιόνη ή SSRI) σε συνδυασμό με σταθεροποιητικό της διά- Psychiatry guidelines (183) θεσης, κατά προτίμηση Li ή LMTG, συνιστάται ως θεραπεία πρώτης γραμμής

Συνδυασμοί σταθεροποιητικών της διάθεσης (επιπρόσθετα σε αντικαταθλιπτικά) συνιστώνται ως θεραπεία δεύτερης γραμμής

British Association for Psychopharmacology 2003 Σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη σταθεροποιητικό της διάθεσης, βελτιστοποιήστε το Guidelines (184) επίπεδο στον ορό. Αν δεν υπάρξει απάντηση, τότε προσθέστε αντικαταθλιπτικό

Αν ο ασθενής δεν έχει λάβει θεραπεία κατά το παρελθόν, ξεκινήστε με συνδυασμό αντικαταθλιπτικού (SSRI) και αντιμανιακού φαρμάκου (Li, VPA ή αντιψυχωσικού)

Μειώστε σταδιακά το αντικαταθλιπτικό μόλις υποχωρήσει η κατάθλιψηTexas Implementation of Medication Algorithm (122) 2005 Για τους διπολικούς Ι ασθενείς, ξεκινήστε με LMTG (± αντιμανιακό φάρμακο) και

κατόπιν προχωρήστε στην QTP ή στον OFC, αν είναι απαραίτητοΣυνδυασμοί Li, LMTG, QTP, OFC πριν από τη χρησιμοποίηση επικουρικών

αντικαταθλιπτικώνΈμφαση στη χρησιμοποίηση των θεραπειών με τη χαμηλότερη πιθανότητα αποστα-

θεροποίησης της διάθεσηςΣτα οψιμότερα στάδια εξετάστε το ενδεχόμενο ECT

Goodwin & Jamison (6) 2007 Για τους διπολικούς Ι ασθενείς:Συνιστάται πρώιμος συνδυασμός Li και LMTG και κατόπιν προσθήκη QTP. Αν δεν

υπάρξει απάντηση, αλλάξτε από QTP σε OFC. Αν δεν υπάρξει απάντηση, αλλάξτε από OFC σε αντικαταθλιπτικό μεγιστοποιώντας παράλληλα τη χορήγη-ση των αντιμανιακών φαρμάκων

Εξετάστε από νωρίς το ενδεχόμενο ECT ή συνδυασμού αντικαταθλιπτικού/αντι-μανιακού για τη σοβαρή κατάθλιψη

Τα αντικαταθλιπτικά χορηγούνται διαφορετικά μόνο σε περιπτώσεις αποτυχίας 2 σταθεροποιητικών της διάθεσης ή ενός σταθεροποιητικού της διάθεσης συν QTP

Για τους διπολικούς ΙΙ ασθενείς:Χρησιμοποιήστε LMTG πριν από το LiΣυνιστάται πρωιμότερη χρήση αντικαταθλιπτικού επικουρικά σε αντιμανιακό φάρ-

μακοCanadian Network for Mood and Anxiety 2007 Θεραπείες πρώτης γραμμής: μονοθεραπεία με Li, LMTG, QTP – OLZ ή VPA συν

Treatments Guidelines (152) SSRI – Li ή VPA συν βουπροπιόνηΘεραπείες δεύτερης γραμμής: αλλάξτε από/συνδυάστε Li, LMTG ή QTP ή προσθέ-

στε SSRI ή βουπροπιόνηEuropean College of Neuropsychopharmacology 2007 Ανασκοπεί τα στοιχεία, αλλά δεν υπάρχει σαφής ιεράρχηση των συστάσεων ή

consensus meeting (185) οδηγιώνInternational Consensus Group (185) 2008 Υποστηρίζει τη χρήση μονοθεραπείας Li, LMTG ή QTP ως θεραπειών πρώτης γραμ-

μής για την οξεία διπολική Ι κατάθλιψη, αναφέροντας ενδείξεις υπέρ της αποτε-λεσματικότητας των φαρμάκων αυτών

Δεν είναι αλγόριθμος, αλλά συστάσεις που λέγεται ότι στηρίζονται στην αρχή της επιλογής της θεραπείας με βάση παράγοντες όπως το προφίλ των συμπτωμάτων

και το ιστορικό των ασθενών και το οικογενειακό ιστορικό

α Πρόκειται για πρωιμότερη εκδοχή του αλγορίθμου PAPHSS.Li (lithium) = λίθιο, LMTG (lamotrigine) = λαμοτριγίνη, OFC (olanzapine/fluoxetine combination) = συνδυασμός ολανζαπίνης, φλουοξετίνης, OLZ (olanzapine)= ολανζαπίνη, QTP (quetiapine) = κουετιαπίνη, SNRI (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) = αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινε-φρίνης, SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) = εκλεκτικός αναστολέας επαναπρόσληψης της σεροτονίνης, VPA (valproate/divalproex) = βαλπροϊκό.


νίλης μπορεί να ήταν κυρίως στα συμπτώματα ενέργειαςμάλλον παρά στην ίδια τη διάθεση. Έχει υποστηριχθεί επί-σης ότι το δείγμα των ασθενών μπορεί να είχε εμπλουτι-στεί με μια υποομάδα ασθενών με κόπωση και προβλήμα-τα ενέργειας οι οποίοι παραπέμφθηκαν λόγω της ευκαιρίαςνα λάβουν ένα διεγερτικό (stimulating) φάρμακο (173). Οιανεργικοί διπολικοί καταθλιπτικοί ασθενείς μπορεί συνε-πώς να αποτελούν ιδιαίτερα κατάλληλους υποψήφιους γιατη θεραπεία με μοδαφινίλη. Έχουν εκφραστεί ανησυχίεςότι, αφού η μοδαφινίλη ενεργεί στην ίδια περιοχή με τηνκοκαΐνη, πρέπει να χρησιμοποιείται με επιφύλαξη σε ασθε-νείς με διαταραχές οφειλόμενες στην κατάχρηση ουσιών– μια κοινή συννόσηση στους διπολικούς ασθενείς (174).

Η πραμιπεξόλη, ένας αγωνιστής της ντοπαμίνης, έχειμελετηθεί σε δυο μικρές (n = 22, 21), ελεγχόμενες με placeboμελέτες (177, 178) (μια αποκλειστικά με αντικείμενο τηδιπολική ΙΙ κατάθλιψη) (178) σε ασθενείς που ήδη λαμβά-νουν θεραπευτικές δόσεις ενός σταθεροποιητικού της διά-θεσης. Και οι δυο έδειξαν ότι η πραμιπεξόλη ήταν ανώτε-ρη από το placebo, με εντυπωσιακά μεγέθη επίδρασης (0,77και 1,1 αντίστοιχα) (179). Οι ασθενείς με ταχεία εναλλαγήεπεισοδίων αποκλείστηκαν από τις μελέτες αυτές λόγω τηςανησυχίας ότι ο αγωνιστής της ντοπαμίνης δημιουργούσεκίνδυνο αλλαγών σε μανία γι’ αυτούς. Η πραμιπεξόλη ήτανκαλά ανεκτή και στις δυο μελέτες.

Η τοπιραμάτη, ένα αντισπασμικό, διαπιστώθηκε ότι ήτανσυγκρίσιμη με τη βουπροπιόνη για τη διπολική κατάθλιψησε μια μικρή, προκαταρκτική, μη ελεγχόμενη μελέτη ότανπροστέθηκε είτε το ένα είτε το άλλο σε ένα σταθεροποιη-τικό της διάθεσης (137). Και τα δυο φάρμακα ήταν καλά ανε-κτά και δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές σε μανία. Απαιτούνταιελεγχόμενες με placebo μελέτες της τοπιραμάτης για ναεπιβεβαιωθούν τα ευρήματα αυτά.

Τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα έχουν μελετηθεί για τη θερα-πεία της διπολικής κατάθλιψης. Μια τυχαιοποιημένη, ελεγ-χόμενη με placebo μελέτη (n = 116) δεν έδειξε καμία δια-φορά μεταξύ του αιθυλοεικοσιπεντανοϊκού (ethyleicosapentaenoate)και του placebo σε ασθενείς που λάμβαναν σταθεροποιητι-κά της διάθεσης (175). Μια άλλη μικρή, ελεγχόμενη μελέ-τη (n = 75) διαπίστωσε τελικά σημαντική βελτίωση στις βαθ-μολογήσεις HAM-D και CGI σε σύγκριση με το placebo (176).Η μελέτη αυτή ήταν επικεντρωμένη, ωστόσο, σε ασθενείςμε ήπια έως μέτρια κατάθλιψη. Το αιθυλοεικοσιπεντανοϊκόήταν γενικά καλά ανεκτό και στις δυο μελέτες.

Τέλος, μια πρόσφατη περιεκτική ανασκόπηση ανοικτώνκυρίως μελετών της διέγερσης του πνευμονογαστρικού νεύ-ρου (vagus nerve stimulation) για την ανθεκτική στη θερα-πεία κατάθλιψη (η οποία περιλάμβανε τόσο μονοπολικούςόσο και διπολικούς ασθενείς) δείχνει πιθανό όφελος από τηθεραπεία αυτή (180). Αν μελλοντικές, ελεγχόμενες μελέ-τες επιβεβαιώσουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείαςαυτής σε διπολικούς καταθλιπτικούς ασθενείς, θα μπορού-σε να αποδειχθεί ιδιαίτερα ευεργετική χάρη στο πλεονέ-κτημα που έχει σε σχέση με τα προβλήματα συμμόρφωσηςμε τη φαρμακοθεραπεία, την πιθανή της ασφάλεια σε συγκε-κριμένους πληθυσμούς (π.χ. τις έγκυες γυναίκες) και τιςθετικές επιδράσεις της στην αρχιτεκτονική του ύπνου.

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Μια ανασκόπηση των οδηγιών θεραπείας που υπήρχαν πριναπό το 2005 (181) υπογραμμίζει τη συνεχιζόμενη ανάγκηγια ενημερωμένους με τα τελευταία στοιχεία αλγορίθμουςπου περιέχουν νεότερες ενδείξεις εφαρμόσιμες στο κλινι-κό περιβάλλον. Ο παρών αλγόριθμος για τη θεραπεία τηςοξείας διπολικής κατάθλιψης διαφέρει από την πρωιμότε-ρη εκδοχή του αλγορίθμου PAPHSS και άλλους δημοσιευ-μένους αλγορίθμους. Μερικά από τα σχετικά χαρακτηρι-στικά άλλων αλγορίθμων και οδηγιών παρουσιάζονται στονΠίνακα 1. Σε αντίθεση με μερικούς από τους εναλλακτικούςαλγορίθμους, ο ισχύων αλγόριθμος PAPHSS προτείνει (1)πρώιμη εξέταση του ενδεχομένου ECT, (2) πρώιμη αντιμε-τώπιση των ψυχωσικών συμπτωμάτων, (3) βελτιστοποίησητης θεραπείας με λίθιο πριν δοκιμαστεί η κουετιαπίνη ή ηλαμοτριγίνη τόσο στους δοπολικούς Ι όσο και στους διπο-λικούς ΙΙ ασθενείς, (4) χαμηλή προτεραιότητα του συνδυα-σμού ολανζαπίνης-φλουοξετίνης λόγω των μακροπρόθε-σμων μεταβολικών ανεπιθύμητων ενεργειών του και (5)χρήση αντικαταθλιπτικών μόνο πολύ αργά στον αλγόριθμοή καθόλου χρήση τους (αφού πρέπει να αποφεύγονται, ανείναι δυνατό, στους ασθενείς με ταχεία εναλλαγή φάσεωνκαι άλλους ασθενείς που διατρέχουν σχετικά υψηλότεροκίνδυνο αποσταθεροποίησης της διάθεσης). Ο αλγόριθμοςαυτός αποδίδει ίσως περισσότερη έμφαση στη μακροπρό-θεσμη ασφάλεια, ανοχή και αποτελεσματικότητα στις επι-λογές που προτιμώνται σε κάθε σημείο αποφάσεων, αντίτης επικέντρωσης στη βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικό-τητα, όπως αντικατοπτρίζεται στις μελέτες υποβολής αίτη-σης για έγκριση φαρμάκου (registration studies) που επέ-τρεψαν την έγκριση από την FDA. Στη γενική ιατρική (187),υποστηρίζεται η μετατόπιση προς αυτή την «πιο συντηρη-τική συνταγογραφική» προσέγγιση και φαίνεται ότι είναιπλήρως εφαρμόσιμη στην ψυχοφαρμακολογία.

ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΣΧΟΛΙΟ

Σκοπός του αλγορίθμου αυτού είναι να οργανωθούν οι δια-θέσιμες ενδείξεις σε ένα λειτουργικό σχήμα και διάταξη πουνα είναι προσιτό και κατανοητό για τον κλινικό γιατρό πουσυνταγογραφεί και πρέπει να παίρνει αποφάσεις για τη θερα-πεία συγκεκριμένων ασθενών, αλλά οι ίδιοι οι αλγόριθμοι,παράλληλα με το σκεπτικό στο οποίο στηρίζονται, δεν πρέ-πει ποτέ να υποκαθιστούν την κλινική κρίση.

Παρά την ανάπτυξη αυτού και άλλων αλγορίθμων καιτην προσεκτική ανάλυση και αξιολόγηση που περιλαμβά-νουν, η θεραπεία των ασθενών με διπολική κατάθλιψη εξα-κολουθεί να αποτελεί πρόκληση τόσο για τους κλινικούςγιατρούς όσο και για τους ασθενείς. Παρά τις διαρκώς αυξα-νόμενες ερευνητικές ενδείξεις και τα πολλά άρθρα ανα-σκόπησης που έχουν γραφτεί για τη θεραπεία αυτή, υπάρ-χει ακόμα μεγάλη αβεβαιότητα σχετικά με το ποιες από τιςαγωγές αποτελούν θεραπείες πρώτης, δεύτερης και τρίτηςγραμμής. Οι ψυχίατροι θα πρέπει να παραμείνουν ανοικτοίστα εμφανιζόμενα στοιχεία και τις εξελισσόμενες αλλαγές


Volume 18, Number 1Ενημέρωση Σχετικά με τη Διπολική Κατάθλιψη 65


στην πρακτική για να συνεχίσουν να παρέχουν ασφαλή καιαποτελεσματική θεραπεία για τους διπολικούς καταθλιπτι-κούς ασθενείς.






72

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Editor: Jacqueline Olds, MD

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Ο SR είναι ένας 50χρονος μουσικός που προσήλθε για ψυχο-θεραπεία λόγω κατάθλιψης και άγχους. Πριν από μια δεκα-ετία, μετά από δείπνο στο σπίτι, υπέστη αιμορραγία στη βάσητου εγκεφάλου του και κατέρρευσε. Νοσηλεύτηκε επειγό-ντως σε μονάδα εντατικής θεραπείας, με αρχική πτωχή πρό-γνωση (poor prognosis) για επιβίωση και αποκατάσταση(rehabilitation). Η ανάρρωσή του επεπλάκη από σχεδόν πλή-ρη παράλυση του σώματός του επιπρόσθετα σε αμνησία(amnesia), σύγχυση (confusion), λοιμώξεις της κοιλιοπεριτο-ναϊκής αναστόμωσης (ventriculo-peritoneal shunt) και επιλη-πτικές κρίσεις (seizures).

Μετά την επείγουσα νοσηλεία του, η οποία διήρκεσεαρκετούς μήνες, ο SR χρειάστηκε για ένα έτος ενεργή φυσι-κή και νοητική αποκατάσταση, από την οποία έχει σχεδόνπλήρη αμνησία. Κατά τη διαδικασία της αποκατάστασης,σημείωσε τεράστια πρόοδο και κατάφερε να ανακτήσει τηνικανότητα να επικοινωνεί και να περπατά, καθώς επίσης καισχεδόν πλήρη χρήση των χεριών του, υπερβαίνοντας κάθεπροσδοκία των γιατρών του. Κατά την εποχή που άρχισεθεραπεία μαζί μας, περίπου οκτώ έτη μετά το αιμορραγικόεπεισόδιο, ο SR έγραφε μουσική, κέρδιζε χρήματα συνθέ-τοντας, μιλούσε σε ακροατήρια για το εγκεφαλικό επεισό-διο και πρόσεχε το γιο του ενόσω η σύζυγός του εργαζό-ταν με ωράριο πλήρους απασχόλησης. Παρότι είχε ακόμαπροβλήματα με επιλεγμένους τομείς της βραχυπρόθεσμης

μνήμης (short-term memory), διέθετε υψηλή μέση έως ανώ-τερη νευροψυχολογική λειτουργικότητα (neuropsychologicalfunction) και ήταν ικανός να ανέχεται την απογοήτευση(frustration) και να παραμένει επικεντρωμένος σε λίστεςεργασιών σε μη δομημένα (unstructured) περιβάλλοντα.Λάμβανε ένα διεγερτικό (stimulant), ένα αντικαταθλιπτικό(antidepressant) και συμπληρώματα μετάλλων (mineralsupplements).

Ο SR είχε εργαστεί με έναν άλλο ψυχοθεραπευτή τοέτος πριν τον γνωρίσουμε. Χρησιμοποίησαν γνωσιακές-συμπεριφορικές (cognitive-behavioral) τεχνικές για να αντι-μετωπίσουν τα καταθλιπτικά και αγχώδη συμπτώματα πουεπέπλεκαν την ανάρρωσή του από το εγκεφαλικό επεισό-διο. Παρά την κινητοποίηση (motivation) και την προσαρμο-στικότητά του (resilience), ήταν απογοητευμένος για τηναπώλεια της μουσικής σταδιοδρομίας του και δυσκολευό-ταν να τα βγάλει πέρα με τις αναπηρίες του και τις οικια-κές του ευθύνες. Δήλωσε ότι οι στόχοι του ήταν «να πάρειπίσω τη ζωή του, να αυξήσει την ανεξαρτησία του, να ανέ-χεται το ότι δεν είχε τον έλεγχο των πραγμάτων και να βρειτην αυτοεκπλήρωση (self-fulfillment)». Κατά τη διάρκειαπεριόδων οπισθοδρόμησης ή αδράνειας, ο SR μερικές φορέςεξέφραζε παθητικές αυτοκτονικές (suicidal) σκέψεις, ενώταυτόχρονα υποβάθμιζε τα καταθλιπτικά του συναισθήμα-τα. Αμέσως πριν με δει, ο SR είχε διακόψει τη θεραπεία μεμια άλλη ειδικευόμενη ψυχοθεραπεύτρια, την Dr. B, μετάαπό τρεις επισκέψεις, επειδή, όπως διηγήθηκε, «δεν τουταίριαζε πολύ» (“was not a great match” for him) και επειδήο ίδιος επιθυμούσε πιο συγκεκριμένη (concrete) επίλυσηπροβλημάτων στη θεραπεία.

ΠΑΝΩ ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΑΝΙΟ ΤΟΞΟ:

ΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ

ΒΛΑΒΗΣ

“Over the Rainbow: A Case of Traumatic Brain Injury”Harvard Rev Psychiatry 2010, Vol. 18, No. 1, 56-66

Davin K. Quinn, MD, Alice W. Flaherty, MD, PhD, John B. Herman, MD,

and Trude L. Kleinschmidt, MD

University of New Mexico Psychiatric Center, Albuquerque, NM (Dr. Quinn), Harvard Medical School (Drs. Flaherty, Herman,and Kleinschmidt), Departments of Neurology (Dr. Flaherty) and Psychiatry (Dr. Herman), Massachusetts General Hospital,

Boston, MA, McLean Hospital, Belmont, MA (Dr. Kleinschmidt)

Λέξεις-κλειδιά: επίπεδο συναίσθημα, μουσική, ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία,αυτοεκτίμηση, εγκεφαλικό επεισόδιο, τραυματική εγκεφαλική βλάβη, VIP



Ο SR είναι ένας ψηλός, πολύ αδύνατος Καυκάσιος, πουντύνεται σπορ, με τζιν και αθλητικά φανελάκια, και κουβα-λά στην πλάτη ένα σακίδιο. Έχει απαλή, βραχνή φωνή καιη έκφρασή του είναι συνεχώς ουδέτερη. Η εμφάνισή τουείναι αξιοσημείωτη για τις ενδείξεις του εγκεφαλικού επει-σοδίου που υπέστη στο παρελθόν, όπως το «κρέμασμα»(droop) του προσώπου του και τη μυϊκή συστολή στο αρι-στερό του μπράτσο.

Κατά τη διάρκεια της πρώτης μας συνεδρίας, συζητή-σαμε την εμπειρία της εγκεφαλικής αιμορραγίας. Περιέ-γραψε με ευφράδεια τι συνέβη κατά τη διάρκεια του δεί-πνου, τι θυμόταν και κατόπιν την εμπειρία της αφύπνισήςτου στο νοσοκομείο αποκατάστασης ένα έτος μετά το εγκε-φαλικό επεισόδιο, χωρίς να έχει καμία ανάμνηση από όσατου είχαν συμβεί στο ενδιάμεσο διάστημα. Τα περισσότερααπό τα σχόλιά μου προσανατολίζονταν προς την αναγνώ-ριση των τεράστιων απωλειών που υπέστη ως αποτέλεσματου εγκεφαλικού επεισοδίου και προς το να κατονομαστούντα συναισθήματα τα οποία είχε να αντιμετωπίσει. Ήταν φιλι-κός και φιλοφρονητικός και αρκετές φορές είπε, «Dr. V, είναιακριβώς έτσι, το βρήκατε». Αποκάλυψε κάτι που μου έκανεμεγάλη εντύπωση: από τότε που υπέστη την εγκεφαλικήαιμορραγία, ένιωθε βαθύτερα συνδεδεμένος με τη μουσικήπου έπαιζε από ποτέ άλλοτε. Βρέθηκα να αναλογίζομαι πώςείχε επηρεάσει το εγκεφαλικό επεισόδιο τα συναισθήματάτου, την αίσθηση του εαυτού του, την κοσμοθεωρία του.Μου έδωσε επίσης ένα CD που είχε φτιάξει πριν από τοεγκεφαλικό επεισόδιο. Δεν ζήτησα να μάθω το νόημα αυτούτου δώρου, αλλά άκουσα το άλμπουμ αργότερα και το βρή-κα ευχάριστο, αν και αισθάνθηκα ένοχος που είχα δεχτείτόσο πρόθυμα ένα δώρο από ασθενή. Πριν φύγει, δήλωσεότι «ένιωθε πραγματικά καλά» για τη συνεργασία μας καιότι προσδοκούσε να δουλέψει μαζί μου.

Ο SR ήταν δραστήριος, κοινωνικός και ενθουσιώδης σχε-τικά με τη θεραπεία. Ερχόταν πάντα στην ώρα του και περί-μενε να έρθω και να τον αναζητήσω στην αίθουσα αναμο-νής. Ξεκίνησε πολλές συνεδρίες με τον ίδιο τρόπο: ερχόταν,καθόταν, έψαχνε στις τσέπες και στην τσάντα του τακτο-ποιώντας κάθε πράγμα του στη θέση του ενώ έλεγε, «Λοι-πόν, Dr. V, τα κατάφερα ως εδώ. Να ’μαστε. Εκπληκτικό.»Στην αρχή, δεν απαντούσα τίποτα. Αργότερα, άρχισα ναλέω, «Ναι, να ’μαστε» σαν να ήθελα να επιβεβαιώσω ότι τονείχα ακούσει. Μια φορά, όταν είπε «Να ’μαστε», τον ρώτη-σα, «Και πού είμαστε δηλαδή;» Εκείνος απάντησε, «Στο γρα-φείο σας για το ραντεβού μας» δείχνοντας ελαφρώς ταραγ-μένος (flustered). Σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας,αναρωτιόμουν τι εννοούσε με αυτές τις πρώτες φράσεις.Όταν τον ρωτούσα περιστασιακά, εκνευριζόταν, λέγονταςότι αυτοί ήταν απλώς τρόποι έναρξης μιας συνομιλίας καιότι δεν έβλεπε σε τι χρησίμευε η ανάλυσή τους. Στα μισάτης θεραπείας μας, η οποία διήρκεσε εννέα μήνες, αναρω-τήθηκα μήπως απλώς παρερμήνευα τις εισαγωγικές φρά-σεις του. Αισθάνθηκα μπερδεμένος και ταραγμένος με τονεαυτό μου επειδή δεν μπορούσα να κατανοήσω τα σχόλιάτου ή να σχετιστώ με αυτά. Ίσως μου διέφευγαν ανεπαί-σθητοι μη λεκτικοί υπαινιγμοί (cues) και το εγκεφαλικό επει-σόδιο που είχε υποστεί παρενέβαινε στην ικανότητά του να

εκφράζει πρόθεση, συναίσθημα ή ειρωνεία με το πρόσωπότου. Μια ημέρα τον ρώτησα αν είχε αντιμετωπίσει ποτέ προ-βλήματα παρερμηνείας των λεγόμενών του και έβγαλε ταγυαλιά του για να επιδείξει το συναισθηματικό του εύρος(emotional range). Όταν σήκωνε τα φρύδια, άνοιγε διάπλα-τα τα μάτια και αποκάλυπτε τα δόντια του, ήταν ικανός ναείναι απίστευτα εκφραστικός με το πρόσωπό του, σε βαθ-μό που με ξάφνιασε. Όταν φόρεσε και πάλι τα γυαλιά τουκαι ξανάρχισε να μιλάει, επανήλθε η ουδέτερη έκφραση στοπρόσωπό του. Συνειδητοποίησα ότι εξαιτίας της έκφρασηςτου προσώπου του, δυσκολευόμουν να καταλάβω το χιού-μορ του – και έτεινα να το ερμηνεύω υπερβολικά άκαμπτα.

Ο SR ήταν περίεργος για τη ζωή μου. Με ρώτησε πούέμενα, αν διάβαζα κόμικς, τι μουσική άκουγα, αν είχα αδέλ-φια. Αξίζει να σημειωθεί ότι στη δεύτερη συνεδρία μας,ξεκίνησε λέγοντας, «Dr. V, συνάντησα τυχαία κάποιον πουσας γνωρίζει, σε ένα πάρτι». Ο SR είχε συναντήσει σε έναπάρτι φίλων από το γυμνάσιο ένα πρώην ειδικευόμενο στηνψυχιατρική που πήγαινε στο ίδιο σχολείο μαζί του και είχεεργαστεί μαζί μου. Σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας, ο SRμού έκανε ερωτήσεις που με προκαλούσαν σε αυτοαποκα-λύψεις – κάτι που μου δημιουργούσε αρκετή αμηχανία.Όταν προσπαθούσα να μετατρέψω την ερώτησή του σεερώτηση για τον ίδιο, ταραζόταν και μερικές φορές έλεγεότι αυτό που ήθελε από ένα θεραπευτή ήταν όχι κάποιονπου να αναλύει κάθε του λέξη για να βρει το νόημα αλλάκάποιον που θα συνδεόταν πραγματικά μαζί του. Η εύστο-χη μεταφορά που χρησιμοποίησε ήταν ο αυτοσχεδιασμόςτου τζαζίστα (jamming) που παίζει μαζί με κάποιον άλλομουσικό: η αρμονία ανάμεσα στον ίδιο και στο θεραπευτήθα προέκυπτε με φυσικό τρόπο, χωρίς να χρειάζονται λόγια.Θαύμασα τη μεταφορά του και επισήμανα ότι οι μουσικοίθα έπρεπε παρ’ όλ’ αυτά να αποφασίσουν για την τονικό-τητα, το μέτρο, την ένταση του ήχου και το τέμπο πριν αρχί-σουν να παίζουν. Στη συνέχεια, σκεφτόμουν συχνά τη μετα-φορά του SR, ελπίζοντας να βρω κάποιον τρόπο να τονκατανοήσω περισσότερο.

Πολλές από τις καθημερινές μάχες του SR είχαν νακάνουν με το να είναι «ένας παραγωγικός, χρήσιμος γονέ-ας και σύντροφος». Ο SR ανησυχούσε συχνά για την ικα-νότητά του να κερδίζει χρήματα για την οικογένειά του,αφού ο κύριος οικονομικός στυλοβάτης ήταν πάντα η σύζυ-γός του. Είχε καταφέρει να κερδίσει πολλά χρήματα διδά-σκοντας σε σεμινάρια για τους τραυματισμούς του εγκε-φάλου και τη μουσική και ήταν αποφασισμένος να βρει καιάλλες τέτοιες ευκαιρίες, οι οποίες θα του επέτρεπαν ναασχολείται με την αγάπη του για τη μουσική αποφεύγονταςτην πυρετώδη ζωή του περιπλανώμενου μουσικού. Μιλού-σε συχνά για την ελπίδα του να αποκόμιζε κάποτε απροσ-δόκητο οικονομικό όφελος από την εμπορική επιτυχία ενόςβιβλίου γραμμένου για εκείνον. Οι σκληρές προσπάθειέςτου δικτύωσης με άλλους μουσικούς, παραγωγούς και πρά-κτορες για να προωθήσει στην αγορά το βιβλίο τον ενθου-σίαζαν και ταυτόχρονα τον εξουθένωναν. Όταν έκανε κάποιαεπιθυμητή επαφή, ήταν αισιόδοξος (optimistic) και εκδη-λωτικός (ebullient), ενώ όταν ήταν αναγκασμένος να περι-μένει πολύ για μια απάντηση από κάποιον, απελπιζόταν


Volume 18, Number 1Μια Περίπτωση Τραυματικής Εγκεφαλικής Βλάβης 73


(became despondent) και γινόταν απαισιόδοξος (pessimistic).Τον απασχολούσε ιδιαίτερα το ότι η σύζυγός του ήταν επι-φορτισμένη με την ευθύνη να συντηρεί την οικογένεια,γεγονός που περιόριζε το χρόνο που μπορούσε να περνάμε το 15χρονο γιο τους.

Σύμφωνα με τη σύζυγό του, από τότε που υπέστη τοεγκεφαλικό επεισόδιο ο SR, περνούσε περιόδους κατάθλι-ψης που διαρκούσαν από μερικές ώρες μέχρι μερικές ημέ-ρες. Η διάρκεια κυμαινόταν ανάλογα με το επίπεδο της αισιο-δοξίας του όσον αφορά τις προοπτικές της ζωής του, τηφυσική του κατάσταση ή το επίπεδο της κόπωσής του. Καιη κόπωσή του επίσης παρουσίαζε ποικιλία ανάλογα με τηδιάθεσή του. Η σύζυγός του παρατήρησε ότι ο SR έπαιρνεπερισσότερους υπνάκους (naps) όταν ήταν συναισθηματι-κά ταραγμένος. Παραπονιόταν συχνά για την κόπωση, ηοποία παρενέβαινε στην ικανότητά του να φροντίζει το γιοτου κάθε πρωί, να παραμένει επικεντρωμένος στις καθημε-ρινές εργασίες του και να έχει κίνητρα να τις εκτελεί. Ησύζυγος του SR ήταν συχνά το άτομο που πρόσφερε εναλ-λακτικές προοπτικές όταν εκείνος γινόταν αγχώδης ή μελαγ-χολικός για τα διλήμματα της ζωής και δυσκολευόταν να ταδει με τρόπους δυνητικά πιο εποικοδομητικούς. Για παρά-δειγμα, ο SR αποκαρδιώθηκε όταν έστειλε e-mail στον αντι-πρόσωπο ενός εκδοτικού οίκου για να κανονίσει μια συνά-ντηση και δεν έλαβε απάντηση για μια εβδομάδα. Η σύζυγόςτου είχε πει τότε (χωρίς να τον πείσει) ότι ο άνθρωπος ήτανπολυάσχολος και πως το γεγονός ότι δεν είχε απαντήσειδεν ήταν σημάδι απόρριψης (rejection).

Η προσωπικότητα του SR ήταν αξιοπρόσεκτη ως προςτην «ακατάπαυστη ενόρμηση αυτοβελτίωσής του» (“anunstoppable drive to better himself”) – ένα χαρακτηριστικόπου δεν είχε αλλάξει σε σχέση με πριν από το εγκεφαλι-κό επεισόδιο. Ήταν γνωστό ότι ο SR ανησυχούσε διαρκώς(was a «worrier”) για το αν θα είχε τακτική εργασία ακόμακαι όταν δεν υπήρχε κανένας λόγος αμφισβήτησης της ικα-νότητάς του να βρίσκει δουλειά. Ήταν ανακουφιστικό γι’αυτόν να ακούει τα μέλη της οικογένειάς του, όπως τησύζυγό του, τον πατέρα, τη μητέρα και την αδελφή του ναδίνουν τις δικές τους διαφορετικές προοπτικές για τις ανη-συχίες του αυτές.

