Gastrokirurgiske problemstillinger i sykehjem

- obstipasjon og inkontinens

Hartwig Kørner

Gastrokirurgisk avdeling

Stavanger Universitetssjukehus

Emnekurs i sykehjemsmedisin 22. november 2016

Perspektiv

• Gastrokirurg på et universitetssjukehus – utfordringer på sykehjem

– Innlagte pasienter fra sykehjem

– Polikliniske konsultasjoner

– Pasienter på lindrende enhet

– 1991 – Turnus i distrikt

– Tilsynslege på sykehjem

Sykehjemspopulasjon

• Eldre

• Yngre pasienter med alvorlig sykdom/omfattende pleiebehov

• Lindrende enhet

Gastrokirurgiske problemstillinger

• Forstyrrelse i mage-tarm passasjen

– Obstipasjon

– Tarmobstruksjon

– Obstruert defekasjon

– Inkontinens

Sykehjemspopulasjon

• Viktige faktorer

– Kosthold – generelt lite fiber?

– Mosjon – betydelig redusert

– Medikamentbruk – polyfarmasi

– Nevrologiske sykdommer

– Psykiske diagnoser/tilstander

– Demens

Obstipasjon

• Definisjon – svært vanskelig og varierende

• Utilstrekkelig tømning av colon og rectum som medfører opphopning av fekalia

• Som regel forbundet med plager – Magesmerter, kvalme

– Endetarmssmerter

– Utspilt, meteoristisk buk

– Overløps-diare og inkontinens-lignende symptomer

• Sammensatt tilstand – ingen diagnose per se!

Obstipasjon - etiologi

• Primær/funksjonell tilstand – slow transit obstipasjon

– Del av aldringsprosessen … ?

• Sekundær - Lang rekke tilstander!

– Endokrin

– GI sykdommer

– Iatrogen – medikamentelle bivirkninger

Prevalens av obstipasjon blant beboere på sykehjem

• Robson1 et al:

– 21.000 beboere på sykehjem i USA (Medicare)

– Alder mean 83 +/- 8 år; 70% kvinner; 83% hvit

– Baseline undersøkelse: 12,5%

– 3 mnd senere: økning på 7%

1 Development of constipation in nursing home residents. Dis Colon Rectum, 2000

Robson et al (forts.)

• Årsaker obstipasjon – Rase

– Redusert væskeinntak

– Pneumoni

– Parkinson

– Allergier

• Beskyttende faktorer: hjertesvikt, ernæringssonde

Forekomst av obstipasjon – norske sykehjem

• Blekken1 et al.

• 20 sykehjem i Nord-Trøndelag; 261 beboere – Prevalens 23.4%

– 67.1% brukte laksantia

• Relatert til – Balanseproblemer

– Urininkontinens

– Parkinson

– Hypotyreose

Blekken et al. Gastroenterology Research and Practice 2016

Blekken et al (forts.)

• Faktorer assosiert med bruk av laksantia

– Redusert evne til kommunikasjon

– Bruk av flere medikamenter

• Beskyttende effekt

– Anti demens medikasjon

– Aktivitet 1/3 - 2/3 deler av dagen

Konsekvenser av obstipasjon

• Redusert QoL

• Aggressiv adferd

• Dannelse av stor fekolitt i rectum

• Anorektal sårdannelse (sterkoralt ulcus)

• Rektal blødning, fissurdannelse

• Uheldig effekt av bukpress – synkope

Praktiske utfordringer

• Vanskelig å få forståelse for beboernes opplevelse/evt symptomer

• Travel hverdag

• Faglærte vs ufaglærte medarbeidere

• ”redusere hverdagen til forhold omkring defekasjon …”

• Respekt av intime forhold – vi snakker ellers ikke om dette!

• Medfører en god del kostnader

Obstipasjon … eller noe annet?

