HANCHE DU NOUVEAU-NE Ph. SOUCHET. LUXATION CONGENITALE DE HANCHE MALADIE LUXANTE DE HANCHE.
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Hanche douloureuse
mécanique ?
3 étapes
3 Analyser une douleur de la région ne
trouvant pas son origine dans la coxo-
fémorale
1 Eliminer ce qui n’est pas
mécanique
2 Reconnaître l’origine articulaire de
la douleur
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Démarche diagnostique
en fonction de
• l’examen clinique
•
• puis de la radiographie (de face faux profil de Lequesne , profil chirurgical)
• Puis de la biologie
• Enfin des examens complémentaires (scinti scanner IRM)
1 Il existe une
limitation des
mouvements de la
hanche : il s'agit
d'une pathologie
articulaire coxo-
fémorale.
La radiographie n'est pas parlante =biologie NFS CRP
1° Si syndrome inflammatoire : coxite probable ;.
2° Il n'y a pas de syndrome inflammatoire : faire une scintigraphie osseuse qui confirme l’atteinte coxo
fémorale
La radiographie est parlante (rx de face et faux-profil) :
•coxarthrose,ostéonécrose…
IRM conseillée : diagnostic d'ostéonécrose, algodystrophie, fissure, synovite villonodulaire, chondromatose.... au stade pré-radiologique
2. Il n'y a pas de limitation douloureuse
de la hanche
L'EXAMEN CLINIQUE (Palpation
Mobilisation Contre résistance
Examen du Rachis) oriente vers
une pathologie périarticulaire tendineuse
ou vers des douleurs
projetées à la hanche
2. Il n'y a pas de limitation
douloureuse de la hanche
L'EXAMEN CLINIQUE Examen neurologique Examen Locorégional
oriente vers
Pathol gynéco , herniaire
Pathologie canalaire
Radiculaire ou tronculaire
I) Pathologies articulaires de la coxo fémorale
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Devant quels signes on évoquera la hanche:
1. Localisation de la douleur 2. Troubles articulaires 3. Boiterie 4. Confirmation radiographique
1. Localisation de la douleur
LA DOULEUR DE HANCHE EST
TYPIQUEMENT
Au pli de l’aine +++ Elle irradie 1. Vers la cuisse face antérieure 2. La fesse 3. Le grand trochanter MAIS JAMAIS VERS LA CRETE ILIAQUE
Inspection :
Attitudes vicieuses visibles : 1. de face : une attitude « hanchée » porter le poids du
corps préférentiellement sur le membre
inférieur non douloureux
2. de profil : flessum de hanche + salutation du
tronc ( attitude compensatrice du flessum) + hyperlordose
2) Troubles articulaires : attitudes vicieuses / Raideur
ENRAIDISSEMENT (schéma dit capsulaire) EN
FLEXION (perte de l’extension)
ABDuction et
ROTation EXTerne. (perte de la rot interne)
Troubles articulaires : douleur à la mobilisation (tests classique de la coxo fémorale)
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SIGNE DE
LA FLEXION CROISEE
Douleur en
flexion + adduction + RI
Tests de mobilité : douleur à la mobilisation en rotation
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DOULEUR EN ROTATION
hanche et genou fléchis à 90°
Autres tests de mobilisation douloureuse
Signe de la clé
Test de Patrick
Manœuvre de Thomas
Syndrome clinostatique
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Signe de la clé
mouvements alternatifs de rotation interne et de rotation externe hanche en extension => limitation douloureuse
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Test de Patrick
Malade en DD, flexion hanche et genou à 90° puis imprimer une abduction et une rotation externe qui amène le genou vers le plan de la table d’examen. L’apparition d’une douleur dans l’aine est en faveur d’une coxopathie (ou atteinte sacro iliaque)
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Manœuvre de Thomas
Malade en DD, la flexion de la hanche saine supprime la lordose lombaire et fait apparaître un flessum controlatéral
(hanche/genou) .