Στη θεραπεία, διερευνήσαμε την επιθυμία του SR νακερδίζει περισσότερα χρήματα για να συντηρεί την οικο-γένειά του, καθώς επίσης και το ιστορικό των πρότερωνεργασιών του και το τι έκαναν οι γονείς του για να βγάζουνχρήματα κατά την παιδική του ηλικία. Μεγάλωσε σε μου-σική οικογένεια. Ο πατέρας του ήταν καθηγητής μουσικήςκαι διηύθυνε την τζαζ μπάντα του πανεπιστημίου. Η μητέ-ρα του ήταν κοινωνική λειτουργός και έπαιζε φλάουτο. Όληη οικογένεια ζούσε σε μια μονοκατοικία κοντά στο πανε-πιστήμιο. Ο SR έμαθε να παίζει αρκετά όργανα και πήγαι-νε σε μουσικές κατασκηνώσεις το καλοκαίρι. Τα καλοκαί-ρια αυτά τα θυμόταν με ιδιαίτερη νοσταλγία. Δεν ήξερε μεβεβαιότητα αν την οικογένεια συντηρούσε οικονομικά κυρίωςη μητέρα ή ο πατέρας του.

Οι γονείς του SR πήραν διαζύγιο όταν εκείνος φοιτού-σε στην τελευταία τάξη του γυμνασίου. Δεν μπορούσε ναθυμηθεί οποιαδήποτε συναισθηματική διαμάχη ή έκφραση

αρνητικών συναισθημάτων μεταξύ τους πριν από το χρονι-κό αυτό σημείο. Ο SR θεωρούσε τον πατέρα του πιο «άνε-το» (laid back) και χαλαρό, ενώ η μητέρα του ήταν πιο οργα-νωμένη και ανήσυχη. Μετά το διαζύγιο, ο SR έμαθε ότι οπατέρας του έβλεπε κάποια άλλη γυναίκα. Ο SR περιγράφειτην περίοδο μετά το διαζύγιο ως «έντονη» (“intense”). Απότότε που ο SR υπέστη το εγκεφαλικό επεισόδιο, η μητέρακαι ο πατέρας του έγιναν πολύ καλύτεροι φίλοι μέσα απότην υποστήριξή τους προς εκείνον.

Μετά το γυμνάσιο, ο SR φοίτησε σε μια μουσική σχολήγια ένα έτος και κατόπιν πήρε το πτυχίο του από ένα τοπι-κό κολέγιο. Τα πρώτα χρόνια μετά την αποφοίτησή του –μέχρι να γίνει ένας μουσικός που μπορούσε να κερδίζει ταπρος το ζην – εργάστηκε σε ταπεινές δουλειές για να συμπλη-ρώνει το εισόδημά του από τη μουσική. Τελικά έφτιαξε δικότου συγκρότημα, γνώρισε και παντρεύτηκε τη σύζυγό του,η οποία ήταν επίσης μουσικός. Τα περισσότερα βράδια έπαι-ζε σε διάφορα κλαμπ – κάτι που έβρισκε ικανοποιητικό, αλλάστρεσογόνο, επειδή δεν ήταν πολύ προσοδοφόρο οικονο-μικά. Η γέννηση του γιου τους αύξησε τις οικονομικές δυσκο-λίες της οικογένειας. Λίγο πριν την εγκεφαλική αιμορρα-γία, ο SR θυμόταν ότι ήταν πολύ στρεσαρισμένος καθώςδυσκολευόταν να τα βγάζει πέρα.

Είδα τις παρούσες, αγχώδεις ανησυχίες του SR για τηνπαραγωγικότητα και την ικανότητά του να συντηρεί τηνοικογένειά του ως ένα πρόβλημα «έννοιας του εαυτού»(“self-concept”). Οι αναπηρίες του έθεσαν υπό αμφισβήτη-ση τον προ του εγκεφαλικού επεισοδίου εαυτό του – ωςισχυρό, αυτάρκη, αυτοδημιούργητο μουσικό. Στο πλαίσιοτης αρχικής υπόθεσης που διατύπωσα, έπρεπε να εξετάσωτις ψυχικές πιέσεις (psychical pressures) που τον ωθούσανεπειγόντως προς την υψηλής απόδοσης παραγωγικότητα,την οποία δεν φαινόταν να απαιτεί η οικονομική του κατά-σταση. Από τότε που υπέστη την εγκεφαλική αιμορραγία,ο ίδιος και η σύζυγός του είχαν αγοράσει καινούργιο σπί-τι, η σύζυγός του κέρδιζε αρκετά χρήματα για να συνεχί-σουν να ζουν και ο ίδιος έπαιρνε επίδομα αναπηρίας. Οιημέρες του γέμιζαν σε μεγάλο βαθμό με τις ασκήσεις απο-κατάστασης, τα ιατρικά ραντεβού και ανεπίσημες συνα-ντήσεις και σχέδια. Είχα την αίσθηση ότι οι στόχοι του νακερδίζει χρήματα σε σταθερή βάση για να συντηρεί τηνοικογένειά του, να προβάλλει το βιβλίο, να βγάλει απροσ-δόκητα χρήματα και να βρει τακτική δουλειά ως καθηγη-τής, αν και ήταν συμβατοί με την προνοσηρή (premorbid)λειτουργικότητά του, ήταν υπέρμετρα φιλόδοξοι. Με τονίδιο τρόπο είχαν αντιδράσει και οι άλλοι θεραπευτές τουμετά το εγκεφαλικό επεισόδιο, ωστόσο, και ο ίδιος μου έλε-γε με υπερηφάνεια, «Συνηθίζω να βγάζω ψεύτες τους για-τρούς μου». Σε απάντηση, ανακάλυψα ότι πίστευα πως θαμπορούσε πραγματικά να εκπληρώσει τους στόχους πουείχε θέσει στον εαυτό του. Παρ’ όλ’ αυτά, περίμενα ότι,καθώς θα συνεχίζονταν οι δυσκολίες της επίτευξης τωνστόχων του, αν χαλάρωνε κάπως τις «απαιτήσεις που είχεαπό τον εαυτό του», το αποτέλεσμα θα ήταν να νιώθει λιγό-τερη κατάθλιψη και άγχος γι’ αυτές. Ένας μεγαλύτεροςβαθμός νέας αυτοαποδοχής (self-aceptance) θα είχε ωςαποτέλεσμα συνολικά μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα –

Quinn et al.74 Harvard Rev Psychiatry



είτε προς την ίδια κατεύθυνση με τους αρχικούς του στό-χους είτε προς μια κατεύθυνση που δεν μπορούσε να προ-βλέψει – μέσω της επίδειξης μεγαλύτερης υπομονής.

Η άποψη της επόπτριάς μου (supervisor) ήταν διαφο-ρετική. Θεωρούσε την επιτακτικότητα που ένιωθε ο SR γιατην παραγωγικότητα ένα προσαρμοστικό (adaptive), ηλι-κιακά πρόσφορο (age-appropriate), χρήσιμο χαρακτηριστι-κό και πίστευε ότι η βοήθεια προς τον SR να βρει μια δου-λειά που θα του επέτρεπε να γίνει παραγωγικός καιυποστηρικτικός θα έπρεπε να είναι ένας από τους στόχουςτης θεραπείας μας. Όπως και εγώ, η επόπτρια θεωρούσετα σχέδιά του για τη μουσική σταδιοδρομία του πιθανώςυπερβολικά φιλόδοξα και συνέστησε να τον βοηθήσω ναβρει άλλες πιθανές εργασίες ή σενάρια που θα του επέ-τρεπαν να χρησιμοποιήσει τις δεξιότητες (skills) και τις ικα-νότητές του για να επιτύχει τη μέγιστη δυνατή παραγωγι-κότητα. Όταν ανέφερα την ιδέα αυτή, ο SR εξέφρασε τηναταλάντευτη πεποίθηση ότι ήταν σημαντικό και αναγκαίονα διατηρήσει τη μουσική ως εργασιακή απασχόληση. Δου-λειές όπως του υπαλλήλου σε βιβλιοπωλείο ή κατάστημαδίσκων δεν ήταν συμβατές με το όραμά του. Μια πιθανό-τητα ήταν η σύνθεση μουσικής, αν και ήταν δύσκολο ναβρει δουλειά ως συνθέτης.

Ο SR ήταν ένα δραστήριο άτομο με υψηλούς στόχουςκαι επιδόσεις σε όλη του τη ζωή, αλλά μπορούσε να είναιιδιαίτερα αγχώδης όσον αφορά τη θέση του σε σχέση μετους άλλους. Σε μια συνεδρία, μπήκε μέσα και είπε, «Σκέ-φτομαι να αλλάξω ψυχοφαρμακολόγους. Μπορείτε να μεβοηθήσετε να εξασφαλίσω παραπομπή για ψυχοφαρμακο-λόγο;» Τον SR έβλεπε ένας ειδικευόμενος, ο Dr. P, για ταφάρμακά του και, επειδή ήξερα πόσο ευσυνείδητος ήταν,εξεπλάγην που ο SR ήθελε να τον αλλάξει. Τον ρώτησα τιτον ενοχλούσε στον Dr. P και εκείνος δήλωσε ότι ο Dr. Pαργούσε σχετικά να τον βοηθήσει να καταπολεμήσει τηνκόπωσή του, παρότι είχαν συζητήσει αρκετές επιλογές. Είχετην αίσθηση ότι ο Dr. P, επειδή ήταν ειδικευόμενος, είχεελάχιστη εμπειρία στην αντιμετώπιση συμπτωμάτων σχετι-ζόμενων με την τραυματική βλάβη του εγκεφάλου και ότιθα έπρεπε να αναλάβει τη θεραπεία του νευροψυχίατρος ήνευρολόγος με περισσότερη πείρα στον τομέα αυτό. Τονρώτησα αν είχε μιλήσει με τον Dr. P για την απογοήτευσήτου και απάντησε αρνητικά. Πίστευα ακράδαντα ότι ο τερ-ματισμός της συνεργασίας με τον Dr. P θα ήταν βιαστικόςκαι ίσως περισσότερο επιζήμιος παρά χρήσιμος. Όταν πρό-τεινα στον SR να συνεχίσει τη θεραπεία με τον Dr. P, ιδιαί-τερα εν όψει των δυσκολιών που περιλάμβανε η μεταφοράτης φροντίδας, θύμωσε και είπε, «Γιατί συμβαίνει όλοι στοπεδίο της ψυχικής υγείας να είναι κατά της αλλαγής για-τρών; Προσπαθείτε να με πείσετε να μείνω με τον Dr. P επει-δή είναι συνάδελφος και φίλος σας;»

Για μένα, η παρόρμηση του SR να τερματίσει τη θερα-πεία με τον Dr. P φαινόταν όμοια με την παρόρμησή του νατερματίσει τη θεραπευτική σχέση του με την Dr. B, τη θερα-πεύτρια που είχε δει μόνο για τρεις συνεδρίες λίγο πρινξεκινήσει τη θεραπεία μαζί μου. Καθώς εξελισσόταν η συζή-τησή μας για αυτόν τον πιθανό τερματισμό, του είπα ότιήμουν ο θεραπευτής του, ότι η ψυχιατρική του φροντίδα

ήταν η πρώτη μου προτεραιότητα και ότι το συγκεκριμένοπρόσωπο που του παρείχε θεραπεία δεν με απασχολούσε,αρκεί να του παρείχε εξαιρετική φροντίδα στο πλαίσιο τηςσυνεργασίας τους. Του επανέλαβα τα οφέλη και τα κόστητου τερματισμού της θεραπείας του με τον Dr. P και κατό-πιν συζήτησα μαζί του τις εναλλακτικές λύσεις αντί τουαπλού τερματισμού, όπως το να συμβουλευτεί νευροψυ-χίατρο (κάτι που θεωρούσα καλή ιδέα, όποια και αν ήταν ηέκβαση), να συμβουλευτεί νευρολόγο, να βλέπει τακτικάοποιονδήποτε από τους δυο αυτούς ειδικούς επιπρόσθεταστις συνεδρίες με τον Dr. P ή απλώς να μιλήσει στον Dr. Pγια την απογοήτευσή του. Ο SR δέχτηκε τις υποδείξεις μουκαι ανυπομονούσε να τις εφαρμόσει (μάλιστα τηλεφώνη-σε στον Dr. P και του άφησε μήνυμα στο μέσο της συνε-δρίας). Τον ρώτησα πώς ένιωθε για τον τρόπο που χειρί-στηκα την κατάσταση αυτή και είπε ότι τη χειρίστηκα καλά,αλλά ότι είχε νιώσει απογοητευμένος όταν τον συμβού-λευσα αρχικά να μην τερματίσει τη θεραπεία με τον Dr. P.Είχε σκεφτεί ότι το είχα κάνει από αλληλεγγύη προς τοσυνάδελφό μου. Θυμήθηκα τις φορές που ανυπομονούσενα λάβει απάντηση από κάποιον με τον οποίο είχε επικοι-νωνήσει και το έβρισκε δύσκολο και αποθαρρυντικό να περι-μένει ημέρες ή εβδομάδες.

Ο τερματισμός της δικής μας σχέσης ήλθε αρκετούςμήνες πριν το τέλος της εκπαίδευσής μου. Όταν είπα στονSR ότι η συνεργασία μας θα τελείωνε περίπου σε τρειςμήνες, ζήτησε απλώς να τον μεταφέρω σε άλλο θεραπευ-τή αμέσως. Όταν τον ρώτησα γιατί το ζητούσε αυτό, επι-σήμανε ότι έτσι θα είχε περισσότερο χρόνο να συνδεθεί μετον επόμενο θεραπευτή, ξέροντας ότι θα επρόκειτο πιθα-νώς για σχέση μόνο δυο ετών στην κλινική με τους ειδι-κευόμενους. Δεν μπορούσα να αντικρούσω αυτά που είπε,αλλά αναρωτήθηκα μήπως ο SR ήταν θυμωμένος μαζί μουλόγω του τερματισμού. Έκανα αυτό που μου ζήτησε καικανόνισα να μεταφερθεί σε έναν άλλο άνδρα ειδικευόμε-νο. Μετά από μια επίσκεψη στο νέο ειδικευόμενο, ο SRαποφάσισε να αναζητήσει θεραπευτή εκτός κλινικής για ναμπορεί να βλέπει τον ψυχίατρο για διάστημα μεγαλύτεροτων δυο ετών. Στο σημείο αυτό, καθορίσαμε μια ημερομη-νία για την τελευταία μας συνεδρία. Στη συνεδρία εκείνη,μου είπε ότι, μετά από δυο ραντεβού με μια θεραπεύτριατου ιδιωτικού τομέα, αποφάσισε να αλλάξει και να βρειάνδρα θεραπευτή.

Τους τελευταίους μήνες της θεραπείας μας, ολοκλη-ρώθηκε το βιβλίο για τη ζωή του SR και άρχισε να πηγαί-νει σε εκδηλώσεις παρουσίασης και ανάγνωσης αποσπα-σμάτων του βιβλίου για να το προωθήσει. Εξέφρασε τηνεπιθυμία να παρακολουθώ τις παρουσιάσεις. Στην αρχή δενήμουν σίγουρος για το τι έπρεπε να πω: μήπως το ότι θαγινόμουν «μέλος του ακροατηρίου» ή «θαυμαστής» μείω-νε κατά κάποιον τρόπο την ικανότητά μου να είμαι μια χρή-σιμη ανεξάρτητη φωνή στη ζωή του; Όταν τον ρώτησα τιθα σήμαινε για μένα το να παρευρίσκομαι, δήλωσε ότι ήταναπλώς μια πρόσκληση, μια ευγενική χειρονομία. Δεν επι-χείρησα να αναλύσω περισσότερο το σχόλιο αυτό. Μετάαπό πολλή σκέψη, αποφάσισα ότι η παρουσία μου στηνπαρουσίαση θα ήταν ένας μοναδικός τρόπος να μάθω για




τη ζωή του και το εγκεφαλικό επεισόδιο που είχε υποστείκαι ότι αυτό υπερτερούσε οποιωνδήποτε κινδύνων θόλω-σης των ορίων των ηθικών μου υποχρεώσεων.

Παρακολούθησα την παρουσίαση του βιβλίου και βρή-κα το βιβλίο υψηλής ποιότητας. Περιλάμβανε πολλά κεί-μενα φίλων και συγγενών που μιλούσαν εκτενώς για τη ζωήτου SR, το εγκεφαλικό επεισόδιο που είχε υποστεί και τηνανάρρωσή του. Περιέγραφε επίσης τη μακρά διαδικασία τηςανάρρωσής του από το εγκεφαλικό επεισόδιο, από την κατά-σταση της πλήρους παράλυσης στην ικανότητα να παίζειμουσική (σολάροντας στο πιάνο) με το συγκρότημά του.Ακούγοντας την αφήγηση για την εξέλιξή του ως προσώ-που κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου ανάρρωσης, έμα-θα ότι η αίσθηση του χιούμορ του ήταν κατά κανόνα «ανέκ-φραστη» (“deadpan”) ακόμα και πριν από το εγκεφαλικόεπεισόδιο και ότι, σε μεγάλο βαθμό, η δυσκολία μου νακατανοήσω αρχικά τα εισαγωγικά του σχόλια στις συζητή-σεις κατά τις συνεδρίες μας ήταν αποτέλεσμα της ερμη-νείας μου του ανέκφραστου στιλ του μέσα από το φακό τουνευρολογικού νοσήματος.

Το βιβλίο του μου προκάλεσε ισχυρή συναισθηματική αντί-δραση – μια αντίδραση έξαρσης (elation), μελαγχολίας καιαίσθησης ψυχικής ανάτασης (feeling uplifted). Δεν μπόρεσανα συγκρατήσω τα δάκρυά μου, συγκινημένος από τη γραφή,και η αντίδραση αυτή με εξέπληξε. Αισθανόμουν συγκλονι-σμένος από τη χαρά που είχα παρακολουθήσει την παρου-σίαση με την ανάγνωση αποσπασμάτων του βιβλίου. Ο SRήταν παρών, μαζί με τη σύζυγο, το γιο και την υπόλοιπη οικο-γένειά του και κατόπιν απάντησε σε ερωτήσεις του κοινού.Δεν ήξερε ότι είχα παρακολουθήσει την παρουσίαση μέχριτο επόμενο ραντεβού μας. Ευχαριστήθηκε εμφανώς όταν τουτο είπα. Συζητήσαμε τις περιγραφές και τη δομή της πλοκήςκαι χαρήκαμε που μάθαμε ο ένας από τον άλλο νέες ερμη-νείες ορισμένων στιγμών στο βιβλίο. Κατά την τελευταία μαςσυνεδρία, συζητήσαμε για τους αποχαιρετισμούς, ευχηθή-καμε ο ένας στον άλλο τα καλύτερα και εκφράσαμε την αμοι-βαία ελπίδα ότι ο καθένας μας είχε κερδίσει κάτι από τη σύν-δεση που είχαμε επιτύχει μεταξύ μας. Την εποχή εκείνη,αναζητούσε ακόμα άλλο θεραπευτή, κρίνοντας ότι εκείνοςπου είχε βρει δεν ήταν πολύ κατάλληλος για εκείνον*.

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ

1. Ποια επίδραση έχει το επίπεδο συναίσθημα (flat affect)ενός ασθενούς στη θεραπεία;

2. Πώς πρέπει να μεταχειριζόμαστε κάποιον που είναιαναγνωρισμένη διασημότητα αλλά έχει προβλήματααυτοεκτίμησης;

3. Είναι δυνατό να υποβληθεί ένας ασθενής που έχει υπο-στεί τραυματισμό του εγκεφάλου σε ψυχοδυναμικήψυχοθεραπεία;

4. Στις συνεδρίες, πώς πρέπει να χειριζόμαστε τις πλη-ροφορίες για τον ασθενή που προέρχονται από τα μέσαμαζικής ενημέρωσης;

ΟΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ

Alice W. Flaherty, MD

Ο SR, ο οποίος αποτελεί το αντικείμενο της παρούσας ανα-φοράς περιπτώσεως, είναι ένας εν ενεργεία καλλιτέχνης,αλλά όχι διάσημος – όχι VIP. Είναι μάλλον ένας επαγγελ-ματίας ασθενής (professional patient), υπό την έννοια πουδίνουν στον όρο τα Μ.Μ.Ε. μάλλον παρά υπό ιατρική έννοια.Οι γιατροί κατά κανόνα χρησιμοποιούν τον όρο «επαγγελ-ματίας ασθενής» μόνο για τα άτομα που σωματοποιούν(somatizers) και καλλιεργούν την ασθένειά τους, από τηνοποία ωφελούνται. Στα Μ.Μ.Ε. και στις τέχνες, ωστόσο,επαγγελματίας ασθενής είναι εκείνος που κερδίζει φήμημέσα από δημόσιες αφηγήσεις για την ασθένειά του, έναείδος (genre) που περιλαμβάνει από αυτό που η συγγραφέ-ας Nancy Mairs (1) έχει ονομάσει «λογοτεχνία της προσω-πικής καταστροφής» (“the literature of personal disaster”)μέχρι σοβαρά ντοκιμαντέρ και ριάλιτι σόου όπως το “CelebrityRehab”. Ο SR είναι επαγγελματίας ασθενής βάσει τω ομι-λιών του σε ακροατήρια σχετικά με το εγκεφαλικό του επει-σόδιο και της ενεργής συμμετοχής του σε δημόσιες εκδη-λώσεις για το βιβλίο που γράφτηκε γι’ αυτόν. Επειδή οιπαρουσιάσεις των Μ.Μ.Ε. επιδιώκουν, πάνω απ’ όλα, να κρα-τούν το ενδιαφέρον του κοινού τους, είναι δυνατό να απο-κλίνουν ευρέως από τις ιδιωτικές αφηγήσεις για τις ασθέ-νειες, το σημαντικό ρόλο των οποίων στην ανεύρεσηπροσωπικού νοήματος στις τραγωδίες έχουν υπογραμμίσειμε έμφαση ο Arthur Kleinman και οι υπέρμαχοι της αφηγη-ματικής ιατρικής (narrative medicine) (2, 3). Οι αφηγήσειςγια ασθένειες στα Μ.Μ.Ε. παρ’ όλ’ αυτά έχουν θεραπευτι-κή σημασία, τόσο για τους αφηγητές όσο και για τα ακρο-ατήριά τους: η τηλεόραση και άλλες μορφές βιντεοσκόπη-σης διαμορφώνουν τις προσδοκίες των ασθενών για τοπραγματικό πεδίο της ιατρικής (4).

Ο SR είναι επίσης επαγγελματίας ασθενής υπό την έννοιαότι ανήκει στην ανώτερη μεσαία τάξη και το επάγγελμά τουείναι σημαντικό για την ταυτότητά του. Ο θεραπευτής τουμπορεί να τον θεώρησε VIP απλώς επειδή οι ασθενείς απότην επαγγελματική τάξη είναι σχετικά σπάνιοι στις περισ-σότερες κλινικές όπου εργάζονται ειδικευόμενοι, οι οποίεςσυνήθως εξυπηρετούν ασθενείς με λιγότερους κοινωνικούςκαι οικονομικούς πόρους. Έτσι, οι προσωπικές ερωτήσειςτου SR, οι οποίες φάνηκαν υπερβολικές στο θεραπευτή ίσωςαπλώς αντικατόπτριζαν τον τρόπο με τον οποίο θα αντι-δρούσε σε οποιονδήποτε άλλο συνάδελφο με τον οποίο θαπερίμενε να συνεργαστεί στενά. Το γεγονός ότι είναι επαγ-γελματίας μουσικός και όχι χειρουργός, για παράδειγμα,καθιστά ακόμα πιο κατανοητή την ανάγκη του να συνδεθείπροσωπικά με το γιατρό του.

Οι επανειλημμένες προσπάθειες του ασθενούς να αλλά-ξει θεραπευτές επηρεάζονται επίσης από τη θέση του σεκλινική με ειδικευόμενους. Ο θεραπευτής του ερμήνευσετις προσπάθειες αυτές ως παρορμητικότητα (impulsivity) πουπήγαζε από το άγχος για το πώς τον βλέπουν οι άλλοι άνθρω-ποι. Δεν μας δίδονται, ωστόσο, στοιχεία από την προσωπι-κή ζωή του SR όσον αφορά τις ασταθείς προσκολλήσεις



* Το ιστορικό περιπτώσεως επιμελήθηκε ο Davin Quinn, MD.


(unstable attachments). Μάλιστα φαινόταν να έχει διατηρή-σει τους οικογενειακούς δεσμούς αρκετά καλά παρά τηνολέθρια ασθένειά του. Μια πιο εύλογη εξήγηση είναι αυτήπου έδωσε ο ίδιος ο ασθενής: ήθελε να ξεφύγει από την κλι-νική με τους ειδικευόμενους και να στραφεί στον ιδιωτικότομέα, όπου δεν θα άλλαζε θεραπευτές κάθε δυο ή τρία χρό-νια. Στην πραγματικότητα αναζητούσε ένα χώρο όπου είναιδυνατή μια πιο μόνιμη προσκόλληση.

Αυτό που αναζητούσε ο SR δεν ήταν μόνο ένας μακρο-πρόθεσμα διαθέσιμος θεραπευτής, αλλά ένας θεραπευτήςμε εμπειρία στις εγκεφαλικές βλάβες. Το πόσο λογική είναιη επιθυμία του υπογραμμίζεται από ένα από τα ερωτήματαπου τέθηκαν στους ειδικούς: «Είναι δυνατό να υποβληθείένας ασθενής που έχει υποστεί τραυματισμό του εγκεφά-λου σε ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία;» Μια σχέση με κάποι-ον που πάσχει από νοητική έκπτωση (cognitive impairment)μπορεί να είναι απαιτητική, αλλά ακόμα και στην πιο αγχω-τική μορφή της, δεν παύει να είναι σχέση. Αν αμφισβητού-σαμε τη δυνατότητά της θα ήταν σαν να αμφισβητούσαμετην ανθρώπινη φύση (humanity) του ασθενούς. Το ότι τοερώτημα αυτό ήταν τόσο ξεκάθαρο στην προκειμένη περί-πτωση κάνει κατανοητό το ότι ο SR δεν αισθανόταν άνεταμε τους θεραπευτές του.

Στην περίπτωση του SR, επιπρόσθετα, δεν υπάρχει σοβα-ρή έκπτωση των νοητικών λειτουργιών, της προσοχής καιτης διάθεσης. Ίσως τα φυσικά του στίγματα της βλάβης τουεγκεφαλικού στελέχους – η δυσαρθρία του, το κρέμασματου προσώπου του και η μυϊκή συστολή ενός μέλους του– είχαν ως αποτέλεσμα οι θεραπευτές του να αναμένουνκαι φλοιική βλάβη επίσης. Οι βαθμολογήσεις της νευρο-ψυχιατρικής δοκιμασίας του είναι από υψηλές μέσες έωςανώτερες, ωστόσο, και η αναπηρία του δεν τον εμποδίζεινα μιλάει δημόσια ή να διδάσκει. Τα παραδείγματα παρορ-μητικότητας που δίδονται στην περίπτωση αυτή θα μπο-ρούσαν να εξηγηθούν από τη σύγκρουση (clash) ανάμεσαστο κοινωνικό του υπόβαθρο και το επίσημο θεραπευτικότου περιβάλλον. Το επίπεδο συναίσθημά του οφείλεται άρα-γε στη βλάβη που υπέστη; Μερικές ευθείες ερωτήσεις τελι-κά ξεκαθαρίζουν το ερώτημα αυτό. Το γεγονός ότι η υπό-θεση είχε επιμείνει για τόσο καιρό στη θεραπεία του είναιένδειξη του πόσο δελεαστικό είναι, στην περίπτωση ενόςασθενούς με ορατά ελλείμματα (deficits), να αποδοθεί μιαθεραπευτική αποσύνδεση (therapeutic disconnect) στη νευ-ρολογία του ασθενούς.

Το ερώτημα αν το επίπεδο συναίσθημα του SR ήταν νευ-ρολογικό, ψυχιατρικό ή απλώς χιούμορ με ανέκφραστο ύφοςαπαντήθηκε με μια παραδοσιακή ψυχιατρική μέθοδο: ο ασθε-νής ερωτήθηκε γι’ αυτό. Θα μπορούσε να είχε επιλυθεί εξί-σου γρήγορα μέσω των νευρολογικών ενδείξεων. Η βλάβητου εγκεφαλικού στελέχους κατά κανόνα αίρει την αναστο-λή (disinhibits) των κινητικών κυκλωμάτων που προκαλούνγέλιο και δάκρυα, με αποτέλεσμα ένα ρηχά ασταθές ψευ-δοπρομηκικό συναίσθημα (labile pseudobulbar affect) που είναιτο αντίθετο του ανέκφραστου προσώπου του SR (5, 6).

Μια σημαντική μη ιατρική επίδραση στη συναισθηματι-κή συμπεριφορά του SR είναι η κατάστασή του ως καλλι-τέχνη. Η τάση των καλλιτεχνών για κυκλοθυμία (cyclothymia)

και οι κόποι τους με στόχο τη δημιουργική αυτοέκφρασηκάνουν πολλούς από αυτούς ιδιαίτερα ικανούς στις ισχυρέςπροβολές (projections) των συναισθηματικών τους κατα-στάσεων (7, 8). Ο SR ανέφερε ότι η εγκεφαλική αιμορρα-γία του είχε αυξήσει τη συναισθηματική του σύνδεση με τημουσική. Αυξημένη συναισθηματικότητα (emotionality) καικαλλιτεχνική ενόρμηση (artistic drive) μετά από βλάβη τουεγκεφάλου μπορούν μερικές φορές να προκύψουν από αλλα-γές του κροταφικού λοβού (9), όπως παρατηρείται στηνυπεργραφία (hypergraphia) ασθενών με κροταφική επιληψία(temporal lobe epilepsy) (10). Η περίπτωση δεν δίνει άλλεςισχυρές ενδείξεις κροταφικών ελλειμμάτων όμως. Το αυξη-μένο ενδιαφέρον για τη μουσική και άλλες μορφές τέχνηςόπως η ποίηση είναι συνηθισμένο σε πολλούς ανθρώπουςσε περιόδους συναισθηματικού στρες.

Επειδή οι καλλιτέχνες κατά κανόνα δουλεύουν πάνω σεσυναισθηματικά φορτισμένα σχέδια που αντικατοπτρίζουντα βαθύτερα ενδιαφέροντά τους, τα έργα που παράγουνπροσφέρουν στους θεραπευτές πλούσιες πηγές πληροφο-ριών γι’ αυτούς (11). Ωστόσο, στην περίπτωση αυτή, ο θερα-πευτής δίσταζε να χρησιμοποιήσει τα δημιουργικά έργα πουο ίδιος ο καλλιτέχνης είχε ξεκάθαρα προσφέρει για το σκο-πό αυτό. Αυτή η απροθυμία του να βγει από το αυστηράκαθορισμένο θεραπευτικό πλαίσιο μοιάζει περιττή, ιδιαίτε-ρα σε μια θεραπεία όπου ο θεραπευτής έχει μιλήσει στησύζυγο του ασθενούς. Τα καλλιτεχνικά έργα όμως δεν καθρε-φτίζουν ποτέ απόλυτα τους δημιουργούς ή τα θέματά τους.Το ίδιο ισχύει για την αναφορά μιας συζύγου ή την αυτοα-ναφορά ενός ασθενούς. Δεν υπάρχουν αναξιόπιστοι αφη-γητές. Θα μπορούσαμε, παρ’ όλ’ αυτά, να έχουμε μάθειπερισσότερα για την έννοια εαυτού του ασθενούς βλέπο-ντας πώς αντέδρασε στην αναπαράστασή του από τα Μ.Μ.Ε.Τι καλύτερο υλικό θα μπορούσε να έχει κανείς για μια θερα-πευτική συζήτηση από τις σκέψεις του SR σχετικά με τοπόσο σωστά τον παρουσίαζε το βιβλίο;

Η παρούσα αναφορά περιπτώσεως αποτελεί χαρακτη-ριστικό παράδειγμα της μιας και μόνης δυνατής απάντησηςστο ερώτημα αυτό: αυτή η ίδια η έκδοση θα μπορούσε νααποτελέσει πλούσιο υλικό για να συζητήσει ο ασθενής μετο νέο θεραπευτή του.

