Hanseníase - Ficha de Transferencia
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Rua Rio Branco, 2916 – Bairro Jardim Santa Marta – Fone: (0xx66) 3410-0200 - Cep 78.700-310 – Rondonópolis – Mato Grosso. Home Page: www.rondonopolis.mt.gov.br - Email: [email protected]
ESTADO DE MATO GROSSO PREFEITURA MUNICIPAL DE RONDONÓPOLIS
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS
TRANSFERÊNCIA DE HANSENÍASE
( ) Mesmo Município ( ) Outro Município
Unidade de Origem:________________________________________Fone:_______________
Unidade de encaminhamento:________________________________Data:_______________
Nome do Paciente:_____________________________________________________________
Idade:_______________ N° prontuário:__________________ Telefone:_________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Ponto de Referência:____________________________________________________________
Data de início de tratamento:__________________ Esquema de tratamento:_____________
Forma clínica:___________________ Histopatologia compatível com:__________________
Data do último comparecimento:___________________ N° de doses tomadas:____________
REALIZADO AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE FÍSICA ( )SIM ( )NÃO GRAU_____
Número de contatos registrados:_______
Contatos Examinados:
Nome Parentesco Data do Exame dermatoneurologico
e resultado
BCG
Possui cicatriz
Sim/Não
Data da dose
Observações:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ Responsável pelo Encaminhamento