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Syndrome clinostatique
impossibilité de décoller et de maintenir la jambe tendue à moins de 30° (à noter que au delà de 30 °conservation du maintien)
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3) Boiterie
Marche équilibrée Boiterie (Trendelenbourg) Symétrie
Bassin horizontal
4) Confirmation radiographique
Hanche de face
Avec coxométrie
Faux profil de
Lequesne
Avec
coxométrie
Coxarthrose : pincement, condensation, géodes , ostéophytes
Associations : Coxarthrose et nécrose
Aux 2 hanches, une ostéonécrose étendue avec effondrement de la
tête s’accompagne ici de lésions arthrosiques (pincement et
ostéophytes)
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II) Tendinopathies de la hanche
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La triade classique
Palpation
test isométrique contrarié plus palpation
Manœuvre d’étirement
N’est pas toujours évidente au niveau de la
hanche
Diagnostic de ‘’facilité’’ chez le sportif qui vient rechercher la
confirmation de sa propre évaluation, la tendinopathie de
hanche peut être un piège diagnostique (faux +) qui justifie
souvent des examens complémentaires pour ne pas se tromper.
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Radiographie standard numérisée
Recherche de calcifications, de
remaniements osseux au point
d’insertion, d’arrachement osseux
Echographie
De première intention
Aléatoire chez le sujet obèse
pour les tendons profonds
IRM
Imagerie de référence notamment
autour de la hanche
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Exercice physique intense : sursollicitation, faute
d’entrainement
Raideur musculaire
Erreurs alimentaires : déshydratation, ingestion
exagérée de protides
Mauvaise hygiène buccodentaire
Problèmes de statique: troubles posturaux,
désordres ostéopathiques, inégalité de longueur
des membres
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Anatomie
Innervé par le nerf crural(L1L2L3L4)
Fonction
Flexion de hanche / extension du rachis lombaire/IL si
action unilatérale
rôle postural en position debout et à la marche
Sollicité lors de la course,danse,haltérophilie,frappe
de balle
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Symptomes
Douleur à la face antérieure de la hanche, de la
cuisse,
parfois abdominale
Aggravée lors du passage de la position assise à la
position debout
Examen clinique
Tendinopathie pure : palpation difficile test
isométrique positif manœuvre d’étirement positive
A différencier :
Du Ressaut antérieur: passage du tendon de
l’iliopsoas sur l’éminence pectinée : bursite
Ressaut du Psoas
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Anatomie
Innervé par le nerf crural(L2 L3 L4)
Fonction
Flexion abduction rotation latérale
de hanche
Symptomes
Douleur cuisse
Examen clinique
Douleur au niveau de l’EIAS du corps musculaire (test
isométrique +palpation)
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Anatomie
Innervé par le nerf fessier supérieur
Fonction
Flexion abduction rotation médiale de hanche
Stabilisateur du bassin (fait partie du « deltoide fessier »
Symptomes : douleur externe « batarde »
A différencier d’une ténobursite trochantérienne
ressaut externe
Examen clinique
Test isométrique (Abd+rot médiale de hanche) et douleur à
l’étirement (extension et adduction de hanche) + recherche
du ressaut
Ressaut du TFL
passage du tenseur du fascia
lata sur le grand trochanter au
niveau de son bord postérieur
habituellement indolore, il peut
s'exprimer douloureusement
lorsqu'il existe une bursite
associée sous le tenseur
Visualisable
Le claquement audible n'est
pas constant
Plus fréquent que le ressaut
du PI
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Ressaut du TFL lors du balayage