John B. Herman, MD

Η εμπειρία στην αμεσότητά της μοιάζει απόλυταεύγλωττη. Η ενεργή αίσθηση της ζωής που απο-λαμβάνουμε όλοι, προτού γκρεμίσει ο στοχασμόςτον ενστικτώδη μας κόσμο, είναι αυτόφωτη και δενυποδηλώνει τίποτα παράδοξο. Οι δυσκολίες της είναιαπογοητεύσεις και αβεβαιότητες. Δεν είναι διανοη-τικές αντιφάσεις...Όταν η στοχαστική διανόηση αρχί-ζει να δουλεύει, ωστόσο, ανακαλύπτει ακατανόηταπράγματα (incomprehensibilities) στη ροή της διερ-γασίας. Διακρίνοντας τα στοιχεία και τα μέρη της,τους δίνει ξεχωριστά ονόματα και αυτά που διαχω-ρίζει με τον τρόπο αυτό δεν μπορούν εύκολα νασυναρμολογηθούν...«Αμιγής εμπειρία» (“pure experience”)είναι το όνομα που δίνω στην άμεση ροή ζωής που




προμηθεύει το υλικό στο μετέπειτα στοχασμό μαςμε τις εννοιολογικές της κατηγορίες.

William James (12)

Η αναφορά του Dr. V – οι εναισθησίες (insights), οι προ-κλήσεις, τα ερωτήματα και οι ανησυχίες του – είναι απόμόνη της μια οικεία συναισθηματική αφήγηση για όσουςαπό εμάς έχουν βαδίσει με τον ίδιο τρόπο και εξακολου-θούν να βαδίζουν αυτό το μονοπάτι προς την ψυχοθερα-πευτική ευγλωττία (psychotherapeutic fluency). Για τον ψυχία-τρο που βρίσκεται στην αρχή της σταδιοδρομίας του, κάθενέος ασθενής (και μάλιστα κάθε νέα ώρα ασθενών [patient-hour]) παρουσιάζει αβεβαιότητες που μπορεί να μοιάζουναπύθμενες και προκλήσεις που φαίνονται αξεπέραστες. Μετην πάροδο του χρόνου και με καλή διδασκαλία, ο φοιτη-τής αποκτά πίστη στην άποψη ότι δυο μυαλά μπορούν νακαταφέρουν περισσότερα πράγματα απ’ ό,τι ένα. Η συνά-ντηση γιατρού-ασθενούς αρχίζει να αποφέρει τους μόνι-μους καρπούς της με τον καιρό.

Όπως δείχνει η ανάγνωση αυτής της αφήγησης μιαςσύντομης θεραπείας, ο Dr. V επιζητά την οπτική γωνίαέμπειρων κλινικών γιατρών για να απαντήσει σε ποικίλαερωτήματα που τον απασχολούν. Με προσεκτική ανάγνω-ση όμως, αυτό που αναδύεται μέσα από τα λόγια και τουςστοχασμούς του Dr. V είναι «τα μαθήματα που έμαθε»,σαφής ένδειξη της ανάπτυξης και εξέλιξης ενός θεραπευτή– ιδιότητες και ικανότητες που αναπόφευκτα αποκτώνταιαπό τον ενεργό, «προσεκτικό» ακροατή και ενσυναισθητι-κό (empathic) θεραπευτή.

Πώς μπορεί να αρχίσει κανείς να λύνει το παζλ του ναγίνει ψυχοθεραπευτής; Η αδέξια αγωνία του πρωτάρη ξεκι-νά μόλις του ανατεθεί ο πρώτος του ασθενής, το οξύμωροσυμβάν που μερικές φορές αναφέρεται ως «ψυχοθεραπείατον Ιούλιο» (“psychotherapy in July”).

Αν ο νέος θεραπευτής είναι αρκετά τυχερός και έχειχρησιμοποιήσει προς όφελός του την εμπειρία ενός ικανούψυχοθεραπευτή, η πιστή μίμηση αυτού του μοντέλου μπο-ρεί να χρησιμεύσει στον άπειρο νέο θεραπευτή δίνοντάςτου αρκετή αυτοπεποίθηση για να ακούει. Η θετική μεταβί-βαση (positive transference) του νευρικού αρχάριου στο δικότου ψυχοθεραπευτή μπορεί να οδηγήσει στην προστατευ-τική ταυτοποίησή του. Διαφορετικά, πολλοί επιλέγουν ωςλειτουργικό μοντέλο τον ψυχίατρο της αγαπημένης τουςκινηματογραφικής ταινίας ή τηλεοπτικής σειράς. Και αυτόμπορεί να αποδειχθεί αποτελεσματικό επίσης.

Οι διευθυντές των προγραμμάτων εκπαίδευσης για τηναπόκτηση ειδικότητας και οι επόπτες των ειδικευόμενωνπροειδοποιούνται καλά για τους κινδύνους της αυτοπεποί-θησης που μπορούν να δημιουργηθούν γρήγορα κατά τουςπρώτους μήνες, όταν οι ειδικευόμενοι παίζουν το ρόλο του«θεραπευτή» (“therapist”) ενώ τις περισσότερες φορές νιώ-θουν ότι είναι απατεώνες (impostors). Η αμηχανία αυτή δενμοιάζει καθόλου με τη σχετική άνεση που υπάρχει μέσα στηντάξη, όπου σε υψηλού επιπέδου θεωρητικές διδακτικές συνε-δρίες οι ειδικευόμενοι συμμετέχουν σε σεμινάρια όπου διδά-σκουν φωστήρες (luminaries) των τμημάτων εκπαίδευσης

για την απόκτηση ειδικότητας: για την ψυχανάλυση («η μεθο-ριακή προσωπικότητα» [“the borderline personality”], «το ναρ-κισσιστικό χαρακτηριστικό» [“the narcissistic trait”], «οι πρω-τόγονες άμυνες» [“primitive defenses”], «η μεταβίβαση»[“transference”] και ιστορίες για νευρωσικές [neurotic] συμπε-ριφορές), την ψυχοφαρμακολογία (τους υποδοχείς τουGABA, το γλουταμινικό και τους διαύλους χλωριούχων), τηγονιδιωματική (genomics) (τον Caspi και τα αλληλόμορφα[alleles] του γονιδίου του μεταφορέα της σεροτονίνης) καιτη λειτουργική νευροαπεικόνιση (functional neuroimaging)(την πρόσθια μέση έλικα του προσαγωγίου). Τα σεμινάριαείναι γεμάτα με νέους ορισμούς και καθησυχαστικά ακρι-βείς διαγνωστικές κατηγορίες – που τις μαθαίνει κανείςτέλεια μέσα σε ένα σύνολο, μεταξύ φίλων. Μερικοί διδα-κτικοί κύκλοι μαθημάτων, όπως της «ψυχοφαρμακολογίας»,προσφέρουν μια κατεύθυνση σε ένα σίγουρο δρόμο. Τασυμπτώματα όπως παρουσιάζονται στο DSM-IV είναι καλάκαθορισμένα, οι θεραπείες είναι (κατά τα φαινόμενα) επα-κριβείς και τα διαστήματα μεταξύ των επισκέψεων (αρκετά)καλά καθορισμένα. Οι νεαροί γιατροί, περισσότερο σαν«πραγματικοί γιατροί», ανενόχλητοι από τις άγνωστες συνή-θειες της «ψυχοθεραπείας», μπορούν να είναι ευκολότεραο εαυτός τους. Μπορούν να απολαμβάνουν μια πιο «φυσιο-λογική» (“normal”) σχέση με τους νέους ασθενείς τους – πιοάνετη και κατανοητή.

Εντελώς αντίθετα, μια θεραπευτική συνεδρία αφήνειτον ειδικευόμενο μόνο. Είναι ένας άγνωστος σε μια άγνω-στη χώρα. Ελάχιστη προσοχή δίδεται στις ανησυχίες τουνέου γιατρού που προσπαθεί να μάθει την ξένη αυτή γλώσ-σα: δεν του προσφέρεται και πολλή βοήθεια υπό τη μορφήυποδείξεων για διασαφήνιση αυτής της γλώσσας ή φειδω-λών περιγραφών προτύπων δράσης για να τα χρησιμοποι-εί σε ανταπόκριση στις μερικές φορές ανησυχητικές ιστο-ρίες των υπό θεραπεία ασθενών. Ερωτήματα, ως επί τοπλείστον σιωπηρά, βασανίζουν τον άπειρο νέο γιατρό: Πότεπρέπει να προβεί σε «διασαφήνιση» (“a clarification”); Πώςνα «θέσει ένα όριο» (“set a limit”); Τι ερωτήσεις θα μπο-ρούσε να υποβάλει ακούγοντας την αναφορά ενός ονεί-ρου; Πότε και πώς, αφού ολοκληρώσει τελικά μήνες μαθη-τείας, θα έχει ο νέος θεραπευτής το θάρρος ή το θράσοςνα δώσει «μια ερμηνεία» (“an interpretation”);

Έξυπνοι και προσεκτικοί νεαροί γιατροί, ιδιαίτερα όσοιεπιλέγουν την ψυχιατρική, έχουν ήδη διανύσει μια δεκαε-τία από την ενηλικίωσή τους. Ωστόσο η δύναμη και το μυστή-ριο (και η αοριστία της διδασκαλίας) της «ψυχοθεραπείας»μπορούν να υπονομεύσουν την κοινή λογική ενός ενηλίκουκαι να αποθαρρύνουν την περαιτέρω ενασχόληση με τοαντικείμενο. Οι φοιτητές μας συνήθως είναι φύσει ευαί-σθητοι, ευγενικοί και με ενσυναίσθηση. Σε οποιαδήποτεάλλη κατάσταση, τα μέλη της κοόρτης αυτής κάνουν ερω-τήσεις ενστικτωδώς όποτε προκύπτει αβεβαιότητα, επιθυ-μώντας πάντα να ξέρουν πώς να κάνουν «το σωστό» (“theright thing”). Κατά κάποιον τρόπο, όταν αρχίζει κανείς ναμαθαίνει την ψυχοθεραπεία, οι συνήθειες της κοινής λογι-κής γίνονται ασυνήθιστες.

Όσο συναρπαστικές και αν είναι οι πολύπλοκες και πολυ-σύνθετες θεωρίες της ψυχοθεραπείας που απορροφούν




μέσα στις αίθουσες διδασκαλίας, οι ειδικευόμενο ανησυ-χούν (κατ’ ιδίαν) για την ορθότητα (propriety) πολύ απλού-στερων πράξεων. Λαμπροί ειδικευόμενοι συχνά διστάζουννα κάνουν στους επόπτες ερωτήσεις από φόβο μήπως είναιυπερβολικά απλές ή μήπως υπερβαίνουν τα όρια της αξιο-πρέπειας και των δυο. Μπερδεμένοι από μια αντίληψη ότιη δύναμη της «μεταβίβασης» και τέτοια πράγματα μπορούννα βλάψουν τους ασθενείς τους, οι υπέρ το δέον ευσυνεί-δητοι νέοι θεραπευτές μπορούν να χάσουν την πίστη τουςστην ίδια τους την αξιόπιστη και καλά καλλιεργημένη προ-σωπικότητα. Μπορεί ακόμα να αρχίσουν να νιώθουν αβε-βαιότητα για τη φυσική τους στάση, ανασφάλεια για τησύνταξη του λόγου τους, άβολα για τη χρήση του χιούμορκαι αμήχανα λόγω της συναίσθησης των δικών τους αβλα-βών αδυναμιών (foibles).

Μερικές από τις πιθανές ερωτήσεις που δεν τολμούν νακάνουν είναι οι εξής:

� Πώς να έρθω για πρώτη φορά σε επαφή με έναν ασθε-νή;

� Πώς να προγραμματίσω το πρώτο ραντεβού;� Πώς να καθορίσω τακτικά προγραμματισμένα ραντε-

βού;� Τι να λέω όταν ο ασθενής αργεί;� Τι να λέω όταν ο ασθενής έρχεται νωρίτερα από την

ώρα του ραντεβού;� Τι να λέω όταν συναντώ έναν ασθενή στο ασανσέρ;� Τι να λέω όταν βλέπω τον ασθενή μου στο σούπερ-μάρ-

κετ;� Τι να λεω όταν βλέπω τον ασθενή μου σε μια κοινωνι-

κή εκδήλωση;� Σε μια θεραπευτική συνεδρία, τι πρέπει να κάνω όταν

ο ασθενής αρχίζει να κλαίει απαρηγόρητα;� Πρέπει να του δώσω χαρτομάντιλο;� Τι να κάνω αν δεν υπάρχουν χαρτομάντιλα στο δωμά-

τιο;

Ο William James αναρωτήθηκε αν οι νοητικές διεργα-σίες παρεμβαίνουν στη διαισθητική (intuitive) ικανότηταενσυναισθητικής ακρόασης. Πώς μαθαίνουμε να ενσωμα-τώνουμε τα διδακτικά μαθήματα θεωρίας και επιστήμης στηνανθρώπινη ψυχή με διαισθητική ευαισθησία (sensibility);Καθώς αποκτούν αυτοπεποίθηση οι νέοι θεραπευτές, ακούνκαι πάλι πιο καθαρά και ανακτούν τη δική τους, φυσική φωνή.

Υπάρχει διαφορά ανάμεσα στην ψυχοθεραπεία και στηνψυχοφαρμακολογία; Σε μια συνάντηση γιατρού-ασθενούς,ποιο είναι το «δραστικό συστατικό» (“active ingredient”);Είναι κάποιο χάπι; Είναι μια ερμηνεία; Είναι η απλή ανθρώ-πινη καλοσύνη; Η κοινή οδός μέσω της οποίας οι ερμηνεί-ες και η τήρηση των ιατρικών συστάσεων επιτυγχάνουν τιςθεραπευτικές τους επιδράσεις είναι μια οδός συνέπειας,εμπιστοσύνης, κατανόησης, διαθεσιμότητας, πρόσβασης,ενδιαφέροντος, εναισθησίας και κοινών στόχων. Όλοι οιθεραπευτικοί δρόμοι αναπόφευκτα ακολουθούν αυτή τηνκατεύθυνση.

Και τώρα στρεφόμαστε στην περίπτωση του μουσικού τουDr. V, μια θεραπεία οι μουσικές αναλογίες της οποίας θα μπο-

ρούσαν εύστοχα να γίνουν κατανοητές στο πλαίσιο ορισμέ-νων σχολίων του θρυλικού Miles Davis:

Πρώτα θα το παίξω και μετά θα σου πω τι είναι.

Μερικές φορές πρέπει να παίζεις για πολύ για να μπορέ-σεις να παίξεις σαν τον εαυτό σου.

Μην παίζεις αυτό που ήδη υπάρχει, παίζε αυτό που δενυπάρχει.

Η αφήγηση του Dr. V αντικατοπτρίζει θαυμάσια τα διλήμ-ματα, τις προκλήσεις και, στην περίπτωση του Dr. V, τις επι-τυχίες του διαισθητικού μυαλού καθώς αγωνίζεται και θριαμ-βεύει μέσα από τις πρώτες θεραπευτικές προκλήσεις.

Το να μαθαίνεις να είσαι θεραπευτής μπορεί να είναιόπως το να μαθαίνει να παίζει τζαζ ένας μουσικός που έχειλάβει κλασική μουσική παιδεία. Οι κανόνες της κλασικήςμουσικής είναι ευκολότερο να διδαχτούν και μπορεί να είναιανακουφιστικοί για τον επιμελή σπουδαστή.

Χωρίς καν να ξέρει γιατί ή πώς συνέβαινε αυτό, ο Dr.V και ο ασθενής του (το ακροατήριο και ο μουσικός) έβρι-σκαν ένα κίνητρο να συνεχίσουν την παράστασή τους,εβδομάδα την εβδομάδα, για πολλούς μήνες. Στις παρτι-τούρες, η μελωδία ξεδιπλώνεται μέσα από τα μέρη δια-φορετικών μουσικών οργάνων και μεταβαλλόμενες τονι-κότητες. Ο ασθενής του Dr. V, πεπειραμένος μουσικός,σαγηνεύει το αβέβαιο ακροατήριό του από την πρώτη κιό-λας συνεδρία, λέγοντας:

Dr. V, είναι ακριβώς έτσι, το βρήκατε.

Ο Dr. V δηλώνει για αυτή την πρώτη συνεδρία:

Αποκάλυψε κάτι που μου έκανε μεγάλη εντύπωση: απότότε που υπέστη την εγκεφαλική αιμορραγία, ένιωθε βαθύ-τερα συνδεδεμένος με τη μουσική που έπαιζε από ποτέάλλοτε.

Καλώς ήλθατε στην ψυχοθεραπεία!Ο μουσικός-ασθενής του Dr. V καθορίζει τη θέση (downbeat),

το μέτρο για την παρτιτούρα. Αναφέρει στο νέο του θερα-πευτή ότι είναι γνωστός επαγγελματίας μουσικός και τουπροσφέρει ένα από τα CD του. Πρόκειται ολοφάνερα γιαυγιή υπερηφάνεια. Ο ασθενής ελπίζει εδώ να έχει μια απά-ντηση και το χειροκρότημα του θεραπευτή του. Ο Dr. V, οοποίος δεν έχει ιδιαίτερες μουσικές γνώσεις και ακολουθείτους κανόνες της κλασικής πορείας εκτίμησης της θερα-πείας, σχολιάζει:

Δεν ζήτησα να μάθω το νόημα αυτού του δώρου.

Ο ασθενής του, ο μουσικός, δεν πτοήθηκε.

Πριν φύγει [ο ασθενής μου], δήλωσε ότι «ένιωθε πραγ-ματικά καλά» για τη συνεργασία μας και ότι προσδοκού-σε να δουλέψει μαζί μου.




Οι «στίχοι» (lyrics) αυτών που λέχθηκαν σε αυτή τηνπολύ επιτυχημένη πρώτη συνεδρία δεν περιγράφονται λεπτο-μερώς, αλλά η μουσική είναι εμφανής: ο ασθενής έχει «κολ-λήσει». Το ότι η θεραπεία αυτή θα κέντριζε το ενδιαφέροντου Dr. V και θα επέφερε τη συνεργασία του με τον ασθε-νή του γίνεται φανερό από αυτό καθαυτό το γεγονός ότι οDr. V μπήκε στον κόπο να συντάξει μόνος του αυτή την ανα-φορά περιπτώσεως. Σε αυτή την παραγωγική πρώτη συνε-δρία, ο Dr. V θεώρησε τον ασθενή του «VIP». Όσο ανε-σταλμένος και αν ήταν ο Dr. V, ο ασθενής-μουσικός ήξερεότι τον άκουγε και τον εκτιμούσε. Ο Dr. V χειροκροτούσεμε το ένα του χέρι.

Καθώς προχωρούσαν οι παραστάσεις του και εξελισσό-ταν ο διαπροσωπικός του κύκλος μαθημάτων (interpersonalcurriculum), ο ασθενής-δάσκαλος του Dr. V κρατούσε τομαθητή-θεραπευτή του σε ετοιμότητα όσον αφορά τη μελω-δία, αρνούμενος τις άσχετες ερωτήσεις του θεραπευτή του,υποδεικνύοντάς του λογικά ότι μερικές λέξεις ήταν απλώςτρόποι έναρξης μιας συζήτησης και ότι «δεν έβλεπε σε τιχρησίμευε η ανάλυσή τους».

Ο θεραπευτής ανησυχούσε μήπως το επίπεδο συναί-σθημα του ασθενούς διακύβευε τη δική του ικανότητα νακερδίσει μεγαλύτερη εναισθησία. Η επιμονή και η αντοχήτης θεραπείας το αντικρούουν αυτό.

Ερχόταν πάντα στην ώρα του και περίμενε να έρθω καινα τον αναζητήσω στην αίθουσα αναμονής.

Σαν ένα πρώτο «ρεσιτάλ», στο νέο θεραπευτή οι προσω-πικές ερωτήσεις από τους ασθενείς δημιουργούν άγχος. Οασθενής του Dr. V τον ρωτά τι μουσική ακούει. Βολιδοσκοπείτον Dr. V σχετικά με την προσωπική του ζωή, αναφέρονταςκάποιον κοινό τους γνωστό. Οι συμπεριφορές αυτές είναιφυσικές μεταξύ των ανθρώπων, παρότι μια τέτοια υγιής επι-δίωξη «ανάπτυξης σχέσης» αγχώνει το νέο θεραπευτή:

Μου έκανε ερωτήσεις που με προκαλούσαν σε αυτοαπο-καλύψεις

Ο Dr. V κάνει μια προσπάθεια να αποφύγει τις ερωτήσεις,αλλά παρατηρεί ότι ο ασθενής

ταραζόταν και συχνά έλεγε ότι αυτό που ήθελε από έναθεραπευτή ήταν όχι κάποιον που να αναλύει κάθε τουλέξη για να βρει το νόημα αλλά κάποιον που θα συνδεό-ταν πραγματικά μαζί του.

Πώς προχωρά μια θεραπεία σε αυτά τα πρώιμα στάδια;Ο Dr. V αναπτύσσει μια σταθερή και παραγωγική σχέση μετον ασθενή του, αλλά μερικές φορές προσπαθεί να βρειπολυσύνθετα νοήματα σε απλά γεγονότα. Η επόπτριά του,ωστόσο,

θεωρούσε την επιτακτικότητα που ένιωθε [ο ασθενής] γιατην παραγωγικότητα ένα προσαρμοστικό, ηλικιακά πρό-σφορο, χρήσιμο χαρακτηριστικό και πίστευε ότι η βοήθειαπρος τον SR να βρει μια δουλειά που θα του επέτρεπε να

γίνει παραγωγικός και υποστηρικτικός θα έπρεπε να είναιένας από τους στόχους της θεραπείας μας.

Μπράβο στους επόπτες! Διευθύνουν την ορχήστρα σανμαέστροι, με σταθερή μπαγκέτα.

Ο Dr. V περιγράφει μια προσπάθεια του ασθενούς ναβρει το σωστό ρυθμό. Η σχέση τους διατηρείται ακόμα καιπριν μπορέσουν τα όργανα να παίξουν στην ίδια τονικότη-τα. Το αναγνωρίζουν τόσο ο θεραπευτής όσο και ο ασθε-νής. Τελικά:

Η αρμονία...θα προέκυπτε με φυσικό τρόπο, χωρίς να χρει-άζονται λόγια.

Εδώ, η δουλειά τους έχει εξελιχθεί αρκετά για να μπορείνα χρησιμοποιηθεί μια μεταφορά. Παρακολουθώντας τις προ-σπάθειες εμπλοκής του, ο Dr. V αρχίζει να βλέπει τον κόσμοτου ασθενούς από την οπτική του γωνία πέρα από τη θερα-πεία:

Όταν έκανε κάποια επιθυμητή επαφή, ήταν αισιόδοξοςκαι εκδηλωτικός, ενώ όταν ήταν αναγκασμένος να περι-μένει πολύ για μια απάντηση από κάποιον, απελπιζότανκαι γινόταν απαισιόδοξος

Ο Dr. V μαθαίνει ολοένα περισσότερα. Μαθαίνει πώς ναακούει τον ασθενή του, ανακαλύπτοντας τελικά ότι το «επί-πεδο συναίσθημά» του υπήρχε και πριν από το εγκεφαλικότου επεισόδιο. Ανακαλύπτει επίσης ότι το άγχος του ασθε-νούς του υπήρχε στη βασική γραμμή αναφοράς και ότι οασθενής του ήταν

γνωστό ότι ανησυχούσε πάντα για το αν θα είχε τακτικήεργασία ακόμα και όταν δεν υπήρχε κανένας λόγος αμφι-σβήτησης της ικανότητάς του να βρίσκει δουλειά.

Μαθαίνουμε ότι οι γονείς του ασθενούς (όπως και ο θερα-πευτής του) είχαν κλασική παιδεία και ότι ο ασθενής του Dr.V, όπως ο πατέρας του, παντρεύτηκε μουσικό.

Ο Dr. V ανακαλύπτει ένα πυρήνα λύπης στη ζωή τουασθενούς του: όταν ήταν παιδί, βίωσε με έκπληξη τη διά-λυση της σχέσης των γονέων του καθώς ο πατέρας τουέφυγε – για «κάποια άλλη γυναίκα». Το τραυματικό αυτόσυμβάν δεν θίγεται σχεδόν καθόλου στην αφήγηση του Dr.V – όπως συμβαίνει τόσο συχνά, μια αποδεκτή συνωμοσία(conspiracy) μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς. Αργό-τερα, αλλά όχι ακόμα.

Η θεραπεία του Dr. V πλησιάζει στο τέλος της καθώς ηαφήγησή του εστιάζεται στην έκδοση του βιβλίου για τονασθενή. Σε αυτή την τελευταία κίνηση, η σχέση τους έχειγίνει πιο δυνατή απ’ ό,τι θα είχε προβλέψει κανείς μετά τηνπρώτη τους συνάντηση. Ο Dr. V φυσικά ενδιαφέρεται για τοβιβλίο. Ο ασθενής του, όπως είναι λογικό, τον προσκαλεί σεμια παρουσίαση του βιβλίου με ανάγνωση αποσπασμάτων,αν και ο θεραπευτής εμφανίζει αμφιθυμία (is ambivalent) καιδεν θέλει να προκαλέσει βλάβη.




Όταν τον ρώτησα τι θα σήμαινε για μένα το να παρευρί-σκομαι, δήλωσε ότι ήταν απλώς μια πρόσκληση, μια ευγε-νική χειρονομία.

Έχοντας αποκτήσει κάποια θεραπευτική σοφία (therapeuticwisdom), ο Dr. V απαντά κατάλληλα:

Δεν επιχείρησα να αναλύσω περισσότερο το σχόλιοαυτό...Αποφάσισα ότι η παρουσία μου στην παρουσίασηθα ήταν ένας μοναδικός τρόπος να μάθω για τη ζωή τουκαι το εγκεφαλικό επεισόδιο που είχε υποστεί και ότι αυτόυπερτερούσε οποιωνδήποτε κινδύνων θόλωσης των ορίωντων ηθικών μου υποχρεώσεων.

Θα μπορούσε εύλογα να υποστηριχθεί ότι τελικά η ηθικήκαι επαγγελματική υποχρέωση του Dr. V ήταν να παρευρεθείσε αυτή την πλούσια σε στοιχεία εκδήλωση:

Ακούγοντας την αφήγηση για την εξέλιξή του ως προ-σώπου κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου ανάρρωσης,έμαθα ότι η αίσθηση του χιούμορ του ήταν κατά κανόνα«ανέκφραστη» ακόμα και πριν από το εγκεφαλικό επει-σόδιο και ότι, σε μεγάλο βαθμό, η δυσκολία μου να κατα-νοήσω αρχικά τα εισαγωγικά του σχόλια στις συζητήσειςκατά τις συνεδρίες μας ήταν αποτέλεσμα της ερμηνείαςμου του ανέκφραστου στιλ του μέσα από το φακό τουνευρολογικού νοσήματος.

Σίγουρος ως μάρτυρας, αλλά διστακτικός ως συμμετέ-χων, ο Dr. V δεν ένιωθε άνετα να επιτρέψει στον ασθενή τουνα γνωρίζει ότι παρευρισκόταν στην παρουσίαση του βιβλί-ου. Μόνο στην τελευταία τους συνεδρία ο ασθενής και ο θερα-πευτής του μπόρεσαν επιτέλους να παίξουν μουσική μαζί:

Κατά την τελευταία μας συνεδρία, συζητήσαμε για τουςαποχαιρετισμούς, ευχηθήκαμε ο ένας στον άλλο τα καλύ-τερα και εκφράσαμε την αμοιβαία ελπίδα ότι ο καθέναςμας είχε κερδίσει κάτι από τη σύνδεση που είχαμε επιτύ-χει μεταξύ μας.

Ο Dr. V έδωσε μια καταπληκτική αφήγηση, μια κλασικήσυνοπτική παρουσίαση μιας πρώιμης θεραπείας με ένα γοη-τευτικό ασθενή από τη σκοπιά ενός ευφυούς, περίεργου θερα-πευτή που νοιαζόταν για τον ασθενή του. Η θεραπεία είναιεπιτυχημένη επειδή ο θεραπευτής διαθέτει το «δραστικόσυστατικό»: περιέργεια και την ικανότητα να κερδίσει τηνεμπιστοσύνη του ασθενούς του.

Η αφήγηση αυτή μοιάζει με το σημείωμα στο εξώφυλλοενός παλιού LP: σε τελευταία ανάλυση, η μουσική είναι μέσα.

Ακόμα και με τα εξαιρετικά αποτελεσματικά μαςφάρμακα και τις διαγνωστικές τεχνικές μας, κύριοέργο μας ως ψυχιάτρων είναι να ακούμε, να συγκε-ντρώνουμε και να ξεδιαλέγουμε τα γεγονότα, νασυνθέτουμε και να δίνουμε συμβουλές μέσω εναι-σθησίας, κατεύθυνσης πράξεων, προκαλώντας ήσυνιστώντας προσοχή. Κάποιοι λένε ότι η συζήτη-

ση είναι φτηνή, αλλά η γλώσσα είναι η καλύτερηεπινόηση του ανθρώπινου είδους – είναι ακριβώς τοφως εκείνο που πηγάζει από την ψυχή, η φλόγα πουμας προσδίδει την ανθρώπινη υπόστασή μας. Είμαιένθερμος υπέρμαχος του ιατρικού μοντέλου στηνψυχιατρική, αλλά αυτό δεν αποκλείει επ’ ουδενί τηχρήση της ομιλίας. Η συζήτηση είναι το απαραίτη-το εργαλείο της δουλειάς μας.

Thomas P. Hackett, MD (13)

Trude Kleinschmidt, MD

Στο έργο Ο Μάγος του Οζ, την παραβολή του L. Frank Baumγια τον τραυματισμό, την απώλεια και τη λύτρωση (redemption),ένα ψυχικό τραύμα καταστρέφει τα ορόσημα που χρησιμο-ποιεί η Dorothy για να καθορίζει την έννοια του εαυτού της,του χώρου και της ταυτότητάς της. Όπως και η Dorothy, οασθενής μας, ο SR, υπέστη ένα απειλητικό για τη ζωή τραύ-μα στην καλύτερη περίοδο της ζωής του. Πριν αρχίσει τηθεραπεία με τον Dr. V, ο SR είχε ξεκινήσει το ταξίδι τηςανάρρωσης. Επέδειξε εξαιρετική ικανότητα αντίδρασης σεμια ολέθρια βλάβη – αν λάβουμε υπόψη τη συγκλονιστικήαπώλεια των ναρκισσιστικών ικανοποιήσεων (narcissisticgratifications) από την πρώιμη επιτυχία του, καθώς επίσηςκαι την απώλεια της επάρκειάς του, της αυτονομίας, τηςφυσικής υγείας και της δύναμής του. Αντί να υποκύψει στηβαριά κατάθλιψη, την παράφορη οργή (rage), το φοβικόάγχος (phobic anxiety), την υποχονδρίαση (hypochondriasis)ή την αυτοκαταστροφική κατάρρευση (self-destructive collapse),ο SR επέδειξε προσαρμοστικότητα ξανακτίζοντας μια ζωήπου είχε σχεδόν σβήσει, μαθαίνοντας από την αρχή ό,τι είχεξεχάσει σχεδόν εντελώς για τον εαυτό του. Είναι η ιστορίατης αναδόμησης ενός εαυτού, μιας ταυτότητας και ενόςχώρου στο σκισμένο ιστό μιας ζωής, μετά από μια βλάβησυγκλονιστικών διαστάσεων.

