TRAUMA THORAKS

Na. Maryana, M.Kep

Anatomi Thoraks.

Macam-macam trauma thoraks.

• Trauma tumpul ( blunt trauma ).• Trauma tajam ( penetrating trauma).• Barotrauma.• Trauma inhalasi.

Trauma tumpul thoraks

Prioritas evaluasi

I . Air way, Breathing, Circulation (ABC).

II. Kelainan-kelainan yang potensial mengancam jiwa.

III. Mencari kelainan-kelainan yang sering terjadi.

Evaluasi dan pengelolaan “ A B C “

• Clinical history ( Riwayat penyakit) : - Waktu terjadinya trauma. - Mekanisme trauma.• Evaluasi “ ABC “ A ( airway) :- tachypnea, stridor, suara nafas seperti orang berkumur ada gangguan airway. - Pengelolaan, bila tak ada tanda2 fraktur cervical lakukan tripple maneuver. B (breathing) - gerakan dinding dada ? , otot- otot pernafasan ? suara nafas ? , dan RR ?. - Apabila RR > 30 x / menit beri analgetik & O2

nasal belum ada perbaikan(RR makin meningkat) pasang ET & berikan O2 per ET dan segera periksa AGD, bila PO2< 60 dan PCO2 >55 segera pasang ventilator.

Lanjutan

C ( sirkulasi ) : - ada tanda-tanda preshock/ shock. - penyebabnya ? perdarahan atau non perdarahan. - Beri cairan kristaloid 500 cc secepatnya dan evaluasi, bila hemodinamik membaik teruskan resusitasi cairan, bila tak membaik cari causa lain. - Untuk trauma thoraks paling sering adalah : tensionpneumothoraks atau tamponade cordis. - tension pneumothoraks dekompresi. tamponade kordis perikardiosintesis

lanjutan

Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dikerjakan.• Inspeksi :

Jejas : hematom, vulnus, gerakan dinding dada.

vulnus : - lebar, luas, dan dalam.

- ada udara keluar-masuk lewat luka.

gerakan dinding dada :

- simetris/ ketinggalan gerak.

- ada gerakan paradoksikal.

Lanjutan • Palpasi dinding thoraks : - Nyeri tekan : ada ada fraktur kosta. - Krepitasi subcutan : ada ada emphysema subcutan bila ada emphysema subcutan, berarti ada kebocoran tracheo- bronchial .• Perkusi : redup/ sonor/ hipersonor. redup rongga toraks terisi cairan atau massa. hipersonor rongga toraks terisi udara• Auskultasi : adakah penurunan suara paru.• Lokasi trauma :Bila dibawah kosta VI kiri atau dibawah kosta V kanan harus

dievaluasi kemungkinan adanya cidera organ intra abdomen.• Adakah trauma ditempat lain.

TRAUMA THORAKS YANG BERPOTENSIAL MENGANCAM JIWA.

Hal-hal yang potensial mengancam jiwa :1. Tension pneumothoraks.2. Hematothoraks massive.3. Tamponade kordis4. Flail chest dengan kontusi paru luas.5. Sucking chest wound lebar.6. Ruptur trachebronchial7. Ruptur diafragma8. Ruptur oesofagus9. Ruptur aorta10. Sumbatan jalan nafas.

TENSION PNEUMOTHORAKS

• Adanya udara didalam cavum pleura yang makin lama makin banyak ,sehingga tekanan didalam cavum pleura menjadi tinggi, akibatnya jantung akan terdesak kearah yang sehat dan vena cava superior/inferior akan tergencet .Hal ini menyebabkan venus return turun shock.

• Keluhan : sesak nafas makin lama makin berat.• Tanda-tanda :- ada gejala preshock atau shock. - tekanan v jugularis meningkat. - ada ketinggalan gerak dari dinding dada yang cidera.

Lanjutan tension pneumothoraks.

• Perkusi : hipersonor pada daerah yang cidera.• Auskultasi : vesikular menurun.

• Pemeriksaan penunjang :

- Foto thoraks AP/PA.

• Management : - dekompresi dengan jarum secepatnya dan

dilanjutkan pemasangan dren thoraks/WSD.

Tension pneumothoraks.