• Tarmobstruksjon

• Viktige differensialdiagnoser

– Kolorektal kanser – kolon ileus

– Volvulus

– Malign tarmobstruksjon

Kolorektal kanser – CRC

• Sykehjemsbeboere” er målgruppen”

• Median alder for CRC – ca. 73 år

• Venstre-sidige tumores – endret avføringsmønster vanskelig å oppdage

– Med tiden økende grad av obstruksjon

– Utvikling av kolonileus

• Høyre-sidige tumores – Anemi

– Tynntarmsileus

Kolonileus

• Lengre sykehistorie – 5-7 dager

• Gradvis økende utspilt mage

• Manglende avføring

• Romlinger i magen – mye luft i svært utspilt kolon

• Gradvis økende oppkast, fekulent

• Økende smerter i hø. fossa iliaca – truende perforasjon av cøkum

Oversiktsbilde kolonileus

• Betydelig dilatert kolon

• Lite dilatasjon av tynntarm

• Patent valvula Bauhini – cøkalpol får mest trykkøkning

• La Place – spenning i veggen er relatert til radius4

• Nekrose i veggen, perforasjon

CT abdomen - kolonileus

Behandling av kolonileus

• Målsetting

– Oppheve obstruksjon

– Korrigere derangert fysiologi

• Dehydrering

• Elektrolyttforstyrrelser

• Nyresvikt

– Øyeblikkelig operasjon ved tegn til peritonitt, sepsis, tarmperforasjon

Behandlingsstrategier

• Primær reseksjon av tumor – Med anastomose +/- avlastning

– Hartmann prosedyre

– Innebærer som regel (sub)total kolektomi + ileosigmoideo-/rectostomi

• Selvekspanderende stent – I påvente av definitiv operasjon (”Bridge to

surgery”)

– Som definitiv behandling

Kolon volvulus

• Torsjon av et langt og slynget sigmoid rundt mesenteriell akse

• Oftere uten akutt sirkulasjonsforstyrrelse, men med ileusbilde

• Svært tympanitisk abdomen – stor luftansamlig preger sykdomsbilde i særlig grad

Volvulus-pasienten

• Høy alder

• Redusert mental kapasitet, dement

• Langvarig psykiatrisk diagnose

• Langvarig nevrologisk sykdom

• Polyfarmasi – obstiperende medikamenter

• Kjente problemer med defekasjon – ”dissosiasjon” av rectum og kolon – inert rektum

med redusert eller manglende sensibilitet for fylning

Volvulus - oversiktbilde

CT – sigmoid volvulus

Behandling – volvulus

• Deflatering av colon

– Lang grovkalibret sonde

– Koloskopisk ekssufflasjon av luft

• Observasjon – varig deflatering, ingen peritonitt

• Obs – tendens til residiv

Kirurgi ved sigmoid volvulus

• Indisert ved stadig residiv (≥3 episoder)

• Reseksjon av hele destruert colon segment

• Anastomose til rectum – svært risikabelt!

– Høy frekvens av anastomose lekkasje

– Ofte dårlig tarmfunksjon – årsak til vovulus fortsatt til stede … ?

• Som oftest Hartmann operasjon

Malign tarmobstruksjon

• Hos de fleste pasienter kjent avansert kreftsykdom i buken

• Lindrende enhet

• Utredning og behandling sammensatt

• Avhengig av – Individuelt behandlingsmål

– Hvor i sykdomsforløpet

– Hvor i livsløpet

– Behandlingsintensitet

Utredning og behandling av malign tarmobstruksjon

• Tverrfaglig tilnærming – palliativt team

• Målrettet utredning mtp intra-abdominale forhold og muligheter for lindring

• Palliativ enhet SUS

Hovedprinsipper

• CT abdomen med iv kontrast

– Er det obstruksjon?

– Nivå?

– Antall obstruksjonsnivå?

– Tilgjengelig for kirurgi?

– Hvilken prosedyre?

Palliativ kirurgi ved MBO

• Dersom forutsetninger for kirurgi er gitt

– Pasientens samtykke

– Lesjon tilgjengelig for kirurgi

– Overveiende sannsynlig at inngrepets nytte er vesentlig større enn negative effekter

– Forventet levetid > 2 mnd

– Tilfredsstillende ernærings- og allmenntilstand

Kirurgiske muligheter

• Ett obstruksjonsnivå

– Reseksjon

– Bypass

– Stomi

• Obs high output stomi

– Selv ekspanderende metalstent

• Primære svulster fra GI traktus; mindre effekt ved innvekst utenfra

Non-operativ behandling

• Flertallet av pasientene

– Ofte flere/multiple obstruksjonsnivå

• Lindre plagsomme symptomer

– Kvalme

– Oppkast

– Kolikksmerter

– Inflammasjon og smerter

Medikamentell behandling

• Hemme sekresjon i mage-tarm kanalen – PPI, H2 hemmere – Octreotide analog

• Anti-emetika – Haldol --- NB: metoklopramid kontraindisert!