Η αμνησία του SR και η χαμένη λειτουργικότητά τουδιέλυσαν τις άγκυρες και τις ταμπέλες στις οποίες βασι-ζόμαστε για να βρίσκουμε τη θέση μας στον κόσμο μας.Στο ξεκίνημα της θεραπείας, ο SR διαγνώστηκε ως κατα-θλιπτικός και αγχώδης. Η διάγνωση όμως εκτείνεται πέρααπό την κατανόηση των συμπτωμάτων του ασθενούς, περι-λαμβάνοντας μια ιδέα για το νόημα των ερωτημάτων πουφέρνει στη θεραπεία ο ασθενής. Οι ασθενείς είναι δυνατόνα προσέρχονται στη θεραπεία αναζητώντας το μέλλονπου ελπίζουν, κάτι που θέλουν σε μια ζωή που δεν έχουνζήσει ακόμα. Ένα από τα προνόμια της ιδιότητάς μας ωςθεραπευτών είναι το ότι μας ζητείται να γινόμαστε μάρ-τυρες οδυνηρών ανθρώπινων εμπειριών της καρδιάς, τουνου και της ψυχής και να βοηθάμε στη θεραπεία τους. Απότην αρχή, ο SR ζήτησε από το θεραπευτή του να τον βοη-θήσει να βρει το χαμένο δρόμο προς το μέλλον του. Οθεραπευτής κουβαλά τις ελπίδες των ασθενών του ακού-γοντας, παρακολουθώντας ως μάρτυρας και κατανοώντας,προσφέροντας νέα πλαίσια μέσα στα οποία μπορούν ναδημιουργηθούν νέες αφηγήσεις. Για τον SR, οι ελπίδεςαυτές ήταν συνδεδεμένες με μια αίσθηση ζωντάνιας και




αυτογνωσίας, που είχαν διαλυθεί από το ψυχικό τραύμακαι χρειάζονταν επιδιόρθωση.

Ποιο είναι το καθήκον του θεραπευτή; Οι ερωτήσεις τουDr. V, φιλτραρισμένες μέσα από τη σκοπιά μιας ψυχολο-γίας δυο ατόμων, υποδηλώνουν ευρύτερες ιδέες: ανάμεσάτους, η δυνατότητα μετασχηματισμού για τον ασθενή τωνεπικοινωνιών του θεραπευτή και μια διεργασία ανάμεσαστον ασθενή και το θεραπευτή που επιτρέπει τη σύνδεσηκαι γεφύρωση ανέκφραστων πλευρών της εμπειρίας τουασθενούς. Το αναπόφευκτο των επαναδιαδραματίσεων(reenactments) δημιουργεί τη δυνατότητα σε ένα σαφέςπεριβάλλον η ερμηνεία από το θεραπευτή να είναι ελπιδο-φόρα, καθώς μπορεί να ξεκινήσει και πάλι η μπλοκαρισμέ-νη ανάπτυξη. Από τη σκοπιά αυτή, η ίδια η θεραπευτική σχέ-ση είναι πηγή στοιχείων, ανάπτυξης και αλλαγής – τόσο γιατον ασθενή όσο και για το θεραπευτή.

Στη θεραπεία σημειώνονται αδιέξοδα (impasses), μικράή σημαντικότερα, όταν υπάρχει κάποια χαμένη ευκαιρίαανάμεσα στον ασθενή και στο θεραπευτή. Στην περίπτω-ση αυτή, όπως συμβαίνει σε μεγάλο μέρος της δουλειάςμας, αυτή η σύνδεση μερικές φορές εξασθενούσε μέσαστην ένταση που υπήρχε ανάμεσα στην ανάγκη του θερα-πευτή να συναντήσει τον ασθενή εκεί που βρισκόταν καιστην επιθυμία να εμβαθύνει τη στιγμή και να κατανοήσειτους λόγους για τους οποίους ο SR συμπεριφερόταν όπωςσυμπεριφερόταν. Η εγκεφαλική βλάβη του SR και το επί-πεδο συναίσθημά του τονίζουν μια πρόκληση με την οποίαβρισκόμαστε συχνά αντιμέτωποι. Ο τυπικός χαιρετισμόςτου στην αρχή των συνεδριών – «Να’μαστε. Εκπληκτικό.»– προβλημάτισε τον Dr. V από την πρώτη στιγμή. Πώς κατα-λαβαίνει την πρόταση του ασθενούς και πώς θα έπρεπενα απαντήσει; Θα μπορούσαμε να φανταστούμε ότι ο SRήταν πραγματικά έκπληκτος διαπιστώνοντας ότι ήτανζωντανός παρουσία κάποιου άλλου, που είναι ένας έμπι-στος καθοδηγητής. Αυτό που λέει ίσως είναι, «Ξέρω ότιείμαι εντάξει όταν έρχομαι εδώ». Είναι αποφασισμένοςνα ανακτήσει μια αίσθηση του ποιος είναι και να κάνει τονDr. V να τον συνοδεύσει στο ταξίδι αυτό. Και ο Dr. V όμωςανυπομονεί να βοηθήσει τον SR να αποκτήσει εναισθησίαγια το τι αισθάνεται και τι βιώνει. Ρωτάει τον ασθενή, μετάαπό έναν από τους τελετουργικούς (ritual) χαιρετισμούςτου, «Και πού είμαστε δηλαδή;» Ο SR απαντά με εμφανήαπογοήτευση και ψυχική δυσφορία και ο Dr. V υποχωρεί.Προέκυψε μια στιγμή έλλειψης ισορροπίας (disequilibrium)για τον ασθενή και το θεραπευτή, η οποία προκλήθηκε απόμια καλοπροαίρετη προσπάθεια του θεραπευτή να βοηθή-σει τον ασθενή να αποκτήσει εναισθησία για την εμπειρίατου. Ο Dan Stern (14) έχει δώσει έμφαση στην αξία τηςεστίασης στην παρούσα στιγμή, διασαφηνίζοντας ότι πολ-λά μπορούν να χαθούν αν προχωράμε υπερβολικά γρήγο-ρα και αν προβαίνουμε βιαστικά σε ερμηνείες ή αφαίρεση(abstraction). Η στροφή του Dr. V από μια στιγμή του παρό-ντος σε μια συμβολική στιγμή γενικά και αφηρημένα είχεως αποτέλεσμα ο ασθενής και ο θεραπευτής να χάσουν οένας τον άλλον.

Σε άλλες στιγμές απώλειας της σύνδεσης, ο SR ένιωσεότι μιλούσε σε «ώτα μη ακουόντων». Με τη σειρά του, ο Dr.

V είδε ξεκάθαρα πόσο δύσκολο ήταν να ακούει τον ασθενήτου, με την απαθή έκφρασή του και το επίπεδο συναίσθημάτου. Ο Dr. V δεν ένιωθε άνετα που δεν «έπιανε τις διαβαθ-μίσεις των μουσικών τόνων» (was “tone deaf”) του SR καισημείωνε τις προσπάθειές του να συγχρονιστεί μαζί του.Θα μπορούσαμε να αναρωτηθούμε αν το ότι ένιωθε εκτόςσυγχρονισμού και εκτός τονικότητας – μια προβλητική ταύ-τιση (projective identification) που απηχείται σε όλη τη διάρ-κεια της θεραπείας – ήταν μια εμπειρία που έδειχνε στονDr. V την ίδια του την ευαλωτότητα (vulnerability).

Όμως σε αυτές τις στιγμές διαφωνίας (discord) με τουςασθενείς, μπορούμε να νιώσουμε ότι διακυβεύονται τόσαπολλά. Φαίνεται ότι χρειάζεται κάτι άλλο, κάτι διαφορετικόαπό το συνηθισμένο μας τρόπο ερμηνείας ή διερεύνησης.Αυτές είναι οι στιγμές που ο Paul Russell (15) ονόμασε «κρί-σιμη κατάσταση» (“the crunch”). Ο ασθενής αισθάνεται ότιτον απογοητεύουμε τόσο που τον πληγώνουμε και, σύμ-φωνα με τη δυναμική αυτή, νιώθουμε καταδικασμένοι νααποτύχουμε. Ταυτόχρονα, ο δικός μας πραγματικός περιο-ρισμός εμπλέκεται αρκετά για να ενεργοποιεί την ενοχή ήτην ντροπή μας. Πάντα κάνουμε λάθη, στη θεραπεία όπωςκαι στη ζωή, και απογοητεύουμε ο ένας τον άλλον. Μερικέςφορές όμως, μπορεί να προκύψει αλλαγή στην αναγνώρι-ση και επανόρθωση των αποτυχιών αυτών. Ο Russell (15)περιέγραψε πόσο δυσάρεστο ήταν να παραμένει κοντά στουςασθενείς σε αυτές τις στιγμές ρήξης.

Η κατανόηση των στιγμών αυτών ανάγεται στη διατύ-πωση της υπόθεσης (formulation). Η εμπειρία αποτυχίας τουκάθε ασθενούς στη δυάδα είναι μοναδική για εκείνον. Ίσωςμε έναν εμφανέστερα πληγωμένο ασθενή όπως ο SR, οοποίος έχει υποστεί τραυματική βλάβη του εγκεφάλου, νααισθανόμαστε ακόμα πιο αδέξιοι. Και ίσως με ένα VIP ναδυσκολευόμαστε περισσότερο να παρακάμψουμε την προ-βολή ότι τον απογοητεύσαμε, επειδή είναι ακόμα χειρότε-ρη η αίσθηση ότι τον απογοητεύσαμε τραυματίζοντας τόσοτη δική του αυτοεκτίμηση όσο και τη δική μας, ως θερα-πευτών του. Ως θεραπευτές, προσπαθούμε να συνεχίσου-με και ελπίζουμε η υπόθεση που έχουμε διαμορφώσει ναμας βοηθήσει να «ρυθμίσουμε» κατάλληλα την ενσυναί-σθησή μας.

Κατά το χρόνο που υπέστη τη βλάβη, ο SR βρισκότανσε μια σημαντική αναπτυξιακή καμπή, τόσο από προσω-πική όσο και από επαγγελματική άποψη. Ήταν πατέραςκαι η σταδιοδρομία του είχε απογειωθεί. Ο Ed Tronick (16)έχει εξετάσει τη σχέση ανάμεσα στο νόημα και στην εμπει-ρία. Σημειώνει ότι «η επιτυχία του να κατανοεί κανείς λογι-κά τη θέση του στον κόσμο και να οργανώνεται πιο σύν-θετα» εκπληρώνει μια «βασική αρχή που διέπει τη ζωή»και μπορεί να προσφέρει ένα αίσθημα «πληρότητας, ολο-κλήρωσης, ασφάλειας και πληθωρικότητας» (“wholeness,completeness, safety and exuberance”). Η παρατήρηση αυτήμάς δίνει εναισθησία στην ανάγκη του SR για τον Dr. Vως σύντροφο, για να δημιουργήσει ένα σύνολο νοημάτωνπου θα αποτελούσαν τη βάση ενός νέου εαυτού και μιαςνέας ταυτότητας. Νωρίτερα στη ζωή του, ο SR ανακάλυ-ψε ποιος ήταν τόσο μέσα από τη μουσική όσο και μέσααπό τις σχέσεις του με τους γονείς του και με τη σύζυγό




του. Όταν έχασε την αίσθηση του ποιος ήταν λόγω τωνέκτακτων αλλαγών, ο SR προσήλθε στον Dr. V με μια βαθιάανάγκη να συνδεθεί, να κατανοήσει λογικά τον εαυτό τουκαι να ξαναβρεί τη θέση του σε ένα κόσμο προσωπικούνοήματος. Η προσπάθεια αυτή αντικατοπτρίζει την πρωι-μότερη εμπειρία του της δημιουργίας μουσικής μαζί μεσημαντικούς άλλους, οι οποίοι είχαν θεμελιώδη σημασίαγια τη βασική αίσθηση εαυτού του και την αυτοεκτίμησήτου, τόσο τότε όσο και τώρα.

Αναπτυξιακά, καταλήγουμε να γνωρίζουμε και να επι-κυρώνουμε (validate) τους εαυτούς μας εν μέρει μέσα απότις πλευρές των εαυτών μας που αντικατοπτρίζονται σεσημαντικούς άλλους. Όπως δηλώνει ο Loewald (17), το παι-δί εσωτερικεύει (internalizes) την εικόνα των γονέων γιατο παιδί και «αρχίζει να βιώνει τον εαυτό του ως μονάδαεπικέντρωσης μέσα από την επικέντρωση των άλλων σεαυτό». Ο SR ξαναπέφτει σε αυτή την ανάγκη μετά το εγκε-φαλικό επεισόδιο. Ίσως ο SR να μπορεί να βιώσει τον Dr.V ως μια γέφυρα προς τη νέα του ταυτότητα μόνο βάσειτης άμεσης εμπλοκής του Dr. V στη μουσική του ζωή. ΟSR λέει ότι έχει ανάγκη να επιτύχει τελειότερη αρμονίαμε τον Dr. V και ότι, για να την επιτύχει, η σχέση πρέπεινα είναι πιο πραγματική. Μεταξύ άλλων, θέλει να παρευ-ρεθεί ο Dr. V στην παρουσίαση του βιβλίου που έχει ωςθέμα τον ίδιο. Στον πυρήνα αυτής της επιθυμίας μπορεί ναβρίσκεται η λαχτάρα του για ένα συγκεκριμένο είδος σύν-δεσης, ίσως κάτι που του έλειπε με τον πατέρα του. Όμωςο SR αναζητά επίσης αυθεντική σύνδεση με ένα άλλο πρό-σωπο για να βρει αναγνώριση – μια αναγνώριση που έχα-σε εξαιτίας της βλάβης που υπέστη. Ο Dr. V αναρωτιέταιαν θα έπρεπε να δώσει σε αυτή την «πραγματική» σχέσημια συγκεκριμένη μορφή, παρακολουθώντας, για παρά-δειγμα, την παρουσίαση του βιβλίου, δεχόμενος το CD τουκαι απαντώντας στις ερωτήσεις του ή αν μπορεί να είναιαυθεντικός με κάποιο αφηρημένο τρόπο που ο Dr. V φαντά-ζεται ότι είναι δυνατός, ακόμα και απαραίτητος, αλλά είναιπτωχά καθορισμένος και προκαλεί άγχος, δεδομένης τηςπροσοχής που αποδίδει στο θεραπευτικό πλαίσιο.

Το ζήτημα δεν είναι αν ο θεραπευτής μπορεί να είναιπιο πραγματικός με κάποιον τρόπο που εκπληρώνει τις επι-θυμίες του ασθενούς του. Αντίθετα, το θέμα έχει να κάνειμε το γεγονός ότι ο θεραπευτής είναι πιο αποτελεσματι-κός ερμηνευτής της εμπειρίας του ασθενούς του. Αποφα-σίζοντας να παρακολουθήσει την παρουσίαση του βιβλίουγια τον SR, ο Dr. V περιέγραψε ότι πειραματίστηκε δου-λεύοντας με πιο αυθόρμητο και απαντητικό τρόπο. Δενξέρουμε τι σκεπτόταν ο Dr. V. Ίσως νόμιζε ότι η βασική δου-λειά αυτής της θεραπείας με τον SR είχε να κάνει με τονπεριορισμό, τη θλίψη (grief) και το πένθος (mourning) καιμε τη βοήθεια προς τον SR να αποκτήσει εναισθησία γιατην εμπειρία του. Η παρακολούθηση της παρουσίασης τουβιβλίου θα μπορούσε να δείξει στον SR ότι κάποιες απότις αφανέρωτες λαχτάρες και επιθυμίες του θα μπορού-σαν να εκπληρωθούν, υπονομεύοντας το κεντρικό έργοτης θεραπείας. Ίσως όμως ο Dr. V να σκέφτηκε επίσης ότιη παρακολούθηση της παρουσίασης του βιβλίου θα μπο-ρούσε να είναι ένα σημαντικό ρίσκο που αναλάμβανε, δεδο-

μένης της ανάγκης του SR για σύνδεση και αναγνώρισηγύρω από τη μουσική του ζωή. Μια τέτοια εμπλοκή πραγ-ματικής ζωής με τον ασθενή συνεπάγεται πολλούς κινδύ-νους, ένας από τους οποίους είναι η καλλιέργεια εξάρτη-σης (dependency) από την πραγματική σχέση που είναιδυνατό να οδηγήσει σε απογοήτευση και χειρότερη έκβα-ση. Ή ίσως ο Dr. V να νόμιζε ότι η εμπλοκή του με τον τρό-πο αυτό, σε αυτή τη μοναδική κατάσταση, θα μπορούσε ναλειτουργήσει ως γέφυρα που θα επέτρεπε στον ασθενή ναπενθήσει πληρέστερα.

Και ο SR εκτίμησε την κίνηση αυτή. Ήταν η πράξη τουDr. V χρήσιμη ή θεραπευτική; Το αποτέλεσμά της τελικά μπο-ρούμε να το μάθουμε αργότερα μόνο, στην πορεία της θερα-πείας. Η ανακοίνωση από τον Dr. V του επικείμενου τερμα-τισμού, αμέσως μετά το συμβάν αυτό, επισκίασε κάπως τηνεπίδρασή του και οδήγησε στην απότομη αναχώρηση τουSR. Η χρονική στιγμή της ανακοίνωσης του Dr. V είναι δυνα-τό να ενεργοποίησε κάτι σχετικά με την απώλεια και τοναποχωρισμό (separation) για τον SR και ίσως απείλησε τηχρήσιμη και θεραπευτική εμπειρία της αίσθησής του ότι οDr. V τον είδε και τον αναγνώρισε.

Η αντιδραστικότητα (reactivity) του SR στον τερματισμόκαι η αλλαγή των θεραπευτών του μπορεί να γίνει κατα-νοητή εν μέρει με βάση το αυξημένο του άγχος για τηναπώλεια και τον αποχωρισμό λόγω του πρώιμου και τουπρόσθετου ψυχικού τραύματος. Ο φόβος του να δημιουρ-γήσει νέες προσκολλήσεις με θεραπευτές που θα μπορού-σαν να τον παρανοήσουν, να τον απογοητεύσουν ή να τονεγκαταλείψουν είναι κατανοητός. Η επιθυμία του Dr. V ναβοηθήσει τον SR να βρει μια αφήγηση για τον εαυτό τουπου θα περιλάμβανε την απώλεια και τον περιορισμό, ενώπαράλληλα θα εξέφραζε τις επιθυμίες του, τις ικανοποιή-σεις του για ό,τι έχει επιτύχει και τη δυνατότητα για μιανέα ισορροπία, είναι ένα κρίσιμης σημασίας συστατικό τηςεργασίας του πένθους. Όμως ορισμένα είδη απώλειας καιπένθους δεν μπορεί να τα υποφέρει κανείς μόνος, όπωςσημειώνει ο George Fishman (18). Ο SR φαίνεται ότι πιστεύ-ει ότι ο Dr. V πρέπει να γνωρίζει τη μουσική του για να τονβοηθήσει. Ίσως για τον SR το να βρει στον Dr. V την αντα-νάκλαση του τι ήταν σημαίνει ότι βρίσκει ένα μέρος τουχαμένου του εαυτού σε μια αγαπημένη μνήμη, έστω καιμόνο στο μυαλό του Dr. V. Βασικό μέρος του πένθους είναιη ικανότητα να θυμάται κανείς και να συγκρατεί χαμένεςπλευρές του εαυτού, χωρίς να είναι αναγκασμένος να αρνεί-ται τη μνήμη του λόγω του πόνου της απώλειας (19). Ίσωςγια κάποιο διάστημα ο SR να είχε ανάγκη να βρει αυτή τηνπλευρά του χαμένου εαυτού του στον Dr. V για να επιβιώ-σει και στη δική του μνήμη.

Είναι κατανοητό, όταν κάποιος χάνει τη λειτουργίατου εγκεφάλου του, να θέλει να κάνει ένα ταξίδι για ναβρει ένα μάγο (wizard) που θα του δώσει ένα καινούργιοεγκέφαλο. Παρότι ο SR εξέφρασε ελάχιστη αμφιβολία γιατην κατάσταση του εγκεφάλου του, η ακλόνητη προσή-λωσή του στη θεραπεία θα μπορούσε να έκρυβε την ανέκ-φραστη επιθυμία του να βρει το μάγο που θα τον βοηθούσενα επιδιορθώσει τον κατεστραμμένο του εγκέφαλο. Το νααναγνωρίσει αυτό που έχασε θα σήμαινε ότι εγκατέλειπε




την ελπίδα ότι αυτό που είχε απομείνει θα αρκούσε γιανα δημιουργήσει έναν εαυτό που θα άξιζε. Και, για κάποι-ον που είχε χάσει τη βασική δομή της οικογένειάς τουόταν οι γονείς του πήραν αναπάντεχα διαζύγιο στα εφη-βικά του χρόνια, μια καταστροφική απώλεια αργότερα στηζωή του θα αντιπροσώπευε επανατραυματισμό (retraumatization),απειλώντας τις δομές του εαυτού και τις ικανότητες τουεγώ στις οποίες είχε βασιστεί παλαιότερα. Η ικανότητατου SR να εργάζεται με στόχο να γίνει και πάλι ένας επι-τυχημένος μουσικός δεν αντιπροσώπευε μια αμυντική υπο-χώρηση βασισμένη σε ιδέες μεγαλείου (grandiose defensiveretreat), αλλά αντίθετα, έμοιαζε να αποτελεί το κλειδί στησταθεροποίηση της έννοιας εαυτού του, αποσοβώνταςπιθανώς την εσωτερική κατάρρευση (20). Η ικανότητα τουθεραπευτή να είναι παρών και να αναγνωρίζει και να επι-κυρώνει την εμπειρία του, ενώ παράλληλα ερμηνεύει τηλαχτάρα του για αναγνώριση και σύνδεση στη θεραπευ-τική σχέση, αποτελεί κεντρικό μέρος της εργασίας τουπένθους.

Όπως η Dorothy, η οποία έκανε χρήση ενσυναισθητικώνμαρτύρων για να διατηρήσει τις ελπίδες και τις δυνατότητέςτης, ο SR βασίστηκε στον Dr. V. Η μεταλλακτική (mutative)επίδραση της σχέσης ήταν εμφανής, ακόμα και στο σύντομοαλλά σημαντικό ταξίδι που έκαναν μαζί.






85

ΓΕΝΕΤΙΚΗ Editor: Jordan W. Smoller, MD, ScD

Το πεδίο της ψυχιατρικής γενετικής (psychiatric genetics)είναι εξαιρετικά διεπιστημονικό (interdisciplinary), με ρίζεςστην ανθρώπινη γενετική, την ψυχιατρική, τη στατιστικήκαι την επιδημιολογία. Πρωταρχικός στόχος της ψυχια-τρικής γενετικής είναι να διασαφηνιστεί πώς επηρεάζουντα γονίδια τα ψυχιατρικά νοσήματα – δηλαδή, η οδός απότο γονότυπο (genotype) προς το φαινότυπο (phenotype)(1). Οι γνώσεις αυτές σχετικά με την αιτιολογία και τηνπαθογένεση των ασθενειών πρέπει να αποτελούν τη βάσηγια τη βελτίωση της θεραπείας και της πρόληψης. Παρό-τι οι γενετικές επιδημιολογικές μελέτες έχουν επιβεβαι-ώσει ότι οι κλινικά καθορισμένες ψυχιατρικές διαταραχέςείναι οικογενείς (familial) και κληρονομήσιμες (heritable),η ταυτοποίηση των εμπλεκόμενων γονιδίων πραγματικήςεπιρρέπειας (susceptibility) έχει αποδειχθεί μια προσπά-θεια δύσκολη και συχνά απογοητευτική. Μια εξήγηση γιατη δυσκολία αυτή είναι το γεγονός ότι τα σύνδρομα πουκαθορίζονται από το Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (DSM [Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχει-ρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών]) περιλαμβάνουν ετερο-γενείς φαινοτύπους και ορίστηκαν βάσει της συναίνεσης

των ειδικών (expert consensus), με αποτέλεσμα να μηνείναι ιδανικοί ως φαινότυποι για γενετικές αναλύσεις. Επι-πρόσθετα, τα στοιχεία μέχρι σήμερα δείχνουν ότι τα κοι-νά ψυχιατρικά νοσήματα είναι πολύπλοκες διαταραχέςπου αντικατοπτρίζουν την επίδραση πολλών γονιδίων μεμεμονωμένα μικρή επίδραση. Αυτός ο συνδυασμός φαι-νοτυπικής και γενετικής πολυπλοκότητας έχει οδηγήσειορισμένους στο συμπέρασμα ότι η ανακάλυψη των γονι-δίων επιρρέπειας θα είναι δύσκολο έργο. Στο πλαίσιοαυτό, μερικοί ερευνητές έχουν υποστηρίξει τη χρήση τωνενδοφαινοτύπων (που ονομάζονται επίσης ενδιάμεσοιφαινότυποι [intermediate phenotypes]) στις γενετικές μελέ-τες (2). Η ιδέα στην οποία στηρίζουν την πρότασή τουςείναι ότι με τον ορισμό χαρακτηριστικών νευροβιολογι-κών (π.χ. της νευροαπεικόνισης [neuroimaging]) ή ψυχο-λογικών (π.χ. της ιδιοσυγκρασίας [temperament] και τηςπροσωπικότητας) που είναι αμεσότερες εκφράσεις τωνγονιδιακών επιδράσεων, θα μπορούσαμε να μειώσουμετην ετερογένεια (heterogeneity) και να βελτιώσουμε ταμεγέθη επίδρασης κατά τρόπο που θα διευκόλυνε τηνέρευνα για τα γονίδια επιρρέπειας.

Η κατάσταση όμως έχει αλλάξει. Κατά τα δυο τελευ-ταία χρόνια, οι εξελίξεις στις γονιδιωματικές και στατι-στικές μεθόδους, σε συνδυασμό με τη διαθεσιμότητα

ΕΝΑΣ ΝΕΟΣ ΡΟΛΟΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ

ΕΝΔΟΦΑΙΝΟΤΥΠΟΥΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΩΝ GWAS:

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ

ΤΩΝ ΠΑΡΑΛΛΑΓΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

“A New Role for Endophenotypes in the GWAS Era: Functional Characterization of Risk Variants”Harvard Rev Psychiatry 2010, Vol. 18, No. 1, 67-74

Mei-Hua Hall, PhD, and Jordan W. Smoller, MD, ScD

Harvard Medical School (Drs. Hall and Smoller), Psychology Research Laboratory, McLean Hospital, Belmont, MA (Dr.Hall), Psychiatric Genetics Program in Mood and Anxiety Disorders, Department of Psychiatry and Center for Human

Genetic Research, Massachusetts General Hospital, Boston, MA (Dr. Smoller)

Υποστηρίχθηκε, εν μέρει, από το National Alliance for Research on Schizophrenia and Depression (NARSAD) Sidney R.Baer, Jr., Foundation Young Investigator Award και την επιχορήγηση του ΝΙΜΗ υπ’ αριθμόν 2Τ32ΜΗ01659-29Α1 (Dr. Hall)

και τις επιχορηγήσεις του ΝΙΜΗ υπ’ αριθμόν ΜΗ079799 και ΜΗ085542 (Dr. Smoller)

Λέξεις-κλειδιά: ενδοφαινότυποι, μελέτες συσχέτισης σε όλο το γονιδίωμα(GWAS), ψυχιατρική γενετική



μεγάλων μεγεθών δειγμάτων, έχουν δημιουργήσει μιανέα ευκαιρία για ανακάλυψη γονιδίων η οποία έχει απο-δειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματική για την ταυτοποίησητων γονιδίων επιρρέπειας για πολύπλοκα νοσήματα. Οιμελέτες συσχέτισης σε όλο το γονιδίωμα (genomewideassociation studies, GWAS) που χρησιμοποιούν τεχνο-λογία μικροδιάταξης (microarray) DNA («γονιδιακό τσιπ»[“gene chip”]) έχουν ταυτοποιήσει επιτυχώς τόπους (loci)οι οποίοι επηρεάζουν ευρεία ποικιλία ιατρικών διαταρα-χών, περιλαμβανομένων των αυτοάνοσων (autoimmune),των καρδιαγγειακών, των μεταβολικών και των νεοπλα-σματικών νόσων (3). Οι μέθοδοι αυτές έχουν αρχίσει ναεφαρμόζονται στα ψυχιατρικά νοσήματα και τα πρώιμααποτελέσματα αφήνουν υποσχέσεις. Αρκετές συγκεκρι-μένες παραλλαγές έχουν συσχετιστεί πλέον με τη διπο-λική διαταραχή (BPD) (4,5), τη σχιζοφρένεια (SCZ) (6,7) και τον αυτισμό (8). Αξίζει να σημειωθεί ότι τα ευρή-ματα αυτά προέκυψαν με τη χρησιμοποίηση των καθορι-σμένων από το DSM φαινοτύπων διαταραχών μάλλονπαρά των ενδοφαινοτύπων. Οι εξελίξεις αυτές δεν σημαί-νουν υποχρεωτικά ότι η στρατηγική των ενδοφαινοτύ-πων για τη γονιδιακή χαρτογράφηση (gene mapping) είναιελαττωματική. Αν μη τι άλλο, είναι υψηλή η ένταση καιτο κόστος του προσδιορισμού των ενδοφαινοτύπων(“endophenotyping”), έτσι δεν υπάρχουν ακόμα GWASπου να χρησιμοποιούν μεγάλα δείγματα. Πιστεύουμε,ωστόσο, ότι η εποχή των GWAS προσφέρει ένα νέο καισημαντικό ρόλο για τους ενδοφαινοτύπους: το λειτουρ-γικό χαρακτηρισμό των γενετικών παραλλαγών που ανα-καλύφθηκαν τελευταία και αυξάνουν τον κίνδυνο ασθέ-νειας (ή αυτών που συνήθως αναφέρονται ως «παραλλαγέςκινδύνου νόσου» [“disease risk variants”]).

Η ανεύρεση στατιστικά σημαντικής συσχέτισης μετα-ξύ ενός γενετικού πολυμορφισμού (genetic polymorphism)και μιας κλινικής διαταραχής είναι μόνο το πρώτο βήμαστην κατανόηση του ρόλου που διαδραματίζουν οι γενε-τικές παραλλαγές στην παθογένεση των νόσων. Το επό-μενο βήμα είναι να κατανοήσουμε τη λειτουργική επί-δραση των παραλλαγών αυτών και πώς ενεργούν προκαλώνταςασθένεια. Όπως συζητούμε παρακάτω, πιστεύουμε ότι οιενδοφαινότυποι μπορούν να παίξουν ουσιαστικό ρόλο στοσχέδιο αυτό.

ΨΨΥΥΧΧΙΙΑΑΤΤΡΡΙΙΚΚΗΗ ΓΓΕΕΝΝΕΕΤΤΙΙΚΚΗΗ:: ΠΠΡΡΟΟΚΚΛΛΗΗΣΣΕΕΙΙΣΣ ΚΚΑΑΙΙ ΠΠΟΟΛΛΥΥΠΠΛΛΟΟΚΚΟΟΤΤΗΗΤΤΕΕΣΣ

Η πρώιμη ψυχιατρική γενετική έρευνα εστιάστηκε στο ανκαι σε ποιο βαθμό οι γενετικοί παράγοντες επηρεάζουν τιςψυχιατρικές διαταραχές. Οι μελέτες οικογενειών (family),διδύμων (twin) και υιοθεσίας (adoption studies) δείχνουν στα-θερά ότι τα μείζονα ψυχιατρικά νοσήματα όπως η SCZ καιη BPD είναι οικογενή και συγκαταλέγονται στις πλέον κλη-ρονομήσιμες διαταραχές στην ιατρική (1).

Οι ενδείξεις ότι τα γονίδια επηρεάζουν τον κίνδυνογια SCZ και BPD έχουν δώσει κίνητρα για μοριακή γενε-τική έρευνα με στόχο την ταυτοποίηση της ειδικής γενε-

τικής βάσης αυτών των διαταραχών (9). Μέχρι πρόσφα-τα, οι προσπάθειες αυτές στηρίζονταν στην ανάλυσησύνδεσης (linkage analysis) (η οποία εξετάζει τη συμ-μεταβίβαση [cotransmission] της ασθένειας και των γενε-τικών δεικτών (genetic markers) εντός οικογενειών γιανα χαρτογραφηθούν τα γονίδια των ασθενειών σε συγκε-κριμένες χρωμοσωματικές περιοχές) ή στη βασισμένηστα υποψήφια γονίδια (candidate genes) ανάλυση συσχέ-τισης (η οποία απαιτεί τον προσδιορισμό των γονιδίωνπου ενδιαφέρουν με βάση ένα πιθανολογούμενο βιολο-γικό σύνδεσμο με μια διαταραχή και κατόπιν την εξέτα-ση του αν οι παραλλαγές στα γονίδια αυτά είναι συνη-θέστερες μεταξύ των πασχόντων έναντι των μη πασχόντωνατόμων) (10).