Needle decompressi

HEMATOTHORAKS MASSIVE• Adanya darah didalam cavum pleura sebanyak >20 cc/Kg BB /jam

( >1500 cc ).• Keluhan : sesak nafas.• Tanda-tanda :- ada gelaja preshock/shock. - tekanan v jugularis menurun / kolap - perkusi : redup - auskultasi : vesikular menurun/hilang.• Pemerikasaan penunjang : foto thoraks AP/PA• Management : - Resusitasi cairan dan pertahankan MAP:60-70 mmHg - Pasang dren thoraks /WSD disamping untuk drenase juga untuk evaluasi darah yang keluar lewat dren. - Bila perdarahan 20 cc/Kg BB/Jam pada jam I atau 10 cc/kgbb/jam selam 2 jam berturut-turut atau 2cc/kgBB/jam selama 4 jam berturut-turut operasi.

Tamponade cordis.

• Adanya darah didalam cavum pericard, sehingga mempengaruhi end diastolic volume jantung. Akibatnya venous return turun cardiac out put turun shock.

• Keluhan : sesak nafas makin lama makin berat.• Tanda –tanda :- tekanan v. jugularis meningkat. - preshock/shock. - suara jantung jauh ( sayup-sayup ).• Pemeriksaan penunjang :- echocardiografi. - thoraks foto AP dan Lateral• Pengelolaan : perikardiosintesis segera , evaluasi bila tidak

membaik operasi.

Pericardiosintesis

Open pneumothoraks. ( sucking chest wound )

Lanjutan Open pneumothoraks .

• Adanya vulnus didinding dada sehingga udara dapat keluar masuk lewat vulnus.Hal ini menyebabkan tidak effektivnya fungsi ventilasi paru.Bila defek luas menyebabkan mediastinal flutter.

• Keluhan : sesak nafas dan makin lama makin berat.• Tanda-tanda :- luka pada dinding dada dengan udara pernapasan bisa keluar masuk lewat luka dan kadang-kandang tampak parenchym paru. • Pengelolaan: - segera lakukan penutupan luka dengan plastik bersih dan plester pada sisi atas, samping kanan dan samping kiri . - Pasang dren thoraks dan luka dijahit.

Flail Chest

Lanjutan Flail chest .

• Adanya gerakan paradoxical dari sebagian dinding thoraks akibat dari fraktur costae segmental empat atau lebih yang berurutan .Hal ini menyebabkan berkurangnya vital capasity dan tak efektivnya fungsi ventilasi.

• Keluhan : sesak nafas dan nyeri sewaktu bernafas.• Tanda-tanda :- adanya gerakan paradoxical rebreating sianosis. - nyeri sewaktu tarik nafas. - biasanya disertai contusi pulmonum dengan ditandai adanya batuk darah.• Management :- Oksigenasi , ventilasi dan analgetika. - Fiksasi dan stabilisasi: non operatif atau operatif non operatif :- dengan sand bags atau towel clips. - positive pressure ventilasi. operatif : wiring, nailing, stapple - Beri steroid. - Beri furosemid - Chest fisiotherapi.

Lanjutan Ruptur Tracheobronchial.

• Tanda-tanda :- Sesak nafas makin memberat, kadang2 disertai

suara parau. - Timbul empysema subcutan massive. - Pneumothoraks, pneumomediastinum, kadang2

timbul hemoptisis. • Pengelolaan : - Pasang dren thoraks pada area pneumotoraks - Multiple insisi masih kontroversi. - Segera lakukan bronchoscopi untuk evaluasi lokasi dan besarnya cidera, guna menentukan tindakan lebih lanjut konservatif/operatif.

Ruptur diafragma.

• Adanya jejas didaerah dinding thoraks kiri setinggi kosta VI kebawah atau setinggi kosta V kanan kebawah harus dicurigai ruptur diafragma.

• Pasien akan mengeluh sesak nafas makin lama makin memberat• Ketinggalan gerak, perkusi redup, dan auskultasi ada suara usus

merupakan tanda yang sering didapat.• Pemeriksaan penunjang : foto thorak AP tanpa/dengan terpasang

NGT, CT scan thoraks, MRI thoraks.• Pengelolaan : Operasi.

Kelainan yang sering terjadi dan tidak mengancam jiwa.

• Melakukan pemeriksaan lebih teliti. Keadaan-keadaan yang sering dijumpai :

- fraktur costa.

- simple pneumothraks

- simple hematothoraks

- contusi pulmonum.

Fraktur costa

• 70 % dari trauma thoraks mengalami faktur costa.• Keluhan : nyeri untuk bernafas.• Tanda 2 :- Palpasi : nyeri, kadang – kadang ada krepitasi. - Auskultasi : suara paru normal• Pemeriksaan penunjang : foto thoraks AP/PA.• Management: - analgetik. - chest fisioterapi.