Sur le grand trochanter
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Anatomie
Innervés par le nerf fessier supérieur
(L4 L5 S1)
Présence d’une bourse séreuse
entre le tendon du G medius et
le grand trochanter,entre les
tendons des G medius et
G minimus
Fonction
G medius:abducteur de hanche,stabilisateur du bassin en
position unipodale
G minimus:rotateur médiale de hanche en synergie avec le TFL
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Symptomes
Le début est aigu ou progressif
Déclenchement lors de la marche
la montée des escaliers, l’appui direct notamment la nuit
A différencier d’une névralgie sciatique ou crurale,
une coxopathie,un DIM de la charnière dorso-lombaire
Examen clinique
Douleur à la pression sus trochantérienne, aggravée en abduction genou fléchi
Douleur à l’étirement (add de hanche)
Test isométrique contrarié (tendinopathie « pure » du MF est rare) chez les adeptes des salles de muscu qui travaillent le MF en dynamique (femmes)
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Anatomie
Innervé par le nerf fessier supérieur
Présence d’une bourse séreuse
Fonction
Extension de hanche
Role postural en position debout
lors de la pratique de la course,des
sauts,de la natation(crawl),de l’haltérophilie
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Symptomes
Douleur fessière lors de la position assise prolongée
A différencier pathologie sacro iliaque
Examen clinique
Palpation facile
Test isométrique contrarié : Douleur lors l’extension de hanche (genou fléchi)
Manœuvre d’étirement : flexion de hanche est douloureuse
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anatomie
Innervé par les nerfs sacrés S1 S2
Importance des rapports avec le nerf sciatique (nombreuses
variations)
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Fonction
Rotation latérale de hanche en extension /Abduction
de hanche en flexion 90°
Symptomes douleurs fessières (Fréquente lors
de la pratique du cyclisme) A différencier d’une
névralgie sciatique tronquée, d’une coxopathie
d’une dysfonction sacroiliaque
Examen clinique
Palpation possible surtout insertion
Test isométriques contrarié : douleur en RE contrariée
ET/OU
en abduction et flexion 90°
Manœuvre d’étirement positive : douleur en
adduction,rotation interne du membre inférieur en
extension (facile en DL)
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Anatomie
Innervés par le nerf sciatique
Fonction
Extenseurs de hanche en synergie
avec le gluteus maximus
Symptomes
Fréquent dans trauma direct
Douleur fessière irradiant dans le
territoire sciatique aggravée en position
assise prolongée la marche et course en
montée
Examen clinique
Douleur à la palpation notamment au niveau de l’ischion
Test isométrique contrarié (extenseur hanche genou étendu)
Manœuvre d’étirement : Douleur lors de la recherche du signe de LASEGUE
Anatomie : s’insére sur l’EIAI inner vation L3L4
Fonction Extenseur de hanche
Symptomes Douleur antérieure de cuisse
Examen clinique • Palpation
• Tests isometriques (en flexion de hanche et en
extension de genou)
Manœuvre d’étirement (extension de hanche + flexion
de genou)
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10/03/2012 41
Anatomie
3 plans:
-profond: adductor magnus
-moyen:adductor brevis
-superficiel:gracilis,pectineus
adductor longus
Fonction
Stabilisation pelvienne dans les plans sagittal et frontal
en synergie avec les muscles fessiers
Adduction de hanche mais aussi rotation médiale (en flexion de
0 à 60°) extension (en flexion > 60°)
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Symptomes
Tendinite ‘’spécifique’’ du monde sportif :
-football(shoot)
-danse gymnastique(grand écart)
-patinage
-course
-équitation
Début progressif le plus souvent
A différencier d’une fracture de fatigue