• Motilitetshemmende medikamenter – Butylscopolamin

• Analgetica – Morfin

• Steroider

PEG sonde

• Gastric venting tube – Dersom nasogastrisk

sonde skaffer lindring

– Kombinert endoskopisk og ekstern prosedyre

– Godt tolerert – også ved kort forventet levetid

• Lite komplikasjoner

• God synergi med medikamentell behandling

Diagnostikk på sykehjem - obstipasjon

• Diagnostiske kriteria • Anamnese – obstipasjon eller msitanke om noe

annet? • Undersøkelsesfunn

– Utspilt mage, tympani, smerter, oppfylninger, peritonitt?

– Rektal eksplorasjon • Tom ampulla recti? • Smertefullt – lokalt problem? • Tumor? • Feces/fekulitt?

Behandling av obstipasjon

• Vurdering av tømning

– Prøv alltid først tømning per rectum!

– Klyx eller stort klyster

• Tømning per os:

– Forsiktig ved mistanke om tarmobstruksjon

– ”ukontrollert” prosess

Innleggelse - hvordan velge?

• Individuell vurdering

– Hvor i livsforløpet?

– Hvor i sykdomsforløpet – all relevant patologi?

– Individuelt behandlingsmål?

– Behandlingsintensitet?

– Innleggelse på sykehus riktig for å sikre god livskvalitet fremover på sykehjem?

Proktologiske tilstander

• Lokale problemstillinger i ano-rektal område

• Inkontinens

Ano-rektale tilstander

• Blødning

• Prolaps

• Smerter

• Tumor

• ”vanlige” hemorrhoider sjeldnere hos eldre

• Laserasjon ifm hard avføring

• ”Vanlig” analfissur sjeldent hos eldre

• Ca. recti, ca. ani!

Prolaps

Rektal prolaps

• Partiell – hele sirkumferens

• 2-3 – 12-15 cm

• Sirkulære slimhinnefolder

• Som oftest kvinner

Analprolaps

• Partiell – hele sirkumferens

• Anal hud + litt slimhinne

• Radiære folder synlig

• Går sammen med ”soiling”

Anal vs rectum prolaps

Rectum prolaps Analprolaps

Behandling – rectum prolaps

• Ventral rektopeksi

• Beste metode

• Yngre pasienter

• Lengre forventet levetid

• Laparoskopisk inngrep

• ”sprek” sykehjemspasient

Altemeier operasjon

• Ekstern reseksjon av prolaps

• Kan vurderes hos skrøpelig pasient med behov for behandling

Rectum prolaps – andre tiltak

• Hartmann prosedyre

• Stomi

– Vanskelig å kontrollere selve prolaps

Anal prolaps

• Strikkligatur

• Tolereres godt

• Svært effektiv

• Må ofte gjentas

Fekal inkontinens

• Ufrivillig avgang av feces

– Insuffisient sfinkter/bekkenbunn

• Soiling

– Avgang av mindre mengder tarminnhold

– Spor av tarminnhold i undertøy

– Som regel tegn på proktologisk tilstand

– Mucosa prolaps

– Rectocele

Fekal inkontinens hos eldre

• Degenerasjon av sfinkter – gradvis svekkelse

• I kombinasjon med obstetrisk sfinkterskade

• Forverret av mangel av østrogen

• Følge av annen behandling

– Strålebehandlet ca prostatae

– Tidligere ca recti

– Descens problematikk

– Bakenforliggende obstipasjon?

Tilnærming hos sykehjemspasient

• Forebygge og behandle obstipasjon

• Behandle annen underliggende årsak

– prolaps

• ViSiblin og Imodium

• Anal irrigasjon

• Stomi

Utfordring med sykehjemspasient

• Underbehandling vs overbehandling • Bevare den eldres personlig integritet, autonomi,

respekt • Anvende grunnprinsippene av palliativ

tilnærming – Individuelt behandlingsmål – Hvor i livsløpet – Hvor i sykdomsforløpet – Behandlingsintensitet

• Unngå unødvendige – uverdige innleggelser/tiltak

Hvis du er i tvil – ring en venn!