Simpel pneumotoraks.

• Adanya udara didalam cavum pleura tetapi tidak mengakibatkan preshock/shock.

• Keluhan : sesak nafas.• Tanda-tanda : -tekanan v jugularis normal. -ketinggalan gerak. -perkusi : hipersonor. -auskultasi : vesicular menurun• Management :- konservatif bila jarak antara dinding dada dan tepi paru < 2cm - Thorakosintesis bila > 2cm, dan evaluasi bila tak membaik,pasang dren thoraks / WSD

Simpel hematothoraks.

• Adanya darah didalam rongga thoraks,dan belum menimbulkan gejala preshock/shock.

• Keluhan : sesak nafas.• Tanda-tanda :- ketinggalan gerak.

- perkusi : redup

- auskultasi : vesikular menurun.• Pemeriksaan penunjang : thoraks foto AP/PA.• Management : pasang dren thoraks /WSD

Contusi pulmonum• Adanya trauma pada parenchym paru sehingga mengakibatkan perdarahan

diffus atau hematom. Apabila cidera parenchym tidak terlalu luas, timbul hemoptisis . Tetapi apabila cideranya luas dan dekat hilus bisa mengakibatkan hemoptisis masive.

• Insidensi : 20% dari trauma tumpul thoraks.• Mortalitas : 10-25%• Keluhan : sesak nafas , nyeri sewaktu bernafas. kadang-kadang disertai batuk darah.• Tanda-tanda :-Kadang-kadang sulit ditemukan, bila disertai fraktur kosta akan terasa nyeri bila ditekan. -perkusi : normal. -auskultasi :- vesicular normal atau menurun. - ada ronchi basah.

Lanjutan Contusi pulmonum.

• Management : -Oksigenasi , analgetik kuat. - Bronchial toilet dengan chest fisiotherapi atau bila berat pasang ventilator. - Pemberian cairan harus betul-betul dibatasi jangan sampai terjadi edema pulmonum ( balance cairan 0 atau negatip). - Pasang dren thoraks bila ada hemato/ pneumothoraks. - Beri steroid. - Beri furosimide. - Pemberian antibiotik masih kontroversi.

• Komplikasi : ARDS , Gagal nafas , atelektasis atau pneumoni.

Trauma tajam(penetrating trauma) thoraks

• Kelangsungan hidup pasien dengan trauma tembus thoraks tergantung dari :

- tipe senjata yang dipakai

- lokasi trauma

- pertolongan pertama ditempat kejadian.• 15-20% pasien trauma tembus thoraks perlu operasi

emergensi.

Inisial evaluasi.• Riwayat kejadian : -senjata yang dipakai. - kapan kejadiannya - lokasi jejas .• A ….. airway• B ….. breathing• C …… circulasi , segera perikasa vital sign, dan jika pasien mengalami cardiac arrest, lakukan RJP dan segera bawa ke kamar operasi tanpa pemeriksaan apa-apa. Apabila shock ….. Bagaimana tekanan v jugularis? Bagaimana dengan test pemberian cairan? kolap …. Hematothoraks masive. distended ……. Tamponade cordis tensionpneumothoraks.

Lanjutan inisial evaluasi

• Indikasi operasi thorakotomi segera :

-hipotensi berat dengan suspek perdarahan massive. -hipotensi berat dengan suspek tamponade kordis. -Post injury cardiac arrest. • Apabila pasien stabil CT Scan thoraks atau angiografi

bila curiga ada cidera vascular.

Indikasi operasi secepatnya :

• Hipotensi berat yang tak respons dengan pemberian cairan.

• Hipotensi berat dengan curiga akibat dari cidera pembuluh darah besar.

• Hipotensi berat dengan suspect trauma pada jantung• Perdarahan lewat dren thoraks > 1200-1500 cc atau

perdarahan terus menerus 500cc selama 2-3 jam.• Tamponade kordis.• Luka tusuk pada saluran airway.

Indikasi operasi pada pasien pasca trauma tajam dengan hemodinamik stabil

• Trauma dinding dada kontrol perdarahan• Retained hematothoraks evakuasi.• Luka tusuk pada paru dan airway kontrol

perdarahan dan repair airway.• Luka tusuk esophagus repair.• Luka tusuk diaphragma repair.

Tehnik pemasangan dren thoraks.

TERIMA KASIH