d’une coxarthrose, d’une pubalgie
Examen clinique
Douleur à la palpation notamment au point d’insertion pubien ou ischiatique
Douleur lors de la contraction isométrique
en adduction de hanche + flexion de genou
Douleur à l’étirement en abduction-flexion de hanche
III) Arrachements apophysaires de l’enfant
Jusqu’à preuve du contraire considérer chez
l’enfant en cas de traumatisme que tout
diagnostic de « tendinopathie » est un
arrachement osseux potentiel
Demander systématiquement une
radiographie
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Clinique des décollements apophysaires
• Douleur exquise
• Rénitence du groupe musculaire concerné
• Testing isométrique insupportable
• Palpation d’un défect ou d’une crépitation
• Ecchymose = secondairement
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Traitement des décollements apophysaires
• Simple = mise au repos
mais réalisation parfois + problématique
• Décharge en fonction de la douleur
• Sollicitation progressive en rééducation
10/03/2012 45
Principales localisation des décollement apophysaires
• E.I.A.S (couturier TFL)
• E.I.A.I (droit fémoral)
• Ischion (ischio jambiers)
• Petit trochanter (psoas iliaque)
• Symphyse pubienne (adducteurs)
10/03/2012 46
Arrachements apophysaires EIAS EIAI
Muscles :
Couturier (sartorius) et
TFL Muscle : droit fémoral
47
Arrachements ischion /pubis
10/03/2012 48
Ischio jambiers
Gracile
IV Pubalgie du sportif
49
Pubalgie du sportif
Pathologie de surcharge
du bassin caractérisée
par une triple atteinte
structurelle
Arthropathie pubienne
Tendinopathie des
adducteurs
Insuffisance pariétale
abdominale 50
Pubalgie : facteurs mécaniques favorisants Hyper lordose et antéversion du bassin
Raideur des psoas iliaques du quadriceps fémoral
ILMI
Lésion ostéopathique du bassin et du pied et troubles statiques et dynamiques pouvant retentir sur le bassin et le rachis
Déficience du système de l’aplomb (ex syndrome postural fin)
51
DIAGNOSTIC CLINIQUE
DOULEUR DE LOCALISATION PUBIENNE ET INGUINALE
DOULEUR A LA PALPATION SUR LES INSERTIONS DES ADDUCTEURS
DOULEUR A LA PALPATION ET A LA MOBILISATION DE LA SYMPHYSE PUBIENNE
DOULEUR - BEANCE A LA PALPATION DE L’ANNEAU INGUINAL EXTERNE
SIGNE DE MALGAINE
DOULEUR AU TESTING ISOMETRIQUE DES ADDUCTEURS
DOULEUR A L’ETIREMENT MUSCULAIRE DES ADDUCTEURS
52
10/03/2012 53
Testing des adducteurs
10/03/2012 54
Testing de la symphyse pubienne
palpation Impaction Cisaillement
10/03/2012 55
Testing de la paroi abdominale
Signe de MALGAINE
56
10/03/2012 57
Testing des orifices inguinaux
Impulsion
BILAN CLINIQUE
TROUBLES STATIQUES
LORDOSE ANTEVERSION DU BASSIN
ILMI VARUS des MI
INSUFFISANCE VRAI DES OBLIQUES
LESIONS OSTEOPATHIQUES BASSIN
DERANGEMENT DE LA CHARNIERE DORSO LOMBAIRE
(fausse pubalgie pathologie intriquée)
RAIDEUR PSOAS - QUADRICEPS - ISCHIO
TROUBLES STATIQUES ET POSTURAUX pouvant
retentir sur le bassin et le rachis
58
BILAN PARACLINIQUE
Triple objectif
Confirmation du diagnostic et
surtout éliminer les autres causes
de douleur pubienne
Faire un bilan de gravité
notamment pour les lésions
tendineuses et ostéo-articulaires
Faire un bilan objectif des facteurs
favorisants
59
Pubalgie et paraclinique
Tendinopathies des adducteurs
Échographie (diagnostic + et de gravité)
IRM (suspicion de gravité)
Arthropathie pubienne
Radiographies standards (attention pas de
corrélation rx clinique)
Biologie si doute
IRM
Insuffisance pariétale : ras
Facteurs favorisants
Au moins rx du bassin debout
60
Radiographies
61
Dystatie du bassin
62
Bec osseux
Pincement de l’interligne
Condensation des berges
Arthropathie pubienne dégénérative
63
Intérêt de l’IRM
Intérêt +++ au diagnostic de gravité et pronostic
de la pubalgie
64
Élargissement de
la fente centrale