Η πρόοδος στη χαρτογράφηση των γονιδίων κινδύ-νου για την SCZ και την BPD, καθώς επίσης και για άλλαψυχιατρικά νοσήματα, ήταν βραδεία (9, 11). Τα πρόσφα-τα στοιχεία δείχνουν ότι η δυσκολία αυτή μπορεί να εξη-γηθεί από την πολυπλοκότητα των διαταραχών αυτών,που πιθανώς περιλαμβάνουν ένα συνδυασμό κοινών πολυ-γονιδίων (polygenes) μικρής επίδρασης και σπάνιων παραλ-λαγών μέτριας επίδρασης (12). Οι γενετικοί κίνδυνοι δηλα-δή ίσως είναι αποτέλεσμα πολλών σχετικά κοινώνπαραλλαγών στο γονιδίωμα, η καθεμία από τις οποίες επι-φέρει μέτριες επιδράσεις (π.χ. σχετικούς κινδύνους (relativerisks) της τάξης του 1,1-1,5) (3, 4, 6), μαζί με πολλές σπά-νιες αλλά πολύ περισσότερο διεισδυτικές μεταλλαγές(mutations) ή δομικές παραλλαγές (π.χ. αναδιπλασιασμούς[duplications], ελλείψεις [deletions] ή άλλες διαφορές τωναριθμών αντιγράφων) (13, 14). Στο άρθρο αυτό, χρησι-μοποιούμε την SCZ και την BPD ως ιδιαίτερα διδακτικάπαραδείγματα, αφού πολυάριθμες μελέτες μοριακής γενε-τικής έχουν διεξαχθεί στις ασθένειες αυτές.

Πέρα από αυτή τη γενετική πολυπλοκότητα, ψυχια-τρικές διαταραχές όπως η SCZ και η BPD είναι φαινο-τυπικά πολύπλοκες. Παρότι οι ομάδες (constellations)συμπτωμάτων που χρησιμοποιούνται ως διαγνωστικάκριτήρια στο πιο πρόσφατο Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (4η έκδοση) έχουν αποδει-χθεί χρήσιμες για την κλινική πρακτική, είναι απίθανονα είναι οι καλύτεροι ορισμοί των φαινοτύπων για γενε-τικές αναλύσεις. Ο έγκυρος ορισμός των φαινοτύπωνείναι προϋπόθεση για επιτυχημένες γενετικές μελέτες.Οι διαγνώσεις που απαριθμούνται στο DSM-IV, ωστόσο,είναι περιγραφικά σύνδρομα και κατηγορικές (categorical)ως προς τη φύση τους. Εντός κάθε διαγνωστικής κατη-γορίας, τα άτομα μπορεί να είναι φαινοτυπικά και γενε-τικά ετερογενή. Τα κλινικά όρια (boundaries) μεταξύ τωνδιαγνώσεων συχνά είναι θολά. Ένα από τα πιο απροσ-δόκητα και σημαντικά κέρδη των ψυχιατρικών γενετι-κών ερευνών είναι οι αυξανόμενες ενδείξεις ότι οι γενε-τικές επιδράσεις υπερβαίνουν τις κατηγορίες του DSM.Για παράδειγμα, στοιχεία από μελέτες οικογενειών, διδύ-μων και μοριακής γενετικής δείχνουν ότι οι γενετικέςεπιδράσεις στην SCZ και στην BPD αλληλοκαλύπτονται(overlap) (15, 16).

Hall and Smoller86 Harvard Rev Psychiatry




Volume 18, Number 1Νέος Ρόλος για τους Ενδοφαινοτύπους 87

ΧΧααρραακκττηηρριισσττιικκέέςς κκααττηηγγοορρίίεεςς εεννδδοοφφααιιννοοττύύππωωνν πποουυ σσχχεεττίίζζοοννττααιι μμεε ψψυυχχιιααττρριικκάά ννοοσσήήμμαατταα

Νόσος AlzheimerΝευρονοητικές μετρήσεις της απόδοσης της μνήμης (19)Μειωμένη εγκεφαλική ηλεκτροφυσιολογική δραστηριότητα στο EEG (20)

Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότηταςΔομική απεικόνιση του εγκεφάλου: μειωμένη δεξιά προμετωπιαία φαιά ουσία και αριστερή ινιακή φαιά και

λευκή ουσία (21)Λειτουργική απεικόνιση του εγκεφάλου: ελλείμματα προμετωπιαίου φλοιού και παρεγκεφαλίδας (22)Νευροψυχολογικές μετρήσεις της αναστολής (23) και της ταχύτητας επεξεργασίας (24)

ΑυτισμόςΝευροψυχολογικές μετρήσεις της κοινωνικής νόησης (25, 26)

Αγχώδης διαταραχήΛειτουργική απεικόνιση του εγκεφάλου: μεγαλύτερη ενεργοποίηση αμυγδαλής και νήσου στα συναισθη-

ματικά πρόσωπα (emotional faces) (27)Ιδιοσυγκρασικά χαρακτηριστικά (temperament traits): αρνητική συναισθηματικότητα/ νευρωτισμός, θετική

συναισθηματικότητα, συμπεριφορική αναστολή, άκοπος έλεγχος (28, 29)Νευροψυχολογικές μετρήσεις της προκατάληψης της προσοχής προς ερεθίσματα σχετιζόμενα με απειλές

και αρνητικά συναισθήματα (28)

Διπολική διαταραχήΔομική απεικόνιση του εγκεφάλου: αλλαγές της φαιάς και της λευκής ουσίας (30, 54)Νευροφυσιολογία: ακουστικό Ρ300, αισθητηριακή ρύθμιση διόδου Ρ50 (31, 32, 69)Νευροψυχολογικές μετρήσεις της εκτελεστικής λειτουργίας, της λεκτικής μάθησης και μνήμης (33), της

επεξεργασίας των συναισθημάτων του προσώπου (34), των ελλειμμάτων των σχετιζόμενων με τον κοι-λιακό προμετωπιαίο φλοιό ανασταλτικών διεργασιών (35), της προσοχής (36)

Ιδιοσυγκρασικά χαρακτηριστικά: συναισθηματική ιδιοσυγκρασία (37)

Μείζων κατάθλιψηΝευροψυχολογικές μετρήσεις των νοητικών λειτουργιών (38)Ιδιοσυγκρασικό χαρακτηριστικό: νευρωτισμός (28, 39)Κλινικά χαρακτηριστικά: αριθμός επεισοδίων, διάρκεια επεισοδίων, υψηλά επίπεδα έκπτωσης, επανεμφα-

νιζόμενες σκέψεις θανάτου ή αυτοκτονίας (40)

Ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχήΔομική απεικόνιση του εγκεφάλου: δομικές διαφορές των εγκεφαλικών συστημάτων που σχετίζονται με

τον ανασταλτικό κινητικό έλεγχο (41), ανωμαλίες της λευκής ουσίας στις βρεγματικές και μετωπιαίες περιοχές (42)

Νευροψυχολογικές και λειτουργικές μετρήσεις της νοητικής ευελιξίας και της κινητικής αναστολής (43)

Σχιζοφρένεια Δομική απεικόνιση του εγκεφάλου: μικρότεροι ενδοκρανιακοί όγκοι (44), μειώσεις της μετωπιαίας και κρο-

ταφικής φαιάς ουσίας (45), μείωση του όγκου του ιπποκάμπου (46)Νευροφυσιολογία: ακουστικό Ρ300, αισθητηριακή ρύθμιση διόδου, ελλείμματα των οφθαλμικών κινήσεων

(31, 47, 70, 80)Λειτουργική απεικόνιση του εγκεφάλου: δυσλειτουργία πλαγιοπίσθιου προμετωπιαίου φλοιού (18)Νευροψυχολογικές μετρήσεις της προσοχής, της εκτελεστικής λειτουργίας, της λειτουργούσας μνήμης,

της ταχύτητας επεξεργασίας (47)Κλινικά χαρακτηριστικά: διαταραχή της σκέψης (48), σχιζότυπη διαταραχή προσωπικότητας (49)

Διαταραχές σχετιζόμενες με τη χρήση ουσιώνΝευροφυσιολογία: EEG σε κατάσταση ηρεμίας, οπτικό δυναμικό σχετιζόμενο με συμβάντα Ρ300


ΟΟΙΙ ««ΕΕΝΝΔΔΟΟΦΦΑΑΙΙΝΝΟΟΤΤΥΥΠΠΟΟΙΙ»» ΣΣΤΤΗΗΝΝ ΨΨΥΥΧΧΙΙΑΑΤΤΡΡΙΙΚΚΗΗ ΓΓΕΕΝΝΕΕΤΤΙΙΚΚΗΗ

Για να αντιμετωπιστούν οι αβεβαιότητες σχετικά με τονορισμό των φαινοτύπων, έχει προταθεί η χρησιμοποίησητων ενδοφαινοτύπων στις γενετικές αναλύσεις ως εναλ-λακτική στρατηγική για αμεσότερο προσδιορισμό της επί-δρασης των παραλλαγών κινδύνου νόσων και έτσι επί-σπευση της ταυτοποίησης των γονιδίων. Οι ενδοφαινότυποιείναι κληρονομήσιμα, συνδεόμενα με ασθένειες νευρο-φυσιολογικά, νοητικά ή νευροβιολογικά χαρακτηριστικά(traits) που πιστεύεται ότι βρίσκονται στην αιτιολογικήοδό (δηλαδή ενδιάμεσα) μεταξύ του γονοτύπου κινδύνουκαι του κλινικού συνδρόμου αλλά ότι σχετίζονται στενό-τερα με το γενετικό υπόστρωμα (substrate) από ό,τι ηυψηλότερης τάξης εννοιολογική δομή (construct) μιας«διαταραχής» (2, 17, 18).

Κατά την τελευταία δεκαετία, πολλές μελέτες προ-σπάθησαν να ορίσουν τους ενδιάμεσους ενδοφαινοτύ-πους για τις ψυχιατρικές διαταραχές. Στην SCZ και στηνBPD, τα αποτελέσματα δείχνουν ότι αρκετές νευρονοη-τικές (neurocognitive) διεργασίες και εγκεφαλικές λει-τουργίες είναι έντονα μειωμένες στους ασθενείς με τιςασθένειες αυτές και στους μη πάσχοντες συγγενείς τους– όπως η προσοχή (attention), η μάθηση, η μνήμη, η γλώσ-σα, η επεξεργασία των αισθητηριακών εισαγόμενων πλη-ροφοριών (sensory-input processing), η αναστολή (inhibition)και η συναισθηματική αντίληψη και ρύθμιση (βλέπε κεί-μενο εντός πλαισίου) (52-54). Η άμεση εκτίμηση των νευ-ρονοητικών διεργασιών και των εγκεφαλικών λειτουρ-γιών που συνδέονται με ασθένειες μπορεί να αποφέρειφαινοτύπους που επηρεάζονται ισχυρότερα από σχετι-ζόμενες με ασθένειες παραλλαγές επιρρέπειας, ενι-σχύοντας έτσι την ισχύ των μελετών γενετικής συσχέ-τ ισης (2, 17, 18) . Αυτή η εναλλακτική στρατηγικήχαρτογράφησης των γονιδίων είχε κάποια επιτυχία μέχρισήμερα. Το σχέδιο της Collaborative Study on the Geneticsof Alcoholism (COGA [Συνεργατικής Μελέτης πάνω στηΓενετική του Αλκοολισμού]) (55) και οι γενετικές μελέ-τες της SCZ που χρησιμοποιούν το νευροφυσιολογικόενδοφαινότυπο αισθητηριακής ρύθμισης διόδου (sensory-gating) Ρ50 (βλέπε παρακάτω) είναι δυο παραδείγματα.Οι αναλύσεις σύνδεσης του σχεδίου COGA που χρησι-μοποιούν νευροφυσιολογικούς ενδοφαινοτύπους επι-πρόσθετα στις κλινικές διαγνώσεις έχουν εμπλέξει στε-νά δυο γονίδια – το GABRA2 και το CRHM2 – στηνεξάρτηση από το αλκοόλ (55). Ο ενδοφαινότυπος αισθη-τηριακής ρύθμισης διόδου Ρ450 για την SCZ έχει συν-δεθεί με ένα γενετικό δείκτη στο γονίδιο CRHNA7 τηςυπομονάδας των νικοτινικών υποδοχέων α-7 που δενπαρατηρήθηκε αρχικά όταν χρησιμοποιήθηκε ο κατηγο-ρικός φαινότυπος της SCZ (56). Πρόσφατα, αυτή η γονι-διακή περιοχή ενοχοποιήθηκε σε δυο μεγάλης κλίμακαςμελέτες σε όλο το γονιδίωμα των ελλείψεων των παραλ-λαγών του αριθμού των αντιγράφων σε ασθενείς με SCZ(13) και συναφή (related) ψύχωση (14).

ΜΜΕΕΛΛΕΕΤΤΕΕΣΣ ΣΣΥΥΣΣΧΧΕΕΤΤΙΙΣΣΗΗΣΣ ΣΣΕΕ ΟΟΛΛΟΟ ΤΤΟΟ ΓΓΟΟΝΝΙΙΔΔΙΙΩΩΜΜΑΑ

Τα δυο τελευταία χρόνια, η εμφάνιση των GWAS άρχισενα έχει σημαντική επίδραση στην κατανόηση της γενε-τικής πολύπλοκων ασθενειών (3). Αντί να επικεντρώνο-νται στη βασισμένη σε υποψήφια (candidate) γονίδια ανά-λυση συσχέτισης, οι μέθοδοι των GWAS εξετάζουνολόκληρο το γονιδίωμα χρησιμοποιώντας έως ένα εκα-τομμύριο ή και περισσότερους γενετικούς δείκτες (geneticmarkers) (κατά κανόνα μονονουκλεοτιδικούς σημειακούςπολυμορφισμούς [single nucleotide polymorphisms]). Απώ-τερος στόχος του σχεδιασμού των GWAS είναι «να απο-τυπώσουν όλες τις κοινές γενετικές διαφορές σε ολό-κληρο το γονιδίωμα και να συσχετίσουν τις διαφορέςαυτές με τον κίνδυνο ασθένειας» (57). Η στρατηγική αυτήέχει καταστεί δυνατή μέσα από ένα συνδυασμό εξελί-ξεων στην τεχνολογία (προσδιορισμό γονοτύπου με τηντεχνολογία της μικροδιάταξης [microarray genotyping]),τη γενετική πληθυσμών (population genetics) (ταξινόμη-ση σε καταλόγους των γενετικών διαφορών μέσω τουσχεδίου International HapMap project) και τις εξελίξειςτων στατιστικών μεθόδων.

Οι GWAS έχουν αποτελέσει ένα ισχυρό εργαλείο γιατην ταυτοποίηση κοινών παραλλαγών μέτριου κινδύνουκαι έχουν ήδη αποδειχθεί αποτελεσματικές σε πολλούςτομείς της ιατρικής (3). Κατά κανόνα απαιτούνται πολύμεγάλα δείγματα περιπτώσεων και μαρτύρων (controls)(της τάξης των χιλιάδων ή ακόμα και των δεκάδων χιλιά-δων). Ένα κρίσιμο πλεονέκτημα της στρατηγικής των GWASείναι ότι παρέχει συστηματική και σχετικά απροκατάλη-πτη (unbiased) διαλογή ολόκληρου του ανθρώπινου γονι-διώματος η οποία μπορεί να οδηγήσει στην ανακάλυψηπαραλλαγών επιρρέπειας που ως τώρα δεν υποπτευόμα-σταν (58). Αυτός ο τύπος διαλογής είναι ιδιαίτερα πολύ-τιμος στην περίπτωση των ψυχιατρικών διαταραχών γιατην παθογένεση των οποίων οι γνώσεις μας εξακολου-θούν να είναι περιορισμένες (59).

Το περασμένο έτος, έκαναν την εμφάνισή τους πειστι-κά στοιχεία από μεγάλα δείγματα ελέγχου περιπτώσεωνμε τη χρησιμοποίηση της στρατηγικής αυτής για την BPDκαι την SCZ (60). Η πρόσφατα ιδρυθείσα Psychiatric GWASConsortium (PGC [Κοινοπραξία Ψυχιατρικών GWAS]:https://pgc.unc. edu/pgc/index.php) (61) συνδυάζει στοιχείατων GWAS από πολλές μελέτες για να ταυτοποιήσει πει-στικές συσχετίσεις γονοτύπων-φαινοτύπων για μείζονεςψυχιατρικές διαταραχές (όπως η BPD, η SCZ, η διαταραχήελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας [attention-deficit/hyperactivity disorder], ο αυτισμός και η μείζων κατα-θλιπτική διαταραχή). Η στατιστική ισχύς των μετα-αναλύ-σεων PGC θα είναι ανώτερη από οποιαδήποτε προηγούμενημελέτη στην ψυχιατρική γενετική, προσφέροντας την ελπί-δα ότι πολλές κοινές παραλλαγές κινδύνου νόσων θα ανα-καλυφθούν μέσα στα επόμενα χρόνια.

Η ταυτοποίηση επικυρωμένων παραλλαγών επιρρέ-πειας είναι ένα κρίσιμο βήμα, αλλά είναι μόλις το πρώ-το βήμα. Μόλις αποδειχθούν οι στατιστικές ενδείξεις




συσχετίσεων ανάμεσα σε παραλλαγές κινδύνου νόσωνκαι ψυχωσικά νοσήματα, το έργο του ορισμού των λει-τουργικών επιδράσεων των παραλλαγών αυτών αποκτάκρίσιμη σημασία (12, 62). Οι αναλύσεις συσχέτισης απότις GWAS μπορούν να ταυτοποιήσουν τα γονίδια επιρ-ρέπειας αλλά δεν ασχολούνται με το πώς επηρεάζουν οιπαραλλαγές κινδύνου τις αλλαγές της εγκεφαλικής λει-τουργίας που χαρακτηρίζουν τη νόσο. Η ανάλυση τωνεπιδράσεων των γονιδίων κινδύνου σε ξεχωριστές περιο-χές εγκεφαλικής λειτουργίας μπορεί να αποφέρει θεμε-λιώδεις και σε βάθος γνώσεις για τους μηχανισμούς μέσωτων οποίων μπορούν να προκαλούν ασθένειες τα γονί-δια αυτά.

ΟΟΙΙ ΕΕΝΝΔΔΟΟΦΦΑΑΙΙΝΝΟΟΤΤΥΥΠΠΟΟΙΙ ΩΩΣΣ ΕΕΡΡΓΓΑΑΛΛΕΕΙΙΟΟ ΓΓΙΙΑΑ ΤΤΟΟ ΧΧΑΑΡΡΑΑΚΚΤΤΗΗΡΡΙΙΣΣΜΜΟΟ ΤΤΩΩΝΝ ΓΓΟΟΝΝΙΙΔΔΙΙΩΩΝΝ ΚΚΙΙΝΝΔΔΥΥΝΝΟΟΥΥ

Όπως σημειώσαμε παραπάνω, η κύρια εφαρμογή της στρα-τηγικής των ενδοφαινοτύπων μέχρι σήμερα αποσκοπού-σε στη διευκόλυνση της ταυτοποίησης των γονιδίων κιν-δύνου για συγκεκριμένες ασθένειες. Ωστόσο, η επιτυχίαμελετών GWAS μεγάλης κλίμακας υποδηλώνει άλλον ένασημαντικό ρόλο για τους ενδοφαινοτύπους: το χαρακτη-ρισμό του πώς οι παραλλαγές κινδύνου σχετίζονται μετους νευροβιολογικούς και νευροφυσιολογικούς φαινο-τύπους που βρίσκονται πίσω από τις ψυχιατρικές διατα-ραχές. Δηλαδή η εφαρμογή των ενδοφαινοτύπων μπορείνα μετατοπίσει το επίκεντρο της έρευνας από τον τομέατης ανακάλυψης γονιδίων στον τομέα του λειτουργικούχαρακτηρισμού. Οι αναλύσεις συσχέτισης παρακολούθη-σης των αλληλομόρφων κινδύνου (risk alleles) με έναν ήπερισσότερους ενδοφαινοτύπους προσφέρουν μια στρα-τηγική για τη διασαφήνιση των νευροβιολογικών ή παθο-λογικών χαρακτηριστικών των παραλλαγών κινδύνου καιτων μηχανισμών με τους οποίους συντελούν στην ασθέ-νεια συγκεκριμένες παραλλαγές.

Για παράδειγμα, οι αναλύσεις GWAS έχουν αποκαλύ-ψει ότι οι διαφορές στα γονίδια ANK3 (αγκυρίνη G) καιCACNΑ1C (άλφα 1C υπομονάδα του χημικού ιοντικού υπο-δοχέα ασβεστίου τύπου L [alpha 1C subunit of the L-typevoltage-gated calcium channel]) συνδέονται με επιρρέπειαστην BPD (4, 5). Παρότι τα αποτελέσματα αυτά είναι απότα στατιστικά ισχυρότερα μέχρι σήμερα, κανένα από ταδυο αυτά γονίδια δεν θεωρούνταν πριν ούτε καν υποψή-φιο γονίδιο κινδύνου και ο ρόλος τους στη νευροβιολο-γία και στη νευροφυσιολογία της BPD παραμένει ασα-φής. Μια πηγή για το χαρακτηρισμό τέτοιων επιδράσεωνείναι οι καλά επικυρωμένες ενδοφαινοτυπικές μετρήσειςτης δυσλειτουργίας του εγκεφάλου στις διαταραχές τηςδιάθεσης (mood disorders) και τις ψυχωσικές διαταραχές.Πιστεύουμε ότι η «ενδοφαινοτυπική χαρτογράφηση» τωνγονιδίων επιρρέπειας για την BPD και την SCZ μπορεί ναβοηθήσει στη διαλεύκανση συγκεκριμένων τομέων εγκε-φαλικής λειτουργίας που επηρεάζονται από τις συναφείςπαραλλαγές κινδύνου των νόσων. Όπως προαναφέραμε,κατά τις δυο τελευταίες δεκαετίες καταβλήθηκε σημα-

ντική προσπάθεια να χαρακτηριστούν οι νευροφυσιολο-γικοί και ψυχολογικοί ενδοφαινότυποι για την BPD καιτην SCZ. Στη νευροφυσιολογία, τα στοιχεία δείχνουν ότιαρκετές νοητικές διεργασίες και εγκεφαλικές λειτουρ-γίες είναι σοβαρά μειωμένες στους ασθενείς που πάσχουναπό ψυχωσικά νοσήματα. Για παράδειγμα, οι μεταβεβλη-μένες απαντήσεις αισθητηριακής ρύθμισης διόδου (sensory-gating) Ρ50, το μειωμένο εύρος (amplitude) και η επιβρα-δυμένη λανθάνουσα περίοδος (latency) στα ακουστικάσχετιζόμενα με συμβάντα δυναμικά Ρ300 και οι μειωμέ-νες νευρωνικές ταλαντώσεις (neural oscillations) στη ζώνησυχνότητας γάμμα είναι σθεναρά ευρήματα σε ασθενείςμε SCZ και συνηθισμένα στην BPD (63-67). Μελέτες διδύ-μων και οικογενειών έχουν δείξει ότι αυτές οι νευροφυ-σιολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο είναι κληρονομήσι-μα χαρακτηριστικά (68-71). Επιπλέον, τα χαρακτηριστικάαυτά φαίνεται ότι αποτυπώνουν διαχωρίσιμα συστατικάτης νευρονοητικής λειτουργίας (72): η ακουστική κατα-στολή Ρ50 είναι δείκτης αισθητηριακής ρύθμισης διόδουκαι ανασταλτικών μηχανισμών (73), το εύρος Ρ300 και ηλανθάνουσα περίοδος αντικατοπτρίζουν επεξεργασία πλη-ροφοριών κατευθυνόμενη προς την προσοχή (74) και ηαπάντηση της ζώνης γάμμα φαίνεται ότι αντικατοπτρίζειφλοιο-φλοιικές (cortico-cortical) νευρωνικές διεργασίεςεπικοινωνίας, συγχρονισμού και σύνθεσης-ολοκλήρωσης(integration) (75). Επειδή οι νοητικοί τομείς αυτών (καιάλλων) ενδοφαινοτύπων έχουν χαρακτηριστεί καλά, απο-τελούν ένα μέσο για τη χαρτογράφηση επιβεβαιωμένωναλληλομόρφων κινδύνου ασθενειών σε συγκεκριμένεςεγκεφαλικές λειτουργίες. Επιπλέον, μας επιτρέπουν ναεξετάσουμε αν μια παραλλαγή κινδύνου μιας νόσου σχε-τίζεται με μεμονωμένες ή πολλαπλές (πλειοτροπικές[pleiotropic]) νοητικές διεργασίες που βρίσκονται πίσωαπό τα ψυχιατρικά νοσήματα. Με άλλα λόγια, οι αναλύ-σεις συσχέτισης πολλαπλών ενδοφαινοτύπων θα μπο-ρούσαν να διασαφηνίσουν ποιες παραλλαγές κινδύνουέχουν επιδράσεις που υπερβαίνουν τις διαφορετικές νοη-τικές και συναισθηματικές διεργασίες και ποιες διαφορέςσυμβάλλουν μοναδικά σε συγκεκριμένες εγκεφαλικές λει-τουργίες.

Επιπρόσθετα στη δεικτοδότηση (indexing) της λει-τουργίας συγκεκριμένων διεργασιών, η χαρτογράφησητων ενδοφαινοτύπων θα μπορούσε επίσης να βοηθήσεινα χυθεί φως στους νευροβιολογικούς μηχανισμούς ή στανευρωνικά κυκλώματα μέσω των οποίων ασκούν τις παθο-γόνες επιδράσεις τους τα νέα γονίδια κινδύνου. Για πολ-λούς ενδοφαινοτύπους, οι υποκείμενοι μηχανισμοί καιεγκεφαλικά κυκλώματα έχουν μελετηθεί καλά μέσω μελε-τών πρόκλησης με φάρμακα (drug challenge investigations),μοντέλων ζώων και γενετικών ποσοτικών συνδέσεωνχαρακτηριστικών (2, 17, 18, 53). Τα ευρήματα που προέ-κυψαν από τις μελέτες αυτές έχουν εμπλέξει ποικίλουςνευροβιολογικούς μηχανισμούς στην αιτιολογία των ψυχω-σικών και συναισθηματικών διαταραχών (affective disorders).Για παράδειγμα, η ντοπαμινεργική υπολειτουργία (dopaminergichypofunction) έχει συνδεθεί με ελλείμματα της λειτουρ-




γούσας μνήμης του πλαγιοπίσθιου προμετωπιαίου φλοι-ού στην SCZ (18) και μη φυσιολογικό κροταφοβρεγματι-κό εύρος Ρ300 (76). Η δυσρύθμιση (dysregulation) ανά-μεσα στην προκαλούμενη από τους υποδοχείς τουγλουταμινικού διέγερση και το προκαλούμενο από τουςGABAεργικούς νευρώνες κύκλωμα ανάδρασης της ανα-στολής (GABAergic neuron-mediated inhibition feedbackloop) προτείνεται ως ένας από τους νευροβιολογικούςμηχανισμούς που είναι υπεύθυνοι για τις μη φυσιολογι-κές ταλαντώσεις γάμμα στην SCZ (77, 78) και οι διατα-ραχές στα χολινεργικά κυκλώματα του ιπποκάμπου θεω-ρούνται ένας από τους κύριους μηχανισμούς που συμβάλλουνστα ελλείμματα της ρύθμισης διόδου Ρ50 στην SCZ καιστην BPD (79, 80). Έτσι, οι ενδείξεις συσχετίσεων μετα-ξύ των νέων γονιδίων κινδύνου νόσων όπως το AKN3 καιτο CACNA1C και των ενδοφαινοτύπων θα υποδήλωνανπιθανή σύνδεση ανάμεσα στα γονίδια κινδύνου και τουςβιολογικούς μηχανισμούς που είναι γνωστό ότι προκα-λούν μεταβεβλημένους ενδοφαινοτύπους.

Τέλος, υποστηρίζουμε ότι η ενδοφαινοτυπική χαρτο-γράφηση των γονιδίων κινδύνου νόσων θα παρείχε πλη-ροφορίες χρήσιμες για την εξέλιξη της ψυχιατρικής νοσο-λογίας (psychiatric nosology). Έχει υποστηριχθεί ότι τοκανονικό (canonical) σύστημα ταξινόμησης διαγνώσεωντου DSM-IV δεν αντικατοπτρίζει την υποκείμενη αιτιο-λογία των ψυχιατρικών διαταραχών (15, 81). Για παρά-δειγμα, αυξανόμενα στοιχεία από μελέτες οικογενειών,διδύμων και μοριακής γενετικής δείχνουν ότι οι γενετι-κές επιδράσεις στις διαταραχές της διάθεσης και τιςαγχώδεις διαταραχές υπερβαίνουν τις βασισμένες στοDSM κατηγορίες (15). Η ψύχωση είναι βασικό χαρακτη-ριστικό της SCZ και είναι συνηθισμένη στην BPD. Πολ-λοί ασθενείς με SCZ εμφανίζουν συμπτώματα κατάθλι-ψης και μανίας (82). Η σχιζοσυναισθηματική διαταραχή(schizoaffective disorder), η οποία έχει έντονα συμπτώ-ματα τόσο ψύχωσης όσο και διαταραχής της διάθεσης,παρατηρείται σε παρόμοια αυξημένα ποσοστά σε οικο-γένειες με SCZ και BPD (84) και οι μοριακές γενετικέςμελέτες έχουν ρίξει φως σε αρκετούς υποψήφιους τόπουςκαι γονίδια που επηρεάζουν τόσο την SCZ όσο και τηνBPD (15, 85, 86). Τα ευρήματα αυτά έχουν οδηγήσει ορι-σμένους μελετητές στον ισχυρισμό ότι η SCZ και η BPDέχουν κάποια κοινά γονίδια κινδύνου και ότι τα κοινάαυτά γονίδια προδιαθέτουν τα άτομα για ψύχωση γενι-κά (15, 81, 87). Θεωρούμε ότι η ενδοφαινοτυπική χαρ-τογράφηση μπορεί να ρίξει φως σε τέτοιου είδους ερω-τήματα. Σε κλιν ικό επίπεδο, η μελέτη πολλαπλώνενδοφαινοτυπικών χαρακτηριστικών εντός ενός δείγμα-τος ασθενών είναι δυνατό να βοηθήσει στην ταυτοποίη-ση ομοιογενών βιο-νοητικών (bio-cognitive) επιμέρουςτύπων σε όλες τις κατηγορίες μέσω της ταξινόμησης τωνασθενών με βάση παρόμοια προφίλ νευροψυχολογι-κών/νοητικών λειτουργικών ελλειμάτων (π.χ. ελλειμμά-των της μετωπιαίας λειτουργούσας μνήμης, της εκτελε-στικής λειτουργίας, του ανασταλτικού ελέγχου και τηςεκλεκτικής προσοχής [selective attention]). Τα προφίλ

αυτά, με τη σειρά τους, μπορούν να εξεταστούν σε σχέ-ση με τις επίσημες διαγνώσεις, τους κλινικούς φαινοτύ-πους, τη γενετική φόρτιση (genetic loading) και άλλεςμεταβλητές (variables) που μπορεί να βελτιστοποιήσουντη χρησιμότητα των ταξινομήσεων αυτών. Οι ενδείξειςότι οι ενδοφαινότυποι συνδέονται με γονίδια επιρρέπει-ας ειδικά είτε για την SCZ είτε για την BPD θα υποδή-λωναν ότι οι διαγνωστικές κατηγορίες αντικατοπτρίζουνδιακριτικές αιτιολογίες, ενώ οι ενδείξεις συσχέτισης σεόλες τις διαταραχές θα υποδήλωναν αλληλοκαλυπτόμε-νη παθογένεση. Έτσι, οι ενδοφαινότυποι στο πλαίσιοαυτό θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για να ελεγχθείη εγκυρότητα της κλινικής ταξινόμησης των διαταραχών.