Zone scléreuse avec oedème
enthésite
65
Forme avec œdème du spongieux
66
Traitement des pubalgies (du sportif)
67
Médical
antalgiques ains infiltrations
mésothérapie
rééducation
ostéopathie
orthèses plantaires
reprogrammation posturale
Chirurgical
si insuffisance pariétale
NESOVIC
SUTURE
PARIETALE
selon
SHOULDICE
CHIRURGIE de la hernie inguinale
69
V) Pathologies mécaniques des sacro iliaques
Blocage entorse ? Souvent incriminées, rarement
responsables :
Les surfaces articulaires sont complexes :
•Mobilite physiologique de la sacro-iliaque : 1° a 5°
•Mouvements physiologiques conjoints avec :
- le rachis lombaire
- la symphyse pubienne
10/03/2012 70
Examen clinique des sacro iliaques
A) Signes fonctionnels
– Mode de déclenchement
• +++ chute en arrière avec choc direct sur le bassin (surf, skate)
• "ratage" de marche genou en extension
• tir au but avec impact du pied sur le sol
B) Douleur a la palpation de la sacro-iliaque
C) Tests de mobilisation spécifiques
- impaction des ailes iliaques en DL
- écartement des ailes iliaques en DD
-Compression directe en DV
• Mobilisation sacro-iliaque (test de Patrick)
.maneuvres de Rotes Quérol, Gaenslen,
.Restriction de mobilité (piedallu)
71
10/03/2012 72
Écartement en DD
Rapprochement en DL
Compression en DV Palpation directe
Test de Patrick
10/03/2012 73
Test en cisaillement (Gaenslen)
Flexion de la hanche, côté non douloureux, maintenue par le patient
• Mobilisation en extension de l’autre hanche par l’examinateur, qui
bloque par ailleurs l’aile iliaque 10/03/2012 74
Test en cisaillement extension - adduction de hanche
Patient en décubitus ventral, l'examinateur maintient en
extension /adduction le membre inférieur du coté
douloureux et appuie sur l'aile iliaque 10/03/2012 75
Test de Rotes Querol :
appui unipodal du sujet, l'examinateur cherche à
provoquer une douleur en appuyant sur les deux
épaules
10/03/2012 76
Test en cisaillement vertical
Patient en décubitus dorsal, l'examinateur exerce
une poussée verticale sur le coté douloureux par
l’intermédiaire de la cuisse du patient 10/03/2012 77
10/03/2012 78
Piedallu
Testv de flexion debout
• Bilan paraclinique
– radiologie
– scanner
– IRM
• Scintigraphie
• Biologie (diagnostic d’élimination) : (FN VS
HLA)
10/03/2012 79
VI) Fractures de Fatigues de la hanche et du bassin
10/03/2012 80
Fracture de fatigue du col fémoral
Diagnostic difficile au stade précoce ,
pathologie sous estimée mais potentiel de
gravité de ces fractures
Risque fonctionnel secondaire
les forces de compression touchent la
concavité du col fémoral, ou sa partie
interne
Les forces de distraction touchent la
convexité du col fémoral
10/03/2012 81
Signes cliniques
Siège antérieur pli de l’aine parfois fesse
trochanter parfois genou
Début progressif contexte sportif atraumatique
Parfois douleur brutale avec attitude antalgique
(en faveur fracture déplacée)
Douleur appui monopodal au sautillement
Signes cliniques d’une coxopathie : douleur
flexion croisée signe clinostatique
10/03/2012 82
Imagerie du col fémoral
10/03/2012 83
Fracture de fatigue du cadre obturateur
Tableau clinique trompeur :
Douleur pubienne ou inguinale
Douleur à la palpation
Douleur écartement des ailes iliaques (DD)
Douleur impaction des ailes iliaques (DL)
Douleur au testing des adducteurs
84
Fracture de fatigue du cadre obturateur
Rx
IRM
scintigraphie
85
Fracture de fatigue du sacrum
Diagnostic difficile pathologie sous estimée fausse
lombalgie
Touchent les coureurs à pied (endurance) et les sujets
âgés ostéoporotiques
Alternance de force de compression et de cisaillement
au cours de la course
Alternance de contraintes antéro-postérieures
respectivement par les ligaments sacroiliaque et le
muscle pyramidal en avant, puis le muscle grand
fessier en arrière.