ΣΣΥΥΜΜΠΠΕΕΡΡΑΑΣΣΜΜΑΑ

Η αναζήτηση των γενετικών αιτίων των ψυχωσικών νοση-μάτων έχει αποτελέσει το επίκεντρο της ψυχιατρικής γενε-τικής έρευνας. Οι GWAS έχουν προσφέρει ένα ισχυρόεργαλείο για την ταυτοποίηση των γονιδίων και η πρόο-δος στην ανακάλυψη των γονιδίων επιταχύνεται ραγδαία.Ο λειτουργικός χαρακτηρισμός των παραλλαγών κινδύ-νου που ανακαλύφθηκαν πρόσφατα γίνεται τώρα ένα σχέ-διο-κλειδί για την ψυχιατρική γενετική. Οι επιτυχίες στηνταυτοποίηση των γονιδίων επιρρέπειας έχουν δημιουρ-γήσει ένα νέο και σημαντικό ρόλο για τις μελέτες τωνενδοφαινοτύπων, που κινείται πέρα από τον τομέα τηςταυτοποίησης των γονιδίων και εκτείνεται στον τομέα τουλειτουργικού χαρακτηρισμού των παραλλαγών κινδύνουκαι στον προσδιορισμό του αιτιολογικού προφίλ των ψυχια-τρικών διαταραχών. Καθώς αυξάνεται ο αριθμός των επι-κυρωμένων γονιδίων νόσων και κατανοούμε ολοένα καλύ-τερα τη νευροφυσιολογία που βρίσκεται πίσω από τουςενδοφαινοτύπους, οι νέες αυτές χρήσεις για τους ενδο-φαινοτύπους αποκτούν σίγουρα ολοένα μεγαλύτερη σπου-δαιότητα. Οι διεργασίες της διαλεύκανσης των λειτουρ-γικών επιδράσεων των παραλλαγών κινδύνου νόσων θαπροσφέρουν ουσιώδεις πληροφορίες που θα συμβάλουνστην κατανόηση σε βάθος των μηχανισμών μέσω των οποί-ων τα γονίδια αυτά μπορούν να προκαλούν ασθένειες –και, κατά συνέπεια, των μέσων βελτίωσης της θεραπείαςκαι της πρόληψης.

ΣΣηημμααννττιικκήή δδήήλλωωσσηη:: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρ-χει καμία σύγκρουση συμφερόντων και μόνο οι ίδιοι είναιυπεύθυνοι για το περιεχόμενο και τη σύνταξη του άρθρουαυτού.

ΒΒΙΙΒΒΛΛΙΙΟΟΓΓΡΡΑΑΦΦΙΙΑΑ




95

In Memoriam

O Julius B. Richmond, MD, παιδίατρος που διετέλεσε ο πρώτος εθνι-κός διευθυντής του Project Head Start και, ως αρχίατρος (surgeongeneral) των Ηνωμένων Πολιτειών, υπήρξε σφοδρός πολέμιος τηςκαπνοβιομηχανίας, απεβίωσε την 27η Ιουλίου 2008, σε ηλικία 91ετών. Κατά το χρόνο του θανάτου του, ο Dr. Richmond ήταν επίτι-μος καθηγητής της πολιτικής της υγείας (health policy) στην Ιατρι-κή Σχολή του Χάρβαρντ (Harvard Medical School) και στη ΣχολήΔημόσιας Υγείας του Χάρβαρντ (Harvard School of Public Health).

Ο Dr. Richmond ήταν ένθερμος υπέρμαχος της δημόσιας υγεί-ας. Το 1965, έγινε ο πρώτος εθνικός διευθυντής του νεοσυσταθέ-ντος προγράμματος Project Head Start, που είχε ως στόχο την παρο-χή εκπαιδευτικής φροντίδας ημέρας (educational day care) σε παιδιάπροσχολικής ηλικίας από φτωχές οικογένειες. Μέσα σε διάστημαέξι μηνών, ο Dr. Richmond είχε εγκαθιδρύσει ένα πρόγραμμα επαν-δρωμένο με χιλιάδες εθελοντές που εξυπηρετούσε περισσότερααπό μισό εκατομμύριο παιδιά σε εθνική κλίμακα. Αργότερα, ωςαρχίατρος των Ηνωμένων Πολιτειών, εξέδωσε μια αναφορά-ορό-σημο το 1979, με τίτλο Healthy People: The Surgeon General’s Reporton Health Promotion and Disease Prevention (Υγιείς Άνθρωποι: ΗΑναφορά του Αρχιάτρου για την Προαγωγή της Υγείας και την Πρό-ληψη των Ασθενειών), στην οποία σκιαγραφούσε τους στόχουςυγείας για τις Ηνωμένες Πολιτείες συνολικά. Την αναφορά αυτήακολούθησε σύντομα και μια δεύτερη, η οποία δήλωνε ότι υπήρ-χαν πλέον «συντριπτικές αποδείξεις ότι ο καπνός (tobacco) προ-καλούσε καρκίνο του πνεύμονα».

Ο Dr. Richmond έλαβε το πτυχίο του από το Πανεπιστήμιο τουΙλινόι το 1937 και ολοκλήρωσε τις μεταπτυχιακές του σπουδές στηνΙατρική Σχολή του Ιλινόι το 1939. Υπηρέτησε στην ΑμερικανικήΑεροπορία ως ιπτάμενος ιατρός αεροπορικής ιατρικής (flight surgeon)από το 1942 μέχρι το 1946, οπότε επέστρεψε στο Τμήμα Παιδια-τρικής του Πανεπιστημίου του Ιλινόι, όπου εργάστηκε ως διευθυ-ντής του Institute of Juvenile Research (Ιδρύματος Ερευνών για τουςΝέους) του Σικάγο. Το 1953, κατέλαβε την έδρα του Τμήματος Παι-διατρικής στο SUNY Upstate Medical Center στο Syracuse, NY, όπουεξελέγη πρύτανης. Κατά τη διάρκεια της θητείας του εκεί, πραγ-ματοποίησε έρευνες συνεργασίας με αντικείμενο την ανάπτυξητων μικρών παιδιών που μεγαλώνουν σε συνθήκες φτώχιας. Τοέργο αυτό αποτέλεσε την επιστημονική βάση για τα προγράμματαπου ανέπτυξε ως εθνικός διευθυντής του σχεδίου Head Start. Υπη-ρέτησε επίσης ως αναπληρωτής διευθυντής για θέματα υγείας στοΓραφείο Οικονομικών Ευκαιριών (Office of Economic Opportunity)και διηύθυνε το πρόγραμμα των Κοινοτικών Κέντρων Υγείας(Community Health Centers). Από το 1971 μέχρι το 1977, ο Dr.Richmond ήταν διευθυντής του Judge Baker Children’s Center, όπουδιαδραμάτισε ηγετικό ρόλο στην εξυπηρέτηση των ευρειών ανα-γκών ψυχικής υγείας των παιδιών της περιοχής της Βοστώνης.

Ο Dr. Richmond υπηρέτησε ως αρχίατρος των Η.Π.Α. και ανα-πληρωτής υπουργός του Υπουργείου Υγείας και Ανθρώπινων Υπη-ρεσιών (Department of Health and Human Services) από το 1977μέχρι το 1981. Η θητεία του Dr. Richmond στις θέσεις αυτές του

επέτρεψε αφενός μεν να συμμετέχει στη διαμόρφωση πολιτικήςαφετέρου δε να δίνει μάχες ως υπέρμαχος της δημόσιας υγείας.Πέρα από τη συμβολή του στη διαμόρφωση πολιτικών και προτε-ραιοτήτων για εθνικούς στόχους για τον πληθυσμό των ΗνωμένωνΠολιτειών, κατά τη διάρκεια της θητείας του ως αρχιάτρου, ο Dr.Richmond άσκησε πιέσεις για μεγαλύτερη χρηματοδότηση της φρο-ντίδας υγείας των παιδιών, ενέκρινε τα χάπια μαριχουάνας για τηχημειοθεραπεία κατά του καρκίνου και ξεκίνησε εκστρατεία για τονπεριορισμό της χρήσης των υπνωτικών χαπιών. Υιοθέτησε επίσηςστάση κατά των εξετάσεων δημόσιας υγείας μεταναστών για παρε-μπόδιση της εισόδου των ομοφυλόφιλων στις Ηνωμένες Πολιτεί-ες. Δήλωσε εκείνη την εποχή ότι ο οργανισμός του οποίου προΐστα-το, η Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας, δεν θα διενεργούσε τις εξετάσειςαυτές και ότι δεν θεωρούσε την ομοφυλοφιλία ψυχικό νόσημα ήελάττωμα (defect).

Μετά τη θητεία του ως αρχιάτρου, ο Dr. Richmond επέστρεψεστην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ, στην οποία αφιέρωσε το υπό-λοιπο μέρος της καριέρας του. Υπηρέτησε ως διευθυντής της Διεύ-θυνσης Έρευνας και Εκπαίδευσης Πολιτικής Υγείας (Division ofHealth Policy Research and Education) στο Πανεπιστήμιο του Χάρ-βαρντ, ως καθηγητής παιδοψυχιατρικής και ανθρώπινης ανάπτυ-ξης στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ και ως πρόεδρος του Παι-διατρικού Νοσοκομείου της Βοστώνης (Children’s Hospital Boston).

Ο Dr. Richmond συνέχισε να υπερασπίζεται τη δημόσια υγείαμέχρι το τέλος της ζωής του. Σε μεγάλη ηλικία, κατέθεσε σε δυοδίκες υπέρ αεροσυνοδών σχετικά με το παθητικό κάπνισμα (secondhandsmoking). Η μια υπόθεση ήταν μια ομαδική αγωγή στην οποία εμπλε-κόταν ένας συνοδός που δεν είχε καπνίσει ποτέ, αλλά ανέπτυξεκαρκίνο του πνεύμονα. Η δίκη κατέληξε σε συμβιβασμό με καταβο-λή αποζημίωσης 300 εκατομμυρίων δολαρίων το 1997 και η εξέλι-ξη αυτή, με τη σειρά της, οδήγησε στη δημιουργία ενός ινστιτού-του ερευνών για τα σχετιζόμενα με τον καπνό νοσήματα. Η δεύτερηδίκη αφορούσε μια ομαδική αγωγή για λογαριασμό καπνιστών απότη Φλόριντα, που είχε ως αποτέλεσμα την επιδίκαση αποζημίωσης145 δισεκατομμυρίων δολαρίων σε βάρος έξι καπνοβιομηχανιών. Τοποσό αυτό ήταν το μεγαλύτερο που είχε επιδικαστεί ποτέ στην αμε-ρικανική ιστορία, ώσπου ανατράπηκε από την απόφαση εφετείου.

Οι φίλοι και η οικογένεια του Dr. Richmond γνώριζαν καλά τηνκαλοσύνη και τη στοργή που αντανακλούσε η συμπεριφορά τουστην κοινότητα των συναδέλφων του: δεν ξεχνούσε ποτέ να τουςτηλεφωνήσει ή να τους ρωτήσει για να πληροφορηθεί για τα μέλητης οικογένειάς τους που μπορεί να είχαν προβλήματα υγείας ήάλλου είδους δυσκολίες ή να τους συγχαρεί για οικογενειακά ορό-σημα. Ο Dr. Richmond είχε λάβει πολύ περισσότερες τιμητικές επαγ-γελματικές διακρίσεις από αυτές που μπορούμε να απαριθμήσου-με εδώ. Πέρα από την απαρίθμηση των διακρίσεών του, θα ήτανακόμα πιο δύσκολο να αναφέρουμε διεξοδικά όλες τις γενιές τωνγιατρών και υπεύθυνων για τη διαμόρφωση πολιτικής τους οποί-ους ο Dr. Richmond καθοδήγησε στις σταδιοδρομίες τους ως υπε-ρασπιστών της ανάπτυξης των παιδιών, του ελέγχου της χρήσηςτου καπνού και των πολιτικών προαγωγής της δημόσιας υγείας.Στο έργο τους που συνεχίζεται, εξακολουθούν να ζουν οι αξίες πουτους κληροδότησε ο Dr. Richmond. © 2010 President and Fellows of Harvard College


Π.Ν.Γ. ΓΕΡΟΛΥΜΑΤΟΣ MEDICAL A.E.Αθήνα: Ασκληπιού 13, 145 68 Κρυονέρι Αττικής, τηλ.: 210 8194200Θεσ/νίκη: Ι. Κωλέτη 25Δ & Δημοκρατίας, τηλ.: 2310 534510Web Site: www.gerolymatos.gr email: [email protected]

Π Η Γ Η Ζ Ω Η Σ

CELA

DV03

-09

Μ. Π

ΙΤΣΤ

ΙΛΙΔ

ΗΣ A

.E.


11.. ΟΟΝΝΟΟΜΜΑΑΣΣΙΙΑΑ ΤΤΟΟΥΥ ΦΦΑΑΡΡΜΜΑΑΚΚΕΕΥΥΤΤΙΙΚΚΟΟΥΥ ΠΠΡΡΟΟΙΙΟΟΝΝΤΤΟΟΣΣ CCEELLIIUUSS FF..CC.. ttaabblleettss 1100mmgg,, 2200 mmgg,, 4400mmgg22.. ΠΠΟΟΙΙΟΟΤΤΙΙΚΚΗΗ ΚΚΑΑΙΙ ΠΠΟΟΣΣΟΟΤΤΙΙΚΚΗΗ ΣΣΥΥΝΝΘΘΕΕΣΣΗΗΚάθε δισκίο CELIUS 10 mg περιέχει:Citalopram hydrobromide. 10 mg Κάθε δισκίο CELIUS 20 mg περιέχει: Citalopram hydrobromide 20 mg Κάθε δισκίο CELIUS 40 mg περιέχει: Citalopram hydrobromide 40 mg Για τα έκδοχα, δείτε 6.1. 33.. ΦΦΑΑΡΡΜΜΑΑΚΚOOTTEEXXNNIIΚΚΗΗ ΜΜΟΟΡΡΦΦΗΗ Δισκία επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο. Κάθε δισκίο είναι ενός συγκεκριμένου μεγέθους και ενόςσυγκεκριμένου χρώματος. 44.. ΚΚΛΛΙΙΝΝΙΙΚΚΕΕΣΣ ΠΠΛΛΗΗΡΡΟΟΦΦΟΟΡΡΙΙΕΕΣΣ 44..11.. ΘΘεερρααππεευυττιικκέέςς εεννδδεείίξξεειιςς - Μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο. Προφυλακτική θεραπεία κατά των υποτροπών της κατάθλιψης

της εμφάνισης νέων καταθλιπτικών επεισοδίων.- Διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία.- Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή ( OCD )44..22.. ΔΔοοσσοολλοογγίίαα κκααιι ττρρόόπποοςς χχοορρήήγγηησσηηςς Τα δισκία σιταλοπράμης χορηγούνται σε μία δόση το βράδυ. ΜΜεείίζζοονν κκααττααθθλλιιππττιικκόό εεππεειισσόόδδιιοο κκααιι ππρροοφφυυλλαακκττιικκήή θθεερρααππεείίαα κκααττάά ττωωνν υυπποοττρροοππώώνν κκααιι ττηηςς εεμμφφάάννιισσηηςςννέέωωνν εεππεειισσοοδδίίωωνν κκααττάάθθλλιιψψηηςςΗ συνήθης δόση είναι 20mg την ημέρα. Εάν κλινικώς ενδείκνυται, αυξάνεται η δόση σε 40 mgκαι εάν είναι απαραίτητο στο μέγιστο των 60mg την ημέρα. Ηλικιωμένοι ασθενείς άνω των 65 ετώνθα πρέπει να λαμβάνουν το μισό της συνιστώμενης δόσης, δηλαδή 10-30 mg/ημέρα.Το αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα εγκαθίσταται μέσα σε 2-4 εβδομάδες. Η θεραπεία μεαντικαταθλιπτικά είναι συμπτωματική και επομένως πρέπει να συνεχίζεται επί κατάλληλο χρονικόδιάστημα συνήθως 4- 6 μήνες για να επιτευχθεί η σταθεροποίηση του αποτελέσματος και να προληφθούνοι υποτροπές.Οι ασθενείς που πάσχουν από υποτροπιάζουσα κατάθλιψη, ίσως χρειασθεί να συνεχίσουν τη θεραπείαγια μια σειρά ετών ,ώστε να αποφευχθούν περαιτέρω επεισόδια κατάθλιψης. Διαταραχή πανικούΗ αρχική δόση είναι 10mg/ημέρα. Η δόση αυξάνεται σε 20mg την ημέρα μετά μία εβδομάδα. Ηβέλτιστη δόση είναι συνήθως 20-30mg την ημέρα. Σε περίπτωση ανεπαρκούς ανταπόκρισης, ηδόση μπορεί να αυξηθεί μέχρι το μέγιστο των 60mg την ημέραΗλικιωμένοι ασθενείς άνω των 65 ετών θα πρέπει να λαμβάνουν το μισό της συνιστώμενηςδόσης.Η θεραπεία για τη διαταραχή πανικού είναι μακροχρόνια. Διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματοςέχει αποδειχθεί κατά τη διάρκεια παρατεταμένης θεραπείας (ενός χρόνου).Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή.Συνιστάται αρχική δόση 20mg/ημέρα. Η δόση μπορεί να αυξηθεί σταδιακά ανά 20 mg μέχρι τα60mg την ημέρα, αν κριθεί απαραίτητο κατά την κλινική αξιολόγηση.Ηλικιωμένοι ασθενείς άνω των 65 ετών θα πρέπει να λαμβάνουν το μισό της συνιστώμενηςδόσης.Η έναρξη της δράσης στη θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής εμφανίζεται εντός 2-4 εβδομάδων και η βελτίωση αυξάνει με την πάροδο του χρόνου.Παιδιά: Δεν συνιστάται η χορήγηση του φαρμάκου σε παιδιά και εφήβους ηλικίας < 18 ετών, διότιδεν υπάρχει κλινική εμπειρία για τη χρήση. Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκειαΝα δίδεται η χαμηλότερη δόση του συνιστώμενου δοσολογικού σχήματος για τους ενήλικες καινα παρακολουθούνται προσεκτικά.Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκειαΔεν απαιτείται η προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια ως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια.Δεν υπάρχει εμπειρία σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης < 20ml/min).44..33.. ΑΑννττεεννδδεείίξξεειιςς Υπερευαισθησία στο φάρμακο ή στα έκδοχα του προϊόντος. Ταυτόχρονη ή πρόσφατη (λιγότεροαπό 14 ημέρες) θεραπεία με αναστολείς της ΜΑΟ.44..44.. ΕΕιιδδιικκέέςς ππρροοεειιδδοοπποοιιήήσσεειιςς κκααιι ππρροοφφυυλλάάξξεειιςς κκααττάά ττηη χχρρήήσσηηΗ σιταλοπράμη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς που παίρνουν αναστολείς της ΜΑΟ ή τουλάχιστονεπί 14 ημέρες μετά τη διακοπή τους. Οι αναστολείς της ΜΑΟ δεν πρέπει να χορηγούνται πρινπαρέλθουν 7 ημέρες από τη διακοπή της σιταλοπράμης.Η πιθανότητα αυτοκτονίας σε ασθενείς με κατάθλιψη παραμένει μέχρις ότου επέλθει σημαντικήύφεση, διότι η μείωση της ψυχοκινητικής αναστολής μπορεί να αρχίσει πριν από την αντικαταθλιπτικήδράση.Εάν ο ασθενής εισέλθει σε φάση μανίας, η σιταλοπράμη πρέπει να διακοπεί και να αρχίσειθεραπεία με νευροληπτικό.Μερικοί ασθενείς με διαταραχές πανικού μπορεί να εκδηλώσουν φαινόμενα ανησυχίας κατά τηνέναρξη της θεραπείας με αντικαταθλιπτικά. Αυτή η παράδοξη αρχική αύξηση του άγχους είναι πιοέντονη κατά κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών της θεραπείας και υποχωρεί με τη συνέχισητης θεραπείας (μέσα σε 2 εβδομάδες ).Αιμορραγικές εκδηλώσειςΣυνιστάται να υπάρχει ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς οι οποίοι συγχρόνως με τη σιταλοπράμηλαμβάνουν αντιπηκτικά που επηρεάζουν την λειτουργία των αιμοπεταλίων (π.χ. ΜΣΑΦ,ακετυλοσαλικυλικά, τικλοπιδίνη, διπυριδαμόλη) ή άλλα φάρμακα που αυξάνουν τον κίνδυνο τηςαιμορραγίας. Προσοχή επίσης συνιστάται και για ασθενείς με ιστορικό αιμορραγικών καταστάσεων. ΑΑυυττοοκκττοοννίίαα // ααυυττοοκκττοοννιικκέέςς σσκκέέψψεειιςς ήή κκλλιιννιικκήή εεππιιδδεείίννωωσσηη

Η κατάθλιψη σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονικών σκέψεων, αυτοτραυματισμού καιαυτοκτονίας (επεισόδια σχετιζόμενα με αυτοκτονία). Ο κίνδυνος αυτός παραμένει έως ότουεπιτευχθεί σημαντική ύφεση. Καθώς μπορεί να μη σημειωθεί βελτίωση κατά την διάρκεια των πρώτωνλίγων εβδομάδων θεραπείας ή περισσότερων, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνταιστενά έως ότου επιτευχθεί τέτοια βελτίωση.Κατά τη γενική κλινική εμπειρία, ο κίνδυνος αυτοκτονίας μπορεί να αυξηθεί κατά τα πρώιμαστάδια ανάρρωσης.Άλλες ψυχιατρικές καταστάσεις για τις οποίες η σιταλοπράμη συνταγογραφείται μπορεί επίσηςνα σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο επεισοδίων σχετιζόμενων με αυτοκτονία. Επιπρόσθετα, αυτέςοι καταστάσεις μπορεί να συνυπάρχουν με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Για τον λόγο αυτό, οιίδιες προφυλάξεις που παίρνονται κατά τη θεραπεία ασθενών με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή,θα πρέπει να παίρνονται και κατά τη θεραπεία ασθενών με άλλες ψυχιατρικές διαταραχές.Ασθενείς με ιστορικό επεισοδίων σχετιζόμενων με αυτοκτονία, ή εκείνοι που παρουσιάζουνσημαντικού βαθμού αυτοκτονικό ιδεασμό πριν από την έναρξη της θεραπείας, είναι γνωστό ότιδιατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αυτοκτονικών σκέψεων ή αποπειρών αυτοκτονίας, και για αυτόθα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Μία μετά-ανάλυσηελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο κλινικών δοκιμών με αντικαταθλιπτικά φάρμακα σε ενήλικεςασθενείς με ψυχιατρικές διαταραχές, έδειξε αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονικής συμπεριφοράς μεαντικαταθλιπτικά σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 25 ετών.Στενή παρακολούθηση των ασθενών, και ιδιαίτερα αυτών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο, θα πρέπεινα συνδυάζεται με την φαρμακευτική αγωγή, ιδιαίτερα στην αρχή της θεραπείας και μετά από αλλαγέςστη δοσολογία. Οι ασθενείς (και αυτοί που φροντίζουν τους ασθενείς) θα πρέπει να είναι σε επαγρύπνησησχετικά με την ανάγκη παρακολούθησης για οποιαδήποτε κλινική επιδείνωση, αυτοκτονικήσυμπεριφορά ή σκέψεις και οποιεσδήποτε ασυνήθιστες αλλαγές στη συμπεριφορά και νααναζητήσουν ιατρική συμβουλή άμεσα εάν εμφανιστούν αυτά τα συμπτώματα.Παράλληλα το φάρμακο θα πρέπει να συνταγογραφείται σε ποσότητες τέτοιες που να καλύπτουντις ανάγκες του ασθενούς μεταξύ δύο διαφορετικών παρακολουθήσεων από τον ιατρό. Με τοντρόπο αυτό ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος σκόπιμης υπέρβασης των θεραπευτικών δόσεων.Εξάρτηση - ΑπόσυρσηΔεν υπάρχουν έως σήμερα προ-κλινικές και κλινικές ενδείξεις ότι οι ειδικοί αναστολείςεπαναπρόσληψης της σεροτονίνης προκαλούν εξάρτηση. Ωστόσο όσον αφορά στην απόσυρση,η απότομη διακοπή της χορήγησης των φαρμάκων αυτών μπορεί να προκαλέσει ορισμένασυμπτώματα (ζάλη, παραισθήσεις, κεφαλαλγία, ναυτία, άγχος), που όμως είναι ήπια και παροδικά.Για αυτό το λόγο, συνιστάται η διακοπή της φαρμακευτικής ουσίας να γίνεται προοδευτικά και πάντοτεσύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού. Σε γενικές όμως γραμμές, επειδή είναι δύσκολονα προβλεφθεί ακριβώς από πειραματικά δεδομένα η εξατομικευμένη αντίδραση του ασθενούςσε φάρμακα που δρουν στο ΚΝΣ, θα πρέπει με ιδιαίτερη προσοχή να χρησιμοποιούνται τα φάρμακααυτά σε άτομα με ιστορικό κατάχρησης ψυχοφαρμάκων. Χορήγηση σε παιδιά και εφήβους κάτω των 18 ετώνΤο Celius δεν πρέπει να χορηγείται για τη θεραπεία παιδιών και εφήβων κάτω των 18 ετών. Η εμφάνισηαυτοκτονικής συμπεριφοράς (απόπειρες αυτοκτονίας και σκέψεις αυτοκτονίας), καθώς και ηεμφάνιση εχθρικής συμπεριφοράς (κυρίως επιθετικότητα, εναντιωτική συμπεριφορά, θυμός)παρατηρήθηκαν με μεγαλύτερη συχνότητα σε κλινικές δοκιμές με παιδιά και εφήβους πουλάμβαναν αντικαταθλιπτικά σε σύγκριση με εκείνους που λάμβαναν εικονικό φάρμακο. Εάν,εντούτοις, αποφασιστεί να χορηγηθεί σχετική αγωγή, λόγω κλινικής ανάγκης, ο ασθενής πρέπεινα παρακολουθείται με προσοχή για την πιθανότητα εμφάνισης αυτοκτονικών συμπτωμάτων.Επιπλέον, δεν υπάρχουν μεγάλης διάρκειας στοιχεία ασφάλειας σε παιδιά και εφήβους όσον αφοράτη σωματική τους ανάπτυξη, την ωρίμανση, τη διανοητική ανάπτυξη και την ανάπτυξη τηςσυμπεριφοράς. 44..55.. ΑΑλλλληηλλεεππιιδδρράάσσεειιςς μμεε άάλλλλαα φφααρρμμαακκεευυττιικκάά ππρροοϊϊόόνντταα κκααιι άάλλλλεεςς μμοορρφφέέςς ααλλλληηλλεεππίίδδρραασσηηςςΗ ταυτόχρονη χορήγηση αναστολέων της ΜΑΟ μπορεί να προκαλέσει υπερτασικές κρίσεις καιαποτελεί αντένδειξη (βλ. 4.3 και 4.4)Απαιτείται προσοχή κατά τη συγχορήγηση με λίθιο ή τρυπτοφάνη και με σεροτονινεργικά φάρμακα(π.χ. σουματριπτάνη).Δεν συνιστάται η σύγχρονη λήψη με οινόπνευμα.Η συγχορήγηση με προϊόντα που περιέχουν Υπερικό / Βαλσαμόχορτο (St. John, Wort / Hypericumperforatum) μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα, την αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών.Ελαφρά αυξημένα επίπεδα σιταλοπράμης στον ορό έχουν παρατηρηθεί κατά την ταυτόχρονηθεραπεία με ορισμένες φαινοθειαζίνες (λεβομεπρομαζίνη κ.λ.π.), αλλά δεν έχουν κλινική σημασία.Φάρμακα που επηρεάζουν την αιμόσταση:Η σύγχρονη χορήγηση με αντιπηκτικά φάρμακα που επηρεάζουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων(π.χ. ΜΣΑΦ, ακετυλοσαλικυλικά, τικλοπιδίνη, διπυριδαμόλη) ή άλλα φάρμακα που επηρεάζουν τηναιμόσταση αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγιών. 44..66.. ΚΚύύηησσηη κκααιι γγααλλοουυχχίίαα Πειράματα σε ζώα δεν έδωσαν ενδείξεις τερατογόνου δράσης. Η σιταλοπράμη δεν επηρεάζει τηναναπαραγωγική λειτουργία και δεν προκαλεί περιγεννητικές επιπλοκές. Πολύ χαμηλές ποσότητεςμεταφέρονται με το γάλα από τη μητέρα στο θηλάζον νεογνό. Η ασφάλεια της σιταλοπράμης κατά την κύηση στον άνθρωπο δεν έχει εξακριβωθεί. Γι’ αυτό η σιταλοπράμηδεν πρέπει να χορηγείται κατά την κύηση και σε μητέρες που θηλάζουν, εκτός εάν το αναμενόμενοόφελος για την ασθενή υπερβαίνει το θεωρητικό κίνδυνο για το έμβρυο ή το θηλάζον βρέφος. 44..77.. ΕΕππιιδδρράάσσεειιςς σσττηηνν ιικκααννόόττηητταα οοδδήήγγηησσηηςς κκααιι χχεειιρριισσμμοούύ μμηηχχααννώώνν Η σιταλοπράμη έχει ελάχιστη επίδραση στη γνωστική και ψυχοκινητική απόδοση και η αλληλεπίδρασημε την αλκοόλη δεν είναι αξιόλογη. Όμως σε ασθενείς στους οποίους συνταγογραφούνταιψυχοτρόπα φάρμακα μπορεί να αναμένεται κάποια επίδραση στην ικανότητα προσοχής καισυγκέντρωσης και πρέπει να προειδοποιούνται για αυτό. Κατά τα άλλα, όλα εξαρτώνται από τηναντίδραση του ασθενούς στο φάρμακο. Πρέπει να εξετάζεται σε συνεργασία με το γιατρό. 44..88.. ΑΑννεεππιιθθύύμμηηττεεςς εεννέέρργγεειιεεςς Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρούνται με τη σιταλοπράμη είναι γενικά λίγες, ήπιες καιθεραπεύσιμες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται συχνότερα είναι ναυτία, υπνηλία, αυξημένη

ΠΠ ΕΕ ΡΡ ΙΙ ΛΛ ΗΗ ΨΨ ΗΗ ΧΧ ΑΑ ΡΡ ΑΑ ΚΚ ΤΤ ΗΗ ΡΡ ΙΙ ΣΣ ΤΤ ΙΙ ΚΚ ΩΩ ΝΝ ΠΠ ΡΡ ΟΟ ΪΪ ΟΟ ΝΝ ΤΤ ΟΟ ΣΣ


εφίδρωση, ξηροστομία, και τρόμος. Είναι περισσότερο εμφανείς κατά την πρώτη ή τις δύο πρώτεςεβδομάδες της θεραπείας και εν συνεχεία μειώνονται καθώς βελτιώνεται η καταθλιπτική κατάσταση. Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις αιμορραγικών εκδηλώσεων όπως εκχυμώσεις, αιμορραγίααπό τον κόλπο, αιμορραγία από τον γαστρεντερικό σωλήνα ή από άλλες βλεννογονικές επιφάνειες. Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί με τη σιταλοπράμη:Συχνές:Δέρμα και εξαρτήματά του: αυξημένη εφίδρωσηΚεντρικό και Περιφερικό Νευρικό σύστημα: κεφαλαλγία, τρόμος, ζάλη Διαταραχές όρασης: διαταραχή προσαρμογής οφθαλμώνΨυχιατρικές Διαταραχές: υπνηλία, αϋπνία, ευερεθιστότητα, νευρικότηταΓαστρεντερικές διαταραχές: ναυτία, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, διάρροια, Διαταραχές καρδιακής συχνότητας και καρδιακού ρυθμού: αίσθημα παλμώνΣώμα ως σύνολο: εξασθένισηΛιγότερο συχνέςΔέρμα και εξαρτήματά του: εξανθήματα, κνίδωσηΚεντρικό και Περιφερικό Νευρικό σύστημα: παραισθησία, ημικρανίαΕιδικές αισθήσεις: διαταραχές οράσεως, αλλοίωση γεύσηςΨυχιατρικές Διαταραχές: διαταραχές ύπνου, μειωμένη libido, μειωμένη συγκέντρωση, διαταραγμέναόνειρα, αμνησία, άγχος, αυξημένη όρεξη, ανορεξία, απάθεια, ανικανότητα, απόπειρα αυτοκτονίας,σύγχυση, χάσμημα.Γαστρεντερικές διαταραχές: δυσπεψία, έμετος, κοιλιακό άλγος, μετεωρισμός, σιελόρροια.Μεταβολισμός και διαταραχές θρέψης: μείωση σωματικού βάρους, αύξηση σωματικού βάρους.Καρδιακές Διαταραχές: ορθοστατική υπότασηΔιαταραχές καρδιακής συχνότητας και καρδιακού ρυθμού: ταχυκαρδίαΔιαταραχές Αναπνευστικού: ρινίτιςΟυροποιογεννητικές διαταραχές: πολυουρία, διαταραχές ούρησηςΔιαταραχές αναπαραγωγικού συστήματος θηλέων: ανοργασμίαΔιαταραχές αναπαραγωγικού συστήματος αρρένων: διαταραχές εκσπερμάτισης Σώμα ως σύνολο: κόπωσηΣπάνιεςΔιαταραχές μυοσκελετικού συστήματος: μυαλγία Κεντρικό και Περιφερικό Νευρικό σύστημα: εξωπυραμιδικές διαταραχές, σπασμοίΕιδικές αισθήσεις: εμβοές ώτωνΨυχιατρικές Διαταραχές: ευφορία, αυξημένη libidoΔιαταραχές Αναπνευστικού: βήχαςΣώμα ως σύνολο: κακουχίαΠεριστατικά αυτοκτονικού ιδεασμού και αυτοκτονικών συμπεριφορών έχουν αναφερθεί κατά τηνδιάρκεια της θεραπείας με σιταλοπράμη ή λίγο μετά τη διακοπή της θεραπείας (βλέπε παράγραφο4.4).44..99.. ΥΥππεερρδδοοσσοολλοογγίίααΣΣυυμμππττώώμμααττααΕλαφρά δηλητηρίαση – δόσεις < 600mg:Κόπωση, αδυναμία, καταστολή, ζάλη, τρόμος των χειρών, ναυτία, κρύος ιδρώτας.Βαριά δηλητηρίαση – η μεγαλύτερη δόση ήταν 1800 – 2000mg, δηλαδή περίπου 45-5- φορές μεγαλύτερηαπό τη μέση ημερήσια δόση:Τα συμπτώματα ήταν απάθεια που εξελίχθηκε σε λήθαργο, μία κρίση μη ειδικών μυϊκών σπασμών,κυάνωση, επιπόλαιη και θορυβώδης αναπνοή, οφειλόμενη ίσως σε εισρόφηση και κολπικήταχυκαρδία (ρυθμός 128). ΑΑννττιιμμεεττώώππιισσηηΗ θεραπεία είναι συμπτωματική και υποστηρικτική. Πρέπει να γίνεται πλύση στομάχου όσο το δυνατόνγρηγορότερα μετά από λήψη από το στόμα. Οι αεραγωγοί διατηρούνται ανοικτοί με διασωλήνωσηαν χρειασθεί. Χορήγηση οξυγόνου σε περίπτωση υποξαιμίας και διαζεπάμης σε περίπτωσησπασμών. Συνιστάται ιατρική παρακολούθηση επί περίπου 24 ώρες. Δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο,αλλά ο ασθενής μπορεί να ωφεληθεί από τη χορήγηση ανταγωνιστή της σεροτονίνης (π.χ.μεθυσεργίδη). 55.. ΦΦΑΑΡΡΜΜΑΑΚΚΟΟΛΛΟΟΓΓΙΙΚΚΕΕΣΣ ΙΙΔΔΙΙΟΟΤΤΗΗΤΤΕΕΣΣ 55..11.. ΦΦααρρμμαακκοοδδυυννααμμιικκέέςς ιιδδιιόόττηηττεεςς Κωδικός ATC: N06AB04H σιταλοπράμη είναι δικυκλικό παράγωγο του φθαλενίου με αντικαταθλιπτική δράση. Βιοχημικέςμελέτες και μελέτες συμπεριφοράς έχουν δείξει ότι η φαρμακοδυναμική δράση της σιταλοπράμηςσχετίζεται ιδίως με εξαιρετικά ισχυρή αναστολή της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (5-HT, 5-υδροξυτρυπταμίνη-σεροτονίνη). H σιταλοπράμη δεν επηρεάζει την επαναπρόσληψη νορεπινεφρίνης, ντοπαμίνης ή GABA (γάμμα-αμινοβουτυρικού οξέος). Επίσης η σιταλοπράμη όπως και οι μεταβολίτες της δεν έχει αντιντοπαμινεργικές, αντιαδρενεργικές,αντισεροτονινεργικές, αντιϊσταμινεργικές ή αντιχολινεργικές (αντιμουσκαρινικές) ιδιότητες καιδεν αναστέλλει τη ΜΑΟ (μονοαμινοξειδάση). Η σιταλοπράμη δεν αλληλεπιδρά με την βενζοδιαζεπίνη,το GABA ή τους οπιοειδείς υποδοχείς. Όπως και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και οι άλλοι αναστολείςτης προσλήψεως 5-ΗΤ, η σιταλοπράμη καταστέλλει τον ύπνο REM (με ταχείες κινήσεις τωνοφθαλμών) και αυξάνει το βαθύ βραδυκυματικό ύπνο. Η ικανότητα καταστολής της έναρξης τουύπνου REM που παρατηρείται στις αρχές της θεραπείας της κατάθλιψης φαίνεται ότι μπορεί νααποτελέσει προγνωστικό θετικής θεραπείας. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει η έλλειψη ή η πολύ μικρή συγγένεια με τους χολινεργικούς μουσκαρινικούςυποδοχείς, τους υποδοχείς ισταμίνης και τους α-αδρενοϋποδοχείς, επειδή η αναστολή αυτών τωνυποδοχέων οδηγεί σε ανεπιθύμητες ενέργειες όπως ξηροστομία, ορθοστατική υπόταση.55..22.. ΦΦααρρμμαακκοοκκιιννηηττιικκέέςς ιιδδιιόόττηηττεεςς Η σιταλοπράμη απορροφάται γρήγορα μετά από χορήγηση από το στόμα. Τα μέγιστα επίπεδα στονορό επιτυγχάνονται σε διάστημα 2-4 ωρών μετά την ημερήσια δόση. (Μέγιστα επίπεδα επιτυγχάνονταικατά μέσο όρο σε 2 ώρες μετά τη λήψη των σταγόνων και 3 ώρες μετά τη λήψη των δισκίων). Η

σχετική βιοδιαθεσιμότητα των σταγόνων είναι περίπου 25% μεγαλύτερη από αυτή των δισκίων. Ο φαινόμενος όγκος κατανομής είναι περίπου 14 L/KG (όρια 12-16 L/KG). Η σύνδεση με πρωτεΐνηείναι περίπου 80%. Η βιοδιαθεσιμότητα της σιταλοπράμης από το στόμα είναι σχεδόν πλήρης. Έχει δειχθεί γραμμικήσχέση μεταξύ των επιπέδων πλάσματος σε σταθερή κατάσταση και της χορηγούμενης δόσης μεμέσες συγκεντρώσεις περίπου 250nM επιτυγχανόμενες με τη συχνότερη δοσολογία των 40mgημερησίως. Η βιολογική ημιζωή είναι περίπου 1-1/2 ημέρες και επίπεδα σταθερής καταστάσεωςσιταλοπράμης επιτυγχάνονται συνήθως μέσα στην πρώτη εβδομάδα της χορήγησης. Η πλειονότητατων ασθενών έχουν επίπεδα σταθερής κατάστασης της τάξης των 100-400nM με ημερήσια δόση40mg. Σε ηλικιωμένους ασθενείς έχουν βρεθεί υψηλότερα επίπεδα φαρμάκου, μεγαλύτερηδιάρκεια ημιζωής και μειωμένες τιμές απομάκρυνσης, λόγω του μειωμένου μεταβολικού ρυθμού. Η σιταλοπράμη μεταβολίζεται σε δεσμεθυλσιταλοπράμη, διδεσμεθυλσιταλοπράμη, σιταλοπράμη-Ν-οξείδιο και παράγωγο προπιονικού οξέος. Ενώ το παράγωγο του προπιονικού οξέος είναιαδρανές, η δεσμεθυλσιταλοπράμη, η διδεσμεθυλσιταλοπράμη και η σιταλοπράμη-Ν-οξείδιο είναιεπίσης εκλεκτικοί αναστολείς της προσλήψεως 5-ΗΤ, αν και ασθενέστεροι από τη μητρική ουσία. Η σιταλοπράμη κατανέμεται στον οργανισμό όπως και τα άλλα ψυχοτρόπα φάρμακα με τιςυψηλότερες συγκεντρώσεις φαρμάκου και απομεθυλιωμένων μεταβολιτών στους πνεύμονες,στο ήπαρ και στους νεφρούς και χαμηλότερες συγκεντρώσεις στη σπλήνα, στην καρδιά και στονεγκέφαλο. Το φάρμακο και οι μεταβολίτες διέρχονται το φραγμό του πλακούντα και κατανέμονταιστο έμβρυο με τρόπο παρόμοιο με εκείνον που παρατηρείται στον οργανισμό της μητέρας. Στουςασθενείς, η αμετάβλητη σιταλοπράμη επικρατεί στο πλάσμα. Ο λόγος συγκεντρώσεως σταθερήςκαταστάσεως σιταλοπράμης / δεσμεθυλσιταλοπράμης είναι κατά μέσο όρο 3,4 σε δείγματα 15ωρών και 2.0 σε δείγματα 24 ωρών. Τα επίπεδα διδεσμεθυλσιταλοπράμης και σιταλοπράμης-Ν-οξειδίου στο πλάσμα είναι αμελητέα. Δεν έχει αποκαλυφθεί σχέση μεταξύ επιπέδου πλάσματοςκαι αποτελέσματος για της σιταλοπράμη και οι ανεπιθύμητες ενέργειες δεν φαίνεται να σχετίζονταισαφώς με τις συγκεντρώσεις φαρμάκου στο πλάσμα. Η συστηματική κάθαρση πλάσματος είναι περίπου 0.4 L/λεπτό. Η αποβολή γίνεται τόσο με τα ούρα,όσο και με τα κόπρανα (13.14). Ο συντελεστής μετατροπής από nM σε ng/ml (αναφερόμενες στηβάση) είναι 0.32 για τη σιταλοπράμη και 0.31 για τη δεσμεθυλσιταλοπράμη. Κλινικές λεπτομέρειεςΗ αντικαταθλιπτική δράση συνήθως αρχίζει μετά 2-4 εβδομάδες. Οι ελαφρές καταπραϋντικές ιδιότητες της σιταλοπράμης την κάνουν ιδιαίτερα χρήσιμη γιαμακροχρόνια θεραπεία. Επίσης η σιταλοπράμη δεν προκαλεί αύξηση βάρους, ούτε ενισχύεισημαντικά τη δράση του οινοπνεύματος. Η σιταλοπράμη δεν επιδρά στο καρδιαγγειακό σύστημα αγωγής ή στην πίεση του αίματος. Αυτόείναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Η συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών της σιταλοπράμης είναι χαμηλή και στη μεγάλη πλειονότητατα συμπτώματα είναι παροδικά και ήπιου βαθμού. 55..33.. ΠΠρροοκκλλιιννιικκάά δδεεδδοομμέένναα γγιιαα ττηηνν αασσφφάάλλεειιααΟι τοξικολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι η σιταλοπράμη έχει υψηλό περιθώριο ασφάλειας στηχρόνια λήψη. 66.. ΦΦΑΑΡΡΜΜΑΑΚΚΕΕΥΥΤΤΙΙΚΚΕΕΣΣ ΠΠΛΛΗΗΡΡΟΟΦΦΟΟΡΡΙΙΕΕΣΣ 66..11.. ΚΚααττάάλλοογγοοςς εεκκδδόόχχωωνν Starch maize, lactose monohydrate, glycerol, cellulose microcrystalline (Avicel® PH 101),croscarmellose sodium (Primellose®), magnesium stearate, copovidone (Kollidon® va64).Επικάλυψη:Sepifilm® 752 white (Hydroxypropylmethylcellulose, Microcrystalline cellulose, Polyoxyethylenestearate 40, Titanium dioxide (E-171). 66..22.. ΑΑσσυυμμββααττόόττηηττεεςς Δεν εφαρμόζεται. 66..33.. ΔΔιιάάρρκκεειιαα ΖΖωωήήςς 60 μήνες. 66..44.. ΙΙδδιιααίίττεερρεεςς ππρροοφφυυλλάάξξεειιςς κκααττάά ττηηνν φφύύλλααξξηη ττοουυ ππρροοϊϊόόννττοοςςΤα δισκία Celius διατηρούνται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος. 66..55.. ΦΦύύσσηη κκααιι σσυυσσττααττιικκάά ττοουυ ππεερριιέέκκττηηCelius 10, 20 & 40mgΚουτί που περιέχει 12, 28 δισκία σε blisters. 66..66.. ΙΙδδιιααίίττεερρεεςς ππρροοφφυυλλάάξξεειιςς ααππόόρρρριιψψηηςς Καμία ειδική υποχρέωση.77.. ΚΚΑΑΤΤΟΟΧΧΟΟΣΣ ΤΤΗΗΣΣ ΑΑΔΔΕΕΙΙΑΑΣΣ ΚΚΥΥΚΚΛΛΟΟΦΦΟΟΡΡΙΙΑΑΣΣΠ.Ν. ΓΕΡΟΛΥΜΑΤΟΣ ΑΕΒΕΑσκληπιού 13, 145 68 Κρυονέρι ΑττικήςΤηλ.: 210-8161107 Φαξ: 210-816173188.. ΑΑΡΡΙΙΘΘΜΜΟΟΣΣ ((ΟΟΙΙ)) ΑΑΔΔΕΕΙΙΑΑΣΣ ΚΚΥΥΚΚΛΛΟΟΦΦΟΟΡΡΙΙΑΑΣΣ99.. ΗΗΜΜΕΕΡΡΟΟΜΜΗΗΝΝΙΙΑΑ ΠΠΡΡΩΩΤΤΗΗΣΣ ΕΕΓΓΚΚΡΡΙΙΣΣΗΗΣΣ//ΑΑΝΝΑΑΝΝΕΕΩΩΣΣΗΗΣΣ ΤΤΗΗΣΣ ΑΑΔΔΕΕΙΙΑΑΣΣ1100.. ΗΗΜΜΕΕΡΡΟΟΜΜΗΗΝΝΙΙΑΑ ΑΑΝΝΑΑΘΘΕΕΩΩΡΡΗΗΣΣΗΗΣΣ ΤΤΟΟΥΥ ΚΚΕΕΙΙΜΜΕΕΝΝΟΟΥΥ

CCeelliiuuss®® 2200mmgg xx 2288:: NN..TT.. 15,32€,, ΛΛ..TT.. 25,91€

CCeelliiuuss®® 4400mmgg xx 2288:: NN..TT.. 26,96€,, ΛΛ..TT.. 45,60€

ΒΒΙΙΒΒΛΛΙΙΟΟΓΓΡΡΑΑΦΦΙΙΑΑ11.. LLeeppeerraannccee FF eett aall,, JJAAMMAA.. 22000077,, 229977::336677--447799

BBοοηηθθήήσσττεε νναα γγίίννοουυνν τταα φφάάρρμμαακκαα ππιιοο αασσφφααλλήή::Συμπληρώστε την “ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ”

Aναφέρατε:• ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Nέα φάρμακα• Tις ΣOBAPEΣ ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Γνωστά φάρμακα

N


ΠΠΕΕΡΡΙΙΛΛΗΗΨΨΗΗ ΤΤΩΩΝΝ ΧΧΑΑΡΡΑΑΚΚΤΤΗΗΡΡIIΣΣΤΤΙΙΚΚΩΩΝΝ ΤΤΟΟΥΥ ΠΠΡΡΟΟΪΪΟΟΝΝΤΤΟΟΣΣ ((SSPPCC)) 11.. ΕΕΜΜΠΠΟΟΡΡΙΙΚΚΗΗ ΟΟΝΝΟΟ--ΜΜΑΑΣΣΙΙΑΑ ΤΤΟΟΥΥ ΦΦΑΑΡΡΜΜΑΑΚΚΕΕΥΥΤΤΙΙΚΚΟΟΥΥ ΠΠΡΡΟΟΪΪΟΟΝΝΤΤΟΟΣΣ:: RIFOCUS (ρισπεριδόνη) 22.. ΠΠΟΟIIΟΟTTllΚΚΗΗ&& ΠΠΟΟΣΣΟΟTTllΚΚΗΗ ΣΣΥΥΝΝΘΘΕΕΣΣΗΗ σσεε δδρραασσττιικκάά σσυυσσττααττιικκάά:: Κάθε Δισκίο περιέχει 2mg ή 4mgή 8mg Risperidone 33.. ΦΦΑΑΡΡΜΜΑΑΚΚΟΟΤΤΕΕΧΧΝΝΙΙΚΚΗΗ ΜΜΟΟΡΡΦΦΗΗ:: Δισκία επικαλυμμένα με υμέ-νιο. 44.. ΚΚΛΛΙΙΝΝΙΙΚΚΑΑ ΣΣΤΤΟΟΙΙΧΧΕΕΙΙΑΑ:: 44..11 ΘΘεερρααππεευυττιικκέέςς εεννδδεείίξξεειιςς:: Το RIFOCUS ενδείκνυταιγια την θεραπεία ομάδων ασθενών με σχιζοφρένεια, συμπεριλαμβανομένου τουπρώτου ψυχωσικού επεισοδίου, των οξειών σχιζοφρενικών εξάρσεων, της χρόνιαςσχιζοφρένειας και άλλων ψυχωσικών καταστάσεων, στις οποίες θετικά συμπτώ-ματα (όπως ψευδαισθήσεις, παραληρητικές ιδέες, διαταραχές σκέψης, εχθρικό-τητα, καχυποψία) ή/και αρνητικά συμπτώματα (όπως άμβλυνση του συναισθήμα-τος, συναισθηματική και κοινωνική απόσυρση, δυσκολία στην ομιλία) είναι έντονα.Το RIFOCUS επίσης, απαλύνει τις διαταραχές του συναισθήματος (όπως κατά-θλιψη, συναισθήματα ενοχής, άγχος) που συσχετίζονται με τη σχιζοφρένεια.ΤοRIFOCUS είναι επίσης αποτελεσματικό στη διατήρηση της κλινικής βελτίωσης κατάτη διάρκεια συνεχούς θεραπείας σε ασθενείς που έχουν δείξει ανταπόκριση στηναρχική θεραπεία.Το RIFOCUS ενδείκνυται για τη θεραπεία διαταραχών συμπερι-φοράς σε ασθενείς με άνοια στους οποίους συμπτώματα όπως επιθετικότητα(λεκτικές εκρήξεις-ξεσπάσματα, σωματική βιαιότητα), διαταραχές δραστηριότη-τας (διέγερση, ταραχή) ή ψυχωσικά συμπτώματα είναι έντονα.Το RIFOCUS ενδεί-κνυται ως επιπρόσθετη θεραπεία με σταθεροποιητές της διάθεσης στην αντιμε-τώπιση των μανιακών επεισοδίων που συνοδεύονται με διπολικές διαταραχές. Αυτάτα επεισόδια χαρακτηρίζονται από συμπτώματα όπως, αυξημένη, εκτενή ή ευε-ρέθιστη διάθεση, πληθωρική αυτοεκτίμηση, μειωμένη ανάγκη για ύπνο, καταπιε-σμένη ομιλία, σκέψεις καταγωγής, δυσκολία συγκέντρωσης της προσοχής ή φτω-χή κρίση συμπεριλαμβανομένης διασπαστικής ή επιθετικής συμπεριφοράς.ΤοRIFOCUS ενδείκνυται για τη θεραπεία αναπτυξιακών και άλλων διαταραχών δια-σπαστικής συμπεριφοράς σε ασθενείς με υπό του μέσου όρου διανοητική λει-τουργία ή πνευματική καθυστέρηση στους οποίους καταστροφικές συμπεριφο-ρές (π.χ. επιθετικότητα, παρορμητικότητα και αυτο-επιβλαβείς συμπεριφορές)είναι έντονες. 44..22 ΔΔοοσσοολλοογγίίαα κκααιι ττρρόόπποοςς χχοορρήήγγηησσηηςς:: 44..22..αα ΣΣχχιιζζοοφφρρέέννεειιαα - Ενήλι-κες Το RIFOCUS μπορεί να χορηγείται μία φορά ή δύο φορές την ημέρα.Οι ασθε-νείς θα πρέπει να ξεκινήσουν με 2mg RIFOCUS την ημέρα. Η δόση μπορεί να αυξη-θεί τη δεύτερη ημέρα σε 4mg. Κατόπιν, αν χρειασθεί, η δοσολογία μπορεί ναπαραμείνει αμετάβλητη, ή να εξατομικευθεί περαιτέρω.Οι περισσότεροι ασθενείςθα ωφεληθούν από ημερήσιες δόσεις μεταξύ 4 και 6 mg. Σε ορισμένους ασθενείςμπορεί να είναι κατάλληλη μια βραδύτερη φάση εξατομίκευσης-τιτλοδότησης καιμια χαμηλότερη εναρκτήρια και δόση συντήρησης.Δόσεις πάνω από 10mg τηνημέρα δεν έχουν δείξει καλύτερη αποτελεσματικότητα από χαμηλότερες δόσειςκαι μπορεί να προκαλέσουν εξωπυραμιδικά συμπτώματα.Επειδή η ασφάλεια δόσε-ων μεγαλύτερων από 16mg την ημέρα δεν έχει εκτιμηθεί, δόσεις μεγαλύτερες απότο επίπεδο αυτό δεν πρέπει να χορηγούνται.Αν είναι αναγκαία επιπρόσθετη κατα-στολή μπορεί να προστεθεί μια βενζοδιαζεπίνη στην θεραπεία με RIFOCUS. - Ηλι-κιωμένοι Συνιστάται εναρκτήρια δόση με 0,5mg, δύο φορές την ημέρα. Αυτή ηδόση μπορεί ν' αναπροσαρμοσθεί, για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, με αυξήσειςτων 0,5mg, δύο φορές την ημέρα, στα 1-2mg, δύο φορές την ημέρα.Το RIFOCUSείναι καλά ανεκτό από τους ηλικιωμένους. - Παιδιά Η εμπειρία σε παιδιά μικρότε-ρα των 15 ετών είναι ανεπαρκής.- Νεφρικές και ηπατικές παθήσεις Συνιστάταιεναρκτήρια δόση με 0,5mg, δύο φορές την ημέρα. Αυτή η δόση μπορεί να προ-σαρμοσθεί, για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, με αυξήσεις των 0,5mg, δύο φορέςτην ημέρα, ως στα 1-2mg, δύο φορές την ημέρα.Το RIFOCUS πρέπει να χρησι-μοποιείται με πολλή προσοχή σε αυτή την ομάδα των ασθενών, μέχρι ν' αποκτη-θεί περισσότερη εμπειρία.- Μεταφορά από άλλα αντιψυχωσικά. Δεν υπάρχουνεπαρκή δεδομένα για να δοθούν συγκεκριμένες οδηγίες για τη μεταφορά του ασθε-νούς από μία άλλη αντιψυχωσική αγωγή στο RIFOCUS ή για τη συγχορήγησή τουμε άλλα αντιψυχωσικά. Για κάποιους ασθενείς η άμεση διακοπή της προηγούμε-νης αvτιψυχωσικής θεραπείας μπορεί να γίνει καλά ανεκτή, ενώ για άλλους μπο-ρεί να απαιτηθεί σταδιακή.Προκειμένου να αποφευχθούν αλληλεπιδράσεις μετα-ξύ της προηγούμενης αντιψυχωσικής αγωγής και του RIFOCUS συνιστάται ηχρονική περίοδος μεταφοράς να είναι η μικρότερη δυνατή λαμβανομένων υπό-ψη των φαρμακοκινητικών χαρακτηριστικών των δύο φαρμάκων. Επιπλέον ότανοι ασθενείς μεταφέρονται σε αγωγή με RIFOCUS από αντιψυχωσικά μακράςδιάρκειας (depot), η έναρξη της θεραπείας με RIFOCUS πρέπει να γίνει στηνθέση της επόμενης προγραμματισμένης χορήγησης. Η ανάγκη συνέχισης τηςυπάρχουσας αντιπαρκινσονικής αγωγής πρέπει να επανεκτιμάται κατά περιό-δους.44..22..ββ ΔΔιιααττααρρααχχέέςς σσυυμμππεερριιφφοορράάςς σσεε αασσθθεεννεείίςς μμεε άάννοοιιαα Συνιστάται μια εναρ-κτήρια δόση 0,25mg, δύο φορές την ημέρα. Αυτή η δόση, αν χρειασθεί, μπορεί ναπροσαρμοσθεί, για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, με αυξήσεις των 0,25mg, δύοφορές την ημέρα, όχι όμως συχνότερα από κάθε δεύτερη ημέρα (ημέρα παρά ημέ-ρα). Η βέλτιστη δόση για τους περισσότερους ασθενείς είναι 0,5mg, δύο φορέςτην ημέρα. Ορισμένοι ασθενείς, παρ' όλα αυτά, μπορεί να ωφεληθούν από δόσειςμέχρι 1mg, δύο φορές την ημέρα.Όταν οι ασθενείς έχουν φθάσει την στοχοθετη-μένη δόση, μπορεί να ληφθεί υπ' όψη ένα δοσολογικό σχήμα μία φορά την ημέ-ρα.Όπως με όλες τις συμπτωματικές θεραπείες, η συνεχής χρήση του RIFOCUSπρέπει να αξιολογείται και να δικαιολογείται σε συνεχιζόμενη βάση.44..22..γγ ΔΔιιπποολλιι--κκήή δδιιααττααρρααχχήή ((δδιιπποολλιικκήή μμααννίίαα))--εεππιιππρρόόσσθθεεττηη θθεερρααππεείίαα Συνιστάται μια εναρκτήριαδόση 2mg μία φορά την ημέρα (εφάπαξ). Αυτή η δόση μπορεί να προσαρμοσθείγια κάθε ασθενή ξεχωριστά, με αυξήσεις μέχρι 2mg την ημέρα, όχι όμως συχνό-τερα από κάθε δεύτερη ημέρα. Οι περισσότεροι ασθενείς θα ωφεληθούν απόδόσεις μεταξύ 2-6mg την ημέρα. Όπως με όλες τις συμπτωματικές θεραπείες, ησυνεχής χρήση του RIFOCUS πρέπει να αξιολογείται και να δικαιολογείται σε συνε-χιζόμενη βάση.44..22..δδ ΑΑννααππττυυξξιιαακκέέςς κκααιι άάλλλλεεςς δδιιααττααρρααχχέέςς δδιιαασσππαασσττιικκήήςς σσυυμμππεερριι--φφοορράάςς - Ενήλικες και παιδιά άνω των 15 ετών Άτομα ≥: 50kg Συνιστάται μια εναρ-κτήρια δόση των 0,5mg μια φορά την ημέρα. Αυτή η δόση, αν χρειασθεί, μπορείνα προσαρμοσθεί, για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, με αυξήσεις των 0,5mg μιαφορά την ημέρα, όχι όμως συχνότερα από κάθε δεύτερη ημέρα (ημέρα παρά ημέ-ρα). Η βέλτιστη δόση για τους περισσότερους ασθενείς είναι 1 mg, μια φορά τη,ενώ άλλοι μπορεί να χρειαστούν 1,5mg μια φορά την ημέρα.Άτομα <50kg Συνι-στάται μια εναρκτήρια δόση των 0,25mg μια φορά την ημέρα. Αυτή η δόση, ανχρειασθεί, μπορεί να προσαρμοσθεί, για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, με αυξήσειςτων 0,25mg μια φορά την ημέρα, όχι όμως συχνότερα από κάθε δεύτερη ημέρα(ημέρα παρά ημέρα). Η βέλτιστη δόση για τους περισσότερους ασθενείς είναι0,5mg, μια φορά την ημέρα. Ορισμένοι ασθενείς, παρ 'όλα αυτά, μπορεί να ωφε-ληθούν από 0,25mg, μια φορά την ημέρα ενώ άλλοι μπορεί να χρειαστούν 0,75mgμια φορά την ημέρα. Όπως με όλες τις συμπτωματικές θεραπείες, η συνεχιζόμε-νη χρήση του RIFOCUS πρέπει να εκτιμάται και να δικαιολογείται σε συνεχιζόμε-νη βάση.-Παιδιά Η εμπειρία σε παιδιά μικρότερα των 15 ετών είναι ανεπαρκής.44..33ΑΑννττεεννδδεείίξξεειιςς:: 44..44 ΙΙδδιιααίίττεερρεεςς ππρροοεειιδδοοπποοιιήήσσεειιςς κκααιι ιιδδιιααίίττεερρεεςς ππρροοφφυυλλάάξξεειιςς κκααττάά ττηηννχχρρήήσσηη:: Ανασταλτική δράση στους α-υποδοχεΙς Εξαιτίας της ανασταλτικής δρά-σης της ρισπεριδόνης στους α-υποδοχείς, μπορεί να παρατηρηθεί (ορθοστατική)υπόταση, ιδιαίτερα κατά τη σταδιακή αύξηση της δόσης στην αρχή της θεραπεί-ας. Το RIFOCUS θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με γνωστή καρ-διαγγειακή νόσο (καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανωμαλίεςαγωγής της διέγερσης, αφυδάτωση, ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου αίμα-τος ή εγκεφαλική-αγγειακή νόσο) και η δοσολογία πρέπει να εξατομικεύεται στα-διακά, όπως συνιστάται (βλέπε παράγρ. 4.2). Αν παρατηρηθεί υπόταση, θα πρέ-πει να λαμβάνεται υπόψη μείωση της δοσολογίας.Όψιμη δυσκινησία /Εξωπυραμυδικάσυμπτώματα Φάρμακα που είναι ανταγωνιστές των υποδοχέων της ντοπαμίνης,έχουν συσχετισθεί με την επέλευση όψιμης δυσκινησίας, χαρακτηριζόμενης απόρυθμικές ακούσιες κινήσεις, κυρίως της γλώσσας ή/και του προσώπου. Έχει ανα-φερθεί ότι η εκδήλωση εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων είναι παράγοντας κινδύ-νου για την εκδήλωση της όψιμης δυσκινησίας. Επειδή το RIFOCUS έχει μικρότε-ρη δυνατότητα να προκαλεί εξωπυραμιδικά συμπτώματα από τα κλασικά νευροληπτικά,θα έχει και μειωμένη πιθανότητα να προκαλέσει όψιμη δυσκινησία σε σύγκριση μετα κλασσικά νευροληπτικά. Αν εμφανισθούν σημεία και συμπτώματα όψιμης δυσκι-νησίας, η διακοπή όλων των αντιψυχωσικών φαρμάκων πρέπει να αποφασισθεί.KαKόη-θες Νευροληπτικό Σύνδρομο Το Κακόηθες Νευροληπτικό Σύνδρομο, χαρακτηρι-ζόμενο από υπερθερμία, δυσκαμψία των μυών, αστάθεια του αυτόνομου νευρικούσυστήματος, μεταβαλλόμενο επίπεδο συνείδησης και αυξημένα επίπεδα CPK, έχειαναφερθεί ότι παρατηρείται με τα κλασσικά νευροληπτικά. Σε αυτή την περίπτω-ση, η χορήγηση όλων των αντιψυχωσικών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου καιτου RIFOCUS, πρέπει να διακοπεί.Σε ηλικιωμένα άτομα και σε ασθενείς με νεφρι-κή ή ηπατική ανεπάρκεια, συνιστάται η μείωση κατά το ήμισυ, τόσο της αρχικήςδοσολογίας όσο και των ακολούθων σταδιακών αυξήσεων της δοσολογίας. Αγγει-ακά εγκεφαλικά επεισόδια Σε ελεγχόμενες μελέτες με εικονικό φάρμακο (placebo)σε ηλικιωμένους ασθενείς με άνοια, υπήρχε μια αυξημένη συχνότητα εμφάνισης