86
Signes cliniques
Diagnostic difficile signes trompeurs
Douleur mécanique de la fesse chez un
sportif
Douleur à la palpation du sacrum
Tests « sacro iliaques » positifs
10/03/2012 87
Imagerie SCINTI TDM IRM
10/03/2012 88
VII) Conflit antérieur de hanche
10/03/2012 89
Mécanisme
Prédisposition anatomique +
activités à risque
anomalie morpho fémorale
Effet came
Asphéricité tête fémorale
anomalie morpho acétabulaire
Effet pince
Rétroversion cotyle/ excés de
couverture 10/03/2012 90
Signes cliniques
Douleur coxo fémorale
Douleur provoquée à la
flexion croisée
Signe clinostatique
10/03/2012 91
Signes rx du conflit
10/03/2012 92
IRM : signes du conflit
93
Impaction brutale de l’acétabulum par le col
fémoral (effet de came)
VIII) Douleurs neurogènes
10/03/2012 94
Syndrome du pyramidal
Rare en fait
Compression du sciatique
Possible si anomalie morphologique (hypertrophie) ou
choc direct sur la fesse avec hématome compressif
Mime une sciatique tronquée S1 non impulsive à la toux
Tests :
Lasègue en add + RI
Test de Frieberg
Test de Pace et Nagle
10/03/2012 95
10/03/2012 96
Manœuvre de Freiberg
Manœuvre de Pace et Nagle
• TDM / IRM
EMG +/- signes de dénervation
chronique du muscle pyramidal , des
muscles fessiers voire des muscles
distaux .
– Pas d’anomalie sur les muscles
paraspinaux
– Confirme l’atteinte nerveuse
tronculaire et non radiculaire
10/03/2012 97
Syndrome du pyramidal
98
Ilio inguinal
Ilio-hypogastrique
Génito-fémoral
Les syndromes canalaires
Méralgie paresthésique Atteinte nerf fémoro-cutané au niveau EIAS ( traverse
extrémité
externe de l'arcade fémorale)
• Microtraumatique (locaux : microtraumatismes par
corsets,
vêtements trop serrés ; déformation du bassin ou des membres
inférieurs …)
• Spontanée
• Troubles sensitifs :
• Dysesthésies, paresthésies en raquette à la face externe de
la cuisse,
• Hypoesthésie ou une anesthésie ± dépilation
• Traitement : Med +++ (chirurgie)
10/03/2012 99
IX) Douleurs projetées d’origines rachidiennes
10/03/2012 100
Douleur projetée d’origine rachidienne (dérangement charnière dorso lombaire)
La branche antérieure de la racine T12
entraine une pathologie douloureuse projetée
au niveau du pubis et de l’aine
Diagnostic clinique
Recherche d’un dérangement D12 L1
101
Douleur projetée rachidienne D12 L1
dermalgie
+ Myalgie des droits 102
X) Douleurs projetées d’origines pelviennes
Ne pas les oublier
10/03/2012 103
XI) Syndromes myofasciaux et douleurs référées à la hanche
10/03/2012 104
Syndrome myofascial du carré des lombes (douleur projetée)
Tableau clinique des douleurs
référées similaire du
syndrome D12 L1
Mais ras au niveau
segmentaire et positivités des
points détentes du muscle
carré des lombes
Rechercher une ILMI
105
Conclusion
3 grandes pathologies
(coxopathie/tendinopathies/douleur rachidienne
D12 L1) mais ne pas oublier les autres
étiologies
10/03/2012 106