αγγειακών εγκεφαλικών ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένων αγγει-ακών εγκεφαλικών επεισοδίων και παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων, σε ασθενείς(μέσος όρος ηλικίας 85 έτη, εύρος 73-79) που έκαναν θεραπεία με RIFOCUS σεσύγκριση με ασθενείς που λάμβαναν placebo.Άλλα Οι θεράποντες γιατροί θα πρέ-πει να σταθμίζουν τους κινδύνους έναντι των ωφελειών, όταν συνταγογραφούναντιψυχωσικά, συμπεριλαμβανομένου και του RIFOCUS, σε ασθενείς με άνοιασωματίων Lewy ή νόσο του Parkinson, επειδή υπάρχει αυξημένος κίνδυνος γιαΚακόηθες Νευροληπτικό Σύνδρομο ή επιδείνωση συμπτωμάτων που ομοιάζουν μεParkinson.Είναι γνωστό ότι τα κλασσικά νευροληπτικά μειώνουν τον ουδό των επι-ληπτικών σπασμών. Συνιστάται προσοχή κατά τη θεραπεία επιληπτικών ασθενών.Εξαιτίας της πιθανότητας αύξησης του σωματικού βάρους, πρέπει να συνιστάταιστους ασθενείς να αποφεύγουν την υπερβολική διατροφή. Όπως και με άλλα φάρ-μακα που ανταγωνίζονται τους D2 υποδοχείς της ντοπαμίνης η Risperidone προ-καλεί αύξηση των επιπέδων προλακτίνης, τα οποία σε περίπτωση χρόνιας χορή-γησης παραμένουν αυξημένα.Υπεργλυκαιμία ή επιδείνωση προϋπάρχοντος διαβήτηέχουν αναφερθεί σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις κατά τη διάρκεια θεραπείας μεαπό του στόματος λαμβανόμενη ρισπεριδόνη. Σε διαβητικούς ασθενείς ή σε ασθε-νείς με παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη συνιστάταικατάλληλη κλινική παρακολούθηση. Οι ασθενείς με φαινυλκετονουρία θα πρέπεινα ενημερωθούν ότι τα επιγλώσσια δισκία περιέχουν ασπαρτάμη σε ποσότητα0,25, 0,5 και 1mg στα επιγλώσσια δισκία των 0,5, 1 και 2mg αντιστοίχως.44..55 ΑΑλλλληη--λλεεππιιδδρράάσσεειιςς μμεε άάλλλλαα φφάάρρμμαακκαα κκααιι άάλλλλεεςς μμοορρφφέέςς ααλλλληηλλεεππίίδδρραασσηηςς:: Οι κίνδυνοιχορήγησης RIFOCUS σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα δεν έχουν συστηματικάαξιολογηθεί. Δεδομένης της πρωταρχικής δράσης του στο ΚΝΣ, το RIFOCUS πρέ-πει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα που έχουνεπίσης δράση στο ΚΝΣ. Το RIFOCUS μπορεί να ανταγωνίζεται την δράση της λεβο-ντόπα και άλλων αγωνιστών της ντοπαμίνης. Η καρβαμαζεπίνη έχει δείξει ότι ελα-πώνει τα επίπεδα στο πλάσμα του ενεργού αντιψυχωσικού μεταβολίτη της ρισπε-ριδόνης. Παρόμοια αποτελέσματα έχουν παρατηρηθεί με άλλους επαγωγείςηπατικών ενζύμων. Σε διακοπή της χορήγησης της καρβαμαζεπίνης ή των άλλωνεπαγωγέων ηπατικών ενζύμων, η δοσολογία του RIFOCUS πρέπει να επανεκτι-μάται και, αν είναι απαραίτητο, να ελαττωθεί.Φαινοθειαζίνες, τρικυκλικά αντικα-ταθλιπτικά και ορισμένοι β-αναστολείς μπορούν να προκαλέσουν αύξηση τωνεπιπέδων της ρισπεριδόνης στο πλάσμα, αλλά όχι και του αντιψυχωσικού μετα-βολίτη. Η αμιτριπτυλίνη δεν επιδρά στη φαρμακοκινητική της ρισπεριδόνης ήτου ενεργού αντιψυχωσικού μεταβολίτη. Η σιμετιδίνη και η ρανιτιδίνη αυξάνουντη βιοδιαθεσιμότητα της ρισπεριδόνης, αλλά μόνο οριακά αυτή του ενεργού αντι-ψυχωσικού μεταβολίτη. Η φλουοξετίνη και η παροξετίνη, αναστολείς του CYP2D6, αυξάνουν τα επίπεδα της ρισπεριδόνης στο πλάσμα, αλλά σε μικρότεροβαθμό αυτών του αντιψυχωσικού μετοβολίτη. Όταν ταυτόχρονη χορήγηση φλου-οξετίνης ή παροξετίνης ξεκινά ή διακόπτεται, ο θεράπων γιατρός θα πρέπει ναεπαναξιολογεί τη δοσολογία του RIFOCUS. Η ερυθρομυκίνη, ένας αναστολέαςτου CYP 3Α4, δεν αλλάζει τη φαρμακοκινητική της ρισπεριδόνης και του ενερ-γού αντιψυχωσικού μεταβολίτη. Οι αναστολείς της χολινεστεράσης, γκαλαντα-μίνη και ντονεπεζίλη, δεν εμφανίζουν μια κλινικά σημαντική δράση στη φαρμα-κοκινητική της ρισπεριδόνης και του ενεργού αντιψυχωσικού μεταβολίτη. Όταντο RIFOCUS χορηγείται ταυτόχρονα με άλλα φάρμακα που έχουν υψηλή πρω-τεϊνική σύνδεση, δεν υπάρχει κλινικά σημαντική εκτόπιση, είτε του RIFOCUS είτετων άλλων φαρμάκων, από τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Το RIFOCUS δεν εμφα-νίζει κλινικά σημαντική επίδραση στη φαρμακοκινητική του λιθίου, βαλπροϊκού ήδιγοξίνης.Η τροφή δεν επηρεάζει την απορρόφηση του RIFOCUS. 44..66 ΚΚύύηησσηη κκααιιγγααλλοουυχχίίαα:: ΧΧρρήήσσηη κκααττάά ττηηνν κκύύηησσηη:: Η ασφάλεια της χρήσης του RIFOCUS κατά τηδιάρκεια της κύησης δεν έχει τεκμηριωθεί. Αν και στα πειραματόζωα η ρισπερι-δόνη δεν έδειξε άμεση τοξικότητα στην αναπαραγωγή, παρατηρήθηκαν ορισμέ-νες έμμεσες, προλακτινικές και από το ΚΝΣ, δράσεις. Σε καμιά μελέτη δεν σημει-ώθηκε τερατογενετική δράση της ρισπεριδόνης Συνεπώς το RIFOCUS πρέπει ναχρησιμοποιείται κατά την διάρκεια της κύησης, μόνο αν τα θεραπευτικά οφέληαντισταθμίζουν τους δυνητικούς κινδύνους. ΧΧρρήήσσηη κκααττάά ττηηνν γγααλλοουυχχίίαα:: Στα πει-ραματόζωα η ρισπεριδόνη και η 9-υδροξυ-ρισπεριδόνη εκκρίνονται στο μητρικόγάλα. Έχει αποδειχθεί ότι η ρισπεριδόνη και η 9-υδροξυ-ρισπεριδόνη εκκρίνο-νται, επίσης, στο μητρικό γάλα. Συνεπώς οι ασθενείς που λαμβάνουν RIFOCUSδεν πρέπει να θηλάζουν. 44..77 ΕΕππίίδδρραασσηη σσττηηνν ιικκααννόόττηητταα οοδδήήγγηησσηηςς κκααιι χχεειιρριισσμμοούύμμηηχχααννηημμάάττωωνν:: Το RIFOCUS μπορεί να επηρεάσει τις δραστηριότητες που απαι-τούν πνευματική εγρήγορση. Συνεπώς πρέπει να συνιστάται στους ασθενείς ναμην οδηγούν και να μην χειρίζονται μηχανήματα μέχρι να γίνει γνωστός ο βαθμόςεπηρεασμού τους από το φάρμακο.44..88 ΑΑννεεππιιθθύύμμηηττεεςς εεννέέρργγεειιεεςς:: Με βάση εκτετα-μένη κλινική εμπειρία, συμπεριλαμβανομένης της μακροχρόνιας χορήγησης, τοRIFOCUS είναι γενικά καλά ανεκτό και σε πολλές περιmώσεις είναι δύσκολο ναδιαφοροποιηθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες από τα συμmώματα της υποκείμε-νης ασθένειας. Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε συνάρτηση με τηχρήση του RIFOCUS είναι οι παρακάτω: Συχνές: Αϋπνία, διέγερση, άγχος, κεφα-λαλγία. Έχει αναφερθεί καταστολή συχνότερα σε παιδιά και εφήβους από ότιστους ενήλικες. Γενικότερα, η καταστολή είναι μέτρια και παροδική. Λιγότεροσυχνές: Υπνηλία, κόπωση, ζάλη, ελάττωση της συγκέντρωσης, δυσκοιλιότητα,δυσπεψία, ναυτία/έμετος, κοιλιακό άλγος, διαταραχές της προσαρμογής τωνοφθαλμών, πριαπισμός, διαταραχές στύσης, εκσπερμάτωσης και οργασμού, ακρά-τεια ούρων, ρινίτιδα, εξάνθημα και άλλες αλλεργικές αντιδράσεις.Το RIFOCUSέχει μικρότερη τάση να προκαλέσει εξωπυραμιδικά συμπτώματα από τα κλασσι-κά νευροληπτικά. Παρ' όλα αυτά, σε μερικές περιπτώσεις τα παρακάτω αναφε-ρόμενα εξωπυραμιδικά συμπτώματα μπορεί να εμφανισθούν: τρόμος, δυσκαμψία,σιελόρροια, βραδυκινησία, ακαθησία, οξεία δυστονία. Αυτά είναι συνήθως ήπιακαι είναι αναστρέψιμα με μείωση της δοσολογίας ή/και χορήγηση αντιπαρκινσο-νικής αγωγής, αν είναι απαραίτητο. Σε μερικές περιmώσεις αναφέρθηκαν (ορθο-στατική) υπόταση, και (αντανακλαστική) ταχυκαρδία ή υπέρταση, μετά από χορή-γηση RIFOCUS (βλέπε παράγρ. 4.4). Έχει αναφερθεί ελάττωση στον αριθμό τωνουδετεροφίλων ή/και των θρομβοκυττάρων. Το RIFOCUS μπορεί να προκαλέσειδοσο-εξαρτώμενη αύξηση των επιπέδων της προλακτίνης στο πλάσμα. Πιθανέςσυσχετιζόμενες εκδηλώσεις είναι: γαλακτόρροια, γυναικομαστία, διαταραχές τηςεμμήνου ρύσεως και αμηνόρροια. Αύξηση του σωματικού βάρους (βλέπε παρά-γρ. 4.4), οίδημα και αύξηση των επιπέδων των ηπατικών ενζύμων έχουν παρατη-ρηθεί κατά τη διάρκεια θεραπείας με RIFOCUS. Έχουν αναφερθεί αγγειακές εγκε-φαλικές ανεπιθύμητες ενέργειες, συμπεριλαμβανομένων αγγειακών εγκεφαλικώνεπεισοδίων και παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων κατά τη διάρκεια θεραπείας μεRIFOCUS. (Βλέπε παράγραφο 4.4 Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προ-φυλάξεις κατά την χρήση). Υπεργλυκαιμία ή επιδείνωση προϋπάρχοντος διαβή-τη έχουν αναφερθεί σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις (Βλέπε παράγραφο 4.4 Ιδιαί-τερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την χρήση). Όπως καιμε τα κλασσικά νευροληπτικά, τα παρακάτω έχουν αναφερθεί περιστασιακά σεψυχωσικούς ασθενείς: δηλητηρίαση με ύδωρ, οφειλόμενη σε πολυδιψία ή σε σύν-δρομο ανεπαρκούς έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH), όψιμη δυσκινη-σία, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, απορρύθμιση της θερμοκρασίας τουσώματος και σπασμοί. 44..99 ΥΥππεερρδδοοσσοολλοογγίίαα:: Συμπτώματα: Γενικά τα παρατηρού-μενα σημεία και συμπτώματα εμφανίζονται σαν επαύξηση των γνωστών φαρμα-κολογικών δράσεων του φαρμάκου. Αυτά συμπεριλαμβάνουν υπνηλία και κατα-στολή, ταχυκαρδία και υπόταση και εξωπυραμιδικά συμπτώματα. Έχουν αναφερθείυπερδοσολογίες με λήψη ως και 360 mg. Η διαθέσιμη μαρτυρία υποδεικνύει έναευρύ περιθώριο ασφάλειας. Σε υπερδοσολογία, έχουν αναφερθεί σπάνιες περι-πτώσεις επιμήκυνσης του διαστήματος QΤ. Σε περίπτωση οξείας υπερδοσολο-γίας, πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψη η πιθανότητα λήψεως και άλλων φαρμά-κων.Θεραπεία: Πρέπει να διατηρηθούν ελεύθερες οι αναπνευστικές οδοί και ναεξασφαλισθεί η ύπαρξη επαρκούς οξυγόνωσης και αερισμού. Συνιστάται η γαστρι-κή πλύση (μετά από διασωλήνωση, εάν ο ασθενής είναι αναίσθητος) και χορή-γηση ενεργού άνθρακα μαζί με ένα καθαρτικό. Πρέπει ν' αρχίσει αμέσως καρ-διαγγειακή παρακολούθηση που να συμπεριλαμβάνει συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφικόέλεγχο για την ανάδειξη πιθανών αρρυθμιών. Δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο για τοRIFOCUS. Συνεπώς, κατάλληλα υποστηρικτικά μέτρα πρέπει να χρησιμοποιού-νται. Υπόταση και κυκλοφορικό collapsus πρέπει ν' αντιμετωπισθούν με κατάλ-ληλα μέτρα, όπως η χρήση ενδοφλεβίων υγρών ή/και συμπαθομιμητικών ουσιών.Σε περίπτωση σοβαρών εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων, πρέπει να χρησιμοποι-ούνται αντιχολινεργικά φάρμακα. Η στενή ιατρική παρακολούθηση και έλεγχοςπρέπει να συνεχίζονται μέχρι ο ασθενής να επανέλθει. 55.. ΦΦAAPPMMAAKKOOΛΛOOΓΓllKKEEΣΣ ΙΙΔΔΙΙΟΟ--ΤΤΗΗΤΤΕΕΣΣ:: Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: αντιψυχωσικά φάρμακα: Κωδικός ΑTC:Ν05ΑΧ08 55..11 ΦΦααρρμμαακκοοδδυυννααμμιικκέέςς ιιδδιιόόττηηττεεςς:: Η ρισπεριδόνη είναι εκλεκτικός μονο-αμινεργικός ανταγωνιστής με ειδικές ιδιότητες. Έχει μεγάλη συγγένεια με τους5ΗΤ2 σεροτονινεργικούς και D2 ντοπαμινεργικούς υποδοχείς. Η ρισπεριδόνη

συνδέεται επίσης με τους α1-αδρενεργικούς υποδοχείς και σε μικρότερο βαθ-μό με τους Η1-¬ισταμινεργικούς και α2-αδρενεργικούς υποδοχείς. Δεν έχει χημι-κή συγγένεια με τους χολινεργικούς υποδοχείς. Αν και η ρισπεριδόνη είναι έναςισχυρός D2 ανταγωνιστής, ο οποίος θεωρείται ότι βελτιώνει τα θετικά συμπτώ-ματα της σχιζοφρένειας, προκαλεί μικρότερου βαθμού καταστολή της κινητικήςδραστηριότητας και επαγωγή της καταληψίας από τα κλασσικά νευροληπτικά.Εξισορροπημένος κεντρικός ανταγωνισμός της σεροτονίνης και της ντοπαμίνηςμπορεί να προκαλέσει μείωση της προδιάθεσης για εξωπυραμιδικές ανεπιθύμη-τες ενέργειες και να επεκτείνει τη θεραπευτική δράση στα αρνητικά συμπτώμα-τα και στις διαταραχές του συναισθήματος της σχιζοφρένειας. 55..22 ΦΦααρρμμαακκοοκκιι--ννηηττιικκέέςς ιιδδιιόόττηηττεεςς:: Η ρισπεριδόνη απορροφάται πλήρως μετά από χορήγηση απότο στόμα. Τα μέγιστα επίπεδα στο πλάσμα επιτυγχάνονται μέσα σε 1-2 ώρες. Ηαπορρόφησή του δεν επηρεάζεται από τη λήψη τροφής και έτσι μπορεί να χορη-γείται μαζί με το γεύμα ή ανεξαρτήτως αυτού. Η ρισπεριδόνη μεταβολίζεται απότο CYP 2D6 στην 9-υδροξυ-ρισπεριδόνη, η οποία έχει παρόμοια φαρμακολογικήδράση με τη ρισπεριδόνη. Η ρισπεριδόνη μαζί με την 9-υδροξυ-ρισπεριδόνη απο-τελούν το ενεργό αντιψυχωσικό κλάσμα. Μια άλλη οδός μεταβολισμού είναι η Ν-απαλκυλίωση. Μετά από χορήγηση από το στόμα σε ψυχωσικούς ασθενείς, η ρισπε-ριδόνη απομακρύνεται με ημιπερίοδο ζωής περίπου 3 ώρες. Η ημιπερίοδος ζωήςτης 9-υδροξυ-ρισπεριδόνης και του ενεργού αντιψυχωσικού κλάσματος είναι 24ώρες. Στους περισσότερους ασθενείς, σταθερά επίπεδα της ρισπεριδόνης επι-τυγχάνονται εντός μιας ημέρας. Σταθερά επίπεδα της 9-υδροξυ-ρισπεριδόνης επι-τυγχάνονται εντός 4-5 ημερών χορήγησης του φαρμάκου. Τα επίπεδα της ρισπε-ριδόνης στο πλάσμα είναι ανάλογα της δόσης εντός των ορίων του θεραπευτικούδοσολογικού φάσματος. Η ρισπεριδόνη κατανέμεται γρήγορα στους ιστούς. Οόγκος κατανομής είναι 1-2 l/kg. Στο πλάσμα, η ρισπεριδόνη συνδέεται με την αλβου-μίνη και την α1-0ξυγλυκοπρωτεΐνη. Το ποσοστό της σύνδεσης με τις πρωτεΐνεςτου πλάσματος είναι 88% για την ρισπεριδόνη και 77% για την 9-¬υδροξυ-ρισπε-ριδόνη. Μια εβδομάδα μετά από τη χορήγηση, 70% της δόσης απεκκρίνεται σταούρα και 14% στα κόπρανα. Στα ούρα, η ρισπεριδόνη μαζί με την 9-υδροξυ-ρισπε-ριδόνη αντιπροσωπεύουν το 35-¬45% της δόσης. Το υπόλοιπο ποσοστό αποτε-λείται από ανενεργούς μεταβολίτες. Σε μια μελέτη εφάπαξ χορήγησης της ρισπε-ριδόνης στους ηλικιωμένους και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια παρατηρήθηκανυψηλότερες δραστικές συγκεντρώσεις στο πλάσμα και βραδύτερη απομάκρυνσητου φαρμάκου. Τα επίπεδα της ρισπεριδόνης στο πλάσμα ήταν φυσιολογικά σεασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια. Τα επιγλώσσια δισκία RIFOCUS είναι βιοϊσοδύ-ναμα με τα δισκία και το πόσιμο διάλυμα. 55..33 ΠΠρροοκκλλιιννιικκάά σσττοοιιχχεείίαα γγιιαα ττηηνν αασσφφάά--λλεειιαα Σε μελέτες (υπο)οξείας τοξικότητας, στις οποίες η δοσολογία ξεκίνησε σεσεξουαλικώς ανώριμους αρουραίους και σκύλους, οι δοσοεξαρτώμενες δράσειςεμφανίστηκαν στο γεννητικό σύστημα του αρσενικού και του θηλυκού και στουςμαστικούς αδένες. Αυτές οι επιδράσεις σχετίζονταν με τα αυξημένα επίπεδα προ-λακτίνης στον ορό, σαν αποτέλεσμα της ανασταλτικής δράσης της ρισπεριδόνηςστους ντοπαμινεργικούς D2 υποδοχείς. Καρκινογένεση: Μελέτες καρκινογένε-σης έγιναν σε ποντικούς Albino και σε αρουραίους Wistar. Οι δόσεις της ρισπε-ριδόνης που χορηγήθηκαν ήταν 2,4, 9,4 και 37,5 φορές μεγαλύτερες από τηνμέγιστη ανθρώπινη δόση σε mg/kg. Παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές αυξή-σεις σε αδενώματα της υπόφυσης, σε ενδοκρινικά παγκρεατικά αδενώματα καισε αδενοκαρκινώματα μαστικού αδένα. Στα τρωκτικά, τα αντιψυχωσικά φάρμα-κα έχουν δείξει ότι αυξάνουν χρονικά τα επίπεδα προλακτίνης. Κατά τη διάρκειαμελετών καρκινογένεσης με ρισπεριδόνη δεν μετρήθηκαν επίπεδα προλακτίνηςστον ορό. Παρ' όλα αυτά, μετρήσεις κατά τη διάρκεια μελετών υποχρόνιας τοξι-κότητας έδειξαν ότι η ρισπεριδόνη αύξησε τα επίπεδα προλακτίνης στον ορόκατά 5 ως 6 φορές περισσότερο στους ποντικούς και στους αρουραίους στιςίδιες δόσεις που χρησιμοποιήθηκαν στις μελέτες καρκινογένεσης. Μια αύξησηστα νεοπλάσματα μαστικών αδένων, υπόφυσης και ενδοκρινούς μοίρας τουπαγκρέατος βρέθηκε στα τρωκτικά, μετά από χρόνια χορήγηση άλλων αντιψυ-χωσικών φαρμάκων και στα οποία η προλακτίνη θεωρήθηκε μεσολαβητική ουσία.Η σχετικότητα των ευρημάτων από την προλακτινική μεσολάβηση στους ενδο-κρινικούς όγκους στα τρωκτικά με τον κίνδυνο στον άνθρωπο είναι άγνωστη.Μεταλ-λαξιογένεση: Σε in vitro και in νίνο προσδιορισμούς που πραγματοποιήθηκαν,δεν βρέθηκαν στοιχεία που να μαρτυρούν πιθανή μεταλλαξιογόνο δράση τηςρισπεριδόνης. Επίδραση στη γονιμότητα: Η ρισπεριδόνη δεν έδειξε να επηρεά-ζει τη γονιμότητα σε αρουραίους Wistar, σε τρεις μελέτες αναπαραγωγής, σεδόσεις 0,1 ως 3 φορές μεγαλύτερες από τη μέγιστη συνιστώμενη ανθρώπινηδόση σε mg/m2. Σε μια μελέτη υποχρόνιας τοξικότητας σε σκύλους Beagle, στηνοποία η ρισπεριδόνη χορηγήθηκε σε δόσεις 0,31 ως 5mg/kg, η κινητικότητα τουσπέρματος και η συγκέντρωση ελαττώθηκαν σε δόσεις 0,6 ως 10 φορές τηνανθρώπινη δόση σε mg/m2. Δοσοεξαρτώμενες μειώσεις σημειώθηκαν επίσης,στην τεστοστερόνη ορού στις ίδιες δόσεις. Η τεστοστερόνη ορού και οι παρά-μετροι σπέρματος ανέκαμψαν μερικώς, αλλά παρέμειναν ελαττωμένες μετά τηδιακοπή της θεραπείας. Σε αρουραίους ή σκύλους δεν σημειώθηκαν δόσεις στιςοποίες δεν παρατηρείται δράση.Κύηση: Το ενδεχόμενο τερατογένεσης της ρισπε-ριδόνης μελετήθηκε σε τρεις μελέτες Segment ΙΙ σε αρουραίους Wistar καιSprague-Dawley και σε μία μελέτη Segment ΙΙ σε κουνέλια New Zealand. Η συχνό-τητα εμφάνισης διαμαρτιών της διάπλασης δεν ήταν αυξημένη συγκρινόμενη μεδοκιμασία σε απογόνους των αρουραίων ή των κουνελιών σε δόσεις 0,4 ως 6φορές μεγαλύτερες από την ανθρώπινη δόση σε mg/m2. Σε τρεις μελέτες ανα-παραγωγής σε αρουραίους, υπήρξε μια αύξηση στους θανάτους των νεογνώνκατά τη διάρκεια των πρώτων 4 ημερών της γαλουχίας σε δόσεις 0,3 ως 3 φορέςμεγαλύτερες από την ανθρώπινη δόση σε mg/m2. Δεν είναι γνωστό αν αυτοί οιθάνατοι οφείλονταν σε άμεση επίδραση στα έμβρυα ή στα νεογνά ή σε επιδρά-σεις στις μητέρες. Δεν υπήρχε δόση στην οποία δεν παρατηρείται δράση γιααυξανόμενη θνησιμότητα σε νεογνά αρουραίων. Σε μια μελέτη Segment ΙΙΙ, υπήρ-χε μια αύξηση σε θνησιγενή νεογνά αρουραίων σε δόση 1,5 φορά μεγαλύτερηαπό την ανθρώπινη δόση σε mg/m2. Μεταφορά της ρισπεριδόνης μέσω του πλα-κούντα παρατηρήθηκε σε νεογνά αρουραίων. Δεν υπάρχουν επαρκείς και καλάελεγχόμενες μελέτες σε εγκύους. Παρ' όλα αυτά, υπάρχει μία αναφορά περί-πτωσης απλασίας του τυλώδους σώματος (ή μεσολοβίου) σε ένα νεογνό πουεκτέθηκε σε ρισπεριδόνη στη μήτρα. Η αιτιολογική συσχέτιση με τη θεραπεία μερισπεριδόνη είναι άγνωστη. 66.. ΦΦΑΑΡΡΜΜΑΑΚΚΕΕΥΥΤΤΙΙΚΚΑΑ ΣΣΤΤΟΟΙΙΧΧΕΕΙΙΑΑ 66..11 ΚΚααττάάλλοογγοοςς μμεε ττααέέκκδδοοχχαα:: RRiiffooccuuss 22mmgg//ttaabb,, 44mmgg//ttaabb && 88mmgg//ttaabb:: Σύνθεση πυρήνα: Lactose monohydrate,Starch maize, Cellulose microcrystalline, Magnesium stearate, Silicon dioxide colloidal,Sodium lauryl sulfate, Hypromellose 2910 15 Pa.S Σύνθεση επικάλυψης:. RRiiffooccuuss22mmgg//ttaabb Hypromellose 2910 15 Pa.S, Peg-6000, Talc, Titaniun dioxide E171 CI77891 , Sunset yellow E 110, CI 15985 RRiiffooccuuss 44mmgg//ttaabb && 88mmgg//ttaabb Hypromellose2910 15 Pa.S, Peg-6000, Talc, Titaniun dioxide E171 CI 77891, Quinoline yellow E104, CI 47005, Indigotine E 132, CI 73015 66..22 ΑΑσσυυμμββααττόόττηηττεεςς:: Δεν υπάρχουν γνω-στές ασυμβατότητες. 66..33 ΔΔιιάάρρκκεειιαα ζζωωήήςς:: Rifocus 2 mg/tab & 4 mg/tab: 36 μήνεςRifocus 8mg/tab: 24 μήνες 66..44 ΙΙδδιιααίίττεερρεεςς ππρροοφφυυλλάάξξεειιςς κκααττάά ττηη φφύύλλααξξηη ττοουυ ππρροοϊϊ--όόννττοοςς:: Φυλάσσετε σε θερμοκρασία ≤ 25oC. 66..55 ΦΦύύσσηη κκααιι σσυυσσττααττιικκάά ττοουυ ππεερριιέέ--κκττηη:: Rifocus 2 mg/tab & 4 mg/tab: κουτιά που περιέχουν 20 δισκία σε blisters.Rifocus 8mg/tab: κουτί που περιέχει 28 δισκία σε blisters 66..66 ΟΟδδηηγγίίεεςς χχρρήήσσηηςς//χχεειι--ρριισσμμοούύ:: Δεν υπάρχουν ιδιαίτερες οδηγίες. Να λαμβάνονται σύμφωνα με τις υπο-δείξεις του θεράποντος ιατρού. 66..77 ΚΚάάττοοχχοοςς ττηηςς άάδδεειιααςς κκυυκκλλοοφφοορρίίααςς:: Π. Ν.ΓΕΡΟΛΥΜΑΤΟΣ ΑΕΒΕ, Ασκληπιού 13, 14568 Κρυονέρι, Αττικής, Τηλ.: 210 8161200 Fax: 210 816173177.. ΑΑΡΡΙΙΘΘΜΜΟΟΣΣ ΑΑΔΔΕΕΙΙΑΑΣΣ ΚΚΥΥΚΚΛΛΟΟΦΦΟΟΡΡΙΙΑΑΣΣ:: Rifocus 2 mg/tab: 69539/06/22-1-2007,Rifocus 4 mg/tab: 69537/06/22-1-2007., Rifocus 8mg/tab: 69541/06/22-1-200788.. ΗΗΜΜΕΕΡΡΟΟΜΜΗΗΝΝΙΙΑΑ ΤΤΗΗΣΣ ΠΠΡΡΩΩΤΤΗΗΣΣ ΑΑΔΔΕΕΙΙΑΑΣΣ//ΑΑΝΝΑΑΝΝΕΕΩΩΣΣΗΗ ΤΤΗΗΣΣ ΑΑΔΔΕΕΙΙΑΑΣΣ ΚΚΥΥΚΚΛΛΟΟΦΦΟΟ--ΡΡΙΙΑΑΣΣ:: 2222--11--2200007799.. ΗΗΜΜΕΕΡΡΟΟΜΜΗΗΝΝΙΙΑΑ ΤΤΗΗΣΣ ((ΜΜΕΕΡΡΙΙΚΚΗΗΣΣ)) ΑΑΝΝΑΑΘΘΕΕΩΩΡΡΗΗΣΣΗΗΣΣ ΤΤΟΟΥΥ ΚΚΕΕΙΙΜΜΕΕΝΝΟΟΥΥ:: 2222--11--22000077

ΠΠΕΕΡΡΙΙΓΓΡΡΑΑΦΦΗΗ ΦΦΑΑΡΡΜΜΑΑΚΚΟΟΥΥ ΧΧΟΟΝΝΔΔΡΡΙΙΚΚΗΗ ΝΝΟΟΣΣΟΟΚΚ.. ΛΛΙΙΑΑΝΝΙΙΚΚΗΗΤΤΙΙΜΜΗΗ ΤΤΙΙΜΜΗΗ ΤΤΙΙΜΜΗΗ

RRIIFFOOCCUUSS FFCC.. TTAABB 22MMGGxx2200 1166..9900 1144..7700 2244..8877RRIIFFOOCCUUSS FFCC.. TTAABB 44MMGGxx2200 3344..2288 2299..8822 5500..4444RRIIFFOOCCUUSS FFCC.. TTAABB 88MMGGxx2288 9900..1100 7788..3399 113322..5588

BBοοηηθθήήσσττεε νναα γγίίννοουυνν τταα φφάάρρμμαακκαα ππιιοο αασσφφααλλήή::Συμπληρώστε την “ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ”

Aναφέρατε:• ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Nέα φάρμακα• Tις ΣOBAPEΣ ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Γνωστά φάρμακα

N


Harvard Review of Psychiatry Volume 18 Greek Edition.

Documents

Transcript of Harvard Review of Psychiatry Volume 18 Greek